CHAPITRE XXIII MALARIA - INFECTION PALUDÉENNE

DéflDitioB. Synonp^mie. — On désigne sous le nom de malaria, fièvres d'accès, intermittentes, à quinquina, des marais, paludéennes, maremmatiques, telluriques, alluvioniques {Me, Treille), etc., une maladie connue dès la plus haute antiquité, puisqu'il en est fait mention dans les écrits d'Hippocrate, s'observant plus particulièrement chez les habitants des régions marécageuses, capable de revêtir des aspects très différents sous lesquels cependant son unité de nature reste reconnaissable, et dont les manifestations les plus caractéristiques, les plus fréquentes et les mieux connues sont la fièvre revenant par accès périodiques et la cachexie paludéenne d*emblée ou consécutive aux accès.

Parmi les divers noms qui lui ont été donnés, nous choisirons celui de paludisme, pour des raisons qui seront développées au cours de cet article, et en outre parce qu'il est court et suffisamment euphonique, et que d'ailleurs il tend à être adopté par la grande majorité des auteurs contemporains.

Exposé somntAlre. — Fidèle au plan général des auteurs du Traité pratique de médecine, nous nous proposons de résumer ici Tétat actuel de nos connaissances sur le paludisme, en insistant tout spécialement sur celles qui peuvent avoir une utilité pratique et immédiate, et en donnant de moindres développements à celles qui n'offrent, quant à présent, qu'un intérêt théorique. Nous renverrons, pour plus de détails, aux traités spéciaux.

Nous commencerons par donner un aperçu de la géographie médicale du paludisme. — Nous décrirons sa symptomatologie, en prenant pour exemples ses modalités les plus ordinaires : la fièvre intermittente d'abord, la cachexie palustre ensuite. — Puis nous

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passerons en revue ses manifestations plus rares : les flèvi larvées, les accès pernicieux et les principales complications donnerons quelques développements à une question très i et très à Tordre du jour, à laquelle se rattache étroitement de M. le professeur Verneuil, nous voulons dire : les rap{ paludisme avec certains états physiologiques, diathésique bides ou traumatiques, accidentels ou chirurgicaux. Nous cherons s'il augmente ou diminue la résistance de Torj humain vis-à-vis d'autres maladies ; en d'autres termes, s'il immunités ou au contraire des opportunités morbides. — ^ rons enfin quelles mesures préventives et quels traitement! rience semble avoir consacrés contre ce fléau.

Cette première partie de notre tâche terminée, nous nous derons si les données de l'anatomie pathologique et de la i sont en mesure d'expliquer tous les faits observés ou s'il : pas quelques parties de ce champ encore inexplorées. — nous amènera tout naturellement à l'examen critique de c théories plus ou moins dissidentes, notamment des idées do D*" Aie. Treille a, plusieurs fois, dans ces dernières années, ei la Société de biologie, l'Académie de médecine, et, tout réce le Congrès médical de Rome. Nous ferons une part aussi à des remarques d'un praticien aussi consciencieux que distii la province d'Alger, M. le D"" Paul Moret, de Marengo.

Une excursion dans le domaine de la médecine expérîi nous permettra de formuler quelques hypothèses sur le n pénétration du germe fébrigène dans l'organisme humain, sa d'incubation, son mode de développement, de reproduction extra-humaine, etc., etc.

Enfin, résumant tous ces faits, toutes ces hypothèses, toi discussions, nous terminerons par exposer le traitement pro tique et curatif qui nous paraît le plus rationnel.

Idéographie médieale. — La distribution du paludisme à face du globe semble régie par trois conditions principa latitude^ V altitude et la nature du sol. — Toutes choses égal leurs, il est beaucoup moins fréquent au fur et à mesur s'éloigne de l'équateur pour se rapprocher des pôles, plus rai à mesure qu'on s'élève davantage au-dessus du niveau de 1 double résultat qui parait lui-même en rapport avec l'abais progressif de ia température. Il semble, en effet, qu'un degré de chaleur soit indispensable ati développement de

TRAITÉ DE UÉDECINF. — T. I. 2^

fébrîgène. De même il lui faut aussi un certain degré d'humidité. Si bien que, pour une même localité, il existe en général une saison propice à l'endémo-épidémie, celle où le sol surchauffé s'humecte sous l'action des premières pluies, ou encore celle où la terre inondée commence à se dessécher grâce à l'évaporation et au retrait progressifs des eaux. La nature du sol n'est point indifférente : pas plus qu'on ne voit le paludisme sévir sur les navires en pleine mer, on ne le rencontre au milieu du désert aride ou sur les terrains granitiques : le sol qui lui convient le mieux est celui qui, comme les terres incultes, les marais (d'où le nom de paludisme), les alluvions (Aie. Treille) renferme une certaine quantité de matières organiques. Probablement parmi elles il s'en trouve d'indispensables à la genèse et à l'entretien de l'agent fébrigène. Cet agent, — qui est, comme nous le verrons plus loin, un microorganisme vivant, — peut luimême être importé sur un sol où il avait été jusqu'alors inconnu; et il peut au contraire disparaître d'un terrain qu'il avait longtemps infesté, si les conditions d'habitat cessent de lui être propices. C'est ainsi que la culture est un des moyens les plus effîcaces d'assainissement des localités insalubres, probablement parce qu'en remuant fréquemment le sol elle expose le germe fébrigène à la lumière et à l'oxygène de l'air, ces grands destructeurs de microbes.

£n Europe, le paludisme, rare au nord, commence à se montrer en Finlande, sur les bords de la Baltique ; en Allemagne, près des bouches de l'Elbe et du Weser; en Angleterre, à l'embouchure de la Tamise, et en Hollande. Cependant des travaux de drainage et d'endiguement ont notablement amélioré l'hygiène de ces derniers pays. En France, on l'observe, sur le littoral, dans la Camargue, les Landes, la Charente, la Vendée et, à l'intérieur, dans la Sologne, la Brenne, la Bresse, les Dombes. Paris n en est pas exempt; on sait qu'il a été bâti sur l'emplacement d'un ancien marécage ; longtemps le nom de Marais fut celui de tout un quartier de la capitale ; et lorsqu'on remue profondément le sol, il n'est pas absolument rare d'en voir surgir la flèvre.

Mais c'est dans les contrées méridionales que le paludisme est sur^ tout endémique. Sur les côtes du Portugal et de l'Espagne; en Corse; enSardaigne; en Sicile; en Italie, dans la campagne romaine, les Marais-Pontins, les rizières de Lombardie, les maremmes de Toscane et les Calabres; en Turquie; en Grèce; dans l'Archipel; sur les côtes de la mer Noire et de la Caspienne.

En Astôy le nord et les hauteurs sont épargnés; le midi paye au contraire un large tribut au fléau, notamment l'Asie Mineure, la

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Perse, l'Hindoustan, le Tonkin, le sud de la Chine, Tlndo-Ch Ceylan.

V Afrique présente de nombreux foyers : en Algérie, sur plu points du littoral et dans les plaines, tandis que les coteaux di et surtout les hauts plateaux, mênje les hauts plateaux du oranais (H. Pommay), sont indemnes ; en Egypte, sur les bords c en Nubie, en Abyssinie, dans les plaines basses; au Sénég Guinée; à Madagascar; à Mayotte; à Zanzibar; à Maurice mêm la Réunion, jadis épargnées ; enfln sur les bords des grands fleu des grands lacs des régions centrales.

V Amérique^ saine vers l'extrême nord et l'extrême sud, a ses principaux en Louisiane, au Texas, sur les bords de l'Arkansas la Floride, la Géorgie, la Californie, sur le littoral du Mexit Panama, au Guatemala, aux Antilles, dans les Guyanes, le bas rOrénoque, la Bolivie, sur les côtes du Venezuela, de la Colc du Pérou et du Brésil.

ËnOn, en Océanie, c'est Java, Sumatra, Bornéo, les Moluqu Philippines, qui rivalisent d'insalubrité sous ce rapport av( Indes, tandis que le paludisme est rare dans le reste des « même en Tasmanie et à la Nouvelle-Zélande, où existent poi de nombreux marais » (Laveran).

Toutes les races humaines ne paraissent pas également pré sées au paludisme. La noire semble jouir d'une immunité rel

Symptomatologie. — La manifestation la plus commune mieux connue du paludisme, c'est, avons-nous dit, la fièvre mittente, revenant par accès, séparés par des périodes de c dites périodes d'apyrexie.

On a coutume de décrire à chacun des accès trois stades : V frisson, l'autre de chaleur sèche et le troisième de sueur.

Le début est, en effet, caractérisé le plus ordinairement { frisson violent, précédé ou accompagné de lassitude, de malais céphalalgie, de nausées. Le malade tremble de tous ses mec claque des dents, éprouve une sensation de refroidissement in sensation trompeuse d'ailleurs, car, s'il a la chair de poul traits tirés, le visage pâle, le nez d'une froideur cadavériqui contre sa chaleur centrale s'élève notablement au-dessus de 1 maie (Gavarret), et peut atteindre 40, 41, 42 et même 44^ (i comme on peut s'en assurer à l'aide du thermomètre. Le poi petit et fréquent, les urines sont pâles et abondantes; la ri souvent douloureuse, parfois tuméfiée.

Ce stade de frisson dure environ une heure, quelquefois plus, quelquefois moins; puis le stade de chaleur lui succède : le malade sent que des bouffées de chaleur alternent avec le frisson; puis il devient brûlant et la main, d'accord cette fois avec le thermomètre, appliquée sur la peau, donne la sensation d'une chaleur vive et sèche. La face est injectée ; le pouls fort, accéléré ; la respiration rapide; l'urine rare et chargée; la soif ardente. 11 y a de la céphalalgie, parfois du délire.

En général, après quelques heures de cet état, le corps se couvre d'une sueur abondante ; le malaise, la soif diminuent. La tuméfaction de la rate disparaît, sauf dans les fièvres invétérées où le simple gonflement temporaire a fait place à une fausse hypertrophie scléreuse permanente. Parfois on observe des douleurs rénales et des urines albumineuses.

Enfin, après encore environ une couple d'heures, tout redevient normal, sauf souvent une sensation de brisement, d'accablement, de courbature. Le patient entre dans la période d'apyrexie. Celle-ci dure un certain temps , puis un nouvel accès, tout semblable au premier, éclate à son tour.

On a voulu voir dans cette alternance des accès et des périodes apyré tiques des types différents et chacun d'une régularité parfaite. On a dit que l'accès se produisait presque toujours le matin; qu'il revenait le lendemain (fièvre quotidienne), ou le troisième jour (fièvre tierce), ou le quatrième jour (fièvre quarte); on a appelé double tierce une fièvre quotidienne, dont les accès sont d'intensité différente, de sorte que ceux des jours pairs, par exemple, sont plus forts que ceux des jours impairs, comme s'il y avait deux fièvres tierces d'inégale intensité alternant chez le même sujet. Pareillement on a donné le nom de double quarte à une fièvre qui ne présente qu'un jour apyrétique sur quatre, l'accès du premier jour ressemblant à celui du quatrième, et l'accès du second jour à celui du cinquième. — On est même parti de là pour supposer autant d'agents fébrigènes que de types fébriles. Un examen plus approfondi de la question nons montrera qu'il n'en est rien.

Tout d'abord, il n'est point exact que les accès de fièvre palustre se produisent toujours le matin. Les accès matinaux sont simplement plus fréquents; ils sont, par rapport aux accès vespéraux, comme 3 est à 1. L. Colin attribue cette fi*équence plus grande à l'action du froid du matin qui met les sujets en état d'opportunité morbide. Quoi qu'il en soit, il suffit de réfléchir que tous les praticiens ont observé des fièvres quotidiennes retardantes ou atUici-

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panteSj c'est-à-dire dont le second accès se produit le seconc par exemple, un peu plus tôt ou un peu plus tard que rh( laquelle le premier accès était survenu la veille. Chaque accès ne anticipant ou retardant ainsi sur le précédent, il arrive un m où Taccès, de matinal qu'il était, devient vespéral ou, de d nocturne.

Il n'est pas rare non plus que des accès se rapprochent de p plus jusqu*à devenir biquotidiens, c'est-à-dire jusqu'à se pr deux fois en un jour. Ils peuvent devenir subinirants, c'est que le second accès commence avant que le premier soit ei ment terminé. La fièvre, d'intermittente qu'elle était au déb alors devenue continue avec exacerbations et rémittences a tives ; elle peut même être ainsi continue d'emblée ; d'où les plus ou moins appropriés donnés à ces types fébriles, de ^ rémittentes, fièvres pseudo-continues. On en distingue deux si la fièvre continue gastrique s'observe principalement au dé l'endémo-épidémie ; elle se déclare par un mal de tète, ave leurs dans les lombes et les membres; la peau est sèche, chau pouls rapide, vibrant; la respiration anxieuse; le visage, les sont congestionnés; la soif est vive ; l'urine rouge ; le frisson m ou du moins ne se répète pas; la langue est chargée, blanche jaunâtre ; le ventre est tendu ; il y a de la constipation ; le f peu augmenté de volume. Les symptômes s'aggravent le soi nuit; il y a, au contraire, une légère rémission le matin. To^ dure de deux à trois semaines et se termine habituellement guérison. — La fièvre continue bilieuse diffère de la précédente que, vers son déclin, il survient une coloration jaune des sclérc et de la peau, et des selles et des vomissements bilieux abond

Par contre, les accès peuvent s'éloigner; et telle fièvre qui montrée primitivement sous le type quotidien, le plus fréqu continue ou récidive sous les types tierce ou quarte, ou même une périodicité plus lointaine et plus irrégulière : fièvre se octane, mensuelle même.

Au dire de la plupart des praticiens, il y aurait une certaii relation entre la gravité d'une fièvre et la fréquence de ses Plus elle serait grave et plus ses accès se rapprocheraient. Ils gneraient, au contraire, au fur et à mesure que la fièvre perd sa virulence, ou, si l'on aime mieux, que l'organisme s'habi au poison palustre, réagirait moins violemment contre lui ainsi que l'on a remarqué que les accès sont plus rares dans le du nord et plus rapprochés dans les régions équatoriales.

On voit ici encore une des raisons qui nous a fait préférer l'expression de « paludisme > à celle de t fièvre intermittente » : la fièvre et l'intermittence, en effet, si elles sont des caractères très habituels du paludisme, n'en sont pas toutefois des caractères nécessaires. Nous venons devoir des cas où l'intermittence fait défaut; nous allons en rencontrer où la fièvre elle-même peut manquer.

Il est commun d'observer dans les pays sujets à l'endémie palustre, des individus qui, depuis longtemps, n'ont pas d'accès de fièvre ou même qui n'en ont jamais eu. Et ces individus cependant sont profondément intoxiques par le poison palustre. Ils ont le teint bistré, terreux, la peau sèche, le corps amaigri, la rate grosse, les sclérotiques bleuâtres, les cheveux et la barbe rares, secs et ternes, le pouls petit, lent et dépressible, les battements du cœur sourds, des souffles anémiques cardio-vasculaires. Tristes, nonchalants, indifférents, languissants, titubants, affligés de maux de tète, de bourdonnements d'oreilles, d'éblouissements, dlnsomnie, d'anorexie, d'hémorragies, d'œdèmes, d'hydropisies, d'anasarque, ils présentent les caractères d'une vieillesse anticipée. C'est le tableau de la cachexie palmtre. — L'anatomie pathologique, nous le verrons plus loin, montre bien la parenté de ces accidents avec les accidents fébriles proprement dits. Et d'ailleurs un fait clinique bien connu milite aussi en faveur de cette similitude de nature : ces individus ont parfois des accès de fièvre, le plus souvent tierce ou quarte. Transplantés hors du pays palustre, ils peuvent avoir tout à coup des accès, soit sous l'influence du seul changement de climat, soit par suite de la fatigue ou à l'occasion d'un traumatisme. Ils recèlent donc bien en eux le germe de la fièvre intermittente qui n'attend qu'une occasion pour se révéler. On pourrait comparer cet état à certaines intoxications, l'intoxication alcoolique par exemple : tantôt le malade s'enivre périodiquement, et ses ivresses correspondent aux accès de fièvre intermittente; tantôt il s'alcoolise lentement, sans jamais être ivre, ce qui n'empêche pas l'accès de delirium tremens d'éclater à son heure, comme l'accès de fièvre, parfois pernicieux, au cours de la cachexie palustre.

Telles sont les modalités les plus ordinaires, les plus typiques de l'infection paludéenne. Mais il s'en faut que les choses se passent toujours ainsi.

Tout d'abord, il y a des accès frustes dans lesquels manquent un ou deux des stades classiques, ou dans lesquels ces stades se trouvent en quelque sorte confondus. Les malades font eux-mêmes assez souvent cette distinction ; ils vous disent qu'ils ont la fièvre froide,

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OU au contraire qu*ils ont la fièvre chaicde, suivant que le stade de frisson a ou n*a pas existé. Ces formes frustes sont comme une transition entre la fièvre intermittente type et Vinfection paludéenne d'emblée, c'est-à-dire sans accès, que nous venons de décrire. Mais, s'il y a des formes frustes, on n'observe pas de formes inverses, c'est-à-dire dans lesquelles les trois stades soient intervertis.

Viennent ensuite les formes graves ou compliquées^ parmi lesquelles il faut citer les accès pernicieux. — La fièvre continue gastrique peut s'aggraver, revêtir un aspect typhoïde, et se terminer par la mort. — Il en est de même de la fièvre bilieuse ; elle peut aboutir à Yhématurie et avoir un dénouement fatal. — Les accès, dits pernicieux, surviennent soit d'emblée, soit dans le cours d'une fièvre intermittente, soit dans le cours d'une fièvre palustre continue. Leur gravité tient à l'extrême violence de certains symptômes. — Tantôt c'est Yaccès algide, insidieux, caractérisé par un refroidissement considérable, qui ne fait pas suite, comme on pourrait croire, au frisson, mais qui survient pendant le stade de chaleur : les extrémités sont froides, le pouls filiforme, la voix cassée, le visage décoloré ; l'intelligence persiste jusqu'à la mort. — Tantôt c'est Vaccès soporevx ou comateux, caractérisé par une tendance invincible au sommeil, qui dure vingt-quatre ou quarante-huit heures et pendant lequel le patient peut succomber. — Ou bien c'est Vaccès sudoral avec hyperthermie et sueurs profuses ; — ou les accès gastralgique, ca7*dialgique, convulsif, syncopal, cholériforme, dont les noms indiquent suffisamment le signe prédominant. — Les principales complications observées au cours de l'impaludisme sont la pneumonie et la dysenteiHe.

Il est enfin des manifestations tout à fait singulières du paludisme qu'on appelle larvées et dont la nature a été forcément longtemps méconnue. Ce sont des névralgies souvent intermittentes (sus-orbitaires, sous-occipitales, intercostales, sciatiques), une urticaire souvent aussi intermittente ; des épistaxis, des hémorragies intestinales ; Vasphyxie symétrique des extrémités, des gangrènes (Lancisi, Montfalcon, Maillot, Haspel, Ramakers); àe^ paralysies (Ouradou, Boisseau, Landouzy, E. Vincent); des troubles oculaires (L. Raynaud). M. Verneuil avait cru pouvoir rattacher certains cas de diabète au paludisme ; mais les recherches de Sorel et de Milliot sont plutôt venues infirmer cette manière de voir.

Diai^oftCie. — Le diagnostic de la fièvre intermittente et de la cachexie palustre est relativement facile et se déduit de l'ensemble

des symptômes que nous avons décrits plus haut. On ne pourrait guère confondre les accès palustres qu'avec les accès de fièvre tuberculeuse ou de fièvre pyohémique; mais les antécédents et l'efficacité de la quinine auront vite tranché la question . En cas de doute, la quinine devrait toujours être essayée; car, en aucun cas, elle ne peut nuire. Nous verrons bientôt que la recherche du microbe de Laveran ofi're un élément de diagnostic de plus.

Difi'érencier la fièvre gastrique grave d'avec la typhoïde et la bilieuse grave d'avec la fièvre jaune est plus difficile. Cependant, Tabsence de diarrhée et de taches rosées lenticulaires aidera à reconnaître la première, et Ton se rappellera que la fièvre jaune a ses foyers géographiques distincts. Ici encore la recherche du microbe de Lave* ran sera d'un grand secours.

Enfin, c'est sur la coexistence des accidents pernicieux ou larvés avec d'autres accidents palustres, c'est sur leur intermittence, sur l'action de la quinine qu'on se fonde pour établir leur vraie nature. Toutefois nous devons dire que beaucoup de médecins instruits, nullement hostiles au progrès et aux idées synthétiques, lorsqu'ils arrivent pour la première fois dans un pays palustre, se défient de ces généralisations et répètent volontiers que leurs confrères, plus vieux dans la contrée, imbus des idées de Maillot, t voient du paludisme partout >. Nous ne pouvons omettre ici l'opposition que fait làdessus aux doctrines régnantes^ avec une conviction dont il ne nous est pas permis de douter, un praticien qui a pu cependant observer le paludisme depuis de longues années, M. le D*" Aie. Treille, dont le nom est revenu déjà plusieurs fois sous notre plume. Pour les partisans de leur nature paludique, tous les accidents dits pernicieux ou larvés sont dus soit à la virulence exaltée de l'agent fébrigène, soit au mauvais fonctionnement de nos émonctoires qui ne nous permettent pas d'éliminer ses toxines , soit à la susceptibilité préalable plus grande de certains de nos organes (loci minoris resistentiœ). Pour M. Treille, c le paludisme est toujours et uniquement caractérisé par la fièvre intermittente. Les rémittentes sont autre chose, vraisemblablement des fièvres voisines de la typhoïde, et les accès pernicieux encore autre chose; car les unes et les autres conféreraient l'immunité que ne confère point la véritable fièvre alluvionique ou intermittente ». Nous reviendrons sur tout cela à propos du microbe de Laveran.

Rapports da paladisme avec les éUiCs4Iattiésiqaes,traaiiuitlqaes,elc.

— On devait s'attendre a priori h ce qu'une intoxication de l'écono-

MALARU. — INFECTION PALUDÉENNE

mie, aussi profonde que Test rinfectîon malarienne, devait retentissement sur certains états physiologiques comme la { et sur certains états diathésiques, morbides ou traumatiqu

La question n'est pas encore étudiée a posteriori auta pourrait Tétre et il reste certainement beaucoup de recl faire dans ce sens.

Dès le 15 avril 1881, au congrès d'Alger, M. le professeui insistait sur les rapports entre le paludisme et le trau Cinq cas, disait-il, peuvent se présenter: 1^ tantôt le blesse paludique, et alors sa blessure aggrave sa diathèse ; 2® tant point paludique, mais il habite un pays à malaria, et a l'influence du traumatisme, surviennent des accidents pi 8^ tantôt encore, il n'a plus, mais il a eu des accès de fièi mittente, et la blessure ramène les accès ; 4^ parfois même i plus, mais il a jadis habité un pays palustre ; cependantil n'j contracté la fièvre intermittente, et voici qu'avec la blessur disme apparaît ; il était en quelque sorte latent et n'atten éclore qu'une défaillance de l'organisme sous l'influence trai Cette influence peut donc se résumer ainsi pour ces quatre cas : le traumatisme aggrave, appelle, rappelle ou révèle disme ; 5® reste un dernier cas ; le blessé n'est et n'a pas dique; il n'habite pas et n'a pas habité de pays à malaria. 1 né de parents paludiques! Ici surtout M. Verneuil faisait l'observation la plus large possible. Déjà lui-même avait v enfants nés de parents paludiques avaient des rates volui Que devenaient-ils par la suite? Comment se comportaient vis du traumatisme? Autant de questions qui réclami réponse. — L'appel de M. Verneuil fut entendu : dans leu inaugurales, M. Taïeb Ould Morsly (1881) et M. Casset (1891) i l'un les rapports du paludisme avec le traumatisme jVsiuir des fièvres intermittentes par l'état puerpéral ; et tous d cluaient comme M. Verneuil. — On sait aussi, depuis longte le paludisme est une circonstance fâcheuse pour la femme Il l'expose à Yavortement; d'autant plus que le médicam» d'ordinaire contre le paludisme, la quinine, passe pour abo la thèse qu'a soutenue récemment encore M. Merz, professe tétrique à l'école d'Alger. Cependant, nous inclinons à per M. le D'Moret, que la quinine sagement maniée, à doses frac est moins abortive que la fièvre intermittente elle-même peut, qu'on doit même l'administrer ainsi aux femmes impaludées.

442 MALADIES INFECnEUSES

Le paludisme ne crée pas Vimmunité contre lui-même. Une première attaque, loin de préserver d'une seconde, y prédisposerait au contraire, d'après la plupart des auteurs. Cependant, on convient aussi que les nouveaux arrivants dans un pays à malaria contractent la maladie sous la forme continue ou bien sous la forme intermittente quotidienne ; tandis qu'après quelques premières atteintes, et un certain acclimatement, ils ont plutôt des fièvres tierces ou quartes, que Ton considère comme des formes atténuées.

Longtemps on a cru à un véritable antagonisme entre la malaria et la phtisie pulmonaire. C'était l'opinion de Boudin, et ce fut celle de beaucoup de médecins algériens. Ils croyaient pouvoir la justifier par des statistiques. Mais si ces dernières étaient exactes, l'interprétation qu'on en faisait n'en était pas moins erronée. Il est bien vrai que la courbe de la malaria et celle de la phtisie étaient inversement proportionnelles : à mesure que la première s'abaissait, la seconde s'élevait. Mais cela ne prouvait qu'une chose, c'est que, quand on mourait de la malaria peu de temps après être débarqué dans la colonie, on n'avait pas eu le temps d'y devenir phtisique. De là à un antagonisme au sens exact du mot, il y a loin. Aujourd'hui, en ce pays du moins, l'opinion de Boudin a vécu ; et l'on serait plutôt porté à admettre que la malaria aggrave la phtisie. En d'autres pays, il peut n'en être pas de même. Ainsi M. le professeur De Brun, de Beyrouth, croit encore à Tantagonisme ; il est vrai qu'il croit aussi à la pluralité de nature des fièvres intermittentes, et admet volontiers que la malaria de Beyrouth n'est pas la malaria d'Algérie (communication orale).

Traitement. — Bien des médications ont été dirigées contre le paludisme. Mais toutes sont tombées en désuétude depuis la découverte d'un médicament vraiment héroïque : le quinquina.

Introduit en Europe en 1638, sous le nom d'Ecorce du Pérou, vanté par Torti, Sydenham, Morton, on le donnait sous la forme de poudre à la dose de 20 à 30 grammes au moins ; et c'était vraiment là un mode d'administration assez désagréable. Aussi ce fut un grand progrès quand Pelletier et Caventou isolèrent son principe actif, la quinine. Celle-ci ou plutôt ses sels peuvent être administrés à des doses efficaces, variant de 25 centigrammes à 2 ou 3 grammes, soit par la voie stomacale, soit par la voie rectale, ou encore par la méthode endermique ou hypodermique.

C'est sous la forme de sulfate que la quinine se trouve le plus ordinairement dans le commerce. Ce sel est stable; mais il a l'incon-

MALARIA. — INFECTION PALUDÉENN

vénient d'être peusoluble; il faut Tadminislreren en poudre. Pour en faire des solutions il faut bisulfate par Taddition d*un peu d'eau de Rabel ; bonnes pour des potions ou des lavements, serai irritantes pour l'usage hypodermique.

Pour les injections sous-cutanées, on a recours le lactate, le bromhydrate, et surtout le bichlorh sel est soluble dans son même poids d'eau distillé

Quels que soient le sel et le mode d'administral rience a démontré qu'il est en général préférable cament pendant la période d'apyrexie et assez loii quelques auteurs sont même allés jusqu'à dire : t 1 de cet accès » , ce qui nous paraît^une erreur. Le moi est environ deux ou trois heures avant l'accès, par ration quinique de l'organisme coïncide assez ex vasion de l'accès; plus tard le médicament risq absorbé, au moins par la voie stomacale. Il est vi hypodermique, cet inconvénient est bien moins à

Souvent la quinine n'agit que peu ou point sut ou sur celui qui suit de fort près son administrât! vient les suivants ; on dit alors qu'elle a coupé la

Cependant la fièvre, ainsi coupée, reparaît se vers le sixième jour. Aussi, depuis Sydenham, recommencer tous les six jours environ l'admini nine, et cela à plusieurs reprises, même si les accè Cette méthode très anciennement connue, très d'Alger, M. Aie. Treille l'a systématisée, et a tent( en quelque sorte ; il l'a exposée dans plusieurs 1 limitation de l'emploi de la quinine ». Depuis, il € sa méthode > ; il ne donne plus systématiquem< les sixièmes jours, mais lorsque éclate un accès, accès. C'est ce qu'il appelle t le traitement occasio dans le dictionnaire de Dechambre disait : c on s tion en surgisse, et heureusement, dans le plus { cas, la rechute est précédée de symptômes auxqu même ne se trompera pas » {loc, cit., art. Intermi

La quinine est moins souveraine, mais encore ti autres formes de paludisme : fièvres continues, fie pernicieux; mais dansées derniers cas, il faut i l'injection hypodermique afin d'agir sur l'accès n souvent, si Ton attendait le suivant, il serait trop

A côté de la quinine, on a conservé le quinquina qui parait utile surtout dans la cachexie palustre, à cause sans doute de ses propriétés toniques et peut-être aussi à cause de son tannin. Le tannin, le mimO'tannin (Bourlier) et les substances qui en contiennent semblent en effet, les meilleurs succédanés de la quinine. On a vanté aussi la salicine, V acide phéniqtie (Déclat, Dieulafoy), V arsenic (Boudin).

Les toniques, le fer, Y hydrothérapie, et parfois le changement de climat sont les corollaires souvent nécessaires du traitement quinique, pour reconstituer l'économie profondément débilitée par la maladie.

ABftlomle pathologique. — L'anatomie pathologique et la microbie sur lesquelles nous serons forcément brefs, vont maintenant éclairer d'un jour nouveau, et relier dans un faisceau serré tous les faits que nous venons d'exposer et que Ton doit à l'observation seule et à l'empirisme.

La lésion principale de la malaria, c'est la mélanémie (Kelsch et Kiener). Les leucocytes du sang sont gorgés de granulations pigmentaires noirâtres, et les globules rouges du sang sont considérablement diminués de nombre : de 5 millions par millimètre cube, chiffre normal, ils peuvent tomber à 4 millions après un mois de fièvre. La rate, gonflée et molle au début, devient à la fois dure, scléreuse, adhérente au péritoine pariétal; elle contient de nombreux leucocytes mélanifères ; elle peut être déchirée, gangrenée, abcédée même (Fassina). Le foie est souvent volumineux, sclérosé, mélanique. Les reins sont congestionnés, plus tard anémiés, pigmentés ; leur épithélium est graisseux ou colloïde (Kiener). Le cœur est flasque, décoloré. Les méninges sont souvent injectées, et le système nerveux contient aussi des granulations de pigment. — Déjà ces lésions permettaient d'expliquer bien des symptômes observés sur le malade vivant, et de rattacher au paludisme les accidents pernicieux ou larvés puisqu'on y a constaté ces mêmes lésions.

HIcroble* Médecine expérimentale et comparée. — Mais c'est surtout à la découverte du microbe de Laveran que sont dus les principaux éclaircissements sur les accidents, les lésions et le traitement du paludisme.

Dès longtemps la nature vivante du miasme fébrigène avait été pressentie : Virey y voyait des infusoires ; Boudin, des espèces végétales habitantes des marais; Bouchardat des animalcules. Mitchell, Mûhry et W. Hammond des spores provenant des marécages; Lemaire,

MALARIA. — INFECTION PALUDÉENNE

Déclal, Massy, Guningham, Gorre ne doutent pas que le m palustre ne soit un micro-organisme. Salisbury accuse des palni Palestra, des algues; Lancisi et Terrigi, une bactérie; Ecklui limnopbysalis hyalina; Golgi, un organisme cellulaire; Kle Tommasi Crudeli décrivent un microbe qu'ils appellent bacillu lariae, et qui se présenterait dans le sol sous forme de spores ova mobiles, très réfringentes, et dans le corps des animaux inc sous Taspect de longs filaments segmentés transversalement.

Enfin, en 1878 et depuis, M. A. Laveran a fait connaître un / tozoaire qu'il regarde comme le véritable microbe du palud C'est un sporozoaire polymorphe. Il se présente dans le sang quatre formes principales : 1** Les corps sphériques sont des rules hyalines, incolores, transparentes, mesurant de 1 à 8 [i, d de mouvements amiboïdes qu'il ne faut pas confondre avec le vement brownien, tantôt libres, tantôt accolées à des hématies visiblement, elles se nourrissent; ces corps renferment des grai pigment souvent disposés en couronne ; — 2® les flagelles soe filaments, longs de 30 à 30 [x., tantôt libres, tantôt adhérents pa sorte de queue à un corps sphérique, terminés d'autre part pa petite tète piriforme, et s'agitant comme les tentacules d'une pie — 3® les corps en croissant ont de 8 à 9 ji de longueur; leurs ( mités, plus ou moins recourbées et effilées, semblent souvent ré par une fine ligne courbe; c'est la limite de l'hématie à laque corps en croissant est accolé ; — 4° les corps en rosace parai des corps sphériques en voie de reproduction par segmentation

Toutes ces formes ne sont pas également fréquentes. Les premi les flagelles surtout, semblent appartenir aux fièvres récentes, encore traitées par la quinine. Les autres s'observent à peu seules dans les fièvres anciennes, ou qui ont été traitées pî sels quiniques.

On peut les trouver surtout un peu avant les accès ou au ( de ceux-ci. Il suffit d'étendre, en couche très mince, une goutt< de sang prise par piqûre d'un doigt avec une aiguille, entre lai lamelle et d'examiner avec un grossissement de 300 à 400 diami

On peut aussi sécher rapidement les préparations, les colore Téosine et le bleu de méthyle ou le violet de gentiane. On disti alors les hématies colorées en rouge par Téosine, les noyau: leucocytes, colorés en bleu ou en violet assez foncé, les pan colorés en bleu ou en violet plus pâle. Avec le violet de gentian parvient à colorer les flagelles.

Beaucoup d>âuteurs ont, depuis Laveran, retrouvé son pan

et celui-ci semble définitivement accepté du monde savant. Seul, M. Aie. Treille n'en veut point entendre parler; mais, comme il ne peut contester les recherches positives d*hommes tels que : Laveran, Richard) Soulié, Vincent, Councilman, Metchnikoff, Marchiafava et Celli, etc., etc. ; comme il ne peut valablement leur opposer ses recherches personnelles jusqu'ici infructueuses, son hostilité nous paraît mal fondée et stérile sur ce point.

Nous serons moins sévère en ce qui concerne une autre partie de ses idées : selon lui c les fièvres rémittentes et les fièvres larvées, les accidents pernicieux, sont autre chose que du paludisme ». Sans aller aussi loin que lui dans cette voie et tout en reconnaissant la parenté de ces types morbides avec les fièvres intermittentes, puisque, dans les uns comme dans les autres, on rencontre le microbe de Laveran, nous admettrons volontiers qu'avec le paludisme il peut se trouver c autre chose », dépendant de quelques « associations microbiennes ». Ce n'est là qu'une hypothèse, mais elle est scientifique, elle est vraisemblable, et nous croyons que M. Treille gagnerait plus à en poursuivre la démonstration qu'à la guerre malheureuse qu'il fait au parasite de Laveran.

Avant de quitter cet hématozoaire, disons que Danilewski et Saka« row ont découvert des sporozoaires analogues dans le sang d'oiseaux, de grenouilles, de lézards, de tortues.

Signalons aussi l'originale hypothèse de Moret : selon lui, le parasite de Laveran et celui de Goigi, seraient deux formes l'une mâle, l'autre femelle, d'un même parasite : la première rappelant la cellule spermatique de l'homme, la seconde, l'ovule de la femme ; les flagelles seraient analogues aux spermatozoïdes ; et les accès de fièvre éclateraient au moment de l'issue de ces filaments hors de la cellule mère, c'est-à-dire au moment de la période de reproduction de l'espèce. (Communication orale.)

Disons quelques mots enfin des recherches de Bouzian, de Gualdi et Antolisei, de Maurel. Abd el Kader-Ould-Bouzian, dans sa thèse inaugurale (1892), a cherché à démontrer que l'hématozoaire avait une période hibernale. Pendant Tété, on le rencontrerait fréquemment, constamment même, dans le sang des paludiques, sous toutes ses formes. Pendant l'hiver, au contraire, on ne le rencontrerait que rarement et sous les formes dégénérées de corps en croissant. Cela tiendrait à ce que les fièvres d'été seules sont des fièvres de première invasion, c'est-à-dire dans lesquelles le parasite vient du dehors ; i tandis que les fièvres d'hiver sont des récidives dans lesquelles le I parasite a vieilli et dégénéré dans son habitat humain*

MALARIA. — niFBCTIQK PALUDÉENNE

Gualdi et Antolisei ont cherché à inoculer le sang d'il paludiques à des individus sains. Ceux-ci ont pris la fièvre de six à huit jours, et on a retrouvé dans leur sang des c croissant. Ce qui démontrerait à la fois la valeur patho microbe de Laveranvrinoculabilité de la fièvre intermitten durée de son incubation.

Enfin Morel a étudié un certain nombre d'amibes provei marais et ayant une grande analogie avec Thématozo Laveran.

Nous ne citons ces dernières hypothèses et ces dernières ches qu*avec bien des réserves ; mais nous croyons qu*il y voie ouverte oii il est intéressant de s'engager.

Conclasions pratiques t prophylaxie et traitement. — De

tenant, Tanatomie pathologique et la microbie, la médecine mentale éclairent d*un jour nouveau ce que nous savions en de paludisme et nous offrent des bases sérieuses pour éd traitement prophylactique et curatif.

L'hématozoaire de Laveran doit avoir un habitat extra (le marais, les terres incultes, les alluvions) oii il hiberne les trois quarts de Tannée et devient actif pendant une (endémo-épidémie). — Il pénètre dans l'organisme huma l'air chargé de brouillard, et peut-être avec l'eau d'alime (Moret). — Même quand il pénètre avec l'air, il est proba plutôt dégluti qu'inhalé (Bourlier). — Il importe donc de qu'on peut assainir les terrains fébrigènes par le drainage, culture ; qu'on n'y doit pas construire, autant que possible, tations et que si l'on est forcé d'y demeurer, il est bon d'él maisons à quelques mètres au-dessus du sol, et qu'il est pru faire bouillir ou de filtrer avec soin l'eau d'alimentation.

Lorsque le parasite s'est introduit dans l'économie, il latent six à huit jours (période d'incubation). — Attaqué quinine, qui agit comme microbicidc, il laisse des germ résistants que lui-même, qui éclosent à leur tour, si bien rechute a lieu souvent au bout d'une semaine; et voilà ey l'utilité des traitements successifs de six en six jours ; € aussi l'usage préventif de la quinine à petites doses quoti chez les gens obligés de voyager ou d'habiter en pays palust

C'est vraisemblablement en sécrétant une toxine que l'I zoaire empoisonne l'économie, en même temps qu'il affa résistance en détruisant les hématies. On comprend alors p(

quinine donnée pendant un accès ne peut que modérer celui-ci ls Tenrayer tout à fait ; elle n'empêche pas l'effet des toxines h diffusées dans le sang. Et c'est pourquoi nous sommes tout à , d'avis, avec le D*" Moret, qu'à côté du traitement étiologique du udisme par la quinine, il y a un traitement symptomatique de ces et de la cachexie par des agents divers : Moret s'élève contre )U8 des purgatifs et des vomitifs dans une maladie où les foncis digestives sont déjà si compromises. Il préconise \si strychnine itre l'adynamie. la digitaline contre les menaces de syncope, itipyrine contre l'hyperthermie, la douleur, la céphalalgie, le 71 froid, la ventilation contre l'hyperthermie et l'atonie, Vhydrorapie, Varsenic, le fer, Yaération, contre la cachexie.