CUAPITUE XXV CHANCRE MOU

l^tliosévie. — Le chancre mou, appelé encore chancrelle, chancre simple, ulcus molle, constitue une entité mnrbiii(^ aujourd'hui bien reconnue, mais longuement discutée jusque vers le milieu de ce siècle. Le grand caractère spécial de cette afTeclinn (et qui la distingue de la s\ jdiilis) n-side dans la localisation des phénomènes morbides , e t si une maladie locale, taudis que la syphilis est uue maladie géiiéralr.

Le chaucrr niuu si> dt'velopjie j)ar inoculalioii d'un virus spéciiiquc, sou^ loriiie d'uif Mlceralionà tendance extérieure.

Pour SI' dévfloj)j.rr, lamaladie n'a pas toujours liesoiu «l'une iiiocu* latioii ï^uus iMilatiof, une simple éraiUure de la niuqucuse ou de la peau, une fissuro, sufliruil. Pour Ricord et Ditiay, le virus n'a pas besoin d'une {lorle d'eiitrée véritable ; une simjilc Irictioa sur le tégument peruieltrait au virus do pénétrer cl d'être absorbé (conditions bien réalisées dans le co'it).

L'inoculation de la sy[)bilis se produit de la même manière, mais révolution ultérieure des accidents difFère dans \cà deux cas. Tandis que Vulcus ne 8*accompagne d'aucune induration à sa base, le chancre syphilitique au contraire repose sur une base d'induration manifeste, qui lui a fait donner le nom de chancre induré* La théorie de VunUari$me qui confondait les deux maladies et les faisait pro* céder d*un même virus, a vécu; ses adeptes se comptent aujourd'hui et bientôt leurs idées ne trouveront plus de défenseurs. Le dualisme est accepté surtout depuis les belles études de Rollet sur le chancre mixte. L'existence de ce type d'affection vénérienne est parfaitement établie et l'interprétation des faits reste en pleine concordance avec la théorie dualiste. Sur un chancre mou on voit parfois survenir de l'induration avec tous les symptômes pathognomontques delà syphi>

CHANCRE MOU

lis« Le chancre simple a donc pu se transformer en chancre syphilitique, disaient les partisans de l'uni tarisme, donc les deux ne font réellement qu'un et sont les manifestations d'une même maladie. Rollet a démontré que dans ces cas l'inoculation de deux virus difTérents, le virus du chancre mou et le virus syphilitique, se produit simultanément au même point, et f|ue chacun de ces agents agit à sa faeon. Le eliancre mou apparaît trois jours environ après Tinoculatîon, tandis que l'accident primitif (!•• la syphilis dont l'inoculation est plus longue, ne vient se surajouter à l ulccralion première que vers le quinzii ine ou le vingtième jour. De là le nom de chancre mixte donné à ruleéralion résultant de la combinaison de d»M!v processus morbideb, dont les manifestations resteront toujours litli rentes.

Nous ignorouîi encore la nature du virus du cliaiicre mou, malgré les nonihreuses recherches de ces deniièretj années. Par analogie avec les autres mal.iLlies conlagieuses, on est autorisé à croire qu'il s'agit d'un contage vivant, d'un microbe que maints chercheurs ont déjà cru avoir isolé. Le virus du chancre mou existe dans le pus louable que sécrète l'ulcération, dans les débris sphacclés des boids et du fond et aussi dans le pus résultant de la fonte des ganglions lymphatiques enflammés. Sa virulence est excessive dans les premiers temps après rinoenlation ; elle ne décroit qu'au bout de trois à quatre semaines environ. La peau humaine est le meilleur terrain de culture pour ce microbe ; d'après Ricord, il faut même se méfier d*une goutte de pus chancrelleux dans un demi-verre d^eau. Le chauffage à 42^ pendant une heure (Aubert) ou à 50" pendant une demi-heure tue le microbe. Certains agents chimiques arrivent au même but.

Le virus du chancre mou jouit encore de la propriété d*étre réino*culable au porteur autant de fois que la tentative en est faite. Ce caractère le sépare encore du virus syphilitique.

Mwdw. — Voici comment le chancre mou se développe après l'inoculation.

Dans les vingt-quatre heures qui suivent, on voit apparaître, autour du point imprégné, une macule hypérémique, qui devient une nodosité dès le troisième jour et se couvre d'une petite pustule un jour après. Le contenu de cette pustule se dessèche* tandis qu'audessous de la croûtelle se développe une ulcération qui va apparaître au jour et s*accroitre. Tel est le développement du chancre expérimental, étudié avec un grand luxe de détails au moment oîi l'unitarisme prétendait vacciner contre la syphilis en inoculant le chancre mon. (/SyphitUation, Auzias-Turenne, Bœck.)

MAtADiBS iHrECTlBDSBS

Lo ehanen' mou acciiicntel n'a pas les mêmes débuts que If chan i expcnmcutal. Généralement ou ne perçoit pas de macule ni de pustule h son origine ; il se liéveloppe sur une érosion existante: et le troiMt'iiie ou le ([ualriémc jour apii-s la contagion, il se présente déjà eouime une ulcération qui vu Licntùt prendre ses earaelères dislinctifs. La ehancrelle airectc une allure quasi aigué ; elle peut provoquer de la fièvre et elle cause de la douleur (signe distiuctif avec le chancre syphilitique). Cette douleur est surtout vive pendant la marche et au contacL de> objets de pansement; elle est cessenlie principalement la nuit et travaille « sourdement comme la deul d'une souris qui rongerait » (Diday). L'ulcère se couvre d'une masse purulente jaunâtre, adhérente, d'aspect diphtéroïde; il excrète ua pus assez abondant qui peut sMnoenler sur les parties votsines et donner naissance à de nouYeanx chancres (aato*inoculabilité da chancre mou).

Le chancre mou est en général arrondi; parfois il prend une forme différente lorsquMl se développe sur une région accidentée, sur une Assure ou une rhagade. Sa marche est extensive aussi bien en surface qu*en profondeur. Les bords sont taillés à pic et décollés» de sorte que le fond de Tulcère, anfractueux et suppurant, est caché sur sa circonférence profonde. Au toucher la lésion est molle, douloureuse.

Presque toujours il existe en même temps plusieurs chancres mous sur la même région. La puUulation de ces ulcères s'observe fréquemment chez les personnes qui négligent les soins de propreté. On les voit alors en nombre variable, se développer, s'étendre, confluer souvent et provoquer des ulcératioos à contours déchiquetés. L'apparition de nouveaux chancres sur les érosions qui existent souvent aux environs de la lésion primitive, est un fait fréquent.

L'ulcère chancrelleux s'étend jusqu'au vingtième jour environ. En ce moment, il semble (pie la virulence commence à s'épuiser. On voit apparaître sur le fond de l'ulcère, dont la sécrétion pultacée se détache progressivement, de petits ilôts de bourgeons charnus qui se réunissent et comblent bientôt la perle de substance. Le travail de cicatrisation avance rapidement et la réparation s'opère en une ou deux semaines. Parfois la guérison se fait plus lentement en certains points, où la maladie semble revenir sur elle-même. En résumé le chancre mou, suivant une marche normale^ met pour évoluer et guérir quatre à cinq semaines.

LoeaUsaaea. Les considérations qui précèdent expliquent la

CnANCRE HOU

fréquence du chanere mou Bur les organes génitaux, A la suite de rapports sexuels anormaux, on Tobserve à l'anus, à la bouche ou au sein. Chez Thomme, on trouve la chancrelle aux points où se produisent fàeilement les érosions, sur le sillon balano-préputial, sur le frein et à rorifice du prépuce.

Le chancre du frein le détruit presque entièrement; celui du pré* puce se communique souvent au gland et crée une perte de substance qui persiste sous forme d'une encoche ; celui du sillon balanopréputial se complique de balano-postbite, et amène facilement un phimosis momentané qui crée une grande difficulté au traitement. Il est exceptionnel d'observer le développement du chancre mou au delù du méat, dans l'urèthre, mais il faut être prévenu de la possibilité du fait et de Tincertitude du diagnostic qui en résulte. La sécrétion purulente, Textension de la lésion au méat, l'engorgement lymphatique sont les caractères dislinclifs de la lésion. A Tanus, le chancre mou se développe généralement sur une érosion des plis radiés^ qui se tuméfient, s'infiltrent et donnent un aspect spécial h l'alTeclion.

Chez la femme, la chancrelle se rencontre plutôt à l'entrée du vapîn, îi la commissure inférieure des grandes Irvres, sur les petites l«'vres. Kxccfilionnelloment, on la trouve sur la muqupuse du vagin, il l'ouverlurc do rtiPL-thre et sur la portion vaf^iiuile du col. Consécutivement la lésion peut se muiliplier sur les répions avoisinantes, sur le mont de Vénus, sur la face interne des cuisses, au périnée (surtout H la faveur de l'intertri^o), ete. A vrai dire, le chancre mou peut se rencontrer sur tous les points du revêtement cutané, où Tinoculation peut se faire.

C«mplirniions. — L'intensité du processus ulcérât if du chancre mou est variable suivant les cas et surtout suivant l'état général du sujet. lïabiluellcnient on remarquera que le chaiicre de la peau est plus {)rof(»n(l que celui des muqueuses, que dans les régions riches en glandes et en follicules, l'uleératian j^a^nant les culs-de-sac glandulaires peut devenir très profonde (chancre folliculaire).

Le chancre mou se complique parfois d'une tendance à une marche rapide et envahissante, c'est-à-dire de phagédénmne. Ce mot indique un état progressivement ulcératlf du chancre par gangrène, par inflammation ou par maladie générale. Le phagédénisme survient par asthénie et ses principales causes sont alors : la vieillesse, le froid, la misère, l'anémie, les dyscrasies et les cachexies, les chagrins, etc. Il survient encore ehez les individus qui abusent de la

MALADnS INPBCnEITSBS

vie. et se livrent à dos cxc^s de tout genre, chez les pléthoriques, les alcooliques, les h<^inorroïdaircs. Kiifin on l'ubsciTc chez ceux qui se livrent à des travaux fnlij^ant*;, ?i des marches forcées. Les pansements irritants ou intenl(M'-^li^s aboutissent au même but. Lorsque la «situation <ip la ehanf-rrllf auifiic de la staso sanguine et de 1 élrangleuii iit . riilrrratinii priMni um n^pcot i:anp:n''n(Mix, qui pnur beaucoup d aMtcurs n t-st qu'une ("oniié du jihaL;>''(i<'nisuu'. Le ty'pe de ce chancre gaii'iri'upux se r'-uctiitri.' plus IV.'qucuiuiciit sur le feuillet inlernf du pi » purr- t-hez I houiine, dans Uts cas où la néî^ligence et les c.vci's du mahui'' [u-rparful l'airuravation. Le pn-pue-' se turaélie, le phimosis et le iiaraphiino-j?, s ulablisseut ot le gonileuient entravf la circulation dans des territoires vascuiaires jilus ou moins étendus. Le pn puce prend uue coloration noirâtre, c\aiii»sée; un pus fétide s'écoule et si l oii n'y preinl garde, le prépuce s'élimine en entii r. Souvent une partie forlemenl étranglée se pansrrèno d'abord et son élimination favorise la réapparition de la circul.ilion dans les régions voisines; dans ces cas, le prépuce est conservé en partie. Cette forme s'observe aussi sur les petites lèvres chez la femme. Le chancre phagcdéuique prend quelquefois un aspect gangréneux différenU Le fond de Tulccre se couvre d*utte escbare noire ou grisAlre qui s*épais8it à mesure que le processus gagne en profondeur. Les tissus voisins sont inQltrés et ont une coloration rouge livide. Sur la verge, Teschare envahit souvent les eorps caverneux et jusqu'à Turètbre. Le gland peut disparaître en totalité. Outre les horribles mutilations qu'occasionne le chancre phagédénique, le malade est encore exposé aux hémorragies graves et mortelles.

Dans d'autres cas, le phagédénisme n'est pas aussi rapide et aussi brutal. L'ulcère offre un enduit grisfttre, adhérent, diphtéroîde. La tendance utcérative se manifeste principalement sur les téguments et le tissu cellulaire sous-jacent. Le mal procède par gangrène molé* culaire. C'est ainsi qu'on peut voir un chancre du sillon baiano-préputial dévorer le prépuce et une partie du fourreau de la verge (chancre décortiquant de Ricord).

De la variété pi-r' eédente du phagédéaisme se rapproche le cAattCf e terpigineux^ dont le principal caractère est l'envahissement cons. tant et progressif. L'ulcère gagne en surface irrégulîè renient, tandis que les parties primitivement atteintes se cicatrisent. Dans le chancre mou ordinaire» la virulence disparait au moment où la réparation se prépare; dans le chancre serpigineux, la virulence est toujours ravivée à mesure que l'ulcération avance. Aussi la durée de cette maladie se chilfre trop souvent par mois ou par années. Le chancre

CBANCRE HOU

9pr[>Uiiieux, débutant à la vulve, peut gagner les cuisses, le ventre

et jusqu'au dos.

Le chancre mou fjîinsrédênitiuc |)i'()vo<[nt' des symplùrnes généraux sérieux. Dans les lurnies gan^M-cncuse et serpigineuso. les douloiirs sont vives et irrailiout à distance. La fièvre est eonstanle, l'apjxHit et le somuieil sont supprimés. Ajoutons à cela la trislesse. Tiiiquiélude et le découragement ; rien d étonnant à ce que les malades atteints de ces tristes complications so laissent aller à uu violent désespoir.

Il est encore une forme curieuse du {iha^'tMlénisme, c'est le chancre chronique calleux. Sous eettc dénomination, on range les ulcéralions qui, après une marche envahissante, ont subi un temps d'arrêt, mais persistent durant des mois sans réaction douloureuse et saas fièvre, sécrétant indéfiniment un pus inoculable. Les malheu* reux atteints de cette triste eompHcation, attendent pendant bien longtemps la fin de leurs souffrances, heureux quand le mal ne reprend pas sa marehe progressive.

Bubon» — Toute ulcération survenant sur les téguments détermine dans les ganglions du territoire lymphatique correspondant, un engorgement qui se caractérise par une tuméfaction plus ou moins apparente et souvent par une douleur indiquant un certain degré d'inflammation. La chancrelle n'échappe pas à cette loi presque générale» et même la participation des ganglions au processus prend cer* tains caractères particuliers dune grande importance. Dans la pratique hospitalière, un grand nombre de chancres mous s'accompagnent d'inflammation ganglionnaire, autrement dit de InUfons» Le hubon chancrelteux ne suppure pas toujours ; Diday n'a rencontré cette complication que dix*sept fois sur cent cas de chancrelle. On trouve le bubon le plus souvent dans la région inguinale, puisque le chancre mou affecte généralement les organes génitaux ; il siège du même côté que rnicération, cependant on peut le voir dans l'aine opposée, fait qui s'explique par les nombreuses anastomoses lymphatiques de la région.

Pourquoi certaines chancrelles ne sont-elles pas accompagnées de bubon ? A cette question, Diday semble avoir répondu d'une manière satisfaisante. Tant que l'ulcération primitive est traitée avec toutes les précautions voulues, le retentissement ganglionnaire se borne à une simple tuméfaction qui régresse dans la suite ; mais tlès que le sujet néglige de donner des soins à la chancrelle, s'il se livre h des excès de fatigue, s'il s'opère une déchirure ou une tissure, si petite

472 XALAMES ntPBCmVSBS

soit-clle, à la suriai^e de i'ulcératioii, l'absorplioa du virus se fail et il survient de la lymphangite et une adcnile.

Les chan(Tr!!o«i de l'anus, du prépuce, de la fourehetto, du Creiii, qui sont les pluâ sujettes à saigaerf soat celles qui se compliquent surtout de bubon.

L'absorption de ce virus spécial produit dans les ganglions une réaction vive, caractérisée par la luniéfuetion, la douleur et la suppuration. Le tissu cellulaire [>érigaiiglionnaire prend part à Tin- Uauimation, de sorte qu'il existe bientôt deux foyers purulents, l'un intragan^liuaaaire, chancrelleux; l'autre extrafranglionnaire, simplement plilcgmoneux (Diday). Si le dernier s'évacue d'abord, on peut remarquer les caractères difFérents du j)us dans les deux cas. Rieord prétendait que le pus du Imbon chancrelleux était inoculable aussi bien que la sécrétion du chancre mou. A sa suite, tous les sypbiliographcs Tont enseigné jusqu'à ces derniers temps, où Strauft a sontenu que le pus du bubon chancrelleux n'était pas viraient.

Le bubon, aussitôt après l'absorption du virus, devient douloureux et adhérent ; la fièvre s'allume et le malade est foreé d'interrompre tout travail. Vers la deuxième semaine, la peau rougit, s*amiiicit et se perfore, malgré tous les efforts faits pour arrêter la marche de l'affeetion. Le pus évacué est roussfttre, mal lié. Apres l'ouverture du bubon, le malade ne ressent pas un soulagement marqué. La suppuration continue pendant des semaines avant la cicatrisation. Dans certains cas, la chancrellisation de la plate se produit, ses bords s'ulcèrent (bubon virulent), des décollements surviennent et l'on peut observer les complications phagédéniques observées plus haut. Le bubon apparaît dans les premières semaines après le début du chancre mou, cependant on l'a vu survenir seulement après cicatrisation de ce dernier. Je signalerai simplement le bubon d^emhîée^ qui surviendrait après absorption du virus chancrelleux parla peau, sans production de chancre mou.

Le pronostic du bubon chancrelleux est généralement favorable. La gucrison exige un temps très long; la cicatrisation laisse des traces indélébiles, qui dans les formes graves peuvent gêner les mouvements. Le bubon chancrelleux phagédénique a toujours un pronostic réservé.

Proneadc. — Le chancre mou à évolution normale demande quatre à cinq semaines, souvent moin<s, pour puérir. II laisse après lui une cicatrice peu étendue. Le bubon, qui est son fréquent satel-

CHANCRE MOU

lite, augmente la durée de la maladie, mais saos compromettre la gttérison dans les cas simples.

Lorsque le chancre mou prend une des formes gangréncuse ou serpigineuse, le pronostic est plus grave« Outre que la rôpnr ition est longue et difficile, la vie peut être mise en danger autant pur la longue durée de l'ulcération que par l'intensité des phénomènes des* tructifs.

Diagnositc. — Chemin faisant, j'ai indiqué par quels principaux caractères le chancre mou so distingue du chancre syphilitique. Dans le chancre mou, le fond cl les hords de rulcération sont lAf^èrement infiltrés et restent mous au toucher; dans le chancre syphilitique et même dans les chancres mixtes, h's bords et le fond s'indurent et donnent une sensation jjarche}ninée. sinon cartilagineuse. 11 faut remarquer louti'fois que certains chancres simples ayant subi dus cautérisations peuvent s'indurer, il faut alors recourir à d'autres signes.

Le ciuiucre mou est ordinairement multiple^ le chancre syphilitique est presque toujours unique. Ces caractères n'ont rien d'absolu. Le chancre mou est douloureux et s'accompagne de lymphangite et d'adénite douloureuses, promptes à s'enflammer. Dans la syphilis, les ganglions sont durs et indolents comnie l'ulcère primitif. Le chancre mou a une incubation de deux à trois jours, le chancre syphilitique incube en moyenne quinze jours; ce caractère est surtout précieux dans les cas où la lésion cachée aux yeux (prépuce, urèthre) rend le diagnostic difUcile. On a encore la ressource de réeloftion des aeeidents ultérieurs, toujours locaux dans lachancrelle, généraux dans la syphilis.

Le ehanere mou peut être confondu aveelablennorrhagie, lorsqu'il siège au delà du méat ou sous le prépuce, mais l'erreur ne peut être de longue durée, étant donnés les caractères du pus dans les deux cas et le processus uleéralif cbancrelleux.

La confusion est plus facile avec Yherpès gênitaL Dans cette affection, les érosions proviennent de la rupture de vésicules superficielles, qui restent petites ou se réunissent pour donner en se fusionnant, des ulcérations plus ou moins étendues kcontourspolyeycltqtteSf représentant les découpures d'une carte géographique. Dans la ebancrellOf Tulcération est toujours monocjfclique.

Enfin, les érosions, les rhagades, les crevasses prennent quelquefois un aspect ulcéreux qui en impose pour le chancre mou. L'évolution de la maladie, Télat des ganglions seront d'utiles renseignements.

VAUOIES niFSCTlBUSES

Dans la syphilis sei^nndaire, les accidents prennent parfois sur les organes génitaux uiif f(irine qui ressemble à celle du ehancie inou ou à celle du chancre piiatrédénique. Il faut alors s apjmyer sur les anamnesliques et essuyer du traitement spécifique. D'ailleurs, dans la syphilis, rulc»}ralion n'olVre jamais la continuité et l'extension progressive du chancre mou phagédénique.

Uu autre moyen de contrôle reste encore, mais il faut le résencr pour les eas d'absolue nécessité, c'est rinoculation du chancre mou. Gomme le virus de eette affection est auto-inoculable, le meilleur procédé diagnostique serait de pratiquer sur une région facile à isoler et propice au traitement une inoculation. RoUet recommande la partie externe de la cuisse. Au bout de trois jours, on voit survenir dans le cas de chancre mou une ulcération présentant tous les caractères de cette lésion. Notons que dans le chancre chronique ou dans certaines variétés du chancrelle phagédénique, les sécrétions n'étant plus virulentes, Tinoculation échoue et le diagnostic doit rester en suspens.

iMianeat. — On s'est dit depuis longtemps que le meilleur traitement du chancre mou devrait être Vexcision complète, ou la des^ traction par les cauUrUations énergiques ou le fer rouge. Observons d'abord que, pour réaliser les cautérisations, il faut détruire une étendue de tissu telle, que la réparation serait ensuite plus lente que la guéri son spontanée de la chancrelle. L'excision n'est pas praticable lorsqu'il existe plusieurs chancres, cas habitue!, n'n itre part, elle expose à un grand danger, l'inoculation du pus dans la plaie et la ehancrellisation de celle-ci, complicition dont il n'est pas besoin de dire les dangers. Les meilleurs opérateurs et les plus grandes précautions ne peuvent sûrement mettre à l'abri de cet accident. £n principe, le traitement aborlif ne sera donc applicable que très rarement. Dîday restreint le nombre des cas où l'abortion peut être tentée dans la crainte de V herpès récidiva7i( qui se développe dans ces conditions chez nombre de malades. Il recomniamle de préférence la pûte de CaïKjuoin.

Si Ton a renoncé an traitcuu'nt abortif, on n'a plus qu'un but à se proposer, c'est d'ahréper la durée du stade destructif et d'avancer la période de rrparaliou; eu un mol. il faut faire de l'ulcère une plaie bourgeoimaiite. Les uns recommandent pour cela les cautérisations au Iheruio ou au galvanocaul»Te. celles au nitrate d'argent. Diday vante les apiilications faites trois fois par jour avec Uu cotoa hydrophile imbibe de la solution suivante :

Eau distillée 20 grammes

Kiyale d'argent 8 décigrammes

GHANCRB MOU

Celte solution serait plutôt un stimulant qu'un caustique; elle évi> trrait les inconvênif'nts de la cautérisation au crayon fie nitrate d'arfj^ent, qui détermine uae eschare et favorise i'exteu&ion de l'ulcé* ration.

On ne doit jamais se dcparlir des précautions qni consistent à entretenir la propreté ot l'antisepsio de l'ulcère. On a conseillé l'usage des solutions à V acide pheiu (pie (1 à 3 p. lOOj, au sulfate de cuivre (1 p. lOÛ), au sulfate de zinc (1 p. 100). Le topique <jui, dans ces dernières afinéeis, a eu le plus de faveur est ïiodoforme qui, par sa propriété émincmuient auliseplique, déterge le chancre et le transforme rapidement. On l'emploie en poudre, allié ù la coumarine ou à la poudre de café pour masquer son odeur pénétrante, en pommades (1 gi anime p. '10), en solutions glxccrinée ou éthérée(l p. 10). Ces solutions, dont j'ai souvent reconnu rcxccUentc action, se répandent dans tous les divcrticules et les interstices et détruisent le virus sur place. Il est cependant des cas où l'iodoforme est de nul effet et même où il est nuisible, à cause de l'irritation qu'il provoque sur la peau environoante. Viodol est un succédané de l'iodoforme, préférable parce qu'il e«t inodore, mais beauGOup moins efficace.

Les pansements avec le tannin, Vextraii de ratanhia^ le perchlorure de fer, la eréosoie, la ieinture d^iodCt le camphre, etc., n*ont pas une action puissante. J*ai essayé le sahi^ Varistol, le dermatol. Ces agents thérapsutiques hitent la détersion de la plaie, mais n*abrègent pas sensiblement le traitement. Le naphtol camphré m*a paru agir bien différemment suivant les cas. Très efficace parfois, il favorise dans certaines conditions Textension de l'ulcère.

Contre l'élément douleur, on doit recommander, à juste titre, d'allier aux agents précédents l'opium, la belladone, la cocaïne, la morphine, etc.

Tous les topiques que je viens d'énumérer ont leurs indications. Il est bon, d'ailleurs, de n'en négliger aucun, car le chancre mou se fatigue vite d'un médicament et se trouve bien de la diversité. Je conseille d'agir toujours, et dès le début, sur l'ulcère par un raclage à la curette de Volkmann, dans le but d'enlever les débris pultacés, plus ou moins adhérents, qui annihilent l'action des médicaments. On applique ensuite la solution de nitrate d'argent ou riodoforme avec plus de succès.

Nous avons vu que le virus du chancre mou ne résistait pas à une température de 52*. De ce fait est née une méthode, expérimentée par Welander, Bach et Aubert, et qui consiste à exposer l'ulcère à une température élevée, il est bon d'exciser d'abord les bords du

476 MALADIES INFECTltiU^fcS

chancre, ou mieux, suivant notre pratique, de faire le raclage, afin de mettre ù nu toutes les anfractuosités. On applique ensuite dos compresses de linge trempées dans de Veau chaude maintenues à la température de 50^, souvent renouvelées et mises directement en contact avec l'ulcération. Sur le bubon, on répète lés mêmes applications, afln d'empêcher sa suppuration. Welander fait usage de tubes dp plomb tordus en serpentin, que traverse de l'eau mainteniif par une lampe à alcool h la Icmpéralurc do 50**; ce tube enroulé est mainleiiu sur le elianere par riiitermt'diaiie d'une lame de colon. Je n'ai qu'à m'apphiudir de ce n(Uiveau Irailemenl, simple et si pratique. Vax quelques jours, la plaie prend un aspect bourgeonnant et l'on peut recourir désormais aux antiseptiques lixes, salol et iodoforme, ou h la poudre de dernmtrd. dont j'ai obtenu de bons résultats. J'emploie beaucoup au^bi les applications chaudes de viu aromatique.

Le siège du (dianere mou rend souvent le traitement un peu difficile. La chancrelle sous-prépultale engendre fréquemment un en}.îorl^vment des deux feuillets du prépuce, d'où impossibilité de les faire glisser l'un sur l'autre pour découvrir le glaml. Il faut se garder d'accomplir celte mameuvre avec force, afin d'éviter les déchirures qui pourraient s'inoculer dans lu suite. Il vaut mieux introduire entre le prépuce et le gland un petit tube à drainage, qu'on laissera à demeure et à l'aide duquel on pratiquera des lavages de temps en temps avec des liquides antiseptiques, et parfois avec une solution de nitrate d'argent au titre de 1 p. 100. Je repousse comme imprudente la section du limbe préputial, dans le bot de découvrir le chancre.

La chancrelle du frein a la juste réputation d*ètre difficilement guérissable, en raison des alternatives de retrait et de distension auxquelles ce repli est constamment soumis. L'ulcération ronge généralement tout le frein, et jusqu'au ligament rayonné qui le relie au fond du sillon placé sous le gland. Le processus est lent, il est souvent d'autant plus envahissant, qu*à chaque pansement le malade produit de nouvelles éraillures et de nouvelles voies d'inoculation. Aussi, a-t-on proposé de hâter l'évolution fatale de l'ulcération en sectionnant le frein; les uns l'ont fait à l'aide des ciseaux ou le bistouri, il est préférable de se servir du thermocautère.

La chancrelle de Vanua siégeant dans les plis rayonnés, nécessite des soins particuliers, à cause de l'impossibilité où le malade se trouve de faire lui-même les pansements. Le raclage, suivi d'applications chaudes, constitue le meilleur procédé.

La chancrelle de l urèthre ne pouvant être traitée par les cautéri*

CHANCRE MOU

salions et le raclagr, il y a lieu de pratiquer fréquemmenl de petites iiijoi'lious avec une solution étendue de nitrate d'argent. L inlroduclion d'une mèche de gaze iodoformée dans l'intervalle des lavages, est dcâ plus utiles.

Contre le phagédénisme^ on a employé tou^ les topi(îues déjà éaumérêset bien d'autres encore. Ricord conseillait les pansements avec une solut ion aqueuse, au 10'' et plus, de tartrate de fer et de potasse, la coniprcssioii avec des bandelettes de sparadrap de Vigo ou des lames de plomb. On a essayé aussi les applications de pâte caustiipie, de .solution de chlorure de zinc, de vésicatuircs, de poudre de canlharides, etc. La pratique actuelle consiste à condamner le malade au repos, à lui coDseilIer les bains locaux, les applications chaudes à 50*^ d'eau oa de via aromatique, l'opium, la belladone, la cocaïne, en solution, dans le but de calmer les douleurs. On n'oubliera pas de fortifler l'état général par le fer, les toniques et une nourriture saine. On administrera la quinine contre la fièvre. Les solutions de nitrate d'argent, Tiodoforme, le salol, seront les prineipaux agents du traitement. On emploiera souvent la curette pour aviver le fond et les bords de l'ulcération; on se servira, dans les cas graves, du thermocautère pour élargir les cloaques, enlever les lambeaux de tissus détruits et modifier les surfaces fortement infectées. Bodet recommande de donner en même temps l'extrait d'opium, à haute dose (6 à 9 décigrammes par jour), dans les cas où l'ulcère a une marche chronique et résiste à toute tentative de réparation.

Contre le bubon, on dev-ra employer le même traitement que contre le chancre. L'incision précoce et profonde, le grattage dans la profondeur, le pansement à Taide d'une languette de gaze iodoformée introduite dans la plaie, les lavages fréquents etchauds, la eau* térisation au fer rouge, me semblent être les meilleurs moyens d'arrêter le {processus destructif. La tendance à l'ulcération sera arrêtée par les topiques utilisés pour le chancre mou.

Valtiun, de Nancy.

• Professeur «grégé à U Facultc.

CHAPITRË XXVI 8TFHXLI8'

La syphilis est uae maladie géaéralet infectieuse, spéciale à respèce humaine et dont l'origiae est encore obscure.

Mtoc«ri4«e« — Plusieurs opinions ont été émises sur rhîslorique de cette affection, mais aucune ne repose sur des données certaines. Les uns prétendent qu'elle a pris naissance dans Tancien monde; ils citent dans la mythologie indoue le culte du Lingham, divinité représentée sous Tapparence d^organes génitaux, dans lequel se trouve mentionné le châtiment de Civa qui, pour avoir trop abusé des plaisirs de Tamour, vit ses organes génitaux devenir la proie d'une gangrène affreuse se transmettant d*homme à femme et réciproquement. De plus, dans un livre de médecine indouc, le Sugruta, écrit vers Tan 400, il est parlé d'une maladie honteuse produite par la mise en mouvement des humeurs dans le pénis déterminant aux organes génitaux de l'homme et de la femme des excroissances fongueuses, sanieuses, les humeurs pouvant occasionner en outre des hémorroïdes dans le nez, les oreilles, les yeux, sur la peau, etc. Ces symptômes paraissent assez vraisemblablement se rapprocher des manifestations syphilitiques.

Chez les Latins, Arétée parlant de gens atteints de maladies honteuses rapporte que : chi» quelques-uns la luette est détruite jusqu'à Toa du palais et les fausses nasales jusqu'à la langue et répigloite. Dans une épigrammede Martial il paraitétre faitallusion à un chancre de la langue.

* Uae étude complète de la syphilis trouvera sa place dans le tome VI, dans la» «OécUont culaDées. Oa ne Tenvisagera ici qu'à un point de vue tout à fait génèrsL {Noie de kt DineUon,)

SYPoiLis 479

Deux médecins malabares, Sangamiar etAIessianambi vivant il y a près de neuf siècles, mentionnent non seulement la vérole mais encore son traitement par 1p m- rcure. Le livre du capitaine Dabry (1863) nous apprend que les médecins chinois considèrent la syphilis comme endémique dans le Géleste-Empire depuis une époque très lointaine.

Dans de ces temps reculés, cette maladie semble complètement inconnue en Europe, soit que pendant cette période d'oubli elle ait été très rare et très bénigne, soit que les médecins n'aient pas saisi la filiation qui unit les accidents spécifiques, jusque vers la fin du xv"" siècle où sous l'influence de causes inconnues elle a pu rcvêlirun caractère plus terrible qui la fit distinguer comme une niaiiidie j»articulière et nouvelle ; toujours est-il qu'on la trouve netlemeut iadi* quée dans les onvraircs médicaux de l'époque.

Cetle coïncidence avec la dccoiiverle du Nouveau-Monde a donne naissance à un nouvel ordre d"liyf»olhèses sur Torigine de ia vérole : on a prétendu qu'elle avait élé importée d'Améiique par Colomb. Oviédo, médecin de la cour d'Kspagne, émet celte opinion en ajoutant même qu'elle l'ut transportée d'Espagne en Italie par le général Gonzalve de Cordoue en 1495. Bénédiclus, Marcellus Cumaaus, Corodi fielini (1495-1497) la signalent en Italie ; celte même année (1497) elle est étudiée en Wesiphalie par le moine allemand Sciphover, d'autre pari Joseph Grùubeck, l'un des j)remiers auteurs qui ont écrit sur la vérole, s'exprime ainsi : t C'est une nouvelle espèce de maladie odieuse h. la nature que Dieu a iaiL d'ahortl tomber sur les Français et dont personne n'avait ouï parler, que nul homme u avait Jamais vue et qui était culièrement inconnue. Un arrête du parlement de Paris, datant de 1496, concernant les malades affectés de la grosse vérole qui régnait déjà depuis deux ans tant à Paris qu'en autres lieux du royaume, montre qu'elle tendait dès lors à se généraliser dans notre pays. La même année une chronique du Puy note son apparition à Lyon à la suite des gens du roi Charles VIII de retour dltalie. L'idée de l'origine américaine de cette affection est partagée par Fallopc dont on cite à ce propos une phrase restée célèbre : « Colomb Alt, dit'il, un génie rare, avec trois caravelles il découvrit les Indes occidentales, il en rapporta quantité d*or et de perles et en môme temps la vérole, car les roses ne furent pas sans épines. » S'il est indéniable que l'origine américaine ait pOur elle des présomptions sérieuses, ce n'est pas à dire qu'on la puisse accepter sans réserves et même en l'admettant sans restrictions, il reste & prouver son existence en Amérique avant la venue de Colomb. Comme dans

MâULDIBS INFECTIE(7SES

l'Inde, nous ne retrouvons alors pour appui qu'une léfjcudc, ccUe du (•('•Irhn! Mauaiiu.'ilh, désigné ordinairement sous le nom do bubosa, c'est à-dire vérole. 11 existe cependant des documents scientifiques : Farrol a examiné des crânes, trouvés dans les fouilles de Cliancaï, qui présentent des lésions paraissant sûrement d'origine spécî- (iijue. Mais en France, Duerosf et Prunières ont également découvert un S(jnelettc datant de làtre de la pierre polie, et des crânes de 1 âge du le-nne qui j)i-esentent des lésions ratachées à la même cause. Il est donc à peu près imfmssilile de jiréciscr l'époque et le lieu où la vérole a fait son apparition, mais ce que nous savons d'une façon certaine c'est qu'elle fut nettement reconnue et signalée vers la liu du xv* siècle. D'abord désignée sous le noui di : aiorbua gallicns. mal napolitain, mal castilkui, [lurlugais, grande gore, etc., elle fut baptisée par Fracastor, on ne sait trop pourquoi, du nom de syphilis, en 1530. A partir de celle époque la maladie devint une fdDTeetion courante, ne respectant ni couronne ni crosse, mais on de tarda pas k la confondre avec les antres maladies vénériennes et notamment la blennorrhagie et le chancre simple, celte confusion alla s'accentnant et c'est depuis une époque relativemeut récente, après les essais restés infructueux de Iode (1777) et de quelques autres, que Ricord vint Jeter un peu de lumière dans ces épaisses ténèbres en séparant nettement la syphilis de la blennorrliagte, mais il la confondait encore avec le chancre simple ; c'était la théorie tinicisie soutenue aussi par Cullerier.Ge n'est que quelques années plus tard, après les mémorables recherches de Bos8ereau,de Diday, Clerc, Langlebert, Fournier et ses élèves, que le chancre simple fut séparé du chancre syphilitique et que la théorie duo/tafo acceptée par Ricord s'établit d'une façon nette et précise, telle que nous la con« naissons aujourd'hui.

Mbditoa* — La syphilis est une maladie générale, virulente« contagieuse, acquise ou héréditaire; acquise, elle débute toujours par une manifestation locale : le chancre qui constitue l'accident de la période primaire. Au chancre succèdent des déterminations mor* bides intéressant la peau, les muqueuses, les organes et dont Ten* semble forme les accidents de la période secondaire, ensuite appa*

.raissent des lésions diverses des téguments ou des parties profondes, des gommes à tendances destructives ou proliférantes et scléreuses

.comprises sous le nom d'accidents de la période tertiaire.

Bilelesle. — lia syphilis nait toigours, soit par hérédité, soit par

SYPBIUS 481

contagion, d une syphilis pi-t'exisbinle; elle ne se montre jamais sfionlaurmonl. Sa contagion décelé l exislence d'un agent infectieux tfpucilique dont la nature est encore mal déterminée. Les auteurs anciens en faisaient un miasme particulier. Klebs, en 1878, signale un bâtonnet spécial dans le liquide qui s'écoule du chancre, Birsch- Herschfel (188^) décrit encore un bâtonnet, Lustgartea (1884-85) étudie un bacille analogue à celui de la lèpre et de la tubr r iil ose, celle élude a bien perdu de sa valeur depuis les travaux d'Alvarez et Tavcl, récemment Doulrelepont signale aussi unbacîlle spécial. Toutefois à cause de la difficulté de l'expérimentatiuu on ignore encore quel est le véritable infectieux de la syphilis, mais ce que Ton sait de façon certaine : c'est que le chancre est doué de propriétés viraleotes très actives. On connaît aussi le caractère yirulent des accidents secondaires comme l'ont démontré les inoculations de Wallace Gallégo» les travaux de RoUet, de Foumier, etc. On considère ordinairement les accidents tertiaires comme absolument dépourvues de virulence, quoique cette opinion ait été mise en doute par des faits signalés dans des publications de Landouzy et Fournîer. Pendant longtemps on a considéré le sang des spécifiques comme dépourvu de propriétés virulentes, les recherches de Gebert, Pellizari, un fait de Landousy tendent à prouver qu*il est doué de pro> priétés contagieuses même pendant une période assez longue de Tinfection. Les produits de sécrétion sont considérés comme inoffensifs. Une première atteinte confère Timmunité ; mais tout sujet non syphilitique est apte à contracter cette maladie. La contagion est immédiate ou médiate, immédiate quand elle s'établit directement d'individu à individu par suite du contact d'une effraction quelconque des téguments avec la partie virulente ; les écorchures les plus légères des organes génitaux pendant le coït, la balanite, l'herpès, l'eczéma, les gerçures des lèvres peuvent servir de porte d'entrée. L'allaitement, les attouchements, les baisers peuvent être cause de la transmission. La contagion est médiate quand elle est délenniuée par im intermédiaire : objets usuels : verre, pipe, cigar^^ instrument de musique, canne à soufller le verre, rasoirs, instruments de chirurgie, spéculum, laryngoscope, son<lp à trompe d'Eustaehe, instruments de dentiste, etc., enfin la syphilis communiquée par le vaccin variété entrevue par Leroy, en 1802, par Mareolini d'Udine, 1814, bien mise en lumière par les travaux récents de liollet, Fouruier.

Aperçu général cLiNigUF. de i \ maladie. — Telle est Tétiologie de la syphilis. Nous examinerons maia tenant les déterminations produites nmi m mApbcine. — t. i. 31

MALADISS INPKCTtBUSES

par celle alTiM-lion sur rortraiii-ine en gén«''rfil, sans cnirer dansles (irtails flesiTiplifs cl liisloloirifjues. renvoyant pour l'élnde techniijues de celle ijucsUon aux admirables travaux de nos niiiitres Fournier, Balzer, Laneereau, Cornil, Du Caslel. L'accident priuiitif apjjarait vers le vingt-cni(|uiL»me jour qui suit l'iiifectioa. Le chancre nail toujours au jn)int de contact, il en résulte que sa fréquence est surtout grande aux organes génitaux, plus souvent on le trouve aux doigts, à la langue, aux lèvres, au nez, aux paupicrcs, aux amygdales, au rectum, au sein, etc.

(Jû ne saurait al'lirmer si dès cette époque la maladie est i;énéralô se manifestant par un accident local, ou une affection locale, envahissant rapidement l'organisme tout entier. La dernière opinion entraine l'idée de faire Tablation du chancre pour arrêter l'infection Cette opération, tentée par Ricord et plus récemment par Unna, Ausprilz, Leloir, Jollien, Elilers, Du Caste!, a fourni des résultats contradictoires. Elle doit être faite, pour réussir, dès la première apparition du chancre c'est-à-dire à une époque où son diagnostic est incertain.

Le chancre une fois établi, suit son évolution naturelle. Au début, il a Tapparence, suivant l'expression du professeur Fournier, d'un bobo minuscule. C'est une papule arrondie, saillante, d'une eonsis^ tance ferme, présentant une légère érosion centrale qui va en progressant. Puis il prend une forme remarquablement circulaire sur les surfaces planes, allongé dans les plis et les ûssures oU il est composé de deux parties symétriques (chancre en volet). Le plus souvent, c'est une ulcération superficielle, d'apparence érythémateuse à peine en dépression. Quand la dépression est marquée, elle est en pente douce comme creusée k l'évidoir, en forme de godet limitée à son pourtour par un bourrelet en dos d'Ane.

Le chancre est de couleur rouge très accusée, que Ton compare à celle du cuivre rouge, de la chair musculaire, d'une tranche de jambon fumé (Hardy). 11 prend parfois une teinte grisâtre, lardacée parfois le centre seul est gris < i \n périphérie rouge, c'est le chancre en cocarde, sa surface est sèche, lisse et saigne facilement. Quand on le saisit superficiellement comme pour le soulever ou le rouler rntre les doigts, on a une sensation cartilagineuse, paj)yraeée plus ou moins nette suivant les cas, c'est l'induration syphilitique qui fait rarement défaut. En général, c'est une lésion indolente elle ne s'accompaerne de douleurs que ipiand elle .«siège en ciTtains endroits tels que le nu at urinaire, l'orilice jirrjMilial, les lèvres, et les endroits où il est exposé à des frottements, des tiraillements. Le chancre sypbi-

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