CHOLÉRA ASIATIQUE

mentant progressivement la dose et la virulence de la culture, on peut acquérir la tolérance la plus complète pour les cultures les plus virulentes.

Bien que les sérums d*animaux hyperimmunisés confèrent l'immunité, leur emploi n'est pas aussi pratique ni économique que les

injections de culture de bacille virgule,

 l'eflieacité de cette méthode s'ajoutent son extraordinaire économie ci son innocuité absolue. Nous .regrettons que les étroites limites où doit renfermer ce travail ne nous permettent pas de lui donner tout le développement qu'il mérite. Le lecteur pourra suppléer à cette insufQsance en lisant notre ouvrage, que nous avons plusieurs fois cité, et où abondent les faits en faveur de la vaccination anlicbolérique.

J. FEaRAN, de Barcelone,

Traduit de l'«ipipiol |i«r le 0' Dvbociuv (de CksIefcU).

CilAPlTRË XXIll

HALARIA — INFECTION PALUDÉENNE

DéÉBitiM. SyaraTBle. — On désigne sous le nom de malaria^ fiéwres dTaecês, inlermiftenies, à quinquina, des marais, paludéennett tnaremînatiqueSt telluriques, allwioniques (Aie. Treille), ele., une maladie connue dès la plus haute antiquité, puisqu'il en est fait mention dans les écrits d'Hippocrate, s*observant plus particulièrement chez les habitants des régions marécageuses, capable de revêtir des aspects très différents sous lesquels cependant son unité de nature reste reconnaissable, et dont les manifestations les plus caractéristiques, les plus fréquentes et les mieux connues sont la fièvre revenant par accès périodiques et la cachexie paludéenne d'emblée ou consécutive aux accès.

Parmi les divers noms qui lui ont été donnés, nous choisirons celui de paludisme^ pour des raisons qui seront développées au cours de cet article, et en outre parce qu'il est court et suffisamment euphonique, et que d ailleurs il tend & être adopté par la grande majorité des auteurs contemporains.

Bxpoeé ■•■mire.— Fidèle au plan général des auteurs du Traité pratique de médecine^ nous nous proposons de résumer ici Tétat actuel de nos connaissances sur le paludisme, en insistant tout spécialement sur celles qui peuvent avoir une utilité pratique i^t immédiate, et en donnant de moindres développements k celles qui n'offrent, quant à présent, qu un intérêt théorique. Nous renverrons, pour plus (le détails, ;uix traitrs spéciaux.

Nous coninieneerons par donner un aperçu de la géographie médicale du paludisme. — Nous décrirons sa symptomatologie, en prenant jMiur exemples ses iiiodalilés les plus ordinaires : la lièvre iulermiltcutc d'abord, la cachexie palustre ensuite. — Puis nouâ

MAURIA. — INFECnON PAlDDÉBItffE

passerons eu revue ses manifestations plus rares: les fièvres dites larvées, les accès pernicieux et les principales complications. — Nous Jonncroas quelques développements k une question très pratique et très à l'ordre du jour, à laquelle se rattache étroitement le nom de M, le professeur Verneuil, nous voulons dire : les rapports du paludisme avec certains états physiologiques, diatht'si(jues, morbides ou traumatiques, accidentels ou chirurgicaux. Nous rechercherons s*il augmente ou diminue la résistance de l'organisme humain via-à-vis d'autret maladies ; en d'autres termes^ 8*il crée des immunités ou au contraire des opportunités morbides.— Nous ver* rons enfin quelles mesures préventÎTes et quels traitements l'expé' rîence semble avoir consacrés contre ce fléau.

Cette première partie de notre tAche terminée, nous nous dernan* derons si les données de Tanatomie pathologique et de la microbie sont en mesure d'expliquer tous les faits observés ou s'il ne reste pas quelques parties de ce champ encore inexplorées. — Et ceci nous amènera tout naturellement & l'examen critique de certaines théories plus ou moins dissidentes, notamment des idées dont H. le IK Aie. Treille a, plusieurs fois, dans ces dernières années, entretenu la Société de biologie, l'Académie de médecine, et, tout récemment^ le Congrès médical de Rome. Nous ferons une part aussi l'exposé des remarques d'un praticien aussi consciencieux que distingué de la province d'Alger, M. le D' Paul Moret, de Marengo.

Une excursion dans le domaine de la médecine expérimentale nous permettra de formuler quel inos hypothèses sur le mode de pénétration du germe fébrigene dans Torganisme humain, sa période d'incubation, son mode de développement, de reproduction, sa vie extra-humaine, etc., etc.

Ëniin, résumant tous ces faits, toutes ces hypothèses, toutes ces discussions, nous terminerons par exposer le traitement propbylactique et curatif qui nous parait le plus rationnel.

Uéogrraplifc médicale. — I.a distribution du paludisme à la sutface du globe semble n'-gie par trois conditions principales : la latitude^ Valliludc et la nature du sol. — Toutes choses égales d'ailleurs, ii t'st beaucoup moins fréquent au fur et à mesure <ju'on s'éloigne de l'équaleur pour se rapprocher d»'s pôles, plus rare aussi à mesure qu on s élève davantage au-dcssus du niveau de la mer ; double résultat qui parait lui -même en rapport avec l'abaissement progressif de la température. Il semble, en effet, qu'un certain degré de chaleur soit indispensable au développement de l'agent

TRAITÉ DE IIÉDBCIXF. -~ T. I. 28

HAlâDIBS IRFBCTIEOSBS

fébrigènc. De même il lui faut aussi un cerlain degré d'humidité. Si bien que, pour une même localité» il existe en général une saison propice à l'eadémo-épidémie, celle où le sol surebauffé s'humecte sous raclion des premières pluies, ou encore celle où la terre inondée commence à se dessécher grAce à TéyaporaUon et au retrait progressifs des eaux. La nature du sol n'est point indiflérente : pas plus qu'on ne voit le paludisme sévir sur les navires en pleine mer, on ne le rencontre au milieu du désert aride ou sur les terrains granitiques : le sol qui lui convient le mieux est celui qui, comme les terres incultes, les marais (d'où le nom de paludisme), les alluvions (Aie. Treille) renferme une certaine quantité de matières organiques. Probablement parmi elles il s'en trouve d'indispensables à la genèse et à l'entretien de l'agent fébrigène. Cet agent, — qui est, comme nous le verrons plus loin, un microorganisme vivant, — peut lui* même être importé sur un sol où il avait été jusqu'alors inconnu; et il peut au contraire disparailre d'un terrain qu'il avait longtemps infesté, si les conditions d'habitat cessent de lui être propices. C'est ainsi que la culture est un des moyens les plus efficaces d'assainissement des localités insalubres, probablement parce ({uVn remuant fréquemment le soi elle expose le germe fébrigène k la lumière et à l'oxygène de l'air, i os grands destructeurs de microbes.

En Europe^ le paludisme, rare au nord, commence à se montrer en Finlande, sur les bords de la Baltique; en Allemagne, près des bouches de l'Elbe et du Weser; en Angleterre, à l'embouchure de la Tamis«% et en Hollande. Cependant des travaux de drainage et d endigiieuieiit uni notablement amélioré rhviriène de ces <lcrniers pays. En France, on l observe, sur le liUoral, l;i Caiiiarixiir, les Landes, laCliarcnte, la Vendée et, à I intérieur, dans !a Sologne, la Brenne, la Bre>M', les Doinbcs. Paris iiV'ii est pas exempt; on sait qu'il a été bàli sur l'emplacement d un ancien marécage; longtemps le nom de Marais lut f^v lui de tout un quai lier de la capitale ; et lorsqu'on remue prulondémeut le sol, il n est pas absolument rare d'eu voir surgir la lièvre.

Mais c'est dans les conlrées méridionales (pie le paludisme est surtout endémique. Sur les côtes du PorluL'al et de l'Espagne; en Corse; en Sardaigiie ; en Sicile; en Italie, dans lu campagne romaine, les Marais-Ponlins, les rizières de Lombardie, les marenimcs de Toscane et les Calabres; en Turquie; en Crèce; dans l Aicliipel; sur les côtes de la mer Noire et de la Caspienne.

Euilste, le nord et les hauteurs sont épargnés; le midi paye au contraire un large tribut au fléau , notamment l'Asie Mineure, la

MALARIA. — INPecnON PALUDÉENNE

Perse, rHindoustau, le Toukia, le sud de la Ghioe, rindo-Chiae et

Ceylan.

L'Afrique présente de nombreux foyers : en Algérie, sur i*lusit'ur9 points du littoral et dans les plaines, tandis (jiic les C(jleaux du Tell, et surtout les hauts plateaux, inènjo les haui^ |>lal(MUx du sudoranais (H. Pommav). sont imli-miies ; en Ke^yple, sur les bords du Nil; en IS'ubio, on Abv>Mnit', ilau> 1rs plaiiifs basses; au Sénégal ; en Guinée; à Mada^^ascar; ù Mayullc; à Zan/.ibai-; à Mauriee inéme et h la Réunion, jadis épargnées ; enfin sur les bord» des grands lleuves et des grands lacs des régions centrales,

V Amérique, saine vers l'extrênic nord et Texlrénie sud, a ses loyerà principaux eu Louisiane, au Texas, sur les bords de. l Arkansas, dans la Floride, la Géorgie, la Californie, sur le littoral du Mexique, à Panama, au Guatemala, aux Antilles, dans les Guyanes, le bassin de rOrénoque, la Bolivie, sur les côtes du Véuézuéla, de la Colombie, du Pérou et du Brésil*

Eafln, en Océans, c'est Java, Sumatra, Bornéo, les Ifoluques, les Philippines, qui rivalisent dUnsalubrité sous ce rapport avec les Indes, tandis que le paludisme est rare dans le reste des Iles, « même en Tasmanie et à la Nouvelle-Zélande, où existent pourtant de nombreux marais * (Laveran).

Toutes les raees humaines ne paraissent pas également prédispo* Bées au paludisme. La noire semble jouir d'une immunité ralaUve.

Sjnpionacsi^tto. — La manifestation la plus conrmune et la mieux connue du paludisme, c'est, avons-nous dit, la fièvre inter' miUentey ravenant par accèê, séparés par des périodes de calme, dites périodes dCapyrexie,

On a coutume de décrire à chacun des accès trois ^ades : Tun de frisson, l'autre de chaleur sèche et le troisième de sueur.

Le début est, en effet, caractérisé le plus ordinairement par un frisson violent, précédé ou accompagné de lassitude, de malaises, de céphalalgie, de nausées. Le malade tremble de tous ses membres, claque des dents, éprouve une sensation de refroidissement intense; sensation trompeuse d'ailleurs, car, s'il a la cbair de poule, les traits tirés, le visage pâle, le nez d'une froideur cadavérique, par contre sa chaleur centrale s'élève nutablement au-dessus de la normale (Gavarret), et peut atteindre 40, 41, 42 et même 44" (Hirtz), comme on peut s'en assurer à l'aide du thermomètre. Le pouls est petit et fréquent, les urines sont pâles et abondantes; la rate est souvent douloureuse, parfois tumeiiée*

MALADIES INFECTIEUSES

Ce stade de frisson dure environ une heure, quelquefois plus, quelquefois moins; puis le stade de chaleur lui succède : le malade sent que dos houffées de chaleur alternent avec le frisson; puis il devient brûlant et la main, d'accord cette fois avec le thermomètre, appliquée sur la peau, donne la sensation d'une chaleur vive et sèche. La face est injectée: le pouls fort, accéléré: la respiration rapide ; l'urine rare et chargée; la soif ardente. 11 y a de la céphalalgie, parfois du délire.

En général. a[irès (pielr|ues heures de cet étal, le corps se couvre d'une sueur abondante ; le inalai>e, la soif diminuent. La tuméfaction de la rate disparaît, sauf dans les fièvres invétérées où le simple gonnenieiil temporaire a fait place h une fausse hypertrophie scléreuse permanente. I^ariois on observe des douleurs rénales et des urine? Rlbumineu«»es.

Enhn, après encore environ une couide d'heures, tout redevient normal, sauf souvent une sensation de brisement, d'accablement, de courbature. Le patient entre dans la période d'apyrexie. Celle-ci dure un certain temps , puis un nouvel accès, tout semblable au premier, éclate h son tour.

Ou a voulu Voir dans cette alternance des accès et des périodes apyrétiqucs des types différents et chacun d'une réi^ularité parfaite. On a dit que l'accès se produisait pres<jue toujours le matin; qu'il revenait le lendemain (fièvre quotidienne), ou le troisième jour (fièvre tierce), ou le quatrième jour (flèvre quarte); on a appelé double tierce une fièvre quotidienne, dont les aecès sont d'intensité diiférente, de sorte que ceux des jours pairs, par exemple, sont plus forts que ceux des jours impairs, comme s'il y avait deux fièvres tierces d'inégale intensité alternant chez le même sujet. Pareille* ment on a donné le nom de double quarte & une fièvre qui ne pré* aente qu'un jour apyréUque sur quatre, Taccès du premier jour ressemblant à celui du quatrième, et l'accès du second jour à celui du cinquième. — On est même parti de là pour supposer autant d'agents fébrigènes que de types fébriles. Un examen plus approfondi de la question nons montrera qu'il n'en est rien.

Tout d'abord, il n'est point exact que les accès de flèvre palustre se produisent toujours le matin. Les accès matinaux sont simplement plus fréquents; ils sont, par rapport aux accès vespéraux, comme est à 1. L. Colin attribue cette fréquence plus grande à l'action du froid du matin qui met les sujets en étal d'opportunité morbide. Quoi qu'il en soit, il sufiii de réfléchir que tous les praticiens ont observé des fièvres quotidiennes retardantes ou aniiei*

MAUftU. — ntFECnON PALUDEENNE

panieSt c'esirk-dire dont le second accès 8e p roda il le second jour, par exemple, un peu plus tôt ou un peu plus tard que l'heure h laquelle le premier accès étail survenu la veille. Chaque accès nouveau anticipant ou relardant ainsi sur le précédent, il arrive un moment où l'accès, de matinal qu'il était, devient vespéral ou, de diurne, nocturne.

Il n'est pas rare non plus que des accès se rapprochent de plus en plus jusqu'à devenir biquotidiens, c'e?l-îi-dire jusqu'à se produire deux fois en un jour. Ils peuvent <lrv(>nir s}ibinl7'ants, c'est-à-dire que le second accès commence avant qtn' le premier soit entièrement terminé. La fièvre, d'intermittente qu'elle était au début, est alors devenue couLinue avec exacerimtions et rémiltences alternatives; elle peut même être ainsi continue d'emblée ; d'où les noms plus ou moins appropries donnés à ces types fébriles, de /lèvres rémillenleSj /lèvres pseiclo-eonlinues. On en distingue deux sortes : la /lèvre continue yasirique s'observe principalenient au début de l'endémo-épidéniie ; elle se déclare par un mal de lète, avec douleurs dans les londjes et les membres; la peau est sèche, chaude ; le pouls rapide, vil)ranl; la respiration anxieuse ; le visage, les yeux sont congestionnés; la soif est vive ; l'urine rouge ; le IVisson manque ou du moins ne se répète pas; la langue est chargée, blanchâtre ou jaunâtre; le ventre est tendu; il y a de la constijjation ; le foie est peu augmenté de volume. Les symptômes s'aggravent le soir et la nuit; il y a, au contraire, une légère rémission le matin. Tout cela dure de deux à trois semaines et se termine habituellement par la gnérison. — La fièwre eoiUinuebUieuneéiîSkft de la précédente en ce que, vers son déclin, il survient une coloration jaune des sclérotiques et de la peau, et des selles et des vomissements bilieux abondants.

Par contre, les accès peuvent s*éloigner; et telle fièvre qui s'était montrée primitivement sous le type quotidien, le plus fréquent, se continue ou récidive sous les types tierce ou quarte, ou même affecte une périodicité plus lointaine et plus irrégulière : fièvre septane, octane, mensuelle même.

Au dire de la plupart des praticiens, il y aurait une certaine cor* relation entre la gravité d'une fièvre et la fréquence de se» accès. Plus elle serait graYC et plus ses accès se rapprocheraient» Ils s'éloigneraient, au contraire, au fur et à mesure que la fièvre perdrait de sa virulence, ou, si Ton aime mieux, que l'organisme s'habituerait au poison palustre, réagirait moins violemment contre lui. C'est ainsi que Ton a remarqué que les accès sont plus rares dans les pays do nord et plus rapprochés dans les régions équatoriales*

HALADIBS INFECTIEUSES

On voit ici encore une des raisons qui nous a fait préférer Texpression de < paludisme > h celle da < fièvre intermittente » : la fièvre et rintermitlence, en eiTet, si elles sont des caractères très habituels du paludisme, n^ensontpas toutefois des caractères nécessaires. Nous venons de voir des cas où l'intermittence fait défaut; nous allons en rencontrer où la fièvre elle-môme peut manquer.

Il est commun d'observer dans les pays sujets à l'endémie palustre, des individus qui, depuis longtemps, n'ont pas d'accès de fièvre ou même qui n'en ont jamais eu. Kt ces individus cependant sont profondément intoxiqués parle poison palustre. Ils ont le teint bistré, terreux, la peau sèche, Ip rorps amaicrrî, la rato grosse, les sclérotiques lilciiàtros. los eli»'\< ux et la barbe rarfs. «rcs et terne«. le j)oiils petit, lent cl dt'presteiblc, lo" battements du cu-ur som-il-;, des souilles iiiiémiqiR's cardio-vasculairi'>. Triste**, nonchalants, indifférents, languissants, titubants, ailliLrrs de maux de tête, de bourdonnements d*orei!le«, d'éblouissenu nls, d'insomnie, d'anorexie, d'hémurracrier*, d'u' Irmcs, d"ti\ dropisies. d'.Mnnsarque. ils présentent les caractère^ d une vicillt^.sftu uatieij>rc. C csL le tableau de la cachexie paluslrc. — L'anatomie pathologique, nous le verrons plus loin, montre bien la parenté de ces accidents avec les accidents fébriles prupn meut dits. Et d'ailleurs un fait clinique bien connu niililo aussi en faveur de cette similitude de nature : ces individus ont parfois des accès de lièvre, le plus souvent tierce ou quarte. Transplantés hors du pays palustre, ils peuvent avoir tout à coup des accès, âoil sous l'influence du seul changement de climat, soit par suite de la fatigue ou àToceasion d'un traumatisme. Ils recèlent donc bien en eux le germe de la fièvre intermittente qui n'attend qu^une occasion pour se révéler. On pourrait comparer cet état à certaines intoxications, Tintoxication alcoolique par exemple : tantôt le malade s^enivre périodiquement, et ses ivresses correspondent aux accès de fièvre intermittente; tantôt il s'alcoolise lentement, sans jamais être ivre, ce qui n'empêche pas l'accès de delirium tremens d'éclater k son heure, comme l'accès de fièvre, parfois perni* cieux, au cours de la cachexie palustre.

Telles sont les modalités les plus ordinaires, les plus typiques de l'infection paludéenne. Mais il s'en faut que les choses se passent toujours ainsi.

Tout d'abord, il y a des accès frustes dans lesquels manquent un ou deux des stades classiques, ou dans lesquels ces stades se trouvent en quelque sorte confondus. Les malades font eux-mêmes assez souvent cette distinction ; ils vous disent qu'ils ont la fléwre froide.

MALARIA, — INFËCTION PALUDÉENNE

OU au contrairo qu'ils ont la flèwe chaude^ suivant que le etade de frisson a ou n'a pas existé. Ces formes frustes sont eomme une transition entre la fièvre intermittente type et Yxnfeeiion paludéenne d^emblée^ c'est-à-dire sans accès, que nous venons de décrire. Hais, s'il y a des formes frustes, on n'observe pas de formes inverses, c'est-à-dire dans lesquelles les trois stades soient intervertis.

Viennent ensuite les formes graves ou compliquées, parmi les* quelles il faut citer les accès pernicieux, La fièvre continue gastrique peut s'aggraver, revêtir un aspect typhoïde, et se terminer par la mort. — Il en est de même de la fièvre bilieuse; elle peut aboutir à Vhématurie et avoir un dénouement fatal. — Les accès, dits pernicieux, surviennent soit d'emblée, soit dans le cours d'une fièvre intermittente, soit dans le cours d'une Hèvre palustre continue. Leur gravité tient à Texlréme violence de certains symptômes. <— Tantôt c'est Vaccès algide, insidieux, caraclôrisé par un refroidissement considérable, qui ne fait jias suite, comme on pourrait croire, au rri>;son, niais <jui survient pendant le stade de chaleur: les extrémités sont froides, le pouls filil'ornie, la voix cassée, le visaj^e décoloré ; rintelligence persiste jusqu'à la mort. — Tantôt c'est Vaccès snporeux ou comateux, caractérise par une tendance invincible au sommeil, qui dure vingt-quatre ou quarante-huit heures et pendant lequel le patient peut succomber. — Ou bien c'est l'actè^^ sudoral avec hyperthermie et sueurs profuses; — ou les accès gastralgiquCf cardinifjique, co)ivnlsif, syncopal, cholcriforme^ dont les noms indiquent suffisamuient le signe prédominant. — Les principales complications observées au cours de l'impaludisme sont la pneU' monie et la diftunderie»

Il est enfin des umnifestations tout h fait sinirulières du paludisme qu'on a[)pelle larvées et dont la n.Uure a été forcément loniitenips méconnue. Ce sont des névralgies souvent intermittentes (sus-orbitaires, sous-occipilaies, intercostales, sciatiques), une urticaire souvent aussi intermittente ; des épistaxis, des hémoiTagies intestinales; V asphyxie symétrique des extrémités, des <yaM^mitfs(Lancisi, Montfslcon, Maillot, Haspel, Ramakers); à.ts paralysies (Ouradou, Boisseau, Landouzy, E. Vincent); des troubles oculaires (L. Raynaud). M. Vemeuil avait cru pou voir rattacher certains cas de diabète au paludisme ; mais les recherches de Sorel et de llilliot sont plutôt venues infirmer cette manière de voir.

DtecB«aiie. — Le diagnostic de la fièvre intermittente et de la cachexie palustre est relativement facile et se déduit de l'ensemble

des symptAmes que nouB avons décrite plus haut. On ne ponrrait guère confondre les accès palustres qu^avcc les accès de fièvre tuberculeuse ou de fièvre pyohémique ; mais les anfécédents et refûcacité de la quinine auront vite tranché la question. En cas de doute, la quinine devrait toujours être essayée; car, en aucun cas, elle ne peut nuire. Nous verrons bientôt que la recherche du microbe de Laveran offre un élément de diagnostic de plus.

Ditrérencier la fièvre gastrique grave d'avec la typhoïde et la bilieuse grave d'avec la fièvre jaune est plus difficile. Cependant, Tabsence de diarrhée et de taches rosées lenticulaires aidera à rc. onnaitre la première, et l'on se rappellera (jne la fièvre jaune a ses foyers géographiques distincts. Ici eacore la recherche du microbe de Laveran sera d'un grand secours.

Enfin, c'est sur la coexistence des accidents pernicieux ou larvés avec d'autres aeci«l»'nt-; j-alnstres, c'est sur leur interniiltence, sur l'aelion de la quinin' ([u'imi se lunde pour iHaldir leur vraie nature. Toutefois nrms lievons dire ijuc l)eaueoup de médecins instruits, nullement hostile!» au profxrès et aux idées synthétiques, lorsqu'ils arrivent pour la première fois dans un pays palustre, se délient de ces généralisations et répètent volontiers que leurs confrères, plus vieux dans la contrée, imbus des idées de Maillot, c voient du paludisme partout ». Nous ne pouvons omettre ici 1 opposition que fait làdcjsus aux doctrines ré^aaiiles, avec une conviction dont il ne nous est pas permis de douter, un praticien qui a pu cependant observer le paludisme depuis de longues années, M. le D*" Aie. Treille, dont le nom est revenu déjà plusieurs fois sous notre plume. Pour les partisans de leur nature paludique, tous les accidents dits pernicieux ou larvés sont dus soit à la virulence exaltée de Tagenlfébrigène, soit au mauvais fonctionnement de nos émonctoires qui ne nous permettent pas d*éUminer ses toxines , soit à la susceptibilité préalable plus grande de certains de nos organes {hei minons resistentisl). Pour M. Treille, « le paludisme est toujours et uniquement caractérisé par la fièvre intermittente. Les rémittentes sont autre chose, vraisemblablement des fièvres voisines de la typhoïde, et les accès pernicieux encore autre chose; car les unes et les autres conféreraient Timmu* nité que ne confère point la véritable fièvre alluvionique ouintermit* tente >. Nous reviendrons sur tout cela à propos du microbe de Lave< ran.

Rapport!» da palndlsme aveeleftéUitoilalliésitveH,traamati4oe«,ele«

— On devait s*attendre a priori à ce qu^une intoxication de l'écono-

MALARU. — LNFECTION PALUDÉENNE

mie, aussi profonde que Test rinfcction malarienne, devait avoir un releatissement sur certains étaU physiologiques comme la s^ssesse,

et sur certains élats dialiiésiques, morbides ou traumatiques.

La question n'est pas encore étudiée a posteriori autan I qu'elle pourrait Tètre et il reste certainement beaucoup de recherclies & faire dans ce sens.

Dès le 15 avril 1881, au congrès d'Alger, M. le professftir Verneuil insistait sur les rapports entre le paludisme et le traumatisme. Cinq cas, disait-il, peuvent se présenter: 1" tantôt le blessé est déjà palndique, el alors sa blessure api^rave sa diathèse ; tantôt il n'est [Hunl palndi(}ne, niais il habite un pays à malaria, et alor«. sons l'influ! III ! In traumatisme, surviennent des accidents paludéens; 3"* tantôt encore, il n'a plus, mais il a eu des accès de lièvre inlermitteute,et la blessure ramène les accès; 4** parfois même il n'habite plus, mais il a jadis habité un pays palustre ; cependant il n'y a jamais contracté la Lièvre intermittente, et voici qu'avec la blessure le paludisme apparaît; il était en quelque sorte latent et n'attendait pour éclore qu'une défaillance de l'organisme sous 1 inlluence traumatiquc. Cette influence peut donc se résumer ainsi pour ces quatre premiers cas : le traumatisme aggrave, appelle, rappelle ou révèle le paludisme ; reste un dernier cas ; le blessé n'est et n'a pas été paludique; il n'habite pas et n'a pas habité de pays à malaria. Mais il est né de parents paludiques! Ici surtout M. Verneuil faisait appel à l'observation la plus large possible. Déjà lui-même avait vu que des enfants nés de parents paludiques avaient des rates volumineuses. Que devenaient-ils par la suite? Gomment se comportaient-ils vis-àvis du traumatisme? Autant de questions qui réclamaient une réponse. — L*appel de H. Verneuil fut entendu : dans leurs thèses inaugurales, H. Taïeb Ould Uorsly (1881) et M. Gasset (1891) étudiaient l'un les rapporté du paludisme avec le traumatisme, Tautre ler^oet7 des fièwes intermittentes par Féiat puerpéral; et tous deux concluaient comme H. Verneuil. — On sait aussi, depuis longtemps» que le paludisme est une circonstance fâcheuse pour la femme enceinte. Il Texpose à Vavortement; d'autant plus que le médicament dirigé d'ordinaire contre le paludisme, la quinine, passe pour abortif. C'est la thèse qu'a soutenue récemment encore H. Merz, professeur d'obstétrique à l'école d'Alger. Cependant, nous inclinons à penser, avec M. le D'^Moret. quelaquinine sagement maniée, à doses fractionnées, est moins abortive que la fièvre intermittente elle-même et qu'on peut, qu'on doit même l'administrer ainsi aux femmes enceintes impaludées.

MALADIES LNFËCTIEI'SëS

Le paludisme ne erée pas Vimmunité contre lui>mème. Une première attaque, loin de préBonrer d'une seconde, y prédisposerait au contraire, d'après la plupart des auteurs. Cependant, on couTient aussi que les nouveaux arrivants dans un pays à malaria contractent la maladie sous la forme continue ou bien sous la forme intermittente quotidienne; tandis qu*après qin lques premières atteintes, et un certain acclimatement, ils ont plutôt des fièvres tierces ou quartes, que Ton considère comme des formes atténuées.

Longtemps on a cru h un xt rilabie antagonisme entre hi malaria et la phiisie pitlmoruurt'. (Tétait l'opinion de Boudin, et ce fut celle de beaucoup de médt cius algériens. Ils croyaient pouvoir la jusliOer par des statistiques. Mais si ces dernières étaient exactes, l'interpré» tation qu'on en faisait n'en élait pas moins erronée. Il est bien vrai que la courbe de la malaria et celle de la phiisie étaient inversement projiortionnelles : à mesure que la premicrt' s'abaissait, la seconde s'élevait. Mai^ cola np prouvait qu imo cliost\ c'csl que, quand on mourait de ia malaria pou de temps après être (Irbarqtié dans la colonie, on n'avait pas eu le temps d'y devenir phtisique. De là à un anlagonisnie au sens exact du uiot, il y a loin. Aujourd'hui, en pay5 du MKiius, i'opinioti de Boudin a vécu; et l'on serait phitût porte à adnieUre que la malaria aggrave la phtisie. Kn d'autres pays, il peut n'en ôlre pas de nii ine. Ainsi M. le professeur De liruu, de Beyrouth, croit encore k rauLagouisiae; il est vrai qu'il croit aussi à la [duralilé de naliii» des fièvres intermittentes, et admet volontiers que la malaria de Beyrouth n'est pas la malaria d'Algérie i^coinmuuication orale).

TPAltemeaf. — Bien des médications ont été dirigées contre le paludisme. Mais toutes sont tombées en désuétude depuis la découverte d'un médicament vraiment héroïque : le quinquina.

Introduit en Europe en 1638, sous le nom d*ficoree du Pérou, vanté par Torti, Sydenham, Morton, on le donnait sous la forme de poudre à la dose de SO à 30 grammes au moins ; et c'était vraiment là un mode d'administration assez désagréable. Aussi ce fut un grand progrès quand Pelletier et Caventou isolèrent son principe actif, la quinine. Celle-ci ou plutôt ses sels peuvent élre administrés à des doses efQcaces, variant de 25 centigrammes à 2 ou 3 grammes, soit par la voie stomacale, soit par la voie reetaht ou encore par la métbode endermique ou hypodermique.

C'est sous la forme de sulfate que la quinine se trouve le plus ordinairement dans le commerce. Ce sel est stable; mais il a Tincon-

UALARU. — INFECTION PALUDÉENNE

Ténient d'être peusoluble; ilfautradministreren pilules, en cachets, en poudre. Pour en faire des solutions il faut le transformer en bisulfate par Taddition d'un peu d'eau de Rabel; mais ces solutions, bonnes pour des potions ou des lavements, seraient beaucoup trop irritantes pour l'usage hypodermique.

Pour les injections sous^eutanées, on a recours h des sels solubles le lactate, le bromhydrate, et surtout le bi chlorhydrate. Ce dernier sel estsoluble dans son même poids d*eau distillée.

Quels que soient le sel et le mode d'adininistralion choisis, Texpérience a démontré qu'il est en général préférable de donner le médicament pendant la période d'apyrexieet assezloin de l'accès à venir; quelques auteurs sont même allés jusqu'à dire : c le plus loin possible de cet accès», ce qui nous parait une erreur. Le moment 1»^ plus propice est environ iix ou trois heures avant l'acci-?!. parce qu'ainsi la saturation quiniquc de l'organisme coïncide assez exactement avec l'invasion de l'accès; plus tard le médicament risque fort d'èlre mal absorbé, au moins par la voie stomacale. Il est vrai que, par la voie hypodermique, cet înconvfhiient est bien moins à. craindre.

Souvent la quinine n'agit que peu ou point sur l'accès en cours, ou sur celui qui !^uit de fort près son administration. Mais elle prévient les suivants ; on dit alors qu'elle a coupé la fièvre.

Cependant la lièvre, ainsi coupée, reparait souvent, en g<''nêrnl vers le sixième jour. Aussi, depuis Sydenham, a-t-on coutume de recommencer tous les six jours environ l'administration de la quinine, et cola à plusieurs reprises, même si les accès n'ont \m& reparu. Cette méthode très anciennement connue, très usitée à l'hôpital d'Alger, M. Aie. Treille l'a systématisée, et a tenté de la faire sienne en quelque sorte; il l'a exposée dans plusieurs brochures sur t la limitation de l'emploi de la quinine ». Depuis, il a modifié encore c sa méthode > ; il ne donne plus systématiquement la quinine tous les siiièmes jours, mais lorsque éclate un accès, et au début de cet accès. C'est ce qu'il appelle c le traitement occasionnel >. Déjà Colin, dans le dictionnaire de Dechambre disait : « on attend que Tindica* tion en surgisse, et heureusement, dans le plus grand nombre des cas, la rechute est précédée de symptômes auxquels le malade luimême ne se trompera pas > (loe. dt^ art. InfermiUente^f p. 172).

La quinine est moins souveraine, mais encore très utile contre les autres formes de paludisme : fièvres continues, fièvres larvées, accès pernicieux; mais dans ces derniers cas, il faut souvent recourir & l'injection hypodermique afin d'agir sur l'accès même en cours, car souvent, si Ton attendait le suivant, il serait trop tard.

444 VAIADIBS IMPBCTIBQSB8

A côte de la quinine, on a conservé le quinquina qui parait utile surtout dans la cachexie palustre, à cause sans doute de ses propriétés toniques et peut-être aussi à cause de son tannin. Le tannin^ le mimo-lannin (Bourlier) et les substances qui en contiennent semblent en cfTet, les meilleurs succédanés de la quinine. Un a vanté aussi la salicine^ V acide phénique (Déelat, Dieulaioy), Varseuir (Buudin).

Les toniques, le fer, \ fn/f/rothérapie, et parfois ie changement de climat aonl les rorollaircs souvent nérHv^;,ire> du traitement quinique, pour reconstituer récouomie proluudcment débilitée par la maladie.

Anatomle pailiologlqnc. — L'analomie pathologique el la niicrobie sur lesquelles nous scroiis furcéaa'jil hrel's, vont aiaiuteaaut éclairer d'un jour nouveau, et relier dans un i'aisceau serré tous les faits que nous venons d'exposer et que Ton doit à l 'observation seule et à l'empirisme.

La lésion principale de la malaria, e'est la mclancmie (Kclscb et Kieuer), Les leucocytes du sang sont gorgés de granulations pigmentaires noirâtres, et les globules rouges du sang sont considéra» bleaient dimmués de nombre : de 5 millions par millimètre cube, cbîlTre normal, ils peuYeat tomber à 4 millioQB après un mois de fièvre. La rate, gonflée et molle an début, devient à la fois dure, sdéreuse, adhérente au péritoine pariétal; elle contient de nombreux leucocytes mélaniières; elle peut être déchirée, gangrenée, abcédée même (Fassina). Le foie est souvent volumineux, sclérosé, mélanique. Les reins sont congestionnés, plus tard anémiés, pigmentés ; leur épithélium est graisseux ou colloïde (Kiener). Le cœur est flasque, décoloré. Les méninges sont souvent injectées, et le système nerveux contient aussi des granulations de pigment. — Déjà ces lésions per* mettaient d'expliquer bien des symptômes observés sur le malade vivant, et de rattacher au paludisme les accidents pernicieux ou larvés puisqu'on y a constaté ces mêmes lésions.

■ier*Ue. Méieelae esyérloiealale «t wmfmié^, — Hais c*est surtout k la découverte du microbe de Laveran que sont dus les principaux éclaircissements sur les accidents, les lésions et le traitement du paludisme.

Dès longtemps la nature vivante du miasme fébrigène avait été pressentie : Virey y voyait des infusoires; Boudin, des espèces végétales habitantes des marais; fioucbardat des animalcules. Mitchell, Mûhry etW. Uammond des spores provenant des marécages; Lemaire,

MAIARU. — mPBCTION PALUDÉRiaVB

Déclal, Massy, Cuningham, Corrc ne doutent pas que le miasme palustre ne soit un micro-organisme. Salisbury accuse des palmelles; Palestra, des algues; Lanciai et Terrigi, une bactérie; Ecklund, la limnophysalis hyalina; Golf;!, un organisme cellulaire; Klebs et Tomnuisi (Irudeli décrivent un microbe qu'ils appellent barillusnialariit', et qui se présenterait dans le sol sous tormede spores uvalaires mobiles, très réfringentes, et dans le corps des animaux inoculée 80U5^ l'aspect de longs filaments .segmentés transversalement.

Kniin, en 1878 et depuis, M. A. Lavcran a f iil connaître un hématozoaire qu'il regarde comme le véritable microbe du paludisme. C'est un !>j>rjrozoaire polymorphe. Il se présente dans le sang sous quatre formes principales : 1" Les corps sphériques sont des sphérules hyalines, incolores, transparentes, mesurant de 1 à 8 a, douées de mouvements amiboïdes qu'il ne faut pas confondre avec le mouvement brownien, tantôt libres, tantôt accolées à des hématies dont, visiblement, elles se nuurriiisent ; ces corps renferment des grains de pigment souvent disposes en couronne; — 2 kh flagelles sont des filaments, longs de i20à 30 a, tantôt libres, tantôt adhérents par une sorte de queue à un corps sphérique, terminés d'autre part par une petite tête piriforme, et s' agitant comme les tentacules d'une pieuvre; ^ 3° les corps en croissant ont de 8 à 9 de longueur; leurs extré* mités, plus ou moins recourbées et effilées, semblent souvent réunies par une fine ligne eourbe; c'est la limite de Thématie à laquelle le corps en croissant est accolé; — 4^ les eorj» en rosace paraissent des corps sphériques en voie de reproduction par segmentation*

Toutes ces formes ne sont pas également fréquentes. Les premières, les flagelles surtout, semblent appartenir aux fièvres récentes, non encore traitées par la quinine. Les autres s'observent à peu près seules dans les fièvres anciennes, ou qui ont été traitées par les sels quiniques.

On peut les trouver surtout un peu avant les accès ou au début de ceux-ci. Il suffit d'étendre, en couche très mince, une gouttelette de sang prise par piqûre d'un doigt avec une aiguille, entre lame et lamelle et d'examiner avec un grossissement de 300 à 400 diamètres.

On peut aussi sécher rapidement les préparations, les colorer par l*éosine et le bleu de méthyle ou le violet de gentiane. On distingue alors les hématies colorées en rouge par l'éosine, les noyaux des leucocytes, colorés en bleu ou en violet assez foncé, les parasites colorés en bleu ou en violet plus pâle. Avec le violet de gentiane, on parvient à colorer les flagelles.

Beaucoup d^àuteur8 ont, depuis Laveran, retfouvé son parasitCi

MALADIES mPBCTIKUSES

et celui-ci semble dénnitivemciil accepté du monde savant. Seul, M. Aie. Treillo n'eu veut point entendre parier; mais, comme il ne peut contester les recherches positives d'hommes lels que: Laveran, Richard, Soulié, Vincent, Councihiian, MetchuikolT, Marchiafava et Celli. etc.. etc.; connue il ne peut valablement leur opposer ses recherches persouncllcs jusqu'ici infructueuses, son hostilité noua parait mal iondée et stérile sur ce point.

Nous serons iiu>iiis scvere eu ce qui cuucerne une autre fiartie de ses idées : selon lui • les fièvres rémittentes et les fièvres larvées, les accidents pernicieux, sont autre chose (jue du paludisme ». Sans aller aussi loin que lui dans cette Vdie et tout en reconnaissant la parenté de ces types iiiurbides avec les lièvres internalLuiili s, [niiMjue, dans les uns comme dans les autres, ou rencontre le microbe de Laveran, nous admettrons volontiers qu'avec le paludisme il peut se trouver < autre ehose >, dépendant de quelques « associations microbiennes >. Ce n'est là qu une hypothèse, mais elle estscientiflque, elle est vraisemblable, et nous croyons que M. Treille gagnerait plus à en poursuivre la démonstration qu*à la guerre malheureuse qu'il fait au parasite de Laveran.

Avant de quitter cet hématozoaire, disons que Danilewski et Sakarow ont découvert des sporozoaires analogues dans le sang d*oi* seaux, de grenouilles, de lézards, de tortues.

Signalons aussi Toriginale hypothèse de Moret : selon lui, le parasite de Laveran et celui de Golgi, seraient deux formes l'une m&le, l'autre femelle, d'un même parasite : la première rappelant la cellule spermatique de l'homme, la seconde, l'ovule de la femme ; les flagelles seraient analogues aux spermatozoïdes; et les accès de fièvre éclateraient au moment de l'issue de ces filaments hors de la cellule mère, c'est-à-dire au moment de la période de reproduction de l'espèce. (Communication orale.)

Disons quelques mots enfui des recherches de Bouzian, de Gualdi et Antoltsei, de Maurel. Abd cl Kader-Ould-Bouzian, dans sa thèse Inaugurale (1892), a cherché à démontrer que l'hématozoaire avait une période hibernale. Pendant l'été, on le rencontrerait fréquemment, constamment même, dans le sang des paludiques, sous toutes ses formes. Pendant l'hiver, au contraire, on ne le rencontrerait que rarement et sous les formes dégénérées de corps en croissant. Cela tiendrait àce que les fièvres d'été seules sontdes fièvres de première invasion, c'est-à-dire dans lesquelles le parasite vient du dehors; tandis que les fièvres d'hiver sont des récidives dans lesquelles le parasite a vieilli et dégénéré dans tioa habitai humain*

■ALARU. — mncnOB PAUmiBNNB

Gu.ildi cl Antolisei ont cherché à inoculer le san^? d'individus palndiques à des in(Hvidus sains. Ceux-ci ont pris la lièvre au bout de àix à huit jours, ot on a retrouvé dans leur sang des corps en croissant. Ce qui dénionlrerait à la fois la valeur pathogène du microbe de Laverau,. l inoculabilité delà fièvre intermittente, et la durée do son incubation.

Enliii Morel a étudié un certain nombre <ïamibes provenant des maraÏB et ayant une grande analogie avec Thématozoaire de Lavcran.

Nous ne citons ces dernières hypothèses et ces dernières recherches qu'avec bien des réserves; mais nous croyons qu'il y a là une ▼oîe ouverte oU il est intéressant de s'engager.

Cmid«atoB9 pratiqncft t prophjlftsle el tmlteaieBC. — Dès maîli* tenant, Tanatomie pathologique et la microbie, la médecine expériooeatale éclairent d'un jour nouveau ce que nous savions en matière de paludisme et nous offrent des bases sérieuses pour édifier un traitement prophylactique et curatif.

L'hématozoaire de Laveran doit avoir un habitat extra-humain (le maraisi les terres incultes, les alluvions) ob il hiberne pendant les trois quarts de Tannée et devient actif pendant une saison (endémo-épidémie). — Il pénètre dans l'organisme humain avec Tair chargé de brouillard, et peut-être avec l'eau d'alimentation (lloret). — Même quand il pénètre avec l'air, il est probablement plutôt dégluti qu'inhalé (Bourlier). ^ Il importe donc de savoir qu'on peut assainir les terrains fébrigènes par le drainage, par la culture ; qu'on n'y doit pas construire, autant que possible, d'habitations et que si l'on est forcé d'y demeurer, il est bon d'élever les maisons à quelques mètres au-dessus du sol, et qu'il est prudent de faire bouillir ou de filtrer avec soin l'eau d'alimentation.

Lorsque le parasite s'est introduit dans l'économie, il y reste lat&nt six à huit jours (période d'incubation). — Attaqué par la quinine, qui agit comme microbicidc, il laisse des germes plus résistants que lui-même, qui éclosent à leur tour, si hien que la rechute a lieu souvent au bout d'une scniaine; et voilà expliquée l'utilité des traitements siiecessifs (!•■ six en «ix joiirs ; expliqué aussi rii^niro fircMiilii de la quiiiiut- a jn tih's doses quolidienacii chez les gens obligés de voyager ou d liabiler en pays palustre.

C'est vraisemblablement en sécrétant une toxine que l'hématozoaire empui>Hiirie l économie, en même temps qu'il afTaiLIit sa résistance en détruisant les hématies. On comprend alors pourquoi

MALADIES mPBGTIBUSES

la quinine donnée pendant un accès ne peut que modérer celui-ci sans l'enrayer tout à fait; elle n'enipèche pus l'effet des toxines déjà dilîusées dans le sang. El c'est pourquoi nous sommes tout h fait iravis, avec le D' Morel, qu'à côte du traitement étiolopique du paludisme parla quinine, il y a un traitement syinptomali(juc de l'accès et de la cachexie par des agents divers : Moret sïlève cunlre l'abus des purgatifs et des vofnilifs dans une maladie où les fonctions digestives sont déjà si euiiq rumises. Il préconise \b. strychnine contre l'adynamie. la ditjitaUne contre les menaces de «yncope, Vantipyrine contre l'hyperthermie, la douleur, la céphalaluie, le bain froid, la ventilation contre Thyperthermie et l'atonie, ï hydrothérapie^ i arseniCi le fer^ Vaération, contre la cachexie.