CHAPITRE XXIX INFECTION PURULENTE

L*infection purulente ou pyohémie est un état morbide cara< par la formation d'abcès métastatiques dont le point de dé[ trouve dans un foyer de suppuration.

Eiloiofle. — Les plaies à grand fracas anfractueuses, dont par suite s'écoule mal ; toute suppuration développée dans une i vasculaire et surtout riche en réseaux veineux telles que Tutéi prostate, le rectum, le périoste, la moelle osseuse, favorisent 1 rition de cette complication. Mais comme toute suppuratioi lui donner naissance, on pourra la voir survenir, plus raren est vrai, engendrée par un foyer de suppuration interne, tel < endocardite ulcéreuse, des phlegmasies viscérales suppurées ostéomyélite, etc.

L'infection purulente ne survient parfois qu'un long temps que la suppuration existe. C'est que, sous Tinfluence de cette i ration prolongée, la constitution du malade a très probablemi modifiée et a présenté alors les conditions de terrain nécessj l'éclosion de la pyohémie, tout comme ces conditions de préexister chez les individus qui sont atteints d'infection pui dès les premiers jours de la maladie. Il est d'observation an que, pour cette complication des suppurations comme pour les autres complications, les individus alcooliques, diabétiqu( menés et en général tous ceux qui ont une constitution défec y sont particulièrement prédisposés. Le milieu dans lequel est le malade agit d'ailleurs dans le même sens, et tout blessé trouve dans des conditions hygiéniques mauvaises, dans des mal aérées et encombrées, à qui la propreté, les soins et une a tation convenable font défaut, verra petit à petit son corps s(

5S4 HALADIRS INFECTIEUSES

iiler et se prêter ainsi à Tinvasion de Tinfection purulente. Ces notions étiologîques, communes d'ailleurs à la septicémie, ne nous permettent pas de comprendre Tapparilion de la pyohémie : du pus existe depuis un temps plus ou moins long en un point quelconque du corps et tout à coup, sans cause appréciable, Tinfection purulente va éclater chez ce malade. Quelle est donc la pathogénie de cette affection? Nous rétablirons plus facilement après en avoir étudié les symptômes et Tanatomie pathologique.

Symptômes. — Fait important à noter : la septicémie précède le plus souvent Tinfection purulente. Par conséquent, il existe le plus souvent, du côté de la plaie des symptômes locaux que Ton peut considérer comme précurseurs ; de plus ces symptômes locaux, que nous connaissons, sont fréquemment accompagnés de phlébites et d'angioleucites. Un temps plus ou moins long après ces modifications du côté de la plaie et les symptômes généraux que la septicémie a pu provoquer, apparaît le signe « solennel » de Tinfection purulente. C'est un frisson intense, prolongé et en tout semblable à celui de l'intoxication paludéenne ; les membres se rétractent, les dents claquent, la peau s'horripile, les mouvements respiratoires s'accélèrent et on en peut compter 30 à 40 par minute au lieu de 15. Pendant tout le temps que dure ce frisson, le malade éprouve une violente sensation de froid. Après quinze à trente minutes ces différentes sensations cessent : le malade éprouve alors une grande sensation de chaleur et le thermomètre peut indiquer 40 et 41^ de température. En même temps se produisent des sueurs abondantes et visqueuses. L'apyrexie survient une ou deux heures après et à l'état d'anxiété, de peur de la mort, de malaise général succède un état de bien-être relatif. Seulement le malade a les traits altérés, lafigure fatiguée et une soif très vive.

Cette période de calme peut ne durer que quelques heures comme elle peut durer deux jours. Dès qu'elle cesse et c'est toujours brusquement, se déroulent les mêmes symptômes que ceux énumérés plus haut. Ces accès qui peuvent se répéter plus ou moins souvent et à intervalles irréguliers, affaiblissent considérablement le malade. Sa température se maintient à 38 ou 39^ avec exacerbation vespérale. Il maigrit rapidement ; sa peau devient terreuse puis subictérique et peut présenter des taches de purpura, presque toujours on la trouve recouverte d'écaillés épidermiques ; le nez se pince et la langue devient sèche et rouge comme d'ailleurs toute la muqueuse buccale ; l'haleine prend une odeur spéciale que les uns comparent

à celle du pus et les autres à celle du foin humide et qui ea t( est caractéristique de la pyohémie. A ce moment le mab comme hébété, il ne répond pas aux questions, ne se plaint refuse de manger; pendant la nuit il a soit un délire tranqui une grande agitation. Souvent alors les signes physiques et fo nels révèlent Texistence de pneumonies ou de pleurésie presq jours purulente d'emblée. En même temps surviennent des m tations locales, toutes également dues à des abcès métastatiqi ne se forme guère avant le septième jour de la maladie. On f rencontrer dans tous les points de l'organisme et en particuli les muscles, les parotides, le globe de Tœil, autour ou à Tin des articulations, les gaines séreuses, les différents viscères, est à remarquer que la constitution médicale du sujet influe be sur la localisation de ces abcès : chez les rhumatisants, par e on les rencontrera surtout au. niveau des articulations, cl alcooliques le foie sera leur siège principal, etc. De Tendoc des péricardites pourront s'observer.

Enfin sans même être le siège d'abcès, on trouvera toujours les reins et la rate augmentés considérablement de volume sensibles à la palpation. Le motif de ce gonflement est dû, ( dans la scepticémie, à l'état d'altération du sang et du cœur.

Le malade s'affaiblira donc de plus en plus, des eschares i dent pas à apparaître au sacrum, l'adynamie s'accuse, une di fétide survient et le malade meurt dans le coma quinze à ving après le premier frisson. Et cependant la mort n'est pas fata de nombreuses observations donnent des exemples de gue Broca entre autres eut dans son service < un palefrenier qui suite d'une morsure de cheval, eut vingt et un grands frisson troubles respiratoires intenses, un ictère prononcé, une a purulente du coude, des phlébites étendues autour du foyei matique...; il en réchappa. » (Reclus, Traité de chirurgie^

AnaComle pathologique. — De même que l'étude des symp nous a montré que les élévations brusques et les chutes non soudaines de la température distinguent surtout la pyohémie septicémie, de même l'étude des lésions va nous montrer toul lésions de la septicémie plus celles qui correspondent aux élév brusques du thermomètre. Et encore, ainsi que nous allons le ces lésions nouvelles ne sont qu'une manière d'être des lésioB ticémiques. Nous ne reviendrons donc pas sur la leucocytose

S modifications du sang, sur Télat du cœur, des vaisseaux, la 3se des organes, etc., toutes lésions décrites plus haut. (V. Septi- ?.) Nous ne parlerons ici que des abcès métastatiques. as avons trouvé parmi les lésions provoquées par la septicémie mbolies capillaires simples dues à Tépaississement du sang et eucocytose ; dans la pyohémie, nous retrouvons ces mêmes lies de même cause d'ailleurs, mais avec les microbes delà supioa en plus. Cet abcès en formation, par suite, se retrouve aux ûts où nous avons signalé les infarctus simples de la septicémie à-dire dans les séreuses, le péritoine, la plèvre, les articulations, su cellulaire sous-cutané, etc. De plus la septicémie augmenia quantité de fibrine contenue dans le sang, ces abcès métasles contiendront d'épaisses fausses membranes qui tapisseront isonneront les cavités purulentes. Le pus sera en outre strié de

I organes le plus souvent atteints seront naturellement ceux le réseau capillaire est fin et abondant. Ce seront tout d'abord >umons; là les abcès occupent surtout la base et font relief la plèvre ; puis le foie où les abcès se réunissent fréquemment former une poche assez considérable contenant un pus jaunâtre; ,e qui en contient plus rarement et leur donne une teinte roue ; le cerveau où ils n'existent qu'à l'état de gouttelettes puruj de couleur verdâtre ; le co^r, les muscles, la prostate, etc. abcès métastatiques dont la cause première est Taltération du et du cœur, commenceront donc par une embolie capillaire je de globules blancs plus nombreux, à mouvements amis ralentis, et augmentés de volume. En amont de cette embolie ira une injection vasculaire, une ecchymose. Puis grâce à 'ation des vaisseaux, ceux-ci pourront se rompre sous la pression iine et le sang filant ainsi dans les tissus nous donnera un itus. Celui-ci sera de consistance dure et variable quant à sa 5 et à son volume : arrondi dans le foie, il sera pyramidal dans umon et la rate. De Tinfiammation se développera ensuite r de ce véritable corps étranger et ce futur abcès métastatique i ce moment l'aspect suivant : coloration rouge foncé au centre \ du bouchon embolique et du sang épanché, coloration d'un I vif à la périphérie constituée par la zone inflammatoire, icroscope montre en outre les microbes et les spores logés dans iichon embolique. Les spores qui ont pénétré dans l'intérieur du plasma des globules blancs s'y montrent sous forme de granuis plus ou moins volumineuses et très réfringentes. A un moment

donné survient la purulence de cet infarctus. Elle débute au centre de Tinfarctus, dans le bouchon embolique par un point jaunâtre, ramolli, une yraie gouttelette de pus, qui augmentera rapidement de volume pour donner Tabcës métastatique. Non» avons déjà vu qu'il pouvait se réunir à ses voisins pour donner une eolleetion plus ou moins considérable.

En résumé, les globules blancs partis de la plaie, chargés des microbes de la suppuration, à mouvements amiboïdes ralentis et à tendance au fusionnement entre eux peuvent voyager dans tout le corps jusqu'à ce que, arrêtés dans un capillaire, ils y forment embolie, puis infarctus, puis abcès. Ajoutons que cette embolie peut être favorisée par Thypertrophie ou la karyokynèse des cellules de Tendothélium vasculaire auxquelles les globules s'accolent.

Il nous reste à préciser les causes de cette migration des globules purulents.

Pathogéoie. — Une expérience de Chauveau démontre clairement que c'est aux leucocytes que sont dus les abcès métastatiques et par suite rinfection purulente.

Après avoir filtré du pus de bonne nature, frais et pur de toute souillure, il injecte ce sérum ainsi rigoureusement débarrassé de tous ses éléments figurés, et dans ces conditions il ne survient pas d'accidents ; si ce sérum provient d'un pus putride, son injection provoque la septicémie sans abcès métastatiques et enfin du pus injecté en totalité produit Tinfection purulente avec ou sans septicémie suivant son état de conservation. La physiologie pathologique nous confirme ainsi ce que l'examen histologique des lésions nous avait déjà appris à savoir que les globules blancs chargés de microbes forment des embolies capillaires origines de l'infection purulente.

Nous ne rapporterons pas toutes les théories qui ont été avancées depuis l'origine de la médecine jusqu'à nos jours pour expliquer l'apparition de la pyohémie : un volume suffirait à peine. Qu'il nous suffise de les résumer rapidement ; nous exposerons ensuite la façon dont nous comprenons le mécanisme qui la produit.

Les anciens chirurgiens pensant que le pus était résorbé en nature qu'il pénétrait dans le sang par les veines et les lymphatiques ouverts au niveau de la plaie, donnaient à cette maladie le nom de résorption purulente. Cette théorie, basée sur ce fait que l'invasion de la pyohémie est précédée des modifications que nous connaissons du côté de la plaie, ne nous fait même pas entrevoir pourquoi alors se produisent ces modificatians du côté de la plaie. On objectait d'ail-

leurs à cette théorie défendue par Hunter, Boyer, Denonvillers, Velpeau, etc., que le pus dans le foyer n'est soumis à aucune pression et qu'il est difficile de comprendre dans ces conditions pourquoi il pénètre dans les veines. Un abcès s'ouvrant dans une veine est le seul cas qui puisse justifier cette théorie.

Dance, Gruveilhier, Sédillot, Broca, etc., imaginèrent alors la théorie de la phlébite suppurée, théorie reprise et complétée par Virchow. Il est de constatation fréquente, comme nous Tavons vu plus haut, que l'une des veines qui portent le sang du foyer purulent au cœur est enQammée ; cette veine se transforme alors en un cordon noueux dans lequel se forme du pus. Pour Gruveilhier et Broca c'était bien du pus et ils avaient raison quelquefois. En effet, les leucocytes chargés de germes pénétrant dans une veine peuvent se loger dans un nid valvulaire, s'y accoler ; sous l'influence de ce voisinage l'endothélium réagira, se gonflera ou proliférera et servira ainsi d'excellent terrain de culture au microbe de la suppuration apporté par les globules blancs. Pour Virchow, cet aspect de caillot veineux était le résultat d'une régression particulière du caillot, qui lui donnait l'apparence du pus : ce n'était donc qu'une matière puriforme. Quoi qu'il en soit, le caillot contenu dans cette veine, sans cesse battu par le flot sanguin, peut être entraîné en totalité ou en partie et, lancé dans le système circulatoire, il ne pourra dépasser les poumons. Après avoir passé par le cœur droit, arrêté par les poumons à travers les capillaires desquels il ne saurait passer, il y déterminera de gros infarctus. Peut-être même ces gros infarctus suppures pourront-ils agir sur les veines pulmonaires comme le foyer primitif l'avait fait pour les veines de son voisinage, et de là partirait une embolie qui irait du cœur gauche dans un organe quelconque. Mais ce mécanisme même ainsi largement compris ne pouvait expliquer les multiples abcès métastatiques et la rapidité de leur apparition.

Wagner et Gosselin pensèrent qu'à la suite de fractures d'os les gouttelettes huileuses mises en liberté pouvaient aller former des embolies dans un point quelconque de l'organisme grâce à leur ténuité, qui leur permet de passer les capillaires. Mais cette théorie ne peut s'appliquer qu'aux pyohémies consécutives à des fracturesi

Aujourd'hui nous savons que ces abcès sont dus à des microbes et que ces microbes tout en se servant le plus habituellement du globule blanc pour se faire transporter dans l'organisme, peuvent se servir tout aussi bien d'un autre véhicule, les gouttelettes graisseuses, un débris de caillot, etc. Par efs modifications de propriété

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et de volume, le globule blanc est cependant de tous ses vecteurs celui qui favorisera le mieux le transport et la localisation de ces infiniment petits et enGn la formation du pus.

Seule la théorie delà phlébite explique pourquoi l'infection purulente survient et nous avons vu qu'elle n'était applicable qu'à la petite minorité des cas. La théorie actuelle nous fait comprendre le mécanisme de la formation des abcès métastatiques, mais reste muette sur les causes capables de mettre ce mécanisme en mouve< ment. Elle nous dit que la pyohémie se développe sous l'influence du déchirement mécanique de la membrane granuleuse ou de son affaissement produit par c des causes encore mal déterminées ». Mais combien de fois ne voyons-nous pas une plaie en pleine suppuration avoir sa couche de bourgeons charnus éraillée, déchirée par le fait du pansement ou des mouvements du malade, sans que cepen^ dant l'infection se produise. Il faut donc chercher autre chose.

Notons tout d'abord, avec Sédillot, que les symptômes de la pyohémie viennent toujours se greffer sur ceux de la septicémie et que par suite la pyohémie n'existe pas à l'état isolé mais seulement à l'état de septico-pyohémie. Tous les symptômes de l'infection purulente sont ceux de la septicémie, plus les élévations brusques de température qui correspondent à la suppuration des embolies de la septicémie simple. Or sous l'influence de cette septicémie qui précède, il se produira dans l'état général du malade des modiGcations dans le fonctionnement de tous ses éléments. Ces modifications seront d'autant plus vives que l'organisme sera plus débilité par les causes que nous avons énumérées au paragraphe de l'étiologie. Le travail de cicatrisation qui se faisait du côté de la plaie s'en ressentira naturellement : les bourgeons charnus mal nourris et par l'état d'empoisonnement du sang, et peut-être aussi par l'ablation embolique de quelques-uns de ses capillaires, s'affaisseront et les globules purulents pourront alors passer de cette couche inerte et sans vie dans le courant sanguin, parce qu'ils seront résorbés. Ils y pénétreront à la faveur soit des altérations des parois vasculaires au voisinage du foyer inflammatoire, ou parle fait de la septicémie, soit des ruptures de capillaires oblitérés par les embolies. Voilà, croyons-nous, les phénomènes dans lesquels il faut chercher « ces causes encore mal déterminées > dont parlent les auteurs. Il est vrai que cette théorie ne nous explique pas comment la septicémie peut alors exister sans pyohémie. Il ne s'agit peut-être là que de modifications plus ou moins profondes de l'organisme lui permettant de résister plus énergiquement à l'action du poison septique, ou d'une vitalité plus considé-

THAITÉ DE MÉDECINE. ~ T. I. 3^

rable et surtout plus durable des globules blancs qui tuent les microbes au lieu de se laisser tuer par eux.

Pour nous, par conséquent, la pyohémie est une complication de la septicémie favorisée par des états constitutionnels du malade, et que Tétat actuel de la question ne nous permet pas encore de préciser.

TralteoieDt. — D'après ce que nous venons de voir, il faudra traiter le malade comme nous Tavons indiqué à propos de la septicémie aiguë tant au point de vue de la médication interne que de la médication externe. Il faudra en particulier détruire le foyer d'infection et débrider largement la plaie au thermocautère. On recourra si cela est nécessaire à l'amputation du membre atteint. Mais le plus souvent ce traitement chirurgical est insuffisant, car au moment de l'intervention de nombreux abcès qui à leur tour deviendront foyers d'infection sont déjà développés ou en voie de développement dans différents points du corps. Le bistouri étant alors le plus souvent impuissant, pouvons-nous combattre le poison par une médication interne ? Divers antiseptiques, dont l'acide phénique en potion ou en lavement à la dose de 3 grammes en trois fois par jour, ont été donnés mais le plus souvent sans résultats satisfaisants ; l'arséniate de quinine, l'iodoforme, le salicylate d'ammoniaque n'ont pas donné de résultats beaucoup plus satisfaisants. Alphonse Guérin a beaucoup vanté l'emploi du sulfate de quinine. Mais, étant donnée l'action de ce médicament sur les globules blancs, dont il ralentit les mouvements, nous croyons qu'il favorisera l'arrêt de ces éléments dans les capillaires et aidera ainsi à la formation des abcès métastatiques. Il faudra donc recourir simplement aux médicaments que nous avons recommandés dans le traitement de la septicémie aiguë et surtout ne pas recourir à la ligature de la veine atteinte de phlébite. Cette opération est, d'après l'expérience de Velpeau, toujours funeste au malade. La prophylaxie voilà ce qui sauvera le plus sûrement le malade : empêcher le pus de croupir, tenir la plaie dans un état de propreté rigoureuse, se servir au besoin d'antiseptiques puissants, la créoline, le microcidine, etc., telles sont les précautions à prendre. Puis si la maladie se déclare, recourir à la médication interne de la septicémie aiguë et traiter les suppurations locales d'après les moyens habituels. On cherchera en même temps à soutenir le malade avec du thé, du café, de l'alcool, et surtout du jus de viande ; s'il vomit on le nourrira à l'aide de lavements.

Chaque symptôme enfin devra être traité pour peu qu'il devienne

grave. Pendant le frisson on s'efforcera de récha besoin on lui fera prendre une potion avec 5 d'extrait d'opium. Dès le début de la maladie nistrer un purgatif au malade et dans la suite o riser l'évacuation du poison par tous les moyen cémie.) Pour combattre les phénomènes nervc faire de la fièvre, et en même temps pour acti pourra dans cette complication des foyers puru sions d'eau froide. Les contre-indications de c( sont d'ailleurs les mêmes que dans la septicém Tels sont les différents moyens à opposer à Tinf le plus souvent, on ne pourra empêcher la tern

H. ZiL(

Professeur