DIAGNOSTIC

s de parler de diagnostiquer une maladie infectieuse dont les localisations sont si variables et si diverses. s, toutes les régions .de notre corps peuvent être enva- ;robe de Koch, unique générateur de la tuberculose. )rganisme peut aussi être décelé le plus souvent dans thogènes de toute nature, aussi bien dans le lupus ectoration d'un phtisique, aussi bien dans Tostéite teinte tuberculeuse d'un ganglion. Ce qui ne veut pas i toujours déterminer les caractères morphologiques du bacille avec la même facilité. Les recherches du le peuvent offrir et présentent souvent des difficultés ;que insurmontables, surtout pour les cliniciens peu lesses de la bactériologie. C'est pourquoi nous avons un certain temps à faire usage dans les cas perplexes oir recours aux injections de tuberculine à une dose J'ai employé ce moyen dans un grand nombre de cas, icun danger, et j'ai' pu ainsi, bien des fois, surtout tuberculose en incubation, poser avec certitude le exemple fut suivi depuis par d'autres praticiens et de citer ici les observations cliniques de MM. Combe- , qui ont fait des injections de tuberculine aux malades à l'hôpital de la Charilé !

z souvent des pneumoniques, dont le souffie tubaire, au r au bout de six ou huit jours, suivant la loi clinique nserve toute son intensité pendant plusieurs semaines ; u'il était à tout un sommet, ce souffle semble abanlu une partie du territoire occupé d'abord et se localiser treint. En auscultant ces malades, deux mois environ de leur pneumonie, on constate que le souffle per-

sisle toujours, mais parsemé de craquements ; il y a tuberculose.

D*autres fois, ce sont des pleurétiques, chez lesquels la marche de la maladie a d*abord été régulière; mais chez lesquels aussi les signes persistent plus longtemps que de coutume ; épanchement ou frottements ne semblent point devoir disparaître et, après cinq ou six mois, la tuberculose apparaît.

Faut-il donc attendre aussi longtemps, pour affirmer que ces pneumoniques, ces pleurétiques, et aussi toute la catégorie de malades qui voient la toux s'installer chez eux chaque hiver, sont devenus la proie de la tuberculose ?

D'autre part, s'il est vrai que la tuberculose, curable jusqu'à la fin, Test essentiellement à son début, n'est-il point d'un intérêt pressant de poser un diagnostic précédent? Et est-ce réellement tenter un diagnostic précoce que de se contenter de la recherche du bacille de Koch dans les crachats ? L'on sait bien que ce n'est là que la manifestation visible d'un tubercule ramolli et ulcéré, d'une lésion constituée par conséquent, que les signes physiques, d'autre part, permettent le plus souvent de déceler.

M. le professeur Grasset, à l'Académie de médecine (séance du 25 février 1896), a montré que la tuberculine, maniée avec prudence chez l'homme, jouissait des mêmes propriétés, diagnostiques si l'on peut dire, que chez l'animal. Immédiatement nous nous attachâmes, nous aussi, sur un certain nombre de malades du service à rechercher si, grâce à l'injection de doses minimes de tuberculine, il ne serait pas possible de devancer le moment où le microscope intervient utilement, de poser un diagnostic bien avant l'apparition du bacille dans lès crachats, et, chose utile entre toutes, de commencer, dès ce résultat connu, un traitement d'autant plus bienfaisant qu'il serait institué plus tôt. Nous publions aujourd'hui quelques-uns des matériaux de ce travail, qui confirme du reste ce qu'avait annoncé M. Grasset sur cette question.

La tuberculine, extrait glycérine d'un bouillon de culture dans lequel les bacilles de Koch ont été tués est un corps albuminoïde dont la présence ou l'introduction dans l'organisme amène des troubles, des réactions diverses, comme l'introduction de nombre d'autres albuminoïdes, et toutes les toxines en général.

Chez le tuberculeux déjà avancé la tuberculine, sécrétée en quantité suffisante par les nombreux bacilles morts dont il est porteur, suffit, aidant la réaction organique, pour causer les accès de fièvre hectique et plonger le malade dans la cachexie que l'on sait.

Il en est tout autrement chez les tuberculeux au début ; les bacilles

BfALADIES INFECTIEUSES

m nombreux et extrèmeinent disséminés dans le parennaire ; leurs sécrétions sont par cela même insuffisantes er de grandes manifestations. Mais, qu'on injecte à ces

la tuberculose une dose minime de tuberculine et )point le bacille pourra révéler sa présence, it, l'introduction de toxine tuberculeuse chez un indiortera aussi chez lui quelques troubles, réaction locale

Mais, celle-ci, à dose égale, sera toujours bien plus ;hez rhomme malade, surtout chez le tuberculisé. abaisser la dose injectée jusqu'au point où elle ne pro- L chez l'homme normal, pour avoir entre les mains un ^en de mettre en évidence des lésions tuberculeuses

. être cette dose, l'observation nous l'apprendra, et les \ cliniques qui suivent pourront déjà nous donner quel- )ns sur quelques inconvénients de son emploi, premières expériences, qui ont porté tant sur des mnes de phtisie que sur ceux que le laboratoire nous tuberculeux, nous avons pu constater tout d'abord que sée récemment (!2 décimilligr. 5 de tuberculine *) était ilement insuffisante pour produire une réaction. :hermométrique de dix malades injectés, non tubercuculeux à des périodes avancées, n'a rien accusé et pas t local, leur état général ne s'est modifié * d'une façon

sommes cru autorisés alors à faire usage de doses plus quelques cas dont nous publions ci-dessous l'observa- . Nous appelons surtout l'attention sur les résultats 2, S, 3 et 5 décimilligrammes dans des cas de tubercuîrrière un emphysème pulmonaire, une pleurésie sèche, séro-fibrineuse, une pneumonie lobaire aiguë.

J. — Bout... Léon, vingt- trois ans, charbonnier, est entré à essoufflement et rhumatisme chronique ; dans ses antécé-

ne employée provenait de l'Institut Pasteur de Lille; elle est utilisée par les agriculteurs ou les vétérinaires du Nord pour 3uIose bovine.

rail à ce que, dans l'organisme indemne de tuberculose, celte iffisante pour produire une réaction^ comme Texplication en a is haut ; quant aux tuberculeux avancés, les toxines déjà prèisamment abondantes pour que 2 décimilligr. b de tuberculine inaperçus.

dents, on trouve une mère rhumatisante et bronchitique, un père atteint de méningite à sept ans.

Il présente un faciès strnmeux, le nez épaté, les lèvres épaisses, les yeux saillants.

De par son métier il est exposé aux intempéries, parcourant les rues en toutes saisons, cornant et criant toute la journée ; c*est plus qu'il n'en faut pour la production d'un emphysème mécanique. Cependant il tousse très peu et n'a jamais craché de sang. A l'examen, le thorax est bombé, énorme. A l'auscultation, diminution de murmure vésiculaire. L'expiration, parait prolongée au sommet gauche. Soupçonnant un début de tuberculose, nous faisons le 17 mars, à onze heures du matin, une injection de 2 décimilligrammes o de tuberculine. L'injection ne produit pas de douleur. T. 370 2.

La réaction commence dès le lendemain pour atteindre son maximum le 29 mars. Durant cette période de trois jours, l'abattement du malade est considérable : céphalée intense, anorexie complète, douleurs articulaires, les yeux larmoient ; pas d'éruption.

Le soir du troisième jour, la température tombe à 37o ; la réaction est terminée.

Dans ce cas, où les signes physiques étaient peu accentués, la tuberculine' a pu donner l'assurance que des lésions tuberculeuses se préparaient.

OBSsavATioN II. — Dun... Céline, quarante-cinq ans, journalière, entre à l'hôpital pour gêne de la respiration. Pas d'antécédents héréditaires. Dans ses antécédents personnels, on note une hémoptysie il y a dix ans, et en février dernier ce qu'elle appelle un refroidissement. Des douleurs dans le côté gauche survinrent quelques jours après, puis il se produisit un épanchement pleural gauche.

Une ponction permet de retirer un litre environ d'un liquide transparent, de couleur jaune verdàtre, dans lequel l'examen microscopique ne révèle pas le bacille de Koch.

Le 13 mars, vingt-un jours après l'entrée de la malade, l'épanchement n'a pas entièrement disparu. Mis en garde par l'hémoptysie d'il y a dix-neuf ans, nous faisons une injection de tuberculine de 3 décimilligrammes de tuberculine ce jour-là à 1 1 heures.

Le soir de ce même jour, sept heures après l'injection, la malade se rend à la chapelle de l'hôpital, elle y est subitement prise de céphalée et de faiblesse générale, on doit l'aider à remonter dans la salle. Elle dort à peine cette première nuit.

Le lendemain la température monte de P; les phénomènes de courbature présentent alors leur maximum ; douleurs articulaires et interscapulaires^ impossibilité de se lever, anorexie complète.

Le 15, il y a amélioration sensible.

Le 16, tout rentre dans Tordre.

Observation III. — Huj... Sidonie, trente-huit ans, servante, entre pour palpitations et névralgie intercostale.

Parmi ses antécédents héréditaires on note : père mort d'une hémoptysie abondante à soixante-huit ans, mère en bonne santé.

Elle compte parmi ses antécédents personnels, peu après sa naissance, la rougeole, vers huit ans la variole, à dix ans la scarlatine, à seize ans une

TRAITÉ Dl HÉDEGINI. — T. I. 15

MALADIKS INFECTIEUSES

, à vingt-deux ans la fièvre typhoïde, à trente ans Tinfluenza, à t ans de nouveau TinÛuenza. Depuis la fièvre typhoïde la malade »itations.

ite d*un refroidissement, la malade ressent dans le côté gauche !ur pongitive, un frisson ; au bout de quinze jours elle entre à A. l'examen des poumons, on note que les vibrations thoraciques es à la partie postéro-inférieure du poumon gauche, qu'il y a douleur à la percussion à ce niveau ; on entend quelques râles de nombreux frottements à la base gauche. A la région souse droite il y a de la submatité, Texpiration y est prolongée, itation du cœur révèle de l'hypertrophie, des bruits de sonfQe à rinsuffisance milrale et au rétrécissement pulmonaire. a sommet droit fait songer à une tuberculose possible. Le mardi k onze heures, injection de 2 décimilligrammes de tuberculine. action ne se produit ce jour-là, ni les jours suivants, l'injection pénétré.

ars, à onze heures, nouvelle injection de 5 décimilligrammes. Vers es du soir, c*est-à-dire quatre heures après, la réaction corn- L malade est légèrement incommodée par la douleur au point rs le soir, la malade se plaint d'un abattement général ; des douscapulaires et lombaires la font plus particulièrement souffrir. es douleurs articulaires apparaissent; de plus, impossibilité de se rexie, vomissements.

urs après l'injection, le !«•• avril, l'appétit revient un peu. pparalt une éruption maculo-papuleuse, qui envahit d'abord la es épaules, le dos, puis les membres. Les lésions élémentaires i grandes ; certaines maculo-papules atteignent la dimension e de 50 centimes; elles sont légèrement saillantes et disparaissent empiétement à la pression.

de se rétablit les jours suivants, cependant que l'éruption persiste ne et disparait à son tour sans desquamation, ^action très caractéristique a permis d'affirmer la spécificité se de la pleurésie et d'instituer immédiatement un traitement

us soit permis d'insister en passant ici sur la coexistence du rétrépulmonaire et de la tuberculose du sommet, montrant une fois ue l'éclosion de la tuberculose est favorisée par les lésions le poumon.

TiON IV. — Bec... Napoléon, vingt-six ans, polisseur, a parmi ses Ls héréditaires un père tuberculeux, un frère coxalgique mort IX, une sœur bronchitique.

bre de ses antécédents personnels, on note des ganglions scrofulo- IX de la région cervicale, vers sept ans, qui ont suppuré ; leur st encore visible au côté droit du cou .

b, le malade se réveille en sursaut en proie à une violente doulear, lU'dessous du mamelon droit ; il avait eu froid la veille et avait mauvais appétit. En proie à une céphalée intense, il a de la 'anspire beaucoup. Le lendemain il y a courbature, expectoration mte. Il entre à l'hôpital.

Le malade est très abattu : T. 39», P. 130, anhélation intense. Il j ' tité au sommet droit, et on y entend un souffle tubaire très intens restant de la poitrine, nombreux râles ronflants et sibilants, l sion énergique a raison de l'état réellement très alarmant de ce n

Bientôt des crachats rouilles apparaissent, très abondants. Peu symptômes particulièrement graves de cette pneumonie dispara température revient à la normale. L*état général s'améliore.

Cependant le souffle, quoique moins intense qu'au début, existe Trois semaines après la fin de la pneumonie, on le perçoit enc mieux localisé qu'au début. A son niveau il y a bronchophonii loquie et pectoriloquie aphone.

On songe alors à voir si ce souffle si persistant ne cache poir lésion tuberculeuse et le 18 mars, à onze heures, on injecte dans droite du malade 5 décimilligrammes de tuberculine.

Quelques heures après, la peau est rouge autour du point injecté gonflement el un peu de douleur s'exagérant par la pression.

Vers cinq heures du soir, le malade, voulant se lever, ressent dan au niveau de la piqûre une forte douleur, retentissant jusqu'au ge et empêchant de soulever le membre. Peu avant, il avait pris le soir, et peu mangé ; à onze heures vomissements.

Durant toute la nuit, le malade est accablé de sueurs profuses est intense (iO**). Une douleur névralgique siégeant au niveau d droite le tourmente durant cette nuit; insomnie complète.

Vers sept heures du matin, portant la main au niveau de 1 maxillaire inférieur droit, il sent un ganglion de la grosseur d'i noix, roulant sous le doigt. La production de cette adénite a été ment cause de la névralgie précitée. Rappelons que ce nouveau est survenu au même endroit que ceux dont nous parlions plu droite, c'est-à-dire du môme côté que la lésion pulmonaire. Il y a réveil du processus ancien, provoqué par le coup de fouet doni tuberculine.

Dans la Journée du 19 mars, les douleurs sont toujours vives et intense (39o4). La dyspnée s'accentue et au moment de la visite ] est dans un état d'abattement considérable.

Il ne peut manger les 18, 19 et 20 mars, vomissant aussitôt tou prend. La céphalée est intense, le malade délire par instants. L sont abondantes, la nuit surtout.

Le 20 au soir, il peut manger et garder un repas. Ge même jour, 1 aperçoit au creux axiliaire, puis sur la poitrine une éruption mac leuse, rosée, flne, légèrement saillante, grenue en quelque sorte, c sant après quelques pressions. Cette éruption est particulièrement à Ja partie antéro-intérieure du thorax.

Le 21, elle s'étend à la face antérieure des deux bras.

Le 22, elle acquiert toute son intensité, puis disparait dans la ni L'intensité de la réaction est telle que la plupart des ganglions soi notamment les ganglions épitrochléens. Le foyer tuberculeux du droit s'accuse davantage ; les vibrations y sont accrues.

Le 25, la douleur survenue au niveau de la piqûre est presque mais l'induration y subsiste encore, légère. Le malade n'est plu: turé.

il, cette réaction, trop intense, est terminée; on institue le I la tabercalose déclarée.

il retenir des observations qui précèdent, et que Ton

cas I et II, où nous avons injecté 2, 5 et 3 décimillii réaction a été suffisante, quoique sans gravité pour itrer que derrière un emphysème pulmonaire, une pieuil y avait de la graine de tuberculose qui germait : la ;t traduite par de la courbature générale, de la céphalée, i articulaires, de Tanorexie, de l'abattement, une élévation I température d'un degré ; la réaction s'est montrée de 48 après rinjection et a duré deux jours dans le cas tardif jour dans le cas normal (obs. II). Plus elle tarde à se proa réaction dure, pourrait-on dire, d'après ces deux faits, cas III et IV, 5 décimilligr. de tuberculine ont produit éellement trop marqués, n'ayant pas été même sans lelque danger, pour l'observation IV particulièrement, ulose soupçonnée a pu être afûrmée, mais la réaction a lelques caractères nouveaux. Elle a été d'abord quasi de quatre à six heures après l'injection, douleur locale, *s articulaires lombaires et interscapulaires, fièvre enfin constaté huit heures après. Elle a ensuite persisté irs, dans l'un des cas sans exacerbation de température loir suivant, mais aussi sans rémission matinale sérieuse, cas (obs. IV) avec ascension thermique énorme (3^ vingt s et 2^,5 vingt-quatre heures après, 1** et 1%5 quarantemte heures après) ; l'abattement, la céphalée, le subdésueurs, l'anorexie, les vomissements alimentaires marir avec cette fièvre. Enfln elle s'est accompagnée d'une aculo-papuleuse survenant deux et trois jours après commençant quand s'amendent les phénomènes gênéentant graduellement pour s'efTacer ensuite lentement, nt de trois k cinq jours. Cette réaction excessive, on le , s'est produite chez des tuberculeux dont les lésions certainement une plus grande surface que les deux e nombre des granulations tuberculeuses disséminées nisme entre donc en ligne de compte pour amener la la réaction à la tuberculine.

imes en droit de supposer que si ces malades avaient e ceux des observations I et II, une dose moindre de

moitié, la réaction, tout en étant suffisamment instructive, eût été moins grave. La dose de 2 décimilligr. 5 de tuberculine injectée à des malades supposés atteints d*une tuberculose au début peut donc, par une réaction sans gravité, déceler la tuberculose commençante. C'est là une conclusion que nos premières recherches ne laissaient pas prévoir.

Nous concluons que Tinjection de tuberculine est un moyen de diagnostic précoce de la tuberculose auquel il sera bon d'avoir recours dans les cas douteux, tout en surveillant la vive réaction qu'elle comporte parfois lorsqu'on a cru pour des raisons diverses devoir dépasser la dose de 2,5 décimilligrammes.

Nous signalons aussi à côté de la fièvre, phénomène réactionnel connu, la possibilité d'une éruption, uniquement attribuable à la tuberculine : nous ne savions pas jusqu'à maintenant que ces éruptions eussent été observées à longue échéance. Bien que ces éruptions présentent quelque rapport avec celles qui surviennent chez les sérothérapisés, nous nous abstenons pour l'instant de tout rapprochement, théorique ou clinique.

Il est certain quïl existe d'autres symptômes bien caractéristiques qui doivent nous guider pour établir le diag^ostic de la tuberculose. Ces signes sont exposés clairement dans les chapitres successifs des différentes variétés de tuberculose. Mais dans tous les cas, où il existe un produit des sécrétions pathologiques, on doit, avant tout, rechercher au microscope la présence du bacille de Koch. Cette recherche est assez facile à pratiquer, comme nous l'avons vu dans le paragraphe de la bactériologie. Ce n'est que dans les cas d'impossibilité matérielle de cette recherche, ou bien encore dans certaines formes de tuberculose où le bacille est rare et presque impossible à déterminer sur le champ du microscope, qu'on aura recours à l'injection de tuberculine maniée avec prudence et inoculée à très petites doses. Cette injection est aujourd'hui permise chez l'homme aussi bien que dans la race animale. Elle donne des résultats diagnostiques très rapides et presque aussi certains que l'injection expérimentale de produits pathologiques faite aux animaux, épreuve très longue et qui n'est pas toujours pratique.