DIAGNOSTIC

Il est dîHicile de parler de diagnosliquer une maladie infectieuse de eelte nature, dont les localisations sont si variables et si diverses. Tous las organes, toutes les régions .de notre corps peuvent être envahies par le microbe de Koch, unique générateur de la tuberculose. Mais ce micro-organisme peut aussi être décelé le plus souvent dans les produits pathogènes de toute nature, aussi bien dans le lupus que dans l'expectoration d*un phtisique, aussi bien dans Tostéile que dans une atteinte tuberculeuse d*un ganglion. Ce qui ne veut pas dire qu'on peut toujours déterminer les caractères morphologiques et biologiques du bacille avec la même facilité. Les recherches du micro-organisme peuvent offrir et présentent souvent des difficultés matérielles presque insurmontables, surtout pour les cliniciens peu habitués aux finesses de la bactériologie. C*est pourquoi nous avons conseillé depuis un certain temps à faire usage dans les cas perplexes et douteux d*avoir recours aux injections de tuberculine à une dose infinitésimale. J'ai employé ce moyen dans un grand nombre de cas, et cela sans aucun danger, et j*ai'pu ainsi, bien des fois, surtout dans les cas de tuberculose en incubation, poser avec certitude le diagnostic. Cet exemple fut suivi depuis par d*autres pratieiens et je suis heureux de citer ici les observations cliniques de MM. Combemale etRaviart, qui oui fait des injeclionsde tuberculine aux malades de leur service à l'hôpital de la Charité I

c On voit assez souvent des pneumoniques, dont le souffle tubaire, au lieu de diminuer au bout de six ou huit Jours, suivant la loi clinique bien connue, conserve toute son intensité pendant plusieurs semaines; de généralisé qu'il était à tout un sommet, ce souffle semble abandonner peu à peu une partie du territoire occupé d'abord et se localiser en un point restreint. Kn auscultant ces malades, deux mois environ après le début de leur pneumonie, on constate qu^ le souffle per-

TUBSRCULOSI

sisle toujours, mais parsemé de craquements ; il y a tuberculose.

D'autres l'ois, ce sont »les pleurétiques, clie/. lesquels la marche de la liKiladie a d'abord élé ré/^'ulière; mais cliez les(juels aussi les sigii' - fu-rsislnuf }>lus Innirteinps que de coutume ; épanchement ou rrolii im ais ne serni^leat point devoir disparaître et, après cinq ou six mois, la tuberculose apparaît.

Faut-il donc attendre aussi lonj^tcmps, pour uOirmer que ces pueumoniques, ces plour('*ti(|ucs, et aussi toute la catrgorie de malades qui voient la toux s'installer chez eux chaque hiver, sont doveaus la proie de la tuberculose?

D'autre part, s'il est vrai que la tuberculose, curable jusqu'à la lin, l'est essentieîl»Mncnt à son début, n'est-il point d'un intérêt pressant de {»oser un diagnostic précédent? Et est-ce réellement tenter un dia^^no.>-li*.' pr(''C(»c(' que do se contenter du la recherche du bacille de Koeh dans les crachais 1 L on sait bien que ce n'est là que la manifestation visible d'un tubercule ramolli et ulcéré, d'une lésion constituée par conséquent, que les signes physiques, d'autre part, permettent le plus souvent de déceler.

M. le professeur Grassbt, à rAcadémie de médeeine (séance du 25 février 1896), a mootré que la iuberculine, maniée avec prudence chez rbomme, Jouissait des mêmes propriétés, diagnosti(iue8 si i*on peut dire, que chex l'animal. Immédiatement nous nous attach&mes, nous aussi, sur un certain nombre de malades du service à rechercher si, grâce h llnjectioD de doses minimes de iuberculine, il ne serait pas possible de devancer le moment où le microscope intervient utilement, de poser un diagnostic bien avant l'apparition du bacille dans Iès crachats, et, chose utile entre toutes, de commencer, dès ce résultat connu, un traitement d'autant plus bienfaisant qu'il serait institué plus tôt. Nous publions aujourd'hui quelques-uns des matériaux de ce travail, qui confirme du reste ce qu'avait annoncé H. Grasset sur cette question.

La tttberculine, extrait glycériné d'un bouillon de eulture dans lequel les bacilles de Koch ont été tués est un corps albuminoîde dont la présence ou l'introduction dans l'organisme amène des troubles, des réactions diverses, comme l'introduction de nombre d'autres albuminoïdes, et toutes les toxines en général.

Chez le tuberculeux déjà avancé la tuberculine, sécrétée en quan> tité suffisante par les nombreux bacilles morts dont il est porteur, suffit, aidant la réaction organique, pour causer les accès de fièvre hectique et plonger le malade dans la cachexie que l'on sait.

U en est tout autrement chez les tuberculeux au début ; les bacilles

HALADIBS DIFBtmBUSBS

morts sont peu nuiiibreux et exlrémeinenL disséminAs dans le parenchyme pulmonaire ; leurs sécrétions sont par cela nièiiie iasuftisanles pour provoquer de i;i amies niamlestations. Mais, (ju'oa injecte à ces débutants de la tuberculose une dose aiinirne de tuberculine et grâce il cet appoint le bacille pourra révéler sa [iréscncc.

Kvideininent, l'introduction de toxine tuberculeuse chez ua individu sain apportera aussi chez lui quebjues troubles, réaction locale par exemple. Mais, celle-ci, à dose égale, sera toujours bien plus considérable chez rhomme malade, surtout ehez le tuberculisé.

Il a suffi d'abaisser la dose injectée jusqu'au point où elle ne produit plus rien chex Thomme normal, pour avoir entre les mains un précieux moyen de mettre en évidence des lésions tuberculeuses encore larvées.

Ce que doit être cette dose, l'observation nous l'apprendra, et les * quelques faits cliniques qui suivent pourront déjà nous donner quelques indications sur quelques inconvénients de son emploi.

Dans nos premières expériences, qui ont porté tant sur des malades indemnes de phtisie que sur ceux que le laboratoire nous avait révélés tuberculeux, nous avons pu constater tout d*abord que la dose proposée récemment décimilligr. 8 de tuberculine ') était le plus généralement insuffisante pour produire une réaction.

La courbe thermomélrique de dix malades injectés, non tuberculeux on tuberculeux à des périodes avancées, n*a rien accusé et pas plus que Tétat local, leur état général ne s*est modifié * d'une façon apparente.

Nous nous sommes cru autorisés alors à faire usage de doses plus élevées, dans quelques cas dont nous publions ci-dessous Tobservation détaillée. Nous appelr»ns surtout l'attention sur les résultats obtenus avec 5, 3 et ô décimilligrammes dans des cas de tuberculose cachée derrière un emphysème pulmonaire, une pleurésie sèche, une pleurésie séro-fibrineuse, une pneumonie lobaire aiguë.

Observation I. — Houl... Léon, vingt- trois ans, charbonnier, est cnlré à rhôpitai pour essoufllemenl et rhumatisme chronique ; dans ses autécé-

* La tuberculine employée provenait de l'Institut Pasteur de Lille ; elle est tous les jours utilisée par les agriculteurs ou les vétérinaires du Nord pour déceler la tuberculose bovine.

' Ce <jui tinndrait *i ce que. dans l'orcanisme inflt^nrit' liiberculose, celte dose serait insuriisanle pour produire une réaction, comme i explicalion en a été proposée plus haut; quant aux lul>erculeux avancés, les toxines déjà présentes sont sufiisainment abondantes pour que S décimilligr. & de tuberculine de plus passent inaperçus.

TUBERCULO^B

dents, on trouve une mère rhumatisante et bronchitique, un père atteint de méniogite à sept ans.

It présente un faciès strnmeux» te nez épaté, les lèvres épaisses, les yeux

saillants.

De par son métier il est exposé anx inlempéries, parcourant les ruef? en toutes saisons, cornant et criant toute la journée; c'est plus qu*il n'en faut pour la prodoction d'un emphysème mécanique. Cependant il tousse très peu et n*a jamais craché de sang. A TexameD, le thorax est bombé, énorme. A Tauscultation, diminution de murmure vésiculaire. L'expiration, parait prolongée au sommet gauche. Soupçonnant un début de tuborculc??, nous lajious le 17 mars, à onze heures du matin, une injection de 2 décimilligrammes 5 de tuberculine. L'injection ne produit pas de douleur. T. 37« 2.

La réaction commence dès le lendemain pour atteindre son maximum le "^0 mars. Durant cette période de trois jours, l'abattement du malade est coQsiderahle : céphalée intense, anorexie complète, douleurs articulaires^ les yeux larmoient ; pas d'éruption.

Le soir du troisième jour, la température tombe à 37»; la réaction est terminée.

Dans ce cas, où les sij^nes physiques étaient peu a vontués, la tuberculine' a pu donner l'assurance que des lésions tuberculeuses se préparaient.

OB<«BBVArio.N II. — Dun... Céline, quarante-cinq ans, journalière, entre à l'hôpital pour gêne de la respiration. Pas d'anlécédenls héréditaires. Dans se» antécédents personnels, on note une hémoptysie il y a dix ans, et en février dernier ce qu'elle appelle un refroidissement. Des douleurs dans le cùlé gauehe survinrent quelques jours après, puis il se produisit un épanchement pleural pauch»»

Une ponction peraiel de rclirer un litre environ d'un liquide transparent, do couleur jaune verdàtre, dans lequel l'examen microscopique ne révèle pas le bacille de Koch.

Le 13 mars, vingt-un jours après l'entrée de la malade, l'épanchement n*a pas entièrement disparu. Mis en garde par rhéniopf ysie d'il y a dix neuf ans, nous faisons une injecLion de tuberculine de 3 décimilligrammes de tubercuUne ce jour-là à i 1 heures.

Le soir de ce même jour, sept heures après riiyection, la malade se rend > à la chapelle de l'hôpital, elle y est subitement prise de céphalée et de fai* blesse générale, on doit l'aider à remonter dans la salle. Elle dort à peine celle première nuiL

Le lendemain la température monte de 1'^ ; les phénomènes de courbature présentent alors leur maximum ; douleurs articulaires et interscapulaires» impossibilité de se lever, anorexie complète.

Le 15. il y a ami-lioration sensible.

Le 16, tout rentre dans l'ordre.

Ob^krvxtton III. — Hiij... Sidonie, trenle-huit ans, serrante, entre pour

palpitations et névralf,'ie itilercostale.

Parmi ses antécédents héréditaires on note : père mort d'une hémoptysie abondante à soixante-huit ans, mère en bonne santé.

Elle compte parmi ses antécédents personnels, peu après sa naissance, la rougeole, vers huit ans la variole, à dix ans la scarlatine, à seixe ans une

THARÉ Dl UÉDICIin. — T. I.

MALADIBS IKFECIIEL'SES

bronchite, à mgUdeuz aos 1a fièm typhoïde, à trente ans Tinflaenie, à trente-sep i ans de nouveau Tinflaenza. Depuis la fièvre typhoïde la malade

a des palpitations.

A la stiitc (i'iiii refroidissement, la malade ressent dans le cAt/' pauche une douleur pongitive, un frisson ; au bout de quinze jours elle entre à l'hOpital. A l'examen des poumons, on note que les vibrations thoracîqnes sont abolies II la partie postéro-inférieure du poumon gauche, qu'il y a matitc et douleur à la percussion à ce niveau; on entend quelque? râles runtlaiits, de nombreux froltenienls à la base gauche. A la région sousclaviculaire droite il y a de la submatité, l'expiration y est prolongée.

L*auscultatjon du cœur révèle de Thypertrophie, des bruits de souffle répondant à rinsolSsance roilrale et au rétrécissement pulmonaire.

L'état du sommf^t droit Tait sonçrer h uno ftihercnlose possible. Le mardi 17 mars, à onze heures, injection de 2 déciinilJigraniines de tuberculine. Aucune réaction ne se produit ce jour-là, ni les jours suivants, l'injectioa ayant mal pénétré.

Le 30 mars, à onze heures, nouvelle injection de$ décimilligrammes. Vers trois heutes du soir, c'est-'i dire quatie Ix ures après, la réaction commence ; la malade »'st légèrement incommodée par la douleur an |>oint injecté. Vers le soir, la malade se plaint d'un abattement général; des douleurs interscapolaires et lombaires la font plus particulièrement souffrir.

Le 31«des douleurs articulaires apparaissent; de plus, impossibilité de se lever, anorexie, vomissements.

Trois jours après rinjectn)n, \>' l*"" avril. ra|)i>t''tit revient un peu.

Le 2, apparaît une éruption niacidu-papuleuse, qui envahit d abord la poitrine, les épaules, le dos, puis les membres. Les lésions élémentaires sont assez grandes ; certaines maculo-papules atteignent la dimension d'une pièce de 'iO centime^; ; elles sont légèrement saillantes et disparaissent presque complètement à la pression.

La malade se rétablit les jours suivants, ce|)endant que l'éruption persiste une semaine et disparaît i son tour sans desquamation.

Celte réaction très caractéristique a permis d'affirmer la spécificité tuberculeuse de la pleurésie el d'instituer immédiatement un traitement approprié.

Qu'il nous soit permis d'insister en passant ici sur la coexistence du rétrécissement pulmonaire et de la tuberculose du sommet, montrant une fois de plus que Téclosion de la tuberculose est favorisée par les lésions anémiant le poumon.

OssiavATioM IV. — Bec... Napoléon, vingt-six ans, polisseur, a parmi ses antécédents héréditaires un père tuberculeux, un frère cozalgique mort

tuberculeux, une sœur bronchitique.

Au nombre de ses antécédents personnels, on note des ganglions scrofulotuberculeux de la région cervicale, vers sept ans, qui ont suppuré ; leur cicatrice est encore visible au c4té droit du cou.

Une nuit, le malade se réveille en sursaut en proie & une violente douleur, localisée au-dessous du mamelon droit; il avait eu froid la veille el avait niancr<'' de mauvais appétit. En proie h une céphalée intense, il a de la lièvre et transpire beaucoup. Le lendemain il y a courbature, expectoration sanguinolente. U entre à rhôpilal.

TUBERCULOSE

Le malade est très abattu : T. 39*», P. 130, anhélation intense. Il y a submatitéau sommet droit, et on y entend unsoulïle lubaire très intense. Dans le restant de la poitrine, nombreux râles ronflants et sibilants. Une révulsion énergique a raison de réiai réellement trôs alarmant de ce malade.

Bientôt des crachats roniliés apparaissent, très aboodants* Peu à pen les symptômes particulièrement graves de celte pneumonie disparaissent. La température revient à la normale. L'état çrénéral s'améliore.

Cependant le souffle, quoique moins intense qu'au début, existe toujours. Trois semaines après la fin de la pneumonie, on le perçoit encore, mats mienz localisé qu'au début. A son niveau il y a bronehophonie, pectori* loqaie et pectoriloquie aphone.

On songe alors à voir si ee souffle si persistant ne caelie point quelque lésion tuberculeuse et le 16 mars, à onze heures, on injecte dans la ctnsse droite do malade $ décimilligrammtts de tuberculine.

Quelques heures après, la peau est rouge autour do point iDjeeté, il y a dn gonflement et un peu de douleur s'exagérant par la pres>;ion.

Vers cinq h ures du soir, le malade, voulant se It vrr, r -ssent dans la cuisse au niveau de la piqûre une forte douleur, releniissaat jusqu'au genou droit et empêchant de soulever le membre. Peu avant, il avait pris le repas do soir, et peu mangé; à onze heures vomissements.

Durant toute la nuit, le malade est accablé de sueurs profuses, la fièvre est intense iO*"). Une douleur névralgique siégeant au niveau de la joue droite le tourmente durant celte nuit; insomnie complète.

Vers sept heures du matin, portant la main au niveau de Tangle du maxillaire inférieur droit, il sent un ganglion de la grosseur d'une petite noix, roulant sous le doigt. I*a produclion de celte adénite a èlr probablement cause de la névralgie précitée. Happelon?' fine ce nouveau ij:anglion est survenu au même endroit que ceux dont nous parlions plus haut, à droite, c*esl^«dire du même eùU que la lésion pulmonaire. 11 y aura eu la réveil du processus ancien, provoqué par le coup de fouet donné par la tuberctdine.

Dans la journée du 19 mars, les douleur?? sont toujours vives et la fièvre intense (39*^4). La djrspnée s'accentue et au moment de la visite le malade est dans un état d'abattement considérable.

il ne peut manger les 18, 19 et 20 mars, vomissant aussitôt tout ce qu'il prend. La céphalée est intense, le malade délire par instants. Les sueurs sout abondanie'i, la nuit surtout.

Le 2U au soir, il peut manger et garder un repas. Ce même jour, le malade aperçoit au creux axillaire, puis sur la poitrine une éruption maculo-papuleuse, rosée, fine, légèrement saillante, grenue en quelque sorte, disparaissant après quelques pressions. Celte éruption est particulièrement localisée à la partie antéro-intêrieure du thorax.

Le 21, elle s'étend à la iace antérieure des deux bras.

Le 22, elle acquiert toute son intensité, puis disparait dans la nuit du 23. L'intensité de la réaction est telle que la plupart des ganglions sont pris, et notamment les ganglions épiirochléens« Le foyer ti^reoleux du sommet droit s'accuse davantage ; les vibrations y sont accrues.

Le 25, la douleur surveuue au niveau de la piqûre e»l presque disparue, mais Tinduration y subsiste encore, légère. Le malade n'est plus courbaturé.

nàLàsm imciiBusBs

Le 1^ avril, celte réaction, trop inleose, est termiaée ; oa insiilue le traitement de la tnbereolose «Udarée.

Que faut- il retenir des observations qui précèdent, et que l'oo vient de lire?

Dans les cas I ot II, où nous avoiià injecté 2, 5 et 3 décimilligraiumes. la rcactiuii a été suffisante, quoique sans gravité pour nous démontrer que derrière un emphys. ine pulmonaire, une pleurésie sèche, il y avait de la graine de tuberculose qui germai L ; la réaction s'est traduite par de la courbature générale, de la céphalée, des douleurs articulaires, de l'anorexie, de l'abattement, une élévation graduelle de température d'un degré ; la réaction 8*est montrée de 48 à 24 heures après rinjeclion et a duré deux jours dans le cas tardif (obs. I), un jour dans le cas Bormal (obs. II). Plus elle tarde à se produire, plus la réaction dure, pourrait-on dire, d'après ces deux faits.

Dana les cas III et IV, K décimilltgr. de tubereuline ont produit des effets réellement trop marques, n'ayant pas été même sans présenter quelque danger, pour robservation IV particulièrement.

La tuberculose soupçonnée a pu être afQrmée, mais la réaction a présenté quelques caractères nouveaux. Elle a été d*abord quasi immédiate ; de quatre à six heures après Tinjection, douleur locale, puis douleurs articulaires lombaires et interscapulatres, fièyre enfin d*un degré constaté huit heures après. Elle a ensuite persisté plusieurs jours, dans Tun des cas sans exacerbation de température (obs. III) le soir suivant, mais aussi sans rémission matinale sérieuse, dans l'autre cas (obs. IV) avec ascension thermique énorme (Sf^ vingt heures après et 2^,5 vingt-quatre heures après, 1** et 1%5 quarantehuit et soixante heures après) ; l'abattement, la céphalée, le subdélirium, les sueurs, l'anorexie, les vomissements alimentaires marchant de pair avec cette fièvre. Enfin elle s*est accompagnée d'une éruption maculo-papuleuse survenant deux et trois jours après l'injection, commençant quand s'amendent les phénomènes généraux, augmentant graduelleuient pour s'effacer ensuite lentement, le tout durant de trois h cinq Jours. Celte réaction excessive, on le remarquera, s'est produite chez des tuberculeux dont les lésions occupaient certainement une plus grande surface que les deux premiers; le nombr*' des granulations tuberculeuses disséminées dans l'organisme entre donc en ligne de compte pour amener la violence de la réaction ii la tubereuline.

Nous sommes en droit de supposer que si ces malades avaient reçu, comme ceux des observations 1 et II, une dose moindre de

TUBBRCULQSB

moitié, la réaclion, tout en étant suffisamment instructive, eût été mains grave, La dose de i dédmiUîgr. S de tubereuline injectée à des malades supposés atteints d'une tuberculose au début peut donc, par une réaction sans gravité, déceler la tuberculose commençante. C'est là une conclusion que nos premières recherches ne laissaient pas prévoir.

Nous concluons que Tinjection de tubereuline est un moyen de diagnostic précoce de la tuberculose auquel il sera bon d'avoir recours dans les cas douteux, tout en surveillant la vive réaction qu'elle comporte parfois lorsqu'on a cru pour des raisons diverses devoir dépasser la dose de 2,5 décimilligrammes.

Nous signalons aussi à côté de la fièvre, phénomène réactionnel connu, la possibilité dune éruption, uniquement attribuable à la tubereuline : nous ne savions pas jusqu'à maintenant que ces érup* tions eussent été observées à longue échéance. Bien que ces éruplions présentent quelque rapport avec celles qui surviennent chez les sérothérapiscs, nous nous abstenons pour l'instant de tout rapprochement, théorique ou clinique.

Il est certain quïl existe d'autres symptômes bien caractéristiques qui doivent nous guider pour établir le diagnostic de la tuberculose. Ces signes sont exposés clairement dans les chapitres successifs des différentes variétés de tuberculose. Mais dans tous les cas, où il existe un produit des sécrétions pathologiques, on doit, avant tout, rechercher au microscope la présence du bacille de Kocli. Cotte recherche est assez facile à pratiquer, comme nous l'avons vu dans le paratrraphe de la bactériolng^ie. Ce n'est que dans les ca^ d'iinpossibililé matérielle de cette recherche, ou bien encore dans cerLamcs formes de tuberculose où le bacille e<t rare et prescpie impossible à déterminer sur le champ du microscope, qu'on aura recours à l'injection de tubereuline maniée avec prudence et inoculée à très petites doses. Celte injection est aujourd'hui permise chez l'homme aussi bien que dans la race animale. Elle donne des résultais diagnostiques très rapides et presque aussi certains que l'injection expérimentale de produits patiiologiques faite aux animaux, épreuve très longue et qui n'est pas toujours pratique.