CHAPITRE XVIII FIÈVRE TYPHOÏDE

DéHnlUon. — La fièvre typhoïde est une maladie général point produite par une simple déviation des fonctions logiques; c'est une maladie spéciûque, typique, autonoi tieuse, transmissible et contagieuse, de nature microbiei peut prendre sa source au dedans de l'organisme, mais le ralement au dehors.

Hlstorlqne. — Nous ne savons si Técole grecque, dans les dénominations qui lui servaient à qualifier les fièvres, i ou décrite.

Nous la découvrons à peine dans les fièvres continu synoques continentes de Galien, elle se trouve enfouie dai tologie aux doctrines si variées du moyen âge, puis plus les divisions sans nombre, dans la multiplicité des groi classifications bizarres, quelquefois appelées naturelles, nent encore de nos jours.

Et cependant la fièvre typhoïde a été de tout temps maladie. Elle était donc chez les anciens, on peut même d s'y trouvait partout mais divisée, morcelée par la spécia rinfîni de ses symptômes, de ses formes et de ses altérât tionnelles, subissant les fluctuations et la diversité des m des théories, le critérium causal et anatomique manquant

Morgagni, par ses études anatomiques, Rœderer et ^ morbo mucoso) avec le concours de plusieurs épidémiol leur temps, ouvrent une voie nouvelle par laquelle les 1 Pinel, la nosologie moderne et Técole anatomo-patholog nent la dégager du chaos où elle est enfermée.

Broussais, fondant Técole du Val-de-Grâce, en fait une

lion de restomac et de riniestia (gastro-entérite), Bretonneau, la symptomatise dans des études cliniques de la dothiénentérie. Enfin, Louis, par ses recherches pratiques et consciencieuses, établit son unicité.

Le concours des branches nouvelles de la science moderne, qui vient éclairer d*un jour lumineux la nature des fièvres et réduit leur nombre à quelques unités, ouvre laporte à Técole contemporaine qui se préoccupe presque uniquement de la cause.

La fièvre typhoïde est ainsi Tune des individualités les plus nettement accentuées ; elle domine presque toute la pyrétologie , sa nature étant par la science définitivement constituée.

ABfttomle patholoi^que. — Le poison typhique, introduit dans l'économie, altère le sang et par le sang tous les tissus sont impressionnés; s*il a pénétré par les voies respiratoires, son action est plus prompte, moins prodromique et moins incubante ; si c*est par les voies digestives, Tintoxication est plus lente, moins rapidement phénoménalisée, et la certitude diagnostique ne s'obtient pas immédiatement.

Ce poison a ses localisations privilégiées, les lymphatiques et leurs ganglions, et parmi eux il en est de plus favorisés- encore : les glandes hémopoiétiques, les glandes étalées et agglomérées intestinales, les mésentériques, la rate, le foie.

Cette première prise de possession de Torganismé peut avoir deux processus distincts : ou le germe s'est arrêté dans son évolution qui reste imparfaite; dans ce cas les organes envahis n'ont été qu'hyperémiés, gonflés, infiltrés et non détruits, la maladie ne sera qu'une fièvre atténuée et la réparation s'annoncera promptement, ou le germe putride a procédé & son évolution complète, et alors les organes qui le recèlent deviennent chacun de petits foyers processifs, d'où part la généralisation à tous les éléments de l'économie. Le tout de ces foyers constitue le grand tout de la maladie, le grand 43omposé, la fièvre typhoïde totale, morbus totius substantiœ,

Da^s la fièvre typhoïde, les liquides sont altérés, mais les solides de rorganisme offrent, à l'œil nu, des altérations qui lui sont propres, qui en sont la caractéristique obligée et qui se présentent à des degrés et en nombre variable selon l'époque, l'intensité, la marche et la forme de la maladie.

Nous nous contenterons, pour ce chapitre tout pratique, de récapituler ce que tout praticien peut observer et ce qui est acquis définitivement à la science anatomo-pathologique.

1"^ Le sang, primitivement sans altération saisissable, devient fluide par déperdition de sa flbrine, des globules rouge mine, des matières solides, de Turée et même de Toxyg traire, les globules blancs augmentent, ainsi que le Feltz) et l'acide carbonique ; le microscope y rencontre rares, le typhosus dans la période d'état, divers micro( bactéries décrites par Tigri, Hallier, etc. Ainsi appau devenu déliquescent, imbibe les tuniques des vaissea tissus.

2^ Les vaisseaux charrient, les glandes lymphatiquei les germes y font élection de domicile.

Les glandes étalées ou isolées {plaques de PeyeVy Bi*unnei'), grâce au réseau lymphatique sous-muqueu pées les premières, constituant des plaques dans la d .tion de Tiléum, d'autant plus marquées qu'elles se davantage de la valvule iléo-caecale; formées rapide ou par poussées, de nombre très variable, ces plaqu lantes, d'un rose pâle, grenues, aréolaires, inégales, matière typhique condensée, en régression ou en élii tielle ou totale (plaques dures de Louis) ; d'autres f lantes, d'un rouge violet, humides, épaisses, réticulée les orifices béants de cryptes, véritables stomates infiltrées du dépôt typhique gris jaunâtre {plaques moi deux cas, la muqueuse intestinale est rouge, hypérém décollée, infiltrée ; il en est souvent de même du tissu s et quelquefois de la couche musculaire.

Leâ ulcérations des pla<)ues proviennent de l'élimina typhique bactérien et des^ parties néçrobiées de la { tissus qui se trouvent détruits en partie ou en totalit ou en profondeur, destruction évoluant individuellem< tant ainsi tous les degrés, ce qui ne permet pas de fi: déterminé à la période ulcérative, quoique l'on puisse pondre l'élimination des eschares à peu près au tro naire et au commencement de la période de répara quatrième ou la cinquième semaine.

Le gros intestin, le fauteur du météorisme, n'est que altéré dans ses cryptes isolées et dans sa muqueuse.

3** Les glandes mésentériques sont toujours, volumii fiées, de couleur rose tendre, puis d'un rouge foncé t trées, ramollies jusqu'à l'écrasement et en.reiation ass<

la progression ulcérative de Tintestin. Les ganglions mésentériques ( marquent le début de la généralisation. Ils suppurent rareans la période d*état, nous n'avons trouvé de suppuration sque les ulcérations se prolongent indéflniment dans la con- Qce, à ce moment où d*ordinaire on les trouve ratatinés et lement sclérosés.

i rate, glande bémopoié tique par excellence, est augmentée à cinq fois son volume, d'un violet noir, ses enveloppes sont \; elle oflre un ramollissement qui va jusqu'à la diffluence )Ouillie noire, mêlée de points blancs. Cette hypertrophie la de remarquable qu'elle débute avec la maladie et ne paraît [jours en relation exacte avec l'altération de l'intestin.

foie a perdu de sa consistance, soit par place, soit en totale, friable, il paraît moins humide; la bile est liquide,

abondante dans le commencement, puis épaisse, visqueuse, i ; vers la fin^ ce n'est plus qu'un liquide aqueux, diaphane.

s ganglions bronchiques, à l'exemple de ceux du mésentère, néflés, injectés, inûltrés, mais à un bien moindre degré. Au a peut rencontrer dans toule glande et dans tout parenchyme, )Oumons, vessie même, de ces petits foyers cellulo-nucléot bacillaires typhiques, qui passent d'ordinaire inaperçus. Lutres altérations cadavériques observées dans le cours de la iTphoïde, ne sont plus pathognomoniques, mais bien des altécontingentes, des conséquences. Ainsi :

ronches, d'un rouge sombre, sont constamment hypéréans une étendue variable et remplies de mucosités qui en une partie imperméable à l'air.

tournons, congestionnés, présentent dans leur déclivité les de coUapsus, les hypostases, les engouements lobaires ou es ; quant aux vraies pneumonies, on ne les rencontre pas ; on la splénisation sanguine, mais rarement l'hépatisation vraie, non peut être atteint dès le début, le pneumolyphode précède !S lésions intestinales; cette localisation primitive est un e l'introduction du germe par les voies pulmonaires, fwr, mou, flasque, rouge sale, décoloré (feuille morte), inconivec dégénérescence graisseuse.

arynx peut offrir des ulcérations, tardives d'ordinaire. rynx est presque toujours atteint de petites ulcérations épies.

moUissement simple ou avec amincissement et. ulcérations

FIÈVRE TYPDOÏDE 335

miliaîres de Vestomac, les rares injections^ duodénum et di num ne sont que des épipbénomënes.

Les centres nerveux^ si compromis en apparence par leurs festations morbides, sont le plus souvent intacts ; les méninge lement injectées, le liquide céphalo-rachidien augmenté. Vo qu*on observe et ce qui n'a rien de spécial à la fièvre typhoïde. Qi Tétude des cellules et des fibres nerveuses, c'est le microsco l'avenir qui nous renseignera.

Les muscles, amaigris, atrophiés, décolorés, si la maladie longue, peuvent présenter les lésions de dénutrition, la d( rescence graisseuse, et, ce qui est plus grave, la dégénères cireuse.

Les éliminations se font à la fin de la période d'état, c'( moment des crises que se produisent les décharges toxiniq bacillaires; le rein est l'organe qui y prend la plus grande aussi peut-il s'altérer, ce qui n'est point de règle. Il peut être i de néphrite infectieuse et même, sans cette atteinte, présente les caractères d'une néphrite parenchymateuse généralisée e souvent d'une néphrite mixte, à la fois parenchymateuse et in tielle; alors les urines renferment des bacilles, de l'albumine i tile, des cylindres granuleux et des cylindres colloïdes.

En résumé, les lésions intestinales et mésentériques sont les lésions dites pathognomoniques de la fièvre typhoïde. Elles constantes. Si Guyot, Moore, du Cazar (/. des pratic, 1893), d'i praticiens, et nous-mème plusieurs fois, avons rencontré des 1 sans lésion apparente, au fort d'une épidémie sévère, c'est malade avait succombé, à un moment peu éloigné du début, i toxication du sang par une voie pulmonaire produisant d'embl accidents nerveux, et que la localisation sur l'intestin se tr< retardée.

Étloloi^e. — B.vciLLUs TYPHOSus. — S'il y a une unité de lés y a aussi une unité de cause obligée, unique, caractéristique c cifique : l'agent infectieux bacillaire.

La découverte du bacille dCEberth (1880) est actuellement à de toute contestation : microbe virulent engendré en nous par formation ou introduit en notre organisme à l'état parfait par di voies; c'est à lui seul, par ses sécrétions ou toxines, auquel rapporter l'infection typhoïde au caractère spécifique, puisqu'il nit toujours la même unité morbide.

Le bacille typhoïde est un bâtonnet court, de 2 {i de longu

336 MALADIES 1KFEGTI£tf3ES

de 0,08 |x. d'épaisseur, doué d*un mouvement propre, arrondi à ses extrémités, donnant des spores terminales et des filaments, polymorphe aérobie et anaérobie. On le cultive sur la gélatine peptonisée, r^gar-agar et la pomme de terre; son développement y est déjà sensible à kPy la meilleure température pour lui est 2S à 35^; à 46^ la culture s'arrête; sa vitalité est très longue, des cultures ont pu rester fertiles après six mois; il supporte une dessiccation prolongée, ce qui est dû à la présence des spores ; il résiste aussi facilement à la congélation; le sublimé, la quinine, les acides phénique et chlorhydrique le chlorure de chaux sont les substances qui s'opposent à la culture de ce bacille ; il se reproduit ou se multiplie par scission transversale ou par sporulation; l'inoculation pratiquée sur les animaux (Galfky, Chantemesse et Widal) n'a donné jusqu'ici que des résultats négatifs ou équivoques. Les colonies microbiennes typhoïdes se rencontrent en abondance dans les plaques de Peyer, les ganglions, la rate ; c'est là qu'on les trouve dégagées et accompagnées de globes ou microcoques hyalins <>u colorés, puis dans le foie ; les poumons congestionnés n'en renferment que de rares et de très isolés; ce sont les vaisseaux des premiers organes cités qui en offrent le plus ; dans le sang, le bacille est rare et on le perçoit difQcilement entre les globules rouges ; sur l'intestin il se trouve mêlé à des bactéries de mille sortes, produits des lésions multiples et de différentes natures observées dans le cours de la fièvre typhoïde et des complications amenées par la nécrose et l'ulcération des plaques.

MM. Grancher et Richard nous donnent sur les mœurs du bacille typhique les renseignements suivants : comme tous les pathogènes^ ce bacille, avec le concours d'une certaine humidité, prospère dans les terres riches en matières organiques, mais dans le sol, il ne rencontre pas rien que des conditions de vie, il y trouve aussi des causes de mort; la dessiccation, une température trop basse dans, certaines profondeurs ou trop haute à la surface, l'oxygène des couches supérieures fatal aux aérobies,. la concurrence redoutable des saprophytes qui lui disputent l'espace et la nourriture, enfin la lumière solaire, qui lui est d'autant plus préjudiciable qu'elle est plus intense; aussi est-elle l'agent d'assainissement le plus universel, en même temps que le pfus économique et le plus actif.

MM. Grancher et Deschamps nous apprennent en plus comment les germes pathogènes se comportent avec le sol ; répandus à la surface, ces germes le traversent avec l'eau de filtration ; retenus dans, les couches superficielles et ne pénétrant qu'à 40 ou 50 centimètres de profondeur, où ils gardent longtemps leur vitalité. La zone bac-

térienne n*est donc pas profonde, et la nappe souterraine située audessous ne renferme pas plus de microorganismes que l'eau de source. Dans cette zone, les bactéries dorment jusqu'à ce qu' leversement du terrain les exhume et en opère la reviviscenc

Comment se fait la contagion par cet agent organisé, vi passant d'un organisme malade à un organisme sain, où il jusqu'à ce qu'il soit devenu actif? Organisme végétal infér microcoque, d'abord sphérique, brillant^ réfringent, puis filam mycélium, enfin bâtonnet, se divise formant des espèces de z( absorbés à la surface de l'intestin, ces ferments figurés se dével colonisent sur les plaques de Peyer et les follicules clos ; a par les lymphatiques et les radicules de la veine porte, ils s traînés dans les ganglions mésentériques et dans le foie, et p( ainsi dans la ciculation générale, d*oii ils vont imprégner 1< rents viscères.

Nous qui sommes partisan de l'infection typhoïde par les ] de la fermentation putride, par ses nombreuses bactéries i ou anaérobies, le bacterium termo, et, mieux, le hacteriu produits qui, introduits dans l'organisme par les voies d'abs y trouvent des conditions biologiques propices, nous pens< la fièvre typhoïde est toujours due au bacille d'Eberth, mais d'autres microorganismes devenus typhosi dans des co\ encore inconnues f

MM. Rodet et Roux ont fourni des expériences et des obse qui présentent, à ce sujet, un bien grand intérêt. Ils ont < que le bacillus coli communis n'est pas absolument saprophy peut devenir pathogène, et ils ont trouvé une relation € bacille et celui de la fièvre typhoïde.

Le bacille d'Eberth et le bacille coli ne sont-ils donc q variétés d'une même espèce ? Sont-ce deux espèces distincte!

On sait déjà qu'un même microbe peut présenter des difî suivant le milieu nutritif dans lequel il se développe, que d< rations successives de microbes subissent des changements forme et leurs propriétés (augmentation ou diminution, acq ou perte de la virulence) ; dans leur mode reproducteur (sp scissiparité); dans leurs fonctions nutritives (aérobies ou anaé et réciproquement. De toutes ces transformations résultent de de microbes qui, par des changements de milieux, constitue génération en génération — en réalité des espèces nouvelles

Maintenant, comment s'opèrent et comment expliquer 1 d'action de ces microorganismes, leur modification, leur d(

îcrétion, aussi leur introduction, leur reproduction, leur comment ils font élection dans certains tissus ou produisent les lésions pathologiques ? Tout est encore la seule action peut-être connue du microbe, plus im- I sa présence et sa multiplication, serait, soit par sécré- * par désassimilation du microbe lui-même ou décompo- ^ments de l'organisme sous Tinfluence de la vie du mirmation d'un produit infectant, toxique, alcaloïde ou authier, Lefort, Colin, Béchamp, Peter) ; les maladies 9 tiendraient alors autant de l'intoxication, et peut-être que du parasitisme, cause unique pour les auteurs de aicrobienne (A. Guerrin, Cornil, Verneuil, Charpentier, lemin, etc.).

9N DU CONTAGE. — Lcs miasmcs putrides et le germe 'ectant pénètrent dans l'économie par deux portes : la oire avec l'air et la vapeur qu'il contient ; la voie digesingesta solides ou liquides.

e plus simple et le plus inévitable véhicule de l'agent ans être le plus efficace ; il tient en suspension les pousiles émanant du malade, poussières des vêtements, des )ièces de literie, mais aussi les émanations putrides des nce et des égouts.

lission du germe typhique régénéré par le malade luiitenu dans ses déjections, effectuée par l'air ou par l'eau, sèment établie aujourd'hui, et, pour beaucoup, cette orilu poison est exclusivement admise : les selles des tyregards d'égouts, les fosses sans soupape ou mal instalervant à tout le monde, comme dans les pensions et les \ vidanges transportées ou répandues, et les dépotoirs, Tvoirs qui fournissent à l'air la matière infectante, diarrhéiques renferment donc le contage; il semble même la contagion commence avec la diarrhée et persiste pena durée.

iission du germe typhique par Veau et les boissons a une bien plus grande ; elle est mise en lumière par les enstrales de M. Brouardel qui, pour toutes les épidémies accuse Teau de charrier le bacille d'Eberth.

effectivement le vecteur le plus habituel, comme le plus t le plus efflcace du bacille d'abord, puis des souillures putrides.

FIÈVRE TYPHO

La théorie fécale trouve ici, chaque hors de doute que les flltrations des fos produits putrides, le poison à Tétat pai de très nombreuses épidémies ou endé nées dans une maison, un établissemei tier. Les égouts, qui reçoivent si souvec animales, constituent pour les microbe favorable à leur développement. Aussi sont-ils justement accusés de contribue à multiplier les germes de laûèvre typh sur un sol en culture sont toujours un publique, et Ton devrait restreindre Vi destinés aux légumes devant être cuit crus.

Cette doctrine de la transmission par des maladies microbiennes compte de se refusent à admettre la transmission et le bon sens sont là pour Taffirmer.

Causes favorisantes. — Le contage, ] d'un terrain propice. Toute altération de la maladie. Il en est de même pou nage, les fatigues, le refroidissement, et Tâge adulte, les privations, la faim d'appeler misère physiologique.

Le moral avec ses inquiétudes, ses chagrins en un mot, en déprimant 1 occasionnelle. Enfin les tempéraments dispositions morbides entrent aussi en

Les conditions météorologiques ellei rentes; la maladie semblerait favorise saisons. Une localité depuis longtemps neuf où elle se développe en faisant stances extérieures, sécheresse, humid leur, les vents, Tétat du ciel, bien des ou exaltent la pullulation microbienne.

La gravité et la bénignité de TafTe germes et au terrain : aux germes pj qualité; leur virulence se trouvant ac( vaise de l'économie.

La porte d'entrée n'est pas indifféren

plus sûre pour la contagion, puis Tinfection ; les vaisseaux lent un degré d*absorption bien moindre. Mais le facteur de 3 le plus puissant et le plus habituel est le pouvoir récepteur ulier de l'individu , uni à Tintensité de la virulence du germe ue. A toutes ces causes favorables déjà si nombreuses de grade lélhalité, à Texemple de M. le D*" Vincent, nous y ajoutées associations bactériennes surajoutées, sources obscures de ômes imprévus, de complications septicémiques polymicroîs (Ac. deméd.,1893).

JES RÉSISTANTES. — Pourquoi tant d'individus, au milieu d'un morbide, résistent-ils à la contagion et à l'infection? observation nous enseigne que l'organisme vivant tend à se 'asser spontanément des agents infectieux et cela par ses toires naturels. » (Peter.) Cette tendance naturelle à guérir e par les selles, les urines, la peau, etc.

ganisme s'efforce donc à repousser, à paralyser et annihiler action infectieuse par ses forces naturelles; c'est pourquoi la fere condition de résistance est l'équilibre parfait de la santé, ujet dont toutes les fonctions ont le tonus et l'harmonie phyique, quoiqu'on contact et en absorption infectieuse, s'il n'est fecté, c'est qu'il détruit les germes au fur et à mesure de leur uction.

mécanisme de cette destruction appartient aux sécrétions biennes normales, qui viennent en aide à l'économie et lui tient de résister. Les leucocytes absorbent et dévorent, pour lire, les bactéries pathogènes ou étrangères, et c'est ainsi que igocytisme se trouve être le moyen de défense naturel le plus e. Comme renfort, nous citerons la lutte des microbes antaes; l'atténuation d'un microbe par un autre, n il arrive un moment où l'évolution bactérienne cesse par iment du milieu, par le jeu des réactions organiques, l'abaissede la vitalité des parasites, leur usure par le fait de l'hyperie, et la maladie s'éteint lentement, laissant à réparer les res d'une longue et meurtrière lutte.

imuuité est d'ordinaire acquise à la suite d'une première Le, comme pour la rougeole et la scarlatine, mais comme pour ette loi souffre des exceptions. L'immunité par assuétude, ou séjour prolongé dans un milieu typhogène, ne serait-elle pas ude à un contage qui s'opère insensiblement et que les moyens ènse de l'organisme détruisent de même ?

FIÈVRE TVPHOÏDE 341

Spontanéité. — La spontanéité morbide est un des problèmes les plus ardus des connaissances médicales; elle reste cependant malgré les découvertes récentes.

La microbiologie veut soumettre la pathologie impérieuse ses lois; elle ne connaît que la genèse extérieure de la mal rejette Faction génératrice des anciennes causes somatiques miques. L*étiologie ordinaire est supprimée, le microbe est causal. Toujours semblables à eux-mêmes et absolument spéc les microbes ne doivent donner ou reproduire qu'un type o toujours le même, refusant à Torganisme tout pouvoir modif]

M. le professeur Jaccoud, dans une magistrale leçon (1886) de la spontanéité morbide et conclut que ce qui rend les bi infectantes c'est leur provenance et non leur nature, que leu priétés pathogènes ne sont que des propriétés d'emprunt ( conservent dans leurs générations successives et dans leurs ci et que les agents somatiques ou cosmiques transforment ei morbides les conditions créées par la présence des microbes.

Les recherches des microbiologistes eux-mêmes viennent à de notre thèse; n*ont-ils pas démontré que des microbes patli pouvaient vivre habituellement dans certains milieux de Téco Pour un assez grand nombre de ces savants, les microbes patl sont sujets au polymorphisme, au transformisme même, e vu même un microbe donné pouvoir correspondre à pi maladies.

Ces résultats sont en faveur de la spontanéité; ils prouv( sous les influences somatiques ou cosmiques, les conditions biennes sont modifiées, leur inertie se change en activité et ( influences peuvent devenir les facteurs d'une genèse m

Reviennent ainsi en ligne la constitution, les tempérame idiosyncrasies, les opportunités morbides, les causes extérieui

Si la microbiologie a eu pour la médecine un immense r c'est qu'elle lui a fourni les notions si importantes de trai bilité et de spéciQcité morbides sans pouvoir prétendre efl genèse intérieure par la genèse extérieure et la transmissibili

Nous concluons donc qu'à la suite de modifications de l'orgi il est des microbes qui, quoique y résidant à l'état physiol sans déterminer aucun trouble dans la santé, peuvent contrai propriétés pathogènes; parmi eux le bacterium coli peut naissance à la fièvre typhoïde.

Vautotyphisation est ainsi l'action du germe typhique ] naissance au dedans de nous et empoisonnant l'économie j

\a; c'est la doctrine de Murchison, de réminent clinicien icore combattue par les bactériologistes purs, mais conir des observations rigoureuses cliniques, mbreuses circonstances éloignées ou prochaines qui altètimité des fonctions digestives, qui troublent la vie régunctionnelle des innombrables microbes préposés aux actions Sy les fermentations intestinales, les leucomaïnes et les ;s, leur virulence acquise ou augmentée, leur passage de la L physiologique à la condition morbide, donnent Texplica- ;es cas de fièvre typhoïde spontanée, à la vérité desquels pouvons par expérience nous refuser, me homme de quinze à vingt-cinq ans, à un moment donné cause externe connue, de constitution saine, vigoureuse lacé dans des conditions hygiéniques excellentes, éprouve, t pourquoi, un sentiment de malaise général et defaiblesse ; appétit, dort mal, rêvasse, est impropre à toute action ; il tant ni fièvre ni affection locale déterminée ; cet état dure [lit jours ; cependant, quelques frissons vagues et un peu de surviennent, puis un plus grand frisson ; la fièvre s'allume, .ccablante, il y a stupeur, anorexie absolue, le ventre semépuis se déroule tout le cortège de la fièvre typhoïde, nmes-nous pas en face d'une naissance spontanée par Tévolerne d'éléments morbides spéciaux, qui ne sont autres que près éléments organiques malades, les actions morbides ant sur les saines, et l'homme devenant tout malade par la on et l'anarchie de ses fonctions?

CITÉ. — En présence de la doctrine de la spontanéité, il lue celle de la spécificité doit s'incliner. Il n'en est rien, out cas spontané, lorsque la maladie n'est plus douteuse elle est typhoïde et si elle est typhoïde, c'est qu'elle recèle is typhosus né du transformisme bactérien physiologique, le le germe typhosus prenne naissance au dedans de nous, nous vienne du dehors, il est toujours Tunique cause de la phoïde, seul il lui donne son caractère de spécificité. Vouloir 1 brèche cette spécificité bacilaire est une attaque inadmislllogique en présence de l'unité de la lésion, de l'unité de la u fait de la contagion par le bacille et du fait de l'infection lécrétions.

ttioD. — Le principe infectieux introduit dans l'organisme y

séjourne d'une manière latente pendant un temps qu'il est difficile de déterminer. Cette période latente peut durer de huit à quinze jours, elle peut être moindre, elle peut aussi se prolo naire silencieuse, elle n'est pas toujours exempte de n morbides.

La maladie débute ensuite rapidement ou s'annonce ment par des phénomènes progressivement indicateurs.

Début brusque. — Le début brusque est le plus ran une réceptivité plus grande et une faible résistance in la part du sujet; la quantité de l'agent infectieux peutèl sa qualité virulente plus puissante; dans ce cas particuli toujours du dehors.

Le frisson est rare et de peu d'importance, mais la ce violente et constante, les troubles digestifs ressemblei l'indigestion avec des vomissements quelquefois réitén très chaude et sèche, le pouls fréquent, une insomnie l somnolence avec subdélire fatigue le malade. L'épistaxi il y a de la diarrhée ou de la constipation. Ce début bru vasion d'un mal dont la cause virulente n'a dû incube] nomie que deux à cinq jours.

Début lent. — Le début lent fait suite à une incubai le plus souvent prolongée, l'intoxication moins virulente lentement.

Des lassitudes, des douleurs musculaires, un inexpliqué sont, avec les forces déprimées, les premier d'invasion.

La céphalalgie est plus ou moins accentuée, quelqu qu'un endolorissement vague et profond, souvent avec nuque. Le malade se plaint d'une insomnie opiniâtre, d moindre mouvement, plus rarement c'est une somnolent séries. En même temps apparaissent quelques troubles vomissements ou des nausées avec une anorexie complè pâteuse, la soif vive, rarement de la constipation, plus tendance à la diarrhée qui précède d'ordinaire de qu l'apparition de la fièvre ; il en est de même de Tépista signes précurseurs.

L'état fébrile s'établit plus ou moins tôt, il devient exaspération du soir, la peau se sèche, le pouls s'accélèi rature s'élève graduellement et régulièrement chaque jo

t\p.srè, de sorte qu'au cinquième ou sixième jour elle a atteint le m (40**) qu'elle ne doit pas dépasser (périodes, oscillations ntes). La maladie est à son premier stade.

ition. Premier stade. — Le premier stade {période <ïaugle la maladie se confond nécessairement avec les symptômes t qui se continuent en s'accentuant davantage pendant une de six à sept jours environ, ce qui représente le premier ire des anciens. L'exagération des symptômes se produit surcôté des phénomènes nerveux, notamment la céphalalgie ) intense, les vertiges, l'insomnie ; l'épistaxis plus réitérée et )ndante, le ventre se sensibilise en s'élevant, la diarrhée est mne avec gargouillement caecal et la résolution des forces ice par un certain degré de stupeur. La température est élevée uls plus fréquent.

i le premier septénaire aura donné son dernier jour, le méde- L à même d'assurer le diagnostic, d'entrevoir la marche, la e la maladie, peut-être un peu sa gravité et répondre à la 1 : la fièvre sera-t-elle une typhoïde atténuée ? sera-t-elle une e complète ? quelle en sera la forme probable? ici que les dispositions individuelles constitutionnelles ou s, les idiosyncrasies, les conditions vitales déduites de l'âge, t social, des coutumes hygiéniques, des habitudes morales, 9 à l'action des milieux, à l'intensité et à l'abondance du à la sévérité d'une constitution médicale endémique ou épie vont se révéler et imprimera la maladie sa forme, sa marche ntensité.

alors que l'obosrvateur médecin doit s'appliquer à prévoir à r la signification du moindre des symptômes seul ou combiné 'es, à comprendre les efforts d'une nature qui lutte, craindre raver ou reconnaître au contraire son impuissance, interses crises, savoir les ménager, les réprimer ou les favo-

t d'entrer dans le plein de la fièvre typhoïde, disons notre int sur l'identité des synoques et des fièvres muqueuses fièvre typhoïde. Nous pouvons croire que l'empoisonnement le peut avorter et ne laisser qu'à peine trace de son passage ile typhoïde, fièvre ahortive),

croyons que les fièvres muqueuses peuvent être des fièvres es atténuées ; mais nous ne rangerons jamais les synoques à quatorze jours dans la classe des maladies infectieuses ty-

FIÉVRK TYPHOÏDE 345

phiques. Ces fièvres h détermiuation gastrique, catarrhale, rhiimAfUmale, etc., sont des fièvres cycliques à lésions fonctionnelles thérapeutiquement jugées par les médications qui s^adres fonctions engagées.

Quant à la fièvre typhoïde abortive [lyphoïdelte), elle e: tainement : infection très légère, résistance individuelle pi telles sont ses causes : absence de prodromes, brusquerie d'i symptômes ébauchés, défervescence rapide, durée de sepl jours environ, tels sont ses phénomènes.

Avant d'aborder la description de la grande fièvre, nous a variété bénigne : la fièvre typhoïde atténuée.

Pour elle, la température fébrile sera modérée (39®,8 au p rémission à 38^}, ayant bien ses trois périodes d*osciIlationi dantes, stationnaires, descendantes, mais courtes ; et l'uni la première, pourra presque manquer ; les taches rosées abd< très discrètes (une ou deux) seront là pour affirmer la natu maladie. Cependant la céphalalgie pourra rester encore puis elle quittera au dixième jour, elle pourra s'accompa vertiges avec des nuits agitées, rêvassantes quoique sans dé épistaxis seront exceptionnelles et insignifiantes ; le malade Catigué, étonné sans stupeur, sans le masque typhoïdique, i dra de douleurs musculaires ou arthritiques : tout se con ensuite dans l'appareil digestif; inappétence absolue, soif e langue blanche ou jaunâtre, rares nausées au début, vomis plus rares encore ; le ventre moins souple ; légèrement doi dans la fosse iliaque droite, où l'on perçoit un léger gargou avec la diarrhée, qui est de règle, mais très modérée.

En résumé, fièvre très mesurée, d'une durée variant d quatre septénaires, sans complication réelle ; flèvre peu sujet diver et d'un pronostic toujours favorable. On peut donc défi fièvre typhoïde atténuée : une fièvre typhoïde amoindrie et dans ses symptômes ainsi que dans ses lésions.

Deuxième stade. Période d'état. — Tous les symptôme dents vont s'aggravant, variant selon la condition du tern tensité du virus et aussi sa localisation élective.

La diffusion du virus et la généralisation de l'infection s' L'un des signes qui les caractérisent est l'apparition des rosées, éruption lenticulaire, arrondie, à peine saillante, d sant sous le doigt pour reparaître ensuite ; ces taches nombre très variable, depuis deux à dix jusqu'à vingt à tre

es sur Tabdomen et la poitrine, la durée de chacune d'elles

ue de deux à quatre jours. Elles sont presque constantes.

, à ce moment que la flèvre typhoïde revêt une des formes que

lions décrire :

re aiaxique;

*e adynamique;

re ataxO'adynamiquej forme mixte composée du plus ou

des deux formes précédentes, et qui, elle-même, comporte

ariétés :

èvre typhoïde ataxo-adynamique abdominale;

èvre typhoïde ataxo-adynamique pectorale.

i classiQcation quelque peu artificielle, ne peut être fondée sur

1 ordre de caractères, mais sur un ensemble de prédominances

)matiques et de manifestations locales qui donnent à la mala-

3 physionomie particulière et qui oblige en pratique à une

ntion spéciale.

[ÈVRE TYPHOÏDE ATAXïQUE. {Fièwe maligne, frénésie,) — Elle itquelquefois d*emblée, sans signes précurseurs bien marqués, t la plus hâtive, la plus grave et trop souvent la plus courte ; t d'une douzaine de jours pour en voir la terminaison funeste, d'excitation, malgré l'absence de prostration, elle repose oins sur un fonds d'adynamie. Ce qui domine c'est l'exaltais phénomènes nerveux, c'est aussi sa marche suraiguê. icies est animé, alternativement rouge et pâle, l'œil brillant, res sèches, la physionomie est égarée. Décubitus instable, tions de la tête, raideur du cou et du tronc contracture quels jusqu'à l'opisthotonos ; membres agités, soubresauts des LS, contracture ûbrillaire à la pression des muscles; dans les les plus graves, accès et crises tétaniques avec trismus, état sif éclamptiforme : la carphologie est son symptôme ordielle est seule ou mêlée à des mouvements automatiques variés, halalgie peut être violente; elle est sus-orbitaire, gravative, re de cinq à sept jours ou cède la place au délire, rouble des facultés intellectuelles s'annonce par des rêvasseirec hallucinations, le malade interrogé répond brièvement ustement, puis il divague ; le délire apparaît, d'abord tranrémitlent, rarement à idées fixes ; il devient violent, sans le raison et à paroxysmes nocturnes. On est souvent obligé de ir et de ûxer le malade avec des liens. La loquacité diminue ifTaissement du malade, ce n'est plus que la mussitation, et

FIÈVRE TYPnOÏDE 347

le délire cesse avant la terminaison; quelquefois une éclaircie d'intelligence trompeuse et inexpliquée termine la scène.

Les autres symptômes propres à la fièvre typhoïde sont tel masqués par les symptômes nerveux, qu'il est facile de s'ab de la méconnaître, surtout pendant les premiers jours, et rapporter à une maladie de l'encéphale. Langue sèche, visq dure, âpre, rouge écarlate; soif, inappétence absolue, déglutiti ficile, ni nausée, ni vomissement, épigastre quelquefois doulo abdomen indolent, gargouillement peu perceptible, consti[ selles naturelles, urines foncées devenant plus tard involontai

Apogée de la fièvre, haute température, hyperthermie même sèche et chaude ; les extrémités souvent refroidies ; le pouls tivement développé devient vif, serré, de 120 à 140 ; la respi est inégale, irrégulière, mais malgré quelques sibilances, il n toux ni expectoration.

Si le malade ne succombe pas dans les douze premiers jou violence du mal, au délire succède le coma vigil et la prosti la maladie se déroule ensuite avec la forme ataxo-adynami< même adynamique.

2<* Fièvre adynamique. (Fièvre putride.) — Forme dépressif excellence.

Après la première phase de la maladie, courte ou prolongéi courue en cinq à dix jours environ, nous trouvons le malade ( sur le dos comme une masse inerte, les membres sans mou\ spontané, d'autres fois agités de légers soubresauts ou contra partiellement ; la dépression des forces parvient progressivem plus haut degré.

Le faciès indique d'abord l'indifférence, puis l'hébétude, enfin peur; yeux cernés, regard inexpressif ou fixe, conjonctives inj( joues livides, narines sèches et pulvérulentes. La parole d'abon et fatiguée, mi-raisonnable, reste incertaine et vague; la volo la conscience s'obscurcissent, les rêvasseries accompagnent ou rompent une somnolence ou un demi-coma, elles se chang( subdelirium, puis en un délire d'abord nocturne, puis diuri peau est chaude, haliteuse quelquefois, plus souvent sèch extrémités tendent à se refroidir pendant que le tronc reste bi La température donne la course de l'acmé avec des rémissi( cinq à huit dixièmes au plus. Le pouls dépressible, fréquent, quefois rare, allongé, d'autres fois dicrote, coulant, petit < récurrent, le cœur est faible, les épistaxis peuvent être abond

348 MALADIES INFEGTIBUSES

Le malade ne demande que peu ou point à boire, la bouche sèche devient fuligineuse. La langue encore humide, dentelée, tremblotante, lente à sortir et souvent oubliée au dehors, prend bientôt l'aspect poisseux, rougit à la pointe et sur les bords, se couvre d'un enduit médian jaunâtre et de fuliginosités, enfin elle devient dure, fendillée, racornie, fissurée et saignante. — L'abdomen, avec ses taches rosées en nombre indéterminé, est élevé, météorisé, avec immobilité de l'intestin, indolore, excepté quelquefois à l'épigastre, mais presque toujours la pression dans la fosse iliaque droite fait grimacer le malade, les doigts et l'oreille y perçoivent soit la sensation, soit le bruit d'un gargouillement. L'hypocondre droit, légèrement sensible et résistant sous le rebord des côtes, le gauche l'étant presque toujours par une pression qui décèle une augmentation de la rate. La constipation est rare, la diarrhée plus fréquente, les selles et les urines involontaires.

La respiration, d'abord fréquente, peut devenir inégale, plaintive, des râles sibilants variés et généralisés sont perçus par l'auscultation et produisent une dyspnée avec toux rare et expectoration très difficile.

3^ Fièvre ataxo-adynamique. — Cette forme mixte est l'une des plus fréquentes et fait partie de la classe des fièvres graves. Elle ne s'exprime nettement qu'après le premier septénaire; d'abord adynamique, ce n'est guère qu'à cette époque qu'elle se complique d'ataxie.

Il nous semble inutile d'exposer et d'énumérer les symptômes mixtes de cette fièvre qui renferme les phénomènes d'adynamie et d'ataxie en combinaisons variables et dont le mélange peut présenter un ensemble assez régulier pour que Ton puisse encore la dénommer simple, malgré sa sévérité; mais elle se complique presque toujours et s'exagère dans le sens pectoral ou abdominal, fournissant deux variétés qui emportent avec elles un caractère de plus haute gravité.

a. Fièvre ataxo-adynamique pectorale. — Les voies respiratoires sont prises de bonne heure, ou pendant la période d'état, d'autres fois dans les derniers temps seulement, précipitant le malade vers l'issue fatale.

Les bronches sont d'abord légèrement engouées par la présence de mucosités visqueuses, filantes, difficiles à rejeter. La respiration est fréquente, courte, à type costal supérieur, plus tard, inégale, suspirieuse, sifflante et plaintive; la toux est relativement rare,

nÈVRE TYPHOÏDE 349

imparfaite, inefficace et fatigante, Texpectoration difficile, presque impossible, muqueuse, visqueuse, croûteuse même, striée de sang ; les efforts de toux causent souvent des vomissements et des évacuations intestinales involontaires.

La face est injectée sur Tune ou Tautre des pommettes, les narines rouges, sèches, pulvérulentes ou remplies de mucus concret ; les ailes du nez en s'agitant donnent la mesure de la brièveté de la respiration ; les épistaxis nocturnes sont fréquentes.

A la percussion, résonance partout d*abord ; à l'oreille, murmure respiratoire diminué en généralité ou par place, faible, imperceptible, d'autres fois rude ; sibilance généralisée ou limitée, permanente ou stable, très variée de tons et d'intensité; à la base, râles muqueux plus ou moins fixes. Cependant la percussion devient obscure, une submatité est perçue en arrière et en bas sur l'un des côtés, le droit le plus souvent, ou sur tous les deux à la fois; en même temps les râles passent à la sous- crépi tance, à la crépitance même, râles fins, abondants dans l'inspiration forcée, puis une sorte de silence respiratoire s'établit. Le souffle respiratoire ou tubaire n'existe pas, ou du moins il est très rare, et ce n'est que par le retentissement bronchophonique des plaintes du malade et par une légère vibration thoracique qu'on est averti de la compacité du poumon, hépaiisation ou engouement par hypostase^ imperméabilité pulmonaire par parésie vaso-parenchymateuse et non par inflammation malgré sa dénomination vulgaire de pneumonie typhoïde. Cet état de la respiration est d'une gravité qui laisse peu d'espoir. (Voir les complications.)

h. Fièvre ataxo-adynamique abdominale {Typhtis abdominal.) — Au syndrome ataxo-adynamique s'ajoutent les phénomènes abdominaux. Cette forme typhoïde se dessine déjà dès le premier septénaire, s'accentue ensuite et devient complète dans le deuxième ou troisième, pour se prolonger en un grand nombre de jours, car c'est la fièvre aux plus longues périodes.

Arrivée au stade d'état, la maladie présente tout le cortège de radynamie jointe à l'ataxie comme substratum; on y remarque davantage l'abattement et la stupeur; peau livide, violacée, très chaude au tronc, froide aux extrémités, humide, et dans les cas très prononcés, peau pétéchiale avec tendance aux eschares. Le malade a peu d'agitation, peu de contracture, mais du tremblement des muscles, l'appareil semble frappé de parésie.

Somnolence, subdélire, obnubilation des sens et de l'intelligence,

émoussée, inappétence et soif, langue blanche ou jaudemi-sèche et visqueuse, Tenduit une fois détaché laisse se rouge, dépouillée, lisse, fendillée, saignante, plus rareineuse; les dents participent aux mêmes altérations, — K, très petites ulcérations qui gênent la déglutition, — et abdomen douloureux ou insensibles. Vomissements queux, verdâtres, ou simples vomituritions, ventre tou- , rénitent, sensible, météorisé jusqu'à la tympanite, diarlelle, plus fréquente la nuit que le jour, selles en nombre quatre à dix dans les vingt-quatre heures, d'ordinaire es, d'un jaune d'ocre, tachant le linge d'une manière que, puis grisâtres à fond poussiéreux et très fétides, il oires et de sanguinolentes, — urines rares, involontaires, languinolentes, troubles, très putrescibles, albumineuses. lérature toujours très élevée, à rémissions matinales nais éprouvant de grandes irrégularités {amphibole), la ice s'accomplit très lentement, mêlée d'incidents, de sacmême qu'il n'y a pas de rechute. Le pouls correspond aux tracés thermométriques, de 100 il arrive rapidement 'abaisse pas vite, et quand il dépasse 130, le pronostic i sombres ; quelquefois lent, il a de l'ampleur dans le cornet arrive très vite à être dépressible, puis ondulant rte de dicrotisme qui parait en être la règle commune, redoutable et la plus constante complication du typhus à ses diverses périodes, mais surtout à la période ultime arque la terminaison fatale, est la complication thorat hypostatique des poumons. (Voir les complications.)

STADE. Convalescence. — Le stade de déclin présage la ice, c'est la période d'élimination du virus typhique et des uits toxiques devenus hors d*usage dans la maladie, ième au vingt-cinquième jour pour les cas les plus simples, cence s'annonce par des rémissions thermiques matimarquées, les oscillations descendantes sont plus proabaissent jusqu'à la normale, tous les symptômes s'amenble et progressivement et l'on atteint cette nouvelle malairalescence, qui est d'autant plus longue et difficile que la plus grave, elle n'est pas même exempte de complica-

iladie finie laisse des traces de son passage: plus les été graves ou profondes, plus la convalescence est pénible

et longue, suivant l'intensité et la prédominance des paration des appareils et des fonctions est inégale et ment irrégulier est un des caractères saillants de h de la fièvre typhoïde.

Le convalescent est amaigri à l'excès, souvent an< fondement débilité, sa température abaissée au-des! maie. Son pouls petit, mou, très vacillant au moind le cœur s'émeut à toute action physiologique. Les m sont douloureux à tous mouvements, la marche dil extrême fatigue.

L'intellect est fort languissant, la mémoire réparai délire léger s'observe souvent, on a rencontré quelqi de manie. Cependant Tappétit renaît, devient vif, ^ difficile à réprimer — c'est un des dangers de la co a ses surprises, ses accidents, ses intolérances. Les é occasionnent des dyspepsies, des diarrhées et des r Les sueurs nocturnes et les urines abondantes (diurè aident à la dépuration par leurs décharges critiques.

La durée de la convalescence, même sans accide longue, de quatre à six et même huit semaines. L'c être telle que le convalescent ayant perdu de sor chiffre signalé par Chassât dans l'inanition, ne peut [ (4/10 du poids primitif), la fièvre consomptive s détruire ce qui reste de vie.

Analyse et symptômes Importants, a. Fièvre. — l'élément fondamental de la maladie, son importai dans aucune maladie aiguë elle n'est aussi longtem dans la fièvre typhoïde.

C'est par l'observation thermométrique que Toi mouvement fébrile. Le tracé therùiographique de la lorsqu'il est typique et non troublé par l'inlerventio prend trois stades : le premier, marqué par une ligi cension (au^men^) ; un second, par une ligne horiz< gium (période d'état); le dernier, par une ligne oblic (période de déclin).

Dans le stade d'augment ou d'oscillations ascendo mètre monte en trois ou quatre jours par degré et e à 1^,S par jour, avec un abaissement matinal de 0^, atteint 40** et plus. Cette loi deWunderlich, réputée 1 pas paru constante et soufl're beaucoup de variétés i

vrai, c'est que Tascension n'est jamais brusque et que jamais sèment matinal ne se rapproche de la normale. Un maximum ms les deux premiers jours de la fièvre est irrégulier et comin pronostic grave. Dans les fièvres abortives ou chez les ), les oscillations initiales sont irrégulières. Généralement les ions matinales fortes sont un signe favorable, ériode d'état commence dans la seconde moitié du premier lire, du quatrième au sixième ou septième jour; elle estforascillations courtes à rémission matinale de 0**,5 à 0**,8, figune ligne horizontale brisée {oscillations stationnaires). Sa îst de quinze à vingt-cinq jours. L'oscillation se traduit par cimum (40**) correspondant à l'exacerbation vespérale et une on matinale (39^,5). Plus ce dernier chiffre s'abaisse, mieux rbation est]supportée. Le chiffre maximum du soir a moins d'imîe que le niveau moyen auquel lachaleur se maintient. Cepen- °, 41^,5 sont très sérieux, 4i® est mortel. Le plateau ou ligne i peine apparente appartient aux formes les plus graves : le mphibole ou irrégulier, à perturbations imprévues, indique inomènes latents souvent menaçants.

le stade de déclin ou de défervescence, la température du itant d'abord élevée, les abaissements matinaux deviennent

en plus marqués, jusqu'au jour où la normale se trouve î le matin et le soir {oscillations descendantes). Cette période te en six à dix jours, jamais la défervescence n'est brusque des écarts excessifs de 2 à 3^.

randes chutes thermométriques impressionnent fort justement îcin praticien, qui devra toujours en rechercher la raison. — les abaissements normaux qui sont favorables; celui qui se e du septième au dixième jour chez les sujets jeunes légèreteints, ou du quinzième au dix-huitième jour, avec cessation iptômes d'état, indique une guérison prématurée ; — l'abaispermanent au-dessous de la normale à une période avancée, e une convalescence marquée par la faiblesse et Tépuise-

lute profonde ou brusque accompagne aussi un accident ou iplication : une diarrhée excessive, cholériforme, spontanée oquée : la perforation intestinale avec le froid de glace aux tés ; une hémorragie profuse intestinale; les épistaxis sura* Les, nasales ou utérines; un avortement.

médication perturbatrice peut faire naître un abaissement int; le tartre stibié, la quinine et l'acide phénique à dose

nèVRE TYPHOÏDE 353

exagérée, Tacide salicylique lui-même peuvent conduire au collapsus.

Un accès pernicieux survenant par sidération du système nerveux revêt d'ordinaire le caractère d'algidité.

b. Pouls. — En thèse générale, pendant toute la durée de la fièvre, le pouls est accéléré, quelque peu en relation avec Tascension thermique; de 80 à 90 le matin, il s'élève communément de 100 à 110 le soir, se maintient de 100 à 115 pendant la période d'état; à la défervescence, il ne s'abaisse pas aussi brusquement que le calorique, et pendant la convalescence, sa fréquence est très variable, lent ou accéléré, suivant l'impressionnabilité spéciale de chaque malade, toujours plus fréquent chez la femme et l'enfant que chez l'homme ; 130 pulsations plusieurs jours de suite sont d'un pronostic sérieux. Cette fréquence continue annonce la faiblesse du cœur, et sa signification a plus de valeur que celle que nous fournit la température.

Le pouls n'est pas toujours fréquent, il est des cas particuliers et même des épidémies où il reste toujours lent; de 60 à 80 et 90 pulsations au plus, et en complet désaccord avec la température, qui conserve son élévation accoutumée. Cette lenteur que nous avons souvent observée n'est pas de mauvais augure, nous la retrouvons toujours avec satisfaction.

On s'accorde ^ regarder le dicrotisme comme un caractère du pouls typhoïde, sans toutefois être pathognomonique, car il appartient à d'autres fièvres et aux états morbides frappés par l'adynamie artérielle ou cardiaque; la parésie de la tunique musculaire des artères unie à une faible tension de l'ondée sanguine est sa raison physiologique. Le dicrotisme donne au doigt la sensation d'une pulsation redondante, qui se traduit au sphygmographe par une ligne d'ascension abrupte, un sommet aigu, une ligne de descente proche de la verticale, avec un ressaut au bas de cette ligne; c'est particulièrement au deuxième et au troisième septénaire que le pouls dicrote apparaît; la lenteur des pulsations y dispose davantage.

Au début de la maladie, le pouls est ample, plein, vibrant, le cœur ayant conservé toute sa force. Cette force du pouls diminuant insensiblement par l'abaissement de la pression sanguine, il devient mou, dépressible, ondulant; pour obtenir la difl*érence de sa force apparente avec sa force réelle, on recherche le pouls récurrent.

Apanages des formes graves, l'irrégularité, l'arythmie, l'inégalité, attestent une ataxie du cœur, l'infection typhique de l'organe (forme cardiaque) ou une grande faiblesse, plus rarement elles sont

TRAITÉ DE M^.DECINE. — T. I. 23

un signe de complication nerveuse. Un pouls fréquent, inégal et irrégulier dans les deux premiers septénaires est un pronostic fâcheux. Un pouls dicrote ne signifie guère par lui-même, mais s'il devient polycrote, trémulent, petit et très fréquent, la situation est des plus graves.

c. Troubles nerveux, — Les troubles nerveux de la fièvre typhoïde ont une intensité et une modalité variables, ils lui donnent sa physionomie propre. Si on les considère en relation avec le mouvement fébrile, ils ne sont pas absolument subordonnés à Thyperthermie et l'agent infectieux par ses réactions en prend une part.

Tous les symptômes de la fièvre typhoïde sont des phénomènes cérébro-spinaux d'excitation {hyperesthénie, aiaxie), de dépression {hyposthénie, adynamie) ou des deux à la fois (atdxo-adynamie) ; ils tirent leur origine des altérations fonctionnelles de l'intelligence, de la sensibilité générale et sensorielle et de la locomotion; ils se traduisent par les troubles les plus variés, dont les principaux sont :

La céphalalgie^ premier phénomène nerveux, puisqu'il apparaît d'ordinaire dans les prodromes : il marque le début du mal et ne manque presque jamais; frontale, sus-orbitaire , temporo-faciale , occipitale (douleur de nuque), ou généralisée à toute la tête, la douleur est gravative, lancinante, modérée, ou violente et exaspérée par le mouvement ; continue avec quelques rémissions, elle est toujours plus marquée le soir au moment du paroxysme fébrile. Sa durée est de deux, huit ou neuf jours. Au deuxième septénaire, elle cesse ou s'affaiblit et ne disparaît subitement que pour faire place au délire. On peut la rencontrer dans tout le cours de la fièvre, prenant la marche intermittente et nocturne, l'affection typhoïde est dans ce cas une maladie fort douloureuse. Quand elle reparaît à son décours, il y a lieu de craindre une complication. Une épistaxis, un vomitif souvent semblent la faire disparaître, mais ce n'est jamais que momentanément.

Vinsomniej presque constante dans les prodromes et le premier septénaire, fatigue, épuise le malade, et devient un danger en excitant le cerveau et favorisant l'apparition du délire.

Le délire, au début et dans les formes bénignes, s'observe d'abord au réveil, léger après un sommeil agité de rêvasseries, puis nocturne, par petites crises le soir et la nuit. Pendant le jour, il y a abattement, somnolence, parole embarrassée, mémoire troublée, le malade assure qu'il va bien, on le réveille assez facilement et ses réponses sont encore précises.

Le délire augmente, mais il est encore tranquille; le malade divague sur des sujets tirés de ses occupations, de ses habitudes ; il devient ensuite continu, la raison disparaît, on ne la ramène par aucune question; pendant la nuit il est plus violent, bruyant, loquace, agité avec impulsion et tentative pour se lever, puis se déroulent tous les symptômes observés dans la manie délirante et le delirium tremens. On est forcé de fixer le malade sur son lit, les actes inconscients s'accompagnent de cris, de paroles incohérentes ou de marmottements, de mussitation avec carphologie. Cet état violent alterne d'ordinaire avec rabattement, la stupeur et le coma.

On comprend la gravité d'un pareil état. Le délire précoce est un signe défavorable, excepté chez les enfants, qu'un peu de fièvre porte volontiers au délire, et les nerveux, que toute chose peut troubler.

Il est des malades qui n'ont eu du délire qu'avant la mort, d'autres au début de la guérison, il peut donc être passager ou de durée variable; d'autres fois, quoique d'aspect tranquille, il est d'une opiniâtreté désolante. Le délire nocturne ou qui dans le jour succède au sommeil n'est pas défavorable, celui qui est continu, inintelligent, marmottant, est fort grave. Le délire optimiste est mortel.

Lu. carphologie n'est autre que. le délire des mains; le malade tremble, cherche à saisir des objets imaginaires, les ramasse sur sa couche, tire ses couvertures ; ses pieds tendent sans cesse à s'échapper du lit, symptôme d'une signification grave, qui appartient à la dernière phase de la maladie, prélude de l'agonie.

Les contractures sont une tétanie des muscles. Les bras du malade sont collés au tronc, on les écarte avec peine, on défléchit difOcilement l'avant-bras ployé sur le bras. La contracture s'observe aussi à la nuque, au dos avec ou sans douleurs rachialgiques, aux mains, aux extrémités. Le torticolis, le trismus et l'opisthotonos sont plus rares. Le toucher provoque souvent un spasme dans les faisceaux musculaires, et les fait saillir sous les téguments. On doit ranger dans le même ordre de symptômes : les soubresauts des tendons» les oscillations de la tète, les mouvements convulsifs des paupières, des globes oculaires, les grimaces, les mâchonnements, la dysphagie, l'œsophagisme , le spasme laryngé avec sifflement dyspnéique. Quant à l'éclampsie, elle est fort rare et toujours mortelle. Les réflexes tendineux consultés attestent l'excitabilité de la moelle dans la majorité des cas soit ataxiques, soit adynamiques.

Les phénomènes nerveux de dépression ou d'hyposthénie (adynamie} sont :

La stupeur avec son immobilité corporelle et mentale, avec l'hé-

lertîe et l'affaissement des traits, des gestes, de tout acte la torpeur psychique est à des degrés variables le caractère î la fièvre typhoïde.

ration des forces c'est Timmobilité corporelle, l'inertie et puissance musculaire marchant de front avec la stupeur, le et surtout au troisième septénaire, la dépression des ]uis un haut degré, le malade, pesant, s'enfonce et s'im- I le lit comme une masse lourde et inerte, les mouvetanés sont presque nuls, ceux que l'on provoque paraisireux; plus tard l'inertie est telle qu'il n'y a plus de t, le moindre déplacement peut faire naître une syncope, ression extrême. La réapparition des forces ne se fait que ent et lorsqu'elles semblent se relever quelque peu, lors iicune réparation alimentaire ait pu se produire, c'est un lus favorables.

olence est la première manifestation dépressive du cerre tout d'abord, elle arrive progressivement jusqu'à aa, alternant avec un délire fugace puis continu. Quand nce se montre d'emblée, c'est un signe d'une grande ir le cours de la maladie.

est l'expression ultime des troubles adynamiques du cerîrne d'ordinaire avec les phénomènes d'excitation (ataxopassager quelquefois, plusieurs jours d'état comateux îore laisser prise à la guérison; mais lorsqu'il est profond , la situation est fort grave. Le coma vigil est souvent in quand le collapsus nerveux (encéphalo-rachidien) est ée, le sommeil est léthargique (carus), alors une respirasuspirieuse, stertoreuse, annonce la mort.

les intestinaux, — La diarrhée est l'un des symptômes e la maladie, on la trouve à toutes les périodes. — Son et sa fréquence varient; 2 à 4 garde-robes en vingt- •es sont de règle, 12 à 15 selles par jour sont un symp- Hant très difficile à réprimer et quand ce flux persiste moyens, c'est un signe mortel ; alors les forces sont totasées. Aussi a-t-on remarqué justement qu'il y a corrélaentre la gravité de la maladie et la fréquence ou l'abondiarrhée.

5 soumises au pouvoir de la volonté, fussent-elles fréemportent qu'une signification ordinaire; mais toute •ntaire, fût-elle rare, est d'un signe fâcheux. Toujours

fluides, jaunes ou brunes, ni visqueuses, ni glaireuses, ni : seuses, ces évacuations d'une fétidité spéciale, de réaction aie contiennent des flocons et précipitent une couche sablonneuse fermant beaucoup de matières salines et une foule microt variée qui sont les agents de la fermentation putride. — Proc la convalescence, les selles commencent à changer d'aspect, sont liées et de quelque consistance ; la diarrhée incoercible d; convalescence est une grave complication, indice d'une rechute

La constipation n'est pas le fait accoutumé de la fièvre typl A-t-elle une signification défavorable? Nous ne le pensons f est toujours facile de la lever.

Le gargouillement limité à la région caecale est un phéno banal de la fièvre typhoïde; il a une valeur diagnostique véri une sensibilité circonscrite à cette région accompagne d'ordim gargouillement, les douleurs abdominales généralisées n qu'exceptionnelles.

Le météorisme par parésie de la tunique musculeuse de l'in fait rarement défaut; poussé aux dernières limites, il devic symptôme très redoutable qui fait craindre la perforation.

Les troubles exagérés de la respiration appartiennent aux ce cations.

e. UHnes. — L'urine, ce miroir des échanges organiques, tradu dénutrition et une désassimilation qui quoique active est néani irrégulière et anormale. Pendant les périodes de progrès, diminue, est d'ordinaire plus dense, très acide, souvent louch couleur varie entre le brun et la couleur de bouillon de bœuf odeur rappelle celle de la marée; à la défervescence la quï augmente et la densité diminue.

Vurée varie, augmentée au début, elle reste ensuite proche d chifi're normal (28) pour s'abaisser dans la convalescence, diminue cependant aussi dans les jours de plus grande gravité fièvre, l'acide urique subit à peu près les mêmes phases*

Les matières extractives, ces produits mal élaborés, sont i festement augmentées et au point d'atteindre quelquefois le cl de l'urée. On comprend l'importance de leur rétention et de excrétion.

Les substances salines diminuent beaucoup dans le cours ai^ la maladie, augmentent ensuite dans la convalescence, surtoi chlorures, dont l'abondance est un signe très favorable.

Valbumine est constante dans l'urine, on l'observe dani

8/6 des cas, elle est pour Gùbler un symptôme obligé. En forte proportion, elle a une connexion certaine avec la gravité de la maladie. A la convalescence, sa qualité rétractile ferait craindre la néphrite parenchymateuse, une conséquence rénale des désordres typhiques. Mais existe-t-il, comme on Tannonce, une forme rénale de la Bèvre typhoïde? (Berhneim, de Nancy, D*" Guillaume.)

DlsgnoHtic. — Tout au début, le diagnostic de la Gëvre typhoïde est fort difficile et Ton en est, le plus souvent réduit à des présomptions, les éléments de diagnostic étant fort restreints, les signes de la maladie n'apparaissant que successivement.

Au cours d'une épidémie, Thésitation est moins permise, quand il s'agit d'un sujet jeune, indemne de toute atteinte antérieure, surtout inacclimaté. L'indécision est de règle pour un cas isolé, sans aucune des circonstances environnantes pouvant faire craindre l'existence d'une cause infectieuse; l'invasion étant très rarement brusque, on est réduit à attendre, tout en observant les oscillations ascendantes de température, l'apparition de la stupeur, du gonflement de rate et en dernier lieu des taches rosées avec quelques manifestations viscérales.

Nous savons que toute maladie fébrile qui débute subitement par un frisson et une température de 40 degrés n'est pas une fièvre typhoïde; que si dans les cinq ou six jours d'un mouvement fébrile, la température tombe à la normale, ce n'est pas une fièvre typhoïde.

Vembarras gastrique fébrile et les synoques ont tant d'analogies avec les débuts typhiques que l'on peut hésiter, mais le vomitif et les purgatifs tranchent d'ordinaire la question.

Les flèvi^es éruptives s'annoncent brusquement, ont des phénomènes qui sont propres à chacune d'elles ; la température primitive* vement exaltée et les éruptions d'ordinaire précoces lèvent les doutes.

La méningite tuberculeuse aiguë ne présente aucun phénomène abdominal, mais de la constipation, des vomissements et par-dessus tout des troubles aigus cérébro-spinaux : céphalalgie atroce, quelquefois rachialgie, opistholonos cervical, convulsions même, respiration inégale, la température n'est pas élevée, les commémoratifs peuvent être d'un bon renseignement.

La tuberculose aiguë miliaire à forme typhoïde est Tune des affections fébriles dont le diagnostic différentiel est le plus difficile à établir, même pendant bien des jours. Secondaire, il serait facile avec les antécédents de la reconnaître ; mais primitive et à marche

progressive, la difficulté est très grande. En effet, les prodromes ne manquent pas : abattement, céphalalgie, douleur de nuque, épistaxis, bronchite sèche; il est vrai que la céphalalgie est plutôt une céphalée, que Tadynamie, la stupeur, la prostration sont moindres, le délire très doux, on peut rencontrer des syi gastro-intestinaux assez semblables à ceux de la fièvre typ ballonnement, le gargouillement et Thypertrophie de la ra foie ; tous ces signes sont toutefois diminués avec Tabsence d rhée. La respiration est partout rude, des sibilances de tout remplissent la poitrine, la dyspnée augmente rapidement ji degré d'asphyxie ; des douleurs pleurales avec une toux quente et une expectoration muqueuse, sanguinolente, n fatiguent le malade. La température des premiers jours m pas à la loi de Wunderlich, le tracé est continu, sans r notable, avec des élévations de ii^ et 41^,5, ou des accès ir suivis de sueurs profuses ; par cet exposé, le praticien p( rencier les deux maladies.

Les inflammations viscérales (typhlite, entérite, péritc des symptômes locaux prédominants.

La manie aiguë malgré son délire violent, n'offre que tri point de fièvre.

h'état typhoïde^ physionomie symptomatique de certaine mies puerpérales, chirurgicales, d'endocardites et de i infectieuses d'ostéo-myélite aiguë, ne peut être confondi fièvre typhoïde.

Prophylaiile. — On a toujours dit que pour se gara; mal régnant, il fallait se conserver en un parfait état et maintenir intacte l'harmonie des fonctions; c'est le \ lutter soi-même et par ses forces seules contre l'infection e tagion.

L'individu exposé à la contagion ou à l'infection suivra i raisonné, il évitera les fatigues physiques et morales, tout de surmenage et sera assez fort pour n'être point accesi crainte. Ses aliments seront choisis frais, sains, toujours t son eau potable sera filtrée ou bouillie, il usera volonti eau minérale naturelle. Le régime raisonnable et raisonné un des premiers préservatifs du mal capable de rendre ré Il faut admettre aussi qu'à côté de ces réfractaires natur des réfractaires pathologiques ; les cardiaques-mitraux^ l culeux, les cancéreux, on dit même les syphilitiques, enfin

d'une première atteinte, la fièvre typhoïde étant une des maladies antes, procure Timmunité comme la variole, la rougeole, etc. mesures rigoureuses à prendre auprès des malades atteints de typhoïde consistent surtout dans la désinfection des selles. Ce ;s selles et les matières fécales, réceptacles du contage, qu'il ésinfecter au plus tôt, quoiqu'elles ne soient pas infectieuses te : il en est de même des autres excrétions, urines, expecto- 3, sueurs, qu'il est préférable de retenir humides, leur pousétant très dangereuse. Les selles reçues dans des vases à eau juée, soit dans une solution de sulfate de cuivre ou de chlorure 5, seront rapidement enlevées.

>rès MM. Richard et Chantemesse, la chaux détruit sûrement ille et le lait de chaux stérilise très bien les selles typhiques entériques. Les fèces seront donc jetées dans les fosses que )it désinfecter chaque fois, lavant à grande eau la cuvette et au de chute en employant l'acide phénique, le chlorure de , le sel de cuivre ou le sublimé en solution. A la campagne, les seront enfouies et non jetées sur le sol ou sur les fumiers, îver rapidement les draps, linges souillés et humides, les ger immédiatement dans un baquet d'eau très chaude, savonou cuivreuse ou saturée de sel marin. On les désinfectera e soit à Tétuve, soit en les faisant bouillir dans une lessive de

)ropreté la plus minutieuse entourera le malade. Les médenflrmiers, internes, gardes-malades, etc., seront aussi tenus à •écautions particulières : lotions de la face, des mains, de la B. Après les autopsies, tout médecin renoncera au toucher et à Le des femmes en couche.

n, la chambre du typhoïde, souvent méthodiquement aérée et iennement désinfectée par des vaporisations antiseptiques, après évacuation, passée à Tacide sulfureux, les planchers

lessivés et les papiers ou tentures remplacés. Si le malade , le cadavre sera mis très tôt en bière sur la sciure de bois e de solution phéniquée et entouré de linges saturés de soluivonneuse ou cuprique.

mesures d'hygiène publique sont destinées à empêcher le ppement ou la dissémination de la ûèvre typhoïde. olement est le préservatif radical; il n'est pas toujours lie, préférable à la libre pratique, il est cependant moins néceslorsqu'on sait s'entourer de toutes les précautions recomman- II faut d'abord éloigner les personnes chez lesquelles on peut

craindre une condition de réceptivité, les jeunes gens, les sujets qui n'ont jamais été touchés, les individus fatigués, surmenés du nécessaire, ceux habitués aux excès, même intellectuel toute personne chez laquelle on soupçonne un degré d'ép nerveux ou toute autre cause ayant déprimé la vitalité, hôpitaux, seront évacués les malades capables de cont maladie.

V encombrement dans les casernes, dans les dortoirs, lycées, dans les groupes militaires ou industriels, est un fa réceptivité. S'il y a foyer morbide, évacuation d'abord, locaux seront grattés, lavés, repeints, blanchis etau besoin l'acide sulfureux ; le blanchiment des murs par le lait de 50 p. 100 peut être considéré suffisant pour désinfecter lesl auront stationné les typhiques.

Veau de boisson est le principal véhicule des germes b d'où la nécessité pour une ville facilement endémiée d'à distribution d'eau pure. Rien ne vaut la bonne eau de soi relie. L'eau de rivière filtrée, quoique peu nocive, ne peu lieu. Aucun procédé de purification ne peut donc suppléer î source, malgré les grands progrès réalisés dans la techni filtration des eaux. Dans l'impossibilité de se procurer des source, des eaux minérales ou des eaux filtrées, on aura i l'eau bouillie, beaucoup moins indigeste qu'on ne le suppos l'ébuUition a détruit à la fois les microbes et les toxines.

Après avoir pris soin de la bonne qualité de l'eau pol autorités locales devront surveiller les canalisations, les inf à craindre, les égouts et leur curage, la décharge des eau gères. Leur attention se fixera sur l'aménagement des foi sance, leur mode de videment, l'interdiction de l'épai surveillance des abattoirs, des dépotoirs et des cimetières, les circonstances attenatit au sol, à Tair même, aux man habitations, aux approvisionnements. Il serait à désirer villes fussent en outre pourvues d'appareils à désinfec pression pour les objets mobiliers et les linges de typhoïd reils transportables en tous lieux.

Traitement. — Le traitement de la cause bacillaire est cl n'est pas trouvé, nous ne pouvons rien contre le microbe c donc, pas de médication bacillaire.

Il n'y a donc pas de traitement spécifique de la fièvre 1 mais seulement un traitement des typhoïdes, autremen

organismes infectés qui réagissent par leur propre force contre rinfection ou le mal réalisé (Peter).

N'ayant pas de traitement spécifique, nous ne pouvons adopter aucune de ces médications exclusives qui se chargent de combattre la fièvre typhoïde par une méthode unique, fût-elle la plus rationnelle et la plus scientifique; n'ayant à traiter que l'individu, nous nous armerons à l'occasion des divers moyens que nous offre chacune d'elles pour remplir les indications générales et particvlières d'une maladie aux formes et aux symptômes si multiples et si dissemblables.

Si la fièvre est atténuée^ très légère, presque abortîve et semble évoluer régulièrement, en douceur, Vexpeciation est de règle; pas d'intervention, une hygiène rigoureuse, des boissons délayantes ou rafraîchissantes, une alimentation très légère, des laxatifs si on observe une sorte d'embarras gastro-intestinal, une antisepsie intestinale diminuée et un usage très modéré de la quinine.

Le diagnostic étant fixé, la thérapeutique de la maladie confirmée doit satisfaire à quatre indications générales^ majeures et permanentes.

1** Modérer révolution infectieuse en s'opposant à la trop grande généralisation de virus et en entravant les causes d'infection secondaire par les antiseptiques généraux et intestinaux ;

2* Contenir le fond adynamique de la maladie (toniques) ;

S*' Réprimer les réactions exagérées de l'économie dans l'un ou l'autre de ses symptômes.

4^ Combattre les complications.

!<> Pour modérer révolution infectieuse et aider la nature en lutte avec le poison typhique nous avons :

La quinine, la ressource suprême de toute fièvre, un antiseptique diffusible sans être bactéricide, elle est de plus anlithermique par sa qualité névrosthénique peut-être ou parcequ'elle agit sur la diffusion des toxines, la plupart des médecins qui en usent à dose médiocre s'en louent très justement. Gomme antipériodique, la quinine tempère les paroxysmes vespéraux. Son administration peut être prolongée ; elle n'a pour contre-indication que les très hautes doses (3 à 5 grammes) qui doivent être prohibées.

L'acide phénique, qui abaisse la température jusqu'à l'hypothermie, est un médicament désinfectant, à action plus locale que générale ;

son action interne peu connue n'est pas sans danger; c'est à petites doses qu'on l'emploie et fractionnées dans la crainte d'accumulation et de complication sur le système nerveux. Il est bon d de ne le donner qu'en lavement et ne le jamais presi enfants.

L'acide salicylique (les salicylates) est utilisé comme tescible et surtout comme un antipyrétique de valeur, s qu'il puisse modifier la durée de la fièvre. Il a cela de qu'il n'abaisse la température que chez le fébricitanl nistre à la dose de 2 à 3 grammes dans les vingt-quatre trop le fractionner et l'associant à d'autres médicaments élevée il peut produire des désordres (dyspnée, hémo dents cérébraux). Il est contre-indiqué chez les alc( cardiaques, les rénaux et dans la faiblesse du cœur.

L'antisepsie des voies digestives s'impose dans tous 1 tisepsie de la bouche par les lavages pratiqués plusic jour avec des liquides antiseptiques, par des gargaris toiement des dents, de la langue, et même des narines.

Puisque l'antisepsie générale n'est encore qu'à l'étî force nous reste de nous rejeter sur l'antisepsie locale. ] typhoïde, nous connaissons le foyer d'élaboration des é bides, c'est l'intestin ; le problème thérapeutique se rés une antisepsie intestinale pratiquée à temps, avant la r produits d'intoxication, et, s'il est possible, avant les in terstitielles de ces innombrables agents dans la muqu< glions, la rate, le sang même, et avant les ulcérations une si large voie aux si nombreux microbes.

Le premier moyen réside dans l'usage des évacua méthode assez heureuse, par le docteur Laroque. Ch malade doit donner deux selles, au début. Cette pri encore ses partisans de nos jours, assure l'évacuatit du contenu intestinal et de ses putridités, en en empêcJ tion.

Le charbon a été naturellement le premier signalé nuant la toxicité des ferments et de leur sécrétion al n étant qu'un simple désinfectant, il a fallu lui adjoin antiseptique. On l'associe alors à Viodo forme; avec tion, les selles deviennent inodores et, dit-on, perd( toxicité.

Le naphtol, actuellement, est réputé l'antiseptique lier de l'intestin,^ On le doit à M. Bouchard, qui a eu al

inspiration d'associer la naphlol et le salicylate de bismuth, préparation doublement antiseptique, et en outre, antidiarrhéique. Son défaut serait même de disposer à la constipation, inconvénient dans le traitement de la fièvre typhoïde, mais facile à lever en l'associant à la magnésie. Il est préféré h tous les antiseptiques internes proposés ; il est inoffensif et semble n'agir que sur les sécrétions et produits intestinaux, en neutralisant leur action nocive, ce que l'on peut constater par la désinfection des fèces qui accompagne son usage. Le salol a été présenté comme succédané du naphlol, à la dose de 1 à 4 grammes par jour, il serait antiseptique au même titre.

A l'antisepsie interne se rapporte l'administration de l'acide phénique, les préparations salicylées. On peut même dire que la plupart des antithermiques sont des antiseptiques. Enfin, les prépara* tions mercurielles.

Le calomel, ce remède par excellence des Anglais, qu'ils emploient aussi dans la fièvre typhoïde, a été repris magistralement par M. Hallopeau, dans une formule récente composée de calomel, de salicylate de soude et de sulfate de quinine, traitement qui se recommande à l'attention des praticiens. On pourrait, dans certains cas, tenter l'emploi du sublimé, d'après la méthode du docteur Loranchet ; de l'acide borique, d'après celle de Tortchinsky.

A ce chapitre doit se rattacher la recommandation d'employer le lavage du gros intestin par des lavements biquotidiens simples ou médicamenteux, de faire boire le plus possible les typhiques, à la façon des anciens, renouvelée très justement par Landouzy et M. Debove.

Les médications réfrigérantes, et en particulier les bains froids, ont une action manifeste sur l'évolution infectieuse, en en limitant la propagation, quoique n'ayant, comme les autres méthodes, aucune prise sur la durée de la maladie.

2^ Combattre le fond adynamique de la maladie, — Quelle que soit la forme ou l'intensité de la fièvre, elle a toujours pour base la débilité, la dépression des forces, un degré d'adynamie, d'ordinaire latent. Le dynamisme vital en prostration et la résistance organique amoindrie exigent un soutien permanent, variable selon les cas, selon la dépression nerveuse ou la tolérance des organes. Par son observation, son expérience et son tact, le médecin saura puiser dans la médication tonique qui offre au praticien :

Les toniques analeptiques dont font partie les aliments, l'usage des vins et celui de certains médicaments, les phosphates, le fer, etc.

Les toniques névrosthéniques appelés h soutenir la force nerveuse et à régler le tonus vaso-moteur et cardiaque si essentiel à toutes les fonctions, les vins généreux, le quinquina, et surtout la quinine.

Les toniques stimulants, nécessaires quand tout s'afTaibl faisse, réveillent tous les éléments vitaux. Précieux, mais reux, ils demandent dans leur maniement autant de prudi d'attention soutenue. Le coup de fouet enlève mais abat au cool est en tète, antidéperditeur peut-être, mais principale! mulant du système nerveux et de la circulation capillaire et des forces, à dose assez élevée pour obtenir un effet prom 100 grammes), et n'en pas prolonger l'usage sans nécessité médicament de Tadynamie générale et de la faiblesse du c( autres stimulants toniques sont : les cordiauXj les vins. Te quinquina, Tesprit de Minderer, le musc, le thé, le café, les ii sous-cutanées de caféine et d'éther, la kola, le camphre, et nier lieu, les épispastiques.

3** Réprimer r exaltation des symptômes, — La pluf hauts phénomènes de la fièvre sont des efforts réactionnels < nomie contre le mal qui Tenserre, ou l'expression sympto obligée des altérations que la maladie lui imprime. Si leur ( tion tend à rompre la mesure que l'on cherche à leur mainte a lieu d'intervenir.

Les perturbations de la température, les ascensions brusqui chutes profondes, quand elles sont passagères, ne sont souve des anomalies inquiétantes. L'interversion des maxima du desmmmadu matin ne sont pas toujours défavorables, mais thermie continue, les rémissions à peine sensibles, autreme fastigium à ligne horizontale, sont l'annonce d'un danger ré( est de même du stade amphibole, signe d'une fièvre désordo

L'intervention consiste dans l'emploi des réfrigérants, qt traient le calorique excédant : l'eau froide en lotions répél bains, en affusions ou en enveloppements, ou dans celui de tances antipyrétiques qui s'adressent aux agents générateurs lorique pour les réprimer et amoindrir leur action : la quinic tipyrine, l'acétanilide, les acides phénique et salicylique, 1 la digitale.

La méthode par les médicaments réfrigérants est une n toxique et par conséquent, sujette aux accidents. La quinir antipyrétique qu'à haute dose (2 grammes à 2^', 50 par Vantipyrine est une substance active, pouvant apporter une

fication au processus fébrile, supérieure à la quinine ; en agissant sur le thermo-inhibitoire, elle régularise la chaleur, dilate les vaisseaux cutanés ; mais elle ferme le rein et Tannule s'il est malade, d*oii Tobligation de surveiller la quantité des urines. 1 à 2 grammes par jour sont les doses les plus raisonnables.

Valcool est un anti thermique, mais il faut des doses suffisantes et continues (60 à 120 grammes). Il a l'avantage de combattre la faiblesse du cœur. Gomme tout antipyrétique, il peut devenir poison et ne doit point être prescrit banalement.

Ce n'est qu'à dose élevée que la digitale abaisse la température (75 centigrammes à 1 gramme), elle n'opère pas brusquement, il lui faut deux h trois jours ; son effet n'est pas constant. Souvent elle est intolérée par l'estomac, et par crainte d'accumulation, on doit la suspendre. Elle est indiquée quand le pouls est faible et fréquent. Gomme on le voit, son maniement n'est pas facile.

Il est difficile d'établir une moyenne pour la fréquence du pouls ; il y a des épidémies à pouls lent ; ordinairement 100 à 115 pulsations le soir sont ordinaires, mais il y a tant de variétés. Ce qu'il importe de rechercher, c'est sa qualité ; sa mollesse, son caractère dépressif, ondulant, enfin manifestement dicrote, signe d'un affaiblissement de contractilité des artères ; un pouls petit, rapide, irrégulier, inégal, indique une parésie progressive du cœur; la digitale étant, ici, insuffisante, on a recours aux vins toniques, à l'alcool, au café; les stimulants, tels l'acétate d'ammoniaque, l'ergot de seigle, puis les injections sous-cutanées de caféine peuvent être utilises avec avantage.

La céphalalgie, ce phénomène du début, peut être assez violente, et quelquefois tellement prolongée, qu'il devient nécessaire de la combattre. Après les réfrigérants sur la tête, la bande serrée autour du crâne, les ventouses à la nuque, les cataplasmes sinapisés aux jambes et la ligature des membres, on a recours aux sangsues aux mastoïdes, aux aflfusions froides, à la glace même. L'antipyrine peut donner beaucoup de soulagement ; on y joindra volontiers les frictions avec la pommade au cyanure de potassium.

Contre Yinsomnie opiniâtre qui désole les malades : l'eau de laurier-cerise, la poudre de Dower, le bromure de potassium, le chloral, le bromidia, sont des remèdes tempérants efficaces.

Vataxie, c'est-à-dire le délire à tous les degrés, avec ou sans l'intelligence, perversion des mouvements, carphologie, alternatives d'excitation et d'affaissement, est une forme toujours grave et souvent mortelle. La direction de la fièvre ataxique est hérissée de difficultés;

FIÊVHE TYPHOÏDE 367

le médecin devra être sans cesse en observation soutenue : surveillance attentive de Thygiène des sens, éloignement de toute excitation, lumière, parole, chuchotement même, bruits de toute nature. Les manifestations désordonnées de la fièvre, celles plus troublées de l'innervation presque toujours sympathiques, emportent même en ce cas une idée de débilité; l'indication des toniques reste donc encore importante. Cependant les toniques, vin et alcool, resteront contre-indiqués quand le pouls sera accéléré, la peau sèche et brûlante, la céphalalgie lancinante, les urines rares et albumineuses, le délire aigu, bruyant, la face et les yeux injectés.

On pourra employer les émissions sanguines, se rappelant que le cerveau certainement congestionné n'est cependant point enflammé ; la saignée, exceptionnelle, réservée pour les tempéraments ultra-forts ou sanguins, et seulement au début, les sangsues aux mastoïdes, à l'anus; les ventouses h la nuque, le long du rachis, auront leur moment d'opportunité, et encore sans trop les réitérei.

La médication externe consiste dans les lotions très réitérées d'eau froide vinaigrée, les applications et l'enveloppement froids, les bains refroidis, selon le mode de M. Bouchard calment les excitations nerveuses. Le meilleur des révulsifs en même temps que le meilleur tempérant, c'est l'affusion d'eau froide, telle que la pratiquait Trousseau suivie de frictions et de massage. On réussit moins par la méthode des bains froids dans lesquels il faut contenir violemment les malades, et auxquels il faut de nécessité joindre les affusions froides.

Comme médication interne les antispasmodiques et les hypnotiques ont été fort employés, il était si naturel de s'adresser directement à la prétendue localisation cérébro-spinale. Le camphre, depuis Halle, a eu des partisans. L'opium, que Louis et Grisolle préconisaient quelque peu, ne produit aucun effet bien salutaire. Le musc, cet agent plus excitant qu'antispasmodique, a eu sa vogue; on doit restreindre son action à l'ataxo-adynamie des nerfs respiratoires. Le bromure de potassium, à dose élevée même, présente une action plus heureuse, hyposthénisante de la fibre et de la cellule nerveuse ; il est quelque peu diurétique et par cela il s'adresse au rein généralement inactif dans cette période aiguë. Le chloral est moins heureux. Ne point négliger les laxatifs et Tantisepsie intestinale.

Il est un remède révulsif et contro-stimulant dont nous avons eu à plusieurs reprises à nous louer, c'est la potion de Graves (tartre stibiée uni à l'opium) jointe aux affusions froides; ce moyen

employé avec grande surveillance, il est vrai, favorise d'une manière prolongée la sédalion nerveuse et circulatoire sans préparer un collapsus.

Vadynamie. — Forme dépressive pure ou mêlée à Talaxie constituant la forme mixte qui réclame, comme nous l'avons exposé plus haut, le régime tonique en même temps que les réfréneurs nerveux.

Ainsi Teau froide qui relève les déprimés, comme elle calme les agités (Peter), le bain froid, parla méthode Brandt-Glénard, le bain à 35** graduellement refroidi, celui à 31° très prolongé, les lavements froids, les lotions froides, l'enveloppement dans les serviettes ou les draps mouillés; les révulsifs si Tadynamie est profonde; ventouses sèches, sinapismeSy frictions stimulantes. A Tintérieur : Tantisepsie intestinale, la quinine, les purgatifs salins; les cordiaux : quina, vins, alcool, café, bouillons. Peter a grande conGance dans les injections sous-cutanées d'éther, plusieurs fois par jour.

La bronchite fait partie de la phénoménalité typhoïde, simple avec ses râles vibrants, elle peut se généraliser et produire une dyspnée marquée, avant-coureur de la congestion, puis de son ultime phénomène, Thypostase traitée à Vsiriicle Complication. Le praticien a donc grand intérêt à sui'veiller la bronchite et à la maintenir à l'état simple. Les moyens simples sont : ventouses sèches matin et soir; cataplasmes sinapisés; frictions térébenthinées, ammoniacales; vésicatoires volants, inhalation de vapeur chaude; vaporisation de Griesinger (tilleul et essence de térébenthine). Si la dyspnée tend à s'établir, carbonate d'ammonieuiiue, ipécacuanha.

La diatThée modérée est un bon symptôme, on doit se garder de la combattre, elle est l'émonctoire précieux des produits infectieux. Toute selle involontaire est un signe fâcheux; si la diarrhée est abondante et surtout surabondante, le collapsus est à craindre, une intervention énergique est obligatoire :

Tisane de riz, lavement amylacé, opiacé, fomentations chaudes au pavot, teinture de cachou et décoction de Colombo, sous-nitrate de bismuth, craie précipitée et laudanum, ipéca, ratanhia, acétate de plomb, tannin et opium (Glénard), alun, régime sévère.

Le météorisme résulte de la parésie de la tunique musculaire de rintestin; il est l'un des accidents les plus pénibles et des plus persistants du typhus abominai. Outre la gêne qu'il apporte aux mouvements du diaphragme et par suite à la fonction respiratoire, outre la stagnation des liquides infectieux par suite de l'immobilité de l'intestin, il expose aux hémorragies et à la perforation.

Avec les infusions aromatiques (anis, angélique, menthe, camphre) un léger purgatif ranime l'intestin : bismuth et craie, compresses et lavements froids, la glace à Tintérieur et les vessies de glace sur le ventre ; la sonde dans le rectum réussit rarement.

Traitement hydriatique systématique {méthode Brandt-Glénard). — Nous n'avons pas admis les médications exclusives, n'en empruntant que ce qui convient à Téclectisme, il en est une cependant que nous devons exposer, car elle semble aujourd'hui la seule qui par ses succès obtient la confiance d'un grand nombre de praticiens.

Cette méthode, par les bains froids, veut combattre Thyperthermie, arrêter ou diriger l'évolution de la maladie et diminuer ou supprimer ses symptômes les plus saillants.

Brandt en Allemagne institua (1861) la médication; F. Glénard à Lyon renchérit sur la méthode et adopta la formule suivante :

Instituer les bains froids dès le début, au moins avant le sixième jour, condition essentielle. Bains de quinze minutes et de 18 à 20^ toutes les trois heures, jour et nuit, tant que la température rectale atteint 39® trois heures après le bain. Appliquer soi-même le bain froid ou le voir appliquer conformément et strictement suivant les préceptes. La baignoire placée parallèlement au lit, de façon que le malade n'ait que deux à trois pas à faire pour s'y rendre ou y être porté; le corps baignera jusqu'au cou.

Le premier bain de 25 à 30*^, les autres descendront à 20 et même 18*^. Pendant la durée du bain, afTusion sur la tête avec deux à quatre litres d'eau de 8 à 12®, afTusion répétée deux ou trois fois. Pendant le bain, frictions sur tout le corps avec une éponge, une brosse douce et mieux la main, le malade s'aidant en se frictionnant la partie antérieure du tronc. De temps en temps, interrompre la friction et faire boire une gorgée d'eau fraîche.

Le frisson se déclare environ vers les huit ou dix minutes, on attend deux à cinq minutes et on sort le malade du bain, qui ainsi a duré environ douze à quinze minutes. Un peignoir est jeté sur le malade qui, séché légèrement et rapidement, sera mis au lit.

Le Ht sera dur, composé de matelas, traversin, deux draps et couverture de laine; les pieds et les jambes seront enveloppés de laine et une bouteille d'eau chaude déposée aux pieds. Dans l'intervalle des bains, compresses froides sur le front.

Cinq minutes après le bain, un petit verre de rhum ou de vin généreux; vingt-cinq minutes après, un quart de litre de bouillon, potage léger, lait, café, chocolat, plus un tiers de petit verre de rhum ou malaga.

TRAITÉ DB UÉDECINB. — T. h 24

Le bain ne serait différé que si la température restait à 38^. Les bains seront continués pendant dix à vingtjours et plus, et ne seront cessés qu'aune température de 38° continue; alors alimentation au lait de poule et même à la viande râpée crue. Puis cinq à six jours après, aliments solides permis, et même le lever.

Exposons les raisons du pour et du contre.

Pour réussir par la méthode exclusive des bains froids, il faut l'employer à temps. Toute typhoïde qui se complique ou ne guérit n'aura pas été traitée méthodiquement par l'eau froide. Il y a donc nécessité d'intervenir dès le diagnostic posé ou même seulement soupçonné; si le diagnostic ne peut être posé, du moment que c'est une maladie fébrile, on ne risque point de nuire. C'est donc dès le début de l'affection que la formule exclusive est le mieux adaptée et le plus certainement efflcace. C'est à cette période initiale qu'elle donne tout ce qu'elle peut donner, quoique à une période avancée, elle peut encore être très favorable. Les bains froids ne sont utiles qu'aux malades offrant une température de 38^5 à 39^, leur indication formelle est l'existence d'un plateau, avec la haute température de 40^ et audessus. Ils produisent, outre un abaissement de température, une amélioration rapide des phénomènes nerveux (délire, troubles graves) et même, sans la présence d'une très haute température, ils sont héroïques contre ces manifestations redoutables, l'ataxie menaçante et contre la haute pyrexie adynamique. Tout le monde en convient.

Le bain froid abaisse le pouls, par exemple, lorsqu'il est à 120, signe très sérieux qui, accompagné d'un dicrolisme, est l'indice d'un épuisement nerveux. Il excite la sécrétion urinairc; le rein se trouve par lui ouvert à toutes les éliminations nécessaires ; les forces se relèvent, la marche de la pyrexie est transformée, la réfrigération activant la combustion et la désintégration, on lui associe toujours une alimentation proportionnée, on ne cesse de nourrir le malade. Les complications sont très limitées, et il n'y en a vraiment que deux, la péritonite et la perforation. Les troubles respiratoires et circulatoires sont même heureusement jugés par la méthode.

Si la médication des bains froids a ses partisans et ses enthousiastes, elle a aussi des appréciateurs modérés et des détracteurs. Les objections les plus vives et les méOances les plus marquées se signalent dans le camp des opposants, tant au point de vue doctrinal, théorique qu'au point de vue statistique et pratique.

Les difOcultés d'application sont très nombreuses, soit dans les hôpitaux, soit dans les familles, où l'on ne trouve ni acceptation, ni les moyens, ni le personnel^ ni surtout la constance nécessaire à une

administration sérieuse du procédé. Enûn, certaines pr individuelles, certains états morbides soupçonnés ou ( (tubercules, cardiopathie, albuminurie, etc.), devienner crainte réelle pour le praticien.

Ce sont surtout les accidents imputableià à la méthod armes de combat. L'accident immédiat le plus redoi syncope dans le bain. Ce collapsus, s'il s'était présc obligerait à une bien grande circonspection. Les partisi le signalent à peine. Il en serait de même de la mort s

Parmi les accidents consécutifs immédiats ou proch taxis surabondante et Tentérorrhagie. M. Glénard ne l'hémorragie intestinale de contre-indication que si h a éprouvé un abaissement rapide et considérable ; en < état extrême, le bain froid serait plus utile que nu moins, la possibilité de cet accident reste généraleme redoutée.

Pour les congestions pulmonaires et les bronch< typhiques, M. Glénard affirme que le bain froid ne point, qu'il prévient au contraire les localisations pect employé à temps, et qu'il les amende même si elles exist tysie, fort rare chez les typhoïdes, a été remarquée ch( traités par le bain froid. La persistance de la froideur longue durée de la convalescence et les rechutes seraie la méthode.

A la fin du traitement, les malades ressentent des ( dans les membres inférieurs, douleurs réelles signalée tisans de la médication. Ces douleurs apparaissent aprè très grand nombre de bains et disparaissent sans lais

Appréciation, — Nous ne pouvons nous poser en juj sentons seulement les opinions en cours chez les méc éloignés de tout parti pris.

On s'explique difficilement le succès constant d'un ti tématique pour une maladie aux allures si variables, a si nombreux, aux indications si diverses. Chaque cas m pas avec lui ses indications ? La méthode est-elle invt indistinctement applicable à tous ? Sait-on au début < luera la fièvre typhoïde ? Le traitement est cruel, sui malades moins atteints, et pour ceux-là, ne doit-on pj que Griesinger a prouvé qu'avec ou sans traitem typhoïde avait guéri quatre-vingts fois sur cent.

Le motif théorique de la médication, nous le savons, c'est la chaleur nocive ; mais Thyperthermie n'est pas la cause, mais reffet et la mesure du travail morbide ; en l'attaquant, on n'attaque qu'un des éléments; en le paralysant, Brandt prétend empêcher l'altération des plaques de Peyer et juguler leur évolution.

Le véritable principe du traitement réfrigérant est moitié rationnel moitié empirique. Sous le premier aspect, les bains froids font la thérapeutique des symptômes (hyperthermie, innervation) ; sous le second, ils deviennent traitement unique, absolu, applicable à tous les cas. C'est cette prétention qui trouve beaucoup d'incrédules.

En raison des obstacles et des répugnances, ce traitement ne peut se généraliser dans la pratique courante. Ce n'est que dans les hôpitaux qu'il peut être employé, et encore les difficultés sont telles qu'on y renonce le plus souvent. Cette méthode a comme toute autre ses indications, il s'agit de les bien établir et de les préciser*

Les principales indications sont : sujet jeune, fort ; le début ou avant le dixième jour; continuité de la fièvre, température élevée (39 à 40^ et plus); tracés en plateau; phénomènes nerveux ; ataxie ou adynamie commencée ; acceptation facile du sujet ; assurance d'une coopération soutenue; la saison d'été.

Le bain froid constitue une suprême ressource pour un suprême danger. Comme pour le rhumatisme cérébral, la scarlatine, la rougeole, la pneumonie adynamique, son action an ti thermique, stimulante, décongestive et diurétique peut sauver un moribond.

Les contre-indications sont : débuter au quinzième ou vingtième jour; la menstruation, l'hémorragie intestinale, la diarrhée incoercible ; les sueurs abondantes ; la broncholyphose avec râles crépitants nombreux ; la pneumonie ; les complications cardiaques ; l'impulsion faible et le pouls petit avec tendance à la syncope ; la néphrite organique ; la grande faiblesse ou l'épuisement des forces ; la répugnance irrésistible ou la terreur du sujet.

Nous n'apportons pas de statistique ; il en est de très favorables (Josias, Richard, Juhel-Renoy, Merklen) ; il en est de moins encourageantes (Bertrand, Debove).

Nous devons affirmer que la méthode appliquée selon sa formule compte de nombreux et incontestables succès. Au médecin à savoir choisir les cas qui lui sont applicables*

Traitement de la convalescence* — La convalescence de la fièvre typhoïde est une maladie nouvelle d'autant plus à craindre qu'on

y prend moins garde, et que la satisfaction du retour à la détourné les yeux des difficultés de la route à parcourir.

La température est tombée, les rémissions matinales sont gées, enûn les délais sont franchis après six à sept jours • vescence. Si les selles se rapprochent par leur odeur, leur leur consistance et plus encore par leur forme de Tétat no peut déclarer la convalescence, car Tintestin est valide et la est terminée.

La difficulté de son traitement est tout entière dans la ( de l'alimentation. Les principes qui doivent la guider sont : toujours sur Tappétit; 2** ne faire qu'un repas relativement les autres insuffisants ; 3^ résister aux pressantes sollicita malade ; 4^ réserver les aliments solides tant que les décha naires sont considérables, et selon quelques-uns, tant qu'il j minurie : donc surveiller ces décharges urinaires, qui ont grande importance, ne rien faire qui soit capable de les e 8^ suspendre le régime solide si, à la première ingestion, il vation continue de la température et retour de Talbuminuri

D'autant plus lente que la maladie a été plus longue d'aul difficile et périlleuse que la maladie a été plus grave, la conv£ ne peut être dirigée que par le médecin.

Ce qui frappe, c'est l'amaigrissement; ce résultat fatal es tellement loin, qu'il se trouve des malades qui ont perdu un quart de leur poids. Dans cette déperdition, il y a à teni] de la perte du poids suivant la masse totale et suivant les < de cette masse ; il y a celle des tissus nécessaires (muscles, celle des tissus seulement utiles (adipeux).

La réparation des appareils, la guérison des lésions, le re fonctions se faisant d'une manière inégale, irrégulière, inc même, la faiblesse physique, la faiblesse morale, cette peti nerveuse si trompeuse, sans nouvelle lésion, sans aucur mène d'afTection locale, obligent l'attention soutenue du en position souvent perplexe, ne sachant s'il doit modérer l'élan de réparation.

Les aliments solides et substantiels ne seront donnés que les fonctions digestives seront redevenues normales. Lesyst veux, si fort épuisé, demandera un grand repos, un long s une complète inaction et l'éloignement de la plus petite fati{

Le régime d'un convalescent peut être ordonné de la man vante :

Alimentation, — Potages : panades; bouillons de pain ; ria

374 MALADIES INFEGTIBUSES

au gras ; bouillies ; soupes maigres ; soupes grasses ; gelée de viandes ; lait de poule ; pain au lait. — Huîtres ; pruneaux ; pommes cuites. — Poisson léger ; œufs ; grenouilles ; cervelle ; pommes de terre cuites. — Viandes blanches|; pain et jus de viandes ; féculents, purée de légumes. — Pas de crudités. — Côtelettes; beefsteaks; viande crue, 50 à 100 grammes pour les malades inanitiés par une très longue durée. — Boisson : vin de Bordeaux, de Bourgogne, à peine coupé et sucré. — Eaux de Saint-Galmier, Vais, Bussang. — Dans l'intervalle des repas, du lait presque à la discrétion du malade.

Lever tardif, frictions sèches quotidiennes sur les membres, promenades graduées. Séjour à la campagne.

Complic^Uoiui. — Les complications ou épiphénomènes qui viennent ajouter à la gravité de la maladie sont fréquentes dans la fièvre typhoïde.

La congestion pulmonaire fait partie de Tensemble même de la fièvre typhoïde. Dans les états adynamiques elle est au premier plan et crée un danger imminent. C'est à la deuxième ou troisième période de la maladie qu'elle s'observe presque toujours. Le malade sécrète d'abord dans la gorge des glaires qui l'embarrassent, le font tousser et même vomir, c'est le début de celles qui vont se produire aux bronches et seront une cause si puissante de la toux, de la fréquence respiratoire, plus tard des infarctus pulmonaires. La dyspnée plus marquée le soir, faisant partie du paroxysme, atteste l'envahissement de tout l'arbre bronchique.

La bronchite typhoïde est le symptôme premier des troubles respiratoires que le praticien a grand intérêt à surveiller.

La bronchO'typkose se reconnaît à l'auscultation par la rudesse respiratoire, les râles secs et sonores, limités d'abord, puis généralisés à tout l'arbre bronchique; bientôt la respiration perd de son intensité et de son étendue ; aux râles sibilants se mêlent de nombreuses bulles de tous les volumes, mais où prédominent les bulles fines. Nous touchons à la pneumo-typhose ou broncho-pneumonie typhoïde, née dès la deuxième semaine, elle peut même rester une complication de la convalescence ; l'expiration prolongée, les râles sous- crépitants humides, perçus par place, dénotent la présence ou la persistance des nodules ou petites indurations lobulaires et des infarctus pulmonaires.

Mais l'ultime phénomène de la congestion pulmonaire produite j)arla parésie dynamique du poumon, c'est :

Vhypostase pulmonaire (pneumo-typhose^ pneumonie hyposta-

tique^ splénisation). Ce compact pulmonaire, ordinairemen siège à la partie postérieure et inférieure. Ses signes son aux deux bases remontant de bas en haut, bruit vésiculaii respiration supérieure à grands mouvements faisant éclore de râles humides, sous-crépitants, fîns, rarement du sou plus souvent un degré de bronchophonie, expectoration nulh inconsciente pour le malade, symptômes d'asphyxie lente.

L'hypostase pulmonaire, Tune des plus redoutables des tions typhoïdes n'est pas liée nécessairement à la bronchite elle en est plus souvent indépendante. Deux causes la pr d'une part l'adynamie paralysante des capillaires qui s poumon; d'autre part, raiTaiblissement musculaire du peut-être le plus grand rôle ; c'est par lui que meurent r typhoïdes ; hypostase pulmonaire et cœur flasque et mou lésions liées l'une à l'autre.

Quant à la pneumonie vraiment fibrineuse, on la renc exceptionnellement dans le cours de la fièvre typhoïde, et en convalescence. On signale l'emphysème comme cause d et l'œdème généralisé aux deux poumons, accident à m rapide, pouvant amener la mort en vingt-quatre heures, reusement fort rare.

Dans le traitement des complications broncho-pulmonaii mier soin est de s'abstenir de tout médicament antifébrili agir sur le cœur et l'affaissant, et en particulier de l'acide sî le décubitus sur le côté sain est une première précaution mander. La révulsion est ensuite l'arme de combat (ventou matin et soir, sinapismes, rubéfiants, frictions térébenthi catoires sur les parties non déclives).

Le traitement interne doit être le plus souvent celui tomes adynamiques, c'est-à-dire les toniques généraux et spéciaux à l'appareil cardiaque et artériel (caféine, alcc punch).

L'expectoration est h surveiller, avec la toux ineffic pable ; la sécrétion qui encombre l'arbre bronchique réalis degrés l'asphyxie. Pas d'antimonial. A sa place, le carboi moniaque en potion. S'il y a nécessité d'agir et menace de si l'ipécacuana est la seule ressource, k doses rapprochées, suivre de quelque peu de vin d'Espagne ou d'une potioi Une vaporisation d'eau chaude, proche du malade, lui 1 bouche, le pharynx, et de proche en proche quelque peu les

Contre l'hypostase, les moyens révulsifs stimulants, et (\

la digitale et Tergotine unies peuvent être adressés au cœur et aux vaisseaux, c'est-à-dire à la circulation cardio-pulmonaîre. Ventouses sèches , même scarifiées. Affusions froides : lotions rapides sur le tronc, essuyer vivement, replacer sur un lit, serrer dans une forte laine, une fois par jour, suspendre s'il y a défaut de réaction. Musc, 1 à 2 grammes en potion (névrosthénique bulbaire), grands vésicatoires volants aux côtés du thorax, appliqués quatre à cinq heures, pansements à la gutta, à la fomentation de guimauve, au cataplasme, et ménager Tépiderme. Potion alcoolique de Todd, potion d'ergotine.

Dans Taffaiblissement du cœur, le pouls doit être surveillé d'une manière incessante : la petitesse, la fréquence, l'irrégularité sont les indices de cette redoutable complication. Tout doit être mis en usage : supprimer tout antipyrétique, recommander d'éviter tout mouvement, toute émotion ; relever la puissance contractile du cœur (injection sous-cutanée de caféine selon la formule d'Huchard, injection d'éther); relever la force des vaisseaux et augmenter la tension artérielle (injection sous-cutanée d'ergotine, vin, alcool, acétate d'ammoniaque, café à Tintérieur).

Vépistaxis dans les formes graves adynamiques, par son abondance, peut être un accident sérieux. On la combat par le tamponnement extérieur, les injections nasales vinaigrées, au perchlorure étendu, tamponnement intérieur à la sonde de Belloc, ligatures des cuisses, réfrigérants, glace.

Hémorragie intestinale, — L'abondance de l'hémorragie est ici tout le danger. Si le sang peut s'échapper assez vite au dehors, les selles sont colorées en rouge avec de petits caillots gélatineux (hémorragie externe). S'il séjourne et s'accumule dans l'intestin et ne prend jour que plus tard spontanément ou par provocation, alors les selles sont noirâtres, poisseuses, de couleur et de consistance de goudron, mêlées de caillots diffluents d'une horrible fétidité.

Quand l'hémorragie est légère, qu'elle semble améliorer les autres symptômes, particulièrement ceux du système nerveux, l'accident est favorable, il ne doit être que surveillé et non combattu. Quand, au contraire, elle est abondante, qu'elle se rencontre dans la forme ataxo-adynamique ou putride, avec tympanisme, avec chute profonde de la chaleur ou, au contraire, avec température bouillante du ventre, la complication est alors formidable, le malade pâlit, son pouls devient filiforme, le coUapsus ou la syncope terminent la scène.

FIlilVRE TYPHOÏDE

L*hémorragie est le fait de la congestion, de Taltération et des vaisseaux ; c'est aussi celui des ulcérations et de 1' lion des eschares. Cest ordinairement d'une manière soui inattendue, sans symptôme prémonitoire qu'on la voit ap] Le pronostic est des plus graves. Tout doit être mis en œu^ combattre cet accident. L'intervention doit être rapide, inc et, dans l'ignorance où Ton se trouve d'en connaître exacti siège et la durée, on doit employer successivement, ou pa selon les cas, tous les moyens possibles : repos absolu, air fr tilation, le corps suffisamment couvert. — Boissons : lait gla( nade à l'eau de Rabel glacée. — Potion d'ergoline 4 gramme gallique 80 cent., sirop de térébenthine 30 grammes, eau d 120 grammes, à prendre une cuillerée chaque heure. — avec eau hémostatique de Léchelle ou solution de 40 gouttes chlorure de fer et eau 140 grammes.

L'hémorragie continue ou est soupçonnée continuer. — ] sous-cutanée d'ergotine d'Yvon. — Lavement de ratanhia à — Application prolongée de glace sur le ventre.

Le cas est désespéré. — Soutenir vigoureusement le dyi général. — Potion alcoolique de Todd, à dose progress Potion de Graves : huile de ricin 10 grammes, essence de thine 6 grammes, eau 90 grammes, à prendre par cuiller^ les six heures. — Proscrire le bain froid.

Perforation intestinale. — Cet accident, le plus redoutai fièvre typhoïde après la mort subite, est presque toujours rap mortel, en quelques heures ou en un ou deux jours au plus, foration est à craindre dans tous les cas, même bénins, ( deuxième jusqu'aux dernières semaines, puisqu'on a eu à la même dans la convalescence; heureusement cet accident re

La chute des eschares de l'intestin, l'absence du travail teur des ulcérations, la nécrose d'une partie des tissus infilti les causes productrices des perforations qui se font au ccec l'iléon. Le tympanisme, une ingestion intempestive d'alim purgatifs, de substances restées dures, une secousse, une q toux, un vomissement laborieux, un mouvement brusque, les occasions.

La perforation peut se trouver assez petite pour qu'à 1'; elle soit difficile à découvrir, il se peut aussi que l'épiploon i sur la perforation y adhère par un travail subinfiammatoire, le secret de quelques guérisons.

Un météorisme brusque avec douleur atroce, s'étendant rapidement à tout Tabdomen, quelquefois des vomissements, le hoquet, la soif intense, la diarrhée interrompue, la chaleur excessive, le pouls très petit et très accéléré, le refroidissement des extrémités, sont les signes de la perforation. Il s'y joint bientôt une angoisse ou anxiété inexprimable, la face se grippe, l'intelligence et la conscience, antérieurement obscurcies, reparaissent même quelques instants. Le malade peut comprendre une aussi horrible torture et s'éteindre dans le collapsus, l'algidité et l'insensibilité qui précèdent la mort.

Immobilisation absolue de l'intestin. — Ni explorer ni palper — supprimer les aliments, boissons, médicaments. — Opium à haute dose, 1 centigramme toutes les demi-heures; injection hypodermique de morphine. — Vessies de glace sur le ventre ou compresses froides. — Contre la soif ardente et les vomissements : glace en petits fragments; suc d'orange glacé. — Contre la péritonite consécutive : glace ininterrompue ; frictions mercurielles. — Éviter tout laxatif et, s'il n'y a pas mort, ne donner longtemps que des aliments liquides très clairs.

Le collapsus n'est qu'un symptôme, mais d'une gravité telle qu'il ne souffre aucun retard dans son traitement souvent inefficace. Toutes les fonctions se ralentissent et s'affaissent, cœur, cerveau, sécrétions, le refroidissement et la cyanose accompagnent l'abaissement extrême de toutes les tensions vitales. Cet accident, quelquefois prévu, toujours redouté, arrive d'ordinaire subitement; c'est une diarrhée profuse, une hémorragie surabondante, une perforation, une réfrigération franchissant les bornes qui en sont l'occasion.

Par quel mécanisme le malade est-il frappé de collapsus? Nous le connaissons peu ; il est probablement complexe. Griesinger l'explique par la faiblesse du cœur, la vacuité des artères, la réplétion des veines et le ralentissement de la circulation. Nous y verrions plutôt une hyposthénie cérébro-spinale, par raison toxique conduisant à l'anervie mortelle. — Réchauffer le malade, sinapiser ; frictions alcooliques additionnées d'ammoniaque ou d'essence de moutarde noire.

— Eau de mélisse des Carmes. — Potion alcoolique. — Potion avec musc et teinture de fèves de Saint-Ignace ou gouttes de solution de strychnine. — Punch, café, infusion de kola très chaude, vins généreux. — Injection sous-cutanée de caféine, d'éther. — Lavements à l'alcool, au camphre ou aux sels ammoniacaux.

Si la résolution se prolonge : larges vésicaloires sur les cuisses.

— En dernier lieu, vésicatoire sur la tète. — Inhalation d'oxygène.

— Marteau de Mayor. — Electrisalion du pneumogastrique. — Vessie de glace sur le cœur.

Mort subite, — Terminaison toujours imprévue, heureuî très rare. On a eu à la déplorer dans toutes les formes de la m peut-être davantage dans les rechutes et dans certaines épid sans qu'on puisse assigner une cause à prévoir. La mort an inopinément, sans que rien la fasse pressentir, ou plus rai avec un cortège de symptômes spéciaux mais éphémères : dj syncope, arythmie, sans que l'auscultation en puisse fournir la

Comment l'explique-t-on? Très diversement. Les nécropsi le plus souvent muettes ou ne révèlent que des lésions qui ne p rendre raison de l'instantanéité de la mort. L'embolie puln est un fait exceptionnel. Rien n'est plus problématique que la bose cardiaque ; le sang, si peu flbrineux, se prête difflcileme formation de concrétions dans les cavités du cœur. La dég cence cardiaque est possible, fréquente même; mais commen querait-elle l'arrêt subit du cœur, puisque cette lésion ne se que graduellement? Les artérioles nourricières du cœur lésé( leur texture, peuvent-elles produire une ischémie subite du L'inopexie du sang, unie à l'affaiblissement du cœur, comn les maladies cachectiques, peut -elle agir d'une manière tanée? Dieulafoy croirait volontiers h une action réflexe intestii Tambureau ayant observé une mort subite dans laconvalescenc un violent appétit, a pensé plutôt à un réflexe stomacal avec is* du bulbe. Laveran en trouve la cause dans l'anémie cérébr déglobulisation du sang et sa soustraction au cerveau par l'a debout. Huchard la rapporte au double effet de l'altérati cœur et de l'anémie cérébrale. D'autres trouveraient pourcertc une explication dans la théorie urémique, les reins devant se \ malades (Bucquoy, Fauvel). Pour Bernheim, de Nancy, l'intox directe par le poison typhique suffit, le bacillustyphosus tuera l'innervation du cœur.

Donc, beaucoup d'opinions sans qu'on puisse s'arrêter ; d'elles, les raisons sont probablement multiples.

La réitération n'est pas une complication, mais le retou maladie pendant la convalescence; elle ne doit pas être cor avec ce que nous appelons rechute, qui reconnaît pour ca écart de régime, une constipation négligée, une impression d même une émotion morale.

La réitération est une récidive, une évolution nouvelle de la fièvre typhoïde, avec son cycle fébrile et ses symptômes cliniques; son début est brusque ou graduel, avec tous les symptômes de la première atteinte, même avec les taches lenticulaires; ses formes sont abortives, moyennes ou graves, mais de durée moindre que la première atteinte, qui serait elle-même d'intensité moyenne. La réitération reste une fièvre assez rare et de pronostic favorable.

Est-ce une nouvelle infection? Il nous semble plus probable que c'est une action infectieuse qui se juge en deux temps.

Suppurations, — Quoique possibles dans le cours de la maladie, c'est surtout à la période de déclin et pendant la convalescence que les accidents pyogéniques se remarquent. Les localisations du virus typhique, épuisé de sa virulence, sont la source d'infiltrations devenues corps étrangers producteurs d'un travail inflammatoire redevenu possible par le retour d'une physiologie normale.

Uecthyma et le furoncle ont leur siège accoutumé sur les lombes, les fesses, le sacrum, les hanches, le dos.

Les lésions du décubitus, outre les eschares, forment des abcès, petits ou grands, lombaires, fessiers, intra-musculaires; des collections purulentes sous-cutanées, rapides, silencieuses, qui épuisent le malade et atrophient les tissus. (Ouvrir hâtivement, pansements antiseptiques.)

Vérysipèle, complication redoutable; s'il tend à la gangrène, il est mortel.

Les parotidites, dans le cours de la fièvre, suppurent et sont fort dangereuses; dans la convalescence, elles sont plus bénignes. Les otiteSy les orchites, la phlegmatia dolens ont leur sévérité, mais si l'on en excepte les otites, elles ne suppurent pas.

Les eschares, source de souffrances intolérables pour tous les malades, entravent leur rétablissement et peuvent être causes d'un épuisement devenu fatal. — Comme préventifs : propreté, sécheresse et changements fréquents de lit; lavages alcooliques; position; collodion élastique. — Comme pansements : cataplasme aromatique; solution nitrate d'argent; mixture huile de ricin et baume du Pérou; vaseline et cocaïne; vaseline et iodoforme; iodol; aristol; hydrate de chloral et eau distillée. Suppositoires avec antipyrine et morphine.

Professeur Coutenot, de Besançon,

Médecin en chef des Hôpitaux.