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eompagnant d'un ensemble symptomatique qui ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion. Celle-ci a une très grande ressemblance avec celle de la tuberculose.

4« Le foie, la rate, les ganglions lymphatiques présentent dans la leucémie, le typhus abdominal, les Oèvres éruptives des granulations qui sont analogues en apparence avec la granulation due au bacille de Koch. Pourtant, un grand caractère les différencie, les néoplasies de ces afTections sont molics, friables et contiennent des vaisseaux.

5'* Enfin, la granulation due simplement à un processus inflammatoire se rencontre rarement, quelquefois dans le péritoine des vieiltards; ( lies sont alors demi-transparentes, constituées pardes tissus fibro-élasliques, renfermant des sels de chaux.

Disons en terminant que la constatation du germe pathogène dans ' une granulation est la meilleure preuve de sa nature bacillaire et que. depuis les progrès de la mtcroscopie et de la bactériologie, cette constatation doit toujours èlre recherchée.

Infiltration tuberculeuse. — Laënnec le premier avait établi que la tuberculose ne se présentait pas toujours sous la forme d'une granulation, mais pourrait prendre l'apparence d'un amas considérable envahissant tout ou partie d'un organe. Ces masses nêoplasiques, tubercules infiltrés, avaient rerii de cet aulcur Ip nom d'infiltration casceusc. cl lonjj^lemps leur nature spécifique fut uiée par les élevés des écoles allemandes, en particulier par Virchow.

Vilicmin, en France, lors de ses expériojices iiK-moraliles, montre l'identité de la granulation et de l'iiitiltralion qui toutes deux pruduisaient la tuberculose par inoculation. Plus lanl. en 1875, Grancher démontra au fioiiit de vue anatomique la même aualoLMe; il a fallu néanmoins la décuuverle de Kocli |)ermetlaut de eouslatcr la présence du bacille spécifique dans les deux néoplasies pour faire tomlier les dernières hésitations et le scepticisme de certains auteurs.

Aujourd'hui, Ton admet généralement que l infiltration easéeuse est constituée par une gramle ([uantilé de granulations réunies par une trangue embryonnaire fjui de même (jue la gi-anulation elle-même linil par dégénérer et se caséifier. C'est alor> une masse opaque, uniforme, privée de vaisseaux, qui se ramollit et se mortifie.

Le TUBEHCfLE, SA .NATURE LT SON ÉVOLUTION. — Laënncc le Considérait comme un néoplasme, un produit étranger vivant au milieu d'un organe; Broussais en faisait le résultat d'une irritation prolongée sur des tissus prédisposés. Or, le tubercule n*a rien de spécifique par

■ALAMES iBFBCriEtlSBS

lui-même, mais il est produit par le bacille qui, irritant les tissus^ force ceux-ci à réagir et qui réagissent en ort-anl tubercule.

Le tubercule, une fois coastitué, peut-il guérir? Lacimec et Virehow ne le pensaient pas. Oancher arriva à le montrer en éluduuit son évolution ; il expliqua couimeat, parfois abandonné à lui-même, il peut tourner à la guérison.

La trraruil.ih. in tuberculeuse, d'après Grancher, doit être regartlée comme un produit fibro-easëeux, ayant tendance à évoluer s<»it vers la sclérose, vers la caséification, selon les événemeals. S'il évolue vers la sclérose, il aboutit à la guérison.

Un tubercule est composé de deux zones distinctes, l'une centrale qui fatalement se mortifie, l'autre périphérique cellulo-embryonnaire ' qui elle se sclérose. Or la tendftnee finale du lubereule sera sous la direction de la zone, qui évoluera le plus vite. La mortification débute dès la constitution de la granulation tuberculeuse ; c'est au centre qu*il commence^ par un dégénérescence vitreuse du protoplasme bientôt suivi d'un gonflement cellulaire; les éléments se soudent, perdent leurs noyaux, deviennent transparentes ; d'autre part, les cellules des alentours font de mémci se confondent, se désagrègent.

Or, lorsque la zone périphérique embryonnaire est restée intacte et s'organise avec rapidité, elle peut avant la fonte caséeuse totale étouffer le processus caséeuz; la partie centrale isolée arrive peu à à peu à se résorber et le iubersule guérit. Quand, au contraire, révolution caséeuse a été plus active que l'évolution fibro-plastique, elle se vide au dehors, laissant à sa place un espace dos, la caverne.

La casétfîcation du tubercule est produite par Toblitération vasculaire, du moins pour les gros tubercules. Peut-être aussi, cette évolution est-elle due à la sécrétion d*une toxine ou ptomaîne par les bacilles enfermés dans tes éléments cellulaires.

Le ramollissement de la granulation, consécutif à la caséifîcation, provient, d'après Uindfleisch, d'une modification des éléments albumi* uoîdes, devenus solubles par suite d'une fermentation spéciale qu'ils subissent. Cette substance ramollie contient une grande quantité de germes bacillaires doués d'une grande virulence.

Lorsque le tubercule évolue vers la sclérose, vers la cicatrisation fibreuse, on voit apparaître des petits noyaux de tissu homogène et fibreux renfermant des petites cellules rondes, sans vaisseaux; c'est ce (|u'on nomme le tubercule de guérison de Cruveilhier.

Ce tubercule se didérencie de la granulation miliaire en ce que la zone embryonnaire est plus large, plus développée, en ce que les

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TDBBRGOiOSB

cellules ont disparu et soul remplacées |)ardu tissu fibreux. Lacaséificalion ne peut alors les alleindre, elle rcssLe caiilounée au centre, des vaisseaux de nouvelle formalioa se développent bientôt dans celle zone eiubrvonnaire qui, augmentant de vitalité, l'onne une sorte de coque enkystant la partie caséiliée du tubercule. Celle-ci se résorbe peu à peu ou, ce qui est plus fréquent, elle se durcit, se charge de sels calcaires et a l'apparenee d'un vrai calcul.

La guérison s'obtient ainsi el persiste un temps parfois indélini; à l'autopsie d'un grand nombre de personnes, il n'est pas rare de rencontrer dans certains points du parenchyme pulmonaire de ces noyaux durs, enkystés dans le tissu respiratoire, derniers vestiges d*oae aaeienQe tuberculisalion.

SÉCRÉTIONS BACILLAIRES. TOXINES

Oa se rappelle encore la retentissante communication faite par Robert Koch, en 1890, au Congrès international de Berlin. Il affirma avoir trouvé t une substance, qui» inoculée au cobaye, le rend inapte à réagir à Tinoculation du virus tuberculeux ; cette même substance, chez les cobayes, déjà atteints de tuberculose avancée et généralisée, amène un arrêt complet dans le développement de la maladie, sans que pour cela l'organisme des animaux éprouve des effets nuisibles sous rinfluencc de ce remède > .

Ce que nous devons penser de l'efTet de celle substance, dont l'origine a été tenue longtemps secrète, nous le dirons plus loin. Mais nous devons affirmer que c'est encore Koeh, à qui nous devons tant et de si belles recherches, qui a découvert l'existence de la toxine tuberculeuse, et en a étudié ses effets. C'est depuis la découverte de la tuberculose, qui n'est autre chose qu'une toxine concentrée, que Behring a produit ses immortelles recherches sur le tétanos et la diphtérie.

Autrefois, on n'avait en vue, dans la thérapeutique et dans la prophylaxie, que l'effet nocif du bacille. Aujourd'hui, l'expérience a démontré qu'un microbe était nuisible non seulement par sa masse, mais surtout ])ar la puissance des toxines qu'il sécrète et qui vont impressionner tout l'orfranisme.

Le bacille de Lo'ftler agit ainsi : tandis (ju'il denieure dans la fausse membrane, la toxine, qu'il produit, se dissémine, passe dans le

TRAITÉ Dl MiDiaVI. — T. I. U

SIO

MALADIES IHPECTUOSBS

saug et les humour?;, empoisonne le malade et produit chez celui-ci les pht'iiomciies morbides graves que nous observons dans le cours

de la tii|ihtérie.

Quelquefois, le jL'ermr pallioçrène faltti(|ue un produit sohible qui est un jioison pour lui-uièuic ; ce poi.-on imprègne l urganisme et le rend rêlraetaire a une nouvelle atteinte du uerme pathogène : c'est la une explication très plausible de l'immunité conférée par une première atteinte, ainsi que le fait s'observe dans plusieurs iufecLions.

Cet état de non-réceptivité peut avoir une durée plus ou moins longue, qui varie avec l'espèce de germe, mais pendant tout le temps que cette immuoité persiste, le germe morbide ne peut s'y développer ; ensemencé, il y demeure à l'état latent et inoffensif.

Ces toxines produites par les microbes et qui gênent leur dére* loppement peuvent être artiQciellement introduites en quantités suffisantes dans un organisme et arriver ainsi à le rendre réfractaire à la maladie. Ce transport artificiel peut se faire soit en injectant la culture stérilisée et contenant la toxine dans le sang, soit en Tînoculant avec cette même culture sous la peau. Dans les deux cas, le résultat est identique à celui que la nature obtient quand, après une première atteinte, elle laisse le corps qui a été victime de la maladie, préservé d'une rechute, grâce aux toxines que les premiers microbes ont sécrété et qui séjournent dans les humeurs.

Malheureusement, il est difficile d'immuniser un animal par ce moyen, car les microbes qui sécrètent des toxines vaccinantes sont eux-mêmes trop virulents et tuent l'animal avant de l'avoir rendu réfractaire. C'est ce qui a engagé à chercher un procédé pour atténuer la virulence d'un germe pathogêne de façon à ce qu'introduit dans un organisme, il puisse, sans le tuer, y vivre assez aisément pour y déverser ses antitoxines et par ce procédé lui conférer l'immunité contre une nouvelle infection.

Si Ton était arrivé à pouvoir séparer dans les produits solubles les substances toxiques et les substances antitoxiques, il suffirait d'introduire ces dernières dans un organisme pour le rendre réfractaire. On n'est pas encore parvenu à ce degré de perfection, mais on a réussi à atténuer suflisammenl les virus pour que rinjcction des produits solubles soit inotîcnsif, grâce au peu d'activité des toxines, et soit en même temps utile grâce à la conservation des antitoxines.

C'est le procédé suivi par Behring et Koux pour l'immunisation des animaux coutre la diphtérie ; ils leur injectent des cultures atténuées, produits solubles peu riches en bacilles virulents et en toxines, mais riches en antitoxines, ce qui rend bientôt le corps de

TOBERCOLOSE

ces animaux imprégnés de ces antitoxines réfraclaires et susceptihlt's He profhiire à leur tour des humeurs coutenaul le principe immuiiisateur.

Ce fut Houx et Yersin qui, en 1887, découvrirent les toxines de la diphtérie et (jui en les injectant arrivèrent h reproduire celte maladie dans son pnseinl)le, moins les signes locaux.

Pour eux, les subsfnives soluble?. qui a^i^pent, !ie sont pas des plomaïnes mais bien des diastases et après eux de nombreux auteurs furent de leur avis : citons notamment HalTki, de Chrislmas, Kilahulo, Chantemesse, Chamberland, Brieger, Fraenk(d, etc.

C'est cette idée dominante de la vaecination par l'inoculation îles antitoxines qui est entrée dans la thérapeutique habituelle et qui, croyons-nous, est appelée à révolutionner le traitement des ailections microbiennes.

PftKP vRATiûN DES ToxiNEs. — Pour obtenir CCS [)roduits il est nécessaire de se servir de cultures pures du germe en question, cultures obtenues en assez grande abondance. Ces bouillons sont d'abord chaufTés de façon à les stériliser, sans détruire ou décomposer les produits solubles qae les germes ont déposé dans les milieux de culture où ils ont vécu et se sont développés.

Ces produits subissent diverses manipulations pour être obtenus purs; on les précipite par Talcool, on les dialyse, puis on les dessèche dans le vide et on les reprend par Teau distillée. Le liquide ainsi obtenu contient en outre des substances nutritives, les antitoxines microbiennes, mais les microbes eux>roèmes ont été chassés par les divers temps de Topération ; ce liquide sert aux injections qui, de préférence, se font dans la cavité périlonéale.

Roux et Yersin, remarquant que les cultures chauffées à 105^ étaient altérées par suite de modiGcations sensibles survenues dans les milieux de cultures, ont cherché à éviter cette stérilisation par dés chauffages longs et répétés à 60°. Ils classèrent ces produits solubles dans la classe des diastases, tandis que Brieger et Fraenkel en faisaient des enzymes.

Jusqu*& ce jour, on n'est pas encore parvenu h isoler, parmi les produits solubles des cultures du bacille de Koch, les substances vaccinantes capables de rendre l'organisme réfractaire. Toutefois, nous croyons qu'on peut espérer arriver à un tel résultat et nousmêmes nous pensons que nous y arriverons. Déjà, grâce è un pro« cédé que nous nous proposons d'expliquer plus loin, nous avons rendu réfractaires éertains animaux.

UALAhVtS WPBCrilOSES

TuBERCULiNE DE KocH. — Kocli, il v a quclqucs années, fit lieaucôiip (le bruit dans le iiiMii le avec son produit qu'il appela tal)ereuï'iiif l't qu'il préteiKlit (•nnleiur justement la toxine vaf inRfif e contre le bacille de la tuberculose. Toutefois, il ne la présentait pas comme un vaccin absolu. Les observations de Koch peuvent ainsi se résumer :

En inoculant un cobaye sain et un cobaye déjà tuberculeux avec des bacilles virulenl s, il remarqua que chez le premier la plaie guérie, se transformait eu un nuiiule iufluré qui s'ouvrait et s ulccrait. restant t<;l depuis le quatorzième jour jusqu'à la mort de 1 aaiiual. Le cobaye infecté ne se comportait pas de même; «leux jours après l'inoculation, une induration se produit, la peau se nécrose autour du point inoculé, cette escarre tombe et la guérisoa se produit naturellement sans infection des ganglions voisins.

Koch concluait de ces expériences que la substance soluble codtenaît, CD outre de la substance pyogène, un autre produit curatif qui, inoculé à petite dose, occasionne la nécrose de la région, la dispari> tiondu germe bacillaire.

Pour obtenir ce produit, Koeh concentrait sa culture par le chauffage au bain-marie, puis grâce à Teau glycérinée à 40 p. 100 il arrivait à séparer les substances albuminoïdes et à obtenir, un produit qui, disaitril, devait contenir Tantitoxine tuberculeuse seule.

Pour obtenir cette fameuse tuberculîne, Koeh se servait de eul> tures pures et abondantes de bacilles tuberculeux. II y arrivait en ensemençant le germe dans un bouillon de veau faiblement alcalin' additionné de 1 p. 100 de peptones, 4 à 5 p. 100 de glycérine. Ce bouillon était réparti par doses de 30 à SO centimètres cubes dans des flacons d*Erlenmeyer et ensemencés de manière que le fragment de matière tuberculeuse surnage à la surface du liquide.

Il employait aussi de Tagar glycériné après six semaines d» culture de bacille, la surface était raclée, arrosée avec une solution de glycérine à 40 p. 100. La culture était réduite au 1 /lO de son volume primitif, fillrcc sur porcelaine et on utilisait le produit filtré.

Avec ia culture en bouillon de veau, on réduisait également au 1/10 au bain-marie, puis on filtrait sur porcelaine, on précipitait par l'alcool absolu. Le précipité desséché était repris par une solution glycérinée à 40 p. 100 ; on obtenait ainsi un [troituit qui bien qu'im* pur, contenant des sels et des substances cob i uites, était néanmoins considéré comme inoffensif. Grâce à la glycérine, la luberculine était assurée d'une longue conservation.

tuberculose: 213

M. Bricger, analysant la tuberculine de Koch, y a trouvé la composilion soÎTante :

CarboM 17,02 à 18,17 p. fOO

Hydrogène 7.06 à 7,55 —

Azote 14,45 à 14,75 —

Soufre 1,U à 1,17 —

Cendres SO &30 ^

Koch pensait donc que sa tuberculine était un corps voisin des albuminoïdes, se difTérencianldes toxalbumines en ce qu'elle résiste à la chaleur, et des peptones en ce qu'elle précipite en présence de

l'acétat»! de fer.

Nous devons admettre que la tuberculine est constituée par le mélange d'une petite quantité de substances albuminoïdes et d'une substance active, encore inconnue; elle serait ilonc une toxalbumine.

Quand on cherche à purilier cette tuberculine, on augmente sa toxicité et on diminue son pouvoir curatif. Koch a donc tort de penser qu'on pourra en extraire Im substance cicatrisante dont parlait Eiirlich. en 1891, au Congrès de Vienne.

La vérité est que la tuberculine contient un poison mal déterminé mais qui. quand ou l injecte, amène une éruption tuberculeuse ; MM. Straus et Garaaleia ont montré ([ue cette toxine était indépendante de la vitalité du cerme et lui survivait, ftléiilisaiit une culture de tuberculose pe^idaal dix minutes à l auLoclave à iln" et la diluant dans de l'eau distillée, ils l unt injecté à des aiiimaux. Or cette liqueur contenant des cadavres de bacilles a néanmoins produit une éruption de tubercules contenant des bacilles; après injection dans le sang, tandis que le même produit inoculé sous la peau ne déterminait qu'un abcès local.

Ainsi que l'ont expliqué MM. Straus et Gamaleia dans une commu- Dication parue en novembre 1891 dans les Archives de médecine expérimentale y en injectant ces produits à des animaux, on les prédispose à rinfection ultérieure et si la ({uantité des bacilles morts injectés a été suffisante, on provoque une éruption de tubercules.

La culture du bacille de Koch contient donc un vrai poison dont reffei sur l'organisme est bien démontré, tandis qu^on n'a pas encore suffisamment séparé de ce poison le produit soluble qui amène à la guérison.

lUL&DUS UtnCTlBOSBS

GÉNÉBALITÉS SUR U SYMPTOMATOLOGIB DE LA TUBERCULOSE

Nous avons dit que la tuberculose peut affecter tous les organes et selon le point où elle se localise, elle y présente des caraelères spéciauz. Mais ces signes particuliers, que Ton trouvera décrits dans différents chapitres, ne sont pas les seuls, car la maladie se révèle par des symptômes généraux communs à toutes ses manifestations et Tétude générale de cette symptomatologie est nécessaire pour arriver souvent à poser le diagnostic. Aussi avons-nous cru devoir exposer en un chapitre spécial ces généralités.

Il existe un fait aujounl'hui certain, c'est que le bacille de Koch se rencontre dans une foule de sécrétions pathologiques des tuberculeux. Qu'il s'agisse du pus d'un abcès, de Texpectoration, du sperme du mucus vaginal ou utérin, des urines, il est possible d*y déceler par un examen méticuleux la présence du germe pathogène. En estil de même des sécrétions normales et des humeurs ?

Nous croyons que les bacilles de la tuberculose peuvent se rencontrer dans le sang, dans le lait, dans le sperme. Les expériences et les observations ont, en effet, montré que le lait d*une vache tuberculeuse peut transmettre la phtisie, alors même que l'animal ne présente pas de tuberculose mammaire ; le sperme, ainsi que l'a prouvé M. Aubeau, peut renfermer des bacilles de Koch sans que les testicules soient affectés de lésions tuberculeuses.

Enfin, dans plusieurs expériences, que J ai faites sur le sang des animaux inoculés avec des bacilles et avec le sang d'individus atteints de phtisie, j'ai pu produire la maladie chez des animaux auxquels j'avais injecté ce sang, alors même que je n'avais pu y déceler le bacille.

Ces constatations peuvent être d'un grand secours pour le diagnostic d'une tuberculose commençante alors que l'examen des sécrétions a été négatif; il suffit alors de pratiquer l'inoculation du sang à un animal.

Récemment, la lul»erculine de Koch est venue servir de moyen de diagnostic, en produisant chez le sujet tuberculeux auquel on l'injecte à dose très faible une iVa»Mion caractéristique. Cette méthode est aujourd'hui employée couramment chez les bovidés pour déceler

TUBERCULOSE

les traces de pommelière. Pourquoi ne pas Tutiliser, avec prudence, chez les hommes dans les cas douteux Y

La tuberculose se révèle par un ensemble de faits symptomatîques qu'il est important pour le médeein de bien connaître ; ce Bont ces signes que nous allons énumérer en les étudiant dans les divers organes où ils se manifestent.

Troubles castro-imtbstinaux. — II esl très fréquent pour ne pas dire constant d'observer dès le début de la tuberculose des phénomènes morbides du côlé de Tappareil digestif.

Le docteur Boufdon, dans une stalist ique portant sur cent cinquante cas a remarqué que cent dix fois la phtisie avait débuté, avant tout synoptôme pulmonaire, par des troubles de la digestion. Masson, dans sa thèse de 1880 a lait une intéressante monographie concernant ce qu'il appelle le syndrome gastrique initial de la phtisie, ce qu'il nr faut pas confondre avec les troubles ultérieurs que le tuberculeux présente, lorsque ses poumons conliennent des cavernes.

Andra! et Louis les niéconnaissaienl, puis les auteurs ont prétendu que le tube digestif était atteint le premier, tandis qu aujourd'hui on réagit un peu contre ces opinions. Pour ma part, je suis disposé à croire que les phénomènes morbides gaslro-intestinaux coïncident avec les troubles de la fonction respiratoire, mais que ceux-ci semblent postérieurs parce qu'il est souvent difficile de les bien percevoir par ranscuîtation.

Sans dcMilo. une dyspepsie de longue durée peut quelquefois débiliter l'organisme au point d ca lain; un terrain favorable à l'éclosioa de la phtisie, mais il est souvent démontré (pie la dyspepsie n'est pas la cause de la phtisie mais est bien causée par elle.

Quoi qu'il en soit, la phtisie s'annonce par une moditication [)rofonde dû la nutrition ; l'appétit est d'abord diminué puis presque aboli sans jamais l'être entièrement.

La faim ne se fait pas toujours sentir, le goût devient bizarre, on rejette tel aliment sans raison sufQsante, la viande est surtout délaissée ainsi que les aliments gras.

Quand la faim est apaisée, que le repas est terminé, le malade se plaint d'eodolorissement à la région stomacale, de crampes, de lourdeur, de sensation de plénitude à l'épigastre. Parfois, la dyspepsie se confirme par des douleurs assez aiguës, des renvois gazeux et acides, des vomissements.

Itasson a noté également un signe qui lui parait tout à faitcaractéristlquej la toux gastrique. Voici son appréciation à ce sujet :

MALADieS HtFECTfKUSBS

« celte toux survient après l'ingestion dp*? alimnnts, flic semble causée par le coatacl des matières alimeulaires avec la muqueuse de l'estornac.

Elle se présente sous forme de quintes, durant ijuolqtipfois assez lon^l> ?nps, fatiguant beaueoup le malade el se termmaul aussi par des nausées et des vomissements.

Toutefois il est excejilionnol de noter le vomissement chez un tuberculeux, au début, «nns que l'e^-bmiac soit affecté antérieurement. De luêFTie, la constipation est f'ré(]uente, h moins d'état gastrointestinal spéeiîd et indépendant de l'alleetion. La eon-tipution eesse brusrpiemeut pour taire place a des diarrhées profuses qui reviennent sans aucune périodicité. »

La cavité sl<unaeale est également impressionnée par la tuberculose, l'organe est inerte et parfois atteint de dilatation. L'inertie peut être considérée comme un premier stade de la dilalaUua qui lui succ^de fréquemment ; clic est caractérisée par un retard dans son fonctionnement, le contenu absorbé pendant le repas y stagne et n'est pas expulsé au moment voulu ; en un mot l'estomac est paresseux.

Bientôt, en eiamînant l'estomac, on peut y constater le clapote^ meDt eamctéristique de la dilatation, clapotement se faisant sentir au-dessous de la ligne qui joint Tombilic aux fausses côtes gauches (ligné de Bouchard) et persistant Jusqu'au repas suivant, lorsque l'organe est à jeun.

Ce signe est absolument caractéristique d'un état de faiblesse îndiqutml que l'estomac a perdu sa tonicité, ne se vide pas assez vite et permet aux aliments d*y séjourner ,un temps trop considérable.

La dyspepsie de la tuberculose débutante n'est pas toujours durable, elle peut diminuer et même disparaître ; mais il n^estpas rare de la voir persister et même s'aggraver lorsque le ramoUissemen^es lésions du poumon commence à se faire sentir. Dans ces cas, le praticien est souvent impuissant, car la maladie évolue très vite et la malade, se nourrissant mal, donne une prise très grande à Tinfection.

Ces faits sont tellement démontrés par l'expérience clinique de chaque jour qu'on peut presque à coup sûr porter un pronostic plus ou moins grave de la lésion tuberculeuse selon le mauvais ou le bon

fouclionnement de son estomac, selon qu'il mange mal on de bon appétit et qu'il digère diflicilcment ou avec rapidité.

A quoi attribuer la production de cet état gastrique? Quelques-^uns font intervenir la fièvre ; mais cette opinion ne peut se soutenir, car

TUBERCULOSB

la fièvre fait souyent défaut à ce moment, alors qufe Tétat gastrique est nettement troublé. Peut-on faire intervenir une irritation particulière du nerf pneumogastrique par suite de lésions pulmonaires on par Tadénopathie tracliéo-bronchique?

Sans doute, il a été prouvé par l'autopsîe que la tuberculose peut s*aceompagner d'hypertrophie ganglionnaire et ces ganglions peuvent irriter le pneumogastrique, mais les troubles, que produisait cette irritation, seraient tout autres que c nx (]ue l*on observe; l'ir? ritation pneumogastrique déterminerait de la dyspnée à paroxysme nocturne, de la toux eoqueluchoîde, de l'arythmie cardiaque, des vomissements sans autres malaises dVslomac ; ce sont de véritables dyspepsies que Ton observe au début de la phtisie ; l'adénopalhie trachéo-bronchique ne peut donc pas être mise en cause.

Doit on, alors, chercher la cause de celte dyspepsie dans des lésions tuberculeuses du tube digestif ? Les recherches anatomo* pathologiques ont toujours été négatives, là comme dans le foie ou ses annexes. Le seul sierneque l'on a rencontré dans des cas semblab\p^ fsl nri dpgn- plus ou moins accusé de dilatation de reslomac.

D aulre part, Brous.sais, puis Bouchard out ponsé que la tubcreulosp, Idifi (le provoijucr de la dyspepsie pouvait tMre causée par elle. Nous ne le pensons pas. sans pour eela nier qu'un éint gastrique prolong-é puisse affaiblir sii!fi>;;unnienL l'orfranisuic pour en faire un boa terrain pour le développement de la tuberculose. La dyspepsie, dont nous parions, qui s'observe an début du mal, n'a rien de commun avec les dyspepsies ordinaires et lient donc h révolution du bacille de Koch; elle est la résultante de la première atteinte qu'il porte h l'orpranistne.

Le gertne pathogène, nous l'avons établi, secrète des poisons, des toxines qui se répandent dans tous nos tissus et nos humeurs imprégnant nos organes et le résultat de cet empoisonnement microbien est un certain état d'anémie lu'en décrit par Trousseau qui en parlait sans pouvoir eu indiquer la cause.

(Jr eetlc anémie toxique est iuriisanle pour expliquer l'ajjpariliou des phénomènes gastriques, car robscrvalion clinique a maintes fois constaté que la dyspepsie est un étal qui marche de pair avec l'anémie.

Si tous les phtisiques ne présentent pas au début ces troubles de la digestion cela tient évidemment à un état de résistance variable avec chaque mdividu ; nous constatons tous les jours des semblables résultats dans Tadministration des médicaments, la même dose qui agit chez l'un n*a sur l'autre que peu ou pas d'effet.

MALADIES INPBCTIBUSBS

La dyspepsie du début de la tuberculose est donc de nature toxique ; elle diminue la sécrétion de la pepsine et de l'acide clilorhydrique, ralentit les mouvements de eoutraction des tuniques musculaires et par suite amène les fermentations sloinacales, les digestions leules, les renvois gazeux fétides, la lourdeur épigastrique, etc.

L'intestin participe à ces troubles toxiques et la diarrhée fait son apparition, diarrhée sans coliques et sans causes, vrai trouble du fonctionnement de cet organe, cédant avec rapidité à un traitement approprié, qu'il ne faut pas confondre avec la diarrhée des périodes plus avancées de la tub»^inlose qui, elle, ne cède à aucun Iraiteaienl et est provoquée par des ulcêralions, La présence du bacille deKocb se rencontre dans cette dernière.

Système circulatoire. — La tuberculose retentit, dès son origine, aussi luen sur le système circulatoire que sur le tube dicrestif, elle trouble les fonctions iiiai> n'attaque pas prolondément les organes

C'est ainsi qu'on a noté une augmentation des battements du Cd'Ui-. des bruits, du choc de cet organe contre la paroi tboracique. En arrière, en un point opposé au mamelon, on perçoit très bien les bruits cardiaques et pourtant, en percutant la région, on ne constate pas d'hypertrophie.

M. Peter attribue cette exagération fonctionnelle à une limple irritation pneumogastrique d*origine réflexe, qui donnerait aussi Tex* plication des palpitations que les phtisiques ressentent si souvent au début de leur affection, dès qu^ils font le moindre effort, marchent un peu plus rapidement, gravissent un escalier ou une pente, éproayent quelque émotion. Ces palpitations se produisent la nuit et quelquefois en même temps que les douleurs de Testomac; dans ce cas, elles causent beaucoup de fatigue aux malades. La dyspnée, qui, par^ fois, accompagne les palpitations, pouvait faire penser à une véritable lésion du cœur ; mais une auscultation attentive permet de se rendre compte que les souffles valvulaires que Ton perçoit sont des bruits de souffle anémique.

L'anémie prétuberculeuse est quelquefois diflicile à distinguer de la véritable chloro-anémie chex les jeunes filles ; et pourtant le diagnostic fait à cette période première de la maladie acquiert une énorme importance, car la tuberculose a d'autant plus chance de guérir qu'on Taltaque plus près de son début. On se rappellera pour distinguer ces affections que la chloro-anémie symplomalique de la tuberculose est accompagnée de fièvre et d'amaigrissement rapide, que la peau, au lieu d'avoir la teinte verdAtre caractéristique de la

TUBEBCULOSB 219

chlorose vraie, est plutôt grise, terne, que les forces sont très dimi- Buées et que les muscles préseoteot de la fiaccidité.

Quant aux bruits de souffle, voici quelques caractères qui les dilTérencient : 1** les bruits de soutne vasculaires manquent chez les ehloro-anémiques tuberculeux; 2^ le souffle est plutôt un bruit de claquement valvulaire exagéré qu'un vrai sou file; 3" l'accélération de la circulation est de règle dans la tuberculose, ainsi que Ta remarqué G. Sée.

La tuberculose, dès son début, atteint donc profondément l'orgo^ nisme, le débilite entièrement et les signes de cette débilitation éclatent de toutes parts : impossibilité h marcher longtemps et à monter, dypsnée d'ordre musculaire survenant au moindre effort, diminution notable des forces, elc.

La tuberculose peut coïncider avpc la chlorose, d'autant plus (|ue la chloro-anémie. comme toutes les maladies dyscra'^iqucs, prédispose à la phtisie; il n'est pas rare, en elTet, de voii- un phtisique fils de parents faibles et chlorotiques et réciproquement. Comme la chlorose est caractérisée par une altération sérieuse du liquide sanguin, on voit que la tuberculose peut également retentir sur le système circulatoire el y causer des désordres réels.

Système génito-lrinaire. — La tuberculose retentit sur les fonctions urinaires et génitales aussi bien que sur les autres organes de la digestion et de la circulation. C est surtout la menstruation, qui, chez les femmes, se ressent des premières atteintes du mal. Souvent même, la suppression, le relai-d ou la perversion de celte fonction est le premier indice qui doit mettre en éveil la sagacité du praticien.

Sans doute, la menstruation se fait d'une faijon irrégulière dans la chloro-anémie et l'on pourrait être enclin à mettre sur le compte de cette dernière le trouble génital que l'on observe. Ordinairement, cet écueit sera éTité, grâce aux autres symptômes qui accompagnent le débat de la phtisie, signes qui font totalement défaut chez la jeune ehlorotique ; ces signes sont : la fièvre du soir, ramaîgrîssement, les transpirations abondantes de la nuit et du matin au réveil, la dys* pepsie, la toux sèche, etc.

Lorsque la phtisie s*attaque à une femme récemment accouchée, ou pendant la période de rallaitement, on observe bientôt des troubles spéciaux du côté des seins qni s'affaissent, tandis que le laît est plus clair et que le jeune nourrisson insuflBsamment nourri dépérit avec rapidité. La seule mesure efficace et décisive que doit prendre le médecin en présence d'un tel événement ést de suspendre au plus

MALADISS IHPSCmUSES

tôt rallaitemenl, qui nuit à la fois à la mère et à son enfant. Il nuit à la mère en fatiguant celle-ci et en accroissant la vitesse d'évolution du mal, il nuit à l'enfant qui ne reroit plus qu'un lait insufflsamment nourrissant, et qui risque d^absorber avec ee lait des bacilles tuberculeax et de eoatracler aussi la maladie maternelle.

Du côté de Tappareil urinaire, la phtisie n'apparaît que plus tard, quui4u'on puisse noter parfois dès le début des localisations tuberculeuses du c6té des reins et de la vessie. Dans tous les cas, on doit toujours les rechercher et y penser.

Si la maladie a intéressé les reins, elle provoque soit de l'albuminurie, soit des hématuries, le malade urine souvent et abondamment, l'urine peut également renfermer des leucocytes et globules de pus. Si c'est, au contraire, la vessie qui est atteinte, le malade accuse des envies fréquentes d'uriner, de la douleur à chaque miction, des allernatives de rétention et d'incontinence d'urine dus à des spasmes ou à des parésies du col vésical. L'examen microscopique de l'urine permet de 'constater la présence de globules du sang et de cellules du pus.

Doibeau et Guyon font de la douleur localisée au col vésical un symptôme très caractéristique de l'extension et de la localisation de la tuberculose à la vessie. En explorant la région vésicale, on constate que cet organe ne peut supporter une injection et qu'il est aplati et comme ratatinée derrière la symphyse pubienne. Parle toucher rectal, il est possible h un doigt exercé de remarquer sur la paroi postérieure ou sur le bas- fond de la vessie la présence de noyaux durs, qui simulent absolument la présence de corps étrangers.

La tuberculisatioa de la prostate, des vésicules séminales se reconnaît également au toucher rectal ; en plus, on peut observer les douleurs accompagnant la miction, l'écoulement blennorhéique, puis l'examen de l'tirine permet de constater dans ce liquide la présence du bacille de Koch.

Y a-t-il tuiiÏMiirs corrélation cuire une lésion tuberculeuse des organes ^^éinlo-unnaires et la tuberculose du poumon, ou pour parler, selon Louis, toute tuberculose siégeant dans un oruane quelconque s'acconipaf^ne-l-ene forcéineul de lui)er(M!l<»v;c pulmonaire?

C'est un jioint qui n'est pa.s comjiiel*;uienl élucidé. En tout eas, lorsque l'auscultation pulmonaire permet de conàlaler quelcjucs si;:nes anormaux et que l'examen d'un organe montre que la tul)erculosc y a produit (pielque lésion, ii est fort à présumer que le poumon est louché également.

Les praticiens, qui s'occupent spécialement de la phtisie, savent

TOBBRCULOSI

fort bien que la tuberculoï^e même cachôn produit une <lr perdition (le pliosphale qui se caracLtrise par la présence d'un excès de piiospbate de chaux dans l'urine.

Système nerveux. — Comme les autres parties du corps li; svstrme nerveux est iotércssé pai lu tuberculose, des le début du mal cl ces phénomène» morbides que l'on néglige trop souvent sont assez divers. Tantôt, le patient éprouve des névralgies, tantvH ce sont des douleurs dans les muscles, tantôt la sensibilité cutanée est excitée à un haut degré. EnÛn il est un symptôme bien connu et fréquemmeul observé chez les phtisiques, souvent dès la première période, c'est la némlgie îatercostale qui fait quelquefois biea souffrir et sur laquelle le malade De manque pas d*atUrer rattenUon de son médecin.

Rati. — Daos ma pratique jouroalière, il m*e8t arrivé d*eiraminer la raie d*uii nombre considérable de phtisiques. Or, j'ai presque toujours pu constater par la percussion une augmentatiou très nette de cet organe: en outre, en pratiquant à son niyeau une pres' sioQ même légère^ j*ai pu provoquer de la douleur. Souvent, voyant pour la première fois des personnes que je soupçonnais de tubercu-' ïose, J*ai recherché et trouvé cette hypertrophie splénique ; plus tard ces personnes ont été atteintes du mal d'une manière indubitable et ces faits venaient corroborer mes soupçogtis.

Examiner la rate d'une personne que l'on soupçonne de tuberculose est donc un signe qu'il ne faut pas négliger. D'ailleurs, exami< nant des animaux que j'avais rendu tuberculeux par inoculation, j'ai également constaté l'augmentation de l'organe, ce qui montre bien que le bacille de Koch agit sur lui.

FiivRE ET AMAIGRISSEMENT. — La tuberculosc est une maladie qui

provoque la fièvre et la maigreur; mnis d'ordinaire ces symptômes n'apparaissaient pas dès le début de l'aiTectioa. Pourtant, on les a observés ainsi, accompagnés de sueurs nocturnes.

Le mouvement fébrile de la tuberculose eomnieneante se produit le soir, sans frissons, sans sueurs abondantes ; te thermomètre accuse une légère élévation de température 38, 38" 5, rarement davantage : le pouls est sensiblement plus rapide, 100 pulsations en moyenne.

La cause de cette fièvre est certainement une intoxication parles produits solubles bacillaires ; aussi, alors que la quinine et la préparation de quinquina sont eflicaces, voit-on l'acide salieylique réussir souvent, car ce médicament agit comme antiseptique. Lorsque

MALADIBS UVPiCnBOSIS

l'aïuaigrissement s'n.'centue et que parait avec la fît'vre la teinte chloroliquc des tissus, il faut bien se garder de donner au malade des préparations ferrugineuses. Une telle faute se traduisait par «ne exaetMbatioa f«djrile, des poussées contreslives du ponmnn . des héinoptysies qui ae pourraient qu'aggraver l'élal déjà mauvais du malade.