MALADIES DES SINUS OU CAVITÉS ACCESSOIRES DU NEZ

On comprend sous le titre de maladies des sinus ou cavités accessoires du nez, les affections du sinus maxillaire ou antre d'Highmore, celles du sinus frontal, du sinus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales.

C'est à l'étude de ces affections que la rhinologie moderne, aidée par les belles recherches anatomiques de Zuckerkandl, a consacré la majeure partie de ses efforts^ Jusqu'à ces derniers temps, en effet, on ne connaissait guère que les lésions qui donnaient lieu à des manifestations extérieures; elles appartenaient au domaine de la grande chirurgie. Quant aux affections qui ne pouvaient être décelées qu'au rhinoscope, celles dont les symptômes sont peu frappants, peu précis, latents en quelque sorte, elles étaient absolument inconnues.

La rhinologie moderne a beaucoup éclairé l'étude des maladies des sinus et donné la clef de bon nombre de symptômes dont on ne pouvait déterminer la cause. Aussi est-il important de diriger de ce côté l'attention non seulement des rhinologistes, mais même celle du praticien, de lui faire soupçonner l'existence possible d'une lésion des sinus, car un examen soigné des cavités accessoires du nez s'imposera chaque fois qu'on se trouvera en présence d'affections chroniques de nature indéterminée, telles (jue douleurs de tête vagues, troubles des organes respiratoires et du tube digestif, avec dépérissement général, combinés avec un soi-disant rhume de cerveau chronique auquel le malade n'ajoute qu'une faible importance.

La place qui nous est accordée dans cet ouvrage est très restreinte ; nous nous contenterons donc de donner, après un court aperçu anatomi(jue et physiologique de ces cavités, une description succincte de leur pathologie ainsi (juc de la thérapie des principales affections

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dont elles sont le siège. Nous insisterons uniquement sur celles qui intéressent réellement le praticien; aussi les empyèmes nous arrêteront-ils plus particulièrement. Nous ne ferons guère que mentionner les autres lésions qui trouveront plutôt leur place dans les traités de chirurgie.

Sinus maxillaire ou antre d'Highmore. — C'est la plus vaste des cavités accessoires du nez; elle est creusée dans l'épaisseur de l'os maxillaire.

Nous ne parlerons pas de la configuration de cette cavité qui a été décrite d'une façon complète par Zuckerkandl* ; nous signalerons simplement les particularités importantes au point de vue clinique.

Disons tout d'abord que la grandeur du sinus maxillaire subit des variations considérables non seulement chez les différents individus, mais aussi chez un même individu.

Ce fait, nous le verrons plus tard, a une grande importance au point de vue de la valeur diagnostique de certains signes.

Tantôt la paroi inférieure du sinus s'étend jusque dans l'apophyse alvéolaire, de sorte que les alvéoles de toutes les grosses molaires y font saillie et parfois même celle de la dernière prémolaire et aussi celle de la première ; tantôt cette paroi ne se trouve pas dans le même plan que le plancher nasal.

Il est nécessaire d'avoir présentes à l'esprit ces différentes dispositions anatomiques, car si, dans le premier cas auquel nous faisons allusion, l'ouverture du sinus par les alvéoles ou par le méat inférieur est chose facile, dans le second cas, au contraire, toute tentative restera vaine. C'est précisément ce qui nous est arrivé chez une de nos malades; la trépanation du rebord alvéolaire pas plus que celle de la paroi nasale ne nous a donné accès dans le sinus. Heymann a présenté dernièrement une préparation dans laquelle l'ouverture du sinus par le méat inférieur, au lieu d'élection, eût été impossible, car ce sinus se trouvait situé de beaucoup en arrière du point choisi pour la trépanation.

» Normale und palhologische Analomie der Nasenhohle. Cet ouvrage vient d'être traduit en français par les D" Lichtwitz et Garnault.

Le sinus maxillaire est tapissé par une muqueuse à épithélium cylindrique. Dans l'épaisseur de cette muqueuse on rencontre un grand nombre de glandes qui, d'après Sappey, * se répandent sur tous les points des parois de la cavité avec une telle profusion qu'il serait difficile d'en faire le dénombrement ».

Le sinus maxillaire communique avec le méat moyen par un orifice constant (Gosselin) situé dans l'angle postérieur de l'infundibulum. Dans 9 à 10 p. 100 des cas on trouverait un second orifice ou orifice accessoire (Giraldès).

L'orifice du sinus maxillaire est tellement élevé par rapport au plancher de la cavité que, dans la position normale de la tête, un écoulement spontané n'est guère possible.

Sinus frontal. — Cette cavité est creusée dans la partie inférieure de l'os frontal. Son volume, de même que celui des autres sinus, est très variable. Tantôt on ne trouve qu'une petite excavation dans la partie nasale de l'os frontal, tantôt le sinus s'étend latéralement dans l'épaisseur de la voûte orbitaire jusque vers l'apophyse zygomatique et en haut fort loin dans l'épaisseur de l'os frontal. Une cloison verticale sépare les deux sinus', mais elle n'est pas toujours située sur la ligne médiane et empiète souvent plus ou moins sur l'un des côtés, de telle sorte qu'il peut arriver dans certains cas qu'en voulant perforer par voie externe le sinus droit, on tombe dans le sinus gauche et vice versa.

La paroi antérieure est la plus épaisse, la paroi orbitaire la plus mince. Aussi les ectasies du sinus viennent-elles surtout se montrer à l'angle supéro-interne de l'orbite.

La muqueuse du sinus frontal offre la même structure que celle des autres sinus.

L'orifice de ce sinus, contrairement à ce que nous avons vu pour le sinus maxillaire, se trouve situé au niveau du point le plus déclive. Aussi, dans toutes les méthodes employées pour faire tarir les suppurations de cette cavité, a-t-on cherché à rétablir la communication fronto-nasale ; la situation déclive de l'orifice naturel facilite le drainage du sinus.

Cet orifice s'ouvre dans le méat moyen, à la partie antérieure de l'infundihulum, par un canal dont la longueur, la largeur et la direction sont très variables (Alezais). Nous verrons plus loin ([ue, si à l'état normal, le cathétérisme du canal iVonto-nasal rencontre sou-

« Monlaz attire l'attention sur un sinus frontal moyen ou sinus de la cloison qu'il a rencontré deux fois sur six frontaux.

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vent des obstacles, on peut, à l'état pathologique, pénétrer plus facilement dans le sinus à l'aide d'une canule spéciale.

Sinus sphénoïdal. — Ce sinus qui occupe le corps du sphénoïde est divisé en deux par une cloison médiane antéro-postérieure. De même que les autres sinus il offre souvent des dimensions variables; plus la cavité est petite, plus ses parois sont épaisses. Son orifice se trouve situé immédiatement au-dessous de la voûte nasale, à la paroi antérieure du sinus et en un point assez élevé par rapport au plancher du sinus (Zuckerkandl), Cette disposition anatomique ne permet guère, dans la position droite de la tête, l'écoulement des liquides accumulés dans cette cavité.

L'orifice du sinus sphénoïdal s'ouvre dans un recessus, appelé sphéno-ethmoïdal : bien que l'orifice soit assez large, le cathétérisme de ce sinus exige de la part de l'opérateur une assez grande habileté et beaucoup de patience. Sa situation éloignée (le fond de la cavité est éloigné de l'entrée du nez de 7,2 à 9,8 centimètres. — Grûnwald), les déviations* de la cloison ou les saillies du cornet moyen, sont autant d'obstacles qui accentuent la difficulté.

Cellules ethmoïdales {labyrinthe ethmoïdaï). — Ces cellules, dit Zuckerkandl, sont constituées par une réunion de cellules osseuses, variables dans leur nombre, leur forme et leur volume et intercalées entre les deux orbites. Elles s'ouvrent dans la cavité nasale soit directement soit indirectement : les cellules postérieures dans le méat supérieur, les antérieures dans le méat moyen, entre la bulle ethmoïdale et l'implantation du cornet moyen.

La bulle ethmoïdale qui n'est autre chose qu'une cellule ethmoïdale antérieure, limite en haut l'infundibulum ou hiatus semi-lunaris, tandis que l'apophyse unciforme de l'os ethmoïde confine à l'infundibulum en bas.

A la partie antérieure de l'infundibulum se trouve l'orifice frontonasal, à la partie postérieure l'orifice maxillaire normal et quelquefois l'orifice accessoire. L'abouchement des sinus maxillaire et frontal dans la fosse nasale se fait au niveau de l'os ethmoïde. Il n'est donc point étonnant de voir, dans les affections de ces sinus, les cellules ethmoïdales participer à l'inflammation.

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