BLESSURES DE LA CORNÉE

L'œil peut être blessé par toutes sortes d'agents vulnérants; mais parmi ceux-ci, nous signalerons surtout les éclats de pierres ou de métaux, les poussières de charbon en chemin de fer, les éclats de capsules et les coups de canifs ou de plumes à écrire.

Les corps étrangei^s arrivant avec force sur la cornée peuvent s'y incruster plus ou moins profondément ; mais d'ordinaire ils font un léger relief au-dessus du niveau de la cornée. Dans ce cas, le frottement continuel des paupières cause de vives douleurs. D'autres fois, le corps étranger traverse la cornée et s'enfonce dans l'œil. Dans le premier cas, il sera facile d'enlever le corps du délit et le malade sera soulagé. Dans le second cas, la conduite du chirurgien sera réglée par la marche des accidents.

he^ plaies pénétrantes produites par des objets pointus sont plus graves parce qu'il est rare qu'elles se bornent à la cornée. Si la plaie est assez large, elle donne ordinairement passage à une hernie de l'iris qui vient la boucher. Si la plaie est plus large et plus profonde, l'œil peut se vider complètement. Pour une hernie de l'iris, si le chirurgien est appelé à temps, il réséquera la partie herniée et tout pourra se borner là. Pour les plaies largement béantes, une intervention immédiate ou dans les vingt-quatre heures pourra encore quelquefois sauver l'œil. Dans tous les cas, une blessure profonde de l'œil est grave, car elle compromet plus ou moins l'organe. Il est évident que si le cristallin est touché, il s'ensuivra une cataracte traumatique.

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE

Sj-nipidincs. — C'est une pustule qui se développe sur la cornée, analogue à celle que nous avons vue plus haut sur la conjonctive. Elle est ordinairement placée près du bord de la cornée, quelquefois

sur le bord. Au début, c'est une pustule superficielle; rapidement la pellicule s'enlève et il reste une ulcération à fond grisâtre. La conjonctive voisine est fortement injectée. Les symptômes fonctionnels sont ceux des kératites en général.

L'ulcère met assez longtemps à guérir et gagne en profondeur s'il n'est pas soigné. Bientôt un pinceau vasculaire part de la conjonctive et vient rejoindre l'ulcération dont le fond se tapisse également de fins vaisseaux.

Causes. — La kératite phlycténulaire se rencontre comme la conjonctivite du même nom presque exclusivement chez les enfants. Elle reconnaît les mêmes causes. Il faut surtout accuser la mauvaise hygiène.

Traîtcmeut. — Maintenir sur l'œil malade des compresses imbibées d'une solution émolliente antiseptique. Introduire dans l'œil et de la même manière la même pommade que pour la conjonctivite phlycténulaire. Il faudra y ajouter l'emploi de l'ésérine ou de l'atropine suivant l'emplacement de l'ulcération et de sa profondeur, toutes choses d'une grande délicatesse qui demandent l'intervention du médecin.

Les abcès de la cornée se pi'oduisent dans l'épaisseur de cette membrane. Il peut en exister plusieurs en même temps s'ils sont petits ou bien un seul peut occuper une grande surface de la cornée. Les petits sont arrondis, bien limités. Les grands constituent de larges plaques dans l'épaisseur de la cornée, souvent dans la moitié inférieure; quelquefois ils occupent toute la membrane.

Les petits abcès peuvent être produits par un corps étranger, mais le plus souvent on les voit chez les enfants lymphatiques qui ont d'autres manifestations de la gourme. Il n'est pas rare de les voir succéder à la rougeole.

Les grands abcès s'observent surtout dans le cours des conjonctivites. On les voit encore survenir à la suite d'une plaie de la cornée infectée.

Ces abcès, les petits comme les grands, se vident d'ordinaire à la surface de la cornée et donnent lieu à des ulcérations.

Une complication assez fréquente de ces grands abcès c'est la pré-

sence de pus dans la chambre antérieure. Dans ce cas il y a souvent inflammation de l'iris.

Les abcès de la cornée sont très graves à cause des pertes de substance auxquelles ils donnent lieu. Nous y reviendrons en parlant des ulcères de la cornée.

Le traitement des abcès de la cornée est à peu près le même que celui des ulcères; nous en parlerons plus loin.

Étioiogie et symptômes. — H y a deux sortes d'ulcères de la cornée : ceux qui succèdent à la kératite phlycténulaire et aux abcès et ceux qui viennent spontanément sans être précédés d'une autre lésion, sinon d'une blessure insignifiante.

A. Ulcères secondaires. — Nous appellerons ulcères secondaires ceux qui succèdent à un abcès ou à une phlyctène. Ils tirent leur gravité de leur étendue et de leur profondeur. S'ils sont étendus, ils laisseront après eux une large cicatrice très préjudiciable à la vue . s'ils sont profonds, ils pourront perforer la cornée. Tout dépend donc de l'abcès primitif.

B. Ulcères 2'jvimitifs. — Ceux-ci surviennent spontanément, souvent sans cause connue, en pleine santé, quelquefois dans le cours d'une autre maladie, ou bien viennent compliquer une érosion insignifiante de la cornée. Il y en a deux variétés principales:

a. Ulcères transparents. — Ils sont superficiels et ordinairement peu étendus. Ils siègent souvent sur les bords de la cornée et présentent une forme allongée comme s'ils avaient été produits par un coup d'ongle. Ce qui les caractérise surtout, c'est que leur foml est transparent ou légèrement grisâtre et qu'ils peuvent se cicatriser sans donner lieu à une taie. Ils surviennent souvent sans cause connue ; cependant ils coïncident quelquefois avec de fortes névralgies faciales, ce qui pourrait faire supposer qu'ils sont dus à une altération des nerfs de la cornée.

b. Ulcères serpigineux. — Cette variété d'ulcères tire son nom de la façon dont l'ulcération marche en progressant toujours dans la même direction. Ces ulcères ont l'air de venir spontanément : cependant, en observant bien, on s'aperçoit qu'il y avait primiti-

vement une légère érosion de la cornée qui a été infectée par un produit septique quelconque. Cette maladie s'observe, en effet, souvent chez les moissonneurs en été. La plupart du temps aussi, il y avait sur l'œil atteint ou autour de lui, dans les voies lacrymales, par exemple, un foyer de suppuration qui a infecté cette petite plaie. Rapidement alors, elle fait des progrès. Son fond se creuse et ses bords s'étendent surtout d'un côté. Le fond est grisâtre ; les bords sont louches et décollés. En même temps que les signes habituels des kératites, il y a de la douleur ; mais celle-ci est très variable suivant les cas : tantôt très forte, tantôt presque nulle.

Les complications de cette maladie peuvent être très graves. D'abord, en progressant elle peut perforer la cornée ou prendre une grande étendue. Elle s'accompagne souvent d'iritis et d'hypopion. Quand elle guérit, elle laisse une très large opacité de la cornée.

Traitement. — Toute perte de substance de la cornée laissant après elle une taie, c'est-à-dire une cicatrice indélébile pouvant nuire à la vision, il est de toute importance d'empêcher que les abcès et lés ulcères de la cornée ne gagnent en surface ou en profondeur. Il est évident que plus la guérison aura tardé, plus la taie sera grande. Le traitement des ulcères de la cornée vient d'entrer depuis très peu de temps dans une phase nouvelle qui constitue un véritable progrès en ophtalmologie. Naguère, on soignait très mal ces ulcères qui continuaient à faire des progrès, amenaient la perforation de la cornée avec des suites désastreuses ou tout au moins des taies énormes qui rendaient l'œil atteint impropre à la vision. Maintenant on soigne les ulcères de la cornée comme ceux des autres régions du corps. On ne craint pas d'y porter des caustiques violents, même le fer rouge. Pour notre compte, comme nous l'avons dit au Congrès français d'ophtalmologie en 1892, voici quelle est notre pratique : nous détergeons complètement la surface de l'ulcère et surtout ses bords anfractueux jusqu'à ce qu'une portion de cornée saine soit mise à nu; puis la surface est cautérisée légèrement avec une solution de sublimé; enfin, tout l'ulcère est bourré d'iodoforme. Le pansement occlusif en permanence est de toute nécessité. Par ce moyen nous avons obtenu d'excellents résultats. Dans tous les cas où nous avons appliqué ce traitement, les progrès de l'ulcère serpigineux ont été arrêtés dès le premier pansement. Il est évident, en effet, que tout ulcère de la cornée étant infectieux, il sera nécessaire de commencer parle rendre aseptique. L'occlusion permanente de l'œil sans cette précaution est un traitement illusoire.

KÉRATITE NEURO-PARALYTIQUE

Symptômes. — Cette forme de kératite tient le milieu entre les abcès et les ulcères. C'est une espèce de gangrène de la cornée. La partie gangrenée forme d'abord une bouillie blanchâtre qui s'élimine et il reste ensuite l'ulcération. Cette maladie tire son nom de ce qu'elle est sous la dépendance d'une paralysie des nerfs de la cornée.

Cette kératite débute ordinairement sans fracas, presque sans douleur. C'est d'habitude la moitié inférieure de la cornée qui se prend. Elle devient terne, puis blanc jaunâtre, enfin les parties superficielles tombent et laissent une ulcération. La conjonctive est plus ou moins congestionnée. Quelquefois cette affection coïncide avec une paralysie de la sensibilité de la face, mais c'est assez rare. L'ulcération a peu de tendance à s'étendre, mais elle n'en a pas plus à se cicatriser. Elle peut aboutir à la perforation si la cause persiste ou, au contraire, guérir si la maladie primitive est guérie.

Pathogénie. — Les auteurs, physiologistes et cliniciens, ne sont pas d'accord au sujet de la lésion primitive qui donne lieu à la kératite neuro-paralytique. Ce qui semble prouvé cependant, c'est qu'on a toujours affaire à une lésion nerveuse. Le tronc du trijumeau apporte à la cornée des filets sensitifs, vaso-moteurs et trophiques. Ces filets nerveux paraissent d'ailleurs indépendants quant à leur origine primitive. Il n'est donc pas indifférent au point de vue du diagnostic étiologique de savoir quels sont les nerfs lésés. Trois théories sont en présence : 1° la théorie traumatique ou mécanique (Brown-Séquard, Schiff, Donders, Snellen) qui explique les lésions de la cornée par ce fait que cette membrane étant insensible ne peut plus se garer des traumatismes ; 2° théorie vaso-motrice. Il y en a deux : l'une de Claude Bernard qui accuse la destruction des vasodilatateurs; l'autre, de Schiff, qui met en jeu la destruction des vaso-constricteurs ; 3'^ théorie trophique. Cette théorie, la plus vraisemblable, accuse la destruction des filets trophiques. Schiff, Meissner, Buttncr ont vu que les lésions cornéennes s'observaient à la suite de sections incomplètes du tronc du trijumeau alors même que la sensibilité de la cornée était conservée. D'autre part François

Franck a démontré que le ti^ijumeau amenait à l'œil des filets nerveux indépendants de ses filets sensitifs et vaso-moteurs et que ces nerfs venaient de la moelle. Ce sont précisément les filets trophiques. C'est ce qui explique qu'on ait pu (Doyen, de Reims) arracher le trijumeau sans amener de lésions cornéennes. La kératite neuro-paralytique semble donc due à la lésion des nerfs trophiques de la cornée et le siège de la lésion doit être cherché le plus souvent non pas à la périphérie, mais dans les centres nerveux. Cette affection de la cornée, en raison de son origine, présente toujours un pronostic assez grave.

Traitement. — Ce traitement devra s'attaquer d'abord à la cause primitive présumée ; mais, outre qu'on pourra l'atteindre difficilement; il est une autre précaution plus nécessaire, c'est de maintenir l'occlusion de l'œil pour le mettre à l'abri des traumatismes.

Nous avons dit que la cornée est transparente. Lorsque, dans le cours de ses maladies elle devient opaque, c'est par deux mécanismes différents : 1° en devenant ^vasculaire ; 2° en devenant le siège de taies. La vascularisation prend le nom de pannus.

A. — Pannus

La vascularisation de la cornée n'est jamais primitive; c'est-à-dire qu'elle succède toujours à une lésion de la cornée. On l'observe dans deux cas différents : 1° à la suite du frottement de la cornée par les paupières malades (conjonctivite granuleuse) ; 2° comme premier stade de la cicatrisationdes ulcères de la cornée, ou dans le cours de maladies inflammatoires de cette membrane.

Le pannus est plus ou moins épais (tenuis, crassus), suivant qu'il est formé par plus ou moins de vaisseaux. Dans le pannus crassus, la partie de la cornée envahie est devenue complètement rouge uniforme. Dans le pannus tenuis, les vaisseaux sont plus fins et laissent entre eux des mailles où la cornée est moins opaque.

Le type du pannus par frottement est celui qui survient dans le cours des granulations. Ici, en effet, la paupière supérieure étant

devenue irrégulière, rugueuse par la présence des granulations, frotte constamment la partie supérieure de la cornée ; aussi la vascularisation, au début, est-elle limitée à la moitié supérieure. Ces vaisseaux viennent de la conjonctive qui, elle-même, est plus ou moins congestionnée.

La guérison des ulcères de la cornée est presque toujours précédée de la vascularisation de leur surface et des parties environnantes. De la portion de conjonctive la plus rapprochée de l'ulcération, part un petit pinceau vasculaire qui, peu à peu, atteint la plaie. A partir de ce moment, la guérison marchera rapidement et la vascularisation disparaîtra avec l'ulcère. Loin de craindre le pannus dans ces cas, il faut, au contraire, le désirer et faire en sorte qu'il se produise. Dans une espèce particulière de kératite, la kératite en bandelette, qui survient dans le cours de la kératite phlycténulaire, il se forme un pinceau vasculaire étroit et allongé allant du bord de la cornée vers son centre où se trouve l'ulcération et qui laisse après lui une taie présentant la même forme.

Le traitement du pannus est intimement lié à celui de la lésion qui l'a produit. Cependant, après la guérison de celle-ci, il persiste parfois un certain degré de vascularisation, surtout sur les bords de la cornée, qui n'a pas de tendance à disparaître spontanément. Pour la guérison de ce pannus, il sera nécessaire de faire une petite opération qui consiste à détruire les petits vaisseaux qui se rendent de la conjonctive à la cornée (abrasion conjonctivale).

B. — Taies de la cornée

Les vraies opacités de la cornée sont produites par les taies, qui ne sont pas autre chose que les cicatrices résultant des ulcérations de la cornée. Toute ulcération de la cornée tant soit peu profonde laisse, après sa guérison, une taie.

Les taies ou leucomes sont des taches de la cornée, de couleur blanche ou grisâtre, suivant leur épaisseur. A la suite d'une ulcération profonde et de longue durée, on a une taie blanche porcelanique ; à la suite d'une ulcération superficielle et de courte durée, la taie est grisâtre, nuageuse. La première intercepte complètement les rayons lumineux; la seconde laisse apercevoir seulement l'ombre des objets.

Les troubles de la vue occasionnés par la présence d'une taie sur la cornée dépendent beaucoup de sa situation. Il est évident qu'une large taie placée au centre, en face de la pupille, rendra un œil à

peu près aveugle, tandis que si elle se trouve par côté en dehors du champ pupillaire, elle n'influencera la vision que par l'astigmatisme qu'elle pourra avoir produit.

Les taies de la cornée ne guérissent jamais seules. Leur traitement varie suivant qu'elles sont encore un peu transparentes ou complètement opaques, centrales ou périphériques. Quand elles sont superficielles, grisâtres, seulement nuageuses, on peut y remédier par le massage de la cornée avec des agents médicamenteux variés. Si elles sont opaques et périphériques, ne masquant pas la pupille, on peut leur appliquer le même traitement ou les tatouer. Mais si une taie opaque se trouve en face de la pupille et rend cet œil aveugle, il n'y a qu'un remède : l'opération. Au moyen d'une iridectomie, on fait une pupille artificielle qui donnera une vision suffisante. Cette opération est très simple, nullement douloureuse, et guérit toujours dans l'espace de quatre ou cinq jours.

Mais que devient la taie? demanderez-vous ; cette opération ne l'a pas enlevée, mais, au moyen d'une deuxième opération plus simple encore, le tatouage, on peut si bien la cacher, que cet œil qui, tout à l'heure, était blanc, affreux, sera, en quelques minutes, semblable à l'autre, et, de plus, il aura recouvré la vue. La cocaïne rend l'œil tellement insensible, que cette opération du tatouage, qui est assez douloureuse sur la peau, est absolument indolore sur l'œil.

KÉRATITE PARENCHYMATEUSE

Cette kératite est constituée par une opacification de la cornée qui se produit assez rapidement sans être précédée d'ulcération.

Symptômes. — Une partie de la membrane transparente devient trouble de proche en proche, dans l'espace de quelques semaines, quelquefois plus rapidement, sans presque aucun signe d'inflammation. Grisâtre d'abord, la cornée devient ensuite blanchâtre à la façon d'un verre dépoli. La surface n'est plus lisse et brillante, elle est comme piquetée de petits coups d'épingles. Les douleurs sont à peu près nulles. Le trouble de la vision dépend des dimensions et de la situation de la portion opaque.

La durée de cette maladie est très longue. Quand la guérison doit survenir, on voit quelquefois se produire un certain degré de vascularisation.

Causes. — Cette maladie est heureusement assez rare. Elle attaque presque exclusivement les jeunes gens plus souvent les jeunes filles. L'éclosion de la kératite parenchymateuse paraît tenir au mauvais état général des individus qui en sont atteints. Le plus souvent ils ont une tare héréditaire qui se manifeste en même temps sur d'autres organes.

Traitement. — La kératite parenchymateuse a peu de tendance à guérir spontanément ; mais, par contre, elle résiste rarement à un traitement bien dirigé. Ce traitement ne sera pas toujours le même; il variera évidemment suivant l'état général de l'individu. Disons cependant que le mercure et l'iodure de potassium en sont le plus souvent la base , bien que l'origine ne soit pas toujours syphilitique.