CHAPITRE XXI

AMBLYOPIES

Avant Helmholtz, on désignait sous le nom d'amblyopie toute ■diminution de l'acuité visuelle, lorsqu'elle n'était pas due à une altération visible de la cornée, de l'humeur aqueuse ou du cristallin. Après la découverte de l'ophtalmoscope, la catégorie des amblyopies diminua considérablement, et l'on ne classa parmi les amblyopies -que les affaiblissements de l'acuité visuelle, dont l'ophtalmoscope ne peut révéler la cause. Naturellement, les anomalies élevées de la réfraction en sont exclues.

D'après ce que nous venons de dire, les amblyopies par excellence sont dues uniquement à des lésions rétrobulbaires ou intracraniennes de l'appareil nerveux optique.

Dans l'état actuel de la science, nous sommes obligés de classer les amblyopies d'après l'anatomie ou d'après l'étiologie, ou d'après la symptomatologie.

Avant de commencer cette courte étude, qu'il nous soit permis de dire quelques mots sur l'examen fonctionnel de l'œil ; cela nous permettra d'être bref.

L'examen subjectif fonctionnel de l'œil doit être fait à plusieurs points de vue : 1° celui de Vacuité visuelle centrale ; 2° celui de Y étendue du champ visuel pour les sensations blanches, ce champ pouvant être rétréci de tous les côtés, d'un seul côté, offrir des lacunes sous forme de scotomes ou points aveugles; ces scotomes peuvent être centraux ou périphériques ; la vision périphérique peut n'être que diminuée ; 3° celui du sens de lumière^ c'est-à-dire l'examen de l'acuité visuelle selon le degré d'éclairage ; 4° celui de la chrotnatopsie, c'est-à-dire de la perception des couleurs au centre ou à la périphérie ; o° celui de la réaction pupillaire à la lumière ; sa conservation, sa diminution ou son abolition peuvent nous être d'un grand secours.

4o4 MALADIES SPÉCIALES

HÉMIANOPIE

On appelle hémianopie ou hémianopsie l'absence totale de la vision dans telle ou telle moitié du champ visuel ; il peut donc y avoir une hémianopie droite, gauche, supérieure, inférieure ; dans ces cas, le malade sera privé de la vision dans la moitié droite ou gauche, ou supérieure ou inférieure du champ visuel. Il y a encore l'hémianopie monoculaire ou bùioculaire , selon que l'altération fonctionnelle atteint un seul œil ou les deux yeux à la fois.

Dans l'hémianopie binoculaire, il faut distinguer Vhémianopie binoculaire, homonyme, par opposition à Vhémianopie hétéronyme; l'hémianopie homonyme peut être droite, gauche, supérieure ou inférieure, selon que les deux moitiés droites, gauches, supérieures ou inférieures font défaut ; dans Vhémianopie hétéronyme, au contraire, ce sont les deux moitiés internes, ou les deux moitiés externes, ou bien une moitié supérieure et une moitié inférieure du champ visuel qui font défaut à la fois. Nous aurons donc l'hémianopie hétéronyme dans le sens horizontal interne ou nasal, externe ou temporal. Comme première conséquence de cette classification, le praticien constatera que, dans l'hémianopie homonyme, le champ visuel binoculaire est réduit de moitié, mais la vision binoculaire est conservée dans le restant du champ; tandis que dans l'hémianopie hétéronyme le champ visuel binoculaire a l'étendue normale, mais la vision binoculaire fait défaut dans toute son étendue.

De toutes les hémianopies, les hémianopies homonymes droite et gauche sont les plus fréquentes ; elles présentent les symptômes les plus caractéristiques, et elles constituent en quelque sorte les hémianopies par excellence. Arrêtons-nous donc quelques instants à parler d'elles ; cela nous permettra de ne pas nous répéter.

Voici d'abord comment on doit s'y prendre pour constater une hémianopie, lorsqu'un malade viendra seplaindre d'unalTaiblissement de l'acuité visuelle, souvent le malade ne se rendant pas compte de ce défaut. On place le malade devant un tableau noir, et on lui fait fixer le centre du tableau. Supposons que l'on examine l'œil droit, et que l'hémianopie soit à droite. En promenant un objet au-devant du tableau, l'œil gauche étant fermé, depuis la périphérie jusqu'au centre et en allant de droite à gauche, l'objet ne sera pas aper(;u et il ne commencera à être vu qu'à partir de la ligne médiane, et selon

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une ligne verticale. On examinera ensuite l'œil gauche, et si Ion a affaire avec une hémianopie homonyme binoculaire, ce sera dans la moitié nasale de l'œil gauche que l'objet ne sera pas perçu, et il ne commencera à être vu qu'à partir de la ligne médiane en allant vers la tempe. Souvent le malade, après une certaine durée de l'affection, croit à une amélioration, lorsqu'il n'en est rien; en effet, le malade apprend à tourner la tête du côté malade, de manière à placer devant soi le centre de la partie restante du champ visuel.

On comprend aisément que les mouvements de ces individus sont fort gênés surtout en dehors. Ils heurtent les objets et les personnes du côté oîi il y a l'hémianopie. Pour la lecture, l'hémianopique homonyme droit ne verra que le commencement du mot; l'hémianope gauche lira comme auparavant; tout au plus trouvera-t-il de la difficulté pour aller à la ligne. Nous ne parlons pas des phénomènes concomitants, tels que les paralysies du facial, des nerfs oculo-moteurs, l'hémiplégie, etc.

L'hémianopie apparaît très souvent brusquement, et d'habitude le trouble oculaire est complet dès le début. Elle peut disparaître complètement avec les processus pathologiques qui l'ont produite ; quelquefois la vision revient dans une partie seulement, tandis qu'à côté elle n'est que diminuée. Quelquefois la vision revient, mais la chromatopsie reste abolie. Nousajouterons encore que l'acuité visuelle de la partie de la rétine non atteinte peut être normale.

Lorsque nous nous trouvons en présence d'une hémianopie, nous devons en chercher la cause dans un processus pathologique intéressant une moitié du cerveau, tels que leshémorragies et les ramollissements cérébraux, les tumeurs cérébrales, les contusions de la tète, les blessures d'un hémisphère cérébral, l'insolation, les processus méningitiques.

L'examen ophtalmoscopique est négatif dès le début de l'affection, mais plus tard on constate des signes d'atrophie partielle de la papille, et cela prouve, d'après les autopsies faites, que le siège de l'affection est la bandelette optique en deçà des ganglions de la base du cerveau.

Si nous voulons rester dans les limites de la définition de l'amblyopie, les hémianopies hétéronymes ne doivent pas être classées parmi les amblyopies, puisque nous constatons toujours à l'ophtalmoscope des altérations du fond de l'œil.

L'étude des hémianopies, pour un praticien qui n'est pas spécialiste, ne peut être intéressante que parce qu'elle sert de guide pour déterminer le siège de la lésion centrale; nous exposerons donc ici

4o6 MALADIES SPÉCIALES

brièvement quelques principes, qui ont été prouvés par les nécropsies.

1° Une hémianopie homonyme typique prouve que la lésion siège à un endroit plus central que le chiasma optique.

2° La lésion peut résider dans une bandelette optique ou dans un hémisphère cérébral.

3° Les paralysies des nerfs oculo-moteur commun, externe, pathétique, trijumeau, facial, hypoglosse, concomitantes avec l'hémianopie, démontrent une lésion de la bandelette optique, surtout à la base du cerveau.

4° La complication de l'hémianesthésie ou de l'hémiplégie indique un processus intracérébral.

5° Si l'hémianopie s'est manifestée en même temps que l'attaque apoplectique, s'il y a eu des convulsions ou de l'amnésie, s'il y a en même temps céphalalgie provoquée ou spontanée à la région occipitale, nous pouvons conclure à une lésion dans les hémisphères.

6° Dans le cas d'hémianopies hétéronymes, au contraire, les lésions siègent toujours à la base du cerveau, au niveau du chiasma.

Les hémianopies supérieure ou inférieure et les monoculaires ne méritent pas le nom véritable d'hémianopies ; elles sont le résultat des névrites.