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vraisemblablement en présence d'un faux strabisme; si, chez un hypermétrope, nous constatons un strabisme externe, ce strabisme sera très probablement faux.

L'examen de la réfraction ne donnera qu'une démonstration approximative. Nous avons encore deux autres moyens. Le premier consiste en ceci. Il est à la portée de tout le monde. La tête du sujet étant bien immobile, on place la tête d'une épingle à hauteur des yeux, sur la ligne médiane â la distance de 25 à 30 centimètres. Le malade regarde l'objet et se met à converger. On place alors un petit écran devant l'un des deux yeux; si l'œil non couvert ne présente pas d'oscillations, c'est qu'il était bien correctement sur le point de fixation. On répète l'expérience de l'autre œil, et s'il n'y a pas non plus d'oscillations, on peut dire que les deux axes visuels se croisent bien sur le même point fixe et qu'il n'y a pas de strabisme.

Un troisième moyen pour s'assurer si l'on à affaire à un strabisme consiste à répéter l'expérience due à de Grsefe. Voici comment on s'y prend :

Soit une ligne verticale G D. On trace un gros point noir a. Devant l'un des yeux de l'individu en expérience on met un prisme à sommet tourné en haut; l'individu voit alors deux points au lieu d'un et disposés de façon que celui qui correspond à l'œil couvert d'un prisme est supérieur à l'autre. S'il s'agit d'un individu non strabique, les deux points seront placés sur la même ligne verticale en a et en a'.

Si l'on a affaire à un strabique, le point supérieur se trouvera en dehors ou en dedans de la ligne, en a" ou a", suivant qu'on a affaire à un strabisme convergent ou à un strabisme divergent.

Si l'on veut ensuite mesurer le degré du strabisme constaté, on

superpose au prisme vertical un autre prisme horizontal d'une force telle, que le point dévié soit ramené sur la ligne médiane. S'il s'agit d'un strabisme interne, le sommet de ce prisme devra être dirigé en dedans, en dehors s'il s'agit de strabisme externe.

Grâce à cette expérience on peut non seulement distinguer un strabisme faux d'un vrai, mais encore en déterminer le degré.

Il est bien évident que si l'on se trouve en présence d'une amblyopie grave d'un des yeux, cette expérience ne donnerait pas de résultat.

Strabisme latent ou dynamique. — On appelle ainsi le sti'abisme qu'il faut rechercher par des moyens spéciaux, le strabisme qui est pour ainsi dire en puissance. Son étude est très importante parce qu'il constitue la première étape du strabisme permanent, et pour en avoir une idée exacte et comprendre son évolution, il faut que nous rappelions quelques notions anatomo- physiologiques des muscles de l'œil. Nous avons déjà fait cette étude à propos des paralysies de ces muscles.

Nous savons que le droit interne est un muscle adducteur, et le droit externe est un abducteur; on pourrait donc croire que ces muscles sont antagonistes, mais s'ils le sont pour un même œil, ils ne le sont pas pour les deux yeux à la fois; en effet dans les mouvements conjugués des yeux, le muscle droit interne d'un œil est le congénère du droit externe de l'autre œil. Cette unité d'action a été démontrée par les faits pathologiques constatés par le D'" Féréol en 1873, et par les recherches microscopiques de M. Mathias Duval.

Ces recherches ont démontré que si le droit externe recevait ses nerfs d'une seule origine, le droit interne avait une double innervation, la principale du moteur oculaire commun, et une autre d'une racine croisée du moteur oculaire externe du côté opposé.

Il faut aussi connaître quelle est la puissance physiologique de ces muscles, c'est-à-dire qu'elle est la puissance dynamométrique; dans ce but, nous devons nous sc.rvir de prismes, qui sont de véritables dynamomètres pour les muscles de l'œil. Nous savons en effet par la physique que si nous plaçons devant un œil un prisme à sommet interne, la ligne partant du point fixé sera déviée vers la base du prisme, et se peindra sur la rétine en dehors de la tache jaune; l'image de l'objet sera donc reportée en dedans, et l'oii aura alors de la diplopie croisée. Pour éviter cette diplopie, le muselé droit interne va se contracter pour amener la tache jaune en dehors à la rencontre de l'image déviée.

A la suite de ce mouvement le pôle postérieur de l'œil sera porté en dehors, le pôle antérieur en dedans; le sujet n'aura plus de diplopie, mais l'œil sera en strabisme convergent.

Mais ce travail du muscle droit interne ne se fera pas sans fatigue, et, surtout si l'on emploie des prismes de iO, 15, 20", il arrivera un moment où le muscle, très fatigué, cessera de se contracter, et la diplopie reparaîtra à nouveau.

Si l'on fait cette expérience chez un grand nombre de sujets, on constatera des différences considérables dans la force du muscle droit interne, même chez les personnes ayant les yeux à l'état physiologique. Nous nous rappelons avoir constaté chez un de nos amis, rédacteur scientifique très renommé et très myope, une force de contraction du droit interne égale à un prisme de 30°. Mais en général on prend comme moyenne de la force de contraction de ce muscle un prisme de 22°.

Si l'on renverse les conditions de l'expérience, et que l'on examine de cette façon le droit externe, on constatera des différences considérables entre les deux muscles horizontaux, et l'on verra que le droit externe pourra tout au plus neutraliser un prisme de 6'^ ; par conséquent la force adduclrice est 7 à 8 fois plus forte que la force abductrice.

Ce que nous avons dit sur la différence de force entre le droit externe et le droit interne, s'applique seulement à la vision éloignée. Pour la vision rapprochée, la force abductrice finit par égaler la force adductrice, à cause de l'enroulement du droit externe sur le globe oculaire, enroulement qui est d'autant plus prononcé que la vision est plus rapprochée, et qui donne au droit externe une plus grande force de contraction.

Si un œil est amblyope, ce moyen d'examen ne donnera pas de résultat, parce qu'il n'y aura pas de diplopie. On peut alors se servir du périmètre de Landolt, qui donne des résultats assez précis et qui nous permet de mesurer la force de contractilité de chaque muscle de l'œil, aussi bien des horizontaux que des verticaux. Le champ de fixation ou périmètre de Landolt donne des résultats identiques à ceux donnés par le prisme et nous permet d'établir : 1° que l'adduction est plus forte que l'abduction; 2° que cette prédominance varie avec les individus ; 8'^ qu'au delà de certaines limites elle devient pathologique.

Ainsi le périmètre de Landolt établit que pour un œil emmétrope normal l'adduction dépasse l'abduction d'environ 1 à 14° périmétriques. Exceptionnellement l'abduction est égale à l'adduction et

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la dépasse de 2' au maximum, d'après des mensurations de Schneller.

M. Landolt a aussi présenté à la Société française d'ophtalmologie un petit instrument, appelé par lui ophtalmo-dynamomètre. Cet instrument est constitué par une petite plaque percée de trous très tins, disposés sur une même ligne verticale, et d'un ruban divisé d'un côté en centimètres, de l'autre en angles métriques. Pour mesurer le degré de convergence, on place l'instrument à une certaine distance des yeux sur la ligne médiane. Les points sont vus distinctement et sur une seule ligne verticale. On rapproche alors peu à peu. jusqu'au moment où la ligne de points se dédouble; on est arrivé à la limite de la force de convergence; on n'a alors qu'à lire sur le ruban métrique à combien d'angles métriques se trouve cette limite de convergence.

Par conséquent, si par ces différents moyens d'examen nous arrivons à constater une asthénopie musculaire, nous pourrons dire que le malade est atteint de strabisme latent ou dynamique.

Dans ce cas Tindividu éprouve de la difficulté à s'appliquer pour fixer les objets. Cette fatigue de la vue lui vient de ce fait que l'œil prédisposé au strabisme possède des muscles de la convergence ou de la divergence trop faibles pour remplir régulièrement leurs fonctions et faire croiser, pour un temps suffisamment long au point de mire, les deux axes optiques.

La douleur, qui résulte de cette fatigue, réside dans l'œil, et non dans le front, comme dans l'asthénopie accommodative. L'individu ferme alors les yeux, ou, s'il continue à fixer l'objet, il ne le peut qu'en excluant un des yeux de la vision binoculaire pour échapper à la gêne très grande produite par la diplopie, qui fait que les objets se dédoublent sans toutefois se confondre ou sans être animés du mouvement d'oscillation, comme dans l'asthénopie de l'accommodation.

\.e malade s'aperçoit alors, lorsqu'il continue à fixer binoculairement, que l'un des yeux lui échappe, et alors, s'il est myope, l'asthénopie musculaire atteint les droits internes, et le droit externe étant prédominant, l'œil le plus faible se déviera en dehors, et l'on aura alors un strabisme externe ou divergent, qui, d'abord momentané, deviendra périodique ensuite et puis fixe.

Si l'individu est hypermétrope, l'asthénopie affectera les droits externes. Nous savons en effet que l'axe optique chez l'hypermétrope passe en dedans du centre de la cornée; or chaque fois que les axes optiques tendent à devenir parallèles, les droits externes s'épuisent

en contractions souvent répétées; à un certain moment la lutte devient inégale; les droits internes plus forts et plus vigoureux l'emportent et l'œil se dévie en dedans, et ce strabisme convergent d'abord momentané deviendra périodique et puis fixe.

De toutes ces considérations nous pourrons tirer la conclusion que l'individu atteint de strabisme dynamique, est en réalité un strabique.

Strabisme intermittent. — Après ce que nous avons dit du strabisme latent ou dynamique, il nous reste peu de choses à ajouter sur le strabisme intermittent; il n'est qu'un stade entre le strabisme latent et le strabisme confirmé. Au point de vue purement optique le strabisme est monoculaire; mais entre le strabisme périodique et le strabisme fixe, il faut placer une petite classe très intéressante à connaître, c'est le strabisme alternant.

Dans cette variété tantôt c'est un œil qui louche, tantôt c'est l'autre, et les malades disent qu'ils regardent indifféremment, tantôt avec une œil, tantôt avec un autre. Pour que ce phénomène se produise, il faut naturellement que la sensibilité rétinienne soit égale des deux côtés, que l'amétropie soit aussi à peu près égale, et qu'aussi il y ait un balancement des forces musculaires.

Dans ces conditions, il sera utile de faire une ténotomie partielle de chaque côté; on répartira ainsi entre les deux yeux la diminution de la force musculaire qui est le résultat direct de l'opération. Et nous avons eu occasion souvent de constater les bons effets de cette méthode imaginée par le professeur Panas.

Strabisme confirmé ou fixe. — Le strabisme périodique est la dernière période du strabisme latent. L'œil, fatigué des efforts qu'il a dû supporter, se dévie d'une façon permanente, soit en dedans, soit en dehors; nous nous trouvons donc en présence d'un strabisme confirmé interne convergent, ou d'un strabisme confirmé externe divergent.

Strabisme interne. — Il est beaucoup plus fréquent que le s-trabisme externe. En outre le strabisme interne est très souvent lié à l'hypermétropie. Donders a trouvé 70 hypermétropes surlOOstrabiques internes, Schweigger li6, Ibler 88, et Schneller seulement 45 pour 100.

Ces chiffres différents démontrent que, si dans un strabisme interne on doit toujours rechercher quel est le degré d'hypermé-

tropie de l'œil pour essayer de le corriger, ce vice de réfraction n'est pas une cause fatale du strabisme. Et parmi les hypermétropes on trouvera toujours le plus grand nombre de strabiques parmi les hypermétropes moyens, c'est-à-dire entre 1 dioptrie et 3 dioptries. Les hypermétropes forts ont en effet une amplitude d'accommodation très faible, se contentent de voir mal et ne font pas des efforts inutiles. Les hypermétropes moyens au contraire accommodent toujours depuis l'horizon jusqu'au punctum 2Jroxwium^ et dans cette lutte continuelle, ils finiront par être atteints d'asthénopie accommodative, et ils deviendront strabiques.

Mais en dehors de l'hypermétropie, on doit tenir compte aussi de l'asthénopie originelle du droit externe, d'après Giraud Teulon, dans la production du strabisme interne.

Javal a encore mentionné l'influence de l'accommodation. Mais toutes ces théories ne sont pas absolues, et dans la pratique nous voyons que tantôt ce sera la musculature, tantôt l'hypermétropie, tantôt l'accommodation qui est la cause du strabisme.

Le strabisme par défaut d'accommodation ou accommodatif entre pour un quart des cas dans le nombre des strabismes convergents, et lorsqu'on aura reconnu cette variété, on se gardera bien d'appliquer la ténotomie pour corriger le strabisme; on y obviera en corrigeant le vice de réfraction par des verres et par les exercices de gymnastique des yeux. On aura naturellement examiné attentivement l'état de la musculature des yeux et on tiendra la conduite que nous avons indiquée lorsque la force des muscles reste dans les limites physiologiques que nous avons mentionnées plus haut.

L'emmétrope ou l'amétrope très faible, est très rarement strabique.

Dans plus des deux tiers des cas de strabisme, on rencontrera l'hypermétropie moyenne et les défauts de synergie musculaire, et comme causes accessoires l'astigmatisme, l'amblyopie unilatérale ou double, l'inaptitude à neutraliser les cercles de diffusion, l'anisométropie, les taies de la cornée, les cataractes congénitales, et, jusqu'à une certaine limite, les troubles de nutrition générale.

Sti^abisme externe ou divergent. — Dans cette variété de strabisme, nous n'avons pas à nous occuper de l'élément accommodation; nous serons toujours en présence d'un strabisme musculaire.

Dans la plus grande majorité des cas ce strabisme tient à la myopie. Par exception, on le rencontre chez les yeux amblyopes ou amaurotiques, qui se dévient peu à peu en dehors. Nous avons déjà cxpli-

STRABISMK 4i',j

que le mécanisme producteur de cette variété de strabisme. C'est le droit interne, nous avons dit, qui, à la suite des efforts constants faits pour accommoder depuis le punclum remotum jusqu'au punctum proximum, devient vite asthénope, lâche prise et permet au droit externe de faire dévier l'œil en dehors. D'après les recherches de Schneller, pour qu'un strabisme externe se développe, il faut que la prédominance des droits externes ne soit pas moindre que lo à 18" sur des yeux normaux et emmétropes; mais pour les yeux myopes, cette proportion diminue de beaucoup.

En tout cas la ténotomie du droit externe ne donnera pas de bons résultats, lorsqu'elle est pratiquée longtemps après le début de l'affection; et la pratique démontre que cette opération ne sera utile que lorsque le strabisme est encore latent.

Traîtemcnt. — Après avoir passé en revue les différentes variétés de strabisme, voyons en peu de mots quelle conduite le praticien doit suivre en présence de chaque cas. Ainsi qu'on peut le prévoir après ce que nous venons de dire, cette conduite ne doit pas être toujours la même; elle varie selon la nature du strabisme; nous allons essayer d'en donner les indications principales.

Si nous nous trouvons en présence d'un strabique, chez lequel on constate un vice de réfraction ou des troubles de la sensibilité rétinienne, on devra s'abstenir de toute opération, et on arrivera à corriger le strabisme en corrigeant par des verres convenables l'hypermétropie, la myopie et l'astigmatisme. Quelquefois cette correction ne suffira pas, parce que l'œil dévié est devenu amblyope par défaut d'exercice, l'élément nerveux subissant les mêmes lois que l'élément musculaire lorsqu'il reste dans l'inactivité. Comme pour les muscles on fortifiera la rétine en l'exerçant le plus souvent possible; et pour cela on fera fermer l'œil sain et l'on obligera les malades à regarder et à fixer avec l'œil strabique pendant plusieurs heures tous les jours; si la rétine ne présente pas de lésions profondes, on la verra devenir sensible progressivement; nous nous apercevrons de ce résultat par le fait que la diplopie apparaîtra. Pour éviter cette diplopie produite par un défaut d'exercice des muscles, on fera usage du stéréoscope. Je n'entrerai pas dans des détails sur la structure de cet appareil, on en trouvera la description dans tous les traités d'optique physiologique; si par hasard on n'avait pas cet instrument sous la main, on se servirait des louchettes, qui ont été employées de temps immémorial, et qui consistent en verres transparents seulement dans la moitié du champ visuel qu'on veut exercer.

Si l'on se trouve en présence d'un strabisme accommodatif, l'amélioration du pouvoir d'accommodation par des verres appropriés suffira pour corriger ce strabisme, surtout si on le traite à son début.

Il nous reste donc à parler du traitement à suivre dans les cas de strabisme interne ou externe, qui s'accompagnent d'un désordre musculaire.

Une question importante se pose tout d'abord. A quel moment doit-on intervenir par une opération? Plusieurs ophtalmologistes sont partisans d'une intervention précoce, en donnant comme raison que, en attendant trop longtemps, on doit craindre un affaiblissement irréparable de la fonction rétinienne et une rétraction secondaire du muscle raccourci, telle que l'opération ne donnerait que des résultats très incomplets; et ces praticiens disent même qu'au delà de vingt-cinq ans on ne doit pas pratiquer laténotomie. Ces raisons anatomo-pathologiques sont exactes, mais jusqu'à un certain point. D'après nous, on ne doit pas trop se hâter; nous avons vu des strabismes se corriger complètement vers l'âge de huit à douze ans. Plusieurs facteurs peuvent entrer dans la guérison spontanée du strabisme. Chez les hypermétropes forts, qui fatiguent continuellement leur accommodation, le strabisme peut disparaître par le fait de la diminution de l'amplitude d'accommodation ; chez d'autres, le strabisme qui est dû à la faiblesse congénitale du muscle ciliaire, disparaîtra par l'augmentation en force de ce muscle. Chez d'autres, chez lesquels la musculature était normale, le strabisme se corrigera par suite du développement de l'œil, de ses annexes et de l'orbite.

Ainsi qu'on peut le voir, les causes de guérison du strabisme sans opération sont multiples, et c'est en raison de cette possibilité qu'on ne devra intervenir d'une façon effective que vers l'âge de dix ans, lorsqu'on aura constaté un état stationnaire ou une augmentation de la déviation.

Lorsqu'on se hâte trop, on pourra être expose à tomber sur un de ces cas, et alors par la ténotomie on aura produit un strabisme externe, qui, sans améliorer la vision, sera affreux au point de vue esthétique.

L'intervention chirurgicale étant reconnue utile, comment opérerons-nous ? Nous pourrons corriger le strabisme soit en faisant la ténotomie complète du muscle raccourci, soit en faisant l'avancement du tendon du muscle allongé.

Par la ténotomie on recule l'insertion antérieure du muscle et on diminue sa force de contraction; par l'avancement du tendon du

STRABISME 4ol

muscle allongé on avance son insertion et on augmente la force de contraction du muscle.

Dans quels cas devons-nous employer Tune ou l'autre de ces méthodes?

Pendant fort longtemps la ténotomie a seule été en usage, et on la pratiquait complète ou incomplète. Pour faire comprendre facilement ce qu'on entend par ténotomie complète ou incomplète, qu'il nous soit permis de donner quelques détails anatomiques sur l'insertion des muscles de l'œil et sur la capsule de Tenon.

Nous savons que l'œil est contenu dans une sorte d'entonnoir, capsule de Tenon, qui contient l'œil et les tendons de ses muscles. Cette capsule ne se confond pas avec le périoste orbitaire, mais en dedans et €n dehors elle fait corps avec les ligaments palpébraux internes et externes, en haut elle prend des insertions sur le ligament suspenseur; et en haut comme en bas elle se réfléchit sur les paupières et se perd dans leur épaisseur. Pour ce qui est de ses rapports avec les tendons des muscles de l'œil, cette capsule n'est pas trouée, mais forme une gaine fibreuse, qui se replie en arrière et en avant; en arrière elle entoure le corps charnu du muscle et devient celluleuse au fond de l'orbite ; en avant elle forme une gaine assez solide qui accompagne le tendon jusqu'à son point d'insertion scléroticale. De chaque côté du tendon la gaine fournie par la capsule de Tenon s'étale en patte d'oie et chacun de ses prolongements va se confondre avec celui des muscles voisins. On comprend après ces détails que si l'on sectionne le tendon seul, l'action du muscle sera conservée en partie par les ailerons latéraux. C'est la section du seul tendon qui constitue la ténotomie partielle; la section du tendon et des ailerons constitue la ténotomie totale.

Il est évident que si nous nous trouvons en présence d'un strabisme peu prononcé, la ténotomie partielle donnera une bonne correction; si au contraire la déviation est très prononcée, il faudra sectionner aussi les ailerons.

Par cette disposition anatomique nous pourrons graduer le recul du tendon.

Si les deux yeux sont strabiques, il sera souvent préférable de ne pas pratiquer une correction complète d'un seul côté, mais de faire une ténotomie partielle aux deux yeux; nous pourrons ainsi obtenir un redressement excellent des deux yeux avec peu de dégâts.

Quelquefois, malgré une ténotomie totale, la correction est incomplète, et cela se constate toujours pour des strabismes anciens, chez

4o2 MALADIES SPÉCIALES

des sujets ayant dépassé l'adolescence. Cette imperfection dépend de l'insuffisance musculaire du muscle opposé, qui, étant fortement allongé, ne possède plus l'énergie nécessaire pour redresser l'œil. On peut faire alors l'avancement du tendon.

On peut encore, lorsque nous nous trouvons en présence d'un strabisme très prononcé, faire une ténotomie partielle du muscle raccourci et un avancement du tendon du muscle allongé.

Ce n'est qu'un ophtalmologiste bien au courant de ces questions qui pourra décider quelle conduite on doit tenir dans chaque cas.

Il est bien entendu que la ténotomie et l'avancement du tendon doivent être pratiqués avec les règles les plus parfaites de l'antisepsie afin de conjurer le danger d'un phlegmon de l'orbite.

Pour le manuel opératoire de ces deux opérations nous sommes forcés de renvoyer le lecteur aux traités spéciaux. Leur description même très succincte nous entraînerait trop loin.

Nous n'ajouterons plus qu'un mot concernant les modifications que l'œil subit après la ténotomie. Tout d'abord l'œil ténotomisé devient plus saillant, et la fente palpébrale paraît plus écartée; cela tient à ce fait que les muscles obliques projettent l'œil en avant. On peut obvier à ce petit défaut par une tarsorraphie partielle, ainsi que de- Grœfe l'a conseillé.

En outre, à l'endroit même du muscle coupé, il reste une petite dépression ombiliquée, trace indébile de la ténotomie. Et si la section de la conjonctive a été assez large, il peut se former un petit polype inflammatoire, qui persiste pendant plusieurs semaines et disparaît ensuite sans qu'il soit besoin d'intervenir.

Bacchi, de Paris,

Ancien chef de clinique opiilalniologique de l'Ilôtel-Dieu,