SCARLATINE ANORMALE

Une scarlatine est anormale toutes les fois que les phénomènes qui constituent la maladie n'évoluent pas comme nous venons de le décrire. Elle est anormale par la prédominance d'un de ces signes. (Voir plus haut ce que nous avons décrit comme scarlatine normale grave par exagération de l'état fébrile initial et de l'angine scarlatineuse.) Elle est anormale par l'invasion de nouveaux éléments morbides pouvant survenir à toutes les périodes ; ce sont les complications qui feront Tobjet d'un chapitre spécial. Elle est anormale dans certaines épidémies, soit par une bénignité spéciale, soit par une gravité qui en fait un fléau public, au même titre que le choléra, le typhus, etc.

De là la division en scarlatines h forme fruste, à forme grave ou maligne, à forme hémorragique et en scarlatine avec complications.

A. Scarlatine fruste. — Très fréquente en France : j'ai vu au Havre en 1887 une épidémie qui a frappé un grand nombre d'enfants, dont presque aucun n'a réclamé la visite du médecin ; ni éruption cutanée, ni fièvre, de sorte que la maladie n'a été connue que par le grand nombre d'albuminuriques qu'elle a faits. Quand l'éruption manque, le plus souvent Tangine a manqué ; seule, comme nous l'avons dit, la langue se desquame ; mais ce signe passe inaperçu des parents. L'appareil fébrile est nul avec une éruption insignifiante, d'où la dénomination française de petite fièvre rouge. Seulement cette anomalie, laissant la maladie passer inaperçue, expose les enfants à devenir albuminuriques. Le séjour à la chambre sera le même que pour une scarlatine normale.

B. Scarlatine grave ou maligne. — On dit qu'une scarlatine est maligne toutes les fois qu'elle s'accompagne d*accidents inusités dont chacun d'eux peut entraîner la mort. J'étudierai successivement la scarlatine maligne avec accidents cérébraux et la scarlatine avec éruption normale. Rien n'est plus effrayant que le tableau de cette terrible maladie, si fréquente en Angleterre, si rare chez nous. Trousseau vit des malades succomber avant que vingt-quatre heures

se soient écoulées. Cette forme qui tue les malades à la façon d*une intoxication suraiguë comme dans le choléra, se caractérise par un pouls extrêmement fréquent, une température excessive, du délire, des convulsions, des vomissements, de la diarrhée. La peau est sèche» brûlante, ou bien ne présente pas d*éruption, ou bien s*y rencontrent des plaques scarlatineuses isolées, de couleur anormale, ecchymotiques ; parfois un épaississement de ces plaques scarlatineuses qui peuvent se généraliser et ressembler à la confluence variolique ; parfois les malades, dès le début, sont dans la prostration la plus absolue. Un exemple typique fera mieux comprendre la rapidité avec laquelle la mort peut arriver. M"*® X... soigne son fils, élève du lycée, pour une scarlatine si bénigne qu'il n'est pas obligé de s'aliter. L'incubation dura trois jours. Dès le premier jour de l'invasion, la fièvre fut intense et le délire violent, l'angine n'avait rien d'exceptionnel, mais la tenipérature était à 40^,3, le pouls à plus de 140; l'agitation était excessive et incessante. Au début du troisième jour, l'éruption apparaît, par plaques noirâtres dans les aines, dans la région lombaire ; mais ce fut tout. Le délire devint extrême et le malade mourut avant la fin du troisième jour. La malignité de la scarlatine peut surprendre tardivement le malade, alors que, jusqu'au huitième jour environ, rien n'avait paru exceptionnel. C'est ainsi que j'ai vu, au huitième jour d'une éruption normale, des accidents ataxiques enlever une jeune fille de onze ans dont l'état ne m'avait pas inquiété.

C. Scarlatine hémorragique. — Est rare. Habituellement c'est au moment de l'éruption qu'apparaissent les hémorragies cutanées (pétéchies, ecchymoses) ou bien on observe de l'hématurie, des épistaxis. La scarlatine hémorragique est 'toujours mortelle et rentre dans le cadre des scarlatines malignes.

D. Scarlatine avec complications. -- Les scarlatines sont compliquées par l'apparition, à un moment quelconque, d'accidents nouveaux qui sont surajoutés à la marche de la maladie.

a. Notons d'abord Vangine scarlatinetise dont nous avons parlé et qui peut évoluer dans le sens d'une angine inflammatoire très vive — en sorte que, n'était l'éruption, on pourrait se croire en présence d'une angine a frigore.

Mais notons, surtout à la période de déclin, cette invasion de la diphtérie, appelée angine secondaire par Dieulafoy, et sur la nature de laquelle bien des discussions ont eu lieu. C'est le moment de

revenir sur les liens pathogéniques qui unissent la diphtérie à la scarlatine.

Combien de fois ne les a-t-on pas observés et décrits?

Dans plus d'une épidémie on a vu toute une population envahie par la diphtérie après Tavoir été par la scarlatine. J'ai suivi une épidémie de ce genre qui, partant d'une commune près de Criquetot- TEsneval (Seine-Inférieure), s'est propagée jusqu'au Havre, tout le long de la falaise. Elle avait commencé par la scarlatine et aboutissait à une diphtérie maligne. — Quel rapport y a-t-il entre le bacille de Lôffler et celui de la scarlatine ? — Quel rapport entre une maladie générale comme la scarlatine et une maladie si souvent locale comme la diphtérie ? — Question à résoudre — mais en tout état de cause il faut que le praticien soit averti et agisse avec énergie dès que la diphtérie se montre.

On a même observé des cas (Wurtz et Bourges) où l'angine prodromique de la scarlatine était d'emblée de nature diphtérique. Ces cas annoncent une marche des plus graves, qui se termine le plus souvent par la mort. Lorsqu'on examine les fausses membranes, on découvre des bacilles de Lœfler presque complètement isolés et presque sans mélange de streptocoques.

b. Bien souvent, comme dans toutes les pyrexies, au début, les urines sont albumineuses ; mais Yalbuminurie dans la scarlatine est une complication de la période de la desquamation. Du reste, pendant celte période de desquamation, il importe de rechercher toujours la présence de l'albumine, car, fût-elle en petite quantité, il faut agir. Nous n'avons pas à rechercher quelle est la lésion rénale qui donne lieu à l'albuminurie. Peu importe pour le praticien ; l'important, c'est de savoir que, sauf un petit nombre de cas exceptionnels, le médecin vient facilement à bout de cette complication si effrayante parfois par ses conséquences éclamptiques. Comment se produit l'albuminurie? Par l'action du froid.

J'ai été témoin plusieurs fois de cette action du froid, mais d'une manière bien spéciale et, je crois, tout à fait inédite. Un jeune homme de douze ans, dans la troisième semaine d'une scarlatine des plus simples, en pleine desquamation, s'amuse à appliquer (on était en été) ses joues l'une après l'autre sur la vitre de sa fenêtre fermée. Quelques instants après, il était pris d'un frisson violent ; quelques heures après, je constatais des flots d'albumine. Le surlendemain survint une effroyable crise d'éclampsie albuminurique. Or, l'urine était examinée deux fois par jour avec le plus grand soin et l'albumine en était absente lors de l'action brusque du froid sur

les joues. J'ai vu deux autres faits semblables. 11 parait évident que cea*est donc pasTaction du froid, d'un courant d'air sur la peau tout entière qui trouble les fonctions rénales, mais qu'il suffit d'une action, sans doute d'ordre réflexe, ou ne s'exerçant que sur une portion très circonscrite de la peau. Quoi qu'il en soit de cette question de physiologie pathologique, le praticien doit surveiller l'intégrité des fonctions de la peau et des fonctions rénales pendant tout le temps que dure la desquamation. D'une manière générale, la complication albuminurique guérit bien ; mais il y a des cas qui font le désespoir des médecins qu'alors on accuse toujours d'imprévoyance ou d'impéritie, où l'albumine persiste pendant des mois ou, ce qui est pis, prend les proportions des néphrites brightiques, avec tout leur cortège symptomatique, et conduit ainsi à une terminaison funeste.

c. Également, à la fin de la troisième semaine, on peut voir survenir des œdèmes du visage, des mains, des pieds, sans que les urines soient albumineuses. Ces faits sont à rapprocher des œdèmes étudiés par M. Potain, qui surviennent en dehors de toute étiologie cardiaco-rénale, et qui paraissent associés à la diathèse rhumatismale. Du reste, il existe des acci4ents rhumatismaux assez fréquents dans la scarlatine, du moins chez les adultes. C'est un rhumatisme habituellement léger, le plus souvent polyarticulaire qui a besoin d'être cherché. Ce rhumatisme secondaire peut se généraliser, revêtir un caractère grave et entraîner des lésions organiques du cœur. La marche de ces accidents rappelle l'endocardite infectieuse avec toute sa gravité, et, suivant les localisations, on voit apparaître des sup* purations relevant de l'état infectieux. Rappelons l'existence de bubons suppures, dits scarlatineux, de parotidite également suppurée, etc., etc.

IHa^ostle. — A la période d'invasion, on peut confondre la scarlatine avec l'angine inflammatoire simple. L'angine scarlatineuse a une teinte rouge spéciale, et la tuméfaction occupe surtout l'isthme du gosier. D'autre part, la fièvre symptomatique de l'angine simple tombe rapidement, tandis que, dans la scarlatine, la fièvre persiste après l'apparition de l'angine. L'angine érysipélateuse provoque des douleurs plus vives, et donne lieu, en général, à une tuméfaction moins forte. A ne considérer que l'éruption, on pourrait confondre la scarlatine avec ces rash qui surviennent au début, soit de la variole, soit de la rougeole, voire même du rhumatisme, de la diphtérie et du typhus ; ce sont surtout les symptômes généraux.

bien mieux que Téruption, qui aideront au diagnostic. L'eczéma rubrum présente, comme la scarlatine, une rougeur diffuse de la peau avec flèvre très intense et rapide ; mais la région envahie par Teczéma rubrum est le siège de vésicules rapidement remplacées par des squames fines et furfuracées qui, une fois tombées, ne se reproduisent plus. L'éruption scarlatineuse ne provoque qu'un simple prurit : 1 eczéma, au contraire, produit des démangeaisons et des cuissons violentes. L'existence d'une épidémie de scarlatine permet de faire la part aux formes et aux complications que nous avons étudiées dans le courant de cet article.

Le pronostle de la scarlatine varie beaucoup avec les épidémies ; il doit toujours être très réservé, même dans les formes en apparence bénignes.

La scarlatine est un des ennemis les plus dangereux et en même temps les plus perfides de l'enfance : c'est un ennemi qu'il faut surveiller. On devrait interdire sévèrement l'accès de l'école à tout enfant dans la famille duquel il y a un seul cas de cette maladie. Il faudrait obliger les parents et le médecin traitant à signaler tout cas de scarlatine, et cette sévérité sera approuvée par ceux qui ont vu de leurs yeux les affreux ravages que cette maladie peut exercer dans l'enfance.

Quand doit-on laisser sortir les scarlatineux? Il nous semble qu'un enfant ne peut être accepté & l'école qu'après un délai d'au moins quarante jours. Et ce délai est nécessaire, aussi bien pour éviter certaines complications inhérentes à la période de desquamation, qu'au point de vue de la contagion pour autrui.

Traitemeat. — Scarlatine simple. — Le praticien devra s'appliquer k surveiller le malade, en ayant soin de ne rien faire qui puisse troubler l'évolution naturelle de la scarlatine. — La fièvre du début, l'angine simple, môme avec une vive rougeur du pharynx, ne réclame aucune intervention thérapeutique. Il faut bannir absolument les médicaments tels que l'antipyrine, l'aconit, le sulfate de quinine, qui troublent quelquefois profondément le système nerveux, sans aucun bénéfice pour le malade.

Quand la période éruptive est passée, et que celle de la desquamation commence, si la fièvre est complètement tombée, on peut autoriser le malade à quitter son lit et à garder la chambre.

Une question très importante, à nos yeux, se pose alors : faut-il laisser le malade dans une chambre close, ou bien peut-on, sans

danger, laisser la fenêtre ouverte? — Nos habitudes françaises, celles de la population, et celles aussi d'une bonne partie du corps médical, sont hostiles à Taération directe de la chambre. Sans aucun doute, il ne faut pas, en plein hiver, ouvrir brutalement une fenêtre pour laisser un froid vif saisir le malade. Mais il faut encore moins pécher par l'excès contraire. J'ai vu nombre d'enfants qui n'avaient qu'une scarlatine bénigne, s'anémier rapidement à ce régime de la chambre close et des couvertures inutiles. En été, je n'ai jamais eu une seule fois à me repentir d'avoir aéré la chambre de mes malades, comme les Anglais le font, directement et largement. Cette pratique est d'autant moins dangereuse, qu'il est bien facile de sauvegarder la surface cutanée de l'impression du froid, en la vaselinant, chaque jour, et en faisant porter au malade un vêtement de flanelle légère. très large, pour que l'air puisse circuler librement, et empêcher des transpirations intempestives.

Le vaselinage a en plus le grand avantage d'empêcher le transport des pellicules de la desquamation ; et s'il a l'inconvénient de ne pas permettre d'apprécier très exactement le processus desquamatif, on peut n'en pas tenir compte, puisqu'on sait qu'en tout état de cause, la desquamation dure jusqu'à la sixième semaine accomplie. Je recommande également aux praticiens l'usage des bains tièdes pendant tout le cours de la maladie, même la plus bénigne — bains tièdes légèrement savonneux lorsqu'on a fait usage de la vaseline, — bains simples s'il n'y a pas lieu de faire disparaître de la peau, pour la nettoyer, la couche de vaseline.

Il va de soi que pendant tout le cours de la maladie, il faut, chaque jour, faire bouillir l'urine pour s'assurer de la présence ou de l'absence de l'albumine. Il faut toujours, à ce sujet, prendre garde aux erreurs qu'on commet si facilement par le fait de la présence de phosphates en excès dans les urines des scarlatineux ; ils sont en excès parce que les échanges nutritifs sont incomplets. Il faudra donc toujours acidifler l'urine avant de la faire bouillir. La liqueur d'Esbach donne de bons résultats, mais dans les campagnes, il est bien plus simple d'avoir un tube à essai, et de faire l'ébullition soimême, puisque avec la liqueur d'Esbach il faut beaucoup de temps. J'ai vu en Angleterre, introduite par le professeur Southey, de rhôpital de Saint-Bartholomew, la pratique suivante : le praticien a dans sa trousse une lame de platine faisant légèrement écuelle ; on y dépose quelques gouttes d'urine, et il suffit d'une allumette bougie pour provoquer instantanément l'ébullition. S'il y a de l'albumine, il se fait un léger dépôt floconneux, facile à reconnaître.

Quand et comment faut-il alimenter les malades? — Chez les

enfants, surtout les petits enfants, il faut user presque uniquement

A,. i»:f ^çg potages au lait, etc. Chez les enfants, après sept ans,

onner un bon repas par jour, et le reste du temps, du lait.

xi h fait inutile de leur donner du vin. L* alimentation doit

merdes que la fièvre est tombée. Les garde-robes doivent être

&s, et, s'il n*est pas nécessaire de purger, il faut au moins

que les évacuations sont sufBsantes.

FINES GRAVES. — Au poiut de vue du traitement, je les scarlatines & éruptions anormales, et scarlatines avec com-

plions anormales. — Voyons d'abord quelle sera la conduite ien en présence de ces scarlatines malignes qui s*annoncent appareil fébrile intense. Deux cas peuvent se présenter : mier est celui où Téruption parait à peine, par plaques isos les plis des membres; elle parait et ne tient pas. Il n*y a siter. Le meilleur de tous les traitements est celui qui a été ï et magistralement introduit dans la pratique courante par ï Manchester; je veux parler des bains froids ou frais. Dès édecin s'est assuré que l'éruption se fait mal, et qu'il peut iieure par heure juger par l'état fébrile, le délire, l'agitation qu'il est en présence d'accidents qui sont si souvent morloit faire usage des bains. Je ne crois pas qu'il faille desu-dessous de 20^ dans la température du bain. Autant que [1 faut que ce soit le médecin lui-même qui mette le malade bain en en surveillant l'effet et en précisant l'heure de la 3 n'est pas la température du malade qui doit uniquement omme c'est le cas dans la fièvre typhoïde, pour déterminer du bain. C'est bien plutôt l'observation du faciès, celle du lie de la fréquence de la respiration. Des bains très courts, trois, cinq minutes, mais fréquemment répétés, jusqu'à deux e, provoquent rapidement la sédation de l'agitation et du favorisent le retour de l'éruption.

réussit pas toujours, et j'ai perdu des malades chez qui les nt eu qu'un effet momentané, mais aucune indication ne B-là.

L campagne, j'en conviens, il est impossible qu^un médecin e auprès de son malade, mais alors il peut, s'il n'a pas sous me garde ou une mère intelligente, remplacer les bains par

des affusions froides, plus faciles à faire et moins dangereuses que le bain si celui-ci est mal donné. Quand Téruption, sous TinQuence des bains froids, s'est régularisée, on les éloigne ou on les cesse.

Le second cas est celui où l'éruption est au contraire très violente, confluente, d'un rouge vif, et couvre subitement toute l'étendue de la peau. On se trouve en présence d'accidents qui rappellent ceux des brûlures de tout le corps. Accidents de délire terrible, avec tout le cortège des maladies malignes : sécheresse cornée de la langue, faciès typhique, délire bruyant et agitation incessante.

Là encore, la méthode des bains froids me paraît préférable à toute autre, mais il faut modifier la façon de donner le bain. Le bain sera moins froid. Il sera de 34 à 26''. On y laissera le malade plus longtemps, jusqu'à ce qu'on voie un état sédatif se produire. On peut aller jusqu'à dix, quinze, vingt minutes, en surveillant le pouls avec beaucoup de soin. Le bain sera renouvelé tant qu'on sera en présence d'accidents graves, et l'on ne cessera que lorsque tout danger sera passé.

Il ne faut pas, dans cette méthode des bains, recourir aux pratiques trop usitées dans notre pays, des frictions violentes au sortir du bain, et encore moins à celle des draps chauds, des édredons, des boules d'eau chaude. Il faut recevoir le malade, au sortir de son bain, dans une couverture de laine, et l'y laisser jusqu'à ce que la réaction soit faite; on passe alors au malade son linge de corps et on le remet dans son lit. Y a-t-il un avantage à donner des bains sinapisés? Valent-ils mieux que les bains froids ou frais? Je n'hésite pas à répondre que la méthode anglaise vaut mieux que les bains sinapisés, qui ont le grand inconvénient d'agir sur le système nerveux cutané et souvent de l'exaspérer.

Cependant, il y a telles circonstances où le praticien fera bien de couvrir le corps du malade de sinapismes, et de donner le bain ensuite. C'est quelquefois un moyen héroïque de faire réapparaître l'éruption. J'en dis autant de l'urtication du malade. Elle m'a servi dans un cas à sauver certainement un scarlatineux dont l'état était considéré comme mortel.

Y a-t-il, dans tout l'arsenal thérapeutique moderne, un seul remède qui puisse être utilisé en même temps que la méthode des bains? Je n'ai recueilli quelque bénéfice que de l'usage du musc, donné à assez hautes doses. Il m'est arrivé, en présence de scarlatines malignes, avec délire, de donner jusqu'à 3 et 4 grammes de musc dans les vingt-quatre heures, même chez des enfants, et souvent avec un grand avantage.

Le sulfate de quinine, si utile dans la flèvre typhoïde, ne m'a jamais paru indiqué dans la scarlatine, et je m'en abstiens constamment. Les évacuations sanguines, dans les cas de délire violent, au ues placées derrière les oreilles, sont-elles utiles? as. En présence des maladies infectieuses, les évaes me paraissent absolument contre-indiquées, et, 'est qu'on trouve encore beaucoup de praticiens qui sues à la tempe chez les enfants atteints de délire.

avec complications, — Les angines scarlatineuses èes par les moyens si puissants qu'on a aujourd'hui loyage rapide et complet de la bouche et de la cavité pulvérisations d'eau phéniquée, d'eau boriquée, de langanate de potasse trouveront leur emploi, toutes ine pultacée sera tenace. Il n'y a pas de praticien Le sache manier avec succès ce genre de médication.

albuminurique, — - Dès que la présence de l'albu- ^e dans l'urine, il faut remplir deux indications sans

ner que du lait, rien que du lait, avec une grande

t autre aliment;

tous les moyens possibles les fonctions altérées de

s les moyens possibles, car bien souvent, il faut le trouver l'efficace. Le premier, le plus simple de 3ppement ouaté, qui doit être fait par le médecin es jours ou tous les deux jours ; il est rare qu'il rapide amélioration dans la production urinaire de

pas, il faut recourir au bain de vapeur sèche. Qu'on it du malade, qu'on emploie une boîte à sudation, la couverture de laine, peu importe. La sudation nt suivie d'une guérison rapide, ïns échouent, et l'albumine persiste. On entre alors é, et l'on est en présence de ces néphrites albumiîuses qui ont la même marche que les néphrites

^émiques dans le cours de Valbuminurie scarlaliîidents doivent être soignés avec une grande éner-

gie. Ai-je eu la chance de trouver de bonnes séries, je ne sais, mais je n'ai jamais perdu de malades urémiques scarlatineux en me servant des deux moyens connus : évacuations sanguines, au moyen de sangsues, ou de ventouses scarifiées, et chloroforme. Le chloroforme doit être longtemps prolongé, et il faut avoir le courage, la patience, de ne pas quitter son malade pendant un très grand nombre d'heures. Dès que les convulsions cloniques ont cessé sous rinfluence chloroformique, il faut cesser le chloroforme, et recommencer dès que la crise recommence.

Les évacuations sanguines seront absolument proscrites chez les enfants trop jeunes ou débiles, ou trop affaiblis par la maladie ellemême.

C'est une chose bien curieuse et assez étrange, parce qu'elle est difficile à expliquer, que la disparition presque constante de l'albumine après les crises éclamptiques. Je n'ai pas eu, dans le cours de ma carrière, une seule exception à cette règle.

Hygiène publique dans la scarlatine. — Avec la nouvelle loi qui va obliger tous les médecins à faire la déclaration des cas de maladies contagieuses, il me paraît utile de donner les règles suivantes :

\^ Donner connaissance du cas avec l'adresse du malade ;

2** Indiquer si l'isolement du malade peut se faire, et dans quelles conditions on l'a fait. Si l'isolement ne peut pas se faire, par exemple dans les ménages d'ouvriers, où il n'y a qu'une pièce pour loger la famille, l'indiquer sur le bulletin.

Hygiène privée. — 11 faut toujours prévenir les parents de l'extrême contagiosité de la scarlatine, surtout à partir de la période de desquamation. Partout où ce sera possible, obliger les parents ou gardes, à se servir de blouses comme celles qui servent aux infirmières dans les hôpitaux, et les obliger également à faire passer soit k l'étuve, soit h l'eau bouillie les vêtements qui ont servi pendant qu'on était près du malade.

Enfin désinfecter, après la maladie, la chambre du malade, soit

avec les vapeurs soufrées, soit avec les pulvérisations de sublimé.

On ne saurait prendre trop de précautions pour éteindre sur place

tous les cas de scarlatine.

Gibert, du Havre,

Médecin en chef de l'hôpital.