DIPHTÉRIE

Je n'étudierai ici que la diphtérie cnvi-apff'e à un point de vue général, comme maladie inferlitMi^e et niicroliifiine. Je me bornerai à Texposé de l'étiologie et de l'anatomie palliologique de celle imporlanlc question, ses formes symptomatiques avec leur traitement devant former des chapitres à part.

Historique. — De 48:21 à 18^6, Rrotonneau se consacr.i h l*ét\i(!e de la diphtérie. Dans une monn;2;r;iphit' restée célèbre, il (It inontra le caractère sjircilique de la mahuii»' en même temps qu'il tu donnait une dcscripliun très exacle au point de vue analomiquc et clinique. Tr<iusseau compléta en (juelijue sorte IVeuvro de l'r'elnnnrau. Celui-ci avait lait de la diphtérie une maladif spéoiliquc locale à son début, celui-la en lit une maladie générale d'emblée.

En Allemagne, Virchow et Itokitansky soutenaient la théorie dualiste qui faisait du croup et de l'angine coueaiieuse deux maladies différentes. En France, la plupart des médecins étaient unicistes, et les découvertes bactériologiques u'allaient pas larder à leur donner raison.

On admettait également la contagiosité de la maladie. Gela devait forcément amener à rechercher la nature de l'agent infectieux. En 1861, M. lAboulbène reconnut la présence de microorganismes nom* breux dans les fausses membranes, mais il ne comprit ni leur rdle ni leur importance. C'est Klebs qui, en 1883, découvrit le bacille de la diphtérie. Un peu plus tard, LôfiUer confirmait et complétait les recherces de Klebs, pendant que, quelques années après, Roux et Yersin démontraient, d'une façon irréfutable, la spécificité de son i>acille. D'autre part, Barbier, un élève de Grancher, et E, Gaucher ont continué les recherches et les expériences des microbîologistes

DIPHTÊHIB

précédents, et Jeté une vive lumière sur quelques points encore obscurs.

Êtloio^e. — Maintenant le fait est aciniii» et démontré : la cause primordiale et unique de la diphtérie est le bacille de Klebs. Il est formé de petits amas de bâtonnets à bouts amincis et un j)cu arrondis, légèrement recourbés, renflés en poire ou en massue, granuleux et inégalement teintés par le violet de gentiane, longs de 1 ul sur 2 à 3 de large, c Ils sont à peu près de la longueur des bacilles de la tuberculose, mais plus épais que ceux-ci du double environ. • (A. RnauU.)

Ces microorganismes ne siègent pas dans la couche superficielle de la fausse membrane qui est ordinairement remplie de microbes nombreux et différents, nullement spécifiques. Ils se trouvent au contraire en abondance, au-dessous de cette couche, emprisonnés dans un réseau de fibrine. Quand on les cherche dans les couches profondes de la fausse membrane ou dans le chorion muqueux sousjaeent, on ne les y rencontre pas non plus.

Telle est la forme du microbe diphtéritique ; tel est son siège. Mais je ne saurais reproduire ici ses modes de culture, de reproduction et d'ensemencement. Ces questions trop techniques sont hors du cadre de cet ouvrage, dont le but est essentiellement pratique. Aussi Je passe tout de suite à Tétude des caractères biologiques et surtout pathologiques du bacille de Klebs.

Un de ses caractères les plus importants est de pouvoir se conserver [ri"i longtemps vivant dans les cultures. Roux et Yersin écrivent * Il n'est pus rare de trouver des colonies actives sur des tubes (le >eruin restés pendant plus de six mois à la température de la chambre. Des cultures en bouillon pouvaient encore être rajeunies après un séjour de cinq mois a 33 degrés, et de deux mois à 31) degrés. Renfermées en tubes clos, sans air et à l'abri de la lumière, elles conservent penduiiL plus longtemps encore leur vitalité et leur virulence. Les Itacillcs contenus dans de semblables tubes, datant de treize mois, nous ont donné des cultures actives. » Une autre expérience tout aussi concluante a été faite. On a pris une fausse membrane trachéale, an Ta plîée dans un linge, puis enveloppée dans du [)apier, et, après dessiccation, enfermée dans une armoire. Au bout de cinq mois elle avait encore conservé sa virulence et a pu donner de très belles cultures.

La spécificité du bacille de Klebs a été pleinement démonti^e par les inoculations expérimentales à des animaux. On a pu, en effet, par

MALADIBS UfPBCTIKOSBS

des inoculations de cultures pures, reproduire la diphtérie chez les pigeons, les poules, les cobayes, les lapins, les chieos, les veaux, les moutons. Il suffit pour cela de badigeonaer uae muqueuse légèrement excoriée ou une partie de peau dénudée avec un liquide de culture, ou bien de faire des injections sous-cutanées ou intraveineuses. Dans le premier cas, on produit des fausses membranes au point inoculé ; dans le second cas, on détermine une intoxication générale qui tue plus ou moins rapidement Tanimal.

On a remarqué aussi que le bacille dipbtéritique présentait des variations dans sa virulence. A mesure que la maladie marche vers la guérison, la virulence des bacilles diminue. On a même trouvé dans la bouche de sujets sains, un bacille presque identique morphologiquement au bacille deKlebs, mais sans virulence et qu'on a appelé bacille pseudo-diphtéritique. Ce ne serait en somme qu'un bacille spécifique ayant perdu sa virulence et devenu inofTcnsif. La preuve en serait que Roux et Ycrsin ont pu obtenir du virus atténué en faisant Larl)otter un courant d'air stérilisé dans des cnîtnres en bouillon maintenues à la température de 39", o. Ces eu]! tires ne tardent pas à s'atténuer et même à devenir tout à fait inolVensives. Elles présentent en outre tous les carautères des cultures du bacille pseudo-diphtéritique.

Le bacille de Klcbs ne suflit pas pourtant à t^xpliquer tout ^euT l'infection diphlenlique, II reste à la surface des muqueuses malades et n'envahît pas l'économie, puisqu'on ne le trouve jamais dans le sang ou les humeurs. Il a fallu admettre l'existence d'un poison diphltjritiqac produit par ce bacille lui-même. L'expérience semble avoir donné raison à cette hypothèse. En elTet, si on Gltre sur de la porcelaine des cultures pures, on obtient un liquide clair qui ne renferme aucun microbe. Si on Tiiyeete en petite quantité sous la peau d'animaux non réftractaires h la diphtérie, on les fait rapidement mourir.

Quelle est la nature de ce poison ? Roux et Yersin ont cru reconnaître en lui un corps voisin des diastates, Frftnkel et Brieger une toxalbnmine, Gamaleia une nucléo-albumine. Mais ces expérience» ne sont point concluantes. En réalité il semble que ce poison est un mélange de différentes substances dont quelques-unes rentrent dans la classe des toxalbumines.

Gomme je l'ai dit plus haut, il existe dans les fausses membranes dipbtéritiques un grand nombre d'autres microbes qui siègent dans la partie superficielle, bacilles grêles ou épais, coccus divers. « 11 €st certain, dit A. Ruault, que, parmi ces microorganismes, un grand

DIPHTéRIB

nombre sont indifférents, simples témoins ne jouant ancun rôle actif dans l'évolution de la maladie. Mais quelques-uns sont pathogènes et paraissent modifier cette évolution à des degrés variables, soit en augmentant la virulence du bacille diphtériti(|ue auquel ils se trouvent associés, soit en déterminant des infections secondaires qui se surajoutent à l'intoxication dipbtériti(jue, soit par ces deux effets à la fi)is. On peut encore concevoir (jue ce bacille diphlérilique lui-ni> [iir suit capal)le d accroitre la virulence de quelques-uns de ces microorganismes, ordinairement inoffensifs. Euliu il est même permis de supposer qu'il existe des microorganismes capables, s'ils se trouvent dans la gorge en même temps que le bacille diphtériliquc, d'atténuer la virulence de ce dernier ou d'être atténués par lui. »

Barbier a isolé une variété de streptocoque qui se rencontre dans 1«8 fausses membraaes. Ce streptocoque est d*nne virulence extrême et augmente la Tîrulenee du bacille de Klebs. Quand on badigeonne la muqueuse vaginale d*une femelle de cobaye avec une culture pure de ce streptocoque, on produit une vaginite inflammatoire avec suintement muco-pumient. Si on badigeonne la muqueuse vaginale avec une culture pure de bacilles diphtéritiques, on n*obtient aucun résultat. Si on la badigeonne pendant révolution de la vaginite provoquée par l'inoculation du streptocoque de Barbier, on fait naître une vaginite diphtéritique grave, avec faussas membranes, et pouvant déterminer la mort dans la plupart des cas. On obtient des accidents analogues en badigeonnant le vagin du cobaye avec un mélange de culture de streptocoques et de bacilles de Klebs.

H. Barbier a encore étudié un autre coccus ou diplococeus qui augmente singulièrement la virulence du t>acillt' diphtéritique.

Avant de terminer ce chapitre sur l'agent infectieux de la diphtérie, il me reste un mot h dire sur la pseudo-diphtérie spontanée qu'on observe chez certains animaux et partirnilifrement chez les oiseaux. Sans doute la diphtérie [)eut s«; propager de l'homme à ranimai et réciproquement. Le fait a été démontré cliniqurment et expérimentalement. Mais la diphlei i*- ne naît pas spontanément chez les oiseaux. La diphtérie bucco-phai vntjée épizoolique est une maladie différente de la diphtérie humaine, provoquée pas unbaciUe spéciiique en tous points différent du bacille de IClebs.

ConcaicioNiié. — TouL le monde se souvient encore des coui ageuses expériences de Trousseau et de Péter qui se badigeonnèrent la gorge avec des fausses membranes diphtéritiques. Et pourtant aujourd'hui tout le monde croit à la contagiosité de la diphtérie,

MALikOIBS INFECTIEUSES

tout le moiuie sait que le viras se trouve dans les fausses membrane» et qu'il peut se eousenrer peadanl un temps très long.

La contagion peut s'opérer directement par le malade qui projette ou dépose sur les muqueuses d'autres personnes des débris de fausses membranes, soit par les baisers, les attoucbements, soit pendant les opérations, ce dernier mode surtout dangereux pour les médecins et les personnes qui les secondent ou les entourent. La contagion peut aussi se faire par des objets ayant servi au malade et qu'il a souillés. Cette sorte de contagion indirecte n*est pas la moins rare ; elle pourrait cependant être évitée par une prophylaxie sérieuse et bien entendue. Il ne faut pas oublier, en effet, que des objets contaminés, des draps, des couvertures, des vêtements, peuvent conserver au bout de plusieurs mois leurs propriétés nocives.

« Des débris pseudo-membraneux réduits en poussière et desséchés depuis trois mois, sont capables, s'ils se trouvent en suspension dans l'atmosphère et s'ils pénètrent dans Ie< premières yoie^ «l'un sujet en état de réceptivité, de déterminer la maladie. » (A. HuauU.)

La présence du virus et par suite du bacille de Klebs sur les muqueuses est sans doute la condition première et indisp^msable de toute contagion ; mais cela ne suffit jwis pourtant h fout expliquer. Les expériences de Trousseau, les cas si fréquents ou des médecins <»iit reçu, pendant l'opération du croup, des débris de fausses membranes sur leurs muqueuses, sans pour cela prendre la diphtérie, prouvent qu'il faut des muqueuses prédisposées, probabh^inent des muqueuses érodées ou inilammées, ou bien que le bacille spécifique y rencontre des microorganismes dont il sera capable d'augmenter le pouvoir phlogogène. Le bacille diphtéritique peut se conserver assez longtemps sur les muqueuses de sujets sains et y perdre h la longue sa viralence. Mais par contre, avant que cette virulence ait complètement disparu, si une inflammation, un traumatisme viennent à se produire; si un autre microorganisme se met à pulluler, préparant un terrain d'ensemencement favorable au bacille de Klebs, celui-ci reprend ses propriétés viralentes et la diphtérie suit son évolution.

Enfln il faut tenir compte des causes prédisposantes. Quand on fait à des animaux des inoculations avec des cultures pures de bacilles de Klebs, les uns résistent, d*autres prennent une diphtérie légère, d'autres prennent une diphtérie grave ou mortelle. De même chez l'homme, selon les prédispositions, selon l'état du terrain, ou mieux selon l'état de réceptivité, tel sujet reste indemne, tel autre subit une atteinte légère, tel autre en meurt. Ces prédispositions et ces immunités sont dues à des causes soma-

DIPBTÉRIB

tiques, extrinsèques et intrinsèques. Ainsi l'iuflueace des climats et des saisons est certaine. La diphtérie est une maladie des pays froids. £lle se montre surtout en hirer, en automne et au commencement du printemps.

L'Age a une importance encore plus considérable. La maladie se montre surtout entre trois et six ans.

Certaines maladies infectieuses fébriles, en première ligne la rougeole et la scarlatine, puis la coqueluche et la fièvre typhoïde, préparent l'organisme pour le développement du bacille de Klehs. Do même le surmenage physique et inlellpi l uel, les excès alcooliques ou vénériens, et toutes les diallieses anémiantes ou débilitantes. Le diabète en particulier semble exercer la plus fâcheuse intluence sur l'évolution de cette maladie.

ABatomie palhoioxiquc. — Les fausses membranes sont ordinairement d'un blanc nacré caractéristique; mais leur coloration peut varier; elles peuvent en particulier prendre une teinte grisâtre, se strier de sang. Leur épaisseur peut acquérir i! à 3 millimètres. Très fortement adhérentes à la muqueuse du pharynx et de la portion sus-glottique du larynx, dont elles s*arrachent très difficilement, elles sont au contraire peu adhérentes à la portion de la muqueuse sous* gtottique du larynx, à celle de la trachée et des bronches où on les trouve souvent sous forme de tubes membraneux demi-flottants. La muqueuse sous-jacente qui saigne, lorsqu'on arrache les fausses membranes, est rouge, mamelonnée et infiltrée dans les cas légers; dans les cas graves, elle est épaissie, ramollie, sclérosée et parfois presque gangreneuse.

A Texamen microscopique, les fausses membranes sont constituées par un réseau fibrineux plus ou moins dense qui emprisonne de jeunes cellules : cellules épithéliales, cellules lymphati(|ues, migratrices, globules sanguins. Ces éléments sont généralement mortifiés.

Le sang des individus atteints de diphtérie présente les altérations qu'on constate dans la plupart des maladies infectieuses. Il est noirâtre, mal coagulé et tache les doigts en brun comme la sépia. Sur l'intestin on constate de la rougeur et une hypertrophie marquée des plaques de Peyer.

La rate est congestiomiée, violacée et augmentée de volume. Du côté de l'appareil respiratoire, on peut trouver des lésions dus lusses nasales, du larynx, de la trachée, des grosses bronches, des foyers plus ou moins étendus de broucho-pueumonie ou d'apoplexie pulmo-

HAIADIES mTECTlBIJSBS

naire, un cpanchement séreux plus ou moins aln rKjant dans la plèvre. Les vaisseaux saiipriiin? sont ordiuaireiiu nt dilatés, les gaoglioas lymphatiques conge>L) omi s et même supprimés. Les reins sont également souvent congestionnés.

Prophylaxie. — Puisque la virulence du bacille de Klebs peut s'atténuer et même disparaître, il était logique de tenter des vaccinations aniidipbtéri tiques. C'eût été le meilleur mode de prophylaxie. Malheureiisemeiii les expériences qu'on a tenté mur les animaux n'ont pas donné de résultats.

Force est donc de recourir aux moyens prophylactiques ordinaires : isolement des malades, désinfection des objets leur ayant servi au moyen de Teau bouillante ou de Tétuye à vapeur sous pression, désinfection des mains avec une solution phéniquée forte, etc.; je n*insiste pas sur cette question qui se trouvera développée plus à propos lorsqu'on étudiera les formes cliniques de la diphtérie.

Êmile LAimBNT, de ParU,