INFECTION PURULENTS

à celle du pus et les autres à celle du foia humide et qui en tout cas est caractéristique de la pyohémie. A ce moment le malade est comme hébété, il ne répond pas aux questions, ne se plaint pas et refuse de manger; pendant la nuit il a soit un délire tranquille soit une grande agitation. Souvent alors les signes physiques et fonctionnels révèlent Teiistence de pneumonies ou de pleurésie presque toujours purulente d*emblée. En môme temps surviennent des manifestations locales, toutes également dues à des abcès métastatiques qui ne se forme guère avant le septième jour de la maladie. On peut les rencontrer dans tous les points de l'organisme et en particulier dans les muscles, les parotides, le globe de l'œil, autour ou à l'intérieur des articulfitions, les gaines séreuses, les difFércnls viscères, etc. Il est à remarquer que la con^litution médicale du î>ujet intlue beaucoup sur la localisation de ces abcès : chez les rhumatisants, par exemple on les rencontrera burlout au niveau des articulations, chez les alcooliques le foie sera leur siège principal, etc. De l'endocardite, des périeurtliles puurruiit b observcr.

Enfin sans même être le siège d'abcès, on trouvera toujours le foie les reins et la rate augmentés considérablement de volume et très sensibles à la palpation. Le motif de ce gonflement est dû, comme dans la scepticémie» à Tétat d'altération du sang et du cœur.

Le malade s'afiaiblira donc de plus en plus, des eschares ne tardent pas à apparaître au sacrum, radynamie s'accuse, une diarrhée fétide survient et le malade meurt dans le coma quinze h vingt jours après le premier frisson. Et cependant la mort n*est pas fatale, car de nombreuses observations donnent des exemples de guérison. Broca entre autres eut dans son service t un palefrenier qui, à la suite d'une morsure de cheval, eut vingt et un grands frisson?, des troubles respiratoires intense?, un ictère prononcé, une arthrite purulente du coude, des phlébites étendues autour du foyer traumatique...; il en réchappa. » (Reclus, Traite de chirurgiej 1890, t.I.)

AMl«Ble palhologiqae. ^ De même que l'élude des symptômes nous a montré que les élévations brusques et les chutes non moins soudaines de la température distinguent surtout la pyohémie de la septicémie, de même l'étude des lésions va nous montrer toutes les lésions de la septicémie plus celles qui correspondent aux élévations brusques du thermomètre. Et encore, ainsi que nous allons le voir, ces lésions nouvelles ne sont qu'une manière d'être des lésions septicémiques. Nous ne reviendrons donc pas sur la leucocytose et les

HàLAOIBS DfPECnBQBBS

autres modifications du sang, sur Télal du cœur, des vaisseaux, la stéatose des organes, etc., toutes lésion*' décrites plus haut. (V. Septi' cémie.) Nous ne parlerons ici que des abcès inétastuliqucb.

Nous avons trouvé parmi les lésions provoquées par la septicémie des embolies capillaires simples ducs à l'épaississemeat du sang et àla teueocytose ; dans la pyohémiêi nous retrouvons ces mêmes embolies de même cause d'ailleurs^ mais avee les microbes delà supporaliM en plus. Cel abcès en formation, par suite, se retrouve aux endroits otii nom «miB signalé les infarctus simples de la septicémie c*e8t-à-dire dans les séremesi le péritoine, la plèvre, les articulations, le tissu cellulaire sous-cutané, etc. De plus la septicémie augmentant la quantité de fibrine contenue dans le eangt ces abcès mêlas* tatiques contiendront d'épaisses fausses membranes qui tapisseront et cloisonneront tes cavités purulentes. Le pus sera en outre strié de sang.

Les organes le plus souvent atteints seront naturellement ce>ix dont le réseau capillaire est lin et nlîofulant. Ce seront tout d'abord les poumons; là les al)cea occupent surtout la has<^ et font relief sous la j)lèvre ; puis le foie où les abcès se rcumssenl d é(|ueminent poui' fumier une poche assez considérable contenant un j<us jaun.tlre; la rate qui en contient plus rarement et leur donne une teinte rougeâtre ; le cerveau où ils n'existent qu'à l'état de gouttelettes purulentes de couleur verdétre ; le co%ur, les muscles, la prostate, etc.

Ces abcès métastatiques dont la cause première est réitération du sang et du cœur, commenceront donc par une embolie capillaire formée de globules blancs plus nombreux, à mouvements ami« boîdes ralentis, et augmentés de volume. En amont de cette embolie existera une injection vasculatre, une ecchymose. Puis gr&ce à l'altération des vaisseaux, ceux-ci pourront se rompre sous la pression sanguine et le sang liiant ainsi dans les tissus nous donnera un infarctus. Celui-ci sera de consistance dure et variable quant & sa forme ot à son volume : arrondi dans le foie, il sera pyramidal dans le poumon et la rate. De rinflammation se développera ensuite aufniir de ce véritable cor[)â étranger et ce futur abcè^ métastatique aura a ce moment l'aspect suivant: coloration rouge foncé au centre formé du bouchon enibuliquc et du sang épanché, coloration d'un rouge vif à la périphérie constituée par la zone inllarnmatoire. Le microscope montre en outre les microbes et les spores logés dans le bouchon embolique. Les spores qui ont pénétré dans l'intérieur du protoplasme des globules blancs s'y montrent sous forme de granulations plus ou moins volumineuses et très réfringentes. À un moment

UfFECTlOlf PUnUUMtB

donné survient la purulence de cet infarctus. Elle débute au centre de rinfarctus, dans le bouchon embolique par uu point jaunâtre, ramolli, uim vraie gouilel^te de pus, qui augmentera rapidement de Tolume pour donner Tabcès nétastaCiqne. Non» avons déjà vu qu'il pouvait se réunir à ses voisins pour donner une eoIlectioD plu ou moins considérable.

En résumé, les globules blancs partis de la plaie, chargés des microbes de la suppuration, à mouvements amiboîdes ralentis et à tendance au fusionnement entre eux peuvent voyager dans tout le corps jusqu'à ce que, arrêtés dans un capillaire, ils y forment embolie, puis infarctus, puis abcès. Ajoutons qur cette embolie peut être favorisée par rhypfrlrophie ou la karyokynèse des cellules de rendothclium vasculaire auxquelles les globules s'accolent.

11 nous reste à préciser les causes de cette migration des globules purulents.

Paihogénlc. — Une expérience de Chauveau tiémonlre clairement que c'est aux leucocytes que sont dus tes abcès métastatiques et par suite l'infection purulente.

Après avoir filtré du pus de bonne nature, frais et pur de toute souillure, il injecte ce sérum ainsi rigoureusement débarrassé de tous ses éléments figurés, et dans ces conditions il ne survient pas d'accidents ; si ce sérum provient d'un pus putride, son injection provoque la septicémie sans abcès métastatiques et enfin du pus injecté en totalité produit l'infection purulente avec ou sans septicémie suivant son état de conservation. La physiologie pathologique nous confirme ainsi ce que l'examen histologique des lésions nous avait déjà appris à savoir que les globules blancs chariîés de microbes forment des embolies capillaires origines de rinfeclion purulente.

Nous ne rapporterons pas toutes les théories (jiii ntit rié avancées depuis l'origine (h' In it)édecine fu^^qu'à nos jours pour expliquer l'apparition do la pyoheuiie : un volume sul'lirait à peine. Qu'il nous ^uflise de les résumer rapidement ; nous exposerons ensuite la façon dont nous comprenons le mécanisme <iui la produit.

Les anciens chirurgiens pensant que le pus était résorbé en nature qu'il pénétrait dans le sang par les veines et les lymphatiques ouverts au niveau de la plaie, donnaient h cette maladie le nom de résorption purulente. Cette théorie, basée sur ce fait que l'invasion de la pyohémie est précédée des modifications que nous connaissons du c6té de la plaie, ne nous fait même pas entrevoir pourquoi alors se produisent ces modificatians du cété de la plaie. On objectait d'ail-

MALADIES IKPBCTIBUSBS

leurs à cette théorie défendue |)ar Hunter, Boyer, Denonvillers, Velpeau, etc., que le pus dans le foyer n'est soumis ii aucune pression et qu'il est difficile de comprendre dans ces conditions pourquoi il pénètre dans les veines. Un abcès s'ouvrant dans une veiue est le seul cas qui puisse jostifler celle théorie.

Daace, Gruveilhier, Sédtllot, Broca, etc., imaginèrent alora la théorie de la phlébite suppurée, théorie reprise et complétée par Virchow. Il est de constatation fréquente, comme nous l'avons yu plus haut, que Tune des Teinesqnt portent le sang du foyer purulent au cœur est enOammée ; cette veine se transforme alors en un cordon noueux dans lequel se forme du pus. Pour Gruveilhier et Broea c'était bien du pus et ils avaient raison quelquefois. En effet, les leucocytes chargés de germes pénétrant dans une veine peuvent se loger dans un nid valvulaire, s'y accoler ; sous l'influence de ce voi^nage rendothélium réagira, se gonflera ou proliférera el servira ainsi d'excellent terrain de culture au niierobe de la suppuration apporté par les irl^bnles blancs. Pour Virchow, cet aspect de caillot veineux était le résultat d'une régression particulière du caillot, qui lui donnait l'apparence du pus : ce n'était donc qu'une matière puriforme. Quoi qu'il en soit, le caillot contenu dans cette veine, sans cesse battu par le Ilot sanguin, peut être entraîné en totalité ou en partie et, lancé dans le système circulatoire, il ne pourra dépasser les poumons. Après avoir passé par le cœur droit, aifété par les poumons h travers les capillaires desquels il ne saurait passer, il y déterminera de gros infarctus. Peut-être même ees gros infarctus suppurés pourront-ils agir sur les veines pulmonaires comme le foyer primitif l'avait fait pour les veines de son voisinage, et de là partirait une embolie qui irait du cœur gauche dans un organe quelconque. Mais ce mécanisme même ainsi largement compris ne pouvait expliquer les multiples abcès métastatiques et la rapidité de leur apparition.

Wagner et Gosselin pensèrent qu'a la suite de fractures d'os les gouttelettes huileuses mises en liberté pouvaient aller former des embolies dans un point quelconque de l'organisme erâce à leur ténuité, f|ui Irur permet de passer les capillaires. Mais celte tlieoric ne peut s'appliquer (ju'uux pyoliémies consécutives à des fractures*

Aujourd'hui nous savons que ces abcès sont dus à des microbes et que ces microbes tout en se servant le plus habituellement du globule blanc pour se faire transporter dans l'organisme, peuvent se servir tout aussi bien d'un autre véhicule, les gouttelettes graisseuses, un débris de caillot, etc. Par es modiflcations de propriété

tlfPBGTlON PUROLBNTB

et do volume, le globule blanc est cependant tous ses vecteurs celui qui favorisera le mieux le transport et la loealisaliou Ue ces infiniment petits et enfin la ronnalioii du pus.

Seule la théorie delà phlébile explique poun(Uui rinfeetioa purulente survient et nous avons vu qu'elle n'était applicable qu'à la petite miaorilé des cas. La théorie actuelle nous fait comprendra le mécanisme de la formation des abcès métastaliques, mais reste muette sur les causes capables de mettre ce mécanisme en mouve* ment. Elle nous dit que la pyohémie se développe sous Tinfluence du déchirement mécanique de la membrane granuleuse ou de son affaissement produit par c des causes encore mal déterminées ». Hais combien de fois ne voyons-nous pas une plaie en pleine suppuration avoir sa couche de bourgeons charnus éraillée, déchirée par le fait du pansement ou des mouvements du malade, sans que cependant rinfeclion se produise. Il faut donc chercher autre chose.

Notons tout d abord, avec Sédiliot, que les sympt»*»ino.s ilt- la pyohémie viennent toujours se grelVer ^^ur ceux de la si plie» inic et que par suite la pyohémie n'existe pas à l'i-tal i^olé mais sculemml à l'état de i»eplieu-pyohèmie. Tous les syuiptoiiies de riafcctiun purulente sont eenx de la septicémie, plus les élévations brusques de température qui correspondent à la suppuration des embolies de la septicémie simple. Or sous rinfluence de cette septicémie qui précède, il se produira dans l'état général du malade des modifications dans le fonctionnement de tous ses éléments. Ces modifications seront d*autant plus vives que l'organisme sera plus débilité par les causes que nous avons énumérées au paragraphe de Têtiologie. Le travail de cicatrisation qui se faisait du côté de la plaie s'en ressentira naturellement : les bourgeons charnus mal nourris et par l'état d'empoisonnement du sang, et peut-être aussi par l'ablation emboliquc de quelques-uns de ses capillaires, s'aifaisseront et les globules purulents pourront alors passer de cette couche inerte et sans vie dans le courant sanguin, par«'e qu'ils seront résorbés. Ils y pénétreront à la faveur soit des altérations des parois vasculaires au voisinage du foyer iiiilammaloire, ou parle fait de la septicémie, ^soit des ruptures de capillaires oblitérés par les embolies. Voilà, croyoiis-nous, les phénomènes dans lesquels il faut chercher < ces causes encore mal déterminées » dont parlent les auteurs. Il est vrai que cette théorie no nous explique paa comment la septicémie peut alors exister sans pyohémie. Il ne s'agit peut-être là que demodiOcationsptus ou moins profondes de l'organisme lui permettant de résister plus énergiquement à Faction du poison septlque, ou d'une vitalité plus eonsidémrr£ dr iiiofCisR. — t. i. 34

rable et surtout plus durable des globules blancs qui tuent les microbes au lieu de se laisser luer par eux.

Pour nous, par conséqueot, la pyohémie est une complicaiion de

la ^optirrmio favorisée par des étals constitutionnels du raalaJe, et que Télat actuel de la question ne nous permet pas encore de préciser.

Traiiemrni — l)aprcs ce que nous venons de voir, il faudra traite:' le iiuilailf comme nouf? l'avons indiqué à projiùs de la septicémie aiguë tant au point de vue de la médication iulerue que de la médication externe. 11 faudra en particulier détruire le foyer d infection et débrider largement la plaie au thermocautère. On recourra si cela est Décessaire à Tamputation du membre atteint. Mais le plus souvent ce traitement chirurgical est insuffisant, car au moment de Tintervention de nombreux abcès qui à leur tour deviendront foyers d*infection sont déjà développés ou en voie de développement dans différents points du corps. Le bistouri étant alors le plus souvent impuissant, pouvons-nous combattre le poison par une médication interne? Divers antiseptiques, dont Tacide phénique en potion ou en lavement à la dose de 8 grammes en trois fois par jour, ont été donnés mais le plus souvent sans résultats satisfaisants ; Tarséniate de quinine, l'iodoforme, le salicylate d'nnim'miaque n'ont pas donné de résultais beaucoup plus sntisfaisaiits. Alpiionsc Guj'^rin a beaucoup vanlé reui[)loi du suHalf di' quiniiuv Mai-^, clant donut-c l'acli^^tî de ce HiédicainenL sur les glolmlrs blancs, dniit il ralentit les ujouvements, nous croyons qu'il favurisera l'arrêt de ces éléments dans les capillaires et aidera ainsi à la formation des abcès métastaliques. Il faudra donc recourir simplement aux médicaments que nous avons recommandés dans le traitement de la septicémie aigué et surtout ne pas recourir à la ligature de la veine atteinte de phlébite. Cette opération est, d'après Texpérience de Velpeau, toujours funeste au malade. La prophylaxie voilà ce qui sauvera le plus sûrement le malade : empêcher le pus de croupir, tenir la plaie dans un état de propreté rigourei»e, se servir au besoin d'antiseptiques puissants, la créoline, le niierocidine. etc., telles sont les précautions à prendre. Puis si la maladie se déclare, recourir à la médication interne de la septicémie aiguë et traiter les suppurations locales d'après les moyens habituels. On cherchera en môme temps h soutenir le malade avec du thé, du café, de l'alcool, et surtout du jus de viande ; s'il vomit on le nourrira à l aide de lavt nienf s.

Chaque symptôme culin devra être traité pour peu qu il devienne