CHAPITRE m

ROUGEOI.B ET RUBÉOLE

ROUGËOLË

La rougeole est une affection aiguë, épidémique et contagieuse.

Classée dans le groupe des fièvres éruptives, elle présente à étudier, comme celles-ci : une éruption spéciale, une fièvre propre, enfin un cilarrhc orulo-nasal et laryngo-bronchique, qui donnent à la maladie une physionomie tout à fait particulière.

— Plusieurs auteurs ont cherché h faire reinunlcr la rougeole aux médecins grecs. Groner a prouvé, toutefois, d après Baribez et SannéS qu'elle ne date, en France, que des invasions sarrasines.

Les Arabes» Rhazès, Avicenne, la firent connaître les premiers. Constantin TAfricain, au xi<* siècle, Tappela morbilli, diminutif de morbus, peste.

Rougeole, scarlatine, variole forent longtemps encore confondues les unes avec les autres. Il faut, en effet, arriver h Sydenham pour voir proelamer rindivîdualité de la rougeole.

Viennent ensuite de nombreux articles et publications sur la matière. Enfin, Girard, de Marseille, nous montre la contagion de la maladie possible dès le début.

Éiiolou:ic. — La rotîL'^'^ole se présente généralement sous forme d'épidémies. Celles-ci li appent principalement les enfants, les adultes l'ayant déjà eue d'ordinaire dans le jeune âge.

< RiUiet et Barthes. TraiU ûUnique ti prulique det màUtâiw det enfants, 3* éilil., Paris, 1B9I, t. III, p. U

ROUGEOLk: E'î RUDÉOLB

Le nombre des penooDes atteintes, à chaque épidémie nouvelle, est généralement en rapport direct de la longueur du temps écoulé depuis la dernière.

La contagion est son mode de propagation le plus habituel. Directe le plus souvent, elle s'effectue, de l'individu malade à l'individu *i'\\n, par simple voisinage et, a fortiori, par contact. La propagali(*n iiiiiireele. ou à distance, peut également être observée dans la rougeole, comme dans beaucoup d'autres maladies contagieuses.

Les t< ntatives d'inoculation n'ont pas, que nous sachions, encore réussi t^Laveran et J. Tessier)*.

L'hiver est la saison où la maladie est la plus fréquente.

L'anntoiiiio paihoio^iqae de la rougeole n'a rien de bien spécial. Klle ne ditlere pas essentiellement de celle de l'érythème cutané et de l'inflammation des muqueuses en général.

Nous accorderons toutefois une mention spéciale à ia pneumonie caséeuse, rencontrée assez fréquemment à la suite de cette maladie et qui n'est, d'après M. Aviragnet, qu'une broncho-pneumonie tuberculeuse chez les enfants, l'hcpatisation étant le fait d'un streptocoque, d'un staphylocoque ou d'un pneumocoque quelconque, et la caséifleatlon» TéToliiUon particuHère de celle hépatisation tous Tinfluence du microbe de Koeh >.

M. Babès insiste sur l'altération nécrosique des parois bronchiques.

Les bacilles de Koch existent en différents points du poumon, sauf au niveau de la sone caséifiée.

D'après Baginsky, « le contage morbilleux nous est aussi peu connu que celui de la scarlatine ' > malgré la découverte du microcoque de Keating et de celui de Lombroso.

brahatl^ii. — Il est bien difficile de délimiter exactement la durée de la période dincubation de la rougeole, c*e8t>à-dire de ce laps de temps qui s*écoute entra le moment où la contagion a eu lieu et celui oh apparaissent les manifestations morbides.

La plupart des auteurs .lui assignent une longueur de douze à quatorze jours. Si nous en jugeons par nos observations personnelles,

> Laveran et J. Teissier. — Nouveaux éUmenU dê pathotogie médkalêf y édiU, Paris. 1889. l. 1. p. l68.

> Gazelle hebdomadaire de mêd, et de chir.^ Paris, 10 décembre 1892, p. 591 et Mtvantes.

* Ad. Bavipski (de Berlin), trtd. Guinon et Romme, Paris, 1892, t. l, p. 133.

64 MALADIES INFECTIEUSES

il nouB semble qu'elle peut être beaucoup plus courte. Dans eerlains cas, en effet, elle nous a paru ne durer que quelques jours, de trois à cinq.

Pro(|pome<i. — Une des premières manifestations du mal est le catarrhe oculo-nasal oA laryngo-bronchique.

Les yeux sont injoclés larmoyants, les paupières légèrement tuméfiées. Le malade éterinip par moments l'ae toux sèche et persistante, sans quintes toutefois, mais un peu analogue à la toux nerveuse (utérine, par exemple) et surtout à celle (réUexe) que I on observe si conimunt im iii dans l'enfance au cours de la première et de la seconde dentition, fatigue nuit et jour les malades.

Cet étui eatanlial des yeux et de l'appareil respiratoire peuvent constituer, à eux seuls et pendant plusieurs jourâ consécutifis, les premiers et uniques symptômes de la maladie.

Par moments, toutefois, durant cet intervalle, le malade présente un peu d'abattement et un léger mouvement fébrile, disons mieux un peu de chaleur à la peau, phénomène de courte durée et absolument éphémère, dont la disparition rapide contraste précisément avec la persistance du larmoiement, des étemuements et de la toux.

Cette apparition momentanée de rabattement et d'un léger mouvement fébrile ferait facilement croire à rinOuence, sur leur production, de révolution dentaire, si le catarrhe oculo-nasal avec injection oculaire assez intense, le larmoiement, le coryza, l'écoulement par e nez d'un liquide séreux abondant, les fréquents besoins de se moucher, les éternuements enfin, ne venaient mettre sur la voie du véritable diagnostic.

On pourrait, même à ce moment, penser à l'existence d'un simple catarrhe a frigore des fosses nasales se propageant : en haut, par les voies lacrymales jusqu'à la conjonctive oculaire ; en has, au pharynx, au larynx et aux bronches, c est-à-dire à l'appareil respiratoire dans toute son étendue.

SymptÀme^t. — Cependant, cet état de choses ne peut ainsi persister indélinimeut et, bientôt, ne tardent pas ;i paraître la iievre plus intense et l'éruption, caractéristiques de la maladie.

La lièvre, lors(|u'clle se rattache simplement à. l'éruption, ce qui est rare (car la courbe est le plus souvent perturbée par quelque complication), la ûcvre ou plulùt la courbe thermique, présente les caractères suivants.

Sa durée est de cinq à six tours en moyenne. La température est

ROUGEOLE ET RUBÉOLE

toujours plus élevée le soir que le matia, sauf complications, bien; entendu. Elle présente à considérer, comme la fièvre typhoïde, trois périodes : 1*» d'oscillations ascendantes ; 2*^ d'état statîonnairc ; 3* d'oscillations dosceudanlcs, avec celte difTérence, toutefois, que les périodes sont plus irrégulières et beaucoup plus courtes vu que, au lieu d'être d'un septénaire environ, comme dans la lièvre typhoïde, elles sont de deux jours en moyenne, rarement trois, ce qui fait, pour la durée totale de la fièvre, six à huit jours environ. C'est, du moins, ce qui résulte de rinterprétalion des courbes relativfs à la dernière épidémie de rougeole (1892-1893) qu'il m'a été (iuiiné d'observer dans mon service de la clinique des maladies des enfants, à l'hôpital général de Monlj>eIlier

La lièvre est donc continue-rémillenle. Mais la régularité relative que je viens de lui reconnaître, ou du moins de lui attribuer, est loin d^ètre observée dans tous les cas.

D'ordinaire, au contraire, sous Tinfluence des diverses complica* tions et en particulier de la bronebo-pneumonie, si commune dans cette maladie qu'elle fiait par y être rencontrée presque constamment, la fièvre devient continue-continente, ou bien l'on voit des poussées fébriles coïncidant avec des poussées de bronebo-pneumonie. De là l'utilité de voir journellement ce qui se passe du côté de l'appareil respiratoire, lorsqu'on se trouve en présence d'une fièvre persistarUe et anormale. Il est bon de savoir aussi oii en est l'évolution dentaire, qui peut coïncider avec la* rougeole, coïncidence dont ne parlent presque point la plupart des ouvrages classiques et dont l'importance considérable ne nous a point échappé au cours de l'épidémie susmentionnée.

Quant à l'éruption, elle survient en général peu de temps i^rès la fièvre, qu'elle juge d'ordinaire favorablement. Constituée par des macules petites, de quelques milliniclres de diamètre, elle apparaît d'abord à la face, puis au tronc, enliu aux uiembres.

£Ue effectue sa sortie progressivement pour ainsi dire et d'une

' Dans le compte rendu pour l'aiinéi' I802-1KO3, piibli^" par M. Mal/ac, aiilo. de clinique, ligiironi 35 cas dont 2 morls seulemenl, c'e8t*&-<lire 5,7 p. lOU, chilTre relalivctnenl faible [>ouv une moyenne d'iiôpital, oîi la mortalité est en général Signalée par les auteurs comiae très grande (30,8 p. 100 Rilliet et Barthez, ioo,

cit., p. '^~t).

La mortalité a même été nulle pour 17 cas observés, dans lea mêmes con* ditiont, les trois années précédentes.

On peut se demander si elle n'est pas accrue, dans les grands hôpitaux, plus

par la diffifnlfe «ioins à «lotiaer h chaque malade en [tartiiMitier, que par l'euconibrcnienl plus parUcuiièrcmeal accuse par les divura auteurs.

TMAITii DE UÉDECI.VE. — 1'. I. 5

66 HALADHES nrPECTISUSBS

firon à peu près continue. Quelquefois cependant il semble que

plusieurs etTorN soient nécessaires pour produire réruption complète. De là l'exaccrb ation momentanée de la lièvre, qui diminue, saut complications, aussitôt après la nouvelle {>oussée éruptive.

Les macules deviennent de plus en phis n<tmhr(M!ses. Discrètes tout d'abord, «'Il - iinissent par être de plus en plus coniluenles et se fusionnent mëiiie sur certains points, pour constituer des taches, d'étendue et de forme variables, d'un rouge sombre plus ou moins intense.

Cette éruption, cutanée ou externe, est souvent accompagnée et même précédée d'une éruption muqueuse ou interne, de nature identique.

D*aprè8 quelques auteurs, on pourrait diagnostiquer la maladie, avaat Tapparition de rexauthème eutanét par Tezanthème constaté sur certaines muqueuses et, en particulier, sur la muqueuse bucco-

pharyngienne.

Les jeux sont de plus en plus congestionnés et larmoyants. Us deviennent facilement le siège d'une conjonctivite plus ou moins intense qui peut avoir, pour Forgane de la vision les conséquences les plus graves (kératites, taies, ulcérations, hypopyon, etc.) si, dès le début, on ne prend pas la précaution de nettoyer, deux et trois fois par jour, les yeux et surtout les paupières avec de l'eau boriquée à saturation (3 à 4 p. 100).

ConplicaitoM. — Il n'est pas rare à ce moment, c'est-à-dire pendant la période d'éruption, d'observer certains accidents du côté de l'appareil digestif tels que vomissemenls, diarrhée; mais aussi, bien souvent, des coliques plus ou nioins violentes dont rendent très bien compte les enfant« (l'un certain âge. Ces coliques paraissent liées à l'éruption rubéolique s eûectuaiit du côté de la muqueuse gastro-intestinale.

Mais c'est surtout l'appareil respiratoire qui mérite, à tous égards, de lixer toute l'attention du praticieiii

Plusieurs accidents ou complications assez graves peuvent, en elTet, survenir de ce côté.

C'est, d'abord, une véritable laryngite striduleuse, avec sufTocatioa momentanée et toux croupale, liée à l'éruption laryngienne. Certains auteurs, même, vont jusqu'à Tattribuer à des ulcérations laryngiennes se développant surtout au niveau des cordes vocales, principalement de rinférieure, et à son extrémité postérieure.

C'est, ensuite, la bronchite plus ou moins intense, plus ou moins

l^néralisée, revêtant parfois la forme dite capillairê ou catarrhe suffàeatU, qui peut, d'une façon momentanée, compromettre sérieuaement Tenatence des enfants atteints de rougeole.

Mais c'est surtout la broQcho*pneumonie qui est la complication la plus ordinaire et la plus redoutable de cette maladie.

Sa gravité est eu rapport, cela se conçoit sans peine, avec l'étendue de la lésion qui, disséminée le plus souvent ou lobulaire, revêt dans certains cas la forme pseudO'lobaire ou même lobaire» ce qui est toutefois infiniment plus rare.

Lorsque la broncho-pneumonie se produit sur un organisme déjà affaibli par des maladies antérieures (gaslro*entérite, dentition, croissance, coqueluche, adénopathie bronchique, etc.), ou par une alimentation vicieuse (athrepsie^, elle passe trèà facilement ;i la suppuration ou même ii la gangrène puimonaire, ce qui aggrave singulièrement le pronostic.

L'emphysème pulmonaire survient par suite des efforts de toux, par suite aussi de l'oblitération inflammatoire d'un nombre plus ou moins considérable d'alvéoles pulmonaires.

Enfin li se produit très rapidement, par le fait de la bronchite et de la broncho-pneuiiionie rubéoliques. de V adénopathie bronchique, qui, jointe aux causes que nous allons maintenant passer en revue, explique suffisamment l'existence et la pathogcnie de ces bronchites chroniques s'éternisant après la rougeole et en rendant la convalescence si longue, si pénible, quelquefois même le pronostic si sombre, lorsque le praticien ne sait pas les rapporter à leur véritable origine, en donner l'interprétation qui seule leur convient, tenir compte enfin de leur retentissement immédiat et parfois considérable sur le cœur droit.

Il est, en effet, beaucoup de maladies aiguSs ou chroniques qui agUsent, par gène circulatoire du poumon, sur le cœur droit* De ce nombre sont, parmi les aiguës : la bronchite plus ou moins généralisée, la broneho-poeumonie, la pneumonie, l'emphysème aigu (compensateur ou vicariant, de la coqueluche, etc.) si commun dans Tenfance, la pleurésie aiguë avec épanchement *, parmi les chro« niques : la bronchite chronique, la dilatation des bronches, l'emphysème chronique, l'adénopathie bronchique, la tuberculose pul« monaire, enfin, le plus souvent aiguë chez l'enfant.

Dans toutes ces maladies du poumon, le cœur droit doit être attentivement surveillé; car, à un moment donné, le pouls devient fréquent, liliforme, dcpressible, innombrable ; Tasystolie sf> produit^ en un mol, et ia terminaison est presque fatale, alors que tout danger

MALADIES INFECTIEUSES

semblait conjuré du fait même de la maladie principale, qui paraissait en i>onne voie.

Deux éléments concourent puissamment à ce résultat, ce sont : d'une part, la gène mécanique apportée à la l irculalicui pulmonaire, d'où surcharge, dilatation et fatigue du cœur droit ; d'autre part, la dégénérescence du myocarde liée à la tièvre, à la dénutrition diététique, à rinûueûce enÛn des éléments parasitaires et infectieux ou de leurs produits de sécrétion (toxines) sur la libre musculaire eu général.

Non seulement le myocarde, mais les ganglions automoteurs du cœur et le plexus cardiaque lui-même peuvent subir les atteintes de la dégénérescence, sans parler de celle qui, atteignant les centres nerveux, le pneumogasUique, le sympathique, etc., est capable, comme la première, de retentir sur le cœur et les vaisseaux. .

Que de morts surviennent par le cœur dans bon nombre de maia* dies générales, infectieuses et de l'appareil respiratoire qui pourraient être prévenues si Tattention du pratieien était de bonne heure flxée sur cet organe !

La rougeole, plus que toute autre maladie peut-être, se trouve dans les conditions les meilleures pour amener un pareil résultat. |«*8ction mécanique se combine ici, mieux que partout ailleurs, h l'action dynamique et nutritive, pour compromettre plus focilement encore la régularité des fonctions cardiaques et, par suite, Texislence des sujets atteints de rougeole.

Si, à ces causes, nous ajoutons les effets nocifs de certaines médications intempestives, inopportunes, toxiques ou simplement spoliatrices, débilitantes ou contro-stimulantes, nous aurons le bilan étiologique complet de la mort par le cœur, qui peut survenir an cours de cette maladie.

Le rein lui-même ne sort pas toujours intact de la lutte. L'albuminurie, en effet, beaucoup phi^^ fréquente et beaucoup plus grave dans la convalescence de la scarlatine, s'observe cependant quelquefois dans le courâ et à la suite de la rougeole et, dans ce cas, elle mérite toute la sollicitude du praticien. Nous l'avons observée assez souvent, elle a toujours été bénigne, grâce au régime lacté exclusif que nous avons institué aussitôt.

Une des suites les plus habituelles de la rougeole est, sans contredit, la kérato-conjonclivile avec ulcérations suivies de taies, d'ulcérations de la cornée, d'hypopyon, etc., principalement dans les cas où l'inflammation de la muqueuse oculaire n'a pas été traitée convenablement dès le début de son apparition.

R0U6BÛLB ET RUBEOLE

Mais e*est Bottout du cAlé da thorax que doit se eoncentrer, avant, pendant et après la maladie, toute la sagacité du médecin.

La toux, en effet, et la bronchite précèdent la fièvre et l'éruption dans l'immense majorité, pour ne pas dire l'aniversalité des cas.

La Bèvre et l'éruption s'accompagnent souvent de broncho-pneumonie qui, à elle saule, peut, à un moment donné, maintenir la tem* pérature élevée.

On observe, parfois aussi, la pneumonie et même la pleurésie qui, loin d*6tre primitive dans la rougeole ainsi que le prétendent œr* tains auteurs, est toujours, d*après nos observations personnelles, consécutive à la bronchite et surtout à la broncho-pneumonie.

Ëofin, il nous reste encore à parler des complications qui surviennent, au cours de la rougeole, du côté du système nerveux.

Ces accidents peuvent reconnaître des origines bien différentes, qui sont : 1** la fièvre; 2*» révolution anormale de l'éruption; 3* la broncho-pneumonie ; 4" révolution dentaire.

- La fièvre, quelle qu'en soit la cause chez l'enfant, produit assex généraleiiii'nt des convulsions, du coma, du délire.

La rougeole ne fait pomt e\i eplion à cette loi générale.

Il faut songer aussi, lorsque la fièvre et les accidents cerehraux persistent, une fois l'éruption terminée ou même disjiarue, à la possibilité de l'existence d'une otite externe et surtout moyenne, principalement chez les plus jeunes enfants incapables de rendre compte de leurs souilVances ou en raison de leur âge seulement ou par suite de la gravité des accidents cérébraux qu'ils présentent.

Les complications nerveuses sont souvent en rapport avec Tévo* lution anormale de l'éruption.

Nous les avons souvent observées dans la rougeole hémorragique.

Il ne s'agit point ici des hémorragies qui peuvent se produire par diverses voies, comme Tépistaxis par exemple, et que nous avons vues maintes fois survenir comme phénomènes critiques, d'accidents pleuraux entro autres ; il ne s'agit pas non plus des ecchymoses cutanées, qu'une poussée éruptive un peu forte peut produire sur certains points de la surface tégumentaire et dont la signification esta peu près nulle; mais, il s'agit surtout de l'éraption rubéolique considérée en elle-même, dans son ensemble, et revêtant dans sa totalité le caractère hémorragique, ce qui donne à cette éruption une coloration violacée tout à fait particulièro.

La rougeole hémorragique, comme la forme hémorragique de la

JLVLADIES INFECTIEUSES

variole oa de la Bcarlalîae, nous paraSt dépendre, en grande partie, du terrain sur lequel on Tobserve.

J*ai TU, dans la dernière épidémie de rougeole qu*il m*a été donné d'observer (avril 1893), un cas de ce genre qui m*a fortement impres*

Bionné.

Il s'agissait d'un enfant de dix-huit mois, que j'avais soigné d'une ostéite épipliysaire suppurée de l'extrémité inférieure du tibia gauche, contre laquelle furent employées : l'incision, les injections boriqiiéns d'abord, pbéniquécs ensuite, enfin i'iodure de potassium

par la voie gastrique.

Cet enfant était guéri de[)nis plusieurs mois de son ostéite, lorsque je lus a|ipelé à le voir pour la rougeole.

On l'avait gardé pendant plusieurs jours, atteint de la maladie, sans me prévenir en raison de la bénignité plus proverbiale que réelle de celle-ci.

Quand j'arrivai l'enfant était froid^ l 'éruption hémorragique et générale. Il existait en outre une pneumonie oc'cupaul tout le côté gauche en arrière. Lniiii, l'enfant était en évolution dentaire. 11 succomba au bout de quelques jours, après avoir présenté des phénomènes convulsifs.

Ni la forme grave de la maladie, ni la terminaison fatale ne me surprirent, dans ce cas, soit en raison de la suppuration osseuse antérieure et du traitement îoduré auquel Tenfant avait été soumis, soit en raison de révolution dentaire concomitante, sur laquelle j*aurai à revenir dans un instant, soit enfin par le fait de la pneumonie gauche déjà si étendue.

La pneumonie, en effet, ou la broncho-pneumonie et révolution dentaire peuvent donner lieu chacune à des accidents nerveux par un mécanisme bien différent.

Les premières en diminuant l'activité de la circulation pulmonaire, en supprimant pour ainsi dire des déparlements plus ou moins nombreux et plus ou moins considérables de eelle-ci, en provoquant de la surcharge vasculairc, d'abord du cœur droit, puis du système veineux {général et, par suite, de la stase du foie, du cerveau, du rein, etc.

L'évolution dentaire agit plutôt par l'excitation réllexe qu'elle provo(|ue dans les centres nerveux, excitation que viennent accroître la fièvre, l'action toxique du coatage rubéolique, l'anurie, etc.

Dlnj^noHiic. — Le diagnostic dillVrcnlit 1 de la rougeole n'otlVe pas d'ordinaire de bien grandes dillicultés. On ne peut guère la con-

H0U6E0U KT BUBÉOLB

fondre, avant l'éruption, qu'avec le corvza ou rhume vulgaire et la grippe dont elle se distingue toutefois j)ar les éterauemeaU plus fréquents et le larmoiement beaucoup plus marqué.

On peut aussi la prendre pour de la bronchite simple et de la toux de dentition. La chose est d aatant plus aisée que celle-ci coïncide souvent avec elle. La dentition s'cU'ectuc, en eirct, la première (iO dents) de Tàge de six mois à deux ans et la seconde (20 dents de remplacement et 8 déBaiUves d'emblée) de quatre à seize aos environ. Il ne manque plus alors que les dents de sagesse. Ces dernières viennent beaucoup plus tarîd, de vingt à vingt-cinq ans. Or, l'âge que nous assignons à la dentition, première et seconde, est préeisément celui qui correspond au plus grand nombre de cas de rougeole*

Nous parlerons plus loin, au sujet de la rubéole, du diagnostic différentiel de la rougeole avec cette maladie encore mal déterminée,

BécMlve*. — Les récidives, dans la rougeole, ne sont pas rares, même àconrt intervalle. Nous avons vu un enfant, dans notre service à l'hôpital général de Montpellier, avoir deux fois la maladie à deux ans d'intervalle. Ce malade n'avait point quitté la clinique où il était entré pour des coliques néphrétiques. J'ai donc soigné moi-même les deux atteintes et porté chaque fois le diagnostic.

On entend citer tous les jours tel enfant qui a eu la rougeole deux et trois fois. Tout en tenant compte de la possibilil*'* de quelques erreurs, on ne doit pourtant i)as renoncer, a priori, h celle id(^e qui peut être l'expression de la vérité. Nous le croyons surtout depuis que nous avons observé le f n'f précédent.

En serait-il de \i\ rongeuU' comme de l'érysipMe? Une première atteinte ne conférerait (41e pas nécessairement l'immunité? II semble mt^me que, pour l'érysipèle, une première atteinte prédispose, au contraire, à des atteintes consécutives. On ne saurait en dire autant toutefois de la rougeole. Mais si une atteinte ne prédispose j>as à d autres, elle n'empêche pas tout au moins celles-ci de se produire.

rr»BMlle. — Le pronostic, on le conçoit sans peine, varie suivant chaque cas et ne saurait, par conséquent, étro formulé d'une façon générale. Nous pouvons dire, toutefois, que la forme hémorragique de Téruption et les complications, pulmonaires d'abord, nerveuses ensuite, rénales enfin, donnent à la rougeole une gravité souvent exceptionnelle, les promières surtout. Gela tient habituellement à l'état général antérieur mauvais du sujet qui en est atteint.

MALADIES INFECTIEUSES

• TMltoaMst. — Le traitement de la rougeole peut 4tre prophylao* -tique 00 thérapeutique.

£n tète de la prophylaxie doit Ogurer l'isolement des maladei atteints de rougeole.

' Cet isolement est, en général, plus facile à ohtenir dans les hApi* -taux que dans les familles.

Dans les hépitaux généraux et dans ceux d*enfants, en particulier, il existe d'ordinaire, sinon des pavillons d'isolement, ce qui serait infiniment préférable, du moins des salles spéciales où sont soignés les contagif^iix, pnr conséquent les rubéoliques.

Il est ainsi facile d'enrayer iino f^pidémie qui pourrait» sans cela» prendre une grande vi rapide extension. Le système des salles isolées nous a rendu les plus grands services, à cet égards à l'hôpital général de Monlpellirr, où cependant risolrmenl pst loin de répondre à toutes les exigences de l'hy^'iene moderne. C'est uno lacune que ne tardci a pas à combler, pensons-nous, la oréalion projetée d'un hApitfi! d'enlants.

Dans le« maisons particnlirccs il soniMc û priori, que la chose soit encore plus difficile ou même impossible. C'est peut être une erreur, du îijoijis dans cerlamcs conditions sociales.

Il est évident que lorsqu'on se trouve dans uii milieu li piuirvu de toutes ressources, coniuie cela Hirive iiialheureusemenl trop souvent, milieu dans lequel ou voit fréquemment une seule pièce servir de cuisine, de salle à manger et de chambre, risolement est bien difficile, pour ne pas dire impossible, à pratiquer.

Sans toutefois remonter bien haut dans Téchelle sociale, aussitAt que la multiplicité des pièces de l'appartement permet d'affecter une chambre à l'enfant malade et une autre à celui ou ceux qui ne le sont pas encore, l'isolement peut alors être suffisant, bien qu'en apparence défectueux, à condition que la personne qui soigne le malade, la mère généralement, s'occupe moins qu'à l'ordinaire ou mieux pas du tout, des enfonts bien portants et non encore conta* minés.

C'est dans ces conditions que j'ai tu le fils d'un ingénieur, indeinne jusque-ib de rougeole, ne pas la contracter de sa sœur qui

en fut atteinte, sans s'éloigner cependant, je ne dis pas de la chambre de la malade, mais de l'appartement qu'habitaient tous les

siens.

J'ai vu aussi trois enfants d'une môme famille avoir successivement la rougeole, dans la maison qu'habitaient leurs parents, et Ifi quatrième, placé en nourrice en ville et malade de tout autre chose

ROUflEOLB ET BUBÉOtB

au même moment, ne pas contracter la maladie épidémique, bien qu il fût visité plusieurs fois par jour par quelque membre de la famille, principalement le père et la mère qui, malgré mes recommandations, ne changeaient point de vêtements. Ils ne se gênaient même en aucune façon pour lui prodiguer leurs caresses et ils le prenaient aaseï longtemps, à chaque nouvelle visite, dans leurs bras.

On invoquera peut-être le jeune Age de cet enfant» comme argument en faveur de sa résistance & contracter la maladie, en faveur, disons le mot, de son immunité. Ce que pensent les auteurs à ce sujet n*est pas toujours extrêmement exact, surtout lorsqu'ils prétendent que les enfants les plus jeunes, les nourrissons par exemple, ne contractent pas, ou contractent difficilement la rougeole.

Nous avons vu cependant de très jeunes enfants (1 mois) en être atteints.

Ce qui explique plutôt, à notre avis, leur apparente immunité, c'est l'impossibilité où ils se trouvent de se porter eux-mêmes au-devant de ceux qui ont, ou viennent d'avoir, la rougeole. De là une certaine préservation à leur égard. Mais celle-ci, nous le répétons, n'a rien

d'absolu.

Nous avons observé, soit dit en passant, que chez les enfants les plus jeunes la maladie n'est pas plus grave que chez les autres. II en est tout autrement, nous l'avons déjà dit, quand elle survient au moment de l'évolutiun dentaire, à laquelle on *l*tit toi^ours songer en matière de pathologie ou de clinique infantiles.

Le simple isolement dont je viens de parler, c'est-h-dirc dans la famille, nous a servi dans un cas, après la rou^etde qu ils avaient eue tous deux (parce qu'aucune précaution n'avait été prise à sou égard), à préserver une jeune fille de quatre ans de la scarlatine, contractée par son frère (ftgé de huit ans) un mois environ après la première maladie.

n serait à désirer que, dans les établissements d'instruction, dans ceux surtout qui contiennent des enfants au-dessous de dix ans. Ton fût assez sévère pour ne pas admettre les élèves convalescents avant Texpiration du temps réglementaire (vingt-cinq jours). • Il serait à désirer surtout que Von ne soignât pas dans ces établis'^ smeni» des rubéoUques, en raison des difficultés de risolement ou que, du moins, on licenci&t l'école pour quelque temps, c'est-à-dire jusqu'au moment où l'évacuation des malades, la désinfection des locaux, de la literie et du linge de corps auraient pu être efTectuées.

Ce que nous disons 4c i& rougeole est en tous points applicable à

74 IUI.ADIBS IKFBCTIKUSIiS

U gcarlatine et à la plupart dea maladieB contagiettseB de l'enfance. Un moyen bien simple de désinfection consiste :

i° A brûler du soufre dans la pièce à désinfecter (40 grammes par mètre cube), tous les orifices et fentes des portes et fenêtres étant hermétiquement fermés à l'aide de papier collé par exemple;

2° A blanchir à la chaux ou à retapisser les murs, ou bien eniiu à les désinfecter avec des pulvérisations au sublimé à 1 p. 1000.

3"^ A laver le pavé avec la même sol u Itou.

On pourra cirer les meubles à nouveau* Il en sera de même pour le lit s'il est en bois. S*il est en fer on pourra l'imbiber de pétrole, le flamber et le repeindre ensuite.

Quant à la literie, elle passera tout entière à l'étuve de désinfection, à vapeur sous pression, toutes les fois (|ue la chose sera possible. Dans le cas contraire, on enverra à la lessive tout ce qui pourra y aller après l'avoir trempé dans une solution à 50 p. 1000 de chlorure de zinc ou de sulfate de cuivre. On refera les matelas et les paillasses que l'on aura eu soin d'ouvrir et de laisser exposés aux fumigations sulfureuses.

Tels sont les moyens les plus pratiques de dé8infecti(m qui se trouveront ù la portée de L..us et qui seront applicables non seulement à la rougeole, mais encore & toutes les maladies infectieuses (scarlatine, yariole, choléra, diphtérie, oreillons, coqueluche, etc.), toutes les fois qu*OD n*aara pas d^étuve à sa disposition.

Lorsque malgré toutes ces précautions, prises à propos de chaque cas de rougeole, on n*aura pu enrayer TextensinQ de la maladie, on la combattra par les moyens suivants.

On fera d*al)ord coucher le malade, s'il ne Test déjà, aussitôt que l'on sera sûr du diagnostic et, surtout, quand seront survenues la fièvre et Téruption.

Sans écraser le patient sous le poids des couvertures, on le tiendra chaudement dans son lit, c'est-à-dire en moiteur, ce qui favorisera Téruption et allégera d'autant les bronches. On évitera ainsi, ou du moins on rendra moins intense et moins grave la broncho-pneumonte.

On favorisera la miction et la sudation à l'aide de tisanes légère»

ment chaudes, mauve et tilleul par exemple.

La nourriture consistera en bouillon ou lait, toutes les trois heures. Les infusions seront données dans l'intervalle, au bout d'une heure et demie.

Il nous arrive parfois d'ajouter à ces prescriptions un looch simple.

BOUGBOIE BT RUBÉOLE

Ou donne alors : ralimentatioii toutes les trois heures, la tisane une heure après et le looch (uue cuillerée à bouche) l'heure suivante.

Grâce à rérupLion, que favorise la sudation, et à rélimiaalion des déchets organiques normaux, de ceux qui résultent de la lièvre, de eeaz enfla qui se sont développés sous Tinfluence des mîcroorganismes pathogènes (élimiDatton favorisée par la sudation et la miction), la lièvre tombe, à moins qu'il n'existe quelque complication pulmonaire et surtout de la hroncho-pneumonie. Celle ci finit elle^ème à son tour par céder sous l'influence du traitement. On remplace toutefois, dans ce cas, la tisane de mauve et tilleul par celle de violette, tout en continuant le looch. On peut toujours» après le houiUon, donner un peu de vin coupé avec de Teau ou de la tisane tièdes.

Mais lorsqu'il existe une complication pulmonaire quelconque un peu étendue, l'attention du praticien doit être tout entière fixée sur elle, ainsi que sur le cœur pour les raisons que nous avons indiquées

plus haut.

Cest alors que la digitale, sous forme de sirop, de teinture ou d'infusion de feuilles st'ches, et h dose variable suivant l'âge du sujet (10 à 40 grammes de sirop, 6 à 20 gouttes de teinture. 20 à 80 centigrammes de feuilles en infusion dans les vingt^qualre heures), doit

être prescrite.

Nous avon« riiahi hi lo. h cause de l'accumulalion elTels du médicament de le suspendre pendant quaranlc-liuil lieures après trois ou quatre jours d'administration et, ainsi de suite. Le eatt', la caféine et beaucoup d'autres toniques du rrpur peuvent être employés avantageusement au moment de la suppression de la digitale.

Malg;ré la broneho pneuniouie, l infusion d'ipécacuanha et les préparalions antimoniales (tartre stibié, kermès, oxyde blanc d'antimoine même) ne nous paraissent pus de nature à rendre de bien grands services. Peut-être même leur emploi est-il parfois préjudiciable, surtout chez l'enfant, en raison de l'action contro-stimulante et, par suite, dépressive qu'elles exercent sur la circulation déjà suffisamment compromise pour les raisons que nous avons indiquées plus haut.

Cest dans ces cas que l'alcool, en potion, peut être très utile, comme tonique général et circulatoire, comme diurétique, comme s'élimtnant par la surface respiratoire et comme susceptible, par conséquent, de modifier avantageusement les lésions qui s'y trouvent.

On pourra dans bien des cas, lui associer l'acétate d'ammoniaque ou esprit de Mindererus, Téther, le sirop de polygala, etc., etc.

76 VAIADIES INFECTIEUSES

Quant aux accidenU nerveux, ils seront souvent sous la dépen-> danise de la fièvre ou de la gène circulatoire. Diminuer Tune et l'autre, par les moyens que nous avons précédemment indiqués, sera le meilleur moyen de combattre les troubles nerveux qui en résultent.

Pour ceux qui sont liés à révolution dentaire on emploiera les sédatifs nervins, à condition toutefois que leur action dépressive sur la circulation ne soit pas trop énergique, tels sont : le bromure de sodium, la teinture de musc, le camphre, et«., etc.

L'albuminurie consécutive à la rougeole, comme celle que Ton observe plus communément après la scarlatine, est justiciable du régime lacté, absolu ou à peu près.

L'analyse quaiililative de l'albumine contenue dans les urines des vingt-quatre heures 'loit être faite d'abonî tous les jours, puis tons les huit jours au moins, jusqu'à dispari tioti complète de l'albumiaurie.

Quand l'éruption revêt la forme hémorragique, les toniques généraux et les excitants cutanés sont indiqués. Ils réussissent bien rarement à enrayer le mal qui tient, le plus souvent, à une conslitution particulièrement mauvaise du sujet, à un état caciicctique antérieur ou maladif habituel, par exemple.

Dans les convalescences pénibles (où la bronchite, la toux, l anémie et la bouffissure généraleetdelaface persistent après la maladie), il faut prescrire une alimentation fortement réparatrice (viande, œufs, poisson, lait), les toniques généraux (quinquina) ; enfin, contre Tadénopathie bronchique, si souvent consécutive à la bronchite, riodure de potassium et contre le cœur farcé, la digitale, aux doses et sou» les formes que nous avons indiquées précédemment. '

RUBÉOLK OU iiUSEOLË LNFA.MILE ÉIUDÉMIQUK

Baillou (1574) passe pour avoir signalé le premier la rubéole, à laquelle il donna te nom de rubiolw qu'elle conserve encore aujour*

d'hui.

Rilliet et Barlhez, Trousseau surtout, Roger et Damaschino, d'Espine et Picot, ont décrit suecessivcmeot, celte maladie, que Ton appelle aussi la roséole de Trousseau.

Vicnnerit ensuite la tlièse de Delaslre (l.von 1883), la discussion récente à la Société médicale des hôpitaux, enfin diverses monogra-

ROUGEOLE ET RUBÉOLE 77

phies. Parmi les plus réceotes nous citerons celle de M. Gannae, de Montpellier'.

Il est bien difficile de dire si la rubéole est contagieuse. Elle règne d'ordinaire, il est vrai, sous forme d'épidémies, ce qui explique Vidée de ceux qui, la rapprochant de la rougeole, la considèrent comme un degré atténué de celle-ci.

Son apparition serait plus fréquente en été qu'en hiver, contrairement aux épi<lémies de rougeole. Cela tient, sans doute, à ce que beaucoup d'aut( iir«? ont décrit, sons le nom de rubéole, la roséole est estivale, dont n iub avons récemment observé plusieurs cas à la clinique des entants à Montpellier.

L'anatomie pathologique et la bactériologie d'une semblable affection ne pourront être précises que le jour où l'observation clinique nous aura mieux fait connailre la nature de cette iiialudie, plus rare chcï. nous que chez nos voisins d'outre-Rhiii.

La rubéole ou roséole infantile épidémique est une maladie encore mal connue dans sa nature propre.

Ponr les nns, cette maladie ne serait autre ehose qu'un degré atténué de la rougeole. Pour les autres, elle n'aurait absolument rien de commun avec eette maladie. C'est là l'histoire de la yaricelle que certains auteurs rapprochent, comme nature, de la variole et de la varioloîde, tandis que d'autres yeulent au contraire qu'elle en soit absolument distincte.

D'après certains même (Barthez et Sanné), les Allemands appelleraient rubéole (Bcstheln) le mélange de la rougeole et de la scarlatine avec prédominance tantôt des symptômes de Tune, tantôt des symptômes de l'autre de ces deux maladies, d'où des descriptions confuses et disparates de T affection qui nous occupe en ce moment.

Si l'on ajoute que l'on peut obsei*ver certaines roséoles d'une façon presque épidémique, telles que la roséole estivale, la roséole alimentaire et même la roséole syphilitique; enûn si l'on lient compte des rougeoles atténuées, on verra combien doit ^Irc compréhensive celte catégorie de maladies exanthématiques à laquelle on a donné le nom de ruhcole.

Les auteurs afGrment graluitemenl que cette maladie que caractérisent : une érn[)tion de petites manil^s discrètes, siép-pant «nrtout à la face où elles débutent, mais pouvant être renconli ees sur toutes les autres parties du corps \ un engorgement ganglionnaire, princi-

* Cannac. Noté tut unê ipidémiê de ruMoU, io fiouv. JHonlp* médical, novembre 1893.

HAUOXBS UfPECTIBUSBS

p:i1 ineiil cervical, mais parfois aussi inguinal ou axillaire, bieu plus nuiiujué que dans la rougeole ; l'absence enfin, à peu près complète du catarrhe oculo-nasal ou laryngo-bronchicjue el, par suite, du larmoiement, de l'éternuemeat, de la toux el des eoniplicalions pulmonaires, de la lièvre même, du moins dans beaucoup de cas, ainsi d uilleiirs que de la desquamation: les auteurs aflirmeat, disonsnous, que cette maladie existerait en dehors des épidémies de rougeole, ce qui démontrerait la nature essentiellement différente des deux afiéctions.

On en a dit autant de la varicelle et de la variole, dont nous avons toujours noté, au contraire, la coïncidence.

Sans pouvoir affirmer toutefois, en ce qui concerne la rubéole, qn*il en soit nécessairement ainsi vis>à*vis de la rougeole, il nous est au moins permis de formuler un doute à ce sujet, en raison même de ce que nous avons observé pour les épidémies de varicelle, que l'on disait et que Ton dit encore absolument distinctes de celles de variole.

Les auteurs igoutent même : la rubéole s'attaque h ceux qui ont eu déjà la rougeole et ne les préserve pas de celle-ci. Ici nous avons besoin d enlrer dans quelques développements.

Quoi d'étonnant en effet que la rubéole s'obsen e chez ceux qui ont eu déjà la rougeole, si la première est un degré atténué de la seconde 1

Ne voit-on pas journellement récidiver, chez certains suj»M><, les maladies les plus renommées au point de vue de Timmunilé dont elles frappent celui qui en est atteint?

Ne voyons-nous pas le fait se produire pour la variole, la fièvre typhoïde, la rougeole surtout, et, chose plus curieuse encore, ne voyons-nous pas ces atteintes successives diminuer progressivement d'intensité? Ce serait donc là un argument de plus en faveur de la nature commune de la rougeole et de la rubéole.

Quant à dire que la rubéole ne préserve pas de la rougeole, ceci ne signifie pas grand'chose, vu qu'une première atteinte, même de rougeole, ne préserve pas toujours et nécessairement d'une seconde.

Nous croyons toutefois pouvoir avancer qu'il y a assex souvent, pour ne pas dire généralement, coïncidence entre les épidémies de rougeole et de rubéole, et nous pourrions facilement citer tel malade de notre service qui, sans quitter l'hôpital» a eu en 1891 une rougeole assez intense, au moment où existaient en ville des rubéoles en assez grand nombre, et, deux ans après, une rougeole atténuée» ou rubéole, au moment d'une épidémie considérable de rougeole.

ROUGEOLS ET RUBÉOLE

Ce que nous avons dit de la rubéole oous dispense suffisamment, eroyonS'nous, d'insister davantage sur la marche, le diagnostic et le pronostic de cette maladie on ne peut plus bénigne.

Quant au traitement, en raison même de cette extrême bénignité, il est des plus simples : séjour au lit, boissons sudorifiques, bouillon, lait pour quelques jours, après lesquels le malade reprend toutes ses habitudes.

Baumel, de Montpellier.

9nSmmmt agr^. Ciuigé du cours ds diaiqii* dtt mUdiM dat oofuiU.

CHAPllHE IV

TARIOLB

CMsMéMttttBs féaérmiM. La Yariole est aoe maladie infectieuse, virulente et contagieuse.

Quoiqu'elle ait fait des ravages profonds dans les temps les plus reeulés, il faut arriver au siècle pour découvrir une étude symp* tomatologique. Rhaxès, médecin arabe, décrivit avec asses de précision les formes cliniques de cette maladie. Plus tard, au xi* siècle, Constantin, TAfricain, exposa nettement révolution des pustules. Puis on arrive jusqu'à Sydenham (xvu* siècle) pour connaître non seulement Taffection elle-mômo, mais encore la marche des épidémies. Norton poursuivit réliule de Sydenham et décrivit en détail les symptômes et les complications de la variole. Puis à la fin du xvni*' siècle, on commença à se préoccuper de la prophylaxie et des moyens propres à cnravcr rcnvahisscmcnt progressif des épidémies. B. Chrétien Faust (1792) conseille de créer des pavillons d'isolement et de mettre en quarnntaino toute localité où la variole était apparue. Vers la même époque, une femme, lady Monta^iu , de retour de Chine, fît connaître la variolisation employée depuis longtemps en Asie. Par cette méthode on pruvuipia, en inoculant du pus vai iolique, une éruption bénigne. Nous dirons ce qu'il faut penser de celte méthode lorsque nous décrirons le traitement préventif i de cette alTection. Enfin, en 1798, Jenner fit son immortelle découverte de l'inoculaliou du cow-pox. Notre illustre compatriote Trousseau fit une description clinique définitive de ce chapitre, et sauf quelques données anatomiques et bactériologiques, on n*a guère rien ajouté de nos Jours à Tétude de la variole.

Ettolegie* — Il est bien rare de yoir un cas isolé de variole.

YABIOLB

Presque toujours cette maladie se manifeste, dans une même localité, chez dilTérenls sujets. Aulretbis, et aujourd'hui encore, dans certains pays, la plupart des sujets d'une ville ou d'un bourg élaienl atteints sans distinction d'âge, de sexe ou de race. Ou àc rappelle les terribles épidémies qui sévissaient au moyen âge dans les régions centrales de l'Afrique, de l'Asie et dans le sud de l'Europe : ces épidémies faisaient plus de victimes que le passage du choléra. Pendant longtemps cette fièvre éruptive resta inconnue en Amérique. Les Espagnols l'importèrent dans le Nouveau Monde où les indigènes furent terriblement décimés depuis.

Ces épidémies démontrent surabondamment que la variole est une maladie essentiellement contagieuse. £lle peut se transmettre à toutes les périodes de la maladie, depuis la période d'incubation, jusqu'à celle de la suppuration. Cependant le maximum de la contagiosité existe à la période de suppuration de la pustule.

La contagion se produit rarement d'une façon directe par le contact d'un malade à un individu sain. Cette inoculation est cependant possible et se réalise quelquefois. Plus souvent elle se produit par l'intermédiaire des linges souillés par des débris de pustules, des meubles, des objets de literie, des vêtements, des appartements infectés. Gomme le germe pathogène conserve très longtemps son activité, cette contagion peut se produire à une date fort éloignée. Les voitures publiques, les compartiments de chemins de fer, les casernes, les écoles, sont des véhicules puissants de transmission, d'autant que, de nos jours encore, on prend peu de mesures de désinfection. On a même accusé les lettres d'être des agents de contagion : peut-être y a-t-il là de l'exagération.

En étudiant la bactériologie, nous dirons ce que nous pensons de l'élément pathogène de la variole. En attendant, nous pouvons affirmer que cette maladie microbienne j)énètre directement dans l'organisme par voie d'inoculation. Ou a dit que les individus sont contaminés le plus souvent par la voie de la respiration. Nous croyons que cette inoculation peut s'elVectucr partout où il existe une parcelle dénudée, aussi l»ien à la surface cutanée que sur les muqueuses digestivcs ou par les voies respiratoires.

La variole peut se montrer à toutes les époques de l'année. Elle a pourtant ses préférences pour certaines saisons. On la voit apparaître surtout au commencement et h la fin de l'hiver. Les épidémies ont également une recrudescence après les pluies abondantes et elles peuvent se transmettre & grande distance d'un pays à un autre lorsque le germe est entraîné par les bourrasques et les vents :

TlUITé Dt «iDBCniK. — T. I. 6

ÎJiyiiizeQ by GoOglc

MAIADIBS INFECTIEUSES

ce moyen (le transmission n'est eepeiiciaiit pas accepté de tous les auteurs. •

Tous les individus ne sont pas contaminés ; d'&bord parce qu'il est possible de conférer Timmunité k Taide de laT&ccinaLion, ensuite parce que certains sujets paraissent jouir d'une immunité absolue. Pourquoi ces sujets et ces êtres sont-ils réfractaires non seulement à la variole, mais encore à la vaccination t C'est un point qu'on n*a pu éclaircir.

En étudiant les lésions anatomiques causées par la variole, nous verrons que les hémorragies de tous les organes, et particulière* ment de Tutérus et du placenta, sont très fréquentes. Nous rappelons ce fait pour démontrer que la transmission variolique de la

mère au fœtus ne peut se réaliser que lorsqu'il ^iste une lésion quelconque de Tœuf, et que par suite il s'elfectue une contami*

nation directe. Gomment expliquer différemment cette pséudohcn'dlté ? Peut-on croire que l'élément pathogène se transmet par la circulation sanguine directement de la mère au fœtus? Mais alors on onmprondra plus pourquoi dans une grossesse gémellaire, l'un des fœtus est venu au monde en pleine évolution variolique, tandis que le deuxième nait absolument indemne. Cette élude do l'hérédité, nous la développerons du reste tout au long dans le chapitre trénéral de la tuberculose.

Aucune maladie, quelles que soient sa nature et sa pathogénie, n'est incomjialible avec la variolo. Au contraire» c'est dans les hôpitaux que los épidémies varioliqiies se répandent le plus rapidemcut, et cola se conçoit facilemetit puisque la plupart des malades et des eonvaleseents sont atVaiblis par leur mal et sont de bons terrains de culture pour le j^erme de la variole.

SymptoaunoUgie. — Début. — Comme la plupart des maladies infectieuses, la variole n*estpas toujours identique dans ses manifestations. TantAt elle est bénigne, tantôt elle est grave; tantôt elle se traduit par une éruption légère, tantôt par une éruption très abondante ; d'autres fois les pustules n'atteignent pas le degré de suppuration et sont remplies dès les premiers jours par une accumulation de sang. Considérant ces divers degrés de la maladie, les auteurs classiques ont subdivisé ce chapitre et ont décrit d'une façon particulière : 1* la variole discrète; S" la variole cohérente; 3** la variole confluente ; 4* la variole hémorragique ; ISfi la varioloîde.

Nous ne suivrons pas cette division didactique, car nous avons la

TARIOLB

conTietion que la variole, sous ses aspects divers, esl toujours causée par le même microorganisme. Il ne s'agit pas d'un état morbide distinct, mais c'est le terrain, sur lequel est greffée la maladie, qui donne une tournure spéciale à l'évolution do l'affection. Néanmoins, nous décrirons avec soin les maaifestatioas multiples telles que nous les observons en clinique.

Dans la plupart des cas, la maladie surprend l'individu d'une manière brusque et sans prodromes. Kn plein état de santé, le sujet est éprouvé par un gros fri^^sou, ou pur une série de frissonnements auxquels succède une tievro intense. La température atteint rapidement 30 et même 40". Les pulsations sont régulières mais précipitées, 100 à liû pulsations par minute. La peau est très chaude. Il existe en outre un malaise général, de l'inappétence, de l'insomnie, de violents maux de téte, et souvent même du délire. La respiration est accélérée, et à Tauseultation on entend quelques râles humides. La soif est très vive, mais souvent le malade ne digère pas la grande quantité de boissons qu'il absorbe : il les revomit ou bien encore il est atteint d'une diarrhée fatigante. Il souffre d*ane véritable meurtrissure de tout le corps et surtout d*une violente douleur au niveau des reins.

Cette rachialgie, qui manque rarement, est pathognomonique pour la plupart des auteurs. En effet, lorsque l'invasion de la mala* die est brusque et se présente avec les symptdmes généraux que nous avons signalés, lorsque le malade joint à ces troubles une douleur lombaire, non pas superlicielle, mais profonde, qui est intense, on doit songer à une éruption pustuliforme prochaine.

Le diagnostic est du reste souvent facilité, durant cette première période, par des troubles trophiques de la peau connus sous le non de rash. Cette éruption peut être éphémère, durer h peine quelques heures et se pn''<*>ntf'r sous form^^ d'énormes croissants (rash morbilliforme). D'antrr^ fois tout Je corps est envahi par une vaste nappe rouge (rasli érysipélateux). i>'autres fois encore l'éruption se localise au niveau des exfrt'mitp< ef a l'apparence d'une scarlatine (rash scarlatiniforme). I)ans la plupart des cas ce rash ne dure que deux ou trois jours et n'exerce aucune influence sur le pronostic. Il augmente le malaise général du malade, accentue les troubles fonclujiiuels, provoque des démangeaisons insupportables et disparait quelques heures avant l'éruption réelle.

Éruption. — Il faut étudier, durant cette période, différents degrés successifs etqu'on peutobserver presque toujoursd'une façon régulière.

XALADIBS INPECTIB0SB8

L'éruption varioliqiir se traduit il'abnrd par nn^ tache ronge arrondie (papule) qui se soulève lu ul6t cL se remplit d'un liquide tansparent (vésicule). Ce liquiiie se trouble plus tard et devient purulent (puslulej pour se desst-eher eiilin et su desquamer.

Avant d'étudier dans son ensemble la marche de l'érupUon, voyons d'abord (juels sont les signes caraelêristiques d'une pustule variolique. Cette dernière uc se distinguerait pas d'une pustule ordinaire qui traverse les mômes étapes, si dès l'apparition de la vésicule on n'apercevait au centre de la lésion une dépression qui lui donne un aspect spécial nommé ombilicaiion* Cette dépression médiane s'accentue avecles progrès de la pustule et ne disparaît qu'à la période de dessiccation. A cette dernière période on sent souTent, surtout lorsqu'il existe une éruption abondante» une odeur nauséabonde caractéristique, causée par la collection purulente qui se trouve en dessous de la croûte.

Les premières pustules apparaissent presque toujours d*abord sur le front, s'étendent ensuite à la face, gagnent le cou, le thorax» les membres supérieurs, l'abdomen et enfin les extrémités inférieures. Cette éruption, qui débute vers le quatrième jour de la maladie , se produit successivement dans Tordre indiqué : aussi, très souvent, les pustules de la face sont à la période de dessiccation, lorsque apparaissent les première.^; vésicules de Tabdomen.

Les pustules siègent également, mais en plus petit nombre, sur les muqueuses, où elles causent des troubles que nous allons décrire plus tard. Seulement il n'y a pas d'ombilication sur ces pustules.

Lorsque ces pustules sont séparées Tune de l'autre par un espace de tissu sain, on déclare avoir à traiter une variole discrète. On hii donne le nom de variole cohérente lorsque les pustules sont presipie adjacentes l'une de l'autre, au moins sur certaines régions et surtout la face et la partie supérieure du tronc. Knlin, on donne le nom de vjiriole rMnlli]t>n!*> fi nue vi-rilable èruptirtn eu nappe, si prodigue que !< - j n^Lulcs s. loucbenl jiar leurs bords el même s'envahisseiit mutuelilf uiput et produisent un œdème, une boursou- Uure hideuse, surtout au niveau de la lace et des niuqucUses.

On'elle suit discrète, conlluonlc ou cohérente, la variole est toujours produite par une même cause. Seulement l'évolution de la maladie n'est plus identique. Dans la variole discrète et incohé» rente, la lièvre, si intense au débuts disparait dès les premières papule^. Au contraire, cette température élevée se maintient et souvent augmente dans les formes confluentes malgré l'éruption.