THROMBOSE DE LA VEINE CENTRALE

La thrombose des veines rétiniennes est rare ; cependant on peut l'observer, surtout dans le cours de l'érysipèle de la face, qui donne si souvent lieu à la suppuration du tissu cellulaire des paupières et de l'orbite. La perte de la vision n'est pas aussi complète que dans l'embolie artérielle, mais il survient une grande quantité d'hémorragies veineuses qui ne tardent pas à amener une cécité à peu près

absolue. L'examen ophtalmoscopique montre un amincissement considérable des artères, une dilatation énorme des veines et de nombreuses hémorragies.

L'anémie essentielle de la rétine n'existe pas. Lorsque l'afflux sanguin de la rétine est moindre, c'est qu'il y a une altération dans la circulation soit générale soit locale. C'est ainsi que les artères sont moins volumineuses dans l'insuffisance aortique et dans la compression ou l'embolie des artères rétiniennes. Nous ne parlerons pas non plus de l'anémie particulière d'une rétine atrophiée, elle rentre dans la classe précédente.

Une anémie plus intéressante à connaître est celle qui survient à la suite du spasme des vaisseaux rétiniens, comme celle qu'on observe dans l'intoxication par le sulfate de quinine. Il en sera question à propos des amblyopies par intoxication.

RÉUNÎTES

S'il faut entendre par le mot rétinite l'inflammation de la rétine, il est certain que celle-ci, au sens propre du mot, est très rare. La véritable inflammation de la rétine ne s'observe guère que dans la panophtalmie ou inflammation de l'œil tout entier. Mais ce n'est pas de celle-là qu'il s'agit. On désigne sous le nom de rétinites la plupart des altérations de la rétine qui se manifestent par quelque signe objectif.

La seule rétinite qui semble le plus se rapprocher de l'inflammation vraie, c'est celle qui coïncide avec une névrite optique. Nous en parlerons à propos des affections du nerf optique.

D'autres rétinites existent en même temps qu'une altération de la choroïde, telle la chorio-rétinite syphilitique. On observe dans cette aff'ection de légers flocons du corps vitré qui sont sous la dépendance de la choroïdite. A une période plus avancée, il peut survenir une atrophie du nerf optique et par conséquent de la rétine. Il en sera

question à propos des affections de la choroïde. Nous en dirons seulement quelques mots plus loin.

Les plus intéressantes parmi les rétinites sont celles qui sont sous la dépendance de la fonction des reins. Il y en a plusieurs : la rétinite albuminurique, oxalurique, polyurique, etc. Nous ne nous occuperons que de la première, qui est de beaucoup la plus importante. Les autres rétinites ne présentent que le tableau très atténué de celle-ci.

A. Rétinite albuminurique. — Dès 1849, Bright, Addison, Landouzy avaient attiré l'attention sur les troubles oculaires qui accompagnent quelquefois l'albuminurie. C'était pour ces auteurs une amblyopie liée à l'intoxication du sang, mais ils n'en connaissaient pas les caractères oplitalmoscopiques.

Dans le cours d'une affection rénale, quelquefois tout à fait au début, alors qu'aucun signe n'a encore donné l'éveil au médecin, les malades se plaignent d'une diminution de l'acuité visuelle. Tantôt c'est un trouble général qui voile les objets; tantôt, ce sont des troubles partiels. Ces troubles visuels peuvent ne survenir que longtemps après le début ou au déclin de l'affection rénale. Quelquefois enfin, c'est l'examen ophtalmoscopique qui fait découvrir la lésion oculaire, les malades ne s'en trouvant pas incommodés.

Les lésions objectives caractéristiques de la rétinite albuminurique, ce sont les taches blanches localisées surtout au pôle postérieur de l'œil, et en particulier aux environs de la macula, oîi elles forment une constellation rayonnante autour de la fovea centralis. Cette figure rayonnante n'est pas toujours complète, quelquefois même elle n'est représentée que par quelques points blancs, mais leur situation autour de la fovea est suffisante pour le diagnostic. Les taches blanches allongées, fusiformes, sont le résultat de la dégénérescence gangliforme des fibres optiques. Les taches arrondies sont dues à la dégénérescence graisseuse des couches profondes.

En même temps que les taches blanches, on en voit de rouges qui sont des hémorragies soit artérielles, soit veineuses. Dans certains cas, tout le fond de l'œil est parsemé d'hémorragies; dans d'autres cas, on en observe très peu ou môme pas du tout.

La papille est rarement indemne. Dans les cas ordinaires, elle présente seulement des contours voilés par l'œdème environnant. Dans les cas graves, il y a une véritable papillite rcconnaissable à l'intumescence de la papille et à la dilatation variqueuse des veines.

D'ailleurs, la variété anatomique de la néphrite n'est pas indilTérente à la production des diverses formes de rétinite. La néphrite interstitielle chronique accompagnée d'artério-sclérose et d'hypertrophie du ventricule gauche, peut ne donner lieu qu'à une rétinite hémorragique ou seulement avec quelques taches blanches. C'est au contraire dans la néphrite parenchymateuse aiguë que l'on peut observer le tableau complet de la rétinite albuminurique.

A côté de ces cas, les plus communs, il en est d'autres, où la rétinite ne se manifeste que par l'amblyopie ou seulement, du côté de la rétine, un léger trouble nuageux et une légère dilatation veineuse, mais sans la moindre tache. Ces cas s'observent assez fréquemment dans le cours de la grossesse. Ils sont dus à une intoxication urémique passagère et disparaissent assez rapidement.

Le pronostic de la rétinite albuminurique est grave, d'abord parce qu'elle est l'indice d'une albuminurie souvent mortelle ainsi que le prouvent les statistiques; ensuite parce que si les malades guérissent, il leur reste d'ordinaire une diminution considérable de la vision.

La rétinite albuminurique ne comporte aucun traitement spécial. C'est la maladie rénale qui doit être traitée.

B. Rétinite diabétique. — Les complications rétiniennes du diabète sont beaucoup plus rares que celles de l'albuminurie.

On observe encore dans cette rétinite des taches blanches et des hémorragies, mais elles se distinguent de celles de la rétinite albuminurique par plusieurs caractères. Les taches blanches sont plus disséminées et ne présentent pas cette forme de constellation périmaculaire de la rétinite brightique. Les hémorragies sont plus discrètes et beaucoup moins abondantes. Les hémorragies peuvent exister seules, tandis que les taches sont toujours accompagnées d'hémorragie. On observe quelquefois des flocons dans le corps vitré, tandis qu'on n'en voit pas dans la rétinite albuminurique.

Le pronostic est beaucoup moins grave que celui de la rétinite albuminurique. Il indique cependant un mauvais état des parois vasculaires qui peut faire craindre d'autres complications.

C. Rétinite pigmentaire. — Cette variété de rétinite tire son nom de l'aspect pigmenté que présente la rétine vue à l'ophtalmoscope. La pigmentation se présente sous la forme de nombreuses petites taches de pigment irrégulières, ayant beaucoup d'analogie avec les ostéoplastes et présentant comme eux des prolongements

anastomotiques. Les taches s'étendent de la périphérie au centre de la rétine qu'elles tendent à envahir avec les progrès de la maladie. Assez uniformément réparties, les taches pigmentaires semblent cependant affectionner le trajet des artères, qui sont parfois complètement recouvertes d'une traînée de pigment.

Comme autres signes ophtalmoscopiques, il faut signaler l'atrophie plus ou moins avancée de la papille suivant la période de la maladie et surtout l'amincissement des vaisseaux.

Le cristallin mal nourri par les membranes malades devient souvent le siège d'une cataracte corticale postérieure.

Les signes fonctionnels sont l'héméralopie, le rétrécissement du champ visuel et l'amblyopie plus ou moins complète.

L'héméralopie est le premier symptôme, celui qui d'ordinaire met sur la voie du diagnostic. Ces malades sont presque aveugles dès que la lumière du jour commence à diminuer. A l'obscurité incomplète qui permet à un œil normal de distinguer vaguement, ces héméralopes ne distinguent absolument rien.

Le rétrécissement concentrique du champ visuel dépend de l'intensité de la maladie, mais il est constant. Ces malades voient très bien les objets placés immédiatement en face, mais nullement ceux qui sont par côté. Ils ont beaucoup de difficulté, dans la rue, à éviter les voitures.

La rétinite pigmentaire ne reste presque jamais stationnaire. D'ordinaire elle conduit ces malades à l'amaurose complète.

Anatomiquement, la rétinite pigmentaire doit être considérée comme une véritable cirrhose de la rétine portant sur les éléments conjonctifs qui étouffent les éléments nerveux et sur les parois artérielles qui s'épaississent et finissent par s'obturer presque complètement. La sclérose est donc la lésion anatomique essentielle. La pigmentation n'est que secondaire. Elle peut d'ailleurs manquer, ce qui constitue une variété intéressante de rétinite pigmentaire : la rétinite pigmentaire sans pigmentation. Il est rare cependant que la pigmentation fasse absolument défaut; en tout cas, ce qui est constant, c'est l'héméralopie et le rétrécissement du champ visuel.

La véritable étiologie de la rétinite pigmentaire est inconnue. Mais ce que l'on sait bien cependant, c'est qu'elle est héréditaire, qu'elle s'observe souvent à la suite des mariages consanguins et qu'elle coïncide fréfjuemment avec d'autres vices de développement de l'œil, soit chez le même individu, soit chez d'autres enfants.

La rétinite pigmentaire est congénitale. Dès la naissance, les

enfants en sont atteints, mais à un si faible degré qu'on ne s'en aperçoit pas. La maladie fait des progrès réguliers avec l'âge.

On a décrit des formes de rétinite pigmentaire acquise. Galezowski a montré que certaines rétinites syphilitiques pouvaient s'accompagner de pigmentation et de signes fonctionnels rappelant ceux de la rétinite pigmentaire. On n'admet généralement pas que la vraie rétinite pigmentaire puisse être créée de toutes pièces.

Aucun traitement n'a pu avoir la moindre influence sur la marche de cette terrible maladie.

D. Rétinite syphilitique. — Dans le cours de la syphilis, et ordinairement à la période tertiaire, il se produit une variété de rétinite qui est toujours accompagnée de choroïdite, aussi l'appelle-t-on chorio-rétinite.

Les malades, sans aucun symptôme extérieur, se plaignent d'un trouble de la vue qui peut aller jusqu'à une abolition presque complète. Par l'examen ophtalmoscopique, on voit deux lésions principales : des flocons du corps vitré et un trouble plus ou moins prononcé de la rétine et du pourtour de la papille. Les flocons du corps vitré, en raison de leur aspect particulier, sont à peu près pathognomoniques. Ils se présentent sous forme d'une poussière excessivement fine.

Livrée à elle-même, cette rétinite peut gravement compromettre la vision. La papille finit par devenir d'une couleur blanc jaunâtre (atrophie jaune de certains auteurs).

Par un traitement mercuriel intense dès le début (frictions ou injections hypodermiques) on vient presque toujours à bout de la maladie.