PROPHYLAXIE

L'étude des moyens prophylactiques à mettre en œuvre pour limiter le champ d'action si vaste du bacille de la tuberculose découle tout naturellemenl des connaissances récemment acquises touchant les

modes de développement et la virulence de ce microbe.

II est indispensable de Recommander aux malades et aux personnes

qui sont exposées à la contagion, c'est-à-dire à l'ensemble môme de rhumanilé, les précautions à prendre pour restreindre, autant que possible, les chances de dissémination du germe pathogène et pour entretenir le corps dans de bonnes conditions de résistance.

}>R.-il!f de Koch ne vit pas librement dans la nature; il est même incapable de vé|?éteren dehors d'un oryanisnie animal vivant : le bacille provient de sujets malades qui dissémiucat le mal autour d'eux Cette propagation se fait facilement et rapidement par les poussières atmosphériques attirées par révaporaiion. En 1883, déjà, Villemin rédigea au nom du Congrès, pour l étudc de la tuberculose, des instructions au publie pour qu'il sache et puisse se défendre contre la tuberculose. Nous reproduisons eu grande partie ces instructions :

« La source contagieuse la |ilus fréquente et la plus redoutable réside dans les crachats phtisiques. Â peu prés inolTensifs tant qu'ils restent à l'état liquide, c'est surtout lorsqu'ils sont réduits en poussières qu'ils deviennent dangereux. Ils revêtent piumplcmcut cette forme lorsqu'ils sont projetés sur le sol, les planchers, les carreaux, les murs; lorsqu'ils souillent les vêtements, les couvertures, les objets de literie et tapis, les rideaux, etc., lorsqu'ils sont reçus dans des mouchoirs, des serviettes.

« C'est alors que, séchés et pulvérulents, ils sont mis en mouvement par le balayage et Tépoussetage, le battage et le brossage des étoffes, des meubleS) des couvertures, des vêtements. Celte poussière sus* pendue dans Tair pénètre dans les voies respiratoires, se dépose sur la surface cutanée et sur les muqueuses dépourvues de leurs vernis épldermique, sur les objets usuels servant aux usages alimentaires et devient ainsi un danger permanent pour les personnes qui séjournent dans l'atmosphère ainsi souillée. ^ c Le principe contagieux de la tuberculose se trouve aussi dans les

234 MALADIES INFBCTIEUSIS

déjections des phtisiques, soit qu*il provienne des lésions intestinales si communes dans cette aflTection, soit qu*ii vienne des crachats avalés par les malades. Très fréquemment cenx*ci sont atteints de diarrhée, souillent leurs draps de lit et leur linge, et créent ainsi une source d'infection contre laquelle il importe de mettre en garde. « En conséquence, il faut :

« i** Etre bien convaincu de la nécessité de prcmlrc les plus s:randes précautions au sujet des matières de l'expectoration des phtisiques. Kllt's doivent toujours et partout être remues dans des crachoirs contenant une certaine (]uantité de liquide et non des matières pulvérulentes, telles que du sable, du son et des cendres. Ceux-ci doivent être ensuite vidés chaque jour dans le teu et nettoyés à Teau bouin.'uite. Jamais ils ne doivent être déversés sur les Ininiers ni dan» les cours et les jardins, où ils peuvent tuberculiser les volailles qui les mandent.

« L'u^af;e des crachoirs ne doit pas se borner aux hôpitaux et aux habitations privées; inai^ il e^t indispensable de r.'i iupter pour tous les étaltlissements publics (casernes, ateliers, gares de chemins de fer et autres lieux de icunion^.

« 2" Ne point laisser sécher le linge macnle jiar les déjections des tuberculeux, mais le tremper et le faire séjourner quelque temps dans l'eau bonillante avant de le livrer au blanchissage, ou bien le brûler.

« 3** Eviter de coucher dans le lit d'un tuberculeux, et habiter sa chambre le moins possible, si de minutieuses précautions n*ont été prises contre tes eraehats et eontre les soaillares de son linge par ses déjections.

c 4t* Obtenir que les chambres d'hôtels, les maisons garnies, les chalels, les villas, etc., occupés par les phtisiques, dans les villes d*eau et les stations hivernales, soient meublés et tapissés de telle manière que la désinfection y soit facilement et complètement réa« Usée après le départ de chaque malade.

m Le public est le premier intéressé à préférer les habitations dans lesquelles de pareilles précautions hygiéniques sont observées.

< 5** Ne se servir des objets contaminés par les tuberculeux (linge, literie, vêtements, objets de toilette, tentures, meubles) qu'après désinfection préalable (étude sous pression, éhullition, vapeurs soufrées, peinture à la chaux). >

C'est à juste titre que ces instructions attribuent une grande importance à la poussière des crachats de phtiêiquc$. Toutefois Vemeuil a contesté leur valeur : c Si tout cela était vrai, dit-il, et s'il sufûsait défaire la chasse aux crachats tuberculeux, en vérité le

TUBERCULOSE

momeDt serait proche où nous pourrions rayer la tuberculose du cadre nosologique. » Hais précisément c'est la chasse aux crachats tuberculeux qu'il est difficile de réaliser. En effet, comment se protéger contre l'expectoration des tuberculeux lorsque la phtisie est inconnue à la fois et du malade et du médecin? De plus, les phtisiques même les plus instruits cracheront longtemps encore par terre ou dans un mouchoir.

Nous connaissons sans doute les inslrunlions que nous devons donner aux phtisiques; mais, comme je Tai écrit dans mon Traité de la tuberculose ptUmondire^ < rien n'est plus contraire a toutes les règles hyf,iéniques que Tinvention de ces crachoirs eonlenanl de la sciure de bois, et que Ton voit encore malheureusement répandus dans toutes les salles d'hôpital, pour ne citer qu'un fait. Ces crachoirs, quelle que soit leur grandeur, sont toujours entourés d'une auréole de crachats, qui se dessèchent à loisir et disséminent dans, les salles des quantités innombrables de bacilles. De plus, la sciure de bois permet une dessircation rapide et, partant, est très mal choisie ».

Nous conseillerons donc aux phtisiques de crncher dans des crachoirs à moitié remplis d'eau simple, ou mieux d'eau phéniquée au l/oO. A tout prix il faut éviter !e mouchoir, qui od're de gi-ands dant?ers de contagion, comme 1 ont péremptoirement démontré les expériences de Cornet. Pour alleindre ce but, des fabricants livrent des récipients peu coûteux et de forme ingénieuse, qui oifrent l'avantage d'être combustibles et, par conséquent, présentent loules les garanties possibles de deslrucLiou ubfeolue de tous les germes. Dans les sanatoria on trouve dévastes crachoirs disséminés partout et des cra(!lioirs à main placés sur les tables des iviosques de cure. De plus, chaque phtisie possède un crachoir de poche très commode. C'est un flacon de verre bleu, qu'on nettoie facilement grâce à une double ouverture diamétralement opposée. A l'aide d'un ressort comme dans les encriers, des couvercles métalliques ferment hermétiquement les ouvertures du crachoir. 11 serait à souhaiter de voir répandre ces crachoirs de poche.

Tous les ustensiles dont se sert un phtisique, les cuillers, fourchettes, verre ou autres objets seront désinfectés à l'eau bouillante. On doit aussi désinfecter les habitations, les appartements ; pour cela on a proposé les vapeurs d'acide sulfureux, les solutions acides de sublimé. Sur les murs dont les parois sont crépies ou couvertes de tapisseries, on pulvérise une solution de sublimé à 3/1000 et d'acide chlorhydrique à 5/1000; pour les parquets on se sert de sublimé for* tement acide et à 4 on 5/iOOO.

MALADIES IffPBGTIBirSI»

Dans les hôpitaux, oa tend à Viiniter Bard de Lyon, qui pour supprimer le balayage des planchers a rendti imperméables les planchers de ses salles; pour cela il les a induits a froid de paraffine dissoute dans le pétrole Pendant plus de deux an?, on a ol)tpnu par des lavages 1 entretien du parquet sans nouvi 11*- a[>[i1i<'at!<>ii «ir paraffine.

Comme les malades crachent aussi bien dans les rues que dans les appartements, on a pris certaines mesures pour éviter le soulèvement des poussières dans les rues ; nous croyons peu à leur eflioacité. Heureusement (|ue dans nos villes, là oii les rues ne sont pas trop étroites, où un raM ii de soleil peut jiasser, la lumière solaire détruit des germes et ne laisse (jue des cadavres de bacilles.

Mais, comme le dit aussi Yillemin, < si les crachats des phtisiques, ainsi que leurs sécrétions alvines, sont l'origine la plus commune des tuberculoses acquises, ils n'en sont pas la seule. Le parasite tle la maladie peut se rencontrer dans le lait, la viande et le sang des animaux malades qui servent a 1 ulimculatioa de rhonime (bojuf, vache surtout, lapin, volaille).

« Le lait, dont la provenance est le plus généralement inconnue, doit attirer spécialement l'attention des mères et des nourrices, en raison de Taplitude des jeunes enfants à contracter la lubereulose. Il meurt annuellement k Paris plus de 2,000 tabereuleux âgés de moins de deux ans.

« La mère tuberculeuse ne doit pas nourrir son enfant; elle doit le confier à une nourrice bien portante, vivant k la campagne, dans une maison non hantée par des phtisiques où, avec les meilleures condi« lions hygiéniques, les risques de contagion tuberculeuse sont beaucoup moindres que dans les villes.

< L'allaitement étant impossible, si on le remplace par rallaitemcnt artificiel avec du lait de vache, celui-ci doit tovyours être bouilli.

< Le lait d'ànease et de chèvre non bouilli offre infiniment moins de danger.

< La viande des animaux tuberculeux doit être prohibée* Le public a tout intérêt k s'assurer si Tinspeclion des viandes exigée par la loi est convenablement et rigoureusement exercée.

c L'usage d'aller boire du sang dans les abattoirs est dangereux ; il est, du reste, sans efficacité. >

Il découle de tout ce que nous venons de dire que le contact d'un phtisique, qui répand des bacilles autour de lui, est particulièrement dangereux. Aussi, comme le dit J. Bergeron : « la notion certaine de la transmissibilité de la tuberculose impose au gouvernement le devoir de faire rechercher dans toutes les collectivités dont il a la

TUBERCULOSE

surveillance, lycées, casernes, prisons, grandes administrations et ateliers de rÉtat, les sujets atteints de la tuberculose, pour prendre à lenr égard, dans l'intérêt des autres, telle mesure de prophylaxie que les circonstances permettront de leur appliquer ».

Malheureusement l'isolement des phtisiques n'est pas réalisable; souvent, en efffl, le malade ne quitte ses occupations qu'au dernier terme de sa phtisie, ot, s'il est indigent, on le voit alors mêlé aux autres malades dans les hôpitaux, loulefois on s'efforcera de séparer les enfants de leurs parents, nourrices, domestiques phtisiques. La contagion matrimoniale est assez fréquente ; elle est bien prouvée par de nombreux faits; dès qu'un des conjoints, dans un ménage, devient phtisicjuc. il faut interdire la eohaliilfifion autant qup possible.

Nous ne devons pas uni([uenient prendre des mesures contre le f>aci/le ; il nous faut aussi combattre lea influences^ yrdce auxquelles unsiijf't d'abord réfractaîre dément ensuite prédisposé.

« Tous les individus, dit Villemin, n'ont pas au môme degré l'aplîlude à contracter la tuberculose. Il y a des sujets particulièrement prédisposés et qui doivent redoubler de précautions pour éviter les eirconslauccs favorables à la contamination signalées plus haut. Ce suiil :

c 1'' Les personnes nées de parents tuberculeux ou appartenant à des familles qui comptent plusieurs membres frappés par la tubcrculo^e.

• ^2" Celles qui sont débilitées par les privations et les excès. L'abus des boissons alcooliques est particulièrement néfaste.

< 3^ Sont aussi prédisposés à la tuberculose les individus atteints ou en convalescence de rougeole, de coqueluche, de variole et surtout les diabétiques. »

On s'est beaucoup occupé des enfants, nés de parents tttbereuleux et présentant une prédisposition héréditaire à la tuberculose. Dès sa naissance, on doit éloigner Tenfant de sa famille ; c*esl pour cela qu*on le place à la campagne. L'allaitement artiflciel au biberon ne doit pas être permis; au contraire, on doit choisir une nourrice vigoureuse et très saine, qui allaitera Fenfant pendant de longs mois. Plus tard, on le soustraira à toutes les causes de débilitation générale ; une aération ou une alimentation insuffisantes, le surmenage ou les maladies diverses paralysent la défense de l'organisme contre Tinvasion bacillaire. De plus, une hygiène raisonnée doit élever le taux de vitalité chez Tenfant.

c On atteindra ce but, dit Bouchard, par une éducation dont le plan sera conforme aux exigences du développement el de la crois*

!^ MAUDIBS niPBCnBCSEt

sance; on ratteindre par les soins qu'on prendra de la peau, cette grande surface nerveuse dont les incitations retentissent avec tant d*énergie sur la nutrition générale. C'est par l'intermédiaire de la peau que les bains sulfureux et surtout les bains salés stimuleront TaetÎM trophique du système nerveux, et feront d'une vitalité inférieure une vitalité meilleure et plus résistante. »

Peter a tracé d'une fa^ originale la conduite que doit tenir le médecin à Tégard des enfants prédisposés. € Faire de l'enfant, dit il, un petit paysan; changer la vie urbaine ponr la vie agreste, la vie dans les chambres pour la vie dans les champs, la privation de soleil par Texposition au soleil, la crainte du froid par sa recherche, les bains chauds par les bains de rivière, le repos par -ractivité, les exercices intellectuels par les musculaires, en un mot vivre de la vie naturelle : là est en réalité la vraie prophylaxie. >

Malheureusement si on développe les muscles de l'enfant on étouffe souvent son intelligence: les adultes qui sont prédisposes, se séparent difficilement de leur famille pour aller séjourner dans les montagnes.

En tout cas, la vie au grand air vaut mieux que l'emploi des appareiia aérothérapiqucs. Grâce à des appareils à double elFet, Tinsplration se fait dans l air comprimé, et l'expiration s'effectue dans l'air rarêtié. Ces appareils doivent être maniés avec prudence, car dans

ceriTiii^ ils causent des hémoptysies.

L alimentation sera réglée comme qualité et comme quantité; elle sera appropriée aux besoins si personnels de chaque individu ; ici

les corps gras conviennent.

Lors.iue les sujets présentent des phénomènes d'anémie, on a recours au quinquina, à l'arsenic, à l'huile de foie de morue. Le fer doit être einj)loyé avec mesure et méthode ; le médecin doit se rappeler qu'a lapparilion des tubercules le fer devient souvent inuUle et dangereux : . inutile, dit Sée, [.arce qu'alors la chlorose porte sur tout I organisme qui est en déchéance ; dangereux, panse qu'il diminue la circulation et peut ainsi produire des hémoptysies, aug-

meater ou ju-ovoquer la lièvre ».

L'hydrothérapie convient non seulement aux enfants comme nous lavons vu plus haut, mais aux prédisposés de tous les Ages, aux adolescents et aux adultes; elle rend les sujets moins sensibles au froid et moins disposés aux catarrhes. Le contact de l'eau froide détermine un arr.H brusque de la respiration, mais bientôt tontes les forces inspiratrices entrent en jeu et produisent de larges et profondes mspirations. On traitera avec douceur les sujets nerveux et impres*

TOBBMBOLQSX

sionnabics; les lotions froides, les applications de drap mouillé seront remplacées ensuite par les douclu's, (jui sont plus actives, plus eflicaces. On peut conseiller, comme le veut. Peter, pour les enfants les bains de rivière ; les bains de mer sont .stimulants et produisent l'aclion d'une douche puissante. L'eau froide ne produit des résultais heureux que lorsque son usage est suivi d'une réaction franche et complète. Cette réaction est facilitée par des frictions, du massage et des promenades. Ces moyens activent la circulation cutanée, facilitent une transpiration insensible, donnent de Ténergie et de la souplesse aux muscles, et en fin de compte le sujet éprouve une sensation de bien-être et d*exeitation générale, qui entretiennent sa bonne santé.

Ces mesures prophylactiques permettent d'augmenter la force de résistance que l'organisme oppose à l'infection bacillaire. Une telle résistance, qui empêche les germes morbides de se cultiver et de déterminer des lésions dans Torganisme, constitue Yimmuniié. Nous n'avons pas à étudier ici les théories qui expliquent Timmunilé naturelle ou acquise ; on a fait Jouer un grand râle à la composition particulière des humeurs, qui les rend impropres au développement des microbes ; à la phagocytose, ou lutte à mort entre les germes pathogènes et les cellules fixes , on migratrices du tissu conjonctlf. De nos jours, on s'est occupé de créer une immunité thérapeutique ponr la tuberculose.

Koch croyait avoir trouvé le moyen de rendre un organisme réfractaire lorsqu'il dit au Congrès de Berlin, le 4 août 1890 : < Mes recherches ne sont pas terminées, mais je puis dire que des cobayes qui sont extraordinairement prédisposés à la tuberculose, grâce & cette substance (tuberculine), résistent à Tinoculation du virus tuberculeux, et que ceux qui en sont déjà atteints peuvent être guéris sans que celte substance ait une autre influence sur Torganisme. >

Malheureusement l'application de la tuberculine aux malades ne confirma pas cette espérance ; c'est que les produits solubles du bacille de Koch paraissent augmenter la réceptivité de l'organisme humain. Grancher et Martin ont employé les produits solubles de cultures atténuées, f Nous n'avons pas réussi, disent-ils. à conférer l'immunité complète par une mt-thode inofTcnsive. Mais nous avons fait un premier pas qui n'est pas, croyons-nous, sans importance, en démonlranl l'action vaccinale du virus tuberculeux contre le virus tuberculeux lui-même. La vaccination anti-tuberculeuse est imparfaite, mais elle existe. Le virus tuberculeux atténué, employé, renferme vraisemblablement deux substances, Tune vacci-

240 MALADIES DfPBCnEDSBS

nale, l'autre toxique. Celle-ci serait la cause des néphrites et despyéloacphrilcs si fréqucnlcs cliez nos animaux; celle-là produirait, par ua mécanisme que nom ignorons, une immunité plus ou moins prolongée, plus ou moins parfaite, scion les circonstances. »

Nous parlerons plus loin d'autres méthodes, qui ont pour but de créer l'immunité ; nous espérons qu'une vaccination anti-tubercu- Icusc, ou que la sérothérapie donaeront bientôt le moyen de rendre réfractaires les sujets prédisposés ; nous aurons ainsi un remède préventif contre la tuberculose; nous pourrons déterminer une immunité sinon définitive, du moins passagère et renouvelable.

C'est qu'en effet, il y a deux choses à considérer dans la genèse de toute affection tuberculeuse : le germe morbide et le terrain ; si le bacille de Koch est la cause nécessaire du mal, il n*est pas suffisant pour le produire ; il faut pour cela que ce bacille rencontre un organisme où il puisse se développer ; dans un mauvais terrain, le bacille sera englobé et détruit par les cellules de résistance (phagocytes). La prophylaxie de la tuberculose doit donc s*exercer dans un double but :

1* Éviter d'introduire le bacille de Koch dans notre organisme ;

2* Rendre cet organisme capable de triompher de ce bacille, lorsque ce dernier a réussi à s*y introduire.

Depuis quelques années surtout, ce chapitre des mesures préventives contre la tuberculose a pris une grande extension et Tobservation chaque jour plus stricte des recommandations qui y sont contenues commence à porter ses fruits. Il y a encore certainement beaucoup à faire dans ce sens et nous ne pouvons qu'exprimer des voeux pour que les pouvoirs publics et les particuliers se pénètrent davantage de l'importance des mesures de désinfection et des précautions hygiéniques à prendre pour enrayer sinon pour empêcher l'extension de la tuberculose.

1" Mesures prophylaeliques tendant à la destruction du bacille tuberculeux. Le nombre des individus en puissance de tuberculose est considérable ; que nous passions dans lame, que nous pénétrions dans une chambre d'hôtel ou une maison particulière, un édifice public ou un vagon de chemin de fer, nous sommes exposés à nous trouver en contact avec quelqu'un qui crache et dont l'expectoration renferme le irerme rcdnulable en quantités parfois innombrables.

Il faut donc à tout prix chercher à détruire ce microorganisme et dans le plus bref délai atin d'éviter qu'il aille conlagionner un organisme sain.

TOBB1IC0L09B

La stérilisalion de tous les objets souillés par Texpecioraiion ou les humeurs des phtisiques s'impose donc comme une première et importante règle de prophylaxie.

Les bacilles de la tuberculose, comme d'ailleurs tous les êtres organisf'S et animés, si petits soient ils. ne peuvent naître spontanément, ils proviennent d'autres germes de mt'^nie espèce qui existent dans les organismes malades el en sortent par les excrétions et les sécrétions.

Les travaux «^t les recherches faites sur les liquides tels que Iclait, l'urine, le sperme, la sueur, el bien d'autres normalement éliminés par les glandes, la j)eau et les muqueubes, ont montré que ces liquides peuvent contenir le bacille de Koch. quand l'individu, qui les produit, est atteint de tuberculose, et cela même si la glande ou l'orf^anc sécréteur ne présente pas de lésions spécifiques.

On devra donc stériliser, de prélereiicc par la chaleur, tous les usteni^iles et linges ayant servi à une phtisique, mais par-dessus tout insister sur la désinfection des crachats.

C'est, en elTet, par re.V[)eclofHLion (jui est parfois si abondante ù certaine période de la maladie que le tuberculeux élimine le plus grand nombre de bacilles virulents. Ces bacilles englobés dans les luucosilcs et le pus de l'expectoration sont bientôt libres, à mesure que le crachat se dessèche et se mêlent alors aux poussières de l'atmosphère ; soulevés par le balayage, ils sont inhalés très facilement et comme leur degré de virulence se consenre pendant fort longtemps, on conçoit combien de tuberealoses ont pu se propager de cette façon n simple.

Le phtisique ne doit donc pas cracher par terre et depuis quelques années des avis ont été placardés dans les wagons des compagnies de chemins de fer et dans des voitures publiques priant les voyageurs de ne pas souiller le parquet de leur expectoration. Quant aux rues et aux places publiques, le danger de contamination provenant de ce fait est nous l'avons dit beaucoup moindre, la lumière et surtout les rayons directs du soleil possédant un pouvoir bactéricide considérable se chargent de la destruction d*un grand nombre des microorganismes.

U serait toutefois k souhaiter que peu à peu, par une sorte d'éducation, les passants arrivent à ne pas cracher indifféremment sur les trottoirs et les chaussées, mais choisissent de préférence les rigoles où coule un filet d*eau, Teau diminuant la virulence des germes sans toutefois l'annihiler complètement. Citons à ce sujet une ordonnance de police rendue en Australie, qui punit d'une amende allant jusqu'à SS francs la personne qui expectore sur la voie publique.

IMAni DE lliDICIRK. — T. t. 10

MALADIES nfFBCTIEUSES

La virulence des crachais iiibercnleux est en efTet 1res considérable. En Allemagne, Cornet a cherché à s'en rendre comple de la fa«;on suivante : il a reeiieilli au inoveu de tampons d'ouate stérilisée et légèrement hurniUcs Jcs puu^hieres se trouvant dans des appartements occupés par des phtisiques. Ces tampons ont ensuite été inoculés h des cobayes; or, voici les résultats obtenus. Los poussières recueillies sur 11' sol et le long des parois ou des meubles jusqu'à une hauteur moyenne de 2 mètres contenaient toutes le bacille de la tuberculose et les animaux auxquels on les inocula devinrent tuberculeux.

Au-dessus de 2 mètres, les germes morbides étaient plus rares et enfin près du plafond il n'y en avait pour ainsi dire plus, les inoculations aux cobayes restèrent sans résultats.

Ces expériences coaeluaates prouvent bien le danger qui réside dans la dissémination des crachats et des sécrétions des phtisiques et la nécessité de prendre de sérieuses mesures prophylactiques pour les recueillir et désinfecter ensuite régulièrement les ustensiles qui ont servi à cet usage.

Comment doivent cracher les tuberculeux ? Telle est la question que nous allons étudier maintenant.

Tout d'abord il convient de proscrire les linges et les mouchoirs ; ils présentent Tinconvénient de ne pouvoir être soigneusement désinfecbés et devraient être brûlés ; en outre, les crachats s*y dessèchent vite à une température de développement très favorable ZV, et quand on les déplie, les bacilles séchés peuvent être projetés dans Tair.

Le tuberculeux doit donc se servir d'un crachoir. Mais parmi ces instruments si nombreux et de forme si variées il en est à recommander et d'autres à employer. On doit prescrire au phtisique de cracher dans un vase clos, contenant une solution antiseptique ; ce crachoir sera vidé plusieurs fois dans le jour et dans le feu. Après les avoir vidés, on les stérilisera soit dans des appareils spéciaux, soit en les faisant bouillir dans une solution de sublime à 1/1000''. En outre, la personae qui aura désinfecté et manipulé le crachoir se lavera également soigneusement les mains avec une solution de Van Swieten dédoublée.

Quant au liquide antiseptique, que Ton doit laisser séjourner dans les crachoirs, divers auteurs ont cherché à composer une solution suffisamment microbicide et d'un prix de revient facilement abor« dable. Nous citerons la suivante de Yalliu :

Acide phéniqiie cristallisé

Kau

Glycérine

5 gramnet

TUBERCULOSB

ou les solutions alcaUnes de goudron et -de vinaigre de bois

(Gorianski).

Dans tous les cas, nous croyons quo les crachoirs que Ton voit malheureusement encore si fréquemment dans les édifices publics, les appartements et même les salles d'hi* pilai, crachoirs contenant de la sciure de bois, sont absolument contraires aux règles de l'hygiène.

Dans l'intervalle des expectorations, le crachoir devra être recouvert avec soin, car Spillmann et ffauslialter ont cité les cas de mouches transmettant ainsi la contagion. Afin d'être facilement lran>jMirlables ces crachoirs devraient aussi pouvoir se placer dans la poche (crachoir de Dellveiller) et avoir pour cela leurs deux faces aplaties.

Nous avons diltjue les excrétions normales contenaient ou étaient susceptibles de contenir le bacille de Koch chez les individus tuberculeux : les linges et les vases, qui auront été en contact avec ces sécr» iioiis, devront donc également subir la désinfection. Une prophylaxie raisonnée doit donc s'étendre au linge de corps des phtisiques, aux vases et objets servant à raiimentation et à recueillir les urines, etc.

La désinfection se fera par le lessivage et l'ébullition, mais dans les grande ci iiUcs où existe une étuve spéciale, c'est de préférence à elle que l'on devra avoir recours. Nous sommes heureux de constater qu'à Paris, notamment, bien iju'aucune ordonnance sanitaire oblige les parliculieri à faire désinfecter leurs linges et objets mobiliers ayant servi à des tuberculeux, néanmoins le nombre des opérations de désinfection pour des cas semblables augmente chaque année.

Dans les familles, le linge de corps et la literie, les serviettes de toilette et de table ayant servi à des phtisiques doivent être soumis à Tétuve. L'argenterie, les couverts, timbales ou verres seront bouillis soigneusement ; on ne devra pas se contenter de les plonger dans l'eau chaude, ainsi que cela se pratique d*une façon courante dans la plupart des restaurants, des lycées, des casernes, des pri-. sons, et même dans beaucoup de familles ; une température de 100^ prolongée pendant dix minutes n^est que sufBsante.

Toutes les fois qu'un décès par phtisie se sera produit, il faut procéder à la désinfection des appartements et de leur mobilier, des tapis, tentures, rideaux, nids à poussières et par suite à microbes. Ce sera également le cas ou jamais de faire une guerre acharnée aux insectes, le docteur Dewèvre ayant montré que» dans un lit oU était mort un phtisique, 60 p. 100 des punaises qu'il avait pu y recueillir, étaient tuberculeuses.

MALADIES INPBCTIK1J8BS

Les papiers, livres, jouets, ayant séjourné dans une telle chambre seront également tenus pour suspects et détruits s'ils n'ont pas grande valeur. La contagion de la tnticrculose par les livres, niée par quelques auteurs, Sailz, Gatrio, du Cazal, aété observée aeltement

parle docteur L.-H. Petit.

Le bacille de la tuberculose ne s'introduit pas seulement dans notre oriranisme parla voie pulmonaire : frf^queniment, il eni[)runte le tube digestif et la prophylaxie doit tenir compte de celte porte d'entrée pour s'étendre aux aliments et aux boissons qui servent à notre nourriture.

Parmi ceux-ci, deux surtout ont été incriniintis d une fai^on plus spéciale et servent plus souvent de véhicule au germe morbide; ce sont la viande et le lait.

La viande tuberculeuse p<nil provenir des bovidés atteints de la pommelière, des muuluns, dos porcs, des volailles, et, ce qui en fait le danger, c'est la difficulté que l'on éprouve parfois à reconnaître l'existence de la tuberculose chez les animuux servant à l'alimentaliitn.

Chauveau, .Nocard, Yallin, Gadca ont montre que la viande est susceptible de transmettre la tuberculose; au Congrès de la tuberculose de 1888, Chauveau et Nocard ont, pour éviter autant que possible la transmission de la eontagioa par ce procédé proposé et fait adopter des eonclusioDS teodaal à rinspeclioft rigoureuae det marchés et des abattoirs, à ta destruction totale des viandes recon' nuea tn1>ercaIeaBes et à la désinfection des peaux destinées à Tindustrie. A la vérité, toutes les parties d'un anima! tuberculeux ne sont pas également nocives ; on s*accorde à reconnaître que la chair musculaire Test à un moindre degré, sauf lorsque le sang charrie de nombreux germes; toutefois, il est si facile de contaminer ces mus* des, et quand on pense au peu de précautions de propreté prises par les bouchers dans Tabatage et le dépeçage des viandes, on se dC' mande s'il n*est pas préférable de proscrire l'emploi de la totalité de ranimai reconnu contaminé. Dans tous les cas, il faut soigneusement rejeter les ganglions qui ont subi la fonte ou la dégénérescence caséeuse, le foie, la rate, les poumons et les organes abdominaux.

Lorsque la chair musculaire provenant de semblables animaux n*aura pas été incinérée et servira à Talimentation, elle devra tout au moins ôtre bouillie d'une manière toute particulière ; mais, nous le répétons, il est regrettable que cette chair puisse être vendue au consommateur.

La prophylaxie de la tuberculose est, à Paris, surveillée par un ser»

TUBERCULOSE

Tiee de vétérinaires inspeeteare des marchés et abattoirs, mais combien n'existe-t-il pas encore dans les petites villes de province, et surtout à la campagne, de localités où Tabatage des animaux de boucherie est, pour ainsi dire, exempt de tout contrôle et de toute

surveillance ! '

Le lait, comme nous Tavons dit, est fréquemment le véliicule du bacille de Koch ; c'est qu'en effet ce micro-organisme existe dans le produit de sécrétion des glandes mammaires des vaches tuberculeuses. Gerlach, Ségalas, Hérard et Cornil, Nocard, Bang, Landouzy, Grancher et ilutiriel ont citr des cas ii l appui de cette opinion. lAimi donné qu'une vache atteinte de pommelicre peut présenter un asj)ect de bonne santé, on voit combien grave et sérieux doit être l'examen d'un hiit destiné à un enfant, par exemple, les jeunes nourrissons étant d'une sensibilité extrême à l'infection.

De ce côte, les mesures prophylactiques à prendre sont les suivantes : inspection des vacheries, surtout au voisinage des grandes villes, de faeon à ce que l'installation et la traite des animaux soient faites avec les conditions de propreté requises ; surveillance répétée et minutieuse des ustensiles servant au transport du lait.

Les vétérinaires chargés de riiijipeclion des établissements devront reeoui ir à l'injection de tuberculine pour le diagnostic des lésions tuberculeuses dissimulées, prescrire Pabatage et l'enfouissement des animaux malades et la désinfection des étables.

Enfin, toutes les fois qu'on ignorera hi pr»)venance d'un lait, il sera utile de ne l'employer que bouilli ou stérilisé. L'ébullitton du lait devra être pratiquée sérieusement, le lait monte à 80« environ et il est nécessaire de le maintenir sur le feu quelques minutes après la montée, aûu d'obtenir le point d^ébulUtioumi de ce liquide, qui est de i01«,5.

La stérilisation du lait se pratique par chauffage continu au baiop marie pendant une demi-heure à quarante-cinq minutes, ou par chauffage sous pression en vase clos ; dans ce dernier cas, le lait, exempt de tout germe, possède un petit goût de cuit qui le fait rejeter de beaucoup de personnes. Il est cependant très facile de s*y habituer.

Lorsqu'une femme tuberculeuse met au monde un enfant, celuin;! n'est ordinairement pas atteint de la maladie maternelle, quoique ce fiiit puisse se produire dans quelques cas.

La meilleure preuve de ce fait repose sur les observations faites par le docteur Hutinelet relatives àTAssistance publique de Paris. Celleci adopte et place à la campagne un grand nombre d'enfants orphelins ou abandonnés. Or, parmi les orphelins^ la plus grande partie

MALADIES HfFBCTIBUSBS

provient de familles tuberculeuses dont les parents, souvent le père et la mère, sont morts phtisiques à rhôpital. La statistique, étudiée par Hutinel» montre que, sur un chifTre de 10,000 enfants ainsi élevés par les soins de Tassistance et issus de parents tuberculeux, à peine une dizaine sont morts de cette maladie. On peut donc, à coup sûr, certifier qu'à sa naissance l'enfant d'un phtisique est indemne de cette afTection : toutefois, il ^'sl certain (jue la cachexie ou la débilité (le la mère ont influé sur le lempArament de son fils et que celui-ci. venant au monde chélif et malingre, est un beau terrain pour le développement de la tuberculose.

(Ips oxplifalions permettent de comprendro la fréquence de la tuberculose enfantile dans de telles familles ou l eufanl né faible et prédisposé est, dès sa naissance, exposé au contaf^e par les baisers ou le lait maternel, par l'air qu'il respire, les objets et les linges qui le touchent.

La prophylaxie sera, dans ce cas, d'éloigner immédiatement cet enfant, de le soustraire le plus rapidement possible aux soins de ses parents et de le placer au bon air, dans une famille saine, avant que les germes morbides aient eu le temps d'envahir sa frêle écono* mie.

Dans les familles où les parents ne sont pas tuberculeux et où l'cnfaiil est élevé, il peut cependant être atteint de ce mal terrible si on le met en communication avec des malades. On ne saurait trop réagir contre cette coutume d'embrasser les petits enfants à tous propos ; que de fois, les baisers ont transmis des germes morbides, serpents cachés sous des fleurs.

Si l'enfant est confié à une nourrice, le médecin devra auparavant examiner cette personne, Tausculter, faire analyser son lait an point de vue bacillaire et nutritif. Si Talimentation lactée est artificielle, avoir soin de n'employer que du lait pur, de préférence stérilisé, et de veiller à la propreté du biberon, et plus tard du couvert de Tenfant.

Dès que celui-ci commence à marcher, il se traîne sur les planches, essuie la poussière des meubles et du parquet avec ses mains qu'il porte à la bouche ; autant de causes nouvelles d'infection à redouter.

Puis on renvoie à Técole, et on ne saurait trop prendre de précautions pour empêcher les bacilles de ravager ces agglomérations d'enfants. Les locaux scolaires récemment construits l'ont été presque tous dans de bonnes conditions d'aération, d'éclairage, de salubrité ; malheureusement il reste encore surtout, dans des quartiers populeux de Pàris et de certaines grandes villes, des écoles* oh reneom<

TUBBRCUL08E

bremeat et le mauvais air se combinent pour développer les cas de

tuberculose infantile.

L'enfance doit être entourée de sérieuses mesures de prophylaxie et on ne saurait trop se préeautionner contre les poussières des salles d'étude, l'exiguïté des cours de récréation, le surmenage des jeunes eenreaux et des jeunes poumons.

Lors d'un Congrès de la tuberculose, on avait préconisé remploi dans lea écoles de crachoirs contenant des solutions antiseptiques avec obligation pour les enfants de cracher dans ces vases. On n'avait certainement pas réfléchi que ces recommandations ont grande chance de rester illusoires, les enfants n'expectorant pas, mais ayant l'habitude d'avaler leurs crachats.

I! serait prélcrablc d'obliger les directeurs d'école à faire désinfecter chaque soir les salles d'études au moyen de lavages antiseptiques et il pratiquer peiWant toute la journée l'aération contiTuie.

Enhn, au point de vue alimentaire, alors que l'enfant est parfois débilité par des maladies i fièvres éruplives), la croissance, le surmenage intellectuel, on doit éviter de lui faire prendre de la viande crue, du jus de viande sans être absolument certain de la bonne qualité des animaux employés. On leur préférera les viandes rôties et cuites à point d une digestion facile et n'exposant pas ceux (jni les absorbent aux risques du lenia ou du bacille de Koch. On les enverra dans un climat pur ù la campagne ou au bord de la mer, on leur apprendra de bonne heure à pratiquer la gymnastique respiratoire qui dévelop})e le thorax, empêche le tassement des poumons et prévient souvent la tuberculisation en développant ces organes.

A mesure ijiic Ton avance en âge, les conditions d'existence se modifient, nuiis l- s dangers de contamination demeurent et les mesures de propliylaxic à observer ne sont pas moins nombreuses que pendant l'enfance.

Bien plus, même, les nécessités de la vie quotidienne obligent l'homme adulte à passer chaque jour de longues heures en société, et Ton ne choisit pas toujours ses compagnons de travail ou ses relations.

Nous envisagerons successivement les moyens propres à restreindre les chances de coulage de la tuberculose, dans la vie de fomille, dans la vie commune, dans les ateliers, à l'armée, en voyage.

Dans la famille, il sera facile de ne pas cohabiter avec des personnes atteintes de phtisie, les parents ou enfants seront éloignés des membres sains et envoyés de préférence à la campagne ; on ne

MALADIBS IlfPKCmUSBS

négligera jamais de s'enquérir de l'état de aanté des domestiques, que l'on emploiera, et lorsque les convenances sociales obligeront la vie commune avec un tuberculeux on devra soigneusement prendre to« précautions dont nous avons parlé au sujet des vêtements* linges,

crachoirs, de...

Est-il dangereux d'épouser un tuberculeux et doit-on absolument empêcher une telle union? A notre avis, on doit toujours ptvter la plus g^rande attention aux antécédents morbides d'une persoiine que l'on désire épouser et s'enquérir également de son état de santé habituel.

Les exemples de contagion due à la cohabitation conjugale sont nombreux. M. Gliantemesse a cité le cas d'un homme qui vécut trente-cin(j ans avec une tuberculose, se maria trois fois et rendit successivement ses trois épouses phtisi<pies, ainsi que les enfants qu'il eut de ses trois mar!;iL'i s. .le connais également un concierge atteint d'une tuberculose pulmonaire lorpidc, qui s'est marié quatre fois avec des femmes robustes, et dont chaque épouse succomba de la phtisie.

Le mariage de même que les irrossesses et l'allaitement sont des fatigues qui doivent être évitées aux personnes atteintes de cette affection ; on a coutume de rappeler ce précepte sous cette forme concise : jeune fille pas de mariage, femme pas d'enfant, mère pas d*allaitement.

C'est, qu*en effet, dans le mariage, la femme, sans doute à cause de son existence plus sédenture, de ses malaises périodiques, des accouchements, des grossesses, de la lactation est plus disposée que rbomme à contracter la tuberculose.

Le mariage avec une personne bacillaire devra donc être interdit ou tout au moins ajourné jusqu'à la guérison. Il n*en est pas de même lorsque deux phtisiques ont le désir de fonder une famille; sans doute, leur affection peut évoluer plus rapidement ; en tout cas, ils savent à quoi ils s'engagent, il n'y a plus de contagion à craindre, et même pour la question des enfants, s*il s'en produit, nous avons dit que le fils de parents tuberculeux nait ordinairement exempt de l'aiTection et peut ne pas la contracter lorsqu'on a la précaution de le séparer immédiatement de sa famille.

Kn résumé, quand il s'agira de mariage, le médecin consulté devra dans les limites compatibles avec le secret médical, détouimer un individu sain de se marier avec une jeune fille tuberculeuse ou réciproquement ; il fera ainsi une œuvre de haute prophylaxie.

En dehors de la famille, le tuberculeux se promène et se trouve

TUBERCULOSE

ea contact avec d'autres personnes dans la nie et les édifices publics. Nous ne reviendrons pas ici sur Timportance qui existe à ce qu'il crache le moins possible sur les parquets et même les trottoirs. Il en est bien autrement quand le malade travaille dans un bureau, un magasin, un atelier, une usine et risque ainsi de contaminer ses collègues de travail.

Dans tous les endroits où une agglomération de personnes se réunit pour un travail quotidien, i! est de toute nécessité de défendre à quiconque de souillerle parquet avec des crachats. En outre, il faut obliger le directeur ou le chef de l)urcau à veiller à ce que les appar- Icnient.s occupés soient aérés largement, balayés avec intelligence, c'est-à-dire avec des balais mécaniques ne soulevant pas de poussîèros. Ces balayages devront être prati(]nés a^'^ez lonutpnips avant la venue dtvs travailleurs pour laisser aux poussières s il s eu produit, le temps, de se déposer.

Une cause fréquente de dissémination da la tuberculose c'est les voitures publiques, omnibus, iiacres, wagons de chemin de fer, qui sont occupés par un public naturellement niélé et souvent malade, alors que les mesures de désinfection prises par les compagnies sont encore absolument dérisoires.

Les recherches de Praussnit/ cl de Pétri, en 1803, ont montre la présence de bacilles de Koch dans les voitures à voyageurs des voies ferrées et plus particulièrement dans les voilures dites de luxe où les Lapis elles tentures sont nombreux et où par suite le nettoyage est difficile et forcément incomplet.

Un médecin allemand a rapporté l'observation de sept personnes qui toutes sont devenues tuberculeuses pour avoir voyagé une nuit entière dans un compartiment de 1"* classe précédemment occupé par un phtisique avaneé.

Moi-même, comme médecin de la société des voyageurs de com» meree, j*ai eu l'occasion assez fréquente de rencontrer parmi eux des tuberculeux qui, n'ayant pas d'antécédents héréditaires ou de causes dlnfection déterminée, ont dû certainement contracter leur maladie au cours de leurs déplacements professionnels.

Les compagnies de chemins de fer font désinfecter les voitures qui ont servi au transport des bestiaux et elles ne songent pas aux voitures à voyageurs, alors que les conséquences de cette négligence sont cependant beaucoup plus graves. Il y a I& une lacune à combler, ainsi que je Tai proposé lors d*un des Congrès de la tuberculose.

A un autre point de vue, nous appelons l'attention des pouvoirs publics sur les dangers d*infection tuberculeuse que rencontrent le

KALAD1BS I1IFBCTIS081ES

jeune soldat à lacaserae, le malade à l'hôpital, le condamoé dans les

prisons.

Àvecle service militaire obligatoire, nous sommes tous intéressés h ce que les mesures les plus sérieuses d'hygiène propliylactique soient prises dans les quartiers occupés par les troupes, La tuberculose est en efTet la plaie des armées en temps de paix ; un «Miiquiènie des soldats en nnuirent alors que dans la population civile de même âge, la proportion des décès par celte maladie est beaucoup moindre.

Ainsi que l'ont établi Kelsch, Straus, Laveran, cela tient sans doute a ce que nombre déjeunes gens se présentent aux conseils de révision avec des formes latentes qui eclobent ensuite sous le coup des fatigues du métier militaire.

Quoi (pi'il en soit, la prophylaxie de la tuberculose dans l'armée se traduira par des mesures d hypiéne et de désinfection des easerneaieots, par une inspection et une surveillance incessante de l'alimentation, par un examen sévère des jeunes conscrits avec élimination de tout cas suspect ou douteux. Enlln, lorsqu'un soldat présentera au cours du service quelque accident pulmonaire spécifique, il devra être iuiiin diateinent hospitalisé, séparé de ses camarades sains et, après amélioration, renvové dans ses fovers. Disons en terminant que l'autorité militaire a le devoir, tout en ne négligeaut rien de ce qui peut servir à l'instruction technique et à l'aguerrissement du soldat d'éviter tout surmenage tel qu'il s'en est produit quelques cas dans ces dernières années, marches forcées, par tous les temps, la nuit, dans la neige ; lorsque ces exercices seront reconnus indispen^ sables, le soldat en entrant dans son easemement dem j trouver de quoi se réconforter et changer entièrement de vêtements. On évitera ainsi bien des rhumes et des bronehttes qui deviennent le point de départ des lésions tuberculeuses.

Restent les prisons et les hôpitaux : les statistiques accusent un taux élevé des décès par tuberculose parmi les prisonniers et les condamnés des maisons centrales. Cette mortalité est surtout considérable pendant la première année de détention, alors que les chagrins, le changement de nourriture, la vie sédentaire dans un milieu confiné infiuent d'une manière considérable sur le moral des détenus. Les nouvelles prisons sont installées dans des conditions d'hygiène bien meilleures ; mais, malgré cela, il faut veiller avec soin au nettoyage et à la désinfection des cellules qui ont été habitées par des tuberculeux ; en outre, ceux-ci devront être toujours isolés de leurs compagnons de misère et envoyés dans des hôpitaux ou des sana-

TCBERCDLOSB

loria, car, malgré rélendue de la faute qu'ils ont pu commetlre, Thumanité ne doit jamais manquer de s'exercer vis^i-vis de cettx qui BoufTrent de la maladie.

Les hôpitaux sont une source de contagion qui dépasse toutes les

autres. Jusqu'à ce jour, on n'a pas isolé les phtisiques qui se trouvent disséminés dans les services de médecine dits de fiévreux et sont voisins des autres mnladcs atleiats de broncliites simples, d'affections cardiafjues ou rénales.

Il est dès lors facile de se représenter combien les bacilles rendus par expectoration, desséchés dans l'air, soulevés daiîs les balayages peuvent aisémeut infecter des organismes déjà débilités par la maladie et se nourrissant mal par manque d'appétit. Aussi, est-il rare de ne pas rencontrer des crranulalions spécifiques dans les poumons des gens qm pour une cause ou une autre ont séjourné longtemps dans les hôpitaux, sans compter les cas de ceux qui, entrés à l'hospice pour une maladie aiguë, fièvre typhoïde ou pneumonie, y contractent la tuberculose et en meurent.

La prophylaxie de la phtisie dans les salles d'hôpital devra s'exercer tout d'abord par un isolement complet des bacillaires. Ce va»u que nous exprimons, nous l'avons déjà formulé au Congrès de 1890 et il semble qu'on soit sur le point d'y faire droit : l'assistance publique a commencé la création d'hù[)itaux spéciaux pour tuberculeux, notamment à Angicourt (Seine-et-Oise) ; enfin une commission a été récemment instituée dans le but de rechercher les moyens propres à restreindre la contagion de la tuberculose dans les milieux hospitaliers.

Pour arrÎTer à nn tel résultat si souhaitablet il importe de Teiller à ce que chaque malade ait un crachoir particulier souTcnt désinfecté, que les salles soient débarrassées des rideaux et tentures, cirées ou nettoyées avec un torchon mouillé de façon è. éviter les balayages et les poussières qu'ils occasionnent. Toutes les fois qu'un lit aura été occupé, il sera entièrement nettoyé et désinfecté avant de resservir à un autre malade.

Ne pas oublier, ainsi qu*on le pratique actuellement à rhôpital des Enfants-Malades, de stériliser les ustensiles de table et de toilette après chaque emploi qui est fait.

Grâce à rensemble de ces mesures prophylactiques, il est possible d'arriver à détruire le plus grand nombre des bacilles qui en suspension dans Tair ou les poussières transmettent si fréquemment la contagion.

Mais il restera encore è tenir compte des causes prédisposantes qui

MAtADBS IffPBCTIBUSBS

lienueiit au terrain, à l'organisine même. Un grand nombre de periionnes deviennent tnberculeusrs parce qu'elles sont affaiblies par les privations ou les excès, habitent des logements malsains, ont déjà eu des maladies graves qui les oat laissées dans uo étal de débilité assez marquée.

Toutes ces personnes sont des terrains excellents où le germe morbide, dès qu'il a prnétré, évolue avec la plus grande faeilité.

La question alimentaire, cliacuu le sait, joue un rôle fijrt irnporlanl dans la conservation de la santé. Les gens, qui se nourrissent bien, ont un appétit régulier, se portent bien; ceux qui au contraire ne peuvent inunger à leur faim, soit par manque d'appétit, soit par raison pécuniaire, qui ne restituent pas chaque jour au corps les aliments nécessaires pour compenser les perles dues au travail, ces gen>-la ne lardent pas à dépérir.

L alimentation est donc du plus m iuid intérêt pour luLter contre la' tuberculose; d'ailleurs, l observaliuii montre qu'un malade de cette catégorie qui, malgré son alFection, a conservé sou appétit et se nourrit convenablement, a beaucoup plus de chances de guérison qu'un autre tuberculeux qui, soufFranl de troubles dyspeptiques, a de la peine h prendre des alimenls.

Dès que l'appétit a disparu, la maladie marche à pas de géants. La prophylaxie coDsistera à entretenir le bon état des organes digestife et à bien alimenter le malade.

Une seconde cause prédisposante à la tuberculose est celle qui résulte d'une habitation défectueuse et insalubre. Les progrès de Tart de b&tlr sont indiscutables et il suffît d'examiner les maisons construites depuis vingt ans pour se rendre compte des améliorations qui ont été apportées dans les constructions. D'ailleurs, les villes tant soit peu importantes possèdent des commissions d'hygiène qui ont entre autres buts celui de s*assurer de la salubrité des maisons d'habitation, de la quantité d'air contenue dans les chambres habitées du nombre de personnes qui logent dans un même appartement, etc.; la tuberculose, nous Tavons déjà dit a pour grands ennemis le soleil l'air ét la lumière ; laissez pénétrer ces agents physiques dans les habitations et vous en ferez fuir les bacilles pathogènes.

n faut que les municipalités n*hésîtent pas, quand elles en auront les moyens, à ouvrir de larges rues, des places, à planter des arbres dans l'intérieur des cités, tout le monde s'en trouvera bien ; les personnes, qui se portent bien, seront moins exposées à la conlagion, celles qui sont déjà atteintes respirant un air plus pur, n'absorbe* ront pas de nouveaux germes et peut-être se débarrasseront des leurs.

TUBERCULOSE 253

L*hygiène du corps rentre également dans les mesures de prophylaxie à éviter; l'hygiène consistant en soins de propreté, bains et lavoirs publics, éluves à désinfection établies dans des conditions qui les rendent abordables à tous et surtout aux petites bourses, car c'est parmi la classe pauvre et besogneuse que la maladie frappe le plus impitoyablement.

Ajouter à cela le développement gradué et Tentralnement aux exercices physiques, gymnastique générale et gymnastique pulmo* naîrc, jeux et promenades qui assouplissent les membres et font foiiclionner les poumons.

Toutefois, il faudra se garder des excès, car si Texercice est salutaire, le surmenage est néfaste au premier chef : tout excès devra être réprimé, excès de travail physique ou intellectuel, excès de fatigue, excès de boissons ou de tables, tous sont des causes puissantes d'affaiblissement et en présence d'un mal aussi terrible il faut bien se garder d'alTaiblir le corps, ce qui serait favoriser la maladie.

Une mesure de salubrité publique à prendre serait d'empêcher ou tout au moins de détourner des grandes villes le flot toujours croissant des gens qui quillent la campagne et les cliamps pour venir s'enfermer dans des eluimbres étroites, dans des ateliers encombrés, travailler à des industries souven! malsaines.

Sans doute, il est difficile de legilérer sur un tel sujet, maïs qui empêche de faire (Connaître à tous ces émigranls d'un nouveau genre les dangers au.\<|uels ils exposent leur santé sans compter ceux auxquels ils vont être en butte sous le rapport du salaire, et de l'avenir familial ?

La tuberculose frappe, en effet, surtout parmi ces individus irrands el forts qui, ayant grandi au boa aii , arrivent à la ville vers l'âge adulte. La statistique morbide de la garde républicaine en fait fui, et }iourlant les soldats qui la composent sont mioutieusemeat choisis parmi les plus vigoureux.

Disons, en terminant, (pielqucs mots sur la prédisposition à la tuberculose qui peut résulter de certaines maladies antérieures. 11 est de fait que les personnes qui sont atteintes d'affections des voies respiratoires, par exemple, sont en danger d'infection, si elles habitent avec des tuberculeux. Dans un grand nombre de cas, les voies aériennes sont lésées dans leur revêtement épitbélial et, ainsi que Ta montré Metchniko(f, cet épithélium est une des plus sûres barrières opposées à Tinfection bacillaire. Lorsqu'une cause quelconque est venue les détruire, le germe pathogène trouve là une porte d*entrée grande ouverte et il ne se fait pas faute d'en profiter.

MALADIES INFECTIEUSES

Oa ne devra donc jamais négliger un rhume et une bronchite simple, un mal de gorge ou une inflammation du larynx, de la trachée ou des broïK^lies. Quand on souffrira de ces petits malaises, il faudra redoubler de précaution pour ne pas se trouver en contact avec des tuberculeux et prendre des soins antiseptiques, lavs^es de la bouche et gaif^arismes plu^^iour?; fois par jour; on évitera ainsi la contagion.

En résumé la prophylaxie de la tuberculose est possible, dans bien des cas. Dans un avenir très prochain, on sera grâce à la sérothérapie en possession d'un remède sur et eflicace contre celte redoutable alTection ; malgré cela, nous devons faire tous nos elTorts pour détruire le plus possible les germe«î infectieux, mettre le corps en bon état de résistance et du même coup nous aurons considérablement restreint le nombre des tuberculeux et des gens susceptibles de le devenir. Quand on pense (jue sur une mortalité générale de 52 p. 100 vivants, 3 p. 10000 succoud)ent à la [ditisic pulaionaire, ce qui crée un rapport de 3 : 22 (Straus), autrement dit le septième des décès, on com|>rend que nous ne saurions trop insister sur des mesures en somme faciles à suivre et dont i effet bienfaisant ne pourrait manquer d'être considérable.

IMHCNISATtOri CONTRE LA TUBERCULOSE

L'immunité contre la tuberculose existe-t-elle et pouvons-nous leni< i de la conférer à des animaux? Telle est la question importante que nous allons traiter ici.

Les animaux sont comme les élres humains. Mis en contact aTsc des bacilles de Koch, les uns deviennent tuberculeux avec la plus grande facilité, d'autres résistent admirablement au germe pathol^àne. Il était donc logique d'admettre que cette sorte d'immunité tenait soit à une qualité héréditaire à l'espèce, soit à état spécial produit par une affection antérieure.

C'est un raisonnement analogue qui a été tenu pour les individus : des observations ont semblé faire croire que des maladies .telles que la scarlatine, le paludisme, l'arthritisme, l'emphysème du poumon, les cardiopathies donnaient à ceux qui en avaient été atteints une sorte d'immunité contre la phtisie.

Aujourd'hui, on est un peu moins crédule à ce sujet et, tout en constatant que les personnes, qui ont souffert de ces maladies, sont

TUBBRGIILOSE

un peu moins souvent que le commun des mortels atteintes par la

tuberculose, on a reconnu qu'elles l'étaient encore assez souvent pour écarter ridée d'une immunité aeqiii8e,dae à ces anciennes iiiTo.clions.

Il n*en reste pas moins vrai que certains individus olFrent moins de prise au virus et qu'il faut tâcher de cherclier l'explication de ce fait.

Metchnikoff et Chaiiveaii ont chacun proposé une théorie dans ce but. Pour le premier, l'individu réfractaire posséderait une quantité suffisante de cellules migratrices, de leueocvtcs assez forts et assez résistants pour accourir sur le point envahi par les niicrohes. les englober, les détruire et préserver ainsi le corps de l'infeclion. Le second auteur fait intervenir des principes aihuininoïdes qui seraient rêiiandues dans les humeurs et qui jouissaient d'une puissance to\i(juc pour les prermes, de sorte que le bacille de Koch ne pourrait s'accliniati r dans l'organisme imprégné de ces toxines et que, s'il y vivait, ces poiàons neutraliseraient le virus microbien.

La première théorie, découverte par MetehnikolT. L-:>i nommée théorie tic la phagocytose ; nous ne pouvons mieux l'exposer qu'en relatant textuellement ce qu'en dit l'auteur lui-même.

« Le rôle des celluh^s pourvues de mouvements ainiboïdes n'est nullement restreint aux phénomènes île la résorption des tissus affaiblis ou moris. Llles servent aussi comme raovcn de lutte de l'oriranisme contre les microbes parvenus dans les tissus de l'animal. Comme les amibes et les infusoires, ces cellules auxquelles j'ai donné le nom de phagocytes, entourent par leur protoplasme le microbe envahisseur et le digèrent d'après le mode de la digestion intra*eellulaire.

Pour mieux observer ce phénomène, continue le même auteur, j'ai choisi des animaux transparents, tels que les daphnies, petits crustacés d'eau douce, qui sont souvent sujets au parasitisme, d'un champignon inférieur de la famille des levures (monospora bicuspidata). Les spores du parasite en forme de longues aiguilles pénètrent avec les aliments dans le canal alimentaire, d'oU, en perforant Tintestin, elles s'introduisent dans la cavité du corps de la daphnie. Mais dès que les spores paraissent au delà de l'intestin, il s'engage une latte entre elles et les leucocytes, qui isolément ou à plusieurs, englobent les spores et les transforment en un amas de grains informes, sauvant ainsi Tanimal du danger auquel il est exposé. Tandis que pour la majorité (80 p. 100) des daphnies infectées ce rftle prophylactique des leucocytes atteint son but ; dans des cas plu9 rares (30 p. iOO) les spores échappent à l'action et parviennent à

MALAOnS nrPCCTIBUSIS

germer en donnant un nomlire considérable de coccidies, qui dans un lenip?; assez court envahissent la cavité du corps entier et finissent par tuer l'animai. Dans ce cas, après la confirmation de la maladie, les leucocytes continuent à lutter en s'ineorporant une partie des coccidies, mais comme celles-ci se nml 1 1 plient rapidement et détruisent les plmcrocytes, la victoire reste luiif^teinps au parasite. »

(> qui se l iicz les êtres inférieurs [tasse aus-^i. ïiiais d'une

fa«;on plus complexe, dans les cellules de no> t i--us. ^ou^ possédons des élrments mîprrateui - loués de mouvement:> propres ou nntih'ndes ; ces éléments sont les celiules lymphatiques, que Metchnii%oiI ap|iellc les phagocytes et qui sont de deux sortes : les unes, microphages, sont petites, pourvues de noyaux multiples ou lobés : on les rencontre partout, dans les humeurs, le sang et la lymphe, prêtes à se porter au secours des points ^lenacé^ et à entrer en lutte avec les microbes qui tentent refTraclion de nos organes.

Les autres phagocytes, les macrophages, sont plus grands, pourvus d'un noyau unique, moins aisément colorable que ceux des microphages; ce sont les cellules fixes du tissu conjonctif, les cellules épitbéliales de Tendarlère des alvéoles du poumon, etc. Leur rôle est absolument analogue à celui des mîcrophages, ils sont là pour tâcher d'englober et de détruire les assaillants.

En général, ces phagocytes tenteront toujours d'être à la hauteur de leur tAche prophylactique, lorsque, pour une cause rare, ils ne luttent point, l'organisme est envahi d'une façon presque foudroyante, comme par exemple cela se produit dans le choléra des poules où les bactéries ont le champ libre pour opérer leur développement.

Poursuivant son travail, Metchnikoff est parvenu à montrer comment s^opère la phagocytose et ce qu*il advient des microbes après leur rencontre avec les cellules défensives de l'organisme. Il s'est servi d'une solution colorante de vésuvine anciennement préparée, qui a la propriété de colorer en brun des organismes morts sans teinter les vivants. Voici la technique qu'il suivit pour arriver à mettre en évidence la phagocytose.

Ayant inoculé de la bactéridie charbonneuse h un animal et ayant fait des coupes dans les points où s'étaient produits de l'exsudation leucocytaire, il put constater que la solution de vésuvine colorait le plus grand nombre de bactéridies charbonneuses qui se trouvaient englobées dans le protoplasma des cellules phagoeytaires et ne colorait pas ces cellules elles-mêmes qui avaient conservé leur vitalité et leurs mouvements amiboïdes.

La cellule migratrice entoure donc le bacille, l'englobe, le détroit

TUBKBCITLOSB S57

tout en restant vivante. D'antre part, r.(* sont bien ces cellules qui délmiseut les microbes, car si l'on introduit des g^-rnies dans des conditions telles qu'elles se trouvent à l'abri des cellules leucocytaires, on voit ces bactéries f^ermfr et se développer, ce qu'elles ne ront plus dès que les cellules (micrûphages) peuvent entrer en contact avec elles.

Dans l'infection érysipélateuse, par t m [iijilc, MetelinikofT a vu que les âtreplocoques de Febbîisen, dès qu ils ont pénétré tlans le tissu cellulaire, ydéterminen! l'arrivée d'unnomi)re considérable de cellules leucocytaires. Ces cellules situt arrivées entourent les stre[Uocoques, cherchent à les englober, y réussissent parfois et les détruisent, les réduisent ea débris inlorines incapables de rejiroduire la maladie. Aussi Metchnikoll déclare-t-il : « Les laits prouvent que le rôle prophylactique des phagocytes , au lieu d'être un phénomène exceptionnel, se manifeste au contraire comme une règle générale pour tout le règne animal. On peut ain?ti s'explicjuer l'essence des phénomène? de riuilanimatioa. La présence d'un microbe ou d'ua coi p>, t Uan^er quelconque provoque un appel de leucocytes qui envahissent par diapédèse le point où se trouve ce corps étranger ou ce germe. Si ce corps étranger est petit, comme des grains de carmin par exemple, on le relrouve englobé par le leucocyte. Les corps plus YOlomineux soat entourés par ua amas de phagocytes qui peuvent arriver à former on membrane conjonctive. Le phénomène le plus général de l'inflammation consiste donc en une apparition de phagocytes contre l'agression, n*imporle que ces phagocytes proviennent des tissus environnants ou des vaisseaux sanguins, d'od ils sortent par voie d*émigration à travers la paroi. L'accumulation de phagocytes est le phénomène le plus essentiel de rinflammation; mais à côté de ce phénomène il faut ajouter le rôle nouveau des phagocytes, celui de digérer les microorganismes englobés. »

< Cette propriété de la cellule lymphatique se retrouve dans toute la série animale, depuis les animaux les plus simples jusqu'à rhomme. Cette analogie de cellules lymphatiques de la série animale nous explique les faits de digestion intra-leucocytaire des éléments enfermés dans le protoplasma de ces cellules. Hoffmeister a prouvé Texistence de peptone dans les leucocytes du pus et Rouback l'existence d'un principe diastasique dans les leucocytes des amygdales. >

c Le rôle de ces phagocytes, comme éléments de lutte contre les agents infectieux, nous explique suffisamment non seulement Taccumutation par voie d'émigration inflammatoire d.e ces .cellules dans

.258 MALâDiBS inracnBuscs

les lieux d'invasion, mais aussi le phénomène général d'hypertrophie (le CCS organes phagocytaires (rate, gangliousi tousilles) d&as le cours

des infections. >

Les remar(|uables études de Metchnikoff qui l'ont amené à exposer la théorie de la phagocytose ont également permis de comprendre la possibitc t]r rinimunilé et le mécanisme de cet état.

Parlons d abord de rimaïuuitédite naturell»'. pm laquelle un animal ou toute une esp«*ce est réfractaire à un germe donné; dans ce cas. les phagocytes de l'animal ont une afhnité spéciale pour l'espèce microbienne et arrivent toujours a les englober. Si. au -onlraire, les phagocytes ne peuvent y réussir, Tanimal est eu étal de réceptivité.

Celle prédisposition des leucocytes à vaincie ni i être vaincus par les microbes constitue chez certaines races animales un état très accentué, transmis par l'hérédité.

Touteluis il est possible de rencontrer des races qui. sans avuir primitivement cette immunité ou cette réceptivité, sont capables de l'actjuérir par une habitude graduelle, une accoutumance à se trouver eu lutte avec eux, et c'est ce fait que l'on nomme immunité acquise qui sert de base à toutes les recherches sur le traitement sérothérapique des affections f»arasitairet.

Parreair à rendre les cellales phagocytaires d*UQ animal toujoars aptes à englober et à détruire un microbe donné, c*est immuniser cet animal contre la maladie causée par ce microbe ; c^est permettre à cet animal de vivre, en résistant au germe morbide qui Timprègne et y sécrète ses toxines. Pais, avec le sérum du sang de cet animal immunisé devenu réfractaire, on essaie de transmettre à un autre animal rimmunité acquise par le premier ou tout au moins d*atténuer sa réceptivité en excitant chez lui la phagocytose et en gênant par les toxines contenues dans le sérum le développement des germes morbides chez ce nouvel animal.

Au sujet de l'acquisition de Timmunité Metchnikoff déclara ce qui suit : c LUnfection se détermine à la suite d*une sorte de refus des phagocytes contre une espèce déterminée de microbes on d'une sorte de dyspepsie de ces cellules dans les maladies telles que la tubereulose où les microbes sont englobés , mais non détruits. Dans les cas d'immunité acquise, produite artificiellement à Taide d'inoculations préventives, il s'agit, comme nous Tavons vu pour le charbon, d'habituer les microphages à dévorer une espèce de bacilles qui étaient évités par ces cellules dans leur état naturel. Dans d'autres exemples de prophylaxie, il se peut bien que les phagocytes étant

TDBKRCOL088

capables d'englober les microbes pathogènes ne soient pas toujours en état de les digérer, ce qui provoque alors la maDifestation de la

maladie. »

L'iinmunilé est donc le résultat d'une activité cellulaire s'cxcnjanl d'une manière constante toutes les fois qu'uu germe doané tente de pénétrer dans l'oriranisme et d'y pi olili i vr.

Toutefois, elle dépend également d autres causes de nature physique, chimKjue ou biologique qui activent ou nuisent h la phafrocylose et, par suite, facilitent ou entravent le développement de cette immunité.

C'est ainsi que le froid ou le chaud iniluenl sur la réceptivité de certains animaux à sang froid comme les serpents, à sang chaud comme certains oiseaux. D'autre part, Behring a noté une sorte (l ima) unité contre le charbon chez des rats blancs, immunité qui dépendrait, parait-il, de l^lcalinité très accentuée de leur sang.

M. MetchnikofT dépeint donc l'immunité comme un état spécial des cellules de 1 organisme (pii sont capables de détruire les germes infectieux, 1 unraunité adjuise serait le résultat d'une accoutumance des cellules qui soit dans tout l'organisme, soit simplement au lieu de rinfection, deviennent aptes à jouer victorieusement le rôle de phagocytes.

Oiainreau a édifié ane autre théorie pour expliquer l'immunisation, c'est la théorie des httmenrs bactéricides. Certaines espèces animales posséderaient dans lenr sang des substances qui généraient le développement des germes infectieux. Dès 1888, Nutall démontrait que le séram on le sang frais, sans qu'il soit besoin de faire intervenir Faction des cellules, mais seulement par le liquide entravait la puHnIation de certains microbes. Après lui, Bûchner et Niesen font des constatations analogues ; enfin Bouchard a prouvé que le bacille pyocyanique cultivé sur du sérum de lapin rendu réfractaire à cette maladie ne tarde pas à succomber, ce qui indique bien que ce sérum a acquis par le fait de Timmunisation des propriétés bactéricides. Mêmes expériences ont été faites par Emmenich et Nuthbaum avec le bacille de la fièvre typhoïde du cochon.

Dans un ordre dMdées un peu différent, Behring et Kîtasato ont montré que des animaux, auxquels on injecte des produits solubles sécrétés par le bacille de Loéffler, deviennent réfractaires à ce microorganisme et que leur sérum contient un pouvoir antitoxique qui se transmet par injection aux autres animaux.

Ces considérations nous permettent de définir ainsi l'immunité : < L'immunité naturelle ou acquise est due à la présence dans les

MALADIES mrBCTIBlISBS

huinnirs de stil)slan(?es produitfs plutôt par le métabolisme des ani' maux I m par celui des microbes, substances qui sont capables ou de détruire le germe infectieux ou de neutraliser ractioû toxique de leurs produits solubles. >

Le professeur Ifankin, de Cambridpre, considère co-i substances bactéricides comme des albumiiioides et non des peptoiies ou des diastases. Il les divise, selon qu'elles existent normalement dans le sang et confèrenl l'immunité naturelle ou spontanée ce sont les sozintîs) et selon t|u'clles se forment arlilicH-llcment dans le sang des animaux rendus ré frac ta ire s expenoifulalenieut, ces dernières sont les pliylaxines. En outre, il distiiif^ne les substances ayant une action sur le microbe (niycosozines et loxosozines) et celles qui agissent sur les produits toxiques (mycophylaxines et loxophylaxines).

Nous pensons que la vérité ne réâide pas dans la théorie de Melclmikoir seule ni dans cette dernière seule, qui complète la première au lieu de la détruire.

L'organisme peut donc acquérir rimmuaité et gr&ce à ses phagocytes et grâce aussi à des produits baietéricides de ses humeurs.

Ces hypothèses très séduisantes peuvent-elles nous conduire à un résultat pratique pour le traitement de la tuberculose ; doit-on conserver Tespoir d'arriver un jour à rendre Torganisme réfractaireà cette terrible maladie ?

Koch croyait que sa tuberculine remplissait ce but, comme nous Tavonsdéjà vu plus haut. Les prédictions annoncées au Congrès international de Berlin ne se sont pas réalisées. Les résultats n*ont pas tenu longtemps devant les expériences cliniques et on a dû abandonner cet espoir un instant entrevu. MM. Graneher et Martin ayant employé des produits solubles de cultures atténuées pour immuniser des animaux ont conclu de cette façon : < Nous n*avons pas réussi à conférer rimmunité complète par une méthode inoifenstve. Mais nous avons fait un premier pas, qui n'est pas, croyons-nous, sans importance, en démontrant Taction vaccinale du virus tuberculeux lui-même. La vaccination tuberculeuse est imparfaite, mais elle existe. Le virus tuberculeux atténué employé renferme vraisemblablement deux substances : l'une vaccinale, l'autre toxique. Celle-ci serait la cause des néphrites si fréquentes chez nos animaux, celle-là produirait par un mécanisme que nous ignorons une immunité plus ou moins prolongée, plus ou moins parfaite, selon les circonstances.

Au dernier Congrès de la tuberculose J'ai montré qu'il était possible de produire l'immunité contre la tuberculose en injectant à des animaux un bouillon riche en bacilles, chauffé une heure et demie

TLUtHLULOSE

à 80° et ûltré. Ces expériences sont décrites plus loin au chapitre de la Sérothérapie,

tiabës, Richel et Héricourt, Gourmont, Maragliano sont parvenus également à produire l'immunisation en injectant de vieilles cultures ou des cultures aviaires. Ces essais d'immunisation ne sont pas assez concluants pour que Ton cherclie à immuniser des hommes de cette manière; toutefois, on s'est servi du sérum de ces animaux immunisés pour le traitement des individus atteints de tuberculose et les résultats obtenus sont tout à fait remarquables, ainsi que nous allons bientôt l'exposer.

TIIÉUAPEL TIQUE

Il existe dans le monde entier un nombre considérable de phtisiques. Pour les pays où on peut s'en ra(i{)orler à une statistique approxiiuaLu I ini ut exacte, on sait qu'il y a toujours eu France une populaliuii UoLlanLe de plus de 000.000 tuberculeux, et plus de l.:200.000 eu Allemagne. (Jne\ chillVe plus considérable doit-on conipler encore Uauj» les pays où Thygiène et le bien-être sont moins développés !

£t cependant il est possible d'enrayer, ou de circonscrire au moins le mal. Nous avons vu par des études précédentes que tous les cas de tuberculose sont d'origine contagieuse et qu'on pouvait par des mesures prophylactiques détruire sur place le bacille de Kœb, et, par cela, éviter la contagion.

Malheureusement, ces mesures prophylactiques sont encore peu connues, même par certains médecins, et ces derniers, encore imbus d*idées anciennes d'hérédité, négligent trop souvent Tapplication de ces règles prophylactiques. N'ayant pas la foi, ils sont de mauvais apdtres. Ils ne croient pas assez à reffet nocif du bacille, et ils ne prescrivent pas asses de recommandations pour éviter la contagion. Que de fois ai*je été appelé auprès d'un tuberculeux par un confrère qui avait omis de conseiller les mesures prophylactiques les plus élémentaires, et cela dans une famille nombreuse, dans un pensionnat ou un lycée, dans un milieu de jeunes gens où le bacille avait beau jeu l

Dans d*autres circonstances, le médecin bien instruit, très pré< voyant, distribue è^profusion de sages et utiles conseils, qui ne sont, hélas I pas observés par une famille négligente et ignorante.

MALADIES INFECTIEUSES

En tout cas, la sociélé a le droit de se défendre contre un fléau sans cesse grandissant. Elle peut obliger par des règlements spéciaux les familles à preodre certaines mesures, les propriétaires et

les locataires d'un appartement à désinfecter après le passage d'un tuberculeux. Elle doit surtout veiller à la création d'hôpitaux d'isolement où les malades indigents seront soignés avec plus de discer» nement et surtout où ils ne contamineront plus d'autres malades, sujets afTaiblis tout prédisposés h recevoir le bacille de Koch. C'est un vœu que j'avais exprimé il y a six ans au Congrès de la tuberculose, vœu qui, sur la proposition de Verneuil, avait été ajourné, parce que, suivant lui, je n'avais pas assez prouver la con(a2:ion de la phtisie dans les hôpitaux! Il est vrai que peu de tein]>> a[irè3 l'Ecole de Verneuil a ju^'é bon de déterrer ce vœu, sans touletois citer mon nom, de se 1 approprier et de le présenter aux pouvoirs publics et au monde savant rumme un fait ori|i:inal î

Avec de pareilles mesures liien exécutées on arrivera cerlt s i diminuer le nombre de phtisiques. Mais il est probable qu ou iit» fera jamais disparaître de la terre cette redoutable alfection. Voyons donc l'Miiinient on peut la guérir.

Qiiarui on parcourt les anciens livres et même certaines brochures traitant cette question, on est ravi de voir le grand nombre de médicaments capables de guérir la tuberculose. Chaque clinicien vante une drogue, qui, buivanl lui, donne les meilleurs résultats. Il est viui que la plupart de ces médicaments n'ont pas résisté au contrôle de l'expérimentation et du laboratoire. Si l'on peut agir sur certains symptômes, combattre certains accidents, certaines complications, il est certain qu il n'existe dans la pharmacopée aucun agent spécifique capable de guérir de toutes pièces le tuberculeux. Ces médicaments utiles, nous les étudierons au courant de ce JYaUé de Médecine^ chaque fois que nous étudierons la tuberculose d'un organe ou d'une région.

Mais si les agents médicamenteux ont peu d'action sur.la tuberculose, il n'en est pas de même de l'hygiène, de l'alimentation et de la sérumthérapte. Ces trois points si intéressants, nous allons tes développer dans ce chapitre général, car ils pourront être utilisés dans la plupart des formes de tubereulose*

Hygiène. — Le premier point le plus essentiel, c'est de donner au tuberculeux une habitation, dans laquelle les conditions d'hygiène sont répandues à profusion. Nous allons énumérer ces qualités et l'on verra qu'il est presque impossible de les réaliser dans les

TUBERCULOSE 263

familles particulières et qu'il faat, pour les atteindre, s'adresser à certains établissements spéciaux, des sanatoria, dont nous donne* rons une description détaillée dans un txulre chapitre. < La maison d'un phtisique, ai-je dit, dans mon Traité de la tuberculose pulmO' naire, ne devra pas être humide. Elle doit être située sur un lien élevé, exposée au midi et à l'abri des vents dominants, surtout des vents du nord et de Test. Dans cette demeure, on choisira pour lui la chambre la plus vaste qu'il habitera toiil seul et qu'il occupera la nuit seulement. Celte chambre, que le malade ne fréquentera que f)Our se reposer peudant la nuit, sera largement et profondément aérée pendant toute la journée ; bien éclairée, et bien disposée pour recevoir le malade, elle ne restera pas close durant la nuit: •lenx ou trois henr^^s de séjour surfiraient pour détruire les l)onnes qualités de celle atmosphère. Aussi, faut-il laisser pénétrer dans cette chambre de l'air, par des vasistas placés au-dessous du plafond ou bien encore en laissant la fenêtre enlrouverif. Point n'est h craindre de refroidir le malade qui se couvrira graduellement suivant la rigueur de la saison. Le phtisique, placé ainsi dans une chambre où l'air se renouvelle sans cesse, ne s'infectera pas lui-même et respirera un air jiur aussi bien le malin que le soir en se couchant. Il n'éprouvera pas ce malaise que ressentent la plupart des malades à la (in de leur nuit. >

Cette chambre bien exposée au midi, garnie d'énormes baies où le soleil pénètre à profusion, .sera non seulement très spacieuse, mais encore dégarnie de tout meuble superflu : un lit, une table, deux chaises, en un mot le mobilier indispensable pour recevoir le malade. Le médecin aura soin de proscrire les tentures, les tapis, les rideaux, les mille petits bibelold inutiles et dangereux qui garnissent d'habitude les chambres des malades. Le parquet sera de bitume ou de mosaïque, les murs et les plafonds seront en porcelaine ou en bois ▼ernissés de fa^n h supporter de fréquents lavages.

Ainsi installée, la chambre du tuberculeux ne sera pas un nid à poussière. Le malade n'y venant que la nuit» l'appartement pourra être balayé par des courants d'air toute la journée. Dès le matin, le tuberculeux la quitte et se réfugie au grand air, de préférence sur une montagne couverte de Jeunes sapins où il s*étendra toute la journée pour respirer Tair pur. £n temps d'intempérie, il se réfugiera dans une grande pièce exposée également aii midi où il respirera encore un air pur.

Il est cei*tain que ces bonnes conditions d'hygiène sont difficilement réalisables dans un grand centre ou même dans une petite

264 MALADIES LNFECTIEUSBS

ville. II faut, po«r Us atteindre, ou même pour les approcher, se réfugier à la campagne, et surtout vers cerlaioes contrées montagaettses sur des plateaux abrités où les changements de tempéra» ture ne sont ni brusques ni frt'quenls. Le froid sec est beaucoup moins redoutable que la chaleur humide. La composition géologique de la région joue aussi un cfrlain rùlp, car plus la terre est poreuse moins l'atmosphère sera chargée d'humidilé. C'est donc une contrée sèche à température conslatile et abritée contre les veats du nord et de Test que nous devntis itnhVjnf^r de préférence.

Au début, quand !»• IuIh rculeux commence sa cure d air pur, il est pour ainsi dire gène un peu et se trouve tout surpri-^. Aii«si ne doit- il pas commencer du jour au leudeinain à faire de longues promenades. 11 commence par une cure de repus au grand air 1! **urveillera sa respiration, dont il clierchera à augmenter l'ampleur cl ce n'est que plus lard au bout d'un certain temps, quand il sera bien acclimaté, quand il sera habitué ii cet air pur et viviliant. qu'il entreprendra des excursions, des ascensions graduellement augmea> tées.

Un autre point qu'il ne faut pas négliprer non plus, c'est le vêlemcnl du malade. Il ne devra pas se c«>avi ir outre mesure de vêtements lourds, qui fatiguent et portent à la transpiration. Il existe aujourd'hui des tissus de laine d'une grande légèreté qui maintiennent cependant une chaleur agréable et douce : c'est à ces vêtements qu'il faut donner la [(référence.

Inutile d'ajouter que le linge de corps, qui sera composé de flanelle, doit être d'une propreté rigoureuse. Ce linge sera fréquemment renouvelé et remplacé par du linge propre.

Le malade lui-même observera uue grande propreté de son corps. Il prendra un bain savonneux tous les deux ou trois jours, ou de préférence une douche écossaise tous les jours. De cette façon les fonctions de la peau se feront régulièrement et le malade en ressentira un grand bien-être.

De même, l'asepsie de la cavité buccale sera rigoureusement entretenue. Plusieurs fois par jour, le malade se gargarisera avec une solution phéniquée à i p. iOO ; il aura ainsi la boucbe toujours fraîche et, par ce fait, Tappétit ne sera qu'augmenté.

AiiMBNTATiON. — L'Importancc de cet appétit est considérable : un malade qui mange bien, serait-il même arrivé à la période de cachexie tuberculeuse, est un sujet capable de guérir ; au contraire, un phtisique même au premier degré qui ne mange pas reculera

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TUBERCULOSE

très rapidement et se trouvera en danger. < Un tuberculeux a tant

de causes de déperdition par l'expectoration, les sueurs, le fièvre, Texcès d élimination de phosphates, etc., qu*il doit chercher à rétablir sans cesse cet excès de dépenses personnelles. 11 arrivera à rétablir l'équilibre par une vie hygiénique que nous avons déjà indiquée et surtout par une nourriture appropriée et abondante. La plupart des phtisiques sont de petits mangeurs et il faut entraîner progressivement leur appétit, comme on augmente chez eux graduellement l'exercice corporel et les longues promenades au grand air : l'estomac est du reste sain généralement et ne demande qu'h fonctionner; s'ils refusent de prendre des aliments, c'est plutôt par inertie et par dégoût. Il faut secouer chez eux celle inertie et surmonter ce dégoût. On y arrivera facilement en conseillant d'abord des repas modérés, répétés toutes les deux ou trois heures et aussi en variant le nombre de plats qu'on cherche à It ur rendre agréables par df nombreux assaisonnements. Il faut se niulliplier en subterfu?* - , en recherches pour faire accepter le plus d'alimeats possibles, n

D«'s que je suis appelé auprès d'un phtisique je m enquière de son appétit, de son goàt, de ses preii ri nces. Je ne le quitte jamais sans avoir parlé de cuisine, d'excellents hk ts, et surtout j'insiste avec lui pour le faire manger et fréqueni ni ut. ^ Vous devez vivre pouj* manger, lui dis-jc, et en mangeant s iivt nt t l fréquemment vous vivrez et vous regagnerez la santé. » J insiste avec tant de persistance et je reviens si fréquemment au cours de la conversation sur ce point d'alimcnlatioD, que le malade saisit lui -mcme i importance de cet acte.

€ Quelle bcra, ilil M. Chéron, la proportion des divers aliments dans la diététique du phtisique ^ ? »

L'alimentation doit être principalcuical animale, dans les premières périodes de la phtisie et Jaccoud insiste beaucoup sur ce point ; il conseille de ne permettre que peu de féculents ou même de les laisser de côté et interdit les aliments gras autant que possible. Nous ver^ rons plus loin, du reste, qu'il ordonne cependant de hautes doses d*huile de foie de morue et que la plupart des auteurs sont plus larges que lui dans leurs prescriptions.

Ouoi quil en soit, la viande doit être prescrite en assez grande quantité. Il ne faut pas, du reste, attacher trop d'importance à son

* Travail publié en Tribune médicale que nous rcproduiruns presque dans sa tolalilè à cause d« sa grande imporitoce.

HALAinaS INFECTIEIISKS

mode de préparation et ne pas s'acharner à n'ordonner que de la viande rôtie ; le malade se dégoûterait rapidement et l'on irait à rencontre du but. On peut donc prescrire les viandes rouges ou blanches bouillies, en daube, en salade, assaisonnées au goût du patient ; ce qu'il faut avant tout, c'est qu'il mange, voilà ce qu'on ne doit jamais perdre de vue. On peut encore introduire la viande dans l'aliinentafîon en la râpant dans des soupes (|ue le malade avale facilement. Barlh décon-eille, d'une faron générale, le gibier, les conserves, les salaisons. A notre avis, on peut permettre tout ce qui est digéré» tout ce qui flatte le goût.

La viande crue est très souvent employée.

C est Weiss qui a introduit la viande crue dans la thérapeutique. Fuster (de Montpellier) a préconisé, dans la tuberculose, son emploi à hautes doses, 1(K) à 300 crrainmes par jour, mélangés avec une potion reniermauL 100 graiumes d'alcool pour 800 grammes de véhicule, est administrée par cuillerées à bouche dans les vingt-quatre heures. Ces doses élevées étaient j»arfois prises avec répugnance ; de plus, on sait que la viande de bœuf crue sert fréquemment de véhicule aux germes du tœnia.

On doit d'abord râper la viande avec un couteau, puis la piler dans un mortier et enfin l'écraser dans un tamis.

Daremberg a vu des pbtisiques être régénérés après avoir pris chaque jour iSO ù 250 giammes de viande crue pendant plusieurs mois. Il recommande de continuer cette alimentation pendant plu* sieurs années, même si la guérison semble obtenue. « La viande crue ne guérit pas les phtisiques, mais elle permet aux phtisiques qui s*alimeiitent mal de réparer leurs forces el de guérir. » L'iacoDvénient de la possibilité du taenia est secondaire (Daremberg) et on s'en débarrasse au prix d'une légère fatigue.

La viande cru^ cause à certains malades un dégoût irraisonné. Daremberg conseille différents moyens d'en masquer la saveur, l'odeur et la couleur. Il est facile d'en faire des boulettes de 3 à 5 grammes que l'on reeouvre de farinCi de sucre ou de pain azyme ; on peut aussi mélanger la pulpe avec des purées de fruits cuits ou de légumes, des œufs brouillés, du punch, etc. Le médecin doit laisser le phtisique faire h son gré et prendre sa viande crue à l'heure qfli lui plat t le mieux.

Une des malades de notre confrère de Nice mettait ses boulettes dans un moule ayant la forme d'une fraise, les entourait d'une feuille de fraisier et se persuadait à elle-même qu'elle prenait du dessert.

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TUBBRCOIOSIS

On doit commencer par de petites doses de viande, 40 à 50 grammes, qui- l'on donne en une ou deux fois, et n'arriver que progressivement aux fortes doses.

Parfois la viande crue provoque une diiirrlu'e temporaire. On donnera alors au malade, avant chaque ingestion, 50 centigrammes de sous-nitrate de bismuth et de craie lavée.

Le jus de viande est peu nutritif; il renferme surtout des sels à b«Be de potasse et peut causer de la diarriiée, tout en excitant Tappétit. Il en est de même de ce que Ton appelle le thé de boBuf, produit que Ton peut préparer factlemeot ea remplissant un flacon de viande et en le mettant au bain-marie pendant quatre ou cinq heures.

On doit rejeter absolument les extraits de viande, mixtures de produits toxiques.

Daremberg vante beaucoup de peptones. Il conseille de les préparer soi-même suivant la formule d'Henninger : prendre 400 grammes de viande hachée, de veau ou de bœuf, sans graisse ; la mettre dans S litres d*eau additionnée de 12 centimètres cubes d'acide ehlorhydriqne pur du commerce et de S grammes de pepsine très active ; faire digérer à 45^ pendant vingt-quatre heures, neutraliser par une solution de carbonate de sodium, concentrer à 100^ de manière à faire réduire le liquide à un litre, et filtrer de nouveau. Cette prépara* Uon peut être faite avec des blancs d*œufs (6). Dans les deux cas, on obtient un liquide qu'il est facile d'employer comme lavement alimentaire chez les malades altîents de phtisie laryngée qui ne peu* vent déglutir. Il est bon d'ajouter 50 grammes de sucre.

Le commerce fournit des peptones solides que Ton peut administrer en cachets de S! grammes, répétés cinq fois par jour.

Les lavements de peptone sont bien gardés si Ton a le soin d'injecter auparavant dans l'intestin une petite quantité d'eau renfermant 4 à 5 gouttes de laudanum.

Les peptones peuvent naturellement être prises par la bouche dans du lait ou du bouillon : 50 à 60 grammes de peptone représentent à peu prés âOO grammes de viande.

Lm poudres alimentaires sont très employées. £Ues renferment, sous un petit volume, une grande quantité de principes utiles. C'est ainsi que la poudre de viande représente quatre fois son poids de viande crue. L'état moléculaire de la poudre de viande favorise la peptonisation. Assez souvent, quand les malades en ont pris pendant quelques jours, l'appétit se réveille.

La poudre de viande est acceptée d'abord facilement, mais les

MALADIES IlfFBCriBUBEI

malades s'ca dégoûtent viu et il convieat de varier le mode d'ad-

minislralioii.

Toutes les poudres ont une saveur (]iie Daremberg compare ii celle de la peau tle gant de Suède. Celle saveur est très bien masquée dans le potap;c aux lenlslles. On peut aussi se servir, comme véhicules, de polaires au fromage ou à la carotte râpée, du vin de Malaga, de Teaude-vie, du lait, etc.

Le grog à la poudre de viande se prépare de la manière suivante : deux grandes cuillerées de poudre de viande sont mélanp^ées à trois grandes cuillerées de sirop de punch addilionnces d'une quantité de lait suffisante pour que le tout soit très liquide. On peut encore délayer une cuillerée à consistance de pâte avec une quantité égale de rijuiu ou de cognac; puis ou ajoute très lentement, sans s'arrêter de tourner, un verre de lait, de bouillon ou d'eau.

Plicquc conseille de débuter par ,'iO grammes j)ar jour, puis d'arriver peu à peu à 100 grammes. Pour faire disparaître l'odeur (|u il compare à celle de renfermé, il recommande d'exposer en couche mince au contact de Tair la quantité à consommer, deux à trois heures avant son administration.

Il faudra avoir soin d'adjoindre des corps gras à la ration de poudre de viande.

Enfin on n'oubliera pas que le produit 8*altère facilement et renferme alors des ptomaïnes qui peuvent causer des accidents divers.

Le bouillon dégraissé est un excellent apéritif. Si on y laisse la graisse, c'est un aliment. On ne doit pas en abuser à cause de sa richesse en sels de potasse.

Les œufs frais sont très utiles ; ils permettent de varier Talimentation. Il faudra qu'ils soient aussi frais que possible.

Les gelées animales, les soupes à la queue de bœuf peuvent remplacer momentanément la viande chez les phtisiques dégoûtés de cette dernière. Les gelées causent facilement de la diarrhée lorsqu*on les prend en trop grande quantité. (Daremberg.)

Les poudres de viande ont été très utilisées dans la suralimentation.

Les avantages de cette dernière ont été mis en évidence par Debove et DujardinBeaumetz.

Se basant sur ce principe que, à Tétat pathologique, Tappéttt et le pouvoir digestif de l'estomac, qui marchent habituellemeot de pair, pouvaient être dissociés, Oebove traita à Bicétre un tuberculeux cachectique de la manière suivante : il introduisait par la bouche, dans Testomac, un tube rigide muni d'un mandrin; puis lui adaptant

TUBERCULOSE â69

un entonnoir, il versait par ce dernier un mélange formé de 4 à 10 œufs, 200 grammes de viande crue hachée fin et 2 litres de lait. L'améHoration fut très rapide, le poids du malade augmenta beaucoup en même temps que l'état général s'améliorait. Les résultats furent les mêmes chez d'autres malades.

Dujardin-Beaumetz arrivait presque en même temps que Debove aux conclusions suivantes : l'alimentation artificielle sera indiquée toutes les fois qu'un phtisique, à quelque période de la maladie qu'il soit arrivé, aura perdu l'appétit et que, de ce fait, la nutrition générale sera gravement compromise. — L'intolérance gastrique, les vomissements alimentaires ou miiqiicux, qui suivent les quintes de toux, ont complètement tlisparu dans tous les cas que nous avons eus sous les yeux. — Dans la grande majorité des cas, l'alimentation arlilicielle enraye les sueurs nocturnes et la diarrhée qui épuisent les malades; elle ne modifie pa- li-^ lésions pulmonaires, mais elle élève le taux de la nutrition et perujof ninsi aux tuberculeux, peu avancés, de réparer leurs lésions et U empêcher l'évolution funeste des granulations iiéoplasi((ues.

Le gavage de Debuve peut produire de vérilahlcs résurrections.

Darembercr le considère comme indiipié surtout dans les cas de vomissements incoercibles avec ou sans toux.

Malheureusement, que I on emploie le tube Faucher, ou le tube rigide de Debove, la sonde œsophagienne est, « pour la plupart des malades, un supplice qui (hUruil absolument l'elTet du traitement ». Aussi, la i)luparl du temps, se conteate-t-on presque toujours de la suralimentation [tropremenl dite.

Dès les {)remiers essais de gavage, l)esnos avait reconnu que l'alimenlatioii forcée occasionne souvent des spasmes diniciles aviiuicre, qu'elle rencontre parfois une intolérance absolue ; il faut alors faire pénétrer le tube très lentement, n'introduire que de petites quantités de liquide chaque fois. Desnos a aussi reconnu qu*îl est toujours avantageux et parfois indispensable d'attendre les périodes d'apyrexie pour pratiquer l'alimentation forcée.

Pour Debove, quand il y a des ulcérations intestinales étendues, on ne peut espérer de succès bien brillants ; la Ûèvre doit être considérée comme une contre-indication, de même que des lésions très avancées.

Peiper a donné, par jour, des doses de poudre de viande variant de 200 à 500 grammes ; quatorze phtisiques furent soumis à ce traitement : chex 12 Taugmentation de poids varia de 5 à 22 livres. Les bacilles avaient disparu chez Tun des malades qui avait augmenté

MALADIES INFECTIEUSES

de 17 livres en 34 jours. Ghes tous la toux et Texpectoration avaient dimiDué, rétat général s'était amélioré.

D*après des observations de Kornloff, on peut obtenir par la sura* limentation une augmentation de poids de 400 grammes par jour, et la quantité d*azote assimilée est triplée.

Debove avait bien remarqué que Tamélioration consécutive à la suralimentation a, au moins au début, < une fragilité extrême »,.et qu'une diarrhée, une indigestion légère font rapidement perdre tout ou partie du bénéfice obtenu ; il conseillait alors de revenir momentanément au lait seul.

PourGrancher, le» énormes quantités d'aliments que Debove prescrit ne sont pas toutes assimilées et € ce surchauflTage alimentaire n'est pas sans inconvénient pour peu que la surveillance des fonctions alimentaires et du cœur soit un peu relâchée >. Il faut suralimenter le phli* sique, mais ne pas dépasser les forces de digestion et d'assimilation, ne pas faire d'alimentation forcée, car ce n'est pas ce que Ton mange qui profite, c'est ce que l'on digère, ce que l'on assimile. C'est là une vérité élémentaire, direz- vous. Nous l'avons vue assez souvent méconnue par les médecins qui traitent les tuberculeux pour que l'on sache gré au profcsseiir Grancher de l'avoir n pétée avec sa grande aulorité.

Dans les sanatoria l'on fait souvent une véritable suralimealatiou. Voici, d'après Plicque, le régime aiiojiU' à Fulkenslein :

Entre sept et huit heures du matin, premier déjeuner : pain blanc avec Ijeurre et miel suivi de l'inijestion de uu quart ou un tiers de litre de lait avalé lentement et à petites gorgées:

A dix heureâ, uu deuxième déjeuner : pain, beurre, viandes l'roidcs, fruits, etc. ;

3" A une heure, diner repas le plus important de la journée, fait de mets variés cl bucculcnt^, aceuuipagnés de 1 ou '2 verres de vin;

4" A quatre heures, un verre de lait avec pain beurré ;

5" A cinq heures, soupes, viande rôtie et viande froide, purée de pumaies, riz, une salade, de la compote et du vin;

6" A neuf heures, un verre de lail additionné de 3 à 4 cuillerées à café de cognac.

Il faut peser les uiulades tous les huit jours. Chez les lul)erculeux indigents, l'augmentation de poids e^t 1res rapide. C'est ainsi qu'à Schwendi, elle est en moyenne de :2 à 4 kilogrammes après le premier mois, de 4 à 7 après le second. On l'a vue dépasser 10 kilogrammes après 3 mois de traitement.

De temps à autre, pendant la suralimentation, surviennent des périodes d'intolérance ; le malade est pris de mal de tète, de vertiges ;

TtmBRCOiOSS

n a de la dyspnée, etc. Plicqiie a souvent vu ces périodes être en rapport avec une éliminnlKHi i f'nale insunisanle. Il con-t illr; alors de prescrire le régime lacté absolu et de ne revenir que graduellement à ralimentatioD ordinaire.

Dans les sanatoria où la cure d'air vient se combiner avec la suralimentation, l'anorexie est fort rare; on a méiue été obligé, à Schwendi, d'interdire aux malades de prendre sans autorisation des aliments en dehors des six repas permis. Mais les phlisiijues <jui restent dans les villes, ceux surtout qui sont soignés à l'hôpital, ont fréquemnieiit ua dégoût presque invincible pour les aliments. C'est alors que l'on emploiera le gavage h la sonde.

Notre excellent maître, M. Drcyfus-Brissac, a bien exprimé l'action de la suralimentation : elle fait du phtisique un arthritique accidentel ; cela est tellement vrai que les tuberculeux suralimentés présentent souYeDt des symptdmes d*artbritisme : hémorroïdes, névralgies, migraines, eczémas.

Dans les premières périodes de la phtisie, Jaecoud recommande le lait pris dans Fintervalle des repas ; on peut aller jusqu'à un litre si rappétit et TacUvité digestive ne sont pas diminués. L'éminent maître insiste sur l'utilité qu'il y a de boire le lait à Tétable au moment de la traite, car les effets sédatifs du lait, pris dans ces conditions, sur la toux, Texcitation nerveuse et vasculaire sont augmentés par un court séjour dans Tétable.

Le lait peut suffire à alimenter les phtisiques fébricitants. A Gœbersdorf on donne aux malades dans ces conditions 4 litres de lait par jour, 60 grammes tous les quarts d*heure. Le lait est encore utile pour les hémoptysies.

Pour G* Sée, il ne convient pas s*il y a de la flèvre, car sa digestion est aussi laborieuse que celle des viandes. Il ne réussit guère non pins quand Tanorexie est devenue absolue.

Si on le mêle aux autres aliments, le lait coupe souvent Fappétit ; de plus, il est facilement débilitant.

Naturellement, c'est le cas ou jamais d'employer le lait sinon stérilisé, au moins bouilli.

Quelques malades aiment mieux le lait additionné d'un peu de kirsch, d'eau-de-vie. On le coupera d'un dixième de son volume d'eau de chaux ou de café de glands doux, s'il y a de la diarrhée, d'un tiers d*eau de Vichy quand il provoque des renvois acides, de la constipation (l'eau de Vichy peut être remplacée par 2 grammes de bicarbonate de soude) ; en cas de constipation, on peut encore méier le lait & un peu de magnésie calcinée.

MALADIBS IMFBCTIBCSBS

Le lait de chèvre peut remplacer !e lait de vache si le malade le désire. Barth le recomiiKiinle dans les cas d'atonie intestinale, de diarrhée dyspcpli(jiie sans lésion tuberculeuse de Tiatestia.

Le lait d'ânesst* pst très frt'néralemf^tif f>ien digéré.

Le lait ne peut survir à la suralimentation des phtisiques, car il contient en réalité peu tl'rléments nutritifs sous un fort volume. Dareuiberp recommande à ses malades de ne prendre (pi un litre et <lemi au plus en vingt-quatre heures ; il a vu les cures de lait entrai- / n« r la dilatation de l'estomac. Lorsque l'ulinienlation des phtisiques est normale, notre confrère de Nice conseille de prendre une petite lasse de lait et un œuf, îi huit lieures ilu malin et à quatre heures du soir, puis une troisième tasse au moment du coucher. Dans le midi de la France, dans les stations hivernales les plus élégantes, telles que Cannes et Menton, les vacheries sont horriblement mal tenues. Daremberg rapporte le fait suivant (jui donnera bien UDè idé»' de la ré[)Ugnanle saleté des populations méridionales : ayant demanilé, dans une vacherie, à voir l'endroit où Ton mettait le lait, il fut mené dans une chambre sordide et on prit sous un lit une cuvette remplie de beurre et une terrine pleine de lait ; or, sur le Ut élait couché un homme couvert de croûtes de petite vérole. « J'assure, ajoute M. Dai*emberg, et nous Ten croyons sans peine, que depuis ce moment je ne bois plus que du lait bouilli ou du lait stéri • lisé. > De plus, le mouillage se pratique en grand dans dn mtoies stations ; enfin, au printem[)s, les animaui producteurs sont nourris avec des oranges pourries ou des résidus de fabriques de parfumerie.

Les phtisiques font quel(]uefoîs usage de lait de femme. En Pranee au moins, c*est là une pratique fort peu suivie, d*autant plus que la quantité relativement grande de phosphate qu'il contient n*a qu'une utilité moindre pour l'adulte.

c Le meilleur lait est celui que les phtisiques tolèrent le mieux. • (Peter.)

Le fromage, nourrissant sous un petit volume, est un aliment utile.

Les laits fermentés peuvent rendre des services. Le plus usité est lekoumiss, employé pour le traitement de la phtisie dans les steppes de la Tartarie. Ou le fabrique sur place en ajoutant un peu de iftii aigre à du lait frais de jument; au bout de deux jours le liquide renferme 2 à 3 p. 100 d'alcool et plus de la moitié de la easéine est peptoniséo. U faut commencer le traitement par du lait n*ayant fermenté qu'un jour. Le koumiss n*agit que comme un aliment d*assimilalioii facile. On ne doit remployer que dans la phtisie apyrétique^ à la dose d'une bouteille par jour (Peter, Guéneau de Mussy).

TtîBEACULOSB

Le lail «les juments en liberté dans les pâturages et ne travaillant pas, crlui «les vaches placées dans les mômes conditions, permettent de raliriijuer partout d'excellent koumiss.

Puur .laccoml. le traitement exclusif par le kuuuii>s rend les jtlus );^rands î-ervices lorsque la tuberculose, parvenue à la p« riude de fièvre et de ramollissement, est compliquée de dyspepsie grave; il faut alors en prendre, pendant cinq ou six semaines, de !2 à o bou< teilles par jour.

Généralement, au bout de ee temps, il y a amélioration réelle, et de plus le malade a regagné la faculté de s*alimenter normalement. S*il n'y a pas dyspe[)sie rebelle, l'alimentation ordinaire est préférable au koumiss. Si on substitue ce dernier au lait, dans le régime habituel du phtisique, il faut recommander de le prendre entre les repas et d*en cesser Tiogestion une heure au moins avant le moment de l'alimentation. Il est indicpié dans la période apyrétique, en cas de répugnance ou dUntolérance invincible pour le lait, lorsqu'il y a déjà un affaiblissement inquiétant, lorsque les malades habitent une grande ville et ne peuvent prendre le lait b Tétable (Jaccoud).

Pour Bernheim, le koumiss rend de grands services à une période avancée de la phtisie, quand il y a une dyspepsie notable et de la fièvre de résorption mais non continue. Il donne alors aux malades, comme tout aliment, cinq à six litres de koumiss par jour, et cela pendant cinq à six semaines. Au bout de ce temps, état général et état local sont en général améliorés.

Dans le Caucase, on fabrique le kéfir en ajoutant au lait de vache un ferment, le dispora caucasia (Kern) qui dédouble la lactose en alcool et en acide carbonique. Le kéiir est aussi fort agréable, il convient aux phtisiques dyspeptiques (Daremberg)* parce qu'il réduit beaucoup les fermentations intestinales à cause de sa teneur en acide lactique (Haviglio). La levure qui sert àfrbriquer le kéfir a l'aspect <le petits grains irréguliers que l'on doit faire gonller dans l'eau s'ils sont secs ; une cuillerée à bouche sufiil par demi-litre. 11 faut placer les bouteilles dans un endroit dont la température oscille entre io et 10' (Dujardin-Beaumetz), 18 ii 10*" (Lépine) et l'agiter toutes les heures.

En France où le koumiss et le kéfir sftnt fort chers, on peut les remplacer par une boisson que Dujardin-Beaumetz a préconisée aprës Schupp et que l'on fabrique de la manière suivante :

Leviiro «lo Mcie ou levure haute de graine. . • 4 gr*

Sucre en poudre • 10

Eau distillée 10 —

Dissoudre en agitant avec une baguette.

TRAITÉ OK IIÉDSCINS. " t. I, |g

MAIADIBS INFBCntilJSSS

Verser la S(»lutian dans une bouteille forte de la capacitéd un litre que I on remplit presque complètement avec du lait do vache ; agiter fortement : boucher, ficeler et coucher les bouteilles dans un local a 15'*.

Celle boisson, 4111 e^l mousseuse au bout de quarauLe-liuil heures, a reçu le nom de galazyme.

Lorsqu'on les prend à dose trop forte, les laits fermentes produisent rivresse. Tous convieunent aux forâtes torpides de la tuberculose ou au début de la maladie. Cependant Hérard et Gomil les conseillent même dans les formes avancées avec fièvre due au ramollissement tuberculeux et phénomènes dyspeptiques.

En Orient, le lait caillé est souvent donné aux phtisiques et les familles grecques de Gonstantinople, de Smyrne, d'Alexandrie, cultivent toutes le ferment nécessaire. On porte à rébuUilîon un mélange d*un litre de crème et d'un demi-litre de lait, on laisse refroidir jusqu'à ce que le tout soit tiède, puis on fend la croûte qui s'est formée et on introduit le ferment. Après agitation avec une fourchette, le vase est entouré de couvertures de laine pendant quatre & huit heures ; on retiite la couverture au bout de ce temps et la fermentation se continue pendant deux à trois jours. D'après Daremberg, auquel nous empruntons ces détails, cet aliment très nourrissant doit être mangé comme premier plat, car il est souvent fort indigeste.

Pendant longtemps on a accordé une grande importance, dans le traitement de la phtisie, aux cures de petit lait faites en Suisse et en Autriche. En réalité, la situation des endroits où se faisait la cure avait seule de rimporlance, car le petit lait est fort peu nutritif et cause dt; la diarrhûo si le malade est dyspeptique. Les médecins allemands le considéraient, en réalid'. comme une eau minérale très assimilable et précooisaienl surtout le petit lail de brebis renfermant par litre oO grammes de sucre, il grammes de matières albuminoides et 0 grammes de sels.

11 faut prendre le petit lait aussi frais que possible, car il aigrit très vite. On le donne pur on conpc du ne eau minérale alcaline, telle que Giesshubel, Marienbad, Johaimisbrunnen, à la dose moyenne de 3 verres par jour, 2 verres le matin avant le premier repas, le troisième au milieu du jour. En même temps on prescrit les viandes grasses. les légumes verts, etc.

Pour Barlh, le petit lail convient surtout aux tuberculeux arthritiques, obè<p«. h»'fnorroi(iaii« ,-. préfllsposés aux hémoptysics, à la congestion ht'itati<[ue ; Liornil rt llanot regardent la médication comme !!i<li(|iu''i' da^is les ca?? ^llllai^M^s, chez les individus nerveux.

La cure de raisin est surtout usitée dans le Tyrol et en Suisse ; on

UiQiiizca b>

TUBERCULOSE

doane gënèralemenl aux malades, en plusieurs repas, 1 à 2 kilogrammes de raisin, quelquefois 3 à 4 kilogrammes, qu'il va lui-même cueillir dans les vignes. Pour Daremiierg, si la cure de raisin produit de bons résultats, c'est qu'elle se lait au grand air et elle n'est utile que chez les phtisiques constipes. Barth la regarde comme particulièrement indiquée chez les phtisiques exposés aux congestions pérituberculeuses et aux hémoptysies.

Curchod l'a conseillée aussi bien dans la période périluberculeuse que dans la phase de ramollissement. Comme pour le petit lait, les Allemands ont dit qu'il s'agissait d'une cure d'eaux minérales (HefTt). Herpin a considéré le traitement comme une cura fattiis. Ce qu'il y a de certain cependant, c'est que les malades engraissent comme les grives pendant les vendanges.

A petites doses, l'alcool est utile au phtisique, soit eoninie aliment d'épargne G. Sée), soit en favorisant la sclérose des tissus i-nvahis par ie bacille (Jaccoud). Daremberg en donne volontiers 60 ji ^0 gr. par jour dans les pays humides, i25 à 30 grammes dans les pays chauds et les stations hivernales delà Méditerranée. Il faut le donner en petite quantité à la fois et de préférence à la lin des repas. S'il est pris dans rintervallc de ces derniers, on le mélangera h du lait, de l'eau, des reufs. Dareniherg accord*' une grande importance à l'usage de l'alcool chez les pliti-njues l/diricitants qui ne peuvent suppoi ter les corps gras et h l'exemple de Brehnier, il le donne volontiers une heure avant le début de la lièvre tuberculeuse. Jaccuud, lorsque les malades ont des poussées broncho-pueumoniques, recommande la potion suivante :

Teinture de cannelle 2 à 6 gr.

Sirup tl'écorces d'oranges améres 30 à 50 —

Rhum ou cognac 3 0 -~

Extrait de quia4]uina 2à4 —

Pour Barth, l'alcool est surtout utile aux tuberculeux de la Classe pauvre, habitués aux liqueurs fortes, ou bien chez ceux qui sont très débilités, fébriles. II recommande de ne pas le prescrire, en cas de troubles gastriques, chez les femmes, les sujets nerveux.

Le vin peut, dans la plupart des cas, remplacer l'alcool. Daremberg conseille de prendre h la fin de chaque repas un petit verre de vin blanc assez fort (Marsala, Madère, Chypre) et de boire de la bière en mangeant. Le stout est ^coolique et très nourrissant, de même l'extrait de malt. Le cidre n'est guère utilisé que dans les pays où il est ta boisson habituelle. Jaccoud recommande un bon vin rouge dépourvu d'acidité, le vin de quinquina dans le cours ou & la fin du repas.

MAtADIBS INFBCT1EDSES

Chez ]o tuberculeux goutteux, ou ne permellraque Tcau, le lait, le

(Icpeiitlant, d'une faron générale, le thé, le café, sont interdits aux phtisiques, car, chez eux, i iosomnie est très fréquente et la circulalion très active.

Les corps i^ras doivent faire partie de la nourriture habituelle du phtisitjue. Le corps gras le plus souvent prescrit est. coinme ou le sait. l'huile de foie de morue. Les enfants sliabi tuent eu général raeilcinent à riiiiile et nni*Jf5ent par la prendre avec plaisir, mais il n'en est pas de même des adultes dont il est parfois impossible de vaincre la répiif:nanee.

On conseille habituellement de se laver la bouche avant chaque prise d'huile avec de l'eau denlllricc, et de prendre immédiatement après un peu de vin de quinquina.

Chez les enfants, aux ûges de la dentition, il faut suspendre complètenient l'emploi de l'huile pendant l'élc. On fera de même s'il se produit de la diarrhée et des selles grasses.

Les capsules gélatineuses dans lesquelles on renferme de l'huile sont très difBciles à digérer. De plus, il faudrait en prendre des quan* tités considérables pour arriver i absorber la dose d'huile nécessaire.

L*hui1e de foie de morue agît tout unîement comme un aliment gras que la présence des sels biliaires et une légère acidité rendent très digestible. Elle est riche en corps phosphores, en alcaloïdes excitant Tactivité du système nerveux trophique et augmentant Tappétit. Une quantité équivalente de beurre n*a pas Taction engraissante de rhuile.

L'huile de foie de morue provient aussi des foies de merlan noir, des raies, des squales.

C'est l'huile fauve qu'il faut prendre ; Thuile blanche, qui renferme surtout des principes inorganiques, est à rejeter ^

Les expériences de Walshe et Williams, de Darembergont démontré que, sous l'iniluenee de l'huile de foie de morue, le poids du corps augmente dans une proportion qui dépasse celle de Thuile ingérée.

Donc souvent les malades arrivent h prendre dix h douze cuillerées h soupe d'huile dans leur journée. Daremberg, pendant plus d'un an en absorbait 4S0 grammes en une fois le matin. Après les fortes doses un exercice d'une certaine durée est indispensable. D'après

* Nous reproduisons là l'opinion du b' l^tieron, car pour nous, I huile de Toie de morue est Tune des causes les plus fréquentes des troubles gastriques. 11 vaut mieux la remplacer par d'antres corps gras.

Uigiiizea by <^oo

TUBERCULOSE

Ck>rnil et Hanoi, trois fc quatre grandes cuillerées par jour sont une dose suffisante.

Jaeeoud considère six cuillerées comme le minimum de la dose vraiment utile, il débute toujours progressivement, commence par une cuillerée par jour, apn' s une semaine en moyenne ajoute une seconde cuillerée, et ainsi de suite, de maïut re à arriver à quatre cuillerées qu'il fait prendre en deux fois. Une fois cette dose tolérée, il nV a pas de difficultés pour atteindre 100 grammes (huit cuillerées) et plus même. La dose de 100 grammr<^ est un minimum nécessaire. Certains malades arrivent ù prendre :âOO et ^00 grammes par jour. Les fonctions digestives doivent naturellement rester intactes ; si la diarrhée apparaît, il l'aiiL cesser (l'aiigineuler la dose et la diminuer si elle persiste, même dans le cas OÙ il n'y aurait aucun phénomène fâcheux du rOLé de restomuc.

La plupart des auteurs défendent l'huile do fuie de morue aux phtisiques fébriles. Pour Dareiubei g, les malades qui n'ont qu'une ié^'ère fièvre vespérale peuvent en prendre sans inconvénient deux à quatre cuillerées.

On doit chereher ( les moyens de faire tolérer l'huile, varier l'heure, le mode d'adnuiii?>tration. Le mieux est de faire prendre, si on le peut, la dose totale en uue ou deux fois dans un verre, soit avant (et c'est le mieux), soit après le repas, soit le malin, soil le soir, peu importe.

G. Sée a fait remar([uer que, quand il y a intolérance poui 1 huile d» l"*jie de morue, elle se manifeste souvent dès la premièrii cuillerée el que les malades, lorsqu'ils ne sont pas trop iueommoUés au début, arrivent à eu supporter des quantités eonsidérables.

G. Sée conseille de l'ingérer quand l'estomao renferme déjà quelques aliments et de boire une ou deux tasses d'infusion aromatique chaude c pour précipiter le tout dans l'intestin >. Certains malades se trouvent bien de prendre ralimenl le soîr ; ils le digèrent pendant le sommeil.

Oq peut se laver la bouche avec du cognac, du café noir, prendre une pastille de menthe, ajouter à Thuile une petite quantité de sirop d'étber» la mélanger au sirop de gentiane, à la bière.

L'association h chaque dose de 1 milligramme de strychnine aide beaucoup à la tolérance gastrique CWilliams).

Parfob il se produit, au bout de quelque temps d*usage de Thuile, uae répulsion telle que l'on doit en suspendre l'emploi pendant une dizaine de jours, et 6. Sée recommande, du reste, d'accorder, de .temps en temps, au malade, des périodes de repos.

VALAOIBS IKVBGTIEUSB8

FonssagrWes a conseillé la formule saivante :

Huile de foie de morue

loUoforme

Huile essentielle d'anis

100 gr.