TUMEURS DE LA CHOROÏDE

(sarcomes, carcinomes)

Symptômes et diagnostic. — Parmi les tumeurs de la choroïde, le sarcome et le carcicome avec leurs nombreuses variétés sont les seules rencontrées, si l'on excepte le tubercule. Toutes ces tumeurs ont un ensemble clinique à peu près semblable : le carcinome a généralement une marche beaucoup plus rapide que le sarcome.

L'évolution des tumeurs de la choroïde ofTre en général trois périodes bien distinctes.

Première période. — La tumeur fait son apparition, mais aucun symptôme extérieur, aucun trouble bien distinct de la vision n'éveillent l'attention du malade. Le plus souvent au bout d'un certain temps apparaissent quelques douleurs vagues siégeant dans le globe et des troubles de la vision caractérisés par des lacunes du champ visuel. En fermant l'œil sain, le malade se rend bien compte de ces lacunes qu'il voit augmenter graduellement.

Arrivée à un certain degré de développement, la tumeur choroïdienne détermine certains troubles de la vision bien appréciables qui tiennent à des lésions de voisinage dont la plus fréquente est un décollement plus ou moins étendu de la rétine. La tumeur augmentant graduellement, une portion de son image vient effleurer le

bord du champ pupillaire, ou apparaître au milieu de ce champ, derrière le cristallin ; à l'œil nu ou mieux à l'éclairage direct pratiqué à l'aide du miroir de l'ophtalmoscope, il est facile de l'apercevoir. L'existence d'une tumeur constatée, il reste à déterminer qu'elle appartient bien à la choroïde.

Le sarcome ou carcinome choroïdien pourrait être confondu avec :

a. Un cristallin luxé. — La forme parfois bien arrondie de la tumeur peut être la seule cause d'erreur. La constatation facile de la situation normale du cristallin à l'aide des images de Purkinge-Samson doit enlever tous les doutes, d'autant que le plus souvent il est facile, à un examen un peu attentif, d'apercevoir sur la tumeur des vaisseaux qui ne sauraient exister sur le cristallin.

b. Avec un décollement de la rétine. — Le diagnostic différentiel devient plus malaisé. Nous ne croyons cependant pas que la difficulté tienne autant à la ressemblance qui semble exister entre les deux affections, qu'à la constatation même du décollement qui, s'étendant parfois assez loin de son point d'origine, est la première et la seule affection vue, à laquelle on tient à rapporter tous les troubles énoncés par le malade. Le siège du décollement peut avoir parfois son importance. Les décollements qui siègent soit en haut, soit en haut et en dedans doivent faire songer à l'existence d'une tumeur dans leur voisinage. Il ne faudrait cependant pas attribuer une grande valeur à l'emplacement du décollement rétinien. Le sarcome de la choroïde peut siéger tout comme le décollement à la partie inférieure de la choroïde.

Le signe vraiment caractéristique du sarcome, des tumeurs de la choroïde, est la constatation d'un réseau vasculaire normal, développé sur la tumeur. Ce réseau vasculaire anormal plus ou moins fourni tend à augmenter dès le début de son apparition et ne saurait être confondu avec les vaisseaux de la portion de rétine décolorée.

c. A cette première période de l'évolution des tumeurs, on pourrait encore les confondre avec un cysticerque de la phtisie ou avec un glionie. — Les contours, les mouvements de la loge du cysticerque, la présence de taches brunes disséminées dans le corps vitré au voisinage de la tumeur, et enfin la constatation même de la tête de l'animal doivent permettre, du moins à cette période, d'établir un diagnostic différentiel. — Entre le gliome de la rétine et les sarcomes choroïdiens il existe un signe différentiel de haute valeur : l'âge du malade. Le gliome se rencontre rarement après quinze ans, alors que

les différentes variétés de tumeurs choroïdiennes apparaissent rarement avant vingt ou trente ans.

Deuxième période. — La deuxième période est caractérisée par une série de phénomènes irritatifs et inflammatoires qui arrivent à masquer l'affection première. La tumeur qui, selon sa variété, met plus ou moins longtemps à se développer, détermine à un certain moment, comme conséquence de son évolution, des phénomènes d'iridochoroïdite. L'iris s'enflamme, des synéchies plus ou moins nombreuses s'établissent, le corps vitré se trouble, la tension oculaire augmente, l'œil, en un mot, présente des phénomènes glaucomateux, au milieu desquels il est le plus souvent impossible de distinguer la lésion première, la tumeur.

La persistance des phénomènes inflammatoires et douloureux, l'augmentation de tension et la désorganisation du globe, plus marquée de jour en jour, nécessitent une prompte énucléation. — Parfois, pendant cette dernière période, la sclérotique distendue présente quelques symptômes partiels occupant le plus souvent la région équatoriale. Leur présence doit toujours éveiller l'attention. Dans le mélano-sarcome, les distensions scléroticales prennent un aspect brunâtre et nous avons eu l'occasion de percevoir sur l'iris de véritables raies pigmentaires qui tranchaient bien par la coloration noire sur le fond des iris les plus foncés.

Troisième période. — Après avoir usé la sclérotique, la tumeur fait saillie et tend à envahir plus tard les parties molles de l'orbite. La perforation du globe a lieu le plus souvent au voisinage de l'équateur, quelquefois à travers une portion de la cornée, plus rarement en arrière, au voisinage du nerf optique. Les phénomènes glaucomateux disparaissent alors presque brusquement, surtout la douleur et la tension oculaire dont la détente est la conséquence de l'évacuation d'une partie des milieux (humeur aqueuse, corps vitré, cristallin). C'est ordinairement à cette seconde période que se produit la généralisation de l'aflection dans d'autres organes, plus particulièrement dans le foie, plus rarement dans l'estomac, le rein, etc.

Pronostic. — Toujours grave, en ce qui concerne l'œil lui-même ; il peut cire fatal pour l'individu par suite de la généralisation de l'aflection aux autres organes.

Traitement. — Le diagnostic de tumeur, de sarcome de la choroïde étant posé, il ne faut pas hésiter à proposer l'énuclation. L'enlèvement du globe, surtout pendant la première période, avant l'apparition des phénomènes glaucomateuxest la plus sûre garantie de la non généralisation du mal. Les chances de généralisation deviennent de plus en plus probables à mesure que la tumeur se développe, que les phénomènes inflammatoires augmentent. Énucléerdès le début, voilà donc la règle qui n'admet aucune exception.

PuECH, de Bordeaux.

Le cristallin, situé verticalement dans l'œil, en arrière de la pupille, peut subir des déplacements soit partiels, soit complets, suivant qu'il se produit une subluxation ou une luxation complète.

A. Subluxations. — Le cristallin, maintenu à saplace par la zonule tendue qui le retient avec une égale solidité dans toute sa périphérie, peut changer de position, sans se déplacer complètement, lorsque la zonule est détachée ou relâchée en certains points.

La subluxation du cristallin peut être congénitale. Dans ces cas, c'est ordinairement le bord supérieur du cristallin qui remonte, à cause du raccourcissement congénital de la partie supérieure de la zonule.

La subluxation du cristallin peut encore avoir lieu par une rotation de la lentille soit autour de son axe vertical, soit autour de son axe horizontal et, suivant le cas, ce sont tantôt les bords latéraux, tantôt les bords supérieur ou inférieur qui se déplacent.

i?. Luxations. — Il y a luxation lorsque le déplacement du cristallin est complet. Le cristallin peut tomber soit en avant, dans la chambre antérieure, soit en arrière, dans le corps vitré ; il peut encore descendre ou remonter verticalement. Dans quelques cas extrêmes, le cristallin peut quitter la cavité oculaire et venir se placer à travers une déchirure de la sclérotique, au-dessous de la conjonctive. Pour cela, il faut, cela \a sans dire, un grave traumatisme de l'œil.

Étioiogic. — En dehors de l'état congénital, qui est en somme assez rare, presque tous les déplacements du cristallin sont dus au

traumatisme. Cependant il existe des déplacements spontanés dus à une altération de la zonule.

Les déplacements spojitcmés sont dus à un relâchement et à une atrophie de la zonule. Ces altérations de la zonule s'observent dans certaines myopies fortes, dans les ramollissements du corps vitré, et enfin dans quelques cataractes d'une maturité excessive. Le cristallin descend alors, ce qui explique la guérison spontanée de certaines cataractes.

Les déplacements traumatiques sont de beaucoup les plus fréquents. Ils se produisent surtout à la suite d'un choc porté directement sur l'œil, et le cristallin se porte dans la direction diamétralement opposée au point contus . L'ancienne opération de la cataracte par abaissement n'était pas autre chose qu'une luxation du cristallin produite par l'instrument du chirurgien. La lentille venait se loger dans le corps vitré.

Symptomatoiogie. — Les symptômes sont très variables suivant la position nouvelle qu'a prise le cristallin et suivant qu'il reste transparent ou devient opaque.

D'une façon générale, lorsque le cristallin est resté transparent, on reconnaît son déplacement à deux phénomènes principaux : le changement de profondeur de la chambre antérieure et l'aspect différent que présente ce cristallin lorsqu'on l'observe à la lumière incidente ou réfléchie. A la lumière incidente, on voit le bord du cristallin illuminé qui tranche sur le restant de la lentille et sur le fond de l'œil. A la lumière réfléchie, c'est-à-dire en examinant le fond de l'œil avec l'ophtalmoscope, le bord cristallinien paraît noir. Ces signes sont de la plus grande utilité lorsqu'il y a simple subluxation, mais si la luxation est complète, le diagnostic est des plus simples. D'abord si le cristallin, enfoncé dans le corps vitré, n'est visible nulle part, on aura les phénomènes de l'aphakie très faciles à reconnaître. S'il est complètement détaché de la zonule et en un autre point de l'œil, comme il sera opaque, on le reconnaîtra facilement. Enfin, un signe commun aux subluxations et aux luxations complètes, c'est le tremblotement de l'iris.

Prouostic. — Les luxations du cristallin sont toujours graves en raison des troubles de la vue qu'elles amènent et des inflammations de l'œil qui en sont souvent la conséquence. Une simple subluxation peut n'avoir pour résultat qu'une diminution de la vision. Une luxation complète, en raison de l'opacité du cristallin consécutive, abolit souvent la vision et produit des inflammations graves.

Traîtemeut. — Lorsque le cristallin n'est que subluxé, s'il reste transparent, il peut être laissé en place." S'il est opaque, quand il est subluxé on luxé complètement, à moins qu'il ne soit enfoncé dans le corps vitré, il faut au plus tôt en faire l'extraction pour éviter les phénomènes d'irido-cyclite qui ne tarderaient pas à se produire.

L'extraction d'un cristallin luxé est presque toujours une opération très délicate en raison de la rupture de la zonule et de l'hyaloïde et des adhérences inflammatoires de la lentille. Souvent on est obligé d'aller le chercher avec la curette et alors, il n'est pas rare de voir sortir un peu du corps vitré. Dans les cas heureux, dont nous avons vu un exemple tout récemment, où la lentille simplement détachée de la zonule n'a guère changé de place, on peut l'enlever par l'extraction simple si le noyau n'est pas volumineux. En tout cas, nous sommes d'avis qu'un cristallin luxé du côté de la chambre antérieure doit toujours être enlevé, quels que soient les risques de l'opération, parce que cet œil, exposé à des poussées inflammatoires, est une menace constante d'ophtalmie sympathique pour son congénère.