CHAPITRE XXIV BL£NNOMHâGIE

La blonnorrhacrio (de S/ fv/a, mucus, et pce», je coule) est une maladie très fn'Mjuoiitc, (jui a pour siège habituel l'urèthre chez l'homme, le conduit ut» ro-vaginal chez la femme. De là, nécessité d'étudier cette affeclioii séparément dans l'un et l'autre sexe. L iallaiinn;iliori b!ennorrhagi(iuf se rencontre sur d'autres muqueuses d'uno niauière accidentelle, par exemple, sur la conjonctive, sur la muqueuse ano-rectale.

Cette maladie date des premiers âges de l'humanité, mais ce n'est que depuis le commencement de ce siècle, qu'elle est connue dans 868 déterminations exactes et dans son identité pathogénique. Gr&ce aux efforts de Boerhaave, en 1783, de Balfour, de Dunoan, de Bell, d'Evans, de Lebon, d'Hernandez, de Rlcord et de Diday, le dualisme entre la vérole et la blennorrhagie fut prononcé et Ton se mit à la recherche du virus pathogène de cette affection.

Ettologle. — Ces recherches aidées singulièrement par les progrès récents de la bactériologie, ont abouti à la découverte du gonococcus de Neisser, que l'on rencontre d'une manière constante dans toutes les sécrétions blennorrhagiques. Ce microcoque décrit par Neisser, en 1877, pressenti déjà en 1872, par Hallier d'Iéna, serait, pour beaucoup d'auteurs, Tagent indispensable et nécessaire à toute inflammation blennorrhagique. Mis en contact avec la muqueuse de l'urèthre ou du vagin, il pourrait, dans certaines conditions d'excitation, d'irritation locale et d'impressionnabililé générale du sujet, fructifier, foisonner et produire à bref délai une véritable inllammation, désignée depuis longtemps sous le nom si expressif de cAaudepisse.

A côté du gonococcus vivent et pullulent dans les sécrétions bien*

MAUDIBS niFBcnBVSBa

norrhagiques de nombreux saprophytes que les travaux lie Bumm, de Legrain, de I: i kharl nous ont fait eonnaitre en partie. On y trouve les micrococci pyogenes aurei et albi, le micrococcus subflavus, le citreus conglomeratus, etc. Quel est le rôle de ces saprophytes? Il semble qu'au début de l'infection, ce rôle soit plus effacé, si l'on en juge d'après la richesse des cultures en gonococei, mais qu'au bout de quelques jours ils acquièreut une importance primordiale qu'ils gardent jusqu'à la fin. S'il est certain, ainsi que le fait est surabondamment prouvé par de nombreuses inoculations, que le gonococcuB à l*état de culture pure puisse déterminer la blennor* rhagie, il n*est pas encore hors de conteste que l'inoeulation des mieroeoques pyogènes saprophytes ne produise une inflammation identique ou tout au moins analogue.

L*urètbre sain nç .contenant aucun des agents pyogènes el^dessus nommés, il s'ensuit que la biennorrhagie ne peut être fabriquée de toute pièce. L*uréthrite provoquée par irritation simple» introduction d'un corps étranger, d'une sonde, masturbation, etc., diffère de la biennorrhagie, autant par sa durée éphémère que par les éléments bactériens que contiennent les sécrétions. La biennorrhagie naît de la biennorrhagie, tel est Taxiome qui doit résulter de la concor* dance des faits cliniques et de Texpérimentation. La conséquence de ce principe serait d'admettre que le coït avec une femme atteinte de pertes leucorrhéiques ou menstruelles ne peut jamais être infectant, si les sécrétions ne contiennent pas le gonococcus. Je n'ai aucune répugnance h souscrire à cette proposition ; toutefois, il est bon de faire remarquer que le mucus vaginal, d'après Winter, contiendrait des associations bactériennes nombreuses et parmi elles souventdes microcoques pyogènes, apportes par on ne sait quel genre de contamination, au mépris et peut-être à la faveur de soins de toilette, dans ce milieu si fertile et si propre aux cultures spontanées. Faut-il croire avec Kraus, que le vagin aussi bien que l'urèlhre peuvent recèlera l'état sain, le gonococcus et ses associés bactériens ordinaires? Cette théorie commode, mais fort peu rassurante ne se trouve puère ronflrmfH' par la clinique.

De rexp('-i'ience de nomijreux cliniciens et de rétat actuel de la science, i! parait résulter que la biennorrhagie chez, l'homme rcsulte d'une inoculation et particulièrement d'un contact féminin infectant. L'agent virulent est le gonococcus de Neisser. On le trouve en colonies innombrables non seulement dans le pus de la biennorrhagie récente, mais encore dans les blennorrhagies chroniques. i>u il semble sommeiller pour se ranimer à i occasion de fatigues ou

BLB!IN0RBHA6tB

d'excès, et produire des récidives ou des recrudescences de 1 inflammation.

Fréquence. — La blennorrhagîe est peut-être la plus cuininiine des maladies. Certains pays en sont encore indemnes (Itosolinirts, Michaelis et Milton), mais la facilité des relations et le passage de toute la populaliun masculine sdus Il-s drapeaux, augmentent tous les jours la dissémination du gonococcus et préparent à cet agent une influence de plus en plus prépondérante. Dans les milieux ottYriers, dans les grandes villes et même dans les campagnes, la promiscuité de rhabitat et des soins de toilette eréeat peu à peu Qoe contagion latente, sans manifestations apparentes.

taflMMe ém tcMpénuMeai. ^ Les individus ardents et raffinés, pour lesquels le coït unique ou répété ne va pas sans une excitation et une préparation prolongées, les énenrés et les masturbateurs qui s'abandonnent en des efforts érotiques aussi fatigants qu'impuissants à les satisfaire, les débauchés qui cherchent préalablement dans les libations et la bonne chère la préparation à des excès vénériens, sont les meilleurs candidats à la cbaudepisse. Viennent ensuite les scrofuleux, les lymphatiques ou dartreux, les arthritiques qui présentent une excitation habituelle de l'urèthre et enfin eeux qui sont atteints de malformation, hypospadias, ouverture large du méat, phimosis, etc. Notons aussi la prédisposition des urèthres précédemment contaminés par le gonococcus, à contracter de nouvelles blennorrhagies ; mais il faut reconnaître qu'il s'agit plutôt dans ces cas d'un réveil del'afl'ection gonocoecique que d'une réinfection véritable. C'est un des effets du microbisme latent.

AMl«Mle p«lli«l«Si4ae. — Le gonococcus se développe de préférence sur les muqueuses à épithélium cylindrique. Introduit dans l'urèthre, il y prolifère et attaque aussitôt la muqueuse^ en commençant par les cellules épithélialcs qu'il pénètre ou entre lesquelles il s'introduit jusqu'au chorion. Là il rencontre les voies lymphatiques qui se chargent de porter l'agent virulent dans la muqueuse et même à distance. L'infiltration du corps pnpillaire se fait rapidement et des capillaires cuugestionnés éniigrent vers le canal des leucocytes chargés de diplocoques caractéristiques. De nombreux éléments embryonnaires gac^nenl les faisceaux profonds de la muqueuse sous forme de traiuéea, mais ce sont les parties superficielles qui en coulieunent le plus. La lésion se propage vers la par-

MAL&BtES IMFVCTIBCSBS

lie supérieure du canal par l oiitinuité de tissus ou par voie lymphatique ; elle s'arr«''tt' •souvent au niveau du bulbe. Lcï^ irlRn'io-^ et Ifs follicules de la uiuqutMise sont luiiit'lit's el remplis de leucocvlt';^ contenant des gonococcl ; ce sont ces glandes et les sinus de la muqueuse qui vont conserver le plus lonirltMnps rinllaiiiuialiua.

Lorsque la maladie régresse, on voit les gonoeoeei quitter les parties profondes et se cantonner j)our quelque temps encore dans les superficielles avant de disparaître.

Lorsque la blenuorrlia.iiic devient chronique, les lésions se cantonnent dans le cul-de-sae du bullie et dans rurclhre postérieur et dans les follicules de la muqueuse. Par points on peut rencontrer des sténoses qui entretiennent l'inflammation en arrière d'elle. L'épithélium dans les points malades est épaissi, stratiÛc au lieu d'être cylindrique (Neelsen, Baraban, Hallé, Finger); leehorioaest sclérosé, infiltfifi d'élémenls embiyonoaires qui peuvent s'organiser dans la suite en un rétrécissement, lorsque le tissu sous-muqueux a pris part à la néoformalion fibreuse. Les lacunes de Morgagni sont élargies, revêtues d'épithélium pavimenteux; les glandes de Uttre sont entourées d*une infiltration infiammaloire qui peut amener leur atrophie; enfin on perçoit sur la muqueuse des granulations, dues à des prolitérations embryonnaires qui peuvent s'organiser plus tard en tissu fibreux. Quant aux gonococci, ils sont devenus rares et très difficiles à déceler; ce sont d'autres associations microbiennes qui bantent Turéthre désormais, & moins de réapparition de l'inflammation.

SyaipièMM. — L'uréthrite blennorrbagique peut rester cantonnée dans l'urèthre antérieur ou se propager à l'urëthre postérieur. Entre ces deux portions du canal, existe un sphincter membraneux dont Guyon a bien fait ressortir l'importance au point de vue de la pro* pagation de l'inflammation.

Vréihrite antérieure. — Entre le moment du coït infectant et l'apparition de l'uréthrite, s'étend une période d'incubation de trois jours en moyenne, pendant laquelle les gonococci pullulent et commencent leur travail d'envahissement. Cette période, généralement plus courte lorsque l'urèthre a déjà été antérieurement enflammé, est au contraire plus longue dans certaines circonstances. Il n'est pas exceptionnel de voir le gonococcus habiter à l'état latent le canal pendant de nombreux jours, et ne révéler sa présence et sa virulence qu'à l'occasion d'une fatigue ou d'un excès.

BLENNORRUAGIIi:

Après le troisième jour ordinairement, le sujet coataminé éprouve une légère brûlure au méat avec picotement aux environs de la fosse naviculaire. £n quelques heures, la cuisson devient plus vive, bien qu'à ce moment la sécrétion du canal soit faible, blanche et filante. Dans les jours suivants, on remarque une sécrétion plus abondante, de plus on plus chargée de ^^lobul('^î purulents et de ponococci ; la coloration vire du blanc au jaune, puis au vert. Vers le milieu du second seplt'uaire, l'innamniation est arrivée h son apogée et l'urèthrc laisse couler constamment un pus verdàtrc épais, dont l'abondance elTraie le malade. En même temps les doubîurs uréthra!e« ont autrmenté, surtout au moment de la miction, ainsi qu'en témoignent les pxpre^^sions dont se servent depuis longtemps les blennorrhatriens ; « pisser des lames de rasoir, le verre et le feu, etc. ». Les soulfraïu'es sont Ires suppoi labies ciicz certains individus peu [)rompts à s'inquiéter et s'énerver; elles acquièrent une acuité trrs grande chez d'autres, plus prédisposés par le lympliaLismu aux inflanmiations catarrhales des muqueuses. Cliex ces derniers le canal devient turgescent, les érections sont IVéquentes et douloureuses, les rédexes produisent de 1 iriiLation au col de la vessie et des mictions aussi rapprochées que pénibles. Les corps caverneux se gorgent de sang, s'allongent et grossissent, et comme l'urèthre turgeseent ne peut suivre leur expansion, la verge prend la forme d'un arc recourbé, que sous-tend une corde représentée par le canal : de là le nom de « chaudepisse cordée >. Le pus dans ces cas est souvent teiDté de sang pendant plusieurs jours. Si le malade, dans le but de mettre fin à ses souffrances, veut redresser la verge, il détermine souvent la rupture de la corde, c*est*à-dire de Turèthre, et un rétrécissement ou une fistule peuvent en résulter.

Lorsque le stade d'augment est terminé, vers le vingtième jour, l'écoulement est moins abondant et parcourt en sens inverse les mêmes phases qu'antérieurement. La coloration cesse d'être ver> dàtre et passe du jaune au blanc.

La blennorrhagie est mûrC. Le méat perd son aspect tuméfié et rouge Intense; le gland n'est plus œdématié ni volumineux; les corps caverneux se dégorgent et le canal n'a plus sa dureté ni sa turgescence. Lorsque Técoulement a viré au jaune, les douleurs pendant la miction disparaissent, pour faire place à une simple ardeur ou à des démangeaisons, sensations qui cessent elles-mêmes durant la période de déclin.

Uréthrite postérieure, ^ L'urèthre antérieur n'est pas toujours le

MALADIES IMFËCTIKUSES

seul atteint. Sans admettre n%ec certains auteurs que la blennorrhagie gagne rapidement l'arrièressinal dans tous les cas, il faut reconnaître que généralement le gonococcus franchit le sphincter membraneux et s'avance jusqu'au col vésical. Nous avons, pour en

témoigner, les recrudescences de l'écoulement qui surviennent au moment de rcnvahisserocnt de Turèthre postérieur, les douleurs au périnée pendant la miction, les urinations fréquentes précédées et suivies d'artîcnr au nivoau du col de la vessie, le gonflement de la proslalf vrrifir par le toucher rectal. L'infection de la portion membraneuse (le l'urèthre est causée le plus souvent par une préiiisposition du sujet, par des injeetions intempestives et par l'usage «les sondes. Chez les malades de constitution lymphatique ou slrumeuse, on voit souvent la mala<iie gaprner le col de la vessie, provoquer les phénomènes de la cy stite du col ou ceux de rorchite.

Urèlhritf chronique'. - - La blennorrhagie clironiiiue peut rester cantonnée dans l'urèthre antérieur ou dans l'urèthre postérieur, plus souvent dans cette dernière portion. Guyon et Jamin eroient au contraire à la plus grande fréquence de 1 urélhrile chronique

antérieure.

Aux j)hascs si caractéristiques de la période aiguë, succède souvent un état d'inflammation cin*oiiujue pendant lequel peuvent survenir des auto-inoculations nouvelles et certains aecidents que nous citerons plus loin. Peu à peu l'écoulement se réduit à une goutte matinale, que le malade exprime par une légère pression du gland après le repos de la nuit. Sous l'influence d'un excès de latigue ou d'intempérance, la sécrétion devient plus abondante, puis diminue de nouveau. Les douleurs sont nulles ou se réduisent à de simples démangeaisons au méat, au périnée ou au col de la vessie. Les sécrétions diffèrent suivant le siège du mal; tantôt Fécoulement est muqueuz, blanc et provient de Tavant-canal ; tantôt il est plus épais et filant, il est fourni par Tarrière-canal ; dans certains cas enfin la sécrétion est épaisse et filante et s'échappe à rextérieur par une sorte de petite éjaculation, surtout au moment de la défécation, c'est quand les glandes de la prostate sont chroniquement enflam* mées. L'examen de l'urine présente aussi quelques particularités importantes. Faites uriner le malade en trois verres. Lorsque Turéthrite est nimplement antérieure, les premières gouttes d'urine entraînent le pus que contient le canal, l'urine reste limpide dans les deux derniers verres. Si l'urélhrite est postérieure sans lésions prostatiques, même résultat de l'expérience. Quand la prostate est

BUCNKORItHAGIB

ciillammé»'. le premier et le dernier verre contienneiil des filaments caractéristique^^ : enfin lorsque la vcssie et les reins sont ialéressçs» les trois verre- l ' Ut i i nu iil du pus.

Quelles sont les lésions qui produisent la suppuration chronique? Depuis ruréthroscopie et les recherches sur les décapités, ce» Umous sont hien connue?. On a reconnu l'existence tantôt de ^M\inulati<uis, tantôt de phlyclèues, de vésicules d'herpès (Griïnreld), d'ulcérations (Baraban). de polypes, et surtout de portions sclérosées formant aulaiit de stricturcs sur toute l'étendue du canal. Les frranulations existent principalement sur la partie membraneuse, sous hn iiie de petits soulèvements mamelonnés, sépares par des dépressions. L'herpès et les exulcérations se rencontrent surtout dans l'avant-canal. Les slrictures sont généralement multiples; c'est en arrière d'elles que siègent les iloU granuleux qui entretiennent récoulcmeut et que ne peuvent atteindre les Injections les mieux exécutées. Une bougie exploratrice introduite dans Turètbre fait percevoir à son passage les coarctations et détermine une légère cuisson au niveau des points ulcérés ou granuleux. Grftce à cette exploration, on peut se rendre exactement compte du siège et de l'étendue des lésions de Turéthrite chronique.

C^MpUeailoM. — Outre Turéthrite chronique, la blennorrhagie peut encore provoquer des complications de voisinage ou des complications à distance.

Parmi les complications de voisinage, il faut citer en premier lieu la proêtatite qui peut revêtir les deux formes aiguë et chronique* La proskUite aiguë existe généralement avec Turéthrite postérieure. Elle se développe après une fatigue, un cathétérisme, chez les individus prédisposés. Une douleur vive en urinant et en défécant, des mictions fréquentes et longues, de la fièvre, des souffrances lorsque le malade garde la position assise : tels sont les principaux symptômes de la prostatite ai^uë. Cette complication se termine par résolution ou en passant à l'état chronique; dans des cas assez rares la prostatite aboutit à la suppuration. 11 importe alors d'évacuer la collection par le rectum ou l'urèthre, ou de préférence par la périnéolomie.

Contre la prostatite chronique, caractérisée par l'hypertrophie de l'organe, par l'écoulement d'un liquide blanc filant dont l'abondance peut aller jusqu'à la prostalorrhée, par des mictions plus fréquentes qu'à Tétat normal, la thérapeutique est parfois impuissante. Cette maladie dont la durée l'ait le désespoir de nombre de blennorrhéens, peut subir une aggravation subite par suite d'excès

HAUDIES INFECTIEUSES

OU de faligue et se réchaufTer pour donner lieu à un abcès plusieurs années après son début. D ins d autres condilions, la prostatite ae earaciérise par une simple pesanteur au périnée, par une démangeaison profonde et prnihK' après la miction, par des envies impérieuses d*uriner, réjaculation intermittente de liquide proslalique (ce que les malades ont trop de tendance à confondre avec la spcrmatorrhée) et enfin trop souvent par l'hypochondrie. Mais ceux qui tombent le plus sûrement dans cet état vésaniquc, sont ceux qui snnl menacés d'impuissanee sexiipUr à la suite de pro^«t.itite. Il en est t'ii cH'cl i|ui sont allrints de spermatorrhée. de douleur vive en éjaeulant, ou qui ont une excitation sexuelle lellenicnt courte «ju'ils éjneulenl avant toute approche ; il en est enfin qui sont ineapabies de toute exeitatiim. Ces innptitiides confjressives préparenlla névraslhénie et u'altcndenl pas toujfiurs |tour s'installer le nombre des années.

ï.a cystite est une auti-e eonipliealion (]ui jm uI alTecter diverses t'urjucs. La plus babiLuellc est l'urctliroeystiie de la jiériude aiguë de la blenuurrhugie, appelée ein ore ci/stile du roi. On voit dans les premiers septénaires de la blennnrrliai^ie se développer une douleur excessive pendant la miction, «pii devient fréquente et pressante au point que le malade doit y salibfaire toutes les dix minutes, jusqu à plus de deux cents fois par nuit. En môme temps, on remarque rémission de quelques gouttes de saog à la Im de la miction. Il n'y a pas de fièvre. L'eipérienee des trois verres indique la présence du pus, surtout dans le premier et le dernier verre. La maladie dure six à sept jours, puis rétroeède spontanément. Gomme elle ne se développe que chez les individus prédisposés (arthritiques, lymphatiques, strumeux), elle récidive dans les mêmes conditions à chaque nouvelle blennorrhagie.

On observe parfois le passage de cette afleclion h Tétat chronique; il reste alors une susceptibilité particulière du col de la vessie, qui s'irrite à chaque infraction de régime, sous Tiniluence du froid ou dea boissons alcooliques et traduit cette irritation par une ardeur en urinant et des mictions fréquentes.

D'autres fois, la vessie elle-même s'enflamme (cystite du corps) et l'expérience des trois verres donne une égale quantité de pus à tous les moments de Tu ri nation. Outre les symptômes de la cystite du col, on observe des dnultnirs sus-pubiennes, de la fièvre et des frissons. Il survient quelquefois de ruretéro-pyélite, La durée de la cystite du corps est aussi variable que son pronostic.

Vuretér<Hiiéphriie peut survenir sans qu'il y ait préalablement cystite du corps; j'en ai observé récemment un exemple.

BUSNNORRHAGIE

V cpididymite est la sccondf . sous le rapport de la fréquence, des complications de la blerinorrhagie. Au moment du déclin de la biennorrhagie, vers le vinpliéme ou le vingt-cinquième jour, le malade accuse une pesant^^nr dans los bourses ou le cordon sp^ i in diquc. La fièvre s'allutn* on meiue temps que l'épididyme se gonile de la queue vers la tète, recouvrant, cachant même le testicule (qui ne se •prend que rarement et toujours consécutivement). Les douleurs deviennent tellement vives, que le malade garde le lit vingt-quatre heures après le début de l épididyniile. Les phénomènes aigus cessent vers le neuvième jour et ttml rentre peu à peu dans l'ordre. L'engorgement diminue rapidement d'abord, puis lentement; il reste des noyaux durs sur l'épidiiiyme, noyaux qui peuvent compromettre la perméabilité du conduii. ^periiuilique. L épididymite s'accompagne presque toujours de rougeur du scrotum et de vaginalilc avec ou sans épanchemenl. Harcment la vaginale est distendue par une quantité de liquide appréciable. On remarque quelquefois une vaginalitc adhésive, rarement une vaginalilc suppurée. De répididyme, rioÛammatiou passe quelquefois au testicule qui devient très dou* loureuz, marronné et très dur. Le seul remède est la glace, grâce à laquelle la suppuration peut presque toujours être évitée.

Il survient dans un certain nombre de cas après Tépididymîte et Torchite de rendolorisement du testicule (irritabUe festis) et des névralgies crurale, scialique, lombo-abdominale, etc.

La eowpériU que Ton (ibserve quelquefois pendant la blennorrhagie est rinflammation des glandes de Gowper, destinées à fournir le liquide qui sort de Turèthre durant une érection prolongée et situées au*dessouB de la portion membraneuse. L'affection peut être bilatérale ; elle siège plus souvent à gauche. Si la résolution ne se produit pas, un abcès ne tarde pas à se former et à s*ouvrir dans l'urèthre ou au périnée. Mieux vaut faire une incision précoce pour l'évacuation du foyer. La blennorrhagie provoque également des • abcès péri'Uréthraux, dont le siège le plus fréquent est au niveau du bulbe ou vers le frein où abondent les follicules muqueux. Pour éviter rouverturc dans l'urèthre, il est bon de se servir du bistouri le plus tôt possible.

Je ne fais que citer, comme complications le phhno$i$, la balano* poithite, le paraphimosis^ les lymphangites avec abcès sous-cutanés, les adénites inguinales qui suppurent très rarement, bien qu'étant constantes dans la période aiguë de la blennorrhagie, la blennorrhagie anale qui peut exister isolément. Parmi les accidents à distance, il faut citer l'tnY»», Idi conJoncUviU bknnorrhagigue fToduii»

HALiDIES INFECTIEUSES

par une inoculalion du pus urélhral sur la muqueuse oculaire, Vhygroma, les sffnovileê tendineuses ei l'arthrite. Ce deniier aeeldent doit seul nous occuper.

Varthrite blennorrhagique n^est peut-être que le réveil du rhumatisme par l'infection gonococcique. La manifestation articulaire peut f^tre isolôe; lorsqu'elle se produit sur plusieurs jointures, il ca est toujours une j)lus atteinte que les autres. Il se produit un gonflement dù à un cpanchcment synovial, de la douleur et do la fièvre. L'écoulement uréthral diminue dès que la fluxion articulaire est forte. Au bout de trois h. quatre semaines de repos, l'épanchement 88 résorbe, la douleur cesse et le malade peut marcher. A chaque nouvelle lilennorrhairie, il y aura tendance à récidive.

Notons aussi que eliez le scrofulcux, l'arthrifc blennorrhagique peut fournir prétexte à l'éclosion d'une tuberculose locale, que cher les arthritiques la résolution peut se faire trrs lentement et durer des mois, que chez certains sujets même l arthrilc aboutit à l'ankylose articulaire par un processus fatal que rien ne peut conjurer. C'est le genou qui est pris le plus souvent.

DlAffnAHtir. — Le diagnostic de la blennorrhagie uréthrale est généralement facile, si l'on considère les caractères de l'écoulement uréthral. Cependant il faut se rendre compte : !<• que tous les écoulements uréthraux ne sont pas nécessairement des blennorrhacries; i*" que tous les écoulements uréthraux n'ont pas forcément leur origine dans Turèthre.

Il est des uréthrites de nature différente, qui se séparent de rurélhrite blennorrhagique par des caractères tranchés. UuréthrUe simple survient à la suite du coït, même avec une femme saine, s'installe vers le deuxième ou le troisième jour et se continue pendant un temps variable, un ou deux mois souvent, avec la même intensité. Pas de douleur, mais un simple chatouillement incommode. Un écoulement peu abondant, clair, donnant une tache sans épaisseur, dont le centre seulement est jaune. L'uréthrite simple n*est pas modifiée par les agents thérapeutiques employés contre la blennorrhagie.

Vwréihrite kerpéUqve se caractérise par une douleur cuisante aux environs de la fosse naviculaire avec écoulement presque insi* gnifiant (chaudepisse sèche). Jamais elle ne dépasse la semaine. Elle coïncide généralement avec la présence d'herpès sur le gland ou les parties génitales et elle s'installe avec prédilection chez les

BLERNORRHAGIB

arthritiques qui oat déjà payé leur tribut à la blennorrhagie et au chancre.

Enfin, l'uréthrite peut provenir d'exulccrations tuberculeuses siégeant dans rnrMhre et même de chancres se trouvant à la partie antérieure du canal.

^ L*écou]ement uréthral n'est jpas toujours le signe pathognomonique d'une uréthrite. Le pus est parfois fourni par la prostate, les vésicules séminales, le col Tésical, les abcès péri'urélhraux. L'irri» talion que provoque ce pus amène un peu de rougeur et d'inflammation du canal. Rien de plus facile alors que de confondre cet état avec la blennorrhagie confirmée. Cependant Tétiologie et la marche de Taflection mettent sur la voie du diagnostic.

Il arrive assez souvent d'observer un phimosis en même temps qu'une balanite intense, sans uréthrite. Le diagnostic dans ce cas est difficile et ne peut être posé qu'après plusieurs jours. Le malade n'accuse pas de douleurs dans le canal; l'introduction d'une bougie uréthrale ne détermine pas les sensations caractéristiques de la blennorrhagie. Notons toutefois que la balanite peut provoquer une uréthrite consécutive.

Lorsque l'existence de la blennorrhagie est mise hors de doute par l'analyse exacte des symptômes et aussi par l'examen bactériologique du pus, il importe de savoir oii siège l'iailammation uréthrale. Si le malade accuse des phénomènes de prostatite ou de cystite du col, il est évident que Turèthrc postérieur rst pris. Généralement (dans 80 p. 100 des cas; Heissler, Rona) au bout de deux à trois semaines, on peut admettre que l'uréthrite a gagné In profondeur de l'urèthre. Pour s'en assurer, on pourra introduire, après l'urination, une bougie à bout olivaire dans l'urèthre postérieur et, dans le cas d'uréthrite postérieure, on ramènera sur le talon de Tolive une goullelellc du pus caractéristique; la sortie de la bougie détermine même souvent l'expulsion d'un peu de pus aspiré par la sonde remplissant le rôle de piston.

fv»jio«tle. — Le pronostic de la blennorrhagie découle de l'existence des complications. II est des uréthrites qui guérissent spontanémeiit en quelques semaines; il en est d'autres qui persistent en

dépit de toutes les précautions. II faut tenir le plus grand compte de l'état général du sujet. L'uréthrite chronique est la source des récidives et des complications les plus sérieuses (rétréci8sements,arthrite8, complications vésicales et rénales).

MALADIES IKFECmOSBS

Tnaieneat. — Lorsqae le gODOCOCCils n*a produit encore son œuvre d'inQammalion que dans les parties antérieures de l'urèlhre. c'esl-k-dire jusqu'à la fin du troisième jour après le coït suspect, il est possiblf d'arrêter le mal par les injections abortives. Faites pour cola \\\w injcrtion de 2 à 5 centimètres cubes d une solution de nitrate d'argent à 4 ou 5 grammes pour 100 grammes d'eau distillée; retenu/ lo liquide une ou deux rninules. La première miction sera très douloureuse ; l'urine entraînera des pellicules blanches et l écoulemenl sera jaune, séro-purulent et abondant. On peut renouveler deux ou trois fois cette expérience en deux jours. En cas d'échec, ce qui est fréquent, s'abstenir de nouvfUes tentatives.

Les méthodes abortives qui ont pour but de juguler la maladie par les balsamiques à haute dose, par les balsanncjues combinés aux injections astringentes (Hicord), sont des moyens le plus souvent inefficaces.

Dès le début de récoulenient, il est utile de recommander au malade : la continence absolue, d'éviter les excitations de tout genre, les lectures lascives, etc., du supprimer les mets et boissons excitants, les huîtres, les asperges, les bières, vins l>lancs, Champagne, liqueurs, cidres, café, thé, etc. Peu de vin au repas. Éviter toute fatigue, les exercices violents. Usage du suspensoir. Bains locaux et lavages fréquents de la verge dans la journée.

Lorsque ces précautions hygiéniques soat bien exécutées, la médication est plus efficace. Durant la période aiguë, les uns conseillent de suspendre tout traitement par les injections et les balsamiques; les autres y ont au contraire recours. Foumier et Diday recom* mandent Tusage des boissons délayantes, les bains locaux et généraux, les tisanes, les émissions sanguines (16 sangsues au périnée) ' quand l'inflammation est vive ; mais ils proscrivent toute tentative de suppression de Técoulement par les balsamiques ou les injections. La période aiguë est irrépressible, suivant Diday.

11 est temps de revenir à une conception plus conforme à l'état de la science. Si un traitement ne peut supprimer la suppuration uréthrale, du moins les antiseptiques peuvent empêcher la période aiguë et être utiles au malade en évitant les complications.' C'est pour cette raison que je fais prendre, dès le début de la blennorrhai:ie. des injections de sublimé (solution de 1 àlO p. 10,000), trois fois par jour en ayant soin de laver à canal ouvert sans pression, à moins que l'urcthre postérieur soit déjà pris. Au lieu de sublimé, on peut se servir de salicylate de mercure (12 centigrammes, eau distillée, 300 grammes), de permanganate de potasse, de glycérioe

BLE.NNORRQAlilE

iodoformée (i frrammp pour 8 à 10 grammes de glycérine), de résorciiie(âà3 p. 100), de lysol (1 p. 1,000;, de créolme (0,50 p. 100), de microcidino (0,50 p. 1,000), etc. Ces divers agents antiseptiques diroÎQuenl Técoulement et font mûrir la blennorrhagie.

Dès que l'écoulement a diminué, est devenu filant et vire du vert au jaune, on peut dire que la blennorrhagie est mûre pour le traitement. Un des meilleurs moyens]dc supprimer le mal est alors l'usage des balsami(pies, Diday conseille de [irendre trois fois par jour, une heure avant les repas, dans de l'hostie, gros comme une noisette, du mélange suivant:

Baame de oopahn 40 grammes

Essence de menthe 0- Q- gOtttles.

Poudre de cubt'lje Q. S.

Pour faire un opiat.

Continuer à doses croissantes pendant douze Jours. Boire peu, s'abstenir de bains et uriner avant d'avaler Topiat*

Tout en maintenant ces dernières précautions, je fais prendre par jour 15 grammes de cubèbe à ceux qui ne peuvent supporter le copabu, à cause des phénomènes dUntolérauce gastrique très fréquemment observés, ou un mélange de 6 grammes de copabu avec

10 grammes de cubèbe en un opiat, pris en quatre fois dans la journée.

Le traitement par les balsamiques continué au moins sept jours supprime souvent l'écoulement. Ce résultat obtenu, il importe de continuer encore une semaine ic traitement en diminuant progressivement les doses. Si la suppuration n'est pas tarie au bout d'une semaine, mieux vaut ne pas continuer les balsamiques; la potion de Ghopart elle-même, réputée pour son horrible saveur, n'aurait pas un meilleur efîet. 11 faut remarquer que la disparition de l'écoulement peut u être que momentanée, aussi est-il d'usage de maintenir le résultat obtenu par des prises régulières de balsamiques et par les précautions hygiéniques. Avec le cubèbe, le copahu ou le santal,

11 est possible de promettre h celui qui le désire, la su[)pression de l'écoulement pour un jour donne, mais pour un jour seulement; il surût pour cela de donner une forte dose de :

f Baume de copahu 36 grammes

Gomme Kutie t dèeigrammei

^ Poudre cJe julep 3 grammes

Essence de bergamotle Q. gouttes

Poedre de cubèbe. Q. 8.

^ Four un opial. (Dimt*)

462 luuDiBB inracTiBus»

et de faire, vingt-quatre heures avant le jour choisi, une injection avec:

Eau di&tiné« 36 grammes

Nitrate d'argent & eentigrammes

Il est des circonstaoees ob les balsamiques n'ont auenn effet, si ce n*est celui de diminuer sensiblement Técoulement; on a alors recours aux injections. La médication de la blennorrbagie par les injections ne mérite ni Tengouement des uns ni la réprobation des autres. C'est une méthode qui a à son actif de nombreuses guérisons, mais elle a besoin d'être appliquée avec précaution. Il n'est pas rare en effet de porter par ce moyen l'inflammation dans la partie postérieure du canal, sur le col vésical ou dans la vessie. II sera donc utiie de faire uriner le malade avant l'opération, afin d'expulser le pus contenu dans l'urèthre. On poussera le liquide doucement et en petite quantité (20 gouttes le plus souvent), et on répétera trois fois par jour l'injection. Le liquide sera conservé deux minutes dans l'urètbre et le malade passera doucement le doigt d'arrière en avant sur la partie inft rttMirc du canal pour répartir également l'action en tous les points. Pas de bains et diète sèche.

C'est aux liquides astringents qu'il faudra donner la préférence apr('s la période aiguë. Leur eflQcacité est doublée par l'administration |)arallMo des balsamiques.

Les capsules do santal (B à 10 par jour) ont ici une de leurs principales indicalions. Les injeclions les plus rcconiniandables sont celles (le nitrate d'argent (10 centigrammes pour 2(*0 grammes d'eau distillée), de sulfate de zinc (1 f:ramme pour 200 grammes d'eau distillée), d'acétate de plomb, de tannin. L'injection de Ricord est une des plus employées :

Raii distillée. 200 granmes

Sulfate de zinc 1 —

Acétate de plomb 2 —

Laudanum dt Sydenham ^ m 4

Teinture de cachou >

(Ricord)

OU encore Tinjection suivante :

Eau distillée SOO gniDines

Ut —

Siilfiite df zinc f

Acétate de plomb }

Un frrand nombre de niédicam» nls ont été employés en injec tions, tels le permanganate de putdbse (40 centigrammes p. 1,000),

BLBimOIlIlBAGIE

avec un certain succès, l'alun, le chlorure de zinc, assez dangereux à cause de sa causticité, le perchlorure et le sulfate de fer, les astringents végétaux et les vins du midi. Point n'est besoin d'avoir recours à ces agents d'efficacité douteuse.

Si la guérison tarde, il est utile U faire usage des injections tenant une poudre en suspension, telles que les suivantes :

Salicylate de bismulh 5 à 10 gramineB

Vaseline liquide 150 —

Sulfate de quinine 1 —

on:

Soiu-nitrale de bismuth 5 grammes

Gomme 10 —

Glycérine 30 —

Eau de rose iSO —

ou encore :

Salicylate de bismuth 5 à 10 grammes

nésorcine 3 —

lodoi 1

Vaseline liquide 150 —

L'ix^eclion suivante est encore recommandable :

Baume de eopahu 4 grammes

Jaune d'œuf n* 1

£au distillée 180 grammes

Pour émulïiou.

Ajouter :

Extrait do. Ijcll.idone ) ka »».

Sulfate de zinc ' " ^ centigrammes

tlau de laurier-cerise 4 grammes

Enfin, s'il y a coexistence d'une balanitc, lotionncr les parties malades, trois fois par jour, avec:

Siilfatc 'lo zinc 10 centigrammes

Acide borique 50 —

Sulfate neutre d aUropine 5 —

Ean distillée S5 grammes

M. F. Sot.

Uréihriie chronique. — Dans l'uréthritc chronique, les injections sont le premier remède à employer, en même temps que le cubèbe ou le santal, si l'action de ces derniers n'a pas été déjà épuisée. Les injections aslriogenles seront encore essayées (solution de sulfate de

464 HAUDU» I1IFSGTIBU8BS

zinc, d*ac<^tatc df» plomb, de tannatc de zinc à 1 p. luU, de sulfate de euivro, à 1 p. L'injfction aux trois sulfates (d'alumine, de

zinc, de cuivre) a donné de iiouii resullals. Voici quelques formules usitées :