CATARACTES

Le cristallin étant une lentille absolument transparente à l'état normal, on désigne sous le nom de cataracte l'opacification du cristallin.

Symptômes. — La Cataracte se manifeste par des troubles subjectifs et des signes objectifs. Les premiers qui sont dus à l'arrêt plus ou moins complet des rayons lumineux seront, en quelque sorte, communs à toutes les variétés de cataracte, sauf quelques rares exceptions. Les seconds, au contraire, ceux qui sont observés par les médecins, varieront suivant l'aspect anatomique de la cataracte. Nous décrirons d'abord les symptômes subjectifs et objectifs communs.

Symptômes subjectifs. — Le début de toute cataracte se manifeste, bien entendu, par une diminution de l'acuité visuelle. Mais ce trouble de la vision est lui-même très variable, suivant que l'opacité siège au centre ou à la périphérie. Dans le premier cas, le cataracte, ayant avantage à avoir la pupille dilatée, préférera le demi-jour, presque

l'obscurité, tandis que le second aimera mieux le grand jour qui fera rétrécir sa pupille. Si l'opacité se produit par places, les cataractes se plaindront de voir constamment des mouches volantes qui suivent exactement les mouvements de l'œil. D'autres fois, ils se plaindront de voir plusieurs fois le même objet avec un seul œil : c'est la polyopie monoculaire due à une différence de réfringence des différentes couches cristalliniennes. Un symptôme assez commun et important à connaître parce qu'il peut donner l'éveil, c'est la diminution de la presbytie. Les presbytes atteints de cataracte voient plus facilement les objets rapprochés. Ce phénomène tient à la sclérose du cristallin qui le rend plus réfringent. Lorsque l'opacité est plus avancée, les malades ne voient plus les objets qu'à travers un nuage; enfin, ils finissent par ne plus les voir du tout.

Symptômes objectifs. — Ce sont ceux qui sont vus par le médecin à la lumière artificielle, soit par l'éclairage oblique, soit à l'aide de l'ophtalmoscope. Il est vrai qu'une cataracte peut être facilement reconnue à l'œil nu et à l'éclairage du jour; mais, pour cela, il faut qu'elle soit complète. Dans ce cas, la pupille, au lieu d'être noire, paraît d'un blanc plus ou moins laiteux, suivant que la cataracte est plus ou moins molle.

Quant à l'aspect d'un cristallin atteint de cataracte commençante, il est très variable suivant le siège et la quantité des opacités. A l'éclairage oblique, il est très facile devoir les opacités superficielles qui paraissent blanchâtres ; à l'éclairage direct, à la lumière transmise, ces opacités paraissent noires parce qu'elles arrêtent les rayons lumineux.

A propos de chaque variété de cataracte, nous verrons quels sont ses caractères propres.

1° Cataracte corticale. — C'est la forme de cataracte la plus commune. On l'appelle encore cataracte sénile parce que c'est celle qu'on observe d'ordinaire chez les vieillards. Cependant il faudrait d'ores et déjà ici établir une distinction parce que, chez les individus très âgés, la cataracte n'est précisément plus corticale. En effet, homogène chez les jeunes gens, le cristallin se durcit, se sclérose à son centre chez les adultes ; il prend un noyau, et ce noyau augmente avec l'âge. Or le noyau du cristallin ne s'opacifie jamais. Lorsque la cataracte survient à un âge peu avancé, à l'âge ordinaire, vers cinquante à soixante ans, le cristallin se compose de deux parties : une partie centrale, le noyau dur, sclérosé, mais encore transparent,

TKAITli DE MKliECINE. — T. VI. 25

et d'une partie périphérique opacifiée qui entoure son noyau comme la chair d'une pêche entoure le sien. Si la cataracte n'arrive que plus tard, vers soixante-dix à quatre-vingts ans, elle trouve un noyau très volumineux qui ne s'opacifie pas, mais qui s'entoure de la très mince couche corticale opacifiée qui n'était pas sclérosée. Or cette cataracte ne mérite guère plus le nom de corticale. Nous verrons plus loin qu'à un degré un peu plus élevé, elle prend un autre nom. Quoi qu'il en soit, la cataracte ordinaire est constituée par l'opacification des couches périnucléaires ou corticales du cristallin. Ce sont les couches immédiatement en contact avec le noyau qui s'opacifient les premières.

La marche de la cataracte sénile se compose de plusieurs étapes où elle prend des caractères difîérents.

La première étape de la cataracte commençante se caractérise par la présence dans le cristallin de stries opaques allant de la périphérie au centre, de forme triangulaire, allongée, dont la base serait à l'équateur. Ces stries sont d'abord séparées par des parties transparentes ; mais peu à peu les bords de ces opacités se réunissent et le cristallin est opaque. Si, à cette période, on examine les cristallin à l'éclairage oblique, on voit sur sa surface blanche opaque une ombre noire : c'est l'ombre portée de l'iris qui indique que les couches superficielles sont encore transparentes.

Pendant ce temps la vision n'est pas complètement abolie A travers la mince couche opacifiée, les malades voient encore les contours mal définis des objets.

La deuxième étape est caractérisée par l'opacification complète et l'augmentation de volume du cristallin. L'ombre portée diminue de plus en plus. La lentille prend une coloration blanc bleuâtre et un intense reflet soyeux. On voit nettement à la surface le dessin de l'étoile au cristallin. La lentille fortement gonflée par l'imbibition de de ses masses corticales se porte en avant, refoule l'iris et diminue la chambre antérieure.

A la fin de cette période, la vision est complètement abolie, les malades ne voient plus que l'ombre des objets interceptant la lumière. A ce moment, la cataracte est mûre et bonne à opérer.

La troisième étape est marquée par des phénomènes régressifs. Le cristallin, perdant une partie du liquide qui le gonflait, diminue de volume. Les masses corticales opacifiées devenant de plus en plus molles finissent par se liquéfier : le noyau libre tombe à la partie inférieure: c'est la cataracte de Morgagni, En même temps, la capsule peut s'épaissir et la cataracte devenir kystique. Enfin si

la partie centrale se dessèche, il ne reste plus que l'enveloppe épaissie ; c'est la cataracte membraneuse. Ces diverses modifications ne surviennent qu'à une période très avancée, et encore ne sont-elles pas constantes. Très rarement le cristallin détaché de la zonule peut se luxer et tomber dans le corps vitré, ce qui constitue un mode de guérison de la cataracte.

Telle est la marche ordinaire de la cataracte type ; mais, même dans cette espèce la plus commune, les variétés sont très nombreuses. Ces différences tiennent surtout au siège et à la configuration des opacités. Il nous est impossible ici de les signaler toutes.

Deux cependant de ces variétés sont importantes à connaître : la cataracte dure et la cataracte noire.

La cataracte dure, ainsi que nous l'avons dit tout à l'heure, n'est que la cataracte sénile possédant un très gros noyau.

La cataracte noire est cette même cataracte dure fortement colorée en brun foncé, ce qui a fait croire que cette coloration était due à du pigment sanguin ; mais il n'en est rien.

2° Cataracte congénitale. — Cette cataracte, ainsi que son nom semble l'indiquer, ne s'observe pas toujours au moment de la naissance, mais elle survient très peu de temps après.

A. Cataracte molle. — Comme il n'y a pas de noyau dans le cristallin des enfants, celui-ci se ramollit tout entier. La lentille est blanche et gonflée, et la vision est nulle. Exceptionnellement cependant, ces cataractes peuvent posséder un noyau.

La cataracte molle des enfants abandonnée à elle-même passe par les phases régressives de la cataracte, sénile, avec cette différence que, ne possédant pas de noyau, elle peut disparaître à peu près complètement ou ne laisser qu'une membranule plus ou moins épaisse. Le plus souvent elle se transforme en cataracte aride-siliqueuse qui abolit encore presque complètement la vision.

B. Cataracte zonulaire. — Dans cette variété, le centre du cristallin restant transparent, c'est seulement la couche qui lui est immédiatement adjacente qui s'opacifie, de sorte que de dehors en dedans on trouve : une couche transparente, une couche opaque et, enfin, le centre transparent.

Objectivement, cette cataracte se traduit par une opacité occupant le centre du cristallin. L'opacité est plus ou moins volumineuse suivant l'étendue de la couche non transparente. Le centre de la partie opaque est très souvent plus clair que la périphérie ; quelquefois

même la transparence existant encore au centre, la cataracte zonulaire se présente sous la forme d'un anneau opaque.

La vision varie suivant l'étendue de l'opacité. S'il reste une grande partie des couches périphériques transparente, la vision peut encore persister et les parents ne s'aperçoivent même pas de l'infirmité de l'enfant. Si, au contraire, l'opacité est très étendue, la vision est très compromise parce que cette cataracte est le plus souvent double.

La cataracte zonulaire peut rester stationnaire toute la vie, mais il n'est pas rare que, vers l'âge mûr, elle se transforme en cataracte complète. .

G. Cataractes polaires. — Elles sont ainsi désignées parce que l'opacité siège au niveau des pôles.

a. Cataracte polaire antérieure. — On voit au pôle antérieur du cristallin un petit point blanc. L'examen microscopique a démontré que ce point correspond à un tissu non transparent situé sous la cristalloïde antérieure, entre celle-ci et le cristallin, et qu'il s'agit, par conséquent, d'une cataracte capsulaire.

Cette variété de cataracte est le plus souvent congénitale et la cause, dans ces cas, en est inconnue. Cependant, par analogie avec ce qui se passe quelquefois chez lesjeunes enfants, on peut supposer que cette opacité est due à ce que, à la suite d'une perforation de la cornée, celle-ci est venue en contact avec le cristallin. On a vu, dans certains cas, un filament aller de l'opacité correspondante de la cornée à celle du cristallin. Cependant, il n'est pas nécessaire que les deux opacités se correspondent.

b. Cataracte pyramidale. — La cataracte polaire antérieure est appelée pyramidale quand les couches opaques deviennent tellement proéminentes qu'elles font à la surface du cristallin un relief conique.

c. Cataracte polaire postérieure. — Elle consiste en un petit point blanc situé au pôle postérieur du cristallin, qu'on ne peut voir qu'à l'aide de l'ophtalmoscope.

Cette opacité correspond à l'insertion de l'artère hyaloïde ; quelquefois les vestiges de l'artère se voient encore sous forme d'un cordon traversant la lentille d'avant en arrière.

Les troubles visuels produits par les cataractes polaires sont peu prononcés ; cependant les polaires postérieures amènent un trouble plus grand que les antérieures. Ces cataractes sont stationnaires.

3° Cataractes secondaires. — Nous désignons sous ce nom les cataractes qui ne surviennent que consécutivement à une lésion oculaire soit de cause générale comme le diabète, soit locale, comme un traumatisme, ou une lésion quelconque des membranes profondes de l'œil. Ces dernières sont encore désignées sous le nom de cataractes choroïdiennes parce que les maladies de la choroïde sont souvent suivies d'une certaine forme de cataracte. Cette relation entre les lésions choroïdiennes et les troubles du cristallin s'expliquent bien quand on connaît la grande part que prend la choroïde dans la nutrition de la lentille de l'œil.

A. Cataracte traumatique. — Le cristallin peut s'opacifier soit à la suite d'une contusion de l'œil, soit, et le plus souvent, à la suite d'une blessure de la lentille.

Lorsqu'une cataracte survient à la suite d'une simple contusion, c'est que la zonule a été déchirée en quelque point de ses attaches à la lentille et le plus souvent alors il y a subluxation ; ces cas rentrent dans le chapitre précédent.

Les blessures du cristallin peuvent être produites soit par un instrument piquant, soit par un corps étranger qui séjourne dans la lentille ou la traverse. Quoi qu'il en soit, le mécanisme de l'opacification est toujours le même. La matière du cristallin s'imbibe du liquide de la chambre antérieure et devient opaque en totalité ou en partie, suivant l'étendue de la blessure et l'âge de l'individu.

Si la plaie est petite, une faible quantité de substance cristallinienne fait hernie, devient opaque et, la plaie se refermant, le reste demeure transparent. C'est ce qui s'observe surtout pour les cristallins déjà sclérosés qui s'imbibent plus difficilement.

Si, au contraire, la plaie est large et si le sujet est jeune, au bout de quelques jours tout le cristallin se gonfle et devient complètement opaque.

Les troubles visuels sont évidemment en rapport avec l'étendue de la portion opaque. Mais ce qu'il y a d'intéressant à connaître, ce sont les suites des blessures du cristallin.

Loroque la cataracte est complète, le cristallin augmente de volume. Cette intumescence delà lentille exerce sur la région ciliaire une irritation qui se traduit par des phénomènes d'irido-cyclite et une forte augmentation du tonus de l'œil. Si cet état continue, cet œil peut devenir le siège d'un vrai glaucome. Il est rare que ces accidents arrivent chez les enfants. Chez eux, le cristallin rapidement

opacifié subit bientôt les phénomènes régressifs par lesquels nous avons déjà vu passer leurs cataractes congénitales.

Lorsqu'un cristallin est atteint de cataracte traumatique, si des accidents inflammatoires surviennent, il faut sans tarder pratiquer l'extraction du cristallin opaque. Chez les enfants et les adultes encore jeunes, il faudra faire l'extraction simple par simple ponction de la cornée au couteau triangulaire. Chez les vieillards susceptibles d'avoir un gros noyau, il faudra faire un lambeau cornéen.

B. Cataracte diabétique. — La cataracte diabétique est-elle aussi fréquente qu'on le dit? Peut-être, en tout cas, n'est-elle pas la plus fréquente des complicatons oculaires du diabète. Nous croyons en outre que le diabète n'est pas la seule maladie qui puisse être compliquée de cataracte et que toutes les maladies générales, dont le résultat est un défaut d'excrétion des toxines, peuvent amener le même eiîet.

C. Catai^acte choroïdienne. — Cette cataracte est ainsi désignée, avons-nous dit, parce qu'elle se développe à la suite d'autres affections du globe dans lesquelles les membranes profondes se trouvent plus ou moins atteintes.

Les principales aff'ections oculaires qui sont suivies de cette variété de cataracte sont : les maladies inflammatoires graves du segment antérieur, surtout les irido-cyclites; les maladies du segment postérieur parmi lesquelles il faut citer surtout les choroïdites chroniques, le décollement de la rétine, la rétinite pigmentaire, le glaucome.

L'opacité commence en général par les pôles où elle présente la forme d'une étoile, le plus souvent au pôle postérieur. Lorsque cette cataracte est devenue complète, elle subit fréquemment des phénomènes régressifs ; elle prend une couleur crayeuse ou jaunâtre, et peut devenir calcaire.

Il faut se méfier des cataractes qui coïncident avec un tremblotement de l'iris et du cristallin. Elles indiquent presque toujours une certaine liquéfaction du corps vitré, indice elle-même d'une altération des membranes de l'œil.

Il est du plus grand intérêt, en présence d'une cataracte, de reconnaître si elle est normale ou choroïdienne. Il va sans dire que le pronostic de l'opération sera bien difl'érent suivant le cas.

Traitement. — Le cristallin cataracte est un écran opaque qui s'oppose à l'arrivée des rayons lumineux sur la rétine. Pendant toute

l'antiquité et le moyen âge, pour enlever l'obstacle, le cristallin opaque, on l'a enfoncé dans le corps vitré en l'abaissant; c'est l'opération de la cataracte par abaissement. C'était facile, mais fort dangereux pour l'œil qui bientôt ne manquait pas d'être pris d'accidents redoutables dus à cette opération brutale.

C'est un Français, Daviel, qui, en 1745, fît de l'extraction du cristallin cataracte une opération courante. Il faisait à la cornée une plaie à lambeau inférieur par laquelle il extrayait le cristallin.

Beaucoup plus près de nous, en 1859, un Allemand, de Graefe, redoutant les accidents inflammatoires consécutifs à l'opération, fit l'iridectomie. Cette brèche de l'iris lui permettait de faire une plaie presque linéaire à l'union de la cornée et de la sclérotique. Mais, malgré sa longueur, cette plaie était trop petite, le cristallin sortait difficilement; il y avait de fréquentes pertes du corps vitré et des irido-cyclites très nombreuses.

On dut renoncer à la plaie linéaire et on revint au lambeau ; mais beaucoup de chirurgiens conservèrent l'iridectomie. Il en est encore ainsi à l'époque actuelle. La plaie de la cornée, à lambeau, étant à peu près la même, les uns font l'iridectomie, les autres ne la font pas. Il est incontestable que l'iridectomie complique l'opération. Cependant, avec une plaie absolument périphérique, l'iridectomie est absolument nécessaire pour éviter à coup sûr la hernie de l'iris. Pour notre compte, voici notre manière de faire : pour les cataractes à petit noyau, nous faisons un petit lambeau périphérique, mais nous y joignons l'iridectomie pour éviter la hernie et faciliter le nettoyage de la pupille. Pour les cataractes à gros noyau, nous faisons une large plaie cornéenne ; mais nous arrêtons le sommet du lambeau un peu plus haut qu'une ligne traversant la cornée à l'union de son tiers moyen et de son tiers supérieur. Avec ce lambeau l'issue du cristallin est très facile et la hernie de l'iris n'est pas à craindre; aussi, pas d'iridectomie.

Les suites de l'extraction sont ordinairement très bénignes. Il suffît de faire garder au malade le repos à la chambre pendant huit à dix jours. Il est très important que l'œil opéré soit à l'abri de l'infection et des traumatismes; aussi faut-il une surveillance très sévère. Le succès de l'opération dépend très souvent de la tenue du malade pendant les deux ou trois premiers jours.

JocQS, de Paris.

La rétine, membrane la plus interne de l'œil, est transparente et présente une couleur rouge pourpre, due aune substance colorante, l'érythropsine, située dans les cônes et les bâtonnets.

Deux points doivent plus particulièrement attirer l'attention dans la rétine : la papille et la macula. La. papille est la terminaison du nerf optique au moment où ses fibres s'irradient pour constituer la rétine. La papille présente une coloration blanc rosé variable suivant les individus. De son centre émergent les vaisseaux du nerf optique qui se distribuent dans la rétine : l'artère et la veine centrales. La papille se trouve au niveau du plan rétinien. Ce n'est que dans certains cas pathologiques qu'elle fait relief ou, au contraire, devient le siège d'une excavation.

La région de la macula se trouve exactement au niveau du pôle postérieur de l'œil, tandis que la papille se trouve un peu en dedans et en bas. La région maculaire, difficilement visible chez l'adulte, se présente chez les enfants sous l'aspect d'un ovale plus foncé entouré d'un ou plusieurs cercles brillants. Au centre de celte tache foncée se trouve une petite, tache plus foncée encore, c'est la /"owea centralis, point où la rétine excessivement mince ne se trouve plus représentée que par la couche des cônes.

La région de la macula, et plus particulièrement la fovea centralis, est la partie la plus sensible de la rétine. C'est en ce point que se forment les images dans les deux yeux. Lorsque la macula est le siège d'une lésion, la vision n'est plus nette.

La rétine, en rapport en dehors avec la choroïde, ne se trouve solidement attachée à cette membrane que par les deux points que nous venons de voir : la papille et la macula, et encore au niveau de Vora serrata, ligne dentelée qui établit la démarcation entre la

choroïde et le corps ciliaire, ainsi que la limite de la partie sensible de la rétine.

Au point de vue de sa structure intime, la rétine se compose essentiellement de trois parties : les fibres nerveuses, continuation des fibres optiques ; les cellules nerveuses, où aboutissent les fibres ; les éléments conjonctifs, qui réunissent ces éléments. Chacune de ces parties présente d'ailleurs une structure très compliquée au sujet de laquelle nous n'avons pas à insister ici. La couche des fibres nerveuses est la plus interne ; la plus externe est constituée par les éléments sensoriels eux-mêmes, les cônes et les bâtonnets séparés de la choroïde par la couche pigmentaire de la rétine. Les rayons lumineux devant traverser toute l'épaisseur de la rétine pour arriver à ces éléments sensoriels, il est évident qu'ils se trouveront arrêtés par la moindre lésion siégeant au-devant d'eux.

Les vaisseaux de la rétine siègent exclusivement dans ses couches les plus internes. La couche des cônes et des bâtonnets est absolument invasculaire ; elle est nourrie par endosmose aux dépens de la couche chorio-papillaire de la choroïde. Il résulte de cette distribution des vaisseaux rétiniens que toute hémorragie de la rétine se trouvera au-devant des cellules nerveuses sensorielles. Les vaisseaux rétinens, artère et veine centrales, ne présentent dans la rétine aucune anastomose avec d'autres vaisseaux, ce sont des artères terminales. Tout au plus, y a-t-il quelques anastomoses très ténues, au niveau de la papille, avec les vaisseaux ciliaires.

Ces quelques notions anatomiques, aussi incomplètes qu'elles soient, sont absolument indispensables pour comprendre la physiologie pathologique des lésions rétiniennes.

Il est deux faits importants qu'il ne faut pas perdre de vue dans l'étude de la pathologie de la rétine, c'est que, d'une part, cette membrane, continuation du nerf optique, est une expansion du cerveau, et que, d'autre part, elle est intimement liée à la choroïde, qui lui fournit une partie de ses matériaux nutritifs.