CHAPITRE XX STRABISME

Définition. — On entend par strabisme un trouble d'équilibre des muscles de l'œil, ayant pour résultat d'empêcher le croisement des axes optiques principaux sur le même point de mire, d'où il résulte une suspension de la vision binoculaire.

Par cette définition nous éliminons de suite toute idée de diplopie, qui pourrait naître dans notre esprit par suite du non-croisement des lignes visuelles, et nous admettons comme principe que les lésions proprement dites des nerfs moteurs de l'œil sont complètement étrangères à son origine.

Caractères généraux. — Voyons quels sont les caractères qui nous permettent de le reconnaître et de ne pas le confondre avec les paralysies des muscles oculaires. Ces caractères sont les suivants :

1° Faites fermer l'œil sain et faites fixer un objet à l'œil strabique : de suite cet œil se redresse, la pupille est ramenée au centre de la fente palpébrale et elle suit l'objet avec la même énergie en dehors et en dedans. Si l'on fait ensuite ouvrir l'œil sain, l'œil strabique reprend sa position vicieuse. Cette différence qui existe enlre la position anormale de la pupille et celle qu'elle devrait avoir à l'état normal, constitue la déviation primitive;

2° Un deuxième caractère du strabisme consiste dans une déviation de l'œil sain, déviation appelée, à cause de cela, secondaire, et qui correspond exactement à celle que subit l'œil strabique pour se redresser. Voici comment on constate cette déviation secondaire.

On place devant l'œil sain un verre dépoli, qui, tout en empêchant cet œil de voir, nous permet d'observer ses mouvements. Si alors on fait fixer un objet à l'œil strabique, objet qu'on lui présente sur la ligne médiane, l'œil strabique se redresse, et l'œil sain prend une position vicieuse. Supposons par exemple qu'il s'agisse d'un stra-

bisme convergent, le muscle droit externe se contracte pour ramener la pupille au centre de la fente palpébrale ; mais en même temps, en vertu de la synergie musculaire qui existe entre le droit externe d'un côté et le droit interne de l'autre, le droit interne de l'œil se contracte avec la même énergie, et ramène la pupille en dedans; l'œil sain par conséquent se dévie dans une même étendue et parcourt le même arc de cercle. Cette déviation s'appelle déviation secondaire; d'où ce corollaire que la déviation secondaire est égale à la déviation primitive.

3° Le troisième caractère du strabisme est Vabsence de diploifde^ qui est due à un phénomène appelé par les pathologistes et les physiologistes : neutralisation des images. Chez le strabique il y a disparition de l'image de l'œil malade, tandis que l'image de l'œil sain persiste seule.

Si nous voulons ensuite rechercher quelle est la pathogénie du strabisme, nous devons tout d'abord refuser l'opinion de Buffon et celle de J. Guérin, et n'admettre que celle préconisée par de Graefe, à savoir que le strabisme consiste dans une disproportion constante entre la longueur moyenne des muscles antagonistes. D'après cette définition il est clair que l'un des muscles a gagné en longueur ce que l'autre a perdu. Et si nous nous demandons à quoi tient cet allongement et ce raccourcissement, nous devons admettre, que cet état anormal est la conséquence de l'asthénopie musculaire, dont l'influence se fait sentir dans les premières années de la vie.

Étioiogic. — L'étiologie du strabisme est très importante à connaître, parce que de la connaissance de la cause nous tirerons l'indication du traitement préventif et des moyens curatifs.

Laissons tout d'abord de côté les convulsions de la première enfance, auxquelles on a faussement attribué une grande importance ainsi que les taies de la cornée, qui, d'après Jules Guérin, peuvent produire le strabisme qu'il appelle optique.

On a encore admis que la kératite avec taie était la cause des strabismes qu'on observe par suite de la diffusion de l'inflammation chronique à travers le tissu cellulaire sous-conjonctival jusqu'à l'insertion scléroticale des muscles droits. On sait en effet, que le tissu conjonctif chroniquement enflammé subit au bout d'un certain temps une rétraction considérable. Un des muscles droits serait donc enflammé chroniquement, subirait à la longue une rétraction et ferait dévier l'œil de son côté.

Cette explication, qui paraît séduisante à première vue, ne peut se

soutenir à l'observation clinique ; en effet, celle-ci démontre que le strabisme est une complication rare de la kératite.

Giraud Teulon admet que le strabisme peut être produit par action réflexe à la suite de l'inflammation de la cornée, de la même manière que l'on constate de la contracture des muscles postérieurs de la cuisse et par conséquent une flexion de la jambe sur cette dernière à la suite d'hydarthrose ou de tumeur blanche du genou.

A cette explication on peut objecter très facilement que l'action réflexe devrait agir sur tous les muscles de l'œil, tandis que dans la grande majorité des cas. c'est du strabisme interne ou convergent qu'il s'agit.

Selon nous, les causes réelles du strabisme sont : P l'asthénopie musculaire; 2° la paralysie d'un des muscles de l'œil; 3° l'inégalité de l'acuité visuelle; 4^^ l'inégalité de réfraction dans une certaine mesure; 5° l'incongruence des rétines.

De toutes ces causes, la plus importante et celle sans laquelle presque toutes les autres n'auraient pas d'action, est l'asthénopie musculaire. En effet, en dehors de la paralysie d'un des muscles de l'œil, toutes les autres causes ne seraient pas par elles-mêmes suffisantes à produire le strabisme, si elles n'étaient compliquées d'asthénopie musculaire.

Passons-les brièvement en revue.

Paralysie d'un des muscles de l'œil. — On saisit facilement quel est le mécanisme par lequel se produit un strabisme à la suite d'une paralysie.

Supposons en effet le droit externe atteint de paralysie. Le droit interne, son antagoniste, acquiert alors une force de contraction considérable, qui fait dévier l'œil en dedans ; lœil est en strabisme convergent. Dans ces conditions le muscle droit externe est allongé et le droit interne raccourci. Il arrive alors à ce muscle ce qui advient pour tous les muscles qui restent longtemps en état de contracture; il subit un trouble de nutrition, il reste en état de contracture permanente. Et quand même le droit externe viendrait à guérir de sa paralysie et reprendrait sa force de contraction primitive, la déviation de l'œil, quoiqu'il un moindre degré, n'en persisterait pas moins par suite du raccourcissement subi par le droit interne. Le strabisme paralytique se transforme par conséquent en strabisme dynamique ou concomitant. > ni ..(,(

La paralysie d'un des muscles de l'œil peut encore produire le strabisme du muscle opposé de l'œil sain, et voici comment ce phénomène a été expliqué par de Graefe.

Supposons toujours le muscle droit externe paralysé. L'œil est tourné en dedans, le droit interne est contracture.

Au bout de quelque temps, la paralysie s'améliore, le droit externe gagne en force, et cherche par cela même à ramener la pupille au centre de la fente palpébrale ; mais pour obtenir ce résultat il a besoin d'une incitation nerveuse beaucoup plus vive qu'à létat normal, et, par exemple, pour déplacer la pupille de deux millimètres, il emploie une force égale à quatre. Pendant ce temps le droit interne de l'autre œil, son muscle congénère, reçoit la même force d'excitation et produit un effet égal à quatre, contrairement au droit externe parétique qui ne produit qu'un effet égal à deux. Si ce phénomène se répète pendant un certain temps, ce muscle droit interne perdra la mesure de ses contractions et prendra l'habitude de se contracter pour quatre au lieu de deux, et le résultat final sera un raccourcissement permanent de ce muscle. Lorsqu'enfin le droit externe aura repris toute sa force, la déviation de l'œil paralytique disparaît, mais il survient, comme nous l'avons dit, un strabisme interne de l'œil sain, c'est-à-dire consécutif.

Les autres causes, à savoir, l'inégalité de l'acuité visuelle, l'inégalité de la réfraction, et l'incongruence des rétines, ne sont pas suffisantes par elles-mêmes à produire le strabisme, si elles ne sont pas accompagnées, comme nous l'avons dit, d'asthénopie musculaire.

Variétés. — Passons maintenant à l'étude des différentes variétés de strabisme.

Le strabisme peut être interne ou externe, supérieur ou inférieur pour ce qui a rapport à la variété du muscle atteint. Mais le strabisme interne ou externe peut être latent ou dynamique, intermittent ou périodique, fixe. Ce dernier peut être unilatéral, si c'est toujours le même œil qui est dévié, ou alterna7it, si c'est tantôt l'œil droit, tantôt l'œil gauche qui se dévie. On s'est encore demandé si le strabisme peut être double. Si, au point de vue théorique, le strabisme double ne peut exister parce que l'œil correct sera celui qui regardera un objet placé droit devant lui, au point de vue pratique, clinique et même au point de vue opératoire, il existe un strabisme double.

Mais avant de parler de ces différentes variétés du strabisme, il faut que nous rappelions ici quelques points d'optique physiologique, pour bien comprendre d'abord les détails qui suivront, et mettre le médecin en garde contre une erreur, à savoir de considérer comme strabique un individu qui ne l'est pas.

Nous savons que l'axe optique ou antéro-postérieur de l'œil ou axe principal est la ligne qui passe par le centre de la cornée et le centre de l'œil ; l'extrémité postérieure de cette ligne atteint la partie postérieure du globe aune très petite distance au-dessus et en dehors du nerf optique. Pendant fort longtemps on a cru que les rayons lumineux passaient par cette ligne, mais les travaux de Donders ont démontré que les rayons lumineux suivaient une ligne appelée axe ou ligne visuelle qui part de la macula ou tache jaune, passe toujours parle centre optique de l'œil et forme avec la ligne précédente un entre-croisement. L angle qui en résulte prend le nom d'angle a. qui varie selon les individus. Chez les hypermétropes l'angle a est, €n dedans, c'est-à-dire que l'axe visuel sort de l'œil en dedans du centre même de la cornée. Chez l'emmétrope il est encore en dedans, mais il peut être nul; chez le myope, au contraire, il est en dehors.

D'après les mensurations de Donders, cet angle est égal à 5° en moyenne; rarement il dépasse 7° chez les hypermétropes. Chez le myope, il ne dépasse jamais 2° en dehors.

Avec ces données on comprendra facilement ce qu'on doit entendre par strabisme faux. Prenons par exemple un hypermétrope. Si on. le fait regarder au loin, il faut que ses deux axes visuels soient parallèles, c'est-à-dire qu'il fasse diverger ses cornées; il aura alors l'apparence d'un strabisme externe, mais il n'en est rien puisque le parallélisme des lignes visuelles constitue l'état physiologique, et tandis que pour la vue de loin les droits externes se fatigueront, pour la vision rapprochée les droits internes se fatigueront peu ou point.

Pour le myope au contraire, dont l'angle a est en dehors, s'il veut voir au loin, il sera forcé de converger pour rendre ses lignes visuelles parallèles. S'il veut voir de plus près, il convergera davantage en dedans, de manière qu'à une faible distance le myope aura l'air de loucher beaucoup. Le myope fera travailler continuellement le droit interne depuis le punctum remotum jusqu'à son punctum proximum; et comme par sa configuration géométrique Fœil du myope roule moins bien que l'œil hypermétrope, le droit interne subira continuellement des tiraillements et se fatiguera davantage.

Pour nous résumer, il y a apparence de strabisme externe chez l'hypermétrope, de strabisme interne chez le myope.

Pour éviter ces erreurs, il faudra connaître l'état de réfraction de l'œil. Si on a affaire à un emmétrope et que l'on remarque une déviation quelconque, il est très probable que nous aurons affaire à un strabisme vrai. S'il s'agit d'un myope, et que nous remarquions un strabisme interne ou convergent, nous serons très