INFECTION PURULENTE S

grave. Pendant le Nsson on s'efforcera de réchauffer le malade et au besoin on lui fera prendre une potion avec 5 ou 15 centigrammes d'extrait d'opium. Dès le début de la maladie il sera bon d'administrer un purgatif au malade et dans la suite on continuera de favoriser l'évacuation du poison par tons les moyens signalés. (V. Seplicémie.) r*our combattre les plirMioinènes nerveux et la tendance à faire <1p la fièvre, et en mêm»' t^mps pour activer la cinnilation, on pourra dans celte complicatu ji -, foyers purulents utiliser lesalTiisions d'eau IVoide. Les conlre-imiications de ee mode de traitement sont d ailleurs les mêmes que dans la seplieémie.

Tels sont les différents moyens à opposer à l'infection purulente dont le plus souvent, on ne pourra empêcher la terminaison fatale.

H. ZiLOBN, de Nancy ^

PMllMMiir ■grjgt à FaeaUè.

GUÂPiXRË XXX FIÈVRE P0ERPÉRALE

La flèvre puerpérale est tantôt une septicémie simple, tantôt une seplico-pyohémîe qui se développa à la suile de eouches*

L'étude de cette flèvre sem donc l'appliralion huix ca?^ parlirulior (I<> eo que nous avons étudié d'une façon générale dans les deux chapitres précédents.

HKtorlqiio. — Tant que les drconverles modernes sur la naturo (ii-s jiialailirs iiilfctiousos n'eurent pas été failrs. (m invoquait les causes les plus divri^o |Hmr expliquer l'apparilion de la lièvre puerpérale avec ses s\ iiipiriiiirs si varies : lanlûl, et à juste litre d'ailleurs, on ineriniiuail la icleuliuu des d«''bris ovulaires : e'élail l Uvpolhèse d'IIîppocralc; tantôt le lait, qui, en 8*épanchaut dans les différents points de Téconomie, y déterminait des accidents multiples, théorie analogue & celle de Gosselin dans Tinfection purulente que les gouttelettes de graisse échappées des os devaient produire; Gazeaux accusait une lésion locale, la métrile ou la péritonite, d'être le point de départ des différents symptômes de celle inrection; Strolher (1718), qui crée la dénomination de lièvre puerpérale, et Dubois font jouer aux miasmes aériens le rôle de cause; pour Eisenmann, cette tièvre est une variété d'érysipèle; vers 1847, Scmmelweiss ef Tarnier pensent que cette maladie est une fièvre de résorption [)roduite par la pénétration dans Téconomie d'un afrent r\t< ii»'ur, élément causal. C'est aux défoiiveilcs de Pasteur, qui montra qiif frite maladie est de nature microbienne, qtie l'on doit de coiiiiailiT l'xaelemcnl eet élément causal. Comme Ui>\\> le verrons dans lu suite, il < sl ei jirielant des cas qui ne s«'mlil*'iit en aucune faeon être dus aux laiL-robes. En lerujiuaiiL ce ra{>ide liislurii|ue, consultons que chacune des hypothèses émises renfermait une part

PtÈVRB PaSHPilULB 533

de v«'ritr et ont cliacuiie contribue à nous faire counailrc ce que nuuà savons actucllcnieat sur la uaturc de celte redoutable alîeclion.

SympitaMM. — Gomme pour la septicémie aiguë, la période d'incubation de cette maladie varie de deux à dix jours. A cause de son siège, il est impossible de constater les modifications successives qui se passent du côté de la plaie utérine; cependant les modifications de sécrétion que nous observons et qui sont identiques à celles qui se passent pour une plaie en voie de complication septicémique, nous permettent de penser que les changements anatomiques sont de môme nature. Les lochies, en cfTet, deviennent fétides, sanguino* lentes, peu abondantes et constituent un des premiers symptômes de la maladie. De suite après, ou en même temps, survient un certain nombre de symptômes dont la variété est telle qu'une classification est nécessaire.

La lièvre puerpi rale [u ut prendre les allures de la septicémie aiguë h marche rapide et la mort survient alors en vingt-quatre nu quarante-huit lieurerf, sans (jue l'autopsie ne nous révèle la moindre lésion. Le sang seul présente les caractères de la septicémie aigué. Pendant celle courte évolution on coiislatc ; un pouls dur d'abord et fréquent, puis rapidement mou et irrégulier; des inspirations fréquentes ; une fièvre en général peu élevée précédée parfois d'un frisson; des vomissements bilieux et sanguinolents; une diarrhée séreuse, sanguinolente et très fétide. Le ventre reste souple et plat, les urines sont rares et souvent albumineuses. Pendant ce temps les symptômes généraux sont ceux de la fièvre typhoïde li prédominance tantôt ataxique, tantôt adynamique, et la malade meurt dans le coma.

On ne saurait inécoinintlre cette forme de la fièvre puerpérale, ni la confondre avec les rhumatismes articulaires puisqu'il n'existe pas d'inflainination du c«jté des articulations, ni avec la tuberculose aigut? et la ^stt!reorénlie, étant donnée la nature des lochies. On pourrait plutôt la confondre avec la lièvre typhoïde dont les saignements de nez du début l'ont déiaut ici.

Dans une autre forme, nous retrouvons tous les earactères de la pyohéinie avec ses frissons violenlsi et successifs, la teinte subictérique de la peau, les synqilônies prémonitoires de la septicémie et après une huitaine de jours l'appariliou en divers points de réconomie de foyers suppurés, les mamelles, le vagin, etc., et les diverses manifestations cutanées.

kUUDIES UfPBCriliUt»!»

Le foyer de suppuration, poiat de départ de rinfection, est dan» la matriee. Autour de ce foyer on pourra souvent constater, soit par leurs symptômes, soit de visu, des lymphangites accompagnées d*adénites et des phlébites.

Quelquefois la pyohémie se fait d'une façon incomplète et le pus se cantonne dans le pérîtoinef dont Tinfection se fait par les lympha» tiques. Les symptômes produits par cette péritonite pnrulente cachent souvent par leur violence eeui de la métrite qui Taengen* drée. Dans d'autres cas, l'inflammation, au lieu de s'attaquer directement au péritoine, passe d'abord par le petit bassin, où elle détermine une pelvi-péritonite. En cas de péritonite, ventre est excessivoment dniiloiiroux ol de plus il est gonflé et ballonné. On constate en outre les signes commun?' à toute péritonite : hoquet?, vomissements alimentaires, puis bilieux, pui;^ porracés, fit vie élevée, pouls IVéquent, «sécrétion lactée tarie, etc. Le seul signe qui permette de la distinguer des péritonites d'autre nature, c'est en dehors des curaclèrcs des lochies, une violente diarrhée qui habituellement fait défaut dans ce genre de maladie. Dans quelques cas on peut voir Tinflammation et la suppuration se propager aux plèvres et au péricarde par les puits lymphatiques.

L'inflammation de la matrice peut encore se propager par voisinage comme précédemment et se localiser dans les veines des membres inférieurs pour donner la phlegmatia alba dolens qui débute par une fièvre légère accompagnée d'une douleur vive dans la fosse iliaque avec irradiations dans la jambe ei le mollet.

Dans certains cas enfin, la purulence se cantonne dans la matrice. On observe alors une douleur continue et localisée à la région sousombilicale. On l'exaspère pfir la pression de l'utérus et de l'uténis seulement. Cet ori^ane se dureit pa? d'ailleurs sous l'inniienec des douleurs ele'e^t ee (|ui permet de di(lV*reticier cette métrile des tranchées. Le plu> MHiveul la niélrite ssé cûm[)li(jiie de pel\ i-périlonile ou de phletrrtKiu des ligaïuciiLs larges. La pelvi-péritonite se révélera par une luméfaclion développée au niveau du cul-dc sac postérieur du vagin. Cette tuméfaction assez considérable pour déplacer l'ulérus en avant et en haut, ou deviendra de plue en plus dure et se termi* nera par résolution, ou deviendra fluctuente pour donner un abcès. Celui-ci ou se résorbera, ou s'enkystera, ou s'ouvrira dans le péri* toine, ou dans le rectum ou dans le vagin. Les phlegmons des ligaments larges sont en général d'un seul côté, le gauche le plus sou* vent, à cause de la déchirure plus fréquente du col de ce côté. La tuméfaction tombera dans le vagin et repoussera Tutérus de l'autre

côlé et en haut. Outré les destinées ultérieures de eette tuméfaetiony destinées semblables à celles de la pelvi-péritonite, il peut en résulter on phlegmon de la fasse iliaque.

Les paralysies et les hémiplégies qui surviennent parfois dans les suites de couches et dont le pronostic est bénin en général, peuvent être dues soit à un processus scpliqoe qui favorise les embolies par épaississernent du sang, soit à des manifestations névropalhiques. — La septicémie puerpérale peut enfin se réduire à des manifestations cutanées. Celte forme de la maladie a été dénommée par les uns, Kaposi entre autres, scarlatine puerpérale, et érythème polymorphe par Uébra.

Proaoslic. — Les lésions de lî^ fièvre puerpérale sont donc de

trois sortes : l** celles qui rappellent la septicémie aîiruë ;i marche rapide; i" celles qui ont la méinc allure que la pyohéniie; 'A" celles qui, parties d'un foyer de suiipuralion génitale, s'étendent aux régions par voisinage ou par les lymphatiques, he pronostic de ces manifeslations de la maladie découle naturellement de celte classification.

C'est ainsi que la métrite, à moins de se compliquer de septicémie suraiguô h laquelle Tétat puerpéral peut prédisposer, est la forme la plus bénigne de cette affection ; viendront ensuite les inflamma> tions et suppuration d'origine lymphatique, propagées par voisinage et ensuite la pyohémie vraie avec son pronostic si grave.

Le milieu dans lequel vit la malade aura aussi son importance. Il est en effél d'observation courante qu'un cas isolé de fièvre puerpérale sera infiniment moins gyave que s'il survient à la suite de plusieurs cas sérieux. N'est-ce pas sous une autre forme l'expérience de Davaine dont il a été parlé au chapitre de la Septicémie f

Éllolojele «•! natnre de la llèiTe pneppéralo. — Syniplôaies, marche, lésions, tout nous uioutre donc 1 ideulilé de celle maladie avec les septicémies et l'infection purulente. La fièvre puerpérale, somme toute, consiste tont entière dans ces complications des plaies implantées sur un terrain modifié par la grossesse et racconchement. Le point de départ en sera ou une suppuration qui, le plus souvent, existe dans la matrice ou la résorption de poisons provenant soit de débris ovulaires restés dans la matrice et se putréfiant, soit de la sécrétion de produits toxiques par les éléments anatomiques euxmêmes. Mais avant de passer ces différentes causes en revue, exa*

MAUmiiS mPBCTIEUSES

VitQoas les différeotes coadtUons générales qui peuvent en favoriser raction.

PendanI la grossesse, le sang subit certaines modifications, qui semblent favoriser Téclosion de la septicémie puerpérale. La misère, l'encombrement, les états constitutionnels et en général toutes les causes capables d'affaiblir la puissance de résistance de l'organisme, comme un travail long et pénible, prédisposent également à la fièvre puerpérale. Biais un long el pénible travail peut aussi agir comme cause principale de l'infection, c'esl-à-Jire que sons son influence les éléments anatomiqoes surmenés se troubleront dans leurs fonctions normales ot pourront sécrét»M* des produits toxiques, par le seul fait d'un travail de décomposition moléculaire. Tous les chasseurs ne savent ils pas que la chair d'un gibier forcé et fatigué à l'excès est impropre h ralimeiilafion et se putréfie rapidement?

(l*'s poisuiis aiiiiiiaux pcuvriil encore provenir de la résorption des produits de lu [>ulri racli(iii suiL de Ira^incnts eolylédonnaires non expulsés, soit de 1 enfant dans» lu matrice, s il a succombé et si l'air est anrivé jusqu*à lui.

Telles sont les causes que Ton peut invoquer pour expliquer la forme septicémique. La forme purulente, que cette purulence soit localisée dans la matrice ou propagée au voisinage de cet orgai^e, ou transportée par les globules blancs dans un point quelconque de l'oi^anisme est provoquée par des microbes que nous allons énumérer. Le plus important, celui que l'on peut considérer comme l'élément morbigène de la septicémie, c'est le staphylocoque pyogcne que M. Pasteur a découvert en et que Ton trouve dans Taîr, Tcau des rivières, les poussières et môme sur la peau de l'homme, faits qui ont leur importance pour la prophylaxie. Ce sont des encens ron«!s de 9 à 12 \l qui se groupent en grappe. A côté du slroplocoquc on trouve un certain nombre d'autres microbes dont l'influence causale de la lièvre puerpérale est licaiicoup nioimire. Nommons le micrococcus en chapelet, le diplococcus et enfin des micrococcus en points isolés. A la suite de l'accouchement cl de la délivrance, ces difl^érents microbes trouveront les portes de l'organisme grandes ouvertes au niveau de la surface d'insertion placentaire, moins grandes au niveau des déchirures et des éraillures du col utérin, de la vulve, du vagin. Ils arriveront à ces portes amenés par un corps liquide si Ton se sert d'injections non stérilisées, ou par un corps solide tel que des instruments, les doigts, une canule, le contact du nourrisson atteint d'une suppuration quelconque, etc.; parfois ils se trouvent déjb cantonnés dans Us vagin et dans le canal

FIÈVaB FUBRPtoAiS

cervical avanl raccouchemciit, tout prêts à pénétrer dans rorganisme par la moindre solution de conUDultè ou à se développer dans le sang qui pourra stagner après raccouchement et qui lui servira de milieu de culture.

La fièvre puerpérale peut-elle se communiquer dans les salles par rair expiré? Nous pensons que Tair expiré qui normalement contient un poison violent, doit en contenir en quantité plus considérable chez une femme infectée de septicémie puerpérale puisque Torganisme cherche à se débarrasser de ce poison par tous les émono* toircs. Ce poison, inspiré par toutes les autres femmes prédisposées à la maladie par leur état puerpéral, pourra apir îi doses inlinitosimales, les expériences de Davaine et de Vulpian nous ayant montré que la virulence septique s'accroît au fur et h mesure qu'elle passe par plus d'organismes. D'oii la nécessité d'iâoler les femmes atteintes de septicémie.

TiPtilteflieMt. Dans la prophylaxie de la lièvre puerpérale, l'accoucbeur aura, par suite de ces considérations pathogéniques, trois grandes séries de précautions à prendre : veiller à ce qu'après la délivrance, la matrice soit vide; S* empêcher, par les moyens appropriés à chaque cas, que le travail par sa longue durée, ne cause Tépuisement de la femme ; 3* observer la plus rigoureuse asepsie.

Nous ne détaillerons pas ces différentes précautions à prendre. Qu'il nous suffise de rappeler que Tantiscpsie à outrance est presque aussi dangereuse que la fièvre puerpérale elle-même et que le sublimé et l'acide phénique peuvent tuer à des doses minimes suivant la résistance des individus h ces toxiques. On s'efTorcera de faire Taecouchenicnt le plus asepliquenieut qu il sera possible <'l le clururpien, dans les eus simples, n'emploiera les antiseptiques (jue [)our se« mains et ses nisLrumcntâ. Si certaines conditions spéciales lui iai^aient redouter l'infeclion puerpérale, il pourrait recourir à des agents inoirensils et énergiques cependant, la rrsorcine el la microcidine, par exemple. Bon nombre d'accoucheurs obtiennent les résultats les plus favorables par la propreté et la propreté seule. Donc, après des couches normales, on ne se servira d^aucune injection antiseptique ; après des couches qui peuvent faire craindre l'infection et, raison de plus quand elle existe, on recourra à des antiseptiques aussi efficaces que le sublimé et par contre nullement dangereux : la résorcine et la créoiine en solution alcoolique à 5 ou iO p. 100 et la microcidine à 4 ou 5 pour 1000 grammes d'eau. Ces

HALAUES INFECTIEUSES

injections devront èlre faites avec beaucoup de douceur pour éviter lout accidenl.

Od abrégera enfin, dans la mesure du possible, la durée de l'aocouchement. Donc, pour peu qu*n apparaisse que Tenfant, par suite d*uQ obstacle à l'accouchement, court des chances de mort, il faudra le sacrifier pour être certain de sauver la mère des accidents puerpéraux.

Que faut-il fiure en présence d'une septicémie déclarée? . On procédera tout d'abord à Tiiupection de la cavité utérine et l'on profitera de cette exploration pour en faire la désinfection. Au lieu de recourir à la sonde intra-utérine de fiudin, d*un emploi souvent difficile, on rccoTirra de suite à la curette irripatrice, avec laquelle le nettoyage de la cavité utérine pourra être coiniil 'f A l'aide d une pince priiïés on saisira la It'vre anléneure du cul et, aidé par un assistant qui presse sur le IVuiil de la inalrice, on attire rulérus en bas. Parcelle inainruvre on aura redressé la courbe de cet Offrant' et facilité l'introdiiclion de la curette et le retour du liquide injecté. Ceci lait, on purge la curette de lout l'air qu'elle contient et on l'introduit dans l'utérus en se guidant sur Tindex de la main droite. On racle alors toute la surface de la cavité utérine soit avec le côté mousse, soit avec le côté tranchant. Pendant toute l'opération et avant do retirer la curette, on laisse couler dans la matrice une quantité considérable (quatre à cinq litres) de solution de créoline ou de microcidine.

. La femme étant ensuite pUcée dans une chambre bien aérée et fraîche, et soumise à un réi^ime tonique consistant en alcool, lait et jus de viande, on combattra l'élément septicémique par une médication interne. On lui administrera dans ce but soit du salicylate de

quinine, de soude on d'ammoniaque, «soit du benzonte de soude ou d'ammonia(iue, soit surtout du sulfure de calcium donné jusqu'à saturation. — jiui-^^ons f>h'iinie.«i et diurétiques.

On s occupera l'Uauite Ut s. symptùînes. — F. a lièvre ne pourra être combattue dans la septict-mie puerpéral»* comme dans d'autres forme:* de septicémie. lt*s bains froids pouvant provoquer des hémorragies utérines. L'anlipyrine et le sulfate de quinine seront alors employés.

- Contre les vomissements on donnera soit la codéine, soit l'hydro* chlorate de morphine, soit des injections sous-cutanées de lactate neutre de quinine. La glace sera aussi employée par morceaux que la malade laissera fondre dans sa bouche.

On combattrait une diarrhée trop violente et les douleurs abdo* minales par la codéine ou la morphine.

FI&VRB PUERPÉRAtB S39

Les maux de tôto et le délire seront calmes par la caféiae cl par le camphre inniu hruiiié.

Si eriliii apparaissent les grands frissons ou le pus, on aurait recours à riodoforme, ou ù Tarséniale de quinine, ou au salicylale d'ammoniaque.

La péritonile indique l*emploi de quelques sangsues que Ton appliquera aussi souvent qu'il sera nécessaire et eo petite quantité, ou de glace dans une vessie en caoutchouc que Ton séparera de la peau par une flanelle, ou d'un vésicatoire. L'opium calme fort peu les douleurs abdominales et son aelion doit être aidée par les moyens précédents* La chaleur humide obtenue par les cataplasmes antiseptiques soulage quelquefois fort bien. Pour cela on imbibe dépais replis de tarlatane d'un<' solution chaude d'acide borique; une fois placée sur Tabdomen, on la recouvre de taffetas gommé et d'ouate. La nHenlion d'urine qui accompagne souvent In périlonite sera eoniballue par l'ergotine, l'alropiae et entiu le cathétérisme.

La chirurgie abdominale permet aujourd'htii une intfrvenlion de plus dans les cas de péritonite purulente : c'est la laparoloniic avec lavage et drainage de la cavité péritonéalc. Par une ineision de 7 à 8 centimètres, doiU 4 ccnliiuèlres au-dessous de l'ombilic faite sur la ligne blanche, on arrive au péritoine que l'on ouvre sur une étendue de quelques centimètres, après avoir bien arrêté tout écoulement de sang. Â l'aide d*une longue canule en caoutchouc adaptée à un sys* tème de pompe, on fait passer dans la cavité abdominale de Teau bouillie jusqu'à ce qu'elle ressorte claire et on termine par une solution de microcidine qui servira de dernier lavage. Fermer la plaie avec du fil de soie en y laissant l'espace nécessaire pour le passage de deux gros drains qui plongent jusque dans le cul^de-sac de Douglas. Kecouvrir la plaie d'un pansement aseptique.

Pendant les huit premiers jours, lavage quotidien de la cavité péritonéalc avec une solution de microcidine; tous les deux jours seulement, dans la suite. Les drains, que l'on lave soigneusemeiil à chaque pansement, péiu t n ul insensiblement de moins en moins et bientôt on peut les sup|)rinier.

Grâce à cette opération, la mortalité dans la péritonite purulente n'est plus que de 13,3 p. 100.

Les suppurations autres (ligamenls larges, fosse iliaque, articulations, etc.), produites par la septicémie puerpérale, seront traitées comme les collections purulentes de ces mêmes régions, produites par une autre cause.

On peut obtenir d'excellents résultats en faisant des injections

840 1IALADIB8 INFECTIEIKiES

sous-cutanées de sérum arliCcicl qui a la [iropiiélé de détruire les toxiuea microbiennes.

Le Béram de M. Hayem est ainsi composé :

Fan 1000 granmifls.

Chlorure de BuJiuui S »

SalCute de soude 10

On fait en général deux injections sous cutanées de 40 grammes

par jour«