EXAMEN FONCTIONNEL DE LA RÉTINE

Nous avons vu que la première précaution à prendre, avant d'examiner l'acuité visuelle d'un œil, consistait dans la détermination de sa réfraction. Le défaut de vision, en effet, peut tenir à ce que l'œil a besoin de verres. Un œil tant soit peu myope ne voit pas à une certaine distance. S'ensuit-il que cet œil possède une mauvaise acuité visuelle? Non, car il se peut que, muni de bons verres, il puisse voir à n'importe quelle distance aussi bien qu'un œil normal et emmétrope.

1° Examen de l'acuité visuelle. — L'œil étant muni des verres appropriés à sa réfraction, est placé à la distance de 5 mètres d'une échelle de caractères typographiques bien éclairée. L'échelle doit être placée à la distance de 5 mètres, au moins, pour que l'accommodation de l'œil examiné n'entre pas en jeu.

Ces échelles se composent généralement de caractères typographiques imprimés et séparés de manière à être épelés par le malade.

au lieu de former un mot qui pourrait être deviné sans être lu en totalité.

Ces lettres ont des grandeurs différentes. Le calcul et l'expérience ont démontré que des caractères d'une hauteur de 7 millimètres un quart pouvaient facilement être vus à une distance de 5 mètres par un œil normal. Ces caractères de 7 millimètres un quart seront donc les plus petits de l'échelle et, si l'œil les lit facilement, on notera que la vision (V) = 1.

Sur le même tableau des séries de caractères de plus en plus grands sont superposées de manière à se trouver dans un rapport déterminé de grandeur avec le caractère le plus fin de 7 millimètres un quart. Chacune de ces séries porte un numéro qui est l'indication en mètres de la distance à laquelle un œil normal doit lire aisément ces caractères. Ainsi des lettres de 14 millimètres et demi portent le numéro 10, c'est-à-dire qu'elles devraient pouvoir être lues à une distance de 10 mètres. Celles de 712 millimètres et demi correspondent au numéro SO, c'est-à-dire qu'elles devraient pouvoir être lues à une distance de 50 mètres. Si donc un œil placé à 5 mètres du tableau ne peut pas lire plus loin que le numéro 10 on note que la vision (V) = -^i c'est-à-dire que cet œil n'a que la moitié de l'acuité visuelle normale. Si un autre œil, toujours placé à 5 mètres, ne peut lire que le numéro 50, c'est que V = g^- par rapport à V normale.

On aura ainsi obtenu la valeur de l'acuité visuelle de l'œil ; mais s'ensuit-il qu'on sera fixé de la sorte sur la sensibilité de la rétine? Nullement, car il se peut que le déficit d'acuité visuelle soit dû à un trouble des milieux transparents, ce dont on se rendra compte ensuite, à l'aide de l'ophtalmoscope.

Quoi qu'il en soit, cet examen de V n'a donné que la valeur fonctionnelle d'un point limité de la rétine : de la macula, point très limité où doivent venir se peindre les objets pour être vus nettement. Une bonne vision indique assurément l'intégrité de la macula, mais elle n'implique pas d'une façon certaine qu'il en soit de même pour le reste du fonctionnement de la rétine, soit au point de vue de la perception des couleurs, soit au point de vue de la sensibilité de la périphérie de cette membrane.

Il nous reste donc à examiner la perception des couleurs et le champ visuel.

2'' Examen de la perception des couleurs. — Nous n'avons que peu de chose à dire ici sur ce sujet, attendu que les troubles chroma-

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tiques de la rétine seront étudiés dans d'autres chapitres où il sera question du daltonisme et des diverses variétés de dyschromatopsies.

Il est surtout important de savoir que l'examen de la perception chromatique de la rétine présente le plus grand intérêt et qu'il ne doit pas être omis lorsque l'on veut faire un examen complet de la vision.

La méthode consiste à présenter au malade des échantillons de diverses couleurs et à les lui faire choisir. Il ne suffit pas de les lui faire nommer, car il pourrait donner à la couleur le nom exact sans lavoir normalement. Le meilleur procédé pour éviter cette erreur est celui de Holmgren. Ce procédé consiste à présenter au malade un échantillon sans lui demander de nommer la couleur, mais en l'invitant à choisir parmi les autres celles qui s'en rapprochent le plus. On peut se rendre compte du genre d'achromatopsie par le& confusions qu'il fait dans son choix.

3° Examen du champ visuel. — Une fois connue, l'acuité visuelle, c'est-à-dire la sensibilité de la région maculaire, il faut examiner le fonctionnement du reste de la rétine, c'est-à-dire sa périphérie jusqu'à ses limites les plus antérieures. Pour cela, on se sert de deux instruments principaux : le périmètre et le campimètre. Ce dernier est un tableau noir divisé en degrés dans toutes les directions à partir du centre. Le patient placé à six pouces environ du tableau fixe le point central avec l'œil examiné tandis que l'autre est fermé. Un curseur ou un objet blanc est éloigné lentement du centre vers les bords du tableau successivement dans les différentes directions suivant une ligne droite. Là où l'œil cesse de voir l'objet, on fait une marque. On réunit ensuite ces différents points par une ligne passant par chacun d'eux et on a une figure donnant le tracé du champ visuel.

Le périmètre est un arc représentant un demi-cercle et gradué comme le campimètre à partir de son sommet qui marque le zéro jusqu'à ses deux extrémités qui marquent 90'\ L'œil à examiner se place à 30 centimètres, à l'extrémité du rayon de cet arc. Comme avec le campimètre, on se sert d'un curseur qui va du centre aux extrémités de l'arc et on note le degré où s'est arrêtée la vision.

Les auteurs ne sont pas absolument d'accord au sujet des limites à attribuer au champ visuel. Le mieux est de s'en tenir à une moyenne qui sera un minimum au-dessous duquel un champ visuel devra être considéré comme rétréci. Nous sommes d'accord avec

M. Masselon pour adopter les mesures suivantes comme appartenant à un champ visuel normal :

En haut, 50°;

En dedans, 60°;

En bas 65°;

En dehors, 75°.

La différence que nous voyons dans ces limites tient uniquement à la saillie des parties de la face avoisinantes qui empêchent l'abord des rayons lumineux. En haut, c'est l'arcade sourcilière; en dedans, c'est le nez; en bas, c'est le rebord orbitaire inférieur. En dehors, il y a moins d'obstacle, c'est pour cela que le champ visuel s'étend davantage de ce côté.

Un point du fond de l'œil est absolument insensible : c'est la papille du nerf optique (punctum caecum, tache de Mariotte). Il s'ensuivra un scotome dans le champ visuel quand le curseur suit le trajet du méridien externe. Ce scotome s'observe vers le 15° degré dans une étendue de 5 à 6 degrés de diamètre.

Le campimètre et le périmètre ne servent pas seulement à déterminer les limites extrêmes du champ visuel; ils aident aussi à trouver les scotomes (parties insensibles de la surface de la rétine). Il ne faudra donc pas prendre la tache de Mariotte pour un scotome pathologique.

A l'aide de ces instruments, mais surtout du périmètre, on détermine de la même manière le champ visuel des couleurs dont les limites sont inscrites dans celle du blanc. On se contente d'habitude d'examiner les limites du bleu, du rouge et du vert. Le bleu a les limites les plus étendues; le vert, les plus étroites.

4° Examen de l'ceil avec l'opiitalmoscope. — L'ophtalmoscope, ce précieux instrument trouvé par Helmhollz, sert à examiner les milieux transparents et les membranes profondes de l'œil. Il sert encore à faire le diagnostic des différentes anomalies de la réfraclion.

Avec l'ophtalmoscope, suivant la manière dont on s'en sert, on peut examiner l'œil à l'image droite ou à l'image renversée.

A l'image droite on examine l'œil en se plaçant très près de lui à travers le trou du miroir. On ne se sert donc pas de la lentille biconvexe. Suivant que le fond de l'œil peut être nettement vu sans l'interposition d'un verre quelconque, suivant qu'il faut un verre concave ou un verre convexe, on a affaire à un œil emmétrope, myope ou hypermétrope, et le numéro du verre donne le degré du vice de

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réfraction. L'examen d'un œil emmétrope à l'image droite donne un grossissement de vingt fois environ. Ce mode d'examen est très précieux, mais il est assez difficile et ne doit être employé qu'après celui de l'image renversée qui est beaucoup plus facile.

Nous n'insisterons pas sur le procédé d'examen à l'image renversée que nous supposons connu du lecteur. On sait qu'il faut un miroir ophtalmoscopique à travers le trou central duquel on examine l'œil à une distance de 30 à 35 centimètres. Une loupe de 15 à 16 dioptries est interposée entre l'œil de l'examiné et l'ophtalmoscope tenu verticalement devant l'œil du patient à une distance de 4 à 5 centimètres. Le grossissement est moindre qu'à l'image droite.

L'examen des milieux transparents (cornée, cristallin, corps vitré) se fait au moyen de l'éclairage direct avec le miroir tenu à quelques centimètres de l'œil examiné et au moyen de l'éclairage latéral, avec la loupe.

Par l'éclairage latéral on examinera surtout la cornée, la chambre antérieure et les parties antérieures du cristallin. On pourra ainsi reconnaître les taies de la cornée, explorer le contenu de la chambre antérieure et la transparence du cristallin.

Par l'éclairage direct on pourra d'abord explorer ces mêmes régions, mais on examinera surtout le corps vitré.

Le maniement de l'ophtalmoscope, qui rebute tant de commençants, n'est pas difficile à apprendre; il suifitd'un peu de patience et de ténacité. Ce qui est difficile, c'est l'interprétation des aspects du fond de l'œil. Le fond de l'œil normal présente tant d'aspects différents suivant les individus, qu'une des premières difficultés consiste à ne pas confondre ces diverses configurations normales avec des lésions pathologiques. Il est donc essentiel, avant d'examiner des yeux malades, de bien se familiariser avec l'aspect du fond de l'œil normal.

JocQS, de Paris.

A la suite d'une simple contusion sur le rebord orbitaire, on peut avoir une plaie nette comme avec un instrument tranchant. Les téguments ont été coupés de dedans en dehors par le rebord osseux.

Les plaies pénétrantes de l'orbite peuvent produire des délabrements considérables ou être insignifiantes suivant les organes lésés. Une plaie profonde de quelque nature qu'elle soit blessera presque toujours un des nombreux organes du fond de l'orbite. Si c'est un instrument tranchant, il pourra couper le nerf optique, les vaisseaux et les nerfs moteurs et ciliaires. Si c'est un instrument contondant, il se produira des arrachements tout aussi graves. On est étonné de la grosseur des corps vulnérants qui ont pu entrer et séjourner dans l'orbite, même sans blesser l'œil ; les bouts de canne ou de parapluie en constituent le plus grand nombre.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur les symptômes qui peuvent résulter de ces traumatismes. Ils dépendent évidemment de la qualité des organes lésés. C'est ainsi que la perte totale de la vision indique la section du nerf optique.

Une des conséquences les plus intéressantes des plaies pénétrantes de l'orbite est la production d'un anévrysme artérioso-veineux entre la carotide interne et le sinus caverneux, lorsque l'instrument vulnérant est venu atteindre ces vaisseaux. Le premier cas a été signalé par Nélaton; on en a observe d'autres depuis.

Les plaies pénétrantes de l'orbite peuvent donc être très graves, non seulement à cause de la blessure possible de l'œil et des organes

contenus dans la cavité, mais aussi par suite de la pénétration de l'instrument dans la cavité crânienne.