CHAPITRE X

Anatomie pathologique.

En décrivant une à une les diverses sortes de déviation que nous avons observées et admises, nous avons déjà fait connaître en grande partie les changemens de figure et de rapports subis par les os du pied et leurs surfaces articulaires , par les ligamens , par les muscles , etc. Toutefois, nous avons voulu consacrer un chapitre spécial à l'examen de ces dispositions , de ces modifications anormales, sur la plupart desquelles les auteurs sont loin de se trouver d'accord. Ce n'est pas que dans cette question plutôt que dans les autres nous ayons la prétention d'émettre des opinions irréfutables ; c'est tout simplement qu'ayant eu occasion de disséquer un assez grand nombre de pieds difformes jeunes et vieux, natifs et consécutifs, il nous a paru nécessaire de rapporter ce que nous avions vu. Nous allons le faire, le moins longuement possible, en procédant, comme toujours , d'une variété à l'autre. Nous terminerons par la description d'un pied-bot excessivement difforme qui présente des particularités vraiment remarquables.

Stréphocatopodie (pied équin). Dans cette espèce de pied-bot, si légère qu'elle soit, l'astragale est toujours un peu luxé d'arrière en avant ; on sent toujours sous la peau, vers la racine du coudepied , une partie plus ou moins forte de la poulie articulaire de cet os qui s'est échappée de dessous la mortaise tibio-péronienne. Quelquefois , dans les cas extrêmes , la poulie est tout-à-fait sortie de sa cavité qui n'a plus pour appui que la face postérieure de l'astragale et une partie de la face supérieure du calcanéum, celle qu'on trouve comprise , dans l'état normal, entre l'astragale et le tendon d'Achille. C'est ainsi qu'il y a luxation complète de l'astragale en avant. Chez un adulte, quand la difformité est ancienne et très forte , la partie postérieure de l'astragale, puis un quart, un tiers , quelquefois même moitié de sa poulie articulaire sont aplatis d'arrière en avant par le fait de la pression de la mortaise tibio-péronienne, tandis que le reste de la poulie n'étant plus soumis à la pression normale ni lubréfié par la synovie, devient inégal , rugueux , et souvent recouvert de lamelles osseuses. Presque toujours aussi il y a enroulement du pied d'avant en arrière , conséquemment les os du tarse sont plus ou moins écartés dans leur face dorsale : cet écartement en avant et ce rapprochement en arriére existent de même entre les articulations postérieures des os du métatarse avec les cunéiformes et le cuboïde. De la convexité dorsale du pied il résulte des

changements notables dans la longueur et dans l'épaisseur des ligamens ; ainsi les ligamens dorsaux sont allongés et amincis , pendant que ceux de la plante sont raccourcis et augmentés de volume , cette dernière face du pied ayant beaucoup perdu de son étendue d'avant en arrière.

Stréphendopodie. Chez les enfans nouveau-nés comme chez ceux qui n'ont pas encore beaucoup marché, il est rare que le pied-bot, généralement mixte , c'est-à-dire équin - varus , soit tout d'abord très développé. La moitié antérieure et une partie du bord externe de la poulie articulaire de l'astragale ne sont pas recouvertes par la mortaise tibio-péronienne ; de cette demi-luxation en dehors il résulte une torsion du pied de dehors en dedans. Le tendon d'Achille, les fléchisseurs et les jambiers, surtout le jambier antérieur, étant raccourcis, il arrive que le bord interne du pied est devenu supérieur, tandis que le bord externe a pris la situation inverse et sert par sa moitié antérieure à supporter le poids du corps. Dans cette nuance mixte de la difformité , le cuboïde et le scaphoïde sont les seuls os qui éprouvent des déplacemens remarquables. La face articulaire postérieure du premier a abandonné en très grande partie le sommet de la tubérosité antérieure du calcanéum, surface avec laquelle le cuboïde s'articule dans l'état normal. Le scaphoïde est également dirigé en dedans et laisse à découvert les trois quarts de la tête articulaire de l'astragale.

Au reste, ces trois os , l'astragale , le cuboïde et le scaphoïde, ne sont, en définitive , qu'éloignés de leur contact mutuel et légèrement contournés sur leur petit axe de dehors en dedans. Leurs surfaces articulaires n'ont pas encore, à la rigueur, éprouvé d'altérations notables. Les autres os du pied conservent leurs rapports normaux, seulement ils ne sont plus dirigés de la même façon.

Quand la déviation en dedans est complète et si on l'observe chez des sujets qui marchent depuis plusieurs années, on trouve que tous les os du tarse ont leurs conditions réciproques très altérées.

La tubérosité postérieure du calcanéum est dirigée en dedans , l'antérieure l'est en dehors : celle-ci est en outre totalement abandonnée par le cuboïde qui se montre contourné sur son petit axe, de dehors en dedans, de manière à rendre sa face dor-

sale inférieure et son inférieure supérieure. Les deux métatarsiens qui s'articulent avec la face antérieure de ce même cuboïde suivent ses mouvemens et dirigent aussi en bas leur partie supérieure ; ils forment avec lui la presque totalité du point d appui général , surtout par leur moitié postérieure ; ils sont, au surplus , fléchis sur la plante du pied de manière à relâcher fortement leurs articulations cuboïdiennes au point où elles concourent à composer ce point d'appui. L'astragale paraît très saillant en avant des os de la jambe, apparence due à la saillie réelle des trois quarts de la poulie articulaire de cet os, qui ne sont plus recouverts par la cavité tibio-péronienne ; car, en examinant attentivement l'astragale, on reconnaît bientôt, comme l'avait déjà observé Scarpa, que ses rapports avec le calcanéum sont à peine changés, et que son anormalité consiste tout simplement dans la rotation en dehors de la poulie de l'astragale et dans la rotation en dedans du scaphoïde.

Nous avons vu, en disséquant le pied très difforme d'un enfant de huit ans , tous les os du tarse, tous ceux du métatarse et les phalanges réduits aux deux tiers de leur volume normal ; les facettes cuboïdiennes du calcanéum et scaphoïdiennes de l'astragale avaient complètement perdu leurs cartilages et leur poli. Il en était de même pour les parties de la poulie articulaire de l'astragale qui ne se trouvaient plus en rapport avec la mortaise

tibio-péronieime. Déjà existait le cordon fibroligamenteux de nouvelle formation qui ordinairement, chez les sujets difformes un peu avancés en âge, s'étend de la partie interne de la tubérosité postérieure du calcanéum à la malléole interne.

Dans les cas de stréphendopodie observés sur des enfans qui n'ont que peu ou point marché, il est assez rare que la rotation de la poulie articulaire de l'astragale sous l'extrémité inférieure des os de la jambe subisse d'autres modifications qu'une légère torsion de dehors en dedans sans déviation de la poulie en dehors. Alors , la déviation de l'avant-pied en dedans s'opère par le glissement du scaphoïde sur la partie interne de la tète de l'astragale , le cuboïde suivant le mouvement du scaphoïde et laissant à découvert une partie de la surface articulaire cuboïdienne. Dans de tels cas donc , la difformité est le résultat de la demiluxation et de la torsion de dehors en dedans du scaphoïde et du cuboïde, conditions qui changent la direction de l'avant-pied , rendent son bord interne un peu supérieur et son bord externe inférieur, et font enfin que la base de sustentation se réduit au bord externe et à la moitié correspondante delà plante du pied.

Chez les adultes qui n'ont pas eu leur difformité contenue par une chaussure convenable, les os du pied sont quelquefois tellement bouleversés qu'au premier abord on serait tenté de croire leur

replacement impossible. Nous avons vu , par exemple, la poulie articulaire de l'astragale, mise complètement hors de la mortaise des os de la jambe , faire saillie au dos du pied en avant et en dehors de cette cavité , laquelle ne trouvait plus de point d'appui que sur la face interne du calcanéum. Dans de semblables cas, l'astragale ne garde point ses rapports avec le calcanéum ; le ligament inter-osseux est allongé de façon à permettre au premier de ces os son renversement en dehors vers la tubérosité antérieure du second ; le scaphoïde est alors entraîné sous la malléole interne, tandis que le cuboïde est renversé vers la plante du pied avec les deux derniers métatarsiens qui s'articiilent sur lui ; les trois cunéiformes qui ont suivi le mouvement du scaphoïde se trouvent fortement dirigés en dedans et présentent leur face supérieure en bas , le premier moins que les deux autres toutefois. Il résulte de cet ensemble anormal que tout l'avant-pied est porté horizontalement en dedans et que la base de sustentation ne peut plus se composer que de la face supérieure de la deuxième rangée des os du tarse, combinée avec la moitié postérieure des osdu métatarse, les orteils se trouvant plus ou moins fléchis vers la plante du pied par le raccourcissement de leurs fléchisseurs longs et courts , raccourcissement qui porte aussi en haut l'extrémité antérieure des métatarsiens. Quant à la plante du pied , elle est excessi-

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vement concave , à cause de l'enroulement des os du larse sur leur petit axe.

Dans ces déviations extrêmes en dedans, les os du pied ont toujours plus ou moins perdu de leur volume normal. Du reste, les changemens de rapports et la déformation des os varient selon le degré et l'ancienneté de la difformité. Nous compléterons cette anatomie pathologique du piedvarus, en finissant, notre chapitre, par la description fidèle d'un cas tout-à-fait extraordinaire.

Stréphexopodie (valgus). Les changemens et déplacemens qu'éprouvent les os du pied dans la déviation en dehors (valgus), sont en sens inverse .de ceux qui les affectent dans la déviation en dedans. Ainsi, les os du tarse, au lieu d'être contournés de dehors en dedans, sont contournés de dedans en dehors , etc. Quand la difformité est très grande , on observe toujours que le scaphoïde o-lisse sur la moitié externe de la tête articulaire de l'astragale ; on remarque aussi un abaissement plus ou moins grand de ce dernier os (l'astragale) , de manière à ce que le quart ou le tiers de la surface articulaire de sa tête puisse être facilement senti sous la peau. Souvent il existe un triple écartement au bord interne du pied, entre la partie interne de la tête articulaire de l'astragale et le scaphoïde , entre le scaphoïde et le premier cunéiforme , enfin entre celui-ci et le premier métatarsien. Le cuboïde ne s'ar-

ticule plus que sur la moitié externe de la tubérosité antérieure du calcanéum. Il nous est arrivé de trouver le troisième cunéiforme en contact immédiat avec la partie interne de la facette articulaire de la tubérosité du calcanéum , en même temps que le deuxième cunéiforme était entièrement aplati. Dans le cas dont il s'agit, l'astragale et le calcanéum étaient renversés de dehors en dedans, et tout le côté interne de la face inférieure de celui-ci touchait le sol ; le bord externe de la poulie articulaire de l'astragale se montrait aplati, évasé; le bord interne avait des rugosités nombreuses ; tout l'avant-pied se dirigeait fortement en dehors , etc. Enfin , la totalité des os du pied malade avait un volume beaucoup moindre que celui des os du pied sain, mais les os les plus maltraités étaient sans contredit l'astragale et le deuxième cunéiforme.

Stréphypopodic (déviation du pied en dessous). Ce genre de difformité étant beaucoup plus rare que les précédens, et surtout que les deux premiers, nous n'avons eu qu'une occasion de h, rencontrer à l'état cadavérique , et voici les cbangemens dont nous avons été frappé en l'observant. Une véritable luxation existait entre la première et la seconde rangée des os du tarse. La base de sustentation était formée de la face dorsale du scaphoïde, de celle des cunéiformes, de celle du cuboïde , des articulations métatarso-phalangiennes, d'une partie de la tête articulaire de l'astragale , el do la

facette articulaire du calcanéum, ordinairement en rapport avec la facette correspondante du cuboïde : ces deux dernièi^es saillies osseuses étaient rugueuses et recouvertes d'un gros durillon à peu près organisé comme un talon. La poulie articulaire de Tastragale , aplatie d'arrière en avant , se trouvait par le fait de la difformité, tournée en haut dans l'endroit où reposait la cavité tibio-péronienne. Quant à la moitié antérieure de cette poulie , elle n'était plus en contact avec l'extrémité inférieure des os de la jambe , et formait une grande saillie raboteuse à la racine du coude pied. Si on avait pu réformer la poulie tout entière et la ramener sous la mortaise tibio-péronienne, en même temps qu'on eût ramené le scaphoïde sur la tête de l'astragale, et le cuboïde sur la facette cuboïdienne du calcanéum, le pied se serait tout de suite trouvé redressé; car les os de la seconde rangée du tarse , ainsi que ceux du métatarse et des phalanges, avaient conservé leurs bons rapports réciproques: c'était plutôt et surtout leur direction qui avait été complètement changée , à cause de la flexion de l'avant-pied sous la première rangée des os du tarse.

Stréphanopodie (déviation du pied en haut). Nous avons peu de choses à dire sur cette cinquième variété du pied-bot. Là, en effet, le pied n'est point ou presque point difforme. La mortaise tibio-përonienne appuie sur la partie antérieure de la poulie articulaire de l'astragale et le col de

cet os : on sent au toucher les trois quarts de la poulie , vers la partie antérieure du tendon d'Achille ; la base de sustentation réside uniquement dans le talon. Nous n'ajouterons rien de plus au sujet de la stréphanopodie considérée sous le rapport de l'anatomie pathologique, parce que jusqu'ici nous n'avons pas trouvé à disséquer un seul pied atteint de cette singulière déviation.

Nous le répétons , les os du tarse qui subissent en général le plus de changemens sont le scaphoïde , le cuboïde , l'astragale et le calcanéum. La tète articulaire de l'astragale est quelquefois très rétrécie et forme une tubérosité qui saillit au dos du pied. Il en est de même pour la tubérosité antérieure du calcanéum dont la facette articulaire a perdu son poli, est amoindrie, raboteuse, et se présente au sol pendant la station verticale. Dans la plupart des cas de stréphendopodie très développée , les deux os du tarse qui forment sa première rangée sont seuls situés sur la ligne de la jambe, tandis que ceux de la seconde rangée occupent un plan plus ou moins transversal avec le métatarse et les orteils. Cette disposition des os que nous venons de dire produisant, comme on l'a vu plus haut, la rotation de l'avant pied en dedans, il en résulte un angle très saillant en avant. On conçoit qu'en pareil cas les os qui ont éprouvé le plus de modifications dans leur forme comme dans

leur placement sont le scaphoïde , le cuboïde , l'astragale et le calcanéum.

Aussitôt que le pied-bot en général, natif ou consécutif, est développé , les muscles de la jambe commencent à s'atrophier, à devenir graisseux ; cette atrophie est bientôt partagée par les vaisseaux, par les aponévroses , par les os eux-mêmes , et quelquefois par les nerfs. Nous disons quelquefois , car le dépérissement de ces derniers est loin d'être constant , inévitable , et souvent nous les avons vus conserver leur volume et leurs attributs normaux. Il peut arriver, comme dans les cas de paralysie si souvent mentionnés dans nos observations, que l'atrophie partielle ou générale du membre abdominal et de toutes les parties qui le composent ait précédé la difformité. Chez les enfans nouveau-nés l'atrophie est moins apparente que chez les sujets qui ont déjà marché, surtout que chez les adultes : les os du pied de ces jeunes êtres , particulièrement ceux du tarse , sont encore cartilagineux, pour ainsi dire ; c'est ce qui doit engager le praticien à les réformer, a les redresser le plus promptement possible.

On comprend , sans qu'il soit besoin d'insister davantage à cet égard , que les ligamens doivent éprouver des modifications en rapport avec le bouleversement des os. Ces modifications , au surplus, ont trouvé place déjà dans la description que nous avons faite des différentes variétés de pieds-bots.

Description analomique d'un double cas de stréphendopodie très développé.

M. Tireau, élève en Médecine , que nous avons eu 'occasion de trailer lui-même, nous a donné les pieds d'une femme de trente à trente-cinq ans , morte à l'hôpital. Ces deux pieds présentent une très forte déviation en dedans (varus), accompagnée de particularités assez rares , par exemple d'ossifications par engrenure entre la plupart des os du tarse d'abord, ensuite entre les os du tarse et ceux du métatarse. Les articulations tibio-tarsiennes et phalangiennes sont seules douées de mobilité : pour les premières , toutefois , la mobilité n'est possible que dans le sens de l'adduction, les mouvemens d'abduction étant empêchés par une forte bandelette fibreuse qui s'étend transversalement du côté interne de la tubérosité postérieure du calcanéum à la malléole interne, à la partie interne du col de l'astragale, et même à la grosse tubérosité du scaphoïde. Nous allons détailler au reste succinctement cette double et curieuse difformité.

Tout l'avant-pied est fortement dévié en dedans et en arrière , c'est-à-dire que les orteils dépassent le niveau transversal du talon.

C Voyez planche X. )

La base de sustentation gît dans la face supérieure de l'extrémité postérieure des deux derniers os du métalarse , et dans la face antérieure du cuboïde éloignée de plus d'un demi-pouce des deux métatarsiens avec lesquels elle s'articule dans l'état normal. Tous les os de la seconde rangée du tarse sont fortement enroulés sur leur petit axe, et de dehors en dedans : c'est à cet enroulement qu'il faut attribuer la mauvaise direction et le rétrécissement de l'avant pied, etc., etc.

Donnons maintenant l'état pathologique des principaux os du pied.

L'astragale. Cet os a perdu un grand tiers de son volume; il est dirigé obliquement de dedans en

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dehors. Voici la condition de ses différentes faces .

La face supérieure n'a plus rien de normal. La poulie articulaire surlaquelle'repose ordinairement la mortaise tibio-péronienneest aplatie d'arrière en avant; elle est à peine grande comme moitié del'état sain , et forme la partie postérieure de l'os au lieu d'en former la partie supérieure. Tout ce qui se trouve en avant de cette nouvelle face postérieure est revêtu de concrétions , de lamelles osseuses ; ces concrétions recouvrent toutes les parties communément placées en avant de la cavité tibio-péronienne , le col et les trois quarts de la tête articulaire de l'astragale , éminence qui ne conserve aucun vestige de sa forme première et n'est plus qu'un mamelon raboteux qui s'articule avec le scaphoïde. La véritable face postérieure n'existe plus; elle est remplacée par l'aplatissement d'arrière en avant de la moitié postérieure de la poulie articulaire , surface contournée violemment en dedans et se confondant avec la petite face interne que l'état normal nous fait voir au côté interne de cette même poulie.

La face interne est concave, raboteuse, très étroite dans le sens vertical.

La face externe, très inégale, est couverte de callosités et de lamelles osseuses comme nous venons d'en voir la plus grande partie de la face supérieure revêtue.

La face inférieure offre une rainure plutôt longitudinale que transversale , garnie de pointes os-

seuses , séparant la grande facette articulaire de la petite. Cette grande facette articulaire est dirigée dans le même sens que la rainure , elle est concave dans la ligne de la longueur de l'os. La petite facette est séparée en deux par une légère éminence longitudinale , elle est reçue dans une dépression qui se trouve exister sur la tubérosité antérieure du calcanéum, etc.

Le calcanéum. Il est d'un volume bien moindre que dans l'étal normal ; sa tubérosité postérieure est plus petite que l'antérieure , condition inverse de l'ordinaire. Il est dirigé d'arrière en avant, et de haut en bas , de manière à former un angle de quarante cinq degrés avec le plan horizontal. Examinons ses diverses faces.

La face supérieure ou astragalienne présente en avant deux facettes articulaires : l'une , la postérieure et la plus considérable, est allongée d'arrière en avant et de dehors en dedans ; une concavité la creuse dans le sens de sa plus grande étendue. La rainure qui sépare cette facette de l'autre est peu marquée , mais affectée de quelques rugosités. La facette antérieure est petite et très concave; elle reçoit la moitié inférieure du mamelon qui remplace la tête articulaire de l'astragale.

La face inférieure n'a de remarquable que son peu d'étendue et sa confusion avec une petite partie de la facette cuboïdienne : elle est au reste couverte d'aspérités plus nombreuses qu'on ne les observe communément dans l'état non difforme.

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La face externe est singularisée par la double coulisse des péroniers latéraux , si tuée plus en ava nt que d'ordinaire. Vers sa partie moyenne on observe une petite facette oblongue , un peu concave , destinée à recevoir la partie interne et inférieure du péroné. La face interne est concave; elle offre à sa partie supérieure une éminence qui sépare en deux la gouttière destinée aux tendons des fléchisseurs et du jambier postérieur , aux nerfs , aux vaisseaux, etc.

La face antérieure est très large : on y voit une facette articulaire en forme d'entonnoir, très irrégulière , à bords déchiquetés et évasés, se prolongeant beaucoup plus en haut et en dehors, qu'en dedans et en bas. Le bord interne de cet entonnoir est séparé en deux par une rainure qui des cend jusque dans son intérieur , où se trouvent deux trous destinés sans doute aux vaisseaux de nutrition.

La tubérosité antérieure n'est plus. C'est à son écrasement d'avant en arrière qu'est due cette large surface articulaire qui reçoit le cuboïde.

Le scaphoïde. D'un petit volume, il a conservé une partie de sa forme normale. Il n'est point situé transversalement, mais obliquement, de façon que de ses deux tubérosités l'interne se trouve en haut, et l'externe en bas. Sa face postérieure est concave, peu étendue ; elle correspond au mamelon substitué, comme nous l'avons dit, à la tête articulaire de l'astragale. La face antérieure, très petite,

peu déformée, est dirigée obliquement en dedans et présente la triple facette articulaire destinée aux trois cunéiformes. La face supérieure a de particulier une lame osseuse de six lignes de long sur quatre lignes de large, qui vient par engrénement s'unir au tissu osseux de nouvelle formation que nous avons observé tout à l'heure sur le côté externe de la face supérieure de l'astragale. La face inférieure , très r étrécie , est pleine de rugosités ; la tubérosité interne porte une petite facette articulaire qui correspund à une semblable de la malléole interne.

Le cuhoïdc. Celui-ci a conservé à peu près son volume habituel; aussi paraît-il très gros en comparaison avec les autres os du tarse. On ne dirait plus que son rôle est la continuation de la tubérosité antérieure du calcanéum ; il est situé sur un plan inférieur et dirigé de dehors en dedans, de haut en bas et d'arrière en avant. S'il a gardé son volume, il est loin d'avoir gardé sa forme ; car c'est de tous les os du tarse celui qui a subi le plus de modifications : il est presque méconnaissable

La face dorsale, devenue tout -à- fait face inférieure, offre une lame très épaisse de tissu osseux qui va, par engrenure, s'unir au calcanéum.

La face inférieure est interne , peu étendue en longueur ; l'os semble avoir été courbé sur elle : la gouttière destinée au long péronier latéral est très étroite et se continue avec la face interne.

A la face postérieure existe une facette articu-

laire de figure étrange : à peu près au milieu on trouve un mamelon destiné à s'emboîter dans la cavité en forme d'entonnoir que nous avons remarqué sur le calcanéum. L'espèce d'apophyse ordinairement placée à la pârtie interne de la face postérieure, se montre ici à la partie supérieure de cette face ; elle est aplatie d'avant en arrière, elle est mince, tranchante à son extrémité , etc.

La face antérieure a perdu sa forme et sa direction; elle n'est plus incrustée de cartilages; on n'y voit plus les deux facettes articulaires où viennent aboutir ordinairement les deux derniers os du métatarse. La distance entre elle et ces os est de huit lignes au moins.

Les faces interne et externe sont défigurées par des rugosités , des aspérités très nombreuses.

Les cunéiformes. Ainsi que le cuboïde , ils sont bien à peu près dans les dimensions ordinaires ; ils sont même situés à côté les uns des autres : cependant , en raison de la position du scaphoïde , on ne peut pas dire qu'ils sont horizontalement placés par rapport à l'axe du membre, mais bien plutôt qu'ils le sont verticalement les uns au-dessus des autres. Il suit de là que leurs différentes faces ont toutes leur direction changée; ainsi, la supérieure est devenue externe , l'inférieure interne , etc.

C'est particulièrement entre ces trois os et le scaphoïde que l'on remorque l'ossification par en-

grenure , comme dans la suture pariétale. Des lames osseuses apparaissent aussi dans leurs articulations avec les trois premiers os du métatarse, surtout du premier d'entre eux au premier métatarsien. Nous oublions de dire que des lames osseuses analogues existent entre le cuboïde et le calcanéum.

Quant aux os du métatarse et des phalanges , ils n'ont point changé de figure , mais seulement de direction ; ils sont aussi moins volumineux.

On pense bien que les ligamens ont dû, comme le reste de la constitution du pied, éprouver des modifications énormes. Ce que nous avons dit des os suffit , nous l'espérons , pour faire juger des liffamens. Nous terminerons donc ici ces détails d'anatomie pathologique sur lesquels peut-être nous nous sommes un peu trop étendu. Mais le cas dont il s'agit est si rare et si curieux qu'il nous a semblé mériter une large place dans un traité pratique du pied-bot.