SYPHILIS DU NEZ

initial peut remonter à vingt ans, être complètement oublié, parfois même avoir passé inaperçu.

Il faut aussi compter avec la mauvaise foi des malades, et penser toujours à la syphilis héréditaire, qui se manifeste bien plus fréquemment qu'on ne le croyait autrefois.

La syphilis peut siéger dans la région supérieure du nez et les lésions peuvent être masquées par des bourrelets muqueux, qui, à eux seuls, doivent mettre le médecin sur ses gardes ; l'examen rhinoscopique postérieur ne devra jamais être négligé, car la syphilis peut se cantonner dans la région nasale du pharynx.

Les ulcérations syphilitiques à bords saillants seront toujours étudiées avec le stylet et on recherchera s'il existe au fond, des portions osseuses cariées ou nécrosées. On ne peut les confondre avec les ulcérations de la rhinite catarrhale ou l'ulcère perforant simple qui siège toujours sur la portion cartilagineuse de la cloison, qui guérit spontanément par le simple nettoyage, dont les bords ne sont pas recouverts de sanie et qui n'est accompagné d'aucune manifestation dyscrasique générale ou locale.

Le diagnostic différentiel avec la tuberculose est parfois difficile; cependant les ulcérations tuberculeuses du nez constituent une manifestation rare, ces ulcérations creusent moins, on observe d'ordinaire des tubercules dans leur voisinage; on pourra avoir recours à l'examen microscopique ; les résultats obtenus par le traitement constitueront une bonne preuve, cependant il ne faut pas oublier que la syphilis et la tuberculose peuvent coexister.

Lorsqu'un malade mouche un pus sanguinolent et fétide et a éliminé par le nez des fragments d'os, le diagnostic de syphilis est à peu près certain. Cependant on peut trouver des ulcérations au fond desquelles on observera des os cariés, en dehors de la syphilis. Ces ulcérations ont pu se manifester soit spontanément (ce qui n'est qu'une façon de masquer notre ignorance des causes, en général sur un fond scrofuleux), soit à la suite d'empyème chronique des sinus. Ziem qui ne croit pas au développement spontané de ces ulcérations a observé plusieurs cas de ce genre.

Quant aux relations qui existent entre l'ozène et la rhinite syphilitique voici quelle est à ce sujet l'opinion de Jurasz, un de ceux qui ont étudié le plus sérieusement cette question. Jurasz s'élève fortement contre l'opinion qu'il existe un ozène syphilitique, il a observé des cas de syphilis nasale sans odeur, il a observé de plus un malade qui avait de l'ozène avant sa syphilis et qui, par le traitement, guérit de sa syphilis, mais non de l'ozène. D'ailleurs le traitement antisyphi-

litique n'agit pas surl'ozène, seul l'iodure de potassium dont l'action modificatrice est connue et utilisée dans l'ozène, a quelque action. L'ozène serait donc une maladie distincte de la syphilis, mais cette affection favoriserait son développement. Cette manière de voir, quoique séduisante et vraisemblable, ne peut être encore acceptée sans réserves.

Pronostic. — En général, il est favorable, d'autant meilleur que le malade aura été traité plus tôt et que les délabrements seront moins étendus et moins profonds; la cicatrisation se produit en général avec rapidité. Mais il ne faut pas oublier la possibilité d'accidents graves (méningite, thrombose des sinus), lorsque la syphilis siège dans la région ethmoïdienne. Les ulcérations profondes amènent parfois des hémorragies graves.

Traitement. — Nous ne nous occuperons pas ici du traitement général qui doit être énergique et dans lequel le mercure doit dominer, s'il s'agit d'accidents précoces, l'iodure de potassium, au contraire, s'il s'agit d'accidents tardifs.

A la période secondaire, le traitement local consistera en massage vibratoire delà muqueuse nasale alternativement avec une pommade mercurielle forte et avec une solution de sublimé à 1/300; le massage vibratoire est très supérieur au badigeonnage, il fait mieux pénétrer le médicament et a une action favorable propre, incontestable sur la congestion et la tendance à l'infiltration.

A la période d'ulcération, on massera de la même façon les bourgeons et on les verra, d'ordinaire, se réduire rapidement par le traitement, lorsqu'on aura enlevé les parties cariées ou le séquestre. Les synéchies seront détruites au galvanocautère. Lorsque le malade se présentera avec une sanie très abondante sortant du nez, il faudra, pendant trois ou quatre jours, lui faire nettoyer le nez avec des douches nasales tièdes contenant deux cuillerées à café par litre de solution alcoolique à 50 p. 100 d'acéto-tartrate d'alumine.

Lorsque les délabrements sont très étendus et anciens, il n'y aura d'autre traitement local à faire que ces douches, qui seront continuées indéfiniment, après que l'on aura recherché avec soin et enlevé tous les séquestres. A la base du crâne, dans la région ethmoïdale, il faudra les mobiliser et les enlever avec une extrême prudence, au moyen de larges pinces coupantes et prendre le plus grand soin d'éviter les perforations.

Paul Garnault, de Paris.

Variétés. — Les différentes tumeurs que l'on rencontre dans les cavités nasales, sont ordinairement d'origine nasale, en ce sens qu'elles viennent de la muqueuse ou du squelette osseux ou cartilagineux du nez. Dans d'autres cas, plus rares, il peut s'agir de tumeurs développées dans une cavité voisine et ayant secondairement envahi les fosses nasales. Le plus souvent, les tumeurs viennent de la muqueuse et ont un caractère bénin, tels en premier lieu les polypes muqueux (myxomes) et les hypertrophies verruqueuses de la muqueuse (papillomes).

Polypes muqueux. — Les polypes muqueux se présentent sous forme de tumeurs blanc bleuâtre, plus rarement jaunâtres ou rougeâtres, transparentes, molles, comme gélatineuses, variables comme forme, comme dimensions et comme nombre. Au point de vue de leur forme, les polypes, quand ils sont volumineux, s'adaptent aux cavités dans lesquelles ils se sont développés.

Les petits polypes sont plus ou moins ronds ; les polypes de dimensions moyennes sont tantôt allongés, tantôt pyriformes, tantôt ovales, tantôt aplatis. Souvent ils sont en crête de coq, surtout ceux qui se développent au bord antérieur du cornet moyen ou au bord de l'hiatus semi-lunaire.

Ordinairement, un pédicule bien dessiné permet de différencier ces tumeurs des parties voisines, et contribue à la mobilité dont elles jouissent à un très haut degré.

Leurs dimensions sont très variables, et, à côté de polypes gros comme un pois, on en trouve d'autres de la grosseur d'une noix. Leur nombre est également très variable. Il est rare de ne rencontrer qu'un seul polype, ordinairement on en rencontre au moins 3 ou 4,

et le fait de trouver 10 à 20 polypes plus ou moins volumineux dans une fosse nasale, n'a rien d'extraordinaire. Dans un grand nombre de cas les deux fosses nasales sont prises, mais à un degré variable.

Il est très important de savoir que le siège de prédilection des polypes muqueux est la paroi externe du nez, dans la région du méat moyen, principalement à l'endroit situé en dehors du cornet moyen. Ils se développent alors en avant du bord antérieur ou, plus rarement, en arrière du bord postérieur du cornet moyen, de sorte que le point d'insertion de la tumeur est souvent masqué par le cornet enroulé. Il est évident que la prédilection des polypes pour cette région tient aux inégalités particulièrement nombreuses que présente la paroi externe du nez au niveau du méat moyen, inégalités formées par les bords de l'infundibulum, les cellules ethmoïdales, les orifices des cavités voisines, le bord du cornet moyen. Aussi les polypes s'insèrent-ils le plus souvent sur le cornet moyen, plus rarement sur la partie supérieure des fosses nasales, et tout à fait exceptionnellement sur la cloison ou dans la région du méat inférieur.

Les polypes qui se développent sur les bords des cornets présentent un intérêt tout particulier, dû à ce que pendant leur accroissement ils sont obligés d'envahir le naso-pharynx. Ils atteignent ordinairement des dimensions notables et présentent une consistance plus solide due à leur richesse en substance fondamentale formée par du tissu conjonctif.

Nous devons encore mentionner ici une disposition particulière des polypes muqueux, disposition que j'ai désignée sous le nom de dégénérescence polypeuse de la muqueuse. Sur un fond dur, fibreux, on trouve toute une série de petits polypes étroitement serrés les uns contre les autres et donnant à la muqueuse un aspect granuleux, uniformément gélatineux. J'ai rencontré cette forme particulière principalement sur le cornet moyen, mais aussi au niveau du bord antérieur de l'infundibulum.

A l'œil nu, les polypes muqueux sont des tumeurs riches en eau, gélatineuses, transparentes qui, comprimées entre les doigts, laissent échapper une grande quantité de liquide et se transforment en un sac vide à parois minces, mais solides. La surface de ces tumeurs paraît uniformément lisse, légèrement plissée par places. Sur la coupe on trouve des kystes plus ou moins volumineux, et des vaisseaux peu nombreux.

Sous le microscope, le polype se compose d'un feutrage de tissu

conjonctif aréolaire, dans les mailles duquel on ne rencontre pas de glandules néoformées; du reste, les éléments glandulaires jouent dans les polypes un rôle secondaire. Des travées plus grosses portent des ramifications très fines circonscrivant à leur tour des mailles remplies par des cellules rondes suspendues dans du sérum albuminé. Sous l'influence de la chaleur, ce sérum se coagule comme du blanc d'œuf.

Les hypertrophies verruqueuses de la muqueuse (papillomes) se rapprochent d'un côté de l'hypertrophie difl'use simple de la muqueuse, et de l'autre des polypes muqueux. Aussi arrive-t-il souvent de trouver non seulement des types intermédiaires, mais aussi les trois formes à la fois dans la même fosse nasale. Toutefois les papillomes présentent des particularités tellement nombreuses qu'ils méritent d'être étudiés à part. Ordinairement ils se présentent sous forme de tumeurs molles, grosses comme un noyau de cerise ou une noix, irrégulières, tantôt à surface simplement granuleuse, tantôt lobulées ou villeuses,de couleur le plus souvent rougeàtre, quelquefois d'un rouge foncé. Ce qui est caractéristique pour ces tumeurs, c'est qu'elles ne se développent jamais au siège de prédilection des polypes et qu'on les rencontre presque exclusivement au bord du cornet inférieur. Les papillomes forment là des tumeurs à base large, ayant une tendance à envahir le méat inférieur qu'elles remplissent quelquefois entièrement. Dans certains cas, le bord de l'un ou des deux cornets inférieurs est couvert dans toute son étendue par ces tumeurs qui souvent n'envahissent que sa partie moyenne ou postérieure. Les papillomes qui se développent sur l'extrémité postérieure du cornet inférieur, envahissent la cavité naso-pharyngienne. Ces tumeurs se rencontrent rarement sur le cornet moyen ou la paroi externe du nez, plus souvent sur la cloison.

D'après Zuckerkandl, les papillomes sont formés principalement par la couche muqueuse sous-épithéliale proliférée, dont le stroma est fortement épaissi et infiltré de cellules rondes.

La participation des glandes et de l'épithélium au processus n'est pas très accusée. Quelquefois on rencontre des papillomes plus durs dans lesquels prédomine la prolifération de l'épithélium.

Fibromes. — Ces tumeurs formées principalement par du tissu conjonctif dur, se rencontrent très rarement dans les parties antérieures des fosses nasales. On peut pourtant trouver des tumeurs isolées qui, développées sur le bord des cornets ou la voûte des fosses nasales ont une tendance à envahir le naso-pharynx et atteignent

quelquefois des dimensions considérables. Par leur forme, les fibromes rappellent les polypes pour lesquels on les prend quelquefois, mais ils s'en distinguent par leur consistance ferme due à la prédominance du tissu conjonctif. Le pédicule de ces tumeurs est mince, assez long, de sorte qu'elles jouissent d'une assez grande mobilité. Ces fibromes doivent être séparés, à cause de leur bénignité, des polypes naso-pharyngiens.

Granulomes. Angiomes. — Dans la partie antérieure des fosses nasales, principalement sur la cloison, mais aussi sur le cornet inférieur, on rencontre, bien que rarement, de petites tumeurs irrégulières, molles, de couleur rouge foncé et à bord large, qui saignent abondamment, soit spontanément, soit à l'occasion d'une exploration avec la sonde. Leur développement tient probablement aux petites lésions de la muqueuse, si fréquentes au niveau de la partie antérieure de la cloison. Histologiquement ces tumeurs se composent de tissu de granulations riches en vaisseaux.

Les kystes de la muqueuse s'observent quelquefois dans la partie antérieure des fosses nasales. Ils forment des tumeurs rondes, molles, fluctuantes, de couleur rougeâtre et pouvant atteindre des dimensions notables. Le contenu de ces kystes est visqueux et rappelle par sa consistance l'albumine ou le miel.

Tuberculose. — La tuberculose nasale se présente quelquefois sous forme de tumeurs dont le point de départ est ordinairement la partie cartilagineuse de la cloison, plus rarement, le bord intérieur du cornet moyen. Les dimensions de ces tumeurs irrégulières, pâles ou rouge foncé, varient de celles d'un pois à celles d'une noix. Elles saignent facilement au contact et récidivent très rapidement après l'extirpation. Elles ont une tendance à se ramollir et à détruire en s'étendant les parties voisines, principalement la cloison qu'elles perforent quelquefois sur une grande étendue. Ordinairement une seule fosse nasale se trouve prise ; toutefois j'ai observé des cas où les deux fosses nasales étaient presque entièrement remplies par des masses tuberculeuses.

Syphilis. — La syphilis des cavités nasales est très fréquente. Ici, nous n'aurons à nous occuper que d'une forme de syphilis nasale, les gommes. La gomme forme au début une tumeur arrondie et légèrement aplatie, tumeur assez dure, recouverte par la muqueuse congestionnée, et développée ordinairement sur la cloison ou le plancher des fosses nasales. Plus tard la gomme se ramollit et peut alors

détruire, sur une grande étendue, le squelette osseux et cartilagineux du nez.

Abcès. — Les abcès proviennent d'une périchondrite de la cloison. Ils forment, au voisinage de l'orifice des fosses nasales, des tumeurs hémisphériques rouge foncé, également développées de chaque côté de la cloison. On les trouve presque exclusivement chez de jeunes individus scrofuleux, quelquefois après un traumatisme. Quand l'abcès est ouvert, la cavité a une tendance à se remplir de nouveau. Ces abcès se terminent assez souvent par la perforation de la cloison.

Enchondrome. — Les enchondromes, qui sont extrêmement rares, se rencontrent dans la partie antérieure des fosses nasales. Ils se développent ordinairement dans la partie cartilagineuse de la cloison et peuvent atteindre des dimensions notables. Ces tumeurs possèdent une large base d'implantation, sont dures, irrégulières, et s'accroissent lentement. Elles se rencontrent principalement chez des individus jeunes et n'ont pas de tendance à l'ulcération.

OsTÉOMES. — Les ostéomes sont aussi très rares et forment des tumeurs dures dont les dimensions varient de celles d'un haricot à celles d'un œuf de poule. Tantôt ils se rattachent à l'os par un pédicule, tantôt ils sont confondus avec l'os sur lequel ils se sont développés et passent alors pour des ostéomes « morts ». Ils s'observent principalement chez des individus jeunes, et on admet qu'ils proviennent de l'ossification de noyaux cartilagineux égarés pendant la période embryonnaire. Leur développement est très lent.

Les ostéomes doivent être séparés des tumeurs osseuses formées par une sorte de boursouflement de l'extrémité antérieure des cornets. Ils se développent presque toujours sur l'extrémité antérieure de l'un des cornets moyens et forment des espèces de vésicules osseuses arrondies qui peuvent atteindre des dimensions assez grandes pour descendre jusqu'au plancher des fosses nasales. Ces vésicules creuses ont leurs parois formées par une mince couche osseuse recouverte par la muqueuse. Quelquefois en touchant la tumeur avec une sonde on perçoit un bruit de crépitation parcheminée.

Variétés rares. — On a encore trouvé dans les fosses nasales des coii7'onnes dentaires (sLisàni sallie à l'intérieur de la cavité. Elles sont dues à l'inversion des bourgeons dentaires, de sorte que la cou-

ronne est obligée de se développer par en haut. L'inversion porte ordinairement sur les dents antérieures ; toutefois cette anomalie de développement peut aussi frapper les molaires.

Une affection également très rare sont les hernies de la duremère. Ce sont des tumeurs molles renfermant de la matière cérébrale et qui ont passé dans les cavités nasales à travers la lame criblée de l'ethmoïde. Ces hernies sont quelquefois prises pour des polypes.

Disons enfin qu'on peut rencontrer dans les cavités nasales des kystes hydatiques et des tumeurs hétérogènes principalement d'origine ectodermique, renfermant par conséquent des poils.

Les tumeurs malignes des fosses nasales sont relativement rares. Les sarcomes ont été plus souvent observés que les carcinomes. Tantôt ils se développent dans les cavités nasales mêmes, tantôt ils ne les envahissent que secondairement, en venant des parties voisines, antre d'Highmore, sinus maxillaires, naso-pharynx. Le plus souvent ils se développent sur la cloison en formant des tumeurs sessiles, irrégulières, rouge pâle, qui plus tard s'ulcèrent à leur surface et aboutissent à la destruction des parties molles et du squelette du nez. Quand ces tumeurs s'ulcèrent, les sécrétions deviennent fétides, putrides, et renferment du sang. La tendance de ces néoplasmes à l'hémorragie est très grande, et elles saignent très facilement au contact. Un diagnostic définitif ne peut être fait qu'après examen histologique d'une parcelle de tumeur. La transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes est très rare, mais elle a été observée d'une façon absolument certaine.

Entre les tumeurs malignes et les tumeurs bénignes se placent les polypes naso-pharyngiens qui nous intéressent, en ce sens qu'ils provoquent de bonne heure l'obstruction des cornets et donnent ainsi lieu à des symptômes propres à une affection du nez. Souvent aussi ils envoient des prolongements dans l'une ou les deux fosses nasales.

Étioiogic. — Nous ne connaissons pas encore exactement les causes du développement des tumeurs des fosses nasales. Pour les polypes muqueux et l'hypertrophie de la muqueuse, la plupart des auteurs admettent que leur développement se fait de préférence sur une muqueuse atteinte d'inflammation chronique. Il doit pourtant exister d'autres causes qui favorisent ce développement et que nous ne connaissons pas. Quant aux polypes, il me paraît établi que très souvent on rencontre ces tumeurs dans l'empyème des

cavités voisines, principalement dans celui des sinus ethmoïdaux et qu'elles sont provoquées par le pus qui baigne la muqueuse nasale. Ceci nous explique aussi la tendance de ces tumeurs à la récidive. Les tumeurs tuberculeuses et les syphilomes s'observent seulement aux stades tardifs de l'affection générale. Les abcès de la cloison sont souvent provoqués par un traumatisme, toutefois d'après mes observations personnelles, la scrofule joue là dedans un grand rôle. Quant aux causes de développement des tumeurs malignes dans les fosses nasales, elles sont aussi obscures que pour les néoplasmes des autres régions.

L'âge et le sexe jouent un rôle étiologique assez précis, en ce sens que le sexe masculin est plus souvent atteint que le sexe féminin, et que certaines tumeurs paraissent l'apanage de certains âges. Les polypes fibreux, les papillomes, les ostéomes, les enchondromes, les abcès, les polypes naso-pharyngiens se rencontrent principalement chez des individus jeunes, tandis que les polypes muqueux,les syphilomes, les tumeurs malignes s'observent de préférence chez les adultes, d'un âge moyen. Les exceptions ne sont pas, bien entendu, rares, de sorte qu'il est impossible de formuler sur ce point une loi générale.

Symptômes. — Tant que la tumeur des fosses nasales n'a pas atteint des dimensions notables, tout symptôme peut faire défaut et la tumeur elle-même n'être découverte que par hasard. Quand la tumeur commence à augmenter, le premier symptôme qui apparaît ordinairement est une difficulté à respirer par le nez, de sorte que les malades sont obligés d'avoir plus ou moins recours à la respiration par la bouche. Leur sommeil devient agité et leur ronflement importune les voisins. Au réveil ils se plaignent de sécheresse dans la gorge et d'avoir mauvaise bouche. En même temps la voix se modifie et prend un timbre nasal. La bouche constamment ouverte donne à la figure une expression hébétée.

Les sécrétions nasales sont augmentées et modifiées. Les polypes muqueux et les papillomes donnent lieu à un écoulement muqueux fluide, aqueux ou vitreux, quelquefois légèrement purulent. Dans la tuberculose et la syphilis nasales, les sécrétions sont épaisses, purulentes, fétides et ont une tendance à se dessécher, tandis que dans les tumeurs malignes ulcérées, l'écoulement est foncé, putride, extrêmement fétide.

L'obstruction mécanique qui s'oppose à la pénétration des substances odorantes jusqu'aux organes de la perception olfactive, donne lieu à un affaiblissement de l'odorat.

Et comme l'odorat est intimement lié au goût, il survient souvent des troubles de la gustation qui frappent davantage les malades que les troubles olfactifs, de sorte que c'est souvent de la perte du goût jque les malades se plaignent en premier lieu.

Les hémorragies spontanées ne sont généralement pas fréquentes dans les tumeurs des fosses nasales. Quelquefois, quand le malade se mouche fort, un polype à pédicule long se détache et provoque une hémorragie ordinairement peu intense. Toutefois toutes les tumeurs qui s'ulcèrent peuvent saigner spontanément, mais la quantité de sang perdu dans ces cas n'est pas grande. J'ai observé des hémorragies violentes dans les tumeurs granuleuses et ce symptôme est justement caractéristique de ces tumeurs.

La douleur violente n'est pas fréquente dans les tumeurs du nez, et j'ai rencontré ce symptôme le plus souvent dans les tumeurs qui s'ulcèrent et aboutissent à la destruction des parties voisines. Pourtant l'obstruction des orifices des cavités voisines et la rétention consécutive de leurs produits de sécrétion ne sont pas rares. Dans ces cas on observe des névralgies, principalement dans le domaine des nerfs sus- et sous-orbitaire.

La forme extérieure du nez peut être modifiée par toutes les tumeurs qui atteignent des dimensions considérables ou amènent la destruction des parties voisines. Ainsi, dans les polypes muqueux, les ostéomes et les enchondromes qui atteignent ordinairement des dimensions considérables et écartent les diverses parties du nez, le dos du nez est fortement aplati et élargi.

Si le processus atteint les organes voisins, ceux-ci peuvent aussi changer de forme. C'est ainsi qu'on peut observer la dilatation des sinus maxillaires et frontaux, l'abaissement de la voûte palatine, l'exophtalmie, etc. Le plus souvent on observe des troubles de l'ouïe dus à ce que le catarrhe, qui accompagne l'afTection nasale, envahit la trompe d'Eustache et l'oreille moyenne.

Souvent aussi la tumeur comprime directement les deux trompes, tels les papillomes qui siègent sur les bords postérieurs du cornet inférieur, tels les polypes muqueux qui pénètrent dans la cavité naso-piiaryngienne, tels encore les fibromes et les tumeurs malignes. La dureté de l'ouïe est pour toutes ces raisons une des conséquences les plus fréquentes des tumeurs des fosses nasales, et, dans ces cas, un examen des voies auditives sans exploration concomitante du nez, ne peut être considéré comme complet.

Du côté de l'appareil optique, on observe le plus souvent des troubles dans l'écoulement des larmes par les canaux nasaux. Le

canal nasal peut notamment se trouver comprimé ou détruit dans sa partie osseuse par une tumeur qui, dans d'autres cas, oblitère son orifice situé au niveau du méat inférieur.

Une des conséquences habituelles des néoplasmes des fosses nasales sont les catarrhes de la cavité naso-pharyngienne, du larynx et de la trachée. Ils sont dus, soit à l'infection directe de la muqueuse par les sécrétions nasales qui se portent en bas, soit à la pénétration directe dans les voies respiratoires des substances irritantes, chimiques ou mécaniques qui ne sont plus retenues par le nez, puisque, comme nous l'avons vu, ces malades respirent presque exclusivement par la bouche.

Dans les cas où la respiration par le nez est atteinte chez de jeunes individus, le développement de la cage thoracique, principalement dans son diamètre transversal et antéro-postérieur, se fait mal, et les malades se trouvent ainsi prédisposés aux afîections pulmonaires. La même cause quand elle s'établit de bonne heure et agit pendant un temps long, provoque dans la conformation du maxillaire supérieur une modification particulière caractérisée par une étroitesse et une élévation très accusée de la voûte palatine.

Dans ces conditions, les dents de la seconde dentition ne trouvant pas assez de place, les incisives et les canines s'implantent obliquement ou bien se trouvent tout à fait délogées de leur place normale.

Par voie réflexe les tumeurs du nez peuvent encore provoquer des symptômes du côté des organes éloignés. Ce fait s'observe le plus souvent dans les polypes qui dans un grand nombre de cas peuvent être considérés comme la cause de l'asthme.

Les rapports entre les polypes et l'asthme sont surtout manifestes dans les petits polypes mobiles qui, par frottement, mettent la muqueuse nasale en état d^excitabilité exagérée.

Parmi les symptômes qu'on observe dans les tumeurs du nez, on peut encore citer une sensation obtuse de pesanteur dans la région frontale, une paresse pour le travail intellectuel, un affaiblissement de la mémoire. Dans les tumeurs malignes et dans les tumeurs qui sont la manifestation d'une afTection générale, l'état général est plus tard frappé à son tour.

Diagnostic. — Si, dans certaines tumeurs faisant saillie dans les orifices nasaux, il suffit de soulever le bout du nez et d'éclairer la région pour apercevoir le néoplasme, il en est d'autres où pour arriver au même résultat on est obligé d'éclairer la région avec un réflecteur, de l'examiner avec un spéculum et de compléter

19i MALADIES SPÉCIALES

l'examen par Texploratioii digitale ou avec une sonde. Dans la majorité des cas on peut se contenter de la rhinoscopie antérieure, facile à apprendre et qu'on exécute facilement sans grands préparatifs.

La dilatation indispensable de l'orifice antérieur des fosses nasales se fait bien avec le spéculum bivalve de Duplay qu'on introduit fermé de bas en haut, avec les deux mains. Le miroir, soulevé jusqu'à l'horizontale, est tenu entre le pouce et l'index de la main gauche, tandis que le petit doigt prend un point d'appui sur le front du malade. Les doigts de la main droite mettent alors en mouvement la vis du spéculum pour écarter les deux valves de l'instrument. Ceci étant fait, on prend de la main droite le réflecteur à courbure courte dans le genre de ceux dont on se sert pour l'inspection de la membrane du tympan et on dirige sur l'orifice des fosses nasales, latéralement et à droite, la lumière d'un foyer intense placé à gauche de la tête du malade. L'œil étroitement appliqué contre l'orifice central du réflecteur cherche à se rapprocher le plus possible de l'objet à examiner.

Les sécrétions qu'il faut examiner au point de vue de leur couleur, de leur odeur et de leur consistance gênent quelquefois le tableau rhinoscopique. Dans ces cas la rhinoscopie doit être précédée d'un nettoyage du nez, fait soit avec un injecteur soit avec une sonde entourée d'ouate. Dans les cas où l'exploration est gênée par une tuméfaction considérable de la pituitaire, on diminue la turgescence par un badigeonnage de la muqueuse avec un pinceau ou un tampon d'ouate imbibé d'une solution de cocaïne au dixième.

On ne saurait trop insister sur la nécessité de se servir pour l'exploration d'une sonde coudée et pas trop fixe. Souvent c'est elle seule qui peut nous renseigner sur l'insertion, la mobilité et la consistance de la tumeur. Comme l'exploration avec la sonde exige l'emploi de la main droite, on remplace le réflecteur ordinaire par un autre pourvu d'un bandeau frontal. Il est utile de suivre dans cette exploration une méthode bien déterminée afin de ne pas passer à côté de phénomènes importants.

Si la rhinoscopie antérieure ne fournit pas de renseignements suffisants sur la nature de la tumeur, il faut pratiquer la rhinoscopie postérieure. Des renseignements précieux sont encore fournis par l'exploration de la cavité naso-pharyngienne et de la partie postérieure des fosses nasales, exploration qu'on peut faire, soit avec une grosse sonde courbe, soit avec l'indicateur introduit derrière le voile du palais.

Les polypes muqueux sont caractérisés par leur implantation sur la partie supérieure ou postérieure des fosses nasales, parleur coloration, leur forme et leur consistance appréciable au moyen de la sonde. Ils sont mobiles et peu sensibles.

Les papillomes donnent au cornet inférieur un aspect rugueux ou lobule. L'exploration avec la sonde est dans ces cas d'une importance capitale, car la sonde permet de mettre en évidence les masses situées sur le bord inférieur du cornet inférieur ou cachées dans le méat supérieur. Les papillomes de l'extrémité postérieure du cornet inférieur ne deviennent visibles à la rhinoscopie antérieure qu'après un badigeonnage à la cocaïne.

Les fibromes siègent ordinairement dans les parties postérieures des fosses nasales et sont plus faciles à diagnostiquer par la rhinoscopie postérieure.

Les enchondromes siègent ordinairement à la partie antérieure des fosses nasales. Ils sont caractérisés par leur lent développement et leur insensibilité, présentent une surface irrégulière, sont durs et n'ont aucune tendance au ramollissement.

Les ostéomes se distinguent difficilement des enchondromes. Les premiers présentent une surface plus lisse et une dureté plus grande que les seconds; de plus, les ostéomes sont moins solidement implantés que les enchondromes.

Les hernies de la dure-mère peuvent être prises pour des polypes. Toutefois les rapports de ces hernies avec la lame criblée de l'ethmoïde, leur siège entre la cloison et les cornets où on ne rencontre des polypes que très rarement, les mouvements rythmiques qu'ils présentent, et l'existence concomitante de phénomènes cérébraux permettront d'éviter toute confusion entre les hernies de la dure-mère et les polypes.

Les kystes sont facilement reconnaissables à leur forme ronde, leurs petites dimensions, leur couleur et, leur consistance molle.

La tuberculose nasale affectant la forme de tumeur est relativement rare. La confusion n'est possible qu'avec les granulomes, les sarcomes et les carcinomes. Dans les cas douteux, le diagnostic sera fait par l'examen microscopique d'une parcelle de tumeur.

he,^ gommes syphilitiques se présentent le plus souvent sous forme d'une périostite ou d'une périchrondrite de la cloison ou du plancher des fosses nasales. Souvent il existe en même temps une périostite de la voûte palatine. Dans les cas douteux, l'administration d'iodure de potassium décidera du diagnostic.

Les abcès périchondritiques de la cloison, d'origine non syphi-

litique, sont ordinairement également développés de chaque côté, hémisphériques, de couleur rouge foncé, et présentent nettement de la fluctuation.

Le sarcome et le carcinome des fosses nasales sont difficiles à distinguer l'un de l'autre non seulement au point de vue clinique, mais aussi au point de vue de leur structure. Toutefois la confusion en question ne présente pas de grands inconvénients, le traitement étant le même dans les deux cas.

Pronostic. — Le pronostic de la plupart des tumeurs des fosses nasales est favorable pour ce qui est de la disparition des phénomènes pénibles et du rétablissement de la respiration nasale. Les papillomes, les fibromes, les angiomes, les kystes, les abcès, les enchondromes et les ostéomes peuvent être définitivement enlevés par une opération chirurgicale. Les polypes muqueux, les tumeurs tuberculeuses et les syphilomes ont une tendance à la récidive, aussi est-il nécessaire de revoir ces malades de temps en temps, après l'opération, afin de se rendre compte des résultats de l'intervention. La tendance à la récidive est particulièrement marquée dans les polypes qui se compliquent de carie osseuse, de sorte que l'on ne doit considérer le malade à l'abri de toute récidive que lorsqu'on trouve une cicatrisation parfaite des parties cariées. Le pronostic est mauvais dans les sarcomes et les carcinomes, car les malades viennent ordinairement chez le médecin, quand le néoplasme a déjà amené une destruction étendue des parties voisines et une infection des ganglions lymphatiques de la région.

Traitciiicut. — Dans le traitement chirurgical des polypes du nez^ le champ opératoire doit se trouver exposé aussi complètement que possible à l'œil et à l'instrument. Toutes les opérations faites à l'aveuglette, comme cela se pratique encore souvent par des praticiens et même par des chirurgiens éminents, sont pour ainsi dire grossières, inefficaces, et doivent être condamnées partout médecin consciencieux. Tout d'abord on n'arrive jamais à enlever de cette façon tous les polypes et à mettre le malade à l'abri de la récidive. D'un autre côté, en opérant à l'aveuglette, on produit souvent des lésions parfois considérables de la muqueuse et du squelette, lésions (jui, en se cicatrisant, aboutissent à des adhérences étendues formant de nouveau obstacle au passage de l'air à travers les cavités nasales. Quand on n'est pas familier avec les méthodes d'exploration des cavités nasales, on doit être assez consciencieux pour

ne pas se charger des opérations de ce genre. Voici le procédé que je recommande et qui est basé sur une longue expérience personnelle.

Après avoir convenablement enlevé le mucus et le pus qui recouvrent le champ opératoire, je prends une anse chauffée, même dans les cas où il s'agit de polypes volumineux obstruant complètement la fosse nasale. L'anse chauffée a l'avantage de permettre d'enlever en une seule séance la masse principale des polypes, et ceci sans douleur ni hémorragie notables. Chez les malades très sensibles, on peut obtenir une anesthésie de la muqueuse et par conséquent une opération presque indolore, par l'introduction d'un tampon d'ouate imbibé d'une solution de cocaïne au i/10 et laissé en contact avec la muqueuse pendant cinq minutes. L'anse est alors introduite d'avant en arrière le long de la cloison et poussée ensuite de bas en haut, à plat, au-dessus de la tumeur. On resserre l'anse à mesure qu'elle se rapproche du pédicule et lorsqu'elle a saisi le point le plus élevé de la tumeur, on fait passer le courant de façon à ce que l'anse rougisse assez lentement. Au besoin et suivant les forces du malade, l'anse peut être introduite à plusieurs reprises; l'hémorragie est ordinairement si minime qu'elle ne gêne pas.

Quand, après une ou plusieurs séances, les polypes sont enlevés en quantité telle qu'on aperçoit les points d'insertion des tumeurs, j'enlève ce qui reste avec une pince coupante ou avec l'anse froide (serre-nœud) plus fine, plus maniable et pénétrant plus facilement que l'anse chauffée dans tous les recoins des fosses nasales.

Je sais bien qu'un grand nombre de chirurgiens se servent dès le début de l'anse froide. Seulement il ne faut pas croire que l'anse froide donne une section aussi nette des tissus que l'anse du galvanocautère, et avec le serre-nœud on ne fait qu'arracher le polype avec plus ou moins de violence. Dans ces cas il arrive encore souvent que le polype est arraché avec une partie de la muqueuse ou même avec une lamelle osseuse sur laquelle il s'insérait, ce qui n'est jamais sans provoquer une douleur intense et une hémorragie considérable. Il est certain que ce procédé ne laisse rien à désirer au point de vue de l'extirpation radicale et est à l'abri de la récidive. Personnellement je me sers volontiers de l'anse du galvano-cautère quand il s'agit de petits polypes, surtout quand ils sont cachés, et de polypes qui font saillie dans la cavité naso-pharyngienne. Dans ces cas il est avantageux d'arracher la tumeur des parties où elle s'insère, car le point d'insertion de ces polypes inaccessibles à l'œil et moins encore aux instruments, ne peut être détruit par les caustiques.

Quand les polypes sont de cette façon complètement enlevés jusqu'à leur point d'insertion, il est nécessaire de détruire les restes du pédicule à l'aide des caustiques. Je me sers habituellement pour cela de l'acide chromique cristallisé qui, se liquéfiant sous l'influence de la chaleur, peut être mis autour d'une sonde, et possède un pouvoir destructeur considérable. Seulement la toxicité extraordinaire de cet acide demande qu'on n'en emploie qu'une quantité minime. On peut encore recommander l'acide trichloracétique qui devient liquide sous l'influence de la chaleur et peut imbiber un tampon d'ouate enroulé autour de la sonde. Je ne conseille pas de se servir du galvano-cautère pour les polypes des parties supérieures des fosses nasales, car son application est plus douloureuse et son action plus difficile à limiter que celle des caustiques.

Un grand nombre de chirurgiens extirpent les polypes du nez avec une pince spéciale. Ce procédé réussit assez souvent. Mais il arrive fréquemment que la pince broie seulement le polype, sans l'enlever. Un chirurgien habile opérera plus sûrement et plus proprement avec l'anse chauffée. On a encore conseillé d'attaquer les polypes volumineux par les caustiques, mais cette méthode est irrationnelle et agit trop lentement.

Il arrive quelquefois qu'au cours de l'opération on s'aperçoit que les polypes ne sont pas insérés sur une muqueuse saine, mais que leur développement est dû à un processus de suppuration des fosses nasales ou d'une cavité voisine. La racine du pédicule qui, dans ces cas, s'insère ordinairement sur la paroi externe des fosses nasales, est cachée dans une cavité profonde limitée en avant par un bourrelet muqueux à direction supéro-inférieure, et en arrière par le cornet moyen ordinairement très hypertrophié. En introduisant une sonde à travers la fente étroite qui conduit à cette cavité, on provoque l'écoulement d'un pus fétide et, en poussant l'instrument plus profondément, on tombe sur du tissu osseux nécrosé. Le nettoyage de cette cavité avec la cuiller tranchante et une pince coupante ne sert pas à grand'chose ni ne met pas à l'abri d'une récidive à bref délai. Il faut à tout prix faire disparaître la cause première, la source même de la suppuration; on n'y arrive que par l'ouverture large des cavités voisines qui suppurent et l'ablation de toutes les masses nécrosées. Quelquefois on est encore obligé d'enlever au bistouri le bourrelet muqueux antérieur et de couper au galvano-cautère le cornet moyen.

Si, à la suite du rétrécissement de la partie antérieure des fosses nasales, l'ablation des polypes par leur orifice antérieur est impos-

sible, l'opération sera faite avec une pince courbe passée par le naso-pharynx. On aura bien entendu soin de bien éclairer le champ opératoire.

Les malades opérés doivent être revus et examinés de temps en temps, afin que le chirurgien puisse s'attaquer à temps à la moindre tendance à la récidive.

Je conseille également d'opérer au thermocautère les papillomes du cornet inférieur. Comme ces tumeurs sont plus dures que les polypes muqueux et possèdent une tendance plus grande à l'hémorragie, il faut absolument rejeter l'emploi de l'anse froide dont se servent encore un grand nombre de chirurgiens. Quelquefois on éprouve certaines difficultés pour saisir avec l'anse la tumeur cachée dans le plancher des fosses nasales sous le bord enroulé du cornet. Dans ces cas, il faut faire saillir la tumeur avec une sonde qu'on laisse en place jusqu'à ce que les masses en soient saisies par l'anse. Quand il s'agit d'enlever les papillomes de l'extrémité postérieure du cornet inférieur, la situation devient encore plus difficile, car dans ces conditions la tumeur fuit devant la sonde dans la cavité naso-pharyngienne. Quelquefois, pour saisir la tumeur, il suffît de redresser un peu l'anse, de la repousser au delà de l'extrémité du cornet et de saisir la tumeur en ramenant l'anse en avant. Dans d'autres cas, on est obligé d'immobiliser la tumeur par un tampon introduit dans la cavité naso-pharyngienne.

Cette opération est considérablement facilitée par une application de cocaïne qui rend moins turgescente la pituitaire et presque indolore toute l'intervention. Les papillomes une fois enlevés, on saupoudre le champ opératoire, comme on le fait du reste après l'ablation de polypes muqueux, avec de la poudre de dermatol qui modère l'hémorragie et s'oppose à une infection possible.

Les fibromes, aussi très durs, seront enlevés le mieux au galvanocautère. Si à la suite de l'obstruction des fosses nasales, il paraît impossible de manœuvrer l'anse chaude, je m'adresse à l'anse froide, et, si celle-ci échoue à son tour, j'ai recours à la pince pour cornets. Dans ce cas, il est nécessaire d'anesthésier le voile du palais avec de la cocaïne ou de l'immobiliser avec une sonde à drainage qu'on introduit à travers les fosses nasales dans le naso-pharynx et dont on noue ensuite les deux bouts. Si la tumeur ne peut, à aucun prix, être saisie par des instruments, je détruis le pédicule au galvano-cautère et parviens ainsi à obtenir la rétraction de la tumeur.

Les granulomes peuvent être enlevés avec l'anse ou la cuiller tranchante. Toutefois, à cause de l'hémorragie, on est obligé de pra-

tiquer après le grattage une cautérisation énergique avec le galvanocautère ou l'acide chromique.

Les kystes et les abcès de la cloison doivent être incisés. Seulement il est nécessaire, surtout quand il s'agit des abcès, de drainer pendant plusieurs jours la cavité, car autrement les lèvres de l'incision se réunissent très rapidement et la cavité se remplit de nouveau de pus.

J'enlève les tumeurs tuberculeuses avec l'anse chaufFée ou la pince coupante et fais ensuite un grattage avec la cuiller tranchante. Les malades doivent être fréquemment revus à cause de la tendance à la récidive très marquée de ces tumeurs.

Les syphilomes exigent un traitement spécifique. Si, au moment où le malade se présente, la gomme est déjà ramollie ou ouverte, le traitement spécifique doit être précédé d'une ablation des masses granuleuses à la cuiller tranchante.

Pour extirper les ostéomes et les enchondromes, il faut commencer par fendre la muqueuse et décoller le périoste ; on sépare ensuite les tumeurs de leur insertion, en les attaquant avec la gouge ou un autre instrument tranchant, et on les enlève enfin avec la pince à os. Si l'étroitesse de l'orifice antérieur des fosses nasales constitue un obstacle au maniement de l'instrument, je fais une incision dans le sillon naso-labial et décolle la narine.

Quand il s'agit d'un carcinome ou d'un, sarcome tout à fait au début du développement, il est encore possible d'extirper radicalement la tumeur à travers l'orifice antérieur des fosses nasales, sans fendre le nez. Mais le plus souvent, pour pouvoir bien inspecter le champ opératoire, on est obligé de fendre le nez sur la ligne médiane et de faire une résection temporaire de l'os nasal. Pour éviter la pénétration du sang dans la trachée, il est indispensable de faire préalablement le tamponnement de la cavité naso-pharyngienne à l'aide d'une éponge. On évite encore plus sûrement la complication en question en faisant la trachéotomie suivie de tamponnement de la trachée avec la canule spéciale de Trendelenburg. Ces opérations préliminaires sont considérablement facilitées par la narcose chloroformique.

Parmi les complications qui peuvent survenir dans toutes ces opérations, il faut citer en première ligne l'hémorragie. Encore faut-il dire que cette complication est d'une importance minime et qu'elle peut être évitée en astreignant le malade pendant quelque temps à un repos physique et moral et en lui interdisant l'usage des boissons excitantes. Après l'opération, les malades doivent regagner leur

domicile en voiture et garder la chambre pendant deux ou trois jours. Il arrive toutefois, principalement après l'ablation des granulomes à la cuiller tranchante ou après l'extirpation des papillomes de l'extrémité postérieure du cornet inférieur, qu'une hémorragie se déclare tellement violente qu'on est obligé de faire le tamponnement. Je pratique ordinairement le tamponnement en appliquant contre la surface saignante un tampon formé par une bande pas trop longue de gaze sublimée et en mettant par-dessus, pour plus de fixité, encore un ou deux tampons. Si le sang qui s'échappe de l'extrémité postérieure du cornet inférieur pénètre dans le naso-pharynx, qu'il faut toujours examiner dans ces cas, le tampon doit être fait avec une bande très longue qu'on pousse dans la cavité naso-pharyngienne au delà du point qui saigne. Les tampons ne doivent jamais rester plus de vingt-quatre heures en place et peuvent au besoin être renouvelés le lendemain. Si ce sont de petits points de la muqueuse qui saignent, le mieux est de faire une cautérisation avec de l'acide chromique qui est un hémostatique énergique. Je ne conseille pas d'arrêter l'hémorragie avec un tampon d'ouate imbibé de perchlorure de fer qui dans ces conditions attaque la muqueuse saine et ne permet plus de distinguer nettement la lésion. Le tamponnement postérieur, très facile à faire avec la sonde de Belloc, n'est indiqué que d'une façon tout à fait exceptionnelle.

Un fait très remarquable, c'est que même après des interventions énergiques sur les parties supérieures des fosses nasales, la réaction est ordinairement minime. L'état général est peu ou pas du tout atteint, et la réaction locale qui se manifeste sous forme de tuméfaction inflammatoire est le plus souvent insignifiante. Il ne faut donc pas être timide dans ces interventions, mais procéder toutefois avec le plus grand soin quand on se trouve dans la région de la lame criblée de l'ethmoïde.

En terminant, il me reste à ajouter qu'une antisepsie méticuleuse de la part du chirurgien et du malade est de rigueur pour toutes ces opérations.

W. MoLDENHAUER, de Leipzig .

(Traduit de l'allemaiid par Emile Laurent et Sigismond Csapo.)