AFFECTIONS DU SINUS FRONTAL

De toutes les affections du sinus frontal nous nous occuperons plus particulièrement des empyèmes, à cause de leur fréquence relative et du grand intérêt qu'ils offrent au point de vue pratique.

Ici, comme dans l'empyème du sinus maxillaire, il y a lieu de distinguer la forme classique de la forme latente.

Mais, tandis que les empyèmes du sinus maxillaire à manifestations extérieures sont rares, les abcès classiques du sinus frontal s'accompagnant d'ectasie des parois et parfois de phlegmon, sont assez fréquents. La cause de ce fait clinique doit être recherchée dans la longueur, parfois considérable, la direction sinueuse et l'étroitesse du canal fronto-nasal qui se prête facilement aux obstructions. La rétention de liquides pathologiques et la distension des parois du sinus sont la conséquence de cette obstruction.

Les exemples de cette forme d'abcès du sinus sont très nombreux; on les trouve mentionnés dès le xyii*^ siècle. Il n'en est pas de même de la forme latente qui fut à peine soupçonnée et dont l'étude date

d'hier (Ogston, 3 cas; Schutter, 2 cas ; nous-même, 7 cas; Luc, 1 cas; Hajek, 12 cas). La rhinologie, mettant à contribution les signes fournis par le rhinoscope, a pu enfin donner quelques signes nouveaux précis permettant tout au moins de soupçonner cette affection.

Étiologie. Pathogénie. — Les sinus frontaux commencent à se développer vers l'âge de sept ans seulement et n'atteignent leur développement complet que vers l'âge de vingt ans. On s'explique donc pourquoi les affections suppuratives de cette cavité appartiennent presque exclusivement à l'âge adulte.

L'étiologie est la même et pour la forme classique et pour la forme latente. Les traumatismes de la région frontale, les chutes sur la tête sont des causes fréquentes ; nous les avons observées trois fois dans 7 cas d'empyème latent. Les corps étrangers, inertes ou vivants, projectiles, fragments d'instruments piquants brisés dans la plaie frontale, les séquestres, etc., ainsi que les larves d'insectes, sont aussi des causes de suppuration. Les processus pathologiques des parois osseuses (syphilis, tuberculose, tumeurs malignes, et surtout les affections aiguës et chroniques (coryza aigu, polypes du nez, rhinolites, syphilis nasale), les suppurations des autres sinus et en premier lieu celles des cellules ethmoïdales antérieures peuvent engendrer un empyème du sinus frontal.

Pour ce qui est des causes générales, telles que fièvres éruptives érysipèle, etc., qu'on a aussi invoquées, elles agissent surtout par l'intermédiaire de la muqueuse nasale dont l'inflammation se propage à celle des sinus. Souvent la cause de la suppuration ne peut pas être déterminée; dans les sinusites combinées, par exemple, il est difficile de savoir si la même cause nasale a présidé à l'inflammation de tous les sinus ou si l'on a eu affaire à une inflammation d'un sinus ayant entraîné consécutivement la suppuration des autres cavités. Toutefois, s'il est un sinus dont la suppuration doit se propager dans les cavités voisines, c'est à coup sûr le sinus frontal qui communique, parfois, avec les cellules ethmoïdales antérieures, et dont le pus, par suite de la disposition anatomique de l'orifice nasal, peut se déverser facilement dans le sinus maxillaire en suivant l'infundibulum.

Parfois, l'inflammation aiguë de cette cavité guérit spontanément, grâce à la position déclive de son orifice. Mais souvent aussi, par suite de l'obstruction facile du canal fronto-nasal, le simple catarrhe du sinus se transforme en un empyème chronique.

La forme que doit revêtir l'empyème dépendra et de l'obstruction

plus OU moins complète du conduit et de la plus ou moins grande épaisseur de la paroi orbitaire du sinus.

Symptômes. — 'PSiGNES SUBJECTIFS. — Lorsque le pus peut s'écouler librement, on ne remarque comme signe qu'une hypersécrétion nasale unilatérale ou bilatérale, le plus souvent non fétide. Les troubles, dans ces conditions, sont si peu accusés, que l'infection passe la plupart du temps inaperçue. Il n'en est pas de même lorsqu'il existe un obstacle au libre écoulement du pus ; la blennorrhée nasale est alors intermittente, le pus devient fétide et la céphalalgie frontale apparaît.

La douleur, sourde au début, siège à la région sus-orbitaire ou à la racine du nez. Elle est rarement continue; le plus souvent elle survient par accès qui peuvent faire penser, à cause de leur régularité, à une névralgie d'origine paludéenne.

Lorsque le malade remue la tête, qu'il la tient longtemps baissée ou qu'il se mouche fortement, les douleurs s'exaspèrent; elles prennent fin ordinairement après l'évacuation du pus. La pression ou la percussion au niveau du sinus sont parfois douloureuses. Dans les cas de rétention du pus nous mentionnerons, parmi les signes généraux, l'insomnie, les cauchemars, l'incapacité au travail, le dépérissement général, de petites poussées fébriles.

2° Signes objectifs. — Dans l'empyème classique, le signe principal est la distension de la paroi orbitaire du sinus, au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite ; parfois même la paroi antérieure est bombée en avant.

Dans ces empyèmes, souvent, si l'on n'intervient pas, le pus se fait jour, soit dans l'orbite, en y provoquant des abcès, soit dans la f)aupière supérieure, en y déterminant des phlegmons, soit dans la fosse nasale, soit enfin au dehors, à travers la paroi antérieure du sinus. A ces ouvertures à l'extérieur succèdent des trajets fîstuleux qui guérissent rarement sans une intervention chirurgicale.

Dans l'empyème latent, la déformation extérieure manque, et l'on ne rencontre que les signes rhinoscopiques communs aux deux formes d'empyème.

Dans tous nos cas (7 empyèmes latents, 2 empyèmes classiques), nous avons trouvé des polypes muqueux, ou tout au moins un bourgeonnement au niveau du méat moyen. Nous croyons que les polypes sont plutôt la cause que la conséquence de la suppuration. Chez quatre de nos malades, en effet, ils existaient des deux côtés, tandis

MALADIlîS DES SINUS 219

que la suppuration était unilatérale. Souvent on découvre, au niveau du méat moyen, du pus grumeleux dans lequel baignent les polypes, mais ce signe n'est pas constant.

S"" Symptômes dus aux complications. — Les complications les plus sérieuses sont les complications cérébrales. Tantôt ce sont des troubles passagers, tels que vertiges, vomissements, état somnolent, etc., qui sont dus soit à l'ectasie du sinus, soit à de la périostite de sa paroi postérieure. Tantôt ce sont des troubles cérébraux graves consécutifs à l'ouverture de l'empyème dans la cavité crânienne. Tels sont les cas de Richter (1776), de Paulsen (1861) et celui de Celliez rapporté par Dezeimeris.

Les symptômes oculaires sont fréquents. Le plus souvent, il n'existe qu'une simple exophtalmie occasionnée par la distension de la paroi orbitaire du sinus ou par la tumeur qui se développe dans l'orbite après la rupture de cette paroi.

L'intensité de Fexophtalmie varie suivant la grosseur et le siège de la tumeur; en général, le globe de l'œil est projeté en avant, en bas et en dehors. Les mouvements de l'œil ne sont entravés que dans les cas très prononcés; alors on observe de la diplopie. L'acuité visuelle, même dans les cas très avancés, est ordinairement normale.

Des phlegmons de l'orbite peuvent résulter de la perforation de la paroi orbitaire du sinus (voir les 3 cas publiés par Peltesohn et ceux de Knapp, de E. Berger, de Grossmann, etc.).

Disons encore que, dans un cas d'empyème du sinus frontal gauche, nous avons constaté une congestion très marquée des veines rétiniennes de l'œil gauche, qui disparaissaient après l'évacuation du sinus.

Pour ce qui est des autres complications signalées plus haut, elles peuvent être les mêmes que celles des empyèmes de l'antre d'Highmore.

Diag'uostic. — Parmi les différents signes énumérés, la distension des parois orbitaires et antérieures, ainsi que la céphalalgie frontale, relèvent seuls de l'empyème du sinus frontal; les autres signes, tels que la blennorrhée nasale, la présence de polypes ou de pus au niveau de l'infundibulum sont plus ou moins communs aux empyèmes des divers sinus.

La céphalalgie frontale est un signe fréquent, mais non constant; elle manque souvent dans l'empyème latent; aussi certains auteurs anciens, Deschamps fils (1804), entre autres, sont-ils allés trop loin lorsqu'ils ont attribué chaque cas de migraine à une affection du

sinus frontal. La céphalalgie frontale a son importance, mais il ne faut pas oublier qu'elle peut exister en dehors de l'empyème du sinus frontal et qu'elle peut aussi faire défaut dans les cas d'empyème de cette cavité. .

Lorsqu'il existera une distension des parois du sinus, notamment de la paroi orbitaire, il importera de faire le diagnostic différentiel avec plusieurs affections de voisinage.

La mucocèle simple se distingue de l'empyème par son développement fort lent, par l'absence de la douleur et des signes inflammatoires. Les abcès du sac lacrymal, les gommes, les tumeurs de l'os ethmoïde ont souvent prêté à la confusion, mais la connaissance exacte de l'anatomie de la région, le siège de la tuméfaction au-dessus du tendon de l'orbiculaire ainsi que les antécédents suffiront à lever tous les doutes.

Dans les cas d'empyème latent, où la déformation de la région fait défaut, on est obligé, pour porterie diagnostic, de recourir à d'autres signes. Nous ne mentionnerons qu'à titre de curiosité et sans commentaires les moyens préconisés par certains auteurs : la percussion (Zenker), l'auscultation (Czernicki), et la transparence électrique (Vohsen).

Pour nous, il n'existe qu'un seul élément probant de diagnostic de l'empyème latent du sinus frontal : c'est la recherche directe du pus. La méthode pour la recherche du pus étant la même que celle qui sert au traitement, nous n'en parlerons que plus loin.

Disons ici seulement que l'ouverture artificielle par voie externe, proposée par Ogston comme moyen de diagnostic, ainsi que l'ouverture du sinus par le plancher nasal, préconisée par Schàffer- Winkler, nous semblent être des interventions trop sérieuses pour une simple exploration.

Le calhétérisme par l'orifice naturel, expérimenté pour la première fois par Jurasz, puis employé par Hartmann et Grûnwald pour diagnostiquer l'existence du pus dans le sinus, éveilla chez nous l'idée d'un lavage explorateur et, partant, d'un traitement possible par cette voie, d'autant que Schutter avait rapporté deux cas traités à l'aide du lavage du sinus frontal par l'orifice naturel. Mais malheureusement, cet auteur n'a décrit ni sa canule, ni son procédé de pénétration et le cathétérisme au moyen des canules ayant la forme des stylets indiqués par Juraz et Ilansberg échoua souvent entre nosmains.

Avec la canule de Bresgen nous réussissions, dans nos expériences sur les cadavres, à pénétrer dans les cellules ethmoïdales, mais non dans le sinus frontal.

Nous avons donc substitué au cathétérisme avec le stylet le cathétérisme avec une canule spéciale dont la forme nous permet, dans la majorité des cas, d'entrer dans le sinus frontal.

Nous croyons que cette méthode d'exploration offre sur toutes celles que nous avons mentionnées plus haut, au moins l'avantage d'être sans danger pour le malade.

Son exécution étant du domaine de la rhinologie, nous nous abstiendrons de la décrire d'une façon détaillée ; nous dirons simplement qu'en suivant la partie antérieure de l'infundibulum, on tombe dans la plupart des cas, notamment dans les cas pathologiques, assez facilement dans le canal fronto-nasal et de là dans le sinus. Il n'y a qu'un obstacle possible, c'est l'interposition des cellules ethmoïdales entre le plancher du sinus frontal et l'infundibulum. Mais le fait est assez rare, et, dans ce cas, les cellules communiquent avec le sinus frontal et, par suite, participent à l'inflammation.

Marche. Durée. Pronostic. — L'empyème du sinus frontal a, en général, un début insidieux, une marche lente, et ce n'est habituellement que des mois et même des années après son éclosion que le malade s'adresse à son médecin. Dans un cas, opéré par Demarquay et rapporté par Betbèze, le malade, un confrère de soixante et onze ans, était porteur de sa lésion depuis l'âge de dix-huit ans. Dans une de nos observations, l'affection remontait à vingt-quatre ans.

Le pronostic, si l'on n'intervient pas, peut devenir grave, à cause de la perforation spontanée de la paroi postérieure du sinus et à cause des érysipèles fréquents dans les cas d'ouverture en dehors.

Beaucoup plus favorables sont les cas où la communication entre le sinus et les fosses nasales est libre ou seulement interrompue d'une façon passagère ; une guérison spontanée est même possible.

Traitement. — Le traitement consistera : 1° à détruire la cause de l'obstruction du conduit fronto-nasal et à maintenir libre ce conduit; 2° à faire tarir la sécrétion du sinus.

La nécessité de désobstruer le canal fronto-nasal a été reconnue par tous les chirurgiens qui se sont occupés de la question, par Riberi, Sœlberg-Wels entre autres, et Panas (voir la thèse de Guillemain) a, dernièrement, perfectionné la méthode, qui consiste, après la trépanation du sinus, à rétablir la communication fronto-nasale.

Pour le traitement de la suppuration, trois méthodes peuvent être employées.

La première, la plus ancienne et la plus en vogue jusqu'à ces derniers temps, consiste à trépaner la paroi antérieure du sinus.

Dans la deuxième méthode, on ouvre le plancher du sinus, suivant le procédé de Schseffer. Cette méthode, adoptée par Winkler, est dangereuse, car on peut avec le stylet pénétrer dans la boîte crânienne, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte en expérimentant sur le cadavre.

La troisième méthode a pour but de laver le sinus par son orifice naturel. Cette méthode, d'abord employée par Schutter, a été perfectionnée par nous, grâce à l'emploi d'une canule spéciale. Nous croyons que le lavage doit être appliqué dans chaque cas d'empyème latent et tout au moins essayé dans les empyèmes classiques.

Avec notre cas, récemment publié, d'empyème du sinus frontal, remontant à vingt-quatre ans et guéri par le lavage, nous avons donné la preuve qu'une guérison par ce procédé est chose possible. La trépanation a l'inconvénient d'être une opération sérieuse, de laisser des cicatrices apparentes et de se compliquer souvent d'érysipèles à répétition. On devra la réserver pour les cas qui auront résisté au traitement par la voie naturelle, ou pour ceux qui s'accompagnent d'emblée de complications graves du côté du cerveau ou de l'orbite.

KvsTES DES SINUS FRONTAUX. {Mucocèls OU hydropisie enkystée.) — On distingue sous ce nom une accumulation de liquide non purulent dans les sinus frontaux.

Les symptômes qui accompagnent cette affection sont à peu près identiques à ceux des empyèmes ; les phénomènes inflammatoires font cependant défaut, et la douleur, lorsqu'elle existe, est peu intense. La marche de ces kystes est très lente.

Quant au traitement, il sera copié sur celui de l'empyème de cette cavité. Dans une de nos observations où il existait depuis vingt-neuf ans une hydrrorhée nasale, survenant par accès et accompagnée de phénomènes nerveux multiples, une ponction du sinus frontal par voie intra-nasale fit amender toutes les manifestations, qui disparurent complètement après l'élimination spontanée, par les fosses nasales et les arrière-fosses nasales, d'une grande quantité d'un liquide gélatineux. Ce liquide devait provenir d'un kyste muqueux du sinus frontal.

Kystes hydaliques. — Les kystes hydatiques du sinus frontal sont rares. On ne connaît guère que le cas de Langenbeck. Quant aux autres cas mentionnés, celui de Keate entre autres, ce sont, ou bien des kystes hydatiques développés en dehors des sinus, ou bien de simples kystes muqueux.

Polypes muqueux. — Les polypes peuvent exister à la fois dans le sinus et dans les fosses nasales ou simplement dans le sinus, comme dans un des cas rapportés par Hulke ; le plus souvent le sinus contient aussi du mucus ou du pus.

OsTÉOMES. — Ces tumeurs, quoique rares, affectent plus particulièrement le sinus frontal. Les autres sinus en sont exceptionnellement le siège. Ainsi, Gérard-Marchant a pu réunir quarante observations d'ostéomes du sinus frontal, tandis qu'il n'en a trouvé qu'un très petit nombre dans le sinus maxillaire et sphénoïdal.

Nous dépasserions le cadre de notre travail si nous nous attardions à décrire la pathogénie encore obscure ainsi que la symptomatologie de ces tumeurs qui intéressent surtout le chirurgien.

Pour ce qui est des tumeurs malignes, elles trouveront également mieux leur place dans les traités de chirurgie.

AFFECTIONS DU SINUS SPHÉNoIdAL

La pathologie de cette cavité a été délaissée jusqu'à ces dernières années. Les affections méconnues sur le vivant étaient simplement constatées à l'autopsie. Les monographies de Berger et Thyrmann en 1886 ne contiennent en effet que des cas de ce genre.

Depuis cette époque Schaeffer d'abord, puis Grûnwald, ont diagnostiqué un assez grand nombre de fois des empyèmes du sinus sphénoïdal, et d'autres auteurs, Bronner, Rolland, Ruault, Baumgarten, Schech, Heryng, Rethi, Flatau, etc., ont rapporté aussi quelques exemples de cette affection.

Nous ne nous occuperons ici que de l'empyème du sinus sphénoïdal et de la carie et de la nécrose de ses parois, et encore esquisserons-nous rapidement leur description puisque cette affection ne peut être diagnostiquée et traitée que par les rhinologistes .

Le catarrhe aigu de cette cavité passe le plus souvent inaperçu; ses symptômes sont attribués à un coryza suraigu. Schaeffer a trouvé du pus dans le sinus dans dix-neuf cas d'empyème aigu. Nous croyons que la recherche du pus ne s'impose pas au début parce que ce catarrhe peut guérir spontanément et que le cathétérisme, pendant la période aiguë, est diflicile à cause de l'étroitesse de l'orifice.

L'étiologie, la symptomatologie et le traitement du catarrhe aigu se confondent en partie avec ceux de l'empyème chronique.

A. — Empyème chronique du sinus sphénoïdal

Schaeffer a annoncé dernièrement qu'il avait trouvé 53 cas de ce genre, mais il n'a malheureusement pas rapporté les observations.

Grûnwald a vu 14 cas et a donné une histoire détaillée de plusieurs de ses malades. Nous-même avons rencontré cette affection chez dix de nos malades. Dans 3 cas elle se trouvait combinée avec d'autres sinusites.

Etiologic et pathogénie. — L'affection est plus fréquente que les rhinologistes eux-mêmes ne l'ont cru jusqu'à ces derniers temps. La principale cause résulte certainement de la propagation des diverses lésions des fosses nasales et des autres sinus. Peut-être les traumatismes tels que les chutes sur la tête, jouent-il parfois un rôle étiologique.

Les différents microorganismes , pneumocoque , streptocoque , staphylocoque, etc.? trouvés dans le pus de cette cavité — (voir le paragraphe qui traite de la bactériologie des sinus) — jouent le rôle pathogénique. C'est à cause de la présence de ces microorganismes, notamment de celle du pneumocoque de Talamon-Fraenkel, que l'empyème du sinus sphénoïdal surtout peut être le point de départ de méningites suppurées (Weichselbaum, Netter, Kaplan, Ortmann et Satmer, Zôrkendorfer).

Symptômes. — i° SYMPTÔMES SUBJECTIFS. — Lcs malades atteints d'empyème du sinus sphénoïdal crachent fréquemment de gros paquets de muco-pus, parfois un peu desséché, qui tombent dans la gorge. Dans plusieurs de nos observations c'est surtout pendant les repas que les malades étaient incommodés par l'élimination de ces paquets qui donnaient lieu à des nausées.

D'autres malades éprouvent un enchifrènement perpétuel qui ne cède pas aux cautérisations de la muqueuse nasale et qui se manifeste par un tic nasal incessant. Dans certains cas le malade accuse une douleur sourde au fond des yeux, au sommet de la tête ou à l'occiput, une incapacité très grande au travail. Tous ces symptômes disparaissent souvent, du reste, après l'évacuation spontanée ou artificielle du sinus.

'2'^ Symptômes objectifs. — Sauf dans les cas d'empyème du sinus

sphénoïdal combinés avec d'autres sinusites, nous n'avons jamais trouvé de polypes dans les fosses nasales.

On découvre, en général, le pus dans les parties supérieures du nez, notamment au pourtour des choanes, mais on ne peut tirer de ce siège aucune valeur pathognomonique, car souvent le pus ne se présente que d'une façon intermittente et la même localisation du pus peut se rencontrer dans les autres sinusites. Il est rare de trouver, comme dans les cas de Rolland et de Berg, une ectasie considérable de la cavité.

3° Symptômes dus aux complications. — Les symptômes oculaires se rattachant à une périnévrite ou à une névrite optique rétro-bulbaire s'expliquent par la compression du nerf optique au niveau de son canal qui parfois n'est séparé du sinus sphénoïdal que par une paroi très mince (Berger). Toutefois ce sont plutôt les tumeurs qui déterminent les compressions.

Nous avons déjà dit un mot des complications méningitiques dues à la propagation des microorganismes pathogènes par voie lymphatique ou veineuse ; une autre complication grave, c'est l'hémorragie mortelle qui s'explique par le rapport de voisinage qui existe entre la carotide, le sinus caverneux et le sinus sphénoïdal. Dans un cas rapporté par Glarke, il y avait communication entre le sinus distendu et l'artère. Dans un autre cas de Scholz, le sinus caverneux était érodé.

Il n'est pas rare de rencontrer des complications pulmonaires (bronchites à répétition), pouvant faire croire à une tuberculose au début; nous avons constaté ce fait chez un de nos malades. Chez une autre il survenait fréquemment des otites aiguës.

Diagnostic. — Autrefois les symptômes que nous venons d'énumérer caractérisaient ce qu'on appelait le catarrhe rétro-nasal, la maladie de Tornwaldt, voire même certains cas d'ozène. Ces symptômes, du reste, sont trop vagues pour permettre à eux seuls de diagnostiquer la sinusite.

Le diagnostic ne peut se faire que par le cathétérisme de la cavité. Schaeffer, et après lui Grûnwald, se sont servis à cet effet d'un long stylet qu'on introduit après cocaïnisation entre la cloison et le cornet moyen, obliquement en haut et en arrière. Après quelques tâtonnements on tombe le plus souvent dans la cavité qui est plus ou moins profonde.

Nous préférons à ce stylet une canule qui nous permet d'injecter la

cavité aussitôt après qu'on croit avoir pénétré dans le sinus. On délaie ainsi les mucosités, souvent épaisses, qui s'y trouvent accumulées et l'on en facilite l'issue.

Dès qu'on a retiré la sonde ou la canule, on fait souffler fortement le malade et, dans les cas d'empyème, l'on voit sortir un paquet plus ou moins gros de muco-pus. Ce procédé ne donne pas toujours un résultat positif, surtout lorsque le malade vient de vider spontanément sa cavité.

L'issue spontanée s'effectue principalement dans les cas où le mucus est liquide. Lorsque le sinus est plein et qu'il est amorcé par des inspirations et des expirations violentes, la sécrétion s'écoule d'un seul trait, comme le blanc d'un œuf dont on casse la coque.

Aussi, avant d'affirmer la non-existence du pus, est-il important de répéter plusieurs fois l'exploration, à des intervalles différents.

Le cathétérisme du sinus sphénoïdal réussit d'autant plus facilement que le cas est plus ancieg, car l'orifice est plus large.

S'il est impossible, à cause du siège trop élevé ou de l'étroitesse de son orifice, on devra, suivant le procédé de Schaeffer, perforer la paroi antérieure du sinus. Si le cornet moyen est trop saillant, on en fera l'ablation (Schaffer).

Pronostic. — Autant qu'on puisse en juger d'après les statistiques publiées par Scheeffer et par Griinwald, le pronostic serait favorable dans les cas traités; on obtiendrait une guérison complète dans la grande majorité des cas et une amélioration notable dans les autres cas.

Traitement. — Il consiste, d'après ces auteurs, à ouvrir largement la cavité par sa paroi antérieure en se servant d'une sonde armée à son extrémité d'une cuiller tranchante et de pinces spéciales destinées k enlever les esquilles. Après avoir ouvert la cavité on racle ses parois; si elles sont cariées, on nettoie avec des injections de sublimé et l'on insuffle de la poudre d'iodol ou d'iodoforme. SchiulTer conseille aussi d'administrer à l'intérieur de l'iodure de potassium. Nous croyons qu'avant de recourir à cette intervention radicale, qui, dans le cas de minceur ou de ramollissement pathologique de la paroi postérieure, peut entraîner de très graves accidents, il sera toujours bon de tenter les lavages par l'orifice naturel, selon notre procédé indiqué plus haut.

Pour mémoire nous citerons un cas d'hydropisie du sinus sphénoï-

dal, avec dilatation considérable de ses parois, accompagnée d'amaurose, d'exophtalmie, de céphalées insupportables, où Berg, après énucléation de l'œil, pénétra dans le sinus sphénoïdal par les cellules ethmoïdales.

A notre avis on pourra toujours, dans des faits analogues, réussir à ouvrir le sinus par la fosse nasale, ainsi que l'a fait Rolland.

B. — Carie et nécrose des parois du sinus

Rouge, en 1872, a publié l'observation d'un homme âgé de trente ans, chez lequel il avait vainement cherché la cause d'une exophtalmie, d'amaurose et de névralgie faciale, et dont les parois du sinus sphénoïdal présentaient à l'autopsie une périostite. La cavité était aussi pleine de pus caséeux.

SchsefFer et Grûnwald disent avoir rencontré souvent avec la sonde une carie et une nécrose des parois du sinus. Ces lésions accompagnaient un empyème de la cavité. Dans certains cas rares, la nécrose est due à la syphilis tertiaire du nez; Baratoux a observé, chez un syphilitique, l'élimination de la partie centrale du sphénoïde nécrosée. A la surface antérieure de cet os, on pouvait apercevoir nettement les culs-de-sac des sinus sphénoïdaux.