AMBLYOPIES PAR LÉSIONS CÉRÉBRALES

De toutes les amblyopies par lésion cérébrale, les plus fréquentes sont celles provenant d'une lésion du chiasma. Presque toujours, il s'agit de tumeurs partant de la selle turcique, ou de la glande pituitaire, ou du chiasma lui-même, ou de la crête, de l'os elhmoïde, ou de la substance perforée postérieure ou du nerf optique lui-même.

L'ophtalmoscope peut, au commencement, ne révéler aucune lésion du fond de l'œil, bien que l'on constate de l'hémianopie hétéronyme, et c'est dans cette première période seulement que l'on a affaire à une amblyopie essentielle; après, le praticien constatera toujours de la névrite ou de la névro-rélinile.

Les lésions de la capsule interne, et j)lus particulièrement du tiers postérieur, peuvent produire une amblyopie croisée, c'est-à-dire de l'œil opposé, on encore une amblyopie double, mais plus prononcée du côté opposé.

Dans les lésions des lobes occipitaux, ce n'est plus de l'amblyopie

AMBLYOPIRS toi

que Ton constate, mais bien de l'amaurose, qui est souvent définitive. Nous ne parlerons pas des phénomènes généraux concomitants, qui aideront à établir un diagnostic.

Le pronostic est toujours très grave, aussi bien pour la vue que pour la vie.

AMBLYOPIES PAR INTOXICATION

A. — Amblyopie par abus du tabac et de l'alcool

Elles sont les plus fréquentes. Nous les réunissons dans le même paragraphe, parce que ce qui est vrai pour l'amblyopie par le tabac est vrai aussi pour l'amblyopie par l'alcool. Plus fréquemment, ces deux intoxications se trouvent réunies pour produire l'amblyopie, mais les deux causes peuvent se rencontrer séparément.

Étiologic. — D'après différentes statistiques, le nombre de ces malades atteint le 1/2 p. 100 des affections oculaires. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes. L'âge varie entre quarante et cinquante ans; jamais on n'en a rencontré au-dessous de vingt ans. Ces amblyopes sont des alcooliques chroniques et sont plutôt des buveurs d'alcool de qualité inférieure, ou encore des fumeurs enragés. Les chiqueurs et les priseurs sont très rarement amblyopes.

D'après les recherches faites par le D'' Dowling, de Cincinnati, l'inhalation constante de la poussière et l'odeur du tabac dans les ateliers n'occasionnent jamais l'amblyopie. Les tabacs les plus riches en nicotine sont ceux qui produisent le plus souvent l'amblyopie. Les buveurs qui travaillent au grand air résistent mieux à l'action toxique de l'alcool.

Anatomie pathologique. — Les examens microscopiques faits par Samelsohn, Nettleship et Vossius démontrent que, chez les individus atteints d'amblyopie alcoolique ou nicotinique avec scotome central caractéristique et dischromatopsie, les lésions consistent dans la dégénérescence grise du nerf optique en dehors du bulbe jusqu'au chiasma et bandelettes, dans l'hypertrophie du tissu conjonctif interstitiel, qui est infiltré de corpuscules amylacés. De ces lésions nous pouvons dire que le scotome central est produit par une névrite par-

tielle chronique au niveau du trou optique, et que ce sont les faisceaux qui occupent ici le centre du nerf qui sont attaqués. Par la suite la névrite interstitielle devient descendante et atteint enfin la papille. On s'est demandé comment l'intoxication produit la névrite interstitielle et pourquoi ce sont les faisceaux axiaux du nerf qui sont les premiers atteints. Eh bien, on peut répondre que ces faisceaux ne sont pas nourris directement par les vaisseaux du nerf, et que la prolifération du tissu conjonctival ayant lieu tout près du trou optique, les troubles circulatoires doivent se faire sentir davantage sur le point où le nerf passe à travers un canal osseux étroit.

Symptomatoiogie. — La symptomatologie pour ces deux intoxications est à peu près identique, à part quelques symptômes que nous mentionnerons en dernier lieu, et qui sont particuliers à l'une ou à l'autre.

Les symptômes se divisent en locaux et généraux.

Ce qui caractérise l'amblyopie par intoxication alcoolique ou nicotinique, c'est d'abord son début lent, insidieux, ensuite la symétrie parfaite très souvent du trouble visuel chez les deux yeux.

Le trouble visuel, que nous constatons toujours, et qui peint bien l'affection, c'est un scotome central négatif, qui atteint le point de fixation. Ce scotome s'étend davantage du côté du pimctutn cœcuni, de manière que si on veut le définir sur un tableau, il présente la forme d'une ellipse horizontale. Dans les cas très graves, ce scotome peut s'étendre à une grande partie du champ visuel, mais même dans ces cas il se présente sous la forme d'une ellipse. Tout à fait au début de l'affection le malade voit encore quelque chose, même sur ce point aveugle; ce point constitue un affaiblissement considérable de l'acuité visuelle, mais il n'est pas complètement aveugle. Si ce scotome ne dépasse pas certaines proportions, le champ visuel n'est pas rétréci, et le malade voit par les autres points de la rétine qui ne sont pas encore atteints.

Mais si le scotome dépasse de beaucoup le punctum cœcum, il y a ordinairement un certain degré de rétrécissement du champ visuel. L'acuité visuelle peut varier entre 3/4 et 0.

Plus souvent elle est réduite à 1/3 ou à 1/4. Les malades ne s'aperçoivent de ce trouble visuel que lorsqu'ils ne peuvent plus lire le journal ou faire des ouvrages d'une certaine" finesse. Et pendant quelque temps ils remédient ou croient remédier à cet inconvénient en portant des verres légèrement grossissants. Ce n'est que lorsque ces verres deviennent insuffisants qu'ils se décident à consulter un

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spécialiste. Et comme ce n'est qu'au centre que la vision a diminué, il arrive ceci, que le malade se dirige pai'failement dans la rue, évite les moindres obstacles à cause de la vision périphérique. Mais lorsque le malade regarde directement devant lui, sa figure prend un aspect d'apathie.

Au début de l'affection, il nous est arrivé souvent d'entendre des malades nous dire qu'ils ont un nuage blanc devant les yeux, nuage qui se déplace, et qui est plus dense à un fort éclairage.

Un autre symptôme est la disparition du sens de lumière. Ainsi, si l'on fait passer dans le champ visuel un petit papier blanc de un demi-centimètre à 1 centimètre de diamètre, ce petit papier s'obscurcit au niveau du scotome. Si, au contraire, on fait cette expérience avec des papiers blancs plus grands que le scotome, cette sensation disparaît, parce que la couleur blanche est aperçue par les autres parties saines de la rétine, où le sens de lumière est aussi développé que sur la macula lutea.

Il y a deux couleurs surtout qui disparaissent presque complètement, c'est le rouge et le vert; le rouge, toujours au niveau du scotome, paraît gris sombre ou noirâtre, le vert, gris moyen. Le vert paraît bleu. Le jaune et le bleu seuls continuent à être pergus dans leurs teintes véritables.

La chromatopsie nous est donc d'un précieux concours pour diagnostiquer une amblyopie par intoxication alcoolique ou nicotinique, même dès son début, lors que l'acuité visuelle n'a pas encore trop diminué au niveau du scotome.

Un certain degré de myosis s'observe dans l'amblyopie par intoxication nicotinique, tandis que dans l'alcoolique la pupille est plutôt dilatée et réagit avec difficulté.

L'ophtalmoscope ne nous révèle pas trop de lésions au début de l'affection. Ce que l'on rencontre le plus souvent c'est une coloration d'un jaune sale de la papille au lieu de la teinte rosée due à l'injection capillaire. En outre le contour de la papille n'est pas bien net.

Lorsque la maladie est plus avancée, les phénomènes ophtalmoscopiques deviennent plus évidents, et l'atrophie d'abord partielle, puis totale de la papille se manifeste.

Marche et pronostic. — Si l'on ne supprime pas la cause, la maladie fatalement fait des progrès; le scotome central devient absolu et s'étend, le champ visuel diminue au fur et à mesure, et le jaune et le bleu disparaissent à leur tour.

Le pronostic de l'affection n'est pas grave, lorsqu'on la traite à son

début, et souvent on a constaté la restitutio ad inlegrum des fonctions visuelles. Mais lorsque la maladie est assez avancée, laguérison totale a été considérée jusqu'à présent comme impossible. Depuis que nous avons institué notre traitement, cette dernière opinion doit être modifiée, et nous pouvons affirmer que, dans certains cas, la -guérison définitive a été possible.

Traitement. — Il faudra défendre complètement l'usage des alcools et du tabac, faire des soustractions sanguines à la tempe chez les individus ayant l'apparence d'une parfaite santé, employer l'électricité à courant continu, l'iodure de potassium et les injections souscutanées de strychnine à dose intensive, d'après la méthode que nous avons indiquée dans un travail publié dans les Annales de la PoUjclinique de Paris, n° d'avril 189i.

D. — Amblyopie saturnine

Les cas d'amblyopie vraie par intoxication saturnine sont rares.

Plus souvent, on rencontre une névrite double bien caractérisée, avec troubles et congestion de la papille. Ces cas ne rentrent pas dans notre cadre. Landolt et Schneller ont publié chacun une observation, dans laquelle le malade présentait sur l'un des yeux un scotome central. Le trouble visuel consiste en une diminution considérable de l'acuité visuelle avec rétrécissement du champ. Il peut survenir brusquement à son maximum et alors il est accompagné d'un accès de colique de plomb ou de phénomènes cérébraux graves. A l'ophtalmoscope on ne constate dans ces cas qu'un peu d'hyperhémie de la papille et de la rétine, qui n'est pas en rapport avec le trouble fonctionnel. Nous avons probablement affaire dans ces conditions à une névrite rétro-bulbaire, et c'est parce que l'ophtalmoscope ne décèle pas grand'chose que ces phénomènes sont rangés dans la catégorie des amblyopies. Les pupilles sont dilatées, immobiles ; lorsqu'elles sont étroites, Tintoxication saturnine, d'après M. Nuel, aurait attaqué la moelle épinière.

Nous ne nous arrêterons pas sur les symptômes généraux.

Le pronostic est toujours grave ; cependant, lors({ue l'amblyopie est brusque, la guérison est quelquefois possible, mais la restilulio ad inlegrum est très rare.

Ce que nous avons dit sur le siège de la maladie et sur la cause prochaine du trouble circulatoire dans le nerf pour l'amblyopie •alcoolique peut se répéter pour l'amblyopie saturnine.

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L'opium, l'iodure et la strychnine selon notre méthode et les courants continus seront très utiles, comme traitement.