GÉNÉRALITÉS SUR LES GARCIH0NE

DéttniilM c4 idsioriqae. On désigne généralement sous le nom de carcinome ou de cancer une tumeur maligne, dont la structure analomO'pathologiquc est constituée par des cellules d'origine cpithéliaK s réunies en amas ou isolées, infiltrant !c tissu normal de la région et enfermées habituellement dans des alvéoles limitées par un stroma conjonctif.

Cette définition ainsi éfaMie est générale, elle peut s'appliquer à l'ensemble des néoplasics carciuuniuteuiies ; quels que soient, eu 4sffet, les points de vue auxquels on se place pour définir le carcinome, on ne peut arriver à trouver un autre caractère commun à ces tumeurs qui se présentent sous des formes très variables et occasionnent des troubles symptomatiques différents selon les régions du corps oii elles se développent.

On a Thabitudeen pathologie, de décrire conjointement aux maladies de chaque région la manifestation cancéreuse susceptible des*y produire; on étudie ainsi séparément et successivement les cancers du poumon, de l'estomac, du foie, du sein, de l'utérus, etc. Cependant ces tumeurs, dissemblables d'aspect, ont la même originCt dérivent d'un même tissu, il est donc logique de leur consacrer un court chapitre afin de bien étnhiir le lien commun de ces ncopla^ifs, étudier le?» caractères ctiolotritiues principaux et la sympltunalulogie générale de toutes ces productions carcinomateuses, et surtout décrire leur sinieturc aualomique, point important sur lequel repose leur clussitication.

Depuis les découvertes faites louchant la nature d'un grand nombre de maladies, depuis les perfectionnements de la technique micrographique qui ont permis d'analyser la structure intime des

MALADIES IlfPEGTIEUSISS

élcmeuU cellulaires, on a eunslalé l'analogie existant entre certaines tumeurs, dont le grouijement constitutif des cellules était toujours identique cl corre.spuudait à ce qui cxiàlaiLdans tel ou tel tissu normal. Ces remarques servirent à éditicr une classification rationnelle des diverses tameurs, et e*est ainsi qu'on fit rentrer dans une grande classe toutes celles qui étaient coastitaées par des cellules du type épithélial et qu'on leur attribua, par analogie, la dénomination d'épiihéliotne» ; c'est dans ce groupe que se trouvent les careinome$,

A yrai dire, ces deux termes ne sont pas absolument synonymes, les carcinomes sont, en effet, des tumeurs épithéliomateuses, mais dans lesquelles les aréoles conjonctives, caractérisliipics de Tépithéliome type, peuvent manquer, tandis que les « * Ihilesépithéliales que ces alvéoles renferment et qui sont destinées à s'accroître rapidement, sont restées à l'état embryonnaire. Cette disfînclion tout histologique est ordinairement négligée dans le langage pratique et pour beaucoup de praticiens : carcinn/nc et ipilhéliome sont deux termes qui désignent une même espèce de tumeur.

On croyait autrefois que le cancer était une produrlion toute j^péciale, n'offrant aucune ressemblance avec un tissu normal (Lebert). Vircliow, le premier, conblala que certaines tumeurs, notamment les cancers, contenaient des éléments analogues à ceux qui entraient -dans la texture même des tissus ; frappé de la présence dans le cancer des éléments conjonctifs aréolaires qu'il croyait prépondérants, il affirma que le carcinome était une tumeur d'origine conjonctive. La doctrine du célèbre anatomiste allemand fit loi pendant assex longtemps ; les travaux de Waldeyer, Malassez, Lancereaux, Gornil, Laveran, Rindlleisch, etc., démontrèrent plus tard que la cellule épithéliale embryonnaire, incluse dans l'alvéole conjonctive, était la partie essentielle et génératrice de la tumeur, et que là oîi il n'y existait pas de tissu épithélial le cancer ne pouvait pas se développer primitivement.

La nature hîstolofîiqiie du carcimonc ainsi bien établie, on chercha ensuite a en cfuinaitre la eau>e et <le ?iombreuses théories furent émises sur ce sujeL elles peuvent toutes se ramener à deux principales . la première considère le cancer comme une alTeclion purenit lit locale (celle théorie est abandonnée), la seconde, admet que l'orguiiismc tout eiilier est imprégné dès le début par le mal, et que la tumeur qui se développe eu un point donné n'est qu'une manifes* tation locale d'un état général morbide.

Poursuivant cette idée, on fit des essais pour arriver à transmettre par inoculation le cancer de l'homme à l'animal et à prouver ainsi

GftNÊRAUTÊS SUR L» CARCINOMES

la spéciûcilé de raffcction ; d autres savants se mirenl à raîuvre, de leur côté, pour découvrir le microbe de la néoplasie cancéreuse.

Billroth, Wdber, Goujon, Sallé, Scheurleo, Rappin, Kubassof, Domingos Freire, Nepveu, Ballanee et Sbaltock, HaDan, ont expérimenté sur les animaui et obtenu des préparations et des cultures bactériologiques avec des parcelles de matière cancéreuse. Les résultats en sont très intéressants mais encore bien vagues et ne permettant pas de tirer une conclusion sérieuse de l'ensemble des faits observés. Des cas de contagion ont été cités, mais des tentatives de greffage et d'inoculation sont restées infructueuses; quant aux germes soi-disant spécifiques du cancer, 1c nombre de ceux qui ont été con* sidérés conimo lois est assez considérable, plusieurs d'entre eux ont été ensuite reconnus pour être des agents pyogènes ou des bactéries saprotrène? disséminés dans le suc ou la masse du carritionie; aucun ne peut encore èlre regardé comme spéciiique de l'alleclion.

Etlologie et patliojcéiilc. — On a Successivement incriminé des causes multiples comme pouvant déterminer la l'onnaliou des tumeurs cancéreuses, en vérité la lumière est loin d'être faite sur la question, et tant que Ton n'aura pas découvert la raison d'être, microbienne on autre, qui provoque l'irritation et la prolifération intense des cellules épitbéliales, on ne pourra que s'en tenir aux probabilités et aux énonciations tirées des observations.

C'est ainsi que Ton a constaté que le carcinome était beaucoup plus rare chez les gens âgés de moins de quarante ans que ebex ceux qui avaient dépassé cet dge. Les femmes et surtout celles qui ont eu des enfants y sont plus sujettes que les hommes.

Le rôle de l'hérédité dans la genèse du cancer semble démontré parles statistiques ; d'après celle-ci, les gens atteints de carcinomes onf an moin^ vingt fois pour cent des cancéreux dans leurs familles. Tmiiriiti^ il ne laut pas entendre ici par riit'ivdiié ce (jui se jiassc pour lii syphilis, par exemple, une trantsuiissiun direete de la mère au fd'tus: il s'agit plutôt de la transmission d un état de prédisposition à 1 allection cancéreuse (llutrliinson).

La coïncidence fréquente du carcinome cl des niaaire&lations cutanées de Tarthrilisme (notamment de l'eczéma), semble également indiquer que les rhumatisants sont plus enclins que les autres sujets à être atteints de cette nature de tumeur maligne.

Aujourd'hui que l'on considère l'arthritisme comme un état de dénutrition permanente, on peut comprendre qu'une lésion dégéné-^ rative, comme est le cancer, puisse se produire de préférence ehes

MAiADtKS INFECTIEUSES

di's individus dont lf»« farulli s d'assimilalioa foncliouaent mal et dont la nulriliori csl par suite afTaihîioet ralonlir.

C'est par un nu'canisme analogue «ju ou expliqueia la production des tumeurs cancéreuses chez les personnes qui ont été éprouvées par de violents chagrins et de grandes émotions morales. Là encore le système nerveax déprimé et fortement influencé a pu réagir en ralentissanl la nutrition générale de l'organisme, créant ainsi une prédisposition morbide au développement de la dégénérescence caneérense.

Les statistiques déterminant la fréquence plus ou moins grande du carcinome selon les races et les climats, le genre d'alimentation des individus, les conditions habituelles d'existence, etc., sont toutes entachées de contradiction:^. Il semble cependant qu'on ait constaté la rareté du cancer dans les pays très chauds ou très froids (Bum, Jourdanet), chez les animaux tierbivores plutôt que chez les carnassiers (Leblanc), chez les Imnimes de la classe riche de la société plulAt que i'Hpz Ips pauvres ( f f < >f'nieier).

A CiMi' de ces considérations, on doit tenir conifile <le^ influ(»iiees locales qui l'ont que telle partie du corps est ex[iosr. a d. irritalituis permanentes ou à des traumatismes répétés et peut, par suite devcvenir le siège de prédilection d'un cancer; encore faut-il que les tissus de cette région contiennent des éléments épitbéliaux.

C'est ainsi que 1 on verra se développer un cancer de la lèvre chez un individu qui fume beaucoup et néglige de prendre des soins hygiéniques de la bouche et des dents, un cancer du prépuce chez une personne affectée de phimosis. Les anciennes cicatrices, les ulcérations variqueuses ou syphilitiques, les lésions eczémateuses ou psoriasiques « lironiques peuvent éjs^alcmeat servir de point de départ à l'évolution d'un carcinome (Hawitins, Durand, Watson).

Les maladies inflammatoires qui, pendant la première partie de la vie, ont intéressé des organes tels que : l'estomac, l'intestin, l'utérus, la mamolle (ainsi que cela se rencontre par exemple chez les femmes qui ont eu un grand nombre d'enfants et qui les ont allaités), sont des causes qui prédisposeront dans la seconde partie de Texisteuce au dévelop[)fmenl des tu meurs carcinomateuses.

D'autres auteurs, notaninieut Coulieim, ont émis l'opinion que le cancer pouvait résulter d'un germe provenant lui-même d'un vice de développement embryonnaire; ce germe resterait donc enfermé au sein des tissus pendant toute la jeunesse, et ne eommracerait à proliférer qu'après l'âge de quarante ou quarante-cinq ans. Mais ce n'est là qu'une hypothèse qui n'est même pas satisfaisante, car elle

GtHtlIAUTÊS SOR LES CARCINOMES

néceuîkd encore l^intem&tion d'une cause initiaUve quelconque venant agir sur ce germe et le forçant à se développer.

Des deux grandes théories émises sur la nature du carcinome : théorie de Ck>nheiro (inclusion d'un germe embryonnaire) et théorie parasitaire, cette dernière semble la plus rationnelle et la plus facile à accepter, aujourd'hui surloiil (|ue la contagiosité est deve* Que l'apanage d'un grnn 1 nombre d'airections; c'est» en effet, de ce côté que se poursuivent les rechen-Iies et les expériences faites en Tue de découvrir la vraie cause de la tumeur cancéreuse.

Sympt«mntoIogtp. — Le premier sigfie que I on remarque c'est la présence d'une tuméfaction isolée, assez dure, dont les contours ne sont pas réguliers et qui est mnl limitée, en ce sens qu'elle semble jeter des prolongements au milieu du tissu aormai avoisinant, saus toutefois faire corps avec lui.

Ou ue voit encore aucun Irouble du côLc de la surface cutanée qui. recouvre la tumeur, mais bientôt des adhérences commencent à se iîaire, il est plus difficile de plisser la peau et de la foire mouvoir sur les parties sous-jacentes ; enfin, à un stade plus avancé du néoplasme, elle se ride quand on veut la soulever et prend l'aspect d'une peau d'orange ; il n'est pas rare, dès cette époque, de constater de l'œdème cutané et de voir des veines dilatées sillonner la surface de la peau.

A mesure que le processus se développe, l'adhérence entre la peau et la tumeur devient plus complète, la surface épidermiquc rougit, s'ulcère, bourgeonne et laisse suinter un liquide d'odeur fétide, dît ichoreux, contenant des parcelles de tissu nécrosé. En palpant les régions voisines on peut sentir de l'engorgement ganglifsmiaire causé par la propagation du germe morbide. Ces ganglions allemts par le processus re(}uièrent une dureté ligneuse caractéristique, mais il n'est pas rare de voir ensuite ces ganglions se ramollir, puis, dégénérer à leur tour et devenir le siège de tumeurs car» luoinateuses, fait qui met hors de doute le caractère infectieux de la niuladic.

Lorsque le cancer se développe dans un organe interne, estomac, poumons, rein, utérus, etc., ces symptômes extérieurs font naturellement défaut et pendant longtemps le malade peut ignorer le mal qui le mine. Les seuls symptômes qoi attirent alors son attention et le font se plaindre sont des phénomènes douloureux, des hémorragies, des troubles de la nutrition générale (amaigrissement), des signes de compression des filets nerveux, tout cela variant avec le siège même de la tumeur.

MALADIES INFECTIEUSES

La doiilour (juc provoque le carcinome est une tlouk'iir sourde, lancinant»^ plutùt que vive, elle fst due soit à la coni[>n'ssion ou à rulpératinii (les troncs nerveux voisins, soit l'irrilalion d'un plexus jirn luisant des irradiaïuuis douloureuses Jusque dans les lilets de lertiiinaison des nerfs qui s'y rap|)tirtenl.

La lumour carcinnuiatcuse se Irouve-t-clle au voisinage d'un vaisseau, ou, est-elle située dans un tisiti très vaseulaire. on verra apparaître des hémorragies fréquentes qui seront plus redoutables par leur r6pétiUoD que par leur abondauce.

Si le cancer est placé auprès d'un organe important tel que les bronches, T^sophage (cancer du poumon par exemple), on obsenrera des phénomènes de compression produisant des perturbations plus ou moins graves dans le fonctionnement de cet organe.

EnÛn du côté de la nutrition générale, le cancer provoque des symplAmes constants et bien caractéristiques. Le malade s'affaiblit, peu à peu mais continuellement, il perd ses forces et son appétit, tandis que son poids diminue sensiblement II éprouve pour la viande un dégoût invincible, et s'aporccvant qu'il dépérit chaque jour, cette constatation influe prorondénient sur son énergie morale. Le cancéreux est triste et découragé, et bien que son esprit et son intclliprcnce soient demeurés lucides et entiers, il n'a plus la force de rien entreprendre.

La surface des téguments se décolore puis prend une teinte jaune paille toute spéciale, qui annonce les progrès de la cachexie cancéreuse. 11 n'est pas rare ii eetle époque de voir survenir des troubles circulutoires, principalement dans le mend)re inférieur, par exemple, iuus la forme d'une phlegmatia alba dolens (Trousseau).

La composition du sancr subit des modifications sensibles dans le cancer: on a constaté que le rapport normal qui existe entre le nombre des liénialies et celui des leucocytes u'éLait plus le même et que le carcinome s'accompagnait de Icucocytose.

Lorsqu'une uleération cutanée vient à se produire accideiilelleœent chez, un individu en puissance de earcinonie il [leut se faire qu'un nodule néo{)lasi(|ue vienne se développer sur les bourgeons cicatriciels de la plaie du léerumenl.

Enfin nous signalert»ns ipuMlivers observateurs ont constaté eliez les caneérfux une diminution de la quantilc d'urée éliminée journellement dans les urines (Rommelaere), une diminution du chilTre des phosphates et une diminution dans la quantité de rhémoglobine du sang (Quinquaud).

GftNÉRAUTftS SUR tSS CARONOMBS

DiaiPioHUe el prononile. — Il n'est pas toujours facile, suiiouL uu début, de distinguer une tumeur cancéreuse d'une néoplasie bénigne» fibrome ou adénome, et Ton devra pour y arriver, ne pas négliger de 8*mformer des conditions d'âge, d^hérédité et des antécédents pathologiques du malade. A plus forte raison le diagnostic serait-il embarrassant quand on aura lieu de soupçonner un néoplasme malin des organes internes; on devra tenir grand compte des données anatomiques et des connaissances pathologiques que l'on possède sur la région, examiner le fonctionnement des organes voisins, faire rexamea dcf? urines et du sang afin de rechercher riivpoazolurie, l'hypophosphaturie, la leucocytose et la diminution de la valeur globulaire. On cxnminnra l'état général, Ta^^pcct des t-'^guments, on noiera le dégoùLciu malade pour tel aliment, la fréquence des hémorra^'ies. les douleurs et les phéuomèues de compression qu'il peut ressentir.

Dans le plus grand nombre des cas on j)oiirra ainsi établir son opinion, niais tant que la science n'aura pas mis a la disposition ilu clinicien un moyen nouveau d'investigation en découvrant le germe OU l'essence même de la maladie, on uc pourra pas h coup sûr et toujours porter un diagnostic certain.

Le pronostic de toute affection cancéreuse est nécessairement grave; lorsque le chirurgien ne peut intervenir & temps pour débarrasser le malade de son néoplasme et enlever du même coup les ganglions qui ont pu s'engorger au voisinage de la tumeur, la mort est tou" jours la terminaison fatale de la maladie.

Quant à la durée de l'affection, elle n'est Jamais très considérable (six à dix-huit mois en moyenne), cependant elle varie dans des limites assez grandes, suivant l'âge, le siège de la tumeur, les ac* cidcnts qui peuvent survenir pendant son évolution et en accélèrent la marche.

iLnntoniic pniiioioffiqiic. — La tumeur cfincéreuse si dissejublcibic d'aspect extérieur se [)résenle toujours au mieroscope sous la forme d'éléments cellulaires épilhéliaux entourés ou non d uii slroma conjonctif. Les cellules du cancer sont toujours irrégulières, polygonales, très souvent une de leurs extrémités est plus grosse et l'autre très effilée, enfin il en est qui sont rondes ou au contraire fort allongées.

' Ces cellules cancéreuses ont des noyaux qui occupent presque toute la cellule, et qui sont constamment en voie d'accroissement, de divi-* sion ; plusieurs cellules ont même un nombre asscE considérable de miTi DB itfoicme. <— t. i. 3S

NAUDISS IMFBCnEUSBS

uuvaux, 12 à Les éléments épilhéliaux du carcinome ont environ 10 à 30 ;jL de longueur, les noyaux alleignent io a et les nucléoles que l'on aperçoit dans un graiid nombre du ces noyaux arrivent à mesurer S à 6 ;i.

Outre ces noyaux el ces nucléoles» les cellules cancéreuses contiennent des granulations très réfringentes que certains considèrent comme des germes infectieux (Gussenbauer).

Les cellules ainsi constituées sont placées sans ordre les unes à côté des autres dans des loges constituées par des travées de tissu conjonctif, elles baignent dans un liquide spécial que Ton a appelé suc cancéreux, qui est blanchâtre, ichoreux, fétide. Les alvéoles sont elles-mêmes très irrégulièrement constituées, tantôt larges, ovalaires, elles alTectent tantôt une disposition fusiforme, ou sont réduites h l'état de simples fcnte« ; elles contiennent dans leur intérieur les vaisseaux, artères et veines, provenant du tissu envahi et des capillaires Méoformés.

Selon que les travées cunjonetives qui limitent les alvéoles sont plus ou moins éjiaisses et uLuudantes on a des variétés diverses de carcinomes : cancer fibreux ou aquirrhe, cancer encéphaloïde; enfin, quand les vaisseaux de nouvelle formation sont très abondants, on a des tumeurs carcinomateuses érectiles pouvant devenir le siège d*bémorragies interstitielles importantes.

Quelquefois les dégénérescences graisseuse, muqueuse, pigmen* taire, colloïde, attaquent les éléments constitutifs du cancer et donnent lieu h des variétés : lipomateuse, muqueuse, mélanique, colloïde, qui modiQent Taspect microscopique sous lequel ces tumeurs se présentent; néanmoins un examen histologique attentif permet toujours de retrouver les cellules épithélioïdes et les alvéoles conjonctives, stroma du canceri ce qui confirme le diagnostic.

Les alvéoles connnunicjuent avec les vaisseaux lymphatiques voiisins être lait expli(jue l'hypertrophie «jui rencontre même à une assez grande distance dans les ganglions ou se rendent les canaux lym[>hatiques de la région, sièpe de la tumeur. Ces canaux euxmêmes sont engorges sur loul leur parcours et en les examinant on retrouve à leur intérieur des cellules types du cancer qui, grâce à leur faible cohésion, se sont détachées de la tumeur et ont passé dans tes canalicules lymphatiques.

C'est là un mode fréquent d'extension du processus, mais la généralisation cancéreuse peut également s*opérer au moyen des vaisseaux sanguins, artères, capillaires et veines (Lebert), quoiqu'il

GÉNÉRALITÉS SUR LES CAHCiNOMi-IS

semble que les vaisseaux sangains soient atleiats postérieurement aux canaux lymphatiques.

L*examea du sang d*an cancéreux y a révélé quelquefois (Lucke) la présence de cellules analogues à celles de la tumeur, mais on ne

peut attacher à ces constatations la même importance diagnostic qu'à l'existence de la leucocytose ou à la diminution de l'hémoglohine qui se rencontrent, par exemple, communément dans cette maladie.

Tout carcinome provient i'un tissu épllht'lial , par une sorte d'aberration de développcineuL (jui s'empare des cellules normales de l'épithélium et qui les fait s'accroitrc rapidement el à l'infini. Le cancer ainsi eu état d'accroisseiiieul, iiiHllre les tissus, au rnilica desquels il pousse des prolongements; ces tissus irrités réagissent en s'enilammant et en proliférant, venant s'ajouter ainsi ù la tumeur naissante sans pour cela changer de caractère ; le tissu conjonclif par exemple, acquiert une grande faculté de développement et englobant les cellules épithélioîdes concourt à Tédiflcation des alvéoles du careimone.

TmlieaiMi. Les essais thérapeutiques et les remèdes préconisés contre les affections cancéreuses sont excessivement nombreux. D'un côté, traitement interne essayant d'amener lentement la résorption delà tumeur, d'autre part procédés d'intervention chirurgicale ayant pour but d'extirper la tumeur et sa cause avec lui. Aucun n'a donné des résultats constants; soit que le néoplasme ait été opéré trop tard, soit que toutes ses parties n uient pu être enlevées, il récidive souvent un temps plus ou moins long (huit mois à deux ans) après l'opération.

Cependant jual^Té ces mécomptes, c'est encore, à nutrn avis, à l'interventiou chirurgicale fuilc de bomie heure et dans les plus grandes limites possibles qu'il faut avoir recours lorsque la tumeur est dans un endroit accessible et que son extirpation ne lèse pas un organe indispensable à Texistence.

Parmi les procédés opératoires employés : cautérisations, ligatures, extirpation au bistouri, c'est ce dernier qui est le plus recommandable et qui donne les meilleurs résultats, il permet d'enlever toutë la tumeur en allant largement couper dans le Ussu sain avoisinant et d'obtenir ainsi une réunion primitive de la plaie opératoire. La récidive est malheureusement trop fréquente, elle tarde parfois longtemps à se produire et arrive au moment où l'on escompte déjà la guérison.

MALADIES IUFEGTIEUSBS

Quant au trailcmeut iji< dical, sa variété n'a malheureusement d'égale que son impuissance ; on a successivement essayé les alcalins, le chlorate de potasse, l'oucalyptus, les sels de mcrcuro el d'arsenic, les teintures de condurango et de thuya, la résorciae, etc., etc., le» résultats obteoua montrent qa'on ne doit pas s'y arrêter.

Paul Barlerin, de Ports*