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Enfin , c'^s nodules ne présentaient pas de cellules géantes, mais àlear

centre un foyer de nécro?;e.

M. Chanlemesso, dans les nombreuses éludes qu'il a entrepris touchanl cette maladie, a égalcMnent rsnconlré des tuberculoses zoogléiques; voici comment il en parle : * 11 existe une maladif» inleclieuse, susceptible de se reproduire par inoculations en série, otlrant rimaire de la granulation tuberculeuse <•( (|uîn*estpas la tuberculose. Malassez et Vignal l'appellent tuberculose zoogiéique et Eberth pseudo-tuberculose. »

Toutes ces théories, toutes ces assertions, qui semblent si différentes, devraient avoir pour résultat de faire douter de ridentité d'origine de la tuberculose. Cependant, sans avoir ici la prétention de nier l'existence des faits exposés par tous ces auteurs, nous croyons que la tuberculose doit être considérée coniiiiL' une alTection unique, toujours produite par le bacille de Koch. L'avenir fera la lumière sur toutes ces séries d'expériences contradictoires en apparence ; on reconnaîtra, sans doute, que ce que l'on a pris pour des nodules tuberculeux étaient simplement des nodules dus à l'irritation proliférative des tissas sous l'influence de divers mieroorganismes, mais que le bacille de Koch n'en était pas cause et que les lésions, tout en simiilaiit la tuberculose, ne devaîeni pas être regardées comme étant de cette nature.

LÉSIONS ANATOHO-PATHOLOGIQUES

La lésion tuberculeuse se présente comme un produit de néoformation inflammatoire, de nature cellulaire et qui a Taspect d*une granulation. Celle-ci, soit qu'elle existe seule ou se groupe en amas, s*entoure d'une zone inflammatoire franche, sans caractères spéciflqnes, qui est le mode de réaction des tissus voisins.

L'aspect de la granulation est donc très variable ; tantôt, isolée, elle ressemble h un petit grain arrondi, gris et opaque; tantôt, assemblées, elles ne peuvent se distinguer et ont Tapparence d'un amas gros comme une noisette, nnenoii, ou même davantage, constitué par des granulations distinctes réunies par du tissu embryonnaire.

Laênnec avait donné le nom de granulation tuberculeuse à la première forme. Pour Virchow, le tubercule est un produit spécial,

HAUBIES IKFBCTIEUSES

une tumeur, < la plus petite des tumeurs ». C'est une néoplasie pauvre frappée d*avance de caducité. Grancher l'appelle aussi tubercnle granulique ; quant à la seconde forme, ou la nomme infiltration tubereulense, tubercule paeuinooique.

L'étude de ces deux ▼ariétés s'impose, quoique la granulation isolée revête une plus grande importance, puisqu'elle est le type élémentaire de toute lésion, quel que soit l'organe oii elle se développe.

L'infiltration tuberculeuse est surtout fréquente dans le tissu pulmonaire.

Granul.\tion tuosrcuubuss. — L'étude histologique de cette lésion a été faite sur des séreuses, par exemple sur le péritoine, dans le cours d'une tuberculose aiguë. On observe alors, à la surface de la séreuse, des petites nodosilos roades,formant snillies, grosses comme un grain de mil. parfois davantage, mais dépassant rarement 3 millimètres de diamètre. Plus le début du mal est ancien, plus la granulation est opaque et jaune; dès leur constiiulion, elle est grise, transparente ; en dernier lieu, elle devient caséeiise.

L'adiiéninee de la granulation au tissu environnant estasse considérable ; pour l'enlever, il faut souvent déchirer celui-ci. Comme constituliou anatomtque, la granulation est un amas cellulaire, ne contenant aucun vaisseau. Les cléments cellulaires constitutifs sont serrés les uns contre les autres, unis par une matière fibrineuse ; se fragmentant, dégénérant, s'amalf^amant entre cl!<^s, les ceiiulos de la granulation arrivent h former un tout amorphe ; mais dans l iiilervalle de ces modifications ultimes, elle se présente avec de ^landes cellules larçps, avcr drs noyaux niulli|d('s et rangés en forme de courortii'' ft^lUili's iLTraiitos tie Schuppel} ; ces cellules géantes sont cercli fs de cellules enibrycainaires.

Ces éléments divers i[ue nous venons de citer ne soiil pas jdacés sans ordre, et il suffit de recueillir une graiiidalioû tuberculeuse, de la durcir cl de la eou|irr pour h'cn rendre compte.

Les coupes laites seront traitées par le picro-caraiiiiate d'ammoniaque et examinées au niieru>eope. On remarque alnrs dans la graiiululiua ; tout d'abord, une /.one |)ériphérique constituée pur des cellules à l'état cniLryuniiaire, duiit quehpies-uuus fusiformes ; celte ctiuehe externe sert de coque au tubercule ; elle pénètre daus les lissus du voisinage; en sceoiul lieu, plus pK-s du centre, exiilc une zone couleiiaiit des eellules degériérées, atrophiées, sans troncs vasculaires qui sont vite buuchéî* pendant le travail inflammatoire accompagnant révolution du mal. Le centre des granulations

TUBBRCULOSB

ancieones est aussi eonstitué par des éléments cascrux, mais danâ les formes plus récentes, on peut constater au ceniro <\u néoplasm»» des grandes cellules avec le centre coloré enjauno orangé, avec une couronne de noyaux roses rangés à leur péripliéric ; ces cellules géantes de Schuppel peuvent élrc séparées par niacéraliou de la plèvre dans une solution d'alcool au tiers. Charcot a signal*'* des prolongements ramiformes caractéristiques qui s'observent dans ce^ cas. et il a pensé (jue chacune de ces cellules uéanles est li- centre d«' ligure d'une granulation type a|)pelée lullicule par K» -i' r. qui se réuniraient ensuite pour constituer la granulation telle qu elle est visible dans les tissus.

Follicule tcberculeux. — Kôster, pour déterminer lîi constitution de ce follicule, a observé les lésions que Ton rencontre sur les synoviales dans les arthrites tuberculeuses. Là, en elTet, à la surlace de la synoviale sont de petites granulations nettement séparées : chacune est entourée d'un fin réseau de vaisseaux sanguins qui n'y pénètrent pas.

En procédant à une coupe de ces granulations et en examinant à un grossissement assez fort, voici ce qu'on observe : 1^ une zone périphérique de cellules embryonnaires rondes, contenant des noyaux volumineux; "l"^ plus au centre une zone de cellules plus grosses, cellules épithélioïdes de Rindlleisch ; 3" enlin, au centre, une i-ellule i^éante, unique, avec des prolongements et une couronne de noyaux nvalaires. Le tout est parsemé de libres qui unissent les divers éléments de la granulation.

Celle-ci ne contient donc pas de matière spéciale, qui par sa seule présence permit de poser le diagnostic de lésion tuberculeuse. Toutefois, ce qui fait l'importance patliognomonique de la granulation, c'est qu'elle est nodulaire et contient des éléments rangés d'une faeon concentrique, qu'elle ne renferme pas de vaisseaux, que son centre de figure est constitué par une cellule géante et que ce centre a une tendance à se caséifier.

Ces caractères réunis, joints à la présence du bacille deKoch, que Ton peut parfois reconnaître à Tintérieur de la granulation, sufûsent pour éclairer le diagnostic.

La cellule ubaote. — Disons tout d*abord que la cellule géante n*est pas un élément spécial à la tuberculose, car on la rencontre dans un grand nombre de lésions» telles que les bourgeons des plaies

MALàm INFBCnEOSES

aleèreoies qui «oppurent, les postules de la variole, les gommes de la syphilis et de la monre.

Chareot avait remarqué que la cellule géante des produits toberculenz prêseotait des ramifieations et des proloogements, fait qui la différenciait des autres cellnles géantes.

Gomment cet élément se forme-t-il ?Soas quelle infloeneeY Cest ce qo*il est utile et intéressant de connaître.

Les origines en sont diverses, mais, généralement, la cellule géante résulte d*nne irritation cellulaire toute spéciale. Lorsqu'on irrite une cellule, celle-ci réagit en se divisant selon les lois de la karyoldnèse: tout d*abord, c>st le noyau qui se sépare. Or, lorsque Tirritation cellulaire n'est pas assez intense, il en résulte un arrêt de développement qui se produit après la segmentation du noyau, comme résultat une seule cellule avec des noyaux multiples ; ce qui permet de caractériser la cellule géante comme formée par Tirritation faible, lente et durable de certaines cellules.

Si un corps étranger quelconque, par exemple, un grain de poivre, est introduit dans un point de Torganisme, immédiatement il irrite le tissu voisin et le processus enfante la cellule p:éante. Gomil a noté ce fait apivs Tinlroduction d'un éclat d'êcaillc d'huître.

Or, dans la tuberculose, c'est le bacille qui joue le rôle de corps étranger ; il s'introduit, irrite les cellules voisines qui entrent en karvokiiK'se, mais qui, grâce à la lenteur et au peu d'intensité de cette irritation ne se fragmentent pas entièrement : il en résulte une cellule à noyaux multiples; en outre, souvent le bacille, cause première de la transformation, reste inclus dans la cellule géante.

De nombreuses théories ont été édifiées pour expliquer la raison, l.i inanirrp d'être de ces cellules. Toutes ne sont pas capables sous la seule influence irritalivc du bacille de se modifier de cette façon.

Ces thï^orirs. iious les croyons imparfaites, toutes semblent contenir une part de vérité, mais pèchent par quelques points. Nous allons (Jonc exposer les principales d'entre elles, telles que leur auteur les ont comprises.

Baumgarleri considrre que le bacille de Koch, en envahissant un tissu, a pour preniier rrsultal d'amener une aboo'lantp karvokinrse des cellules «le ee tissu. C'est là le ]>n mier ph' [idiii' [ir, i)ienliU suivi d'uu second, (pii est l'arrivée des cellules iympiialiques migratrices qui arrivent par les capillaires au secours du point menacé.

Le résultat du premier phénomène serait ainsi la formation des cellules épithélioïiles ; le second l'amas de eellules lymphatiques dans la granuialiou où on les trouve plus tard en voie d'atrophie et de

TUBSBCULOSK

dégénérescence. En troisième ligne» se produiraient les cellules géantes résultant de transformation des cellules épithéltoîdes. Plus les bacilles pathogènes auraient de virulence et seraient nombreux, plus les cellules épithélioldes seraient en grande abondance et moins les cellules géantes se formeraient, la cellule géante étant le produit d*une irritation faible.

Baumgarten considère en outre la cellule géante comme dérivée des cellules épithélioîdes, tandis que d'autres auteurs tels que Gonheim et Mentcbnikoff la croient produite par des leucocytes qui se sont fusionnés, après avoir englobé des- bacilles. De cet amalgame eellulaire résulterait une grosse cellule, tandis que les noyaux des cellules primitives seraient rejetés à la périphérie.

Toutefois, ce passage des leucocytes à la cellule géante ne serait pas toujours constant, los leucocytes peuvent se transformer en cellules épithéLioïdes par simple hypertrophie.

Malassez et Brodowsky pensent que la cellule géante peut provenir de cellules vaso-formatrices et de bourgeonnements vasculaires.

Arnold émet Thypothèse que les cellules épi théliales de certaines glandes s'hypertrophient on rpunissent pour la former; H. Martin admet plutôt que les cellules de Tendothélium des vaisseaux ou des «séreuses concourent à sa formation.

On voit aussi combien est encore peu certaine l'opinion sur la genèse de la cellule géante, la vérité ne s'est pas encore dégagée de ces théories qui toutes sont vraisemblables et en contiennent peutêtre une part.

Quoi qu'il on soit de leur iiîodn de formation, les eellules géantes existent et présenleiit une disposiliori toute partieulièrc dans la forme de leurs noyaux. Si l'on exaniiiie superlicielIemeuL ces noyaux, ils semblent ronds ou ovales, mais en utilisant 1 objectif à immersion avec éclairage Abbe el en faisant varier la pointe, on reconnaît bientôt que ces noyaux sont des formes assez diverses, cont<<urnés, allongés en boudifis, sinueux, avec des reallemeuts ; bref, ce sont des noyaux bourgeonnants.

Ces faits d'observation concordent avec ce que l'on sait du dévelop[»cmcat karyokinétique de ces cellules, quelle que soit leur origine, leucocytes, lymphatiques, cellules migratrices, etc.

CBtLULisÉPlTHÉuoïDEs. — Ges éléments Constituent la zunemovenne intermédiaire du follicule tuberculeux et leur origine provient des Cellules mij^'ratrices ou des leucocytes qui, augmentés de volume, prennent un noyau également volumineux.

HAIADIBS INFSCTIK0SB8

Leur date d'apparition précède celle de la cellule géante, ce qui amenait Arnold à penser que celle-ci fxnivait naître de celle là. Leur présence dans une granulation est plus caractéristique au point de vue de la nature tuberculeuse que la cellule géante et le nombre de ces rellules épilliélioïdcs est en raison directe de la virulence de i infecliuu bacillaire.

Celi.iles éimtiiêliales. — Celles-ci, situées tout à fait à la pt riphérie du follicule, sont des éléments embryonnaires eomj)osi's aussi des cellules migratrices; elles sont l'indice d'une irritation, d une iallaainuilion et leur présence n'a rien de particulier à la lésion tuberculeuse ; on en retrouve dans toutes les productions inOamuialoires.

Les bacilles se renconlrent parfois dans les cellules géantes; si le centre n'a pas eaeore dégénéré et n*a pas élé transformé en matière caséeuse, c^est là qu*ils se rencontrent ; si cette dégénérescence a eu lieu* les bacilles occupent à la périphérie une place entre les noyaux^ mais jamais dans leur intérieur. Mais il n*est pas rare de ne pas pouvoir affirmer la présence d'une bacille de Koch dans une granulation, même si celle-ci est de nature tuberculeuse; on est donc obligé, pour établir le diagnostic, de s'appuyer surdos caractères purement histok»gi(iues permettant de différencier la granulation tuberculeuse des autres.

CaRACTEJŒS DISTINCTIFS DE LA GRANULATION TUBBRCDLBUSB. — La granulation tuberculeuse peut être confondue avec celle du cancer, de la syphilis, de la morve, de la leucémie, des fièvres éruptives et du typhus abdominal, enfin avec les granulations de nature simplement inflammatoires.

i'* La granulation tuberculeuse con lient au centre des cellules géantes avec des noyaux de 6 {«.au maximum, la cellule cancéreuse présentant des noyaux de 9 ; la première subit une dégénérescence centrale, a un aspect granuleux et pâle, ce qui n'existe pas dans le cancer oCi tous les éléments cellulaires sont homogènes et vivants.

La granulation syphilitique des gommes ressemble beaucoup à celle qui nous occupe, mais siège habituellement dans le foie, les testicules, le périoste; son centre contient des granulations graisseuses; ses cellules sont moins tassées et sei rées. tous caractères distinctifs qui la séparent de la granulation tuberculeuse. 3"^ La morve est une maladie rare dans l'espèce humaine et s'ac-

TUBERCULOSE