A. — ANATOMIE
L'appareil de transmission des ondes sonores se compose de l'oreille externe et de l'oreille moyenne. Comme son nom l'indique, il a pour but de recueillir les ondes sonores aériennes, de les concentrer, de les transformer en ondes sonores solidiennes et de les transmettre, ainsi modifiées, à l'appareil de réception, constitué par l'oreille interne.
§ 1. Oreille externe. — L'oreille externe est formée d'un conduit ostéo-cartilagineux disposé en forme d'entonnoir. Il se décompose en deux parties : une partie évasée ou pavillon et une partie cylindrique ou conduit externe.
Le pavillon est un organe situé sur les côtés de la tête, en arrière de la région temporo-maxillaire. Il a la forme d'une coquille allongée dont la petite extrémité serait dirigée en bas. On le compare encore à un plat à barbe, dont l'échancrure est située en avant. On doit lui considérer une face externe, une face interne, une circonférence.
Sa face externe qui regarde directement en dehors et quelquefois un peu en avant présente quatre saillies et trois cavités.
Deux des saillies sont concentriques. L'une extérieure se confond avec la circonférence, dans sa plus grande étendue : c'est Vhélix. Elle commence vers le centre du pavillon, au milieu de la cavité de la conque, se porte d'abord en avant, puis en haut et en avant, puis directement en haut, revient ensuite en arrière et se porte directement en bas où elle se termine insensiblement un peu au-dessous de son point de départ. Elle décrit ainsi un peu plus qu'un tour de spire.
Vanthélix ou seconde saillie décrit une demi-circonférence inscrite dans la courbure de l'hélix. Elle commence au niveau de la première partie de l'hélix par une branche bifurquée, se porte en arrière, puis en bas et se dirige ensuite en avant.
La troisième saillie est constituée par le tragus, espèce d'opercule qui recouvre le conduit auditif et qui est dirigée en arrière et en dehors. Sa face externe est glabre, sa face interne est recouverte, chez l'adulte, de poils qui protègent l'entrée du conduit.
Uanlilragus, quatrième saillie du pavillon, fait face au tragus et se trouve sur le prolongement de l'anthélix dont il se trouve séparé par un sillon.
Les trois cavités sont circonscrites par ces différentes saillies. La première est la gouttière de Vhélix, intermédiaire à l'hélix et à l'anthélix ; la fossette de Vanthélix, ou fosse scaphoïde de certains auteurs, résulte de l'écartement des deux branches initiales de l'anthélix ; enfin la conque est la cavité centrale, divisée en deux parties par la racine de l'hélix ; une partie supérieure moins grande, une partie inférieure au fond de laquelle se trouve l'origine du conduit auditif.
La face interne s'insère en avant aux parois du crâne et, par conséquent, est moins étendue que l'externe. Elle reproduit exactement les saillies et cavités de celle-ci, mais en sens inverse.
La circonférence est constituée en grande partie par l'hélix qui en occupe toute la moitié supérieure, l.'apophyse de Vhélix, qui donne attache à plusieurs muscles et ligaments est située à la partie antérieure de l'hélix. Au-dessous de cette apophyse on voit le tragus, puis à la partie inférieure de la circonférence un appendice cutané appelé lobule de Voreille.
A part le lobule de l'oreille qui est formé d'un repli cutané entre les deux lames duquel se trouve du tissu graisseux, tout le reste du pavillon est constitué par un fibro-cartilage élastique qui donne sa forme à cet organe. Les différentes parties sont reliées entre elles par des ligaments dits ligaments intrinsèques. Il y a en outre des ligaments extrinsèques destinés à rattacher le cartilage aux parties voisines. La peau du pavillon est fine, laisse voir par transparence les nombreux vaisseaux qui la sillonnent, et contient une grande quantité de follicules pileux, de glandes sébacées et de glandes sudoripares.
Les vaisseaux artériels viennent des auriculaires antérieures (branches de la temporale superficielle) et de l'auriculaire postérieure (branche de la carotide externe). Les lymphatiques sont très fins et très nombreux. Ceux de la face externe se jettent dans les ganglions situés en avant du tragus ; ceux de la face interne dans les ganglions sus-mastoïdiens. Les veines aboutissent à la jugulaire externe et au sinus latéral. Les nerfs viennent du maxillaire inférieur (nerf auriculo-temporal) et du plexus cervical superficiel (première paire cervicale). Les muscles sont intrinsèques et extrinsèques. Très développés chez certains animaux, ils sont comme atrophiés chez l'homme et ne présentent aucun intérêt pour le praticien.
Conduit auditif externe. — Le conduit auditif externe est formé de deux parties : une partie fîbro-cartilagineuse, une partie osseuse. La partie fibro-cartilagineuse intimement liée au pavillon constitue la moitié externe du conduit. Elle représente un canal elliptique à son origine, à grand diamètre vertical, et qui insensiblement devient cylindrique à son union avec la partie osseuse.
Le cartilage forme une demi-gouttière à concavité supérieure et postérieure, la partie fibreuse forme une autre demi-gouttière de sens opposé : leur juxtaposition constitue la première portion du conduit auditif.
Le cartilage offre deux solutions de continuité linéaires, presque perpendiculaires à l'axe de conduit, comblées par du tissu fibreux, ce sont les incisures de Valsalva, grande et petite, par lesquels le pus se fraie quelquefois un passage. En outre, le cartilage s'unit à la portion osseuse du conduit par l'intermédiaire d'un tissu fibreux qui joue le rôle de ligament.
La portion osseuse du conduit qui fait défaut chez le nouveau-né, s'étend jusqu'à l'insertion de la membrane du tympan. A cette extrémité, il est taillé très obliquement en biseau, de sorte que son
orifice interne forme avec l'axe du conduit un angle de 20 à 25° tout au plus, et non de 45°, comme on l'écrit communément ; aussi le tympan semble-t-il continuer directement la paroi supérieure du conduit. A l'extrémité de la paroi inférieure, tout près du tympan, existe un enfoncement qui échappe parfois à la vue : c'est le sinus prétympa' jiique.
Le canal osseux est à peu près cylindrique à son origine ; à son extrémité interne la coupe représente une ellipse à grand diamètre antéro-postérieur, de sens contraire par conséquent, à l'ellipse originelle de la portion fibro-cartilagineuse.
Le conduit auditif externe n'est pas directement transversal ; il ofTre des inflexions en divers sens qui font qu'il paraît tordu sur son axe ; cependant on peut ramener ces diverses courbures à deux principales. La portion fîbro-cartilagineuse se dirige en dedans et en haut, la portion osseuse en dedans et en bas. La résultante est un angle à sinus inférieur et légèrement antérieur. Aussi, pour lui donner une direction plus rectiligne, il faut tirer le pavillon en haut et en arrière. Malgré cela, dans l'inspection du conduit, on peut être arrêté par trois obstacles : un externe formé par une saillie du bord antérieur de la conque, un médian formant rétrécissement au niveau de l'union de la partie osseuse avec la cartilagineuse, un interne formé par une saillie plus ou moins prononcée, située immédiatement en dehors du sinus prétympanique.
La longueur du conduit externe chez l'adulte est d'environ deux centimètres et demi. Le tégument qui tapisse le conduit auditif varie d'aspect dans les deux parties ; dans toute la portion fibro-cartilagineuse, il a les caractères de la peau des parties voisines : il contient des poils rudimentaires avec leurs follicules, des glandes sébacées et une espèce particulière de glandes dites glandes cérumineuses, qui sécrètent une matière onctueuse, jaunâtre, appelée cérumen, de sa ressemblance avec la cire des abeilles. A ce niveau le tégument adhère fortement aux parties sous-jacentes.
Arrivé à la portion osseuse, il s'amincit, prend les caractères d'une muqueuse et se réduit au niveau du tympan, en une mince lamelle analogue aux séreuses. Il est très peu adhérent au périoste.
Les artères du conduit viennent de l'auriculaire postérieure (br. de l'artère carotide externe) et des artères parotidicnnes; les veines se jettent dans la jugulaire externe ; les vaisseaux lymphatiques, qui n'existent (jue dans la moitié externe, se comportent comme ceux du pavillon. Les nerfs, qui lui donnent une exquise sensibilité, proviennent de la branche auriculaire du plexus cervical super-
ficiel (4 premières paires cervicales), ou du nerf auriculo-temporal (maxillaire inférieur) et du rameau auriculaire du pneumogastrique ou nerf d'Arnold. Ce filet nerveux naît du ganglion supérieur du pneumogastrique, chemine à côté du facial dans le canal de Fallope, en sort près de la corde du tympan, puis passe dans l'apophyse-mastoïde où il se divise en trois rameaux : deux pour la paroi supérieure du conduit, et un pour la muqueuse du tympan.
§ 2. Oreille moyenne. — L'oreille moyenne se compose d'une cavité centrale, la caisse du tympan et de deux annexes : la trompe d'Eustache et les cellules mastoïdiennes.
A. Caisse du tympan. — Cette cavité, creusée au centre du rocher, entre le conduit auditif externe et le labyrinthe, n'est pas située exactement dans l'axe du premier ni en face du second. Elle est située un peu au-dessus et en arrière du conduit auditif, un peu audessous et en avant du labyrinthe. Si l'on réunit par une ligne le centre du labyrinthe et le centre du tympan, on voit que cette ligne est située exactement dans l'axe du conduit auditif interne et se dirige par conséquent de dedans en dehors et d'arrière en avant.
La caisse du tympan nous offre à considérer le contenant et le contenu, ou les osselets de l'ouïe.
Nous avons déjà étudié sur le squelette la configuration de la caisse ; nous n'avons donc pas à revenir sur les particularités que présentent la paroi interne et la circonférence. Qu'il nous suffise dédire que les différentes saillies et dépressions que nous avons signalées se trouvent atténuées par la muqueuse de la caisse. A l'état frais cette cavité est fermée en dehors par la membrane du tympan, déprimée en dedans et figurant un cône dont le sommet se rapproche de la saillie du promontoire * ; la caisse tympanique présente alors l'aspect d'une lentille biconcave. Cette membrane du tympan est constituée par une lame fibreuse, mince comme une baudruche, composée d'une couche de fibres circulaires internes, d'une couche de fibres rayonnées externes, tapissée de chaque côté par une muqueuse. La muqueuse externe est une dépendance de la muqueuse du conduit, la muqueuse interne appartient à celle de la caisse. Le tympan peut être considéré comme circulaire ; son diamètre dans tous les sens est d'un centimètre. Dans sa plus grande partie, il est tendu par le manche du marteau qui, comme nous le verrons tout à l'heure, est compris dans
* Le hile du tympan et le promontoire ne sont distants l'un de l'autre, à l'étal de repos, que par un intervalle de 2 millimètres.
l'épaisseur de la lame fibreuse ; à sa partie supérieure, à partir du col du marteau, il existe un segment triangulaire dont la base mesure la sixième partie de la circonférence et qui est flasque, c'est la membrane flaccide ou de Schrapnell. Le sommet correspond à l'apophyse externe du tympan. Le centre de la cloison tympanique, qui en est la partie la plus déprimée, au niveau duquel se termine le manche du marteau, s'appelle Vombilic ou umbo. C'est de l'umbo que part le triangle lumineux , simple efl'et d'optique, image renversée de la source lumineuse. La base, tournée en bas et en avant, est plus ou moins éloignée du sommet, atteint même parfois le cercle tympanal. La circonférence du tympan, sauf la partie correspondant à la membrane de Schrapnel se trouve sertie dans un cadre osseux saillant (cadre tympanal), qui est creusé à cet efl'et d'une rainure et qui contribue à former la paroi externe de la caisse. Le tympan se trouve fixé à cette rainure à l'aide d'un bourrelet tendineux, dit bourrelet annulaire de Gerbach. L'irrigation du tympan se fait de cette manière : plusieurs artérioles convergent vers le pôle supérieur du tympan, au-dessus de l'apophyse externe : de ce confluent naissent deux vaisseaux verticaux, l'un en avant, l'autre en arrière du manche du marteau, et de ces deux rameaux partent en s'irradiant dans tous les sens de nombreuses artérioles qui s'anastomosent fréquemment. Les nerfs du tympan, qui lui donnent une grande sensibilité, viennent de l'auriculo-temporal (5" paire) et du nerf d'Arnold (pneumogastrique). Les osselets de l'ouïe sont au nombre de quatre : le marteau, Venclume, Vos ou lenticulaire elVétrier. Ils forment, en s'articulant entre eux, une chaîne ininterrompue qui s'étend de la membrane du tympan à la fenêtre ovale.
Le marteau, qui n'offre qu'une ressemblance très éloignée avec l'instrument de ce nom, peut être comparé à un coin, dont la base est représentée par le tête du marteau et le sommet par le manche. La tète et le manche sont séparés par une partie étranglée qu'on appelle le col. Du col se détachent deux prolongements : l'un se porte en haut et en dehors vers la partie supérieure du tympan qu'il soulève, en faisant une saillie visible sous forme d'un point brillant ; c'est la courte apophyse; l'autre très allongé se porte en avant et est reçu dans la scissure de Glaser sur laquelle il s'appuie, c'est V apophyse grêle.
Le manche du marteau, vertical, est contenu en entier dans l'épaisseur de la lame fibreuse de la membrane tympanique ; la tête présente en arrière une facette articulaire qui se joint à celle de l'os suivant.
V enclume, ainsi nommée de sa ressemblance avec l'enclume des forgerons, a été comparée aussi à une molaire bicuspide, dont la couronne est représentée par la tête de l'enclume et les deux racines par les deux branches de cet osselet. A sa partie antérieure la tête s'articule avec la tête du marteau. Sa branche supérieure horizontale se dirige vers Vhiatus mastoïdien au pourtour duquel elle est fixée par un ligament; sa branche inférieure verticale et parallèle au manche du marteau, en arrière duquel elle est située, présente à son extrémité inférieure et en dedans une petite fossette dans laquelle est reçu l'os lenticulaire . Cette branche est souvent visible par transparence.
L'os lenticulaire, du volume d'un petit grain de sable, est placé entre l'enclume et l'étrier ; il est quelquefois soudé à l'un ou à l'autre de ces deux os.
Uétrier, ainsi nommé à cause de sa configuration, placé au milieu de la caisse, se porte transversalement de dehors en dedans; il offre à considérer une base, deux branches et un sommet. Sa base affecte la forme d'un rein dont la convexité est supérieure, elle remplit exactement la fenêtre ovale. Sa face interne baigne dans le liquide labyrinthique ; sa face externe donne naissance aux deux branches. Ces deux branches sont antérieure et postérieure ; leur intervalle est comblé à l'état frais par la muqueuse de la caisse qui revêt du reste tous les osselets. Le sommet présente une facette pour l'articulation avec l'os lenticulaire.
Ces osselets sont réunis entre eux par des ligaments capsulaires, et en outre sont rattachés aux parois de la caisse par des ligaments extrinsèques :
1° Un ligament assujettit la tête du marteau à la paroi inférieure de la caisse (ligament suspenseur des osselets) ;
2° Un autre ligament rattache l'apophyse grêle à l'épine du sphénoïde et à la portion cartilagineuse de la trompe d'Eustache. C'est ce ligament qui, pris pour un muscle, a été décrit sous le nom de muscle externe du maiHeau ;
3° Un ligament épais fixe la branche supérieure de l'enclume audessus de Vhiatus mastoïdien ;
4° Enfin la base de l'étrier est unie au pourtour de la fenêtre ronde par des fibres irrégulièrement disposées qui figurent un ligament annulaire.
Les muscles des osselets sont au nombre de deux :
Le muscle du marteau (muscle interne du marteau) et le muscle de l'étrier, ou stapédius, innervés tous deux par le facial.
Le muscle du marteau prend son insertion fixe dans l'angle rentrant du temporal, à l'épine du sphénoïde et à la partie avoisinante de la trompe d'Eustache. Il suit un trajet parallèle à la trompe et débouche dans la caisse au-dessus de celle-ci. Il est alors contenu dans un canal osseux, faisant saillie sur la paroi interne de la cavité tympanique, jusqu'aux approches de la fenêtre ovale, où il s'infléchit brusquement à angle droit pour s'insérer au col du marteau. Ses contractions attirent donc en dedans celui-ci et par conséquent tendent la membrane du tympan.
Le muscle de l'étrier est également contenu dans un canal osseux qui commence à la base du rocher en avant du trou stylo-mastoïdien, monte verticalement et parallèlement à l'aqueduc de Fallope avec lequel il communique en deux endroits pour le passage de son nerf moteur et d'une artériole, puis s'infléchit brusquement en dehors et en avant pour constituer sur la paroi interne de la caisse Isipyramide. L'insertion fixe du muscle se fait au pourtour du trou stylo-mastoïdien, l'insertion mobile à la tête de l'étrier qui se trouve par le fait de sa contraction attirée en arrière, ce qui imprime à l'enclume un mouvement de bascule dont la résultante est le relâchement de la membrane tympanique. Ces deux muscles sont donc antagonistes.
La muqueuse de la cavité tympanique est fine, tapissée d'épithélium pavimenteux, et semble dépourvue de glandes mucipares, d'où absence de mucus dans une caisse tympanique normale.
Les artères proviennent de la maxillaire interne, de la stylo-mastoïdienne et de la carotide interne par des ramuscules qui naissent du coude formé par la portion verticale et la portion horizontale. Cette dernière origine des artères de la caisse est importante à retenir. Les veines se jettent dans le golfe de la jugulaire interne ; les lymphatiques paraissent ne pas exister.
La caisse est innervée par trois ordres de nerfs : le grand sympathique (nerfs trophiques), le facial (nerfs moteurs des osselets), et un filet sensitif venant du glosso-pharyngien; c'est le rameau de Jacobson qui est le vrai nerf de l'oreille et qui se divise au niveau du promontoire en 5 branches (fenêtre ovale, fenêtre ronde, trompe d'Eustache, petit nerf pétreux profond externe, petit nerf pétrcux profond interne).
B. fnoMPE d'Eustache, — La Irompe d'Eustache est un conduit ostéo-cartilagincuux d'une longueur de 4 centimètres qui fait communiquer la caisse du tympan avec l'arrière-cavilé des fosses nasales. Elle est constituée par deux cônes creux et ajjjatis transversalement
qui se réunissent par leur sommet; les deux bases forment l'une l'orifice tympanique, l'autre l'orifice pharyngien. Le cône postérieur est creusé dans l'épaisseur du rocher, il commence sur le bord antérieur de cet os, en arrière de l'épine du sphénoïde, passe en avant de la portion horizontale du canal carotidien qu'il croise à angle aigu et débouche à la partie supérieure et antérieure de la caisse par un orifice elliptique dont le plus grand diamètre vertical est de 5 millimètres. La longueur de ce cône est d'environ 1 centimètre et demi. Le cône cartilagineux ouplutôt fibro-cartilagineiix qui aune longueur presque double du premier fait suite à celui-ci en formant avec lui un angle obtus ouvert en bas ; il chemine entre les muscles péristaphylins pour aboutir sur la paroi externe du cavmn pharyngé par une ouverture également elliptique dont le grand diamètre vertical est de 8 millimètres, le transversal de 5 millimètres. Cet orifice se trouve placé au fond d'une dépression en forme d'entonnoir appelée yDau^7^on c?e la trompe. Le pourtour du pavillon est très accusé en haut et en arrière par un bourrelet muqueux, du moins chez l'adulte. L'orifice de la trompe est très exactement à 6 millimètres de la paroi latérale nasopharyngienne, sur une ligne qui continuerait la ligne d'implantation du cornet inférieur. De l'ouverture de la trompe à la paroi postérieure du pharynx il y a 1 centimètre ; de cette même ouverture à l'extrémité du cornet inférieur, il y a 12 à 15 millimètres; enfin de cet orifice au voile du palais on compte encore 12 à 15 millimètres. Quelquefois un bourrelet muqueux prolonge le cornet inférieur jusqu'au pavillon.
La trompe d'Eustache forme un canal aplati de dehors en dedans > qui est dirigé en arrière, en dehors et en haut. Elle répond en dedans et d'arrière en avant à la scissure de Glaser, au muscle péristaphylin interne et à la paroi pharyngienne ; en dehors elle répond à l'artère carotide, au muscle péristaphylin externe et à l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde.
Elle est tapissée d'une muqueuse très riche en glandes mucipares et en follicules clos, qui sont surtout très nombreux au niveau du pavillon et sont l'origine des engorgements de ce canal. Ils diminuent sensiblement en approchant de la portion osseuse où ils disparaissent complètement ; la muqueuse est alors identique à celle de la caisse. Le tissu sous-muqueux est constitué, dans la partie cartilagineuse, par un tissu érectile semblable à celui des cornets.
C. Cellules mastoïdiennes. — Nous les avons décrites avec le squelette; leur disposition sur le vivant n'en diffère que parla présence
d'une muqueuse analogue à celle qui tapisse la paroi de la caisse du tympan. Les artères viennent de l'annulaire postérieure et de la sousoccipitale ; les veines se rendent au sinus latéral ; l'une d'elles, plus volumineuse, vient de la surface de l'apophyse à travers un trou très visible sur le squelette; les nerfs viennent de la même source que les nerfs du pavillon et du conduit externe.
