SINUS MAXILLAIRE

Nous aurons surtout en vue ici les suppurations de cette cavité qu'on a désignées sous le nom d'empyèmes.

Historique. — Bien que l'empyème du sinus maxillaire fut connu des auteurs du siècle dernier (Allouel, Jourdain), les traités classiques de nos temps n'en donnent qu'une description insuffisante et ne s'occupent guère que d'une forme de suppuration qui s'accompagne de phlegmon de la joue avec ectasie, perforation des parois du sinus, et douleurs sous-orbitaires.

Cette forme, dite classique, relativement rare, est le plus souvent due à des kystes dentaires suppures développés dans le voisinage et aux dépens du sinus maxillaire, ou bien encore à des tumeurs malignes du sinus même.

La forme la plus fréquente de suppuration est celle pour laquelle nous avons proposé le nom de « latente », à cause de l'obscurité des symptômes qu'elle présente.

C'est à Ziem que revient le mérite d'avoir, en 188C, découvert celte forme et d'avoir modifié la description classique de la suppuration du sinus maxillaire.

Après avoir diagnostiqué sur lui-même cette afTection dont il souffrait depuis six ans, Ziem la chercha et la trouva chez beaucoup de ses malades qui présentaient des symptômes semblables aux siens. Il put donc constater qu'il s'agissait là d'une maladie assez commune, ne se manifestant le plus souvent que par une blennorrhée nasale, unilatérale ou bilatérale, fétide ou non fétide, et dénuée du cortège des symptômes classiques tels que phlegmon, douleur, etc. L'affection était prise par le malade et le médecin pour un « rhume de cerveau » passé à l'état chronique.

Ziem, et après lui bon nombre de rhinologistes recherchèrent, les signes de cette suppuration. Bien que ces derniers ne soient pas constants et qu'ils n'appartiennent pas exclusivement àl'empyème du sinus maxillaire, ils permettent toutefois de faire soupçonner la lésion dont il sera possible d'affirmer l'existence à l'aide de procédés que nous indiquerons après quelques mots sur l'étiologie et la pathogénie.

Etioiogie et pathogénie. — La suppuration de l'antre s'observe à tout âge, mais le plus souvent on le voit apparaître à l'âge adulte. Le sexe ne joue aucun rôle dans la fréquence de cette affection. Parmi les causes qui peuvent engendrer une suppuration du sinus, nous signalerons les traumatismes (chocs, chutes sur la tête, etc.) qui produisent un épanchement de sang se décomposant dans la suite ; l'introduction dans sa cavité de corps étrangers, projectiles ou fragments osseux.

Le traumatisme est parfois opératoire (section du nerf sous-orbitaire, d'après la méthode de Malgaigne, et surtout extraction des dents).

Bien qu'il existe dans la littérature beaucoup d'exemples de ce genre, dans la majorité des cas de sinusite on doit rechercher la cause de l'empyème du sinus maxillaire d'une part dans les dents, de l'autre dans la fosse nasale.

Certains auteurs ne voient dans l'affection du sinus maxillaire qu'un processus inflammatoire propagé des fosses nasales à l'antre d'Highmore. Ce serait pour eux la cause unique. Pour d'autres, au contraire, les dentitions défectueuses pourraient seules occasionner un empyème du sinus.

Nous avons fait ressortir dans la monographie de Jeanty basée sur vingt-deux cas d'empyèmes des sinus maxillaires de notre Clinique, qu'il serait téméraire de conclure à l'origine dentaire d'un empyème d'après la simple coexistence d'une mauvaise dentition avec cet empyène.

Il n'est pas douteux que, dans un grand nombre de cas, dans ceux où les molaires supérieures, notamment la deuxième prémolaire et la première grosse molaire, font saillie dans la cavité même (Krieg), une dent malade ne puisse déterminer une suppuration de l'antre ; mais dans beaucoup de cas aussi les dents sont ou absolument saines ou, bien que malades, n'ont aucun rapport avec le sinus ; on doit donc alors rechercher dans le nez l'origine de la suppuration.

Zuckerkandl, dans le deuxième volume de son anatomie normal* et pathologique, partage entièrement cette manière de voir. Quoi de plus naturel que les afîections des fosses nasales se propagent dans le sinus maxillaire ? Est-ce que nous ne voyons pas le même processus se produire pour les sinus frontaux, les cellules ethmoïdales et les sinus sphénoïdaux pour lesquels on ne peut incriminer les dents ?

La plus grande fréquence de l'empyème de l'antre d'Highmore s'explique justement par ce fait qu'à la cause nasale, commune à toutes les cavités accessoires du nez, vient s'ajouter la cause dentaire. De plus, nous avons avancé, dans un travail plus récent, le fait suivant, qui résulte aussi des statistiques de Ziem, de Kauffmann, ainsi que des recherches anatomo-pathologiques de Gradenigo, à savoir que l'existence fréquente de l'empyème double parle aussi en faveur de l'origine nasale ; en effet, bien que la même cause dentaire puisse exister des deux côtés, il est plus facile d'expliquer cette coexistence par le même processus morbide de la muqueuse nasale, qui s'est propagé des deux côtés dans les sinus maxillaires.

Il reste encore à mentionner parmi les causes de suppuration de l'antre, certaines affections de l'os maxillaire telles que la syphilis (Ilermet), la tuberculose (Tornwaldt), ainsi que les tumeurs (kystes suppures, épithéliomas). Dans ces cas, on n'a pas affaire à un empyème de l'antre proprement dit, car le pus ne provient pas de la muqueuse. Il a été déversé dans l'intérieur de la cavité par la rupture du kyste et de l'abcès osseux syphilitique ou tuberculeux ; ce n'est que consécutivement que le pus, agissant comme corps étranger et par les microbes pathogènes qu'il renferme, détermine une suppuration secondaire de la muqueuse. Le même fait se produit lorsque du pus venu du sinus frontal s'écoule dans l'antre d'Highmore.

Symptômes. — Il n'existe aucun symptôme pathognomonique de la suppuration du sinus maxillaire. Ce n'est que l'ensemble de différents signes et le plus souvent la recherche directe du pus qui permettent de fixer le diagnostic.

1° Symptômes subjectifs. — Le seul signe constant est l'écoulement par l'une ou par les deux narines ou par les arrière-fosses nasales d'une sécrétion fétide ou non fétide, purulente ou mucro-purulente.

Quand on se trouve en présence d'une hypersécrétion nasale,

surtout lorsqu'elle est unilatérale, notre attention doit être éveillée ;

mais ce signe se rencontre plus ou moins dans toutes les sinusites.

11 est toutefois plus prononcé dans les suppurations de l'antre à

T^eause du volume plus considérable de cette cavité.

Parmi les autres symptômes subjectifs, nous signalerons la cacosmie qui, lorsqu'elle existe, a une certaine valeur diagnostique ; nous ne l'avons rencontré que plus rarement, en effet, dans les suppurations des autres sinus. Ce signe s'observe lorsque le pus est fétide et l'odorat conservé. Dans quelques cas exceptionnels, il est vrai, nous l'avons constaté chez des malades sans que nous ayons pu déceler la moindre lésion nasale.

Le symptôme douleur auquel on ajoutait autrefois une grande importance, manque le plus souvent. Quand cette douleur siège dans la joue, elle dépend d'une dent cariée ; s'il y a douleur frontale, on peut admettre la participation du sinus frontal. Les vertiges, l'abattement général, les insomnies, l'anémie dont souffrent parfois les malades atteints de vielles sinusites, sont des signes trop vagues et trop inconstants pour qu'on puisse leur attribuer une valeur réelle. Il en est de même de la somnolence continuelle que nous avons signalée le premier et que l'on rencontre quelquefois dans les cas invétérés compliqués d'autres sinusites.

2° Symptômes objectifs. — Nous avons déjà dit plus haut que les signes extérieurs tels que gonflement et phlegmon de la joue, dilatation des parois osseuses, fistules, que l'on trouve encore mentionnés dans les traités de chirurgie, font défaut. Au rhinoscope, on observe souvent, au niveau du méat moyen, du pus qui, dans certains cas, présente un reflet lumineux pulsatile (Walb, Schœller). Tantôt le pus ne se trouve que dans l'arrière-cavité des fosses nasales, sur la voûte pharyngée qui en est couverte, ainsi qu'au pourtour de la trompe et dans la fossette de Rosenmûller (J. Killian). La présence du pus indique seulement qu'il existe quelque part un foyer de suppuration sans qu'il soit possible de fixer une localisation exacte de ce foyer.

Un autre signe qu'on rencontre au niveau du méat moyen, est la présence de polypes muqueux ou de bourgeons charnus qui parfois sont la cause de la suppuration ; d'autrefois ils ne sont que la con-

séquence des suppurations chroniques et n'ont rien de caractéristique dans l'empyème de tel ou tel sinus.

3° Symptômes dus aux complications. — Bien que ces symptômes n'aient aucune valeur diagnostique précise, ils peuvent indirectement nous être d'une grande utilité. Ce sont eux, en effet, qui attirent surtout l'attention des malades et sont l'objet principal de leurs plaintes. Ces complications peuvent porter soit sur des organes voisins, soit sur des organes éloignés.

Les affections des organes voisins sont occasionnées par une propagation directe de l'inflammation. Parfois les cellules ethmoïdales antérieures (Krieg) ou les sinus frontaux (Killian, Krieg, Hartmann) participent à l'inflammation de l'antre.

Nous avons eu quelquefois l'occasion d'en faire la remarque, mais ce que nous n'avons pas pu élucider, c'est de savoir si l'affection n'a pas été plutôt simultanée, et si cette simultanéité ne dérivait pas d'une cause nasale commune.

Pour ce qui est du sinus frontal, sa disposition anatomique et la situation qu'occupe son orifice à la partie antérieure de l'infundibulum permettent aux collections purulentes de se déverser dans l'antre d'Highmore ; aussi nous croyons que beaucoup de suppurations du sinus frontal sont antérieures à celles de l'antre. Dans deux cas d'empyème unilatéral des sinus frontal et maxillaire, le pus contenu dans cette dernière cavité nous sembla ne pas naître sur place, mais provenir du sinus frontal. En effet, après avoir pratiqué quelques lavages de l'antre et, enlevé quelques polypes muqueux qui se trouvaient au niveau de la partie antérieure de l'infundibulum, favorisant ainsi l'écoulement du sinus dans l'antre, on vit se produire la guérison de l'affection de l'antre d'Highmore, tandis que le sinus frontal continua à suppurer pendant plusieurs mois.

Des remarques semblables ont été faites par G. Killian, Grûnwald et Hajek.

Ziem a signalé des troubles oculaires, iritis, panophtalmite, rétrécissement du champ visuel. Ce dernier auteur, ainsi que Krieg et d'autres encore, ont aussi mentionné des abcès orbitaires, des abcès de la paupière, consécutifs aux cmpyèmes de l'antre. Parmi les autres complications, nous citerons brièvement : l'érysipèle de la face, la péritonsillite, les affections pustuleuses de la face et la soi-disant maladie de Tornwaldt, observés par Ziem et nous-même. (Voir le travail de Jeanty.) l\ faut encore noter, selon nous, les affections de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne dues à l'introduction

du pus. Si de simples coryzas peuvent engendrer des otites aiguës, à plus forte raison le contact prolongé du pus avec ses microbes pathogènes sera-t-il un danger pour l'oreille moyenne. Dans un grand nombre de cas d'otite suppurée chez l'adulte, nous avons trouvé une sinusite, ce qui nous porterait à croire que les empyèmes des sinus jouent chez l'adulte le même rôle que les végétations adénoïdes chez l'enfant.

Les complications qui portent sur les organes éloignés sont dues soit à une propagation de l'inflammation, soit à une métastase. Nous avons rapporté dans le Bulletin médical (n° 86, 1890) un cas de pneumonie suivie d'abcès du poumon, consécutifs à un empyème double de l'antre d'Highmore. Ziem dit avoir observé des faits analogues. Lieutaud en 1735 a rapporté un cas dans lequel il croyait avoir affaire à une « fonte pulmonaire », et dans lequel il trouva à l'autopsie une affection des sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux. Chatellier a constaté dans le service de Gouguenheim, chez un malade mort de péricardite, du pus dans les sinus maxillaires et sphénoïdaux. Schech une fois, et nous-même deux fois, avons constaté des affections articulaires douloureuses, probablement d'origine métastatique. Un autre malade de Schech eut une néphrite aiguë. Bayer a signalé un cas de phlegmon de la jambe à la suite d'un empyème du sinus maxillaire.

Schwartz croit qu'il y a souvent corrélation entre l'hémicranie, certains troubles stomacaux et cardiaques et l'empyème de l'antre.

Si nous insistons autant sur les symptômes dus aux complications, c'est que nous tenons à attirer l'attention du médecin traitant sur la possibilité d'une sinusite à laquelle il devra rapporter certaines affections suppuratives, voire même certaines pyémies dont la genèse lui échappe.

Diagnostic. — Malgré les symptômes nombreux que nous venons d'énumérer, il n'y en a aucun qui soit pathognomonique. Nous en avons souvent rencontré plusieurs chez des malades dont l'antre était sain et chez lesquels nous découvrions plus tard du pus dans un autre sinus. D'autre part, nous avons trouvé du pus dans des cas où nous le soupçonnions le moins. C'est à cause de cette incertitude qu'on a cherché des moyens plus sûrs pour établir le diagnostic.

Bayer a conseillé de faire coucher les malades sur le ventre et de déjeter la tête en avant afin de donner à l'orifice la position la plus déclive; de cette façon le pus s'écoulerait plus facilement. Pour faciliter cet écoulement, d'autres auteurs dilatent l'entrée étroite du

méat moyen à l'aide d'une sonde mousse ou d'un tampon de ouate (Hartmann) ou cocaïnisent préalablement la muqueuse tuméfiée (B. Fraenkel).

Ce signe , probant lorsqu'il existe , ne prouve rien lorsqu'il n'existe pas.

Le signe de Heryng basé sur la transparence plus ou moins grande de la face au moyen d'une lampe électrique introduite dans la bouche du malade, n'a aussi qu'une valeur très relative.

D'après Heryng, la face du malade placé dans une chambre noire s'éclairerait du côté sain et resterait obscure du côté affecté. Nous avons déjà, dans un travail paru en 1890, réfuté les assertions de Heryng et de ses partisans. H n'y a qu'à se rappeler les différences d'épaisseur des parois signalées par Zuekerkandl et qu'on peut rencontrer chez les différents individus et chez un même individu des deux côtés, pour se convaincre qu'une diminution de transparence d'un côté de la face n'est pas un indice certain de la présence de pus. Nous avons du reste démontré la chose après un grand nombre d'expériences sur des sinus sains et sur des sinus malades. Le défaut de transparence peut donc tout au plus nous faire soupçonner un empyème, mais non nous le faire diagnostiquer. Bien plus, la persistance de la transparence ne permet pas d'écarter l'idée d'une suppuration. Wiebe, Ziem, Srebrny, Schech, etc., sont aussi arrivés aux mêmes conclusions.

Le seul moyen pour arriver à un diagnostic certain consiste dans la recherche directe du pus.

Schmidt a proposé de retirer le pus par l'aspiration, à l'aide d'une seringue de Pravaz avec laquelle on a perforé la cloison au niveau du méat inférieur. Cette méthode n'a de valeur que lorsqu'elle donne un résultat positif. En effet, le pus est souvent trop épais pour être aspiré par une canule capillaire et souvent aussi la nappe de pus se trouve située dans un plan inférieur à celui où a pénétre l'aiguille'. La méthode aspiratrice ne donne donc qu'un résultat incomplet. Bien préférable est le lavage explorateur qui peut se faire par trois voies différentes : par l'orifice naturel (Jourdain, Hartmann, Kauffmann), ce procédé est difficile et incertain; par voie buc-

' Pour obvier à ces inconvénients, Lermoyez a conseillé dernièrement d'injecter 4 ù 5 grammes d'un liquide aseptique avant de faire l'aspiration. Nous avons essayé cette modification mais nous n'avons rien aspiré dans un cas où le lavage explorateur donna immédiatement après issue à de gros paquets de muco-pus épais. Cette modification de Lermoyez sera cependant d'une grande utilité lorsqu'on voudra faire un examen bactériologique du pus.

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cale en perforant l'apophyse alvéolaire. Bien que ce procédé date de Cooper, c'est Ziem qui s'en est servi le premier pour pratiquer le lavage explorateur d'une façon méthodique. Au mois de janvier 1892, cet auteur, d'après une communication personnelle, avait exploré 453 sinus maxillaires.

Si simple que soit ce procédé, surtout lorsqu'on se sert du foret américain des dentistes, il nous a paru plus douloureux et, partant, moins facile à supporter pour le malade que le troisième procédé que nous y avons substitué.

Notre procédé consiste à faire le lavage explorateur après avoir perforé la paroi nasale au niveau du méat inférieur, au point où Schmidt pratiquait son aspiration.

Le trocart droit dont nous nous servons a une longueur de 10 à 12 centimètres et 1 millimètre 1/4 à 1 millimètre 1/2 de diamètre.

Après avoir nettoyé la fosse nasale, on introduit à travers un spéculum bivalve le trocart dont la pointe est cachée dans sa gaine, jusque vers le milieu du méat inférieur, en dirigeant son extrémité antérieure au-dessous du cornet inférieur, obliquement de bas en haut et de dedans en dehors.

Dès que l'on a déterminé le point où l'on veut faire la ponction et qui doit être distant de l'épine nasale antérieure d'environ 3 à 4 centimètres, on enlève le spéculum, on fait avancer le stylet dans sa gaine et l'on pousse à travers la paroi qui sépare l'antre d'Highmore de la fosse nasale, tout en conservant la direction indiquée plus haut. Il est rare qu'on éprouve une résistance insurmontable. Dans environ 200 ponctions la chose ne s'est présentée que huit à dix fois et encore en choisissant un autre point nous eût-il été possible de pénétrer dans quelques cas, si les malades eussent consenti à se soumettre à une deuxième épreuve.

Ce procédé est aujourd'hui adopté par un grand nombre de confrères et Dundas Grant, Ghiari, Lermoyez, Midlemaas notamment, ont insisté sur l'utilité et la facilité de cette méthode.

Grâce au lavage explorateur pratiqué par n'importe quelle méthode, la présence ou l'absence du pus peut être nettement révélée. Son emploi méthodique permettra de diagnostiquer l'empyème de l'antre dans les cas où il n'existait aucun indice précis de cette affection. D'un autre côté cette méthode d'exploration empêche de pratiquer une extraction et une large ouverture lorsqu'il n'existe pas de pus.

Durée, pronostic, marche. — D'après ce qui précède, on ne doi*;

point s'étonner de ce que les empyèmes de l'antre aient passé aussi longtemps inaperçus; aussi ceux que l'on rencontre aujourd'hui sont de vieux empyèmes remontant à un grand nombre d'années. Dès qu'un empyème est opéré, il est rare de ne pas voir disparaître plus ou moins promptement les troubles qui l'accompagnaient, tels que la céphalée, la cacosmie, l'insomnie. La sécrétion même devient moins abondante, mais elle est quelquefois fort longue à tarir; elle reparaît souvent en assez; grande quantité au moment où l'on s'attendait à la voir disparaître; aussi le pronostic doit-il être très réservé. On peut toutefois dire que l'affection sera d'autant plus longue à guérir que la date de son apparition sera plus ancienne et que le nombre des sinus pris sera plus grand.

Un empyème ouvert n'expose guère aux complications dangereuses ; il n'en est pas de même des empyèmes méconnus et, partant, non traités : des affections pyohémiques plus ou moins graves peuvent en être la conséquence.

Traitement. — Bien qu'il existe des cas de guérison spontanée de suppuration du sinus maxillaire, il serait imprudent de compter sur cette chance, surtout lorsque l'affection remonte à quelques mois ou à quelques années. Le traitement consistera à détruire, si elles existent encore, les causes qui ont provoqué l'empyème ou qui l'entretiennent. On procédera à l'extraction des dents cariées ou des racines, à l'ablation des polypes muqueux ou des excroissances au pourtour de l'infundibulum, on soignera la suppuration du sinus frontal correspondant, etc.

En second lieu on donnera issue au pus. Il existe deux méthodes d'évacuation. La première, conseillée par Jourdain, se fait par l'orifice naturel. Quelques auteurs, Hartmann, Kauffmann procèdent encore ainsi, mais la plupart des rhinologistes préfèrent créer un orifice artificiel, situé plus bas que l'orifice naturel du sinus, et qui concorde mieux avec les règles chirurgicales.

L'ouverture artificielle se pratique soit par le nez, soit par la bouche.

Ouverture nasale. — l°Elle peut se faire soit au niveau du méat moyen (Hunter) soit en arrière, immédiatement au-dessous de l'infundibulum (Zuckerkandl). Ces procédés sont peu pratiques et peuvent devenir dangereux à cause de la proximité de l'orbite.

2° Au niveau du méat inférieur, méthode préconisée par Mikulicz et modifiée par Krause, Friedlunder, Tornwaldt et Schwartz. — On a

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reproché à ce procédé opératoire de créer un orifice trop au-dessus du plancher de l'antre, d'être parfois impraticable à cause d'une étroitesse des narines et de ne pas permettre aux malades de se soigner eux-mêmes.

Ouverture buccale. — Les inconvénients que nous venons de signaler disparaissent lorsqu'on ouvre l'antre par la cavité buccale. Les méthodes que nous allons indiquer sont les plus en usage aujourd'hui. Elles sont au nombre de deux : [a) Ouverture au niveau de la fosse canine (méthode de Desault) ; (b) Ouverture par l'alvéole d'une molaire (méthode de Cooper).

(a) Le méthode de Desault a été perfectionnée par Kûster qui détache préalablement de la muqueuse un lambeau triangulaire à base supérieure et qui pratique une large ouverture capable de permettre l'introduction du doigt dans l'antre. On peut de cette façon extraire les séquestres ou les corps étrangers et faire un curettage soigné des parois suivi d'un tamponnement à la gaze iodoformée dans les cas d'empyème rebelle.

(b) Plus simple est l'ouverture selon le procédé de Cooper, qui pénètre dans le sinus à travers l'alvéole d'une molaire. La plupart des rhinologistes ont adopté cette dernière méthode. Pour perforer largement la loge alvéolaire, on se sert avec avantage du foret américain des dentistes, armé d'une mèche de 3 à 5 millimètres de diamètre. On irrigue ensuite la cavité et, pour éviter la pénétration des aliments, on bouche l'orifice avec une cheville en or ou mieux en ébonite. Les chevilles en ébonite, grâce à leur légèreté et à leur prix peu élevé, sont les plus recommandables. Si la cheville a une tendance à tomber, on on prend une à quatre branches. Chaque fois que le malade veut pratiquer un lavage, il n'a qu'à enlever la cheville et à introduire à sa place une canule en argent ou en ébonite reliée par un tube de caoutchouc à une seringue.

Toute la série des antiseptiques a été employée à des concentrations diverses pour les lavages de l'antre. Certains cas guérissent avec n'importe quelle solution ; d'autres, les cas anciens surtout, résistent à tous les antiseptiques. Si les lavages ne suffisent pas, il faut agrandir l'orifice et pratiquer un tamponnement avec de la gaze iodoformée. On réussit habituellement avec ce moyen à faire disparaître la sécrétion fétide abondante. Le tamponnement sera renouvelé tous les trois jours environ. Pour les cas très rebelles la résection sous-périostée de Desault-Kiister est indiquée (Chiari, Cartaz), bien qu'elle n'arrive souvent pas non plus à tarir la suppuration. On

peut dire, en résumé, que si la guérison n'est pas toujours possible, on obtient dans tous les cas une atténuation des symptômes el on évite surtout les complications.

Myocoses et parasites de i/antre d'highmore. — On a rencontré dans l'antre l'aspergillus fumigatus (Zarniko) des champignons de moisissures, du muguet, des larves d'insectes, etc.

Tumeurs. — Parmi les tumeurs bénignes qu'on observe, il faut citer les kystes, les osléomes, les fibromes fort rares, et les polypes. Heymann a trouvé dernièrement à l'autopsie de 500 antres des tumeurs plus ou moins volumineuses dans 31 sinus. — Ces tumeurs, tant qu'elles sont peu développées, donnent rarement lieu à des troubles. On a cependant observé dans certains cas de polypes de la cavité highmorienne, une hydrorrhée nasale très prononcée (J. Paget). Dans les cas rares, oii certaines formes acquièrent un volume considérable (kystes de la mâchoire, ostéomes), elles ressortissent de la chirurgie. Il en est de même des tumeurs malignes qui envahissent primitivement ou, secondairement le sinus maxillaire .