CHAPITRE X

Du traitement. «

De tout temps on a cherché à guérir les piedsbots; mais jusqu'ici, nous sommes las de le répéter, les moyens mis en œuvre étaient si défectueux , les bandages , les massages , les atelles, les appareils de toute sorte faisaient arriver la pratique à des résultats tellement insignifîans , qu'à peine dix cas de difformité sur cent pouvaient en recevoir une modification notable ; et sans la machine deVenel,très rationnellement simplifiée par M. D'Yvernois, incessamment imitée et copiée depuis par tous les orthopédistes contemporains, nous ne saurions pas en conscience si les arts mécaniques valent bien la peine qu'on leur attribue une efficacité quelconque en ce qui touche le redressement durable ou non des pieds-bots. Ajoutons qu'ainsi que nous l'avons déjà dit dans le premier chapitre de cet ouvrage , l'ignorance à peu près complète où se trouvaient les médecins sur les causes et la nature positives de la stréphopodie , l'insouciance qui les faisait en abandonner le traitement à la routine grossière du premier mécanicien venu ; sont pour une très grande part

dans la rareté comme dans le mauvais destin des cures. Tout cela, au reste, nous importe peu maintenant. Nous n'entrerons donc dans aucun détail descriptif des divers procédés mécaniques que les anciens ou les modernes ont pu croire bons et donnés comme tels. La solution de la question n'était pas là ; il fallait en arriver avec les Allemands, avec Delpech et nous à la section des tendons des muscles qui par leur raccourcissement s'opposent à la restitution de la forme normale du pied; quant à ce que la science des machinistes peut aujourd'hui fournir de véritables secours à l'emploi de ce moyen opératoire , nous renvoyons ceux qui seraient curieux de connaître la machine de Venel, corrigée par D'Yvernois, à l'intéressant mémoire de celui-ci et au manuel d'orthopédie de M. Mellet, nous réservant de décrire en temps et lieu l'appareil que le besoin de contenir et de diriger le pied après l'opération nous a fait inventer. Notre livre étant d'ailleurs un ouvrage pratique, composé pour démontrer les avantages de la ténotomie appliquée à la guérison des pieds-bots, et non pour traiter de la cure de ces infirmités par des appareils mécaniques, nous avons hâte conséquemment d'arriver au fait essentiel de ce travail. Occupons-nous donc de la section des tendons des muscles dont le raccourcissement a développé et entretenu le pied-bot.

De la section du tendon d Achille.

Comme on l'a vu dans notre premier chapitre, ce fut le médecin saxon Thilénius qui le premier, en 1782, imagina de faire couper le tendon d'Achille pour guérir un pied équin. Il n'eut point, à ce qu'il paraît, l'occasion de répéter plus tard cette audacieuse expérience. En 1809, Michaëlis, chirurgien de Marbourg, s'empara, mais à demi , de l'idée de Thilénius et traita plusieurs piedshots en incisant seulement une partie du tendon d'Achille , taudis qu'il allongeait le reste de son mieux. En 1812, Sartorius guérit un pied équin par la section pure et simple, telle que l'avait indiquée l'habile théoricien saxon. En 1816, Delpech de Montpellier , à qui nous devons les données les plus saines sur la nature des pieds-bots, renouvela la même tentative à l'égard d'un pied équin très difforme. Quinze ans plus t ird , un praticien du Hanovre, Stromeyer, qu» ivait lu Delpech , qui l'avait compris et admiré, lit comme lui et réussit très heureusement. Malgré tout cependant, en dépit de tentatives la plupart si bien récompensées , il est pénible , mais juste , de dire * que la section du tendon d'Achille appliquée au redressement des pieds-bots n'avait guère rencontré chez nous que dérision et incrédulité. On sait comment toutefois, enhardi par les succès de devanciers qu'on s'obstinait lout simplement à dé-

clarer téméraires ou insensés, éclairé surtout par nos nombreuses expériences sur les animaux vivans , nous nous sommes décidé à pratiquer le premier à Paris, le 23 octobre 1835 , une opéralion jugée si formidable ; on sait aussi combien fut heureux le résultat que nous obtînmes et que plus de deux cents guérisons , sans un seul cas d'insuccès, ont aujourd'hui si brillamment confirmé (1 ).

Après ces quelques mots sur l'historique de la section du tendon d'Achille en général , il convient maintenant que nous fassions connaître les procédés opératoires de Delpech et de Stromeyer; car ces deux chirurgiens sont les seuls parmi nos prédicateurs qui aient émis des opinions vraiment raisonnables touchant l'emploi de ce moyen de guérison des pieds - bots : le premier en l'établissant sur des données anatomiques et physiologiques aussi solides que possible , le second en lui faisant subir d'importantes et salutaires modifications. Ensuite nous parlerons de notre manière d'envisager et d'exécuter l'opé-

(1) Nous devons dire ici que plus de dix ans avant celte première opération, au commencement de 1825, nous eûmes •la pensée de répéter la tentative de Delpech telle que nous l'avions trouvée consignée dans son Mémoire sur le pied-bot ; mais l'hésitation des personnes auxquelles était confié le sujet que nous nous préparions à opérer , la visite que nous reçûmes d'une jeune personne traitée infructueusement par Delpech pendant plus d'un an, sans que l'illustre praticien eût voulu renouveler sur elle son expérience de 1816, nous firent renoncer à l'exécution de notre projet.

DU TRAITEMENT. 1 l£

ration dont il s'agit. Le lecteur jugera si nous sommes à notre tour digne de quelque estime, ou si nous n'avons fait que nous traîner servilement à la suite des deux savans que nous venons de nommer. Enfin nous décrirons les procédés de MM, Bouvier et Scoutetten qui sont venus après nous. Quant aux praticiens qui ont répété cette opération depuis, ils ont imité bien ou mal les procédés anciens, ou s'ils en ont proposé de nouveaux , ceux-ci nous semblent tout-à-fait inapplicables et même dangereux dans la plupart des cas.

Procédé de Delpech pour la section du tendon d'Achille.

Rapportons la description que le savant et infortuné chirurgien a fait lui-même de son unique opération. Il s'agissait, comme nous l'avons dit tout à l'heure, d'un cas de pied équin (stréphocatopodie) « Le malade situé horizontalement , coûte ché sur son ventre de manière à présenter au « grand jour la région du tendon d'Achille, nous « plongeâmes la lame d'un bistouri droit en avant « de ce tendon, et nous la fimes passer d'outre en t< outre , du côté interne au côté externe de la « jambe, de manière à diviser la peau sur les deux « côtés , dans une étendue d'un pouce dans le « sens de la longueur, et avec elle le tissu cellu- « laire en avant du tendon. Cet instrument fut « aussitôt retiré et remplacé par un bistouri très

« convexe à son extrémité , dont le tranchant fut « dirigé d'avant en arrière contre le tendon, lequel te en fut divisé transversalement dans la totalité « sans altérer la peau qui le recouvrait. »

Voilà le procédé de Delpech. Il ne nous paraît pas exempt d'inconvéniens. Ainsi, par exemple, les incisions parallèles à la longueur du tendon sont évidemment trop prolongées et peuvent exposer le tendon à l'exfoliation , accident qui se manifesta précisément chez le sujet opéré. A la suite de cette exfoliation survint une suppuration si abondante que le chirurgien fut obligé d'attendre vingt-huit jours avant de commencer l'extension. Alors les extrémités du tendon coupé , qu'il avait tenues le plus rapprochées possible , étaient, ainsi que les faces latérales , devenues adhérentes avec la peau : on juge, en conséquence, combien l'extension fut difficile et par quelles horribles douleurs le malade dut acheter sa guérison.

Procédé de Stromeyer.

Ce chirurgien fait asseoir le sujet sur une table,latéralement à lui, de façon à ce qu'il ne lui présente que le membre qui doit être opéré. Un aide s'empare du genou et le fixe fortement; un autre saisit le pied et le fléchit en telle sorte que le tendon est aussi tendu que possible. Alors M. Stromeyer s'arme d'un bistouri pointu , très étroit et recourbé en ce sens que le tranchant offre une convexité

vers son tiers inférieur; il l'enfonce à plat, à trois pouces au-dessus de l'insertion du tendon , entre celui ci et le tibia. Le dos du bistouri étant ensuite tourné vers l'os, et son tranchant vers le tendon, le chirurgien lui fait exécuter, par la partie convexe du tranchant, des petits mouvemens de scie sur le tendon lui-même , lequel se trouve presque aussitôt coupé par une brusque séparation des extrémités , accompagnée d'un craquement très perceptible à l'ouïe.

On voit que le procédé opératoire de Stromeyer est une heureuse modification de celui de Delpech,etque, si le chirurgien du Hanovre fait, comme le praticien de Montpellier, une double incision de la peau de la partie interne à la partie externe , il n'a point autant que lui à craindre l'introduction de l'air dans les plaies, puisque celles-ci n'ont que la largeur de la lame du bistouri , etc.

Section des tendons ( lénotomie) selon notre procédé (\).

Quant à ce qui nous regarde , comme nous n'appliquons point seulement la ténotomie au pied équin, mais à tous les pieds-bots, on com-

(1) Notre procédé opératoire a été décrit dans les observations que nous avons adressées aux Académies des Sciences et de Médecine, les 9 et 11 janvier 1856 , dans le bulletin de l'académie royale de Médecine du 15 mars 1837 , dans la thèse de M. Pi vain, de Pont-Audemer , sur la section des tendons pour guérir les pieds-bots, thèse soutenue à la Faculté de Médecine de Paris le 14 juillet 1837, etc.

1JS DU TRAITEMENT.

prendra facilement que notre procédé doit varier plus ou moins , selon l'indication , selon l'espèce du pied-bot , selon la saillie et la déviation du tendon, etc. Ordinairement, toutefois, nous faisons, comme Delpech, coucher le malade sur le ventre; ensuite saisissant le pied gauche avec la main gauche , ou le pied droit avec la main droite , selon que la difformité est à droite ou à gauche , nous portons l'instrument que nous appelons tènolome et que nous décrirons plus bas, direct e- j ment à la partie antérieure du tendon d'Achille , à un pouce ou deux de son insertion au calcanéum ; nous imprimons au ténotome deux ou trois petits mouvemens de va et vient, et tout aussitôt le tendon se trouve divisé transversalement d'avant en arrière, c'est-à-dire des os de la jambe à la peau. Nous avons toujours soin , et ceci n'est point sans quelque difficulté, que la peau, l'aponévrose jambière et les lames membraneuses du tissu cellulaire sous-cutané, qui forment une espèce de gaine au tendon, restent parfaitement intactes. Dès que le tendon est coupé, un craquement sensible se fait entendre, le bout supérieur de la division se rétracte , et l'affaissement de la peau témoigne du vide pratique entre les deux tronçons ; il est dès lors évident que la section est complète. Cette opération doit durer de trois à cinq secondes ; et l'unique incision faite par le ténotome , plus petite certainement qu'une piqûre de lancette, laisse à peine échapper deux ou trois gouttes de sang. Chez la plupart des sujets,

la douleur est nulle ; chez les plus irritables, le sentiment d'une piqûre ou d'un pincement se fait percevoir, mais pour disparaître à l'instant.

Nous ferons remarquer qu'il est essentiel de toujours introduire le tënotome à la partie interne du tendon d'Achille. De cette manière on est suide le couper en totalité ; tandis que si Ton porte l'instrument de dehors en dedans, il peut arriver que la partie externe du tendon soit seule coupée, ou bien que le petit tendon du plantaire grêle, situé le long du bord interne de celui d'Achille , échappe, au tranchant du tënotome, lorsque, par exemple, la déviation en dedans de la tubérosité postérieure du calcanéum dirige fortement en ce sens le tendon d'Achille lui-même. Le cas se présentant, il faudrait réintroduire l'instrument ; ce qui n'aurait pas lieu sans causer quelques douleurs au malade. Un autre inconvénient : Si pour faire la section du tendon sur un jeune sujet atteint de varus , on pratique l'incision de dehors en dedans , il devient presque impossible à l'opérateur d'atteindre la partie interne du tendon, celui-ci, chez les enfans qui n'ont pas encore beaucoup marché, se trouvant très large comparativement , comme membraneux et presque appliqué aux os de la jambe : c'est pourquoi il nous est arrivé , dans des cas de ce genre, d'employer un autre procédé. Après avoir ouvert à la peau, vers le bord interne du tendon d'Achille et parallèlement à sa longueur, une petite incision de quatre à six lignes, nous introdui-

120 DU TKAITEMENT.

sions dans cette plaie les branches d'une paire de ciseaux droits et mousses, assez ouvertes pour saisir le tendon transversalement , l'une à sa partie antérieure, l'autre sous la peau, et rapprochant ensuite les anneaux nous coupions le tendon d'un seul coup,

Quoique avec ce procédé , très prompt et très facile, on soit toujours sûr de diviser totalement le tendon, il est juste cependant de lui reconnaître quelques inconvéniens. Ainsi, celle des deux branches des ciseaux que l'on introduit sous la peau, coupe les lames membraneuses du tissu cellulaire, l'aponévrose jambière., etc., en même temps qu'elle coupe le tendon d'Achille. Malgré tout, pour opérer sur les petits enfans, nous préférerons toujours cette méthode à celle de la section d'arrière en avant, parce qu'en la pratiquant, nous le répétons, on ne risque point de laisser une portion du tendon non coupée ; on ne risque pas non plus, pendant un mouvement que pourrait faire le patient, de couper quelqu'une des artères de la partie postérieure de la jambe , la tibiale postérieure ou la péronière , par exemple , deux artères , la première surtout, qui sont si près du tendon d'Achille chez lés enfans.

Nous n'avons employé que trois fois les ciseaux pour couper le tendon d'Achille, et les trois fois sur de tous jeunes enfans chez lesquels le tendon ne faisait presque point de saillie sous la peau, et était tout-à-fait dévié en dedans. Chez l'un de ces

enfans nous avons,aprèsle tendon cTAchille,coupé le tendon du jambier antérieur, et par le même procédé. Mais depuis longtemps déjà nous n'employons plus les ciseaux pour couper le tendon d'Achille. L'habitude que nous avons de notre ténolome nous dispense dans tous les cas d'avoir recours à un autre instrument.

Nous allons maintenant parler des procédés opératoires de MM. Bouvier et Scoutettén ; nous les plaçons après le nôtre, parce que, nous le répétons, ces deux praticiens ont opéré après nous.

Procédé de M. Scouletten.

« Lorsque je pratique la section du tendon chez déjeunes enfans , dit l'habile chirurgien de Metz, je les fais coucher sur le ventre et soutenir sur les genoux d'un aide intelligent. Quand j'opère des adultes , je leur donne la même position en les couchant sur un lit. Un aide maintient solidement le bas de la jambe , pendant qu'un second aide saisit le pied et le fait fléchir dans le but de tendre et de faire saillir le tendon d' Achille. Si l'opéré est très jeune , je saisis moi-même le pied, et lui imprime le mouvement que je viens d'indiquer. Armant alors ma main du ténotome , j'applique la pointe de l'instrument contre le tendon, pendant que les doigts libres de la main gauche tendent la peau en la faisant un peu glisser en dedans. Dans le premier temps de l'opération , j'enfonce mon instrument dans les tissus en le glissant

le plus près possible du tendon, que je contourne d'arrière en avant et de dedans en dehors. Lorsque, à l'enfoncement de la lame , et quelquefois à la petite saillie externe de la peau, je reconnais que mon instrument a dépassé l'épaisseur du tendon, j'exécute le second temps de l'opération: le manche du ténotome est abaissé , et , par suite , le tranchant de la lame est fortement appliqué contre les tissus qui sont à diviser ; j'imprime à l'instrument de très petits mouvemens de va et vient: une sorte de cri m'annonce la division des fibres tendineuses, et tout-à-coup un craquement sourd et brusque me fait connaître que le tendon est tout-à-fait divisé. »

Tel est le procédé opératoire de M. Scoutetten, ainsi que ce savant praticien l'a décrit lui-même dans son Mémoire sur la cure du pied-bot, publié au mois de septembre ou octobre 1838. Ce procédé a beaucoup de rapports avec le nôtre. Comme nous, le chirurgien de Metz conseille de faire la section avec un seul instrument, le ténotorne, instrument imité , ainsi qu'il l'avoue très loyalement , de celui qu'il nous a vu employer en 1 836 , à l'établissement de l'allée des Veuves, dans une opération faite devant feu Broussais et lui.

Toutefois, nous sommes loin de partager la manière de voir de M. le docteur Scoutetten relativement à l'intervalle à laisser entre l'opération et l'application de la machine. La section faite , il conseille d'attendre quatre ou cinq jours avant

de placer le pied dans l'appareil extensif, afin, dit-il , « de ne point déterminer des tiraillemens qui , s'ajoutant à l'irritation produite par la section du tendon , pourraient amener des accidens inflammatoires; » tandis que nous, au contraire, nous plaçons le pied dans la machine immédiatement après la section, pour le maintenir dans l'état où il se trouve par l'effet de la section elle-même, c'est-à-dire pour proûter de l'écartement que la rétraction des muscles du mollet vient de déterminer entre les deux fragmens du tendon coupé, écartement, comme nous l'avons dit, qui varie ordinairement de six à dix lignes. Nous agissons ainsi , parce que le maintien de cette position non forcée aide puissamment la nature à faire son travail réparateur, parce que nous arrivons parla , quarante-huit ou soixante-douze heures après l'opération, à voir la substance intermédiaire formée entre les deux bouts du tendon assez développée pour nous permettre de commencer la distension générale, et conséquemment la flexion du pied sur la jambe. Nous insistons fortement là-dessus , parce que , trois ou quatre fois dans notre pratique, il nous est arrivé involontairement de faire attendre pendant deux ou trois jours le sujet opéré après une machine inachevée ou mal construite, et que toujours nous avons vu nos malades accuser une violente douleur et une sensation de déchirement dans la région du tendon , en même temps que nousy remarquions de l'ecçhy-

mose. Chez l'un d'eux même, les douleurs furent si vives, qu'elles nous firent un moment craindre pour le succès de la cure.

Nous sommes convaincu , au reste , que, lorsque M. le docteur Scoutetten , borne jusqu'ici à cinq ou six opérations du pied-bot, en aura fait un plus grand nombre, il changera d'avis sur le temps opportun de l'application de la machine. Un chirurgien aussi distingué que lui s'apercevra bien vite des modifications dont les préceptes qu'il a formulés sont susceptibles.

Procédé de M. Bouvier.

M. Bouvier, après avoir fait coucher son malade sur le ventre et donné le membre à tenir à un aide qui porte le pied dans le sens de la flexion , pratique alors , avec la pointe d'une lancette ou d\in bistouri, une légère piqûre sur le côté du tendon vis-à-vis de l'endroit où il présente le plus de saillie. C'est par cette piqûre que le chirurgien introduit ensuite un bistouri à lame étroite , à pointe mousse , qui passe entre la peau et le tendon , et coupe celui-ci de sa face cutanée à sa face profonde, sans léser les tégumens du côté opposé, etc.

Ce dernier procédé, qui paraît fort simple de prime-abord , a , selon nous , de graves inconvéniens. Nous nous bornerons à les indiquer , car notre critique ne veut rien avoir de malveillant.

'lo En coupant le tendon d'Achille d arrière en avant avec un bistouri à pointe mousse, on ne peut se dispenser , lors de l'introduction de l'instrument, de déchirer le tissu cellulaire interposé entre la peau et l'aponévrose jambière , et c'est à ce déchirement inévitable qu'il faut rapporter l'ecchymose produite après la section, dans l'intervalle qui sépare les deux bouts du tendon coupé. 2° Par cette méthode , avant d'arriver au tendon , l'opérateur coupe nécessairement l'aponévrose jambière et les lames membraniformes du tissu cellulaire qui constituent ce que l'on pourrait appeler la gaîne de ce tendon. 3° Si , lorsque le chirurgien arrive à couper les fibres profondes les plus rapprochées des os de la jambe , le patient vient à faire un mouvement , comme cela peut arriver chez un sujet d'un tempérament très nerveux, ou seulement si la rétraction du fragment supérieur du tendon est brusque et instantanée , il est à craindre que le tranchant de l'instrument ne vienne à porter sur une des artères de la partie postérieure de la jambe, la tibiale postérieure, par exemple, ou même la péronière, et alors l'opérateur serait obligé de lier l'artère qu'il, aurait endommagée, opération bien autrement sanglante , bien autrement douloureuse que ne peut jamais l'être notre section du tendon d'Achille , laquelle détermine chez la plupart des personnes une sensation tout au plus semblable à celle que fait éprouvér la simple saignée du bras. 4° Enfin, il

est bon de remarquer que chez les enfans en bas âge et même chez quelques adultes, le tendon d'Achille ne forme point de relief sous la peau et semble être collé aux os de la jambe; on coocoit combien, dans des cas semblables, le malade risquerait, par le procédé dont nous parlons , de se voir couper une des artères désignées tout-à-l'heure. Quant à nous , nous sommes pleinement convaincu que, toutes les fois qu'on s'est servi du procédé de M. le docteur Bouvier, les circonstances cidessus décrites étant données, on a dû laisser entières les fibres profondes du tendon , et que si l'opération a réussi malgré cette section incomplète , c'est grâce à la force de la machine, qui a produit toute seule rallongement des fibres non coupées. Nous laissons à penser combien peuvent être vives et constantes les douleurs résultant de ce dernier travail.

Au surplus , la section du tendon d'Achille ne suffit pas toujours pour ramener un pied difforme à sa rectitude normale. Ainsi , pour redresser un varus de grand développement , il est souvent nécessaire de couper etlètendon d Achilleetle tendon du muscle jambier antérieur , parce que le rac-

courcissement extrême de ce dernier muscle empêcherait irrésistiblement l'avant-pied de se porter en dehors , et son bord interne de s'abaisser (voyez pl. VIII, fig. \ et 2). Toutes les fois, du reste, qu'il nous a fallu en venir à cette section supplémentaire, nous l'avons faite avec le plus grand succès, en la pratiquant sous la peau, absolument comme pour le tendon d'Achille. De même, dans beaucoup de cas de pied équin valgus, le chirurgien peut se voir obligé de couper le tendon du long péronier latéral, avant d'avoir ou après avoir coupé le tendon d'Achille , parce qu'autrement le pied se porterait en dehors et tomberait appuyé sur son bord interne, la malléole de ce côté étant fortement saillante. Cette section se fait sous la peau comme les autres. Quelquefois aussi, quand le gros orteil est renversé sur le métalarse , il faut couper le tendon de son extenseur propre. Il nous est arrivé , dans un cas de stréphanopodie , déviation du pied en haut, de couper à la fois les tendons du jambier antérieur, du long extenseur du gros orteil, et du long extenseur commun des orteils. La section de tous ces tendons n'avait été pratiquée par personne avant nous, et cela par la raison bien simple qu'ayant été le premier à étendre la section du tendon d'Achille à tous les pieds-bots autres que le pied -équin, nous avons été aussi le premier à reconnaître la nécessité de hâter la cure par des opérations servant , pour ainsi dire, d'appendice à la première.

Nous avons maintenant quelques mots à dire sur la manière de couper ces divers tendons , sur le point de division que nous avons choisi et que nous croyons le plus convenable, etc.

Ainsi qu'on vient de le voir, nous pratiquons toutes les sections uniformément, c'est-à-dire sous la peau , et de la face profonde à la face cutanée. Le point que nous adoptons de préférence pour couper le tendon du jambier antérieur, est celui de son plus grand relief, ordinairement à quelques lignes au dessous du ligament annulaire. Notre choix est encore le même quand c'est le tendon du long extenseur propre du gros orteil qu'il s'agit de couper. Il peut arriver qu'on soit obligé de faire la section de ce dernier tendon simultanément avec celle du tendon du jambier antérieur, dans les cas, par exemple , de grande déviation du pied en dedans ou en haut : alors il convient que ces deux sections soient pratiquées du même coup. Il faut surtout avoir bien soin de ne faire qu'une piqûre , d'introduire le ténotome de dehors en dedans , le dos de la lame tourné vers les os ; de cette façon , on évite sûrement de toucher à l'artère pédieuse , qui, au surplus, a la bonne habitude de rester appliquée aux os du pied et de ne pas suivre le mouvement des tendons , quand leur tension ou leur rétraction les fait s'écarter des os. Nous devons faire observer cependant , et cette exception n'en est pas une , que dans les cas de simple renversement du gros orteil sur le métatarse, il est

préférable d'attaquer le tendon de l'extenseur propre de ce doigt vers la première articulation métatarso-phalangienne, car c'est là qu'en pareille difformité il présente le relief le plus fort. Une fois, comme nous l'avons déjà dit (voyez l'observation de M. Charles Rapilly, et la pl. VIII, fig. h)3 nous avons eu occasion , dans le cas d'une stréphanopodie énorme , de couper tous les tendons des muscles longs extenseurs des orteils, ainsi que ceux du jambier et du péronier antérieurs. Nous avons commencé cette curieuse série opératoire sur le même pied, par faire , selon les règles établies plus haut , la section du tendon de l'extenseur du gros orteil et celle du tendon du tibial antérieur; puis, ayant introduit de nouveau le ténotome vers le bord externe du péronier antérieur à trois ou quatre lignes au-dessous de la première incision , nous l'avons fait glisser derrière le tendon de ce muscle et les quatre de l'extenseur commun, et tous les cinq se sont trouvé coupés ensemble par le simple mouvement de va et vient imprimé deux ou trois fois à l'instrument. Il ne nous a fallu que dix ou douze secondes pour faire ainsi la section de sept cordes tendineuses , au moyen de deux piqûres grandes à peu près comme celle de la saignée du bras.

Quant aux tendons des péroniers latéraux, nous les divisons ordinairement à un pouce ou un pouce et demi au-dessus de la malléole externe, et toujours par le même procédé. Enfin , nous n'avons

130 DU TBAITEMENT.

qu'une manière d'opérer la section des tendons de tous les muscles dont l'état anormal entretient une difformité quelconque : ainsi ceux du biceps crural , du demi-tendineux et du demi-membraneux pour les flexions de la jambe sur la cuisse ; ainsi celui du biceps brachial pour les flexions de l'avant-bras sur le bras ; ainsi même ceux du sterno-mastoïdien dans les cas de torticolis , etc.

Quand le bas de la jambe est très gros chez le sujet difforme, quand le tendon d'Achille paraît enveloppé d'une grande quantité de tissu cellulaire graisseux et comme œdémateux, il est utile, en faisant la section , de percer la peau de part en part, au lieu de se borner, comme à l'ordinaire, à une seule piqûre. C'est un moyen assuré de prévenir l'ecchymose , ainsi que les douleurs ultérieures qui pourraient tourmenter l'opéré. Deux de nos malades qui se trouvaient dans les conditions que nous venons de mentionner, et que nous avions opérés par simple piqûre, ont eu des ecchymoses assez étendues, suivies chez l'un d'un érysipèle de la partie postérieure du pied et de toute h moitié inférieure de la jambe; chez l'autre, d'un petit abcès du côté du tendon opposé à la piqûre. Tout cela n'amena point de conséquences fâcheuses, si ce n'est un retard de guérison , résultat toujours très grave , selon nous, et qui nous porte à éviter soigneusement ces ecchymoses, parce qu'elles ont pour effet d'endolorir les environs du tendon coupé, ainsi que le reste du

pied, souvent même la jambe tout entière, et d'y produire un gonflement œdémateux qui peut aller jusqu'à forcer le sujet de suspendre pour quelques jours l'usage des machines de contention. Or, lien n'est plus difficile que de faire reprendre aux malades les machines qu'un accident survenu dans le commencement du traitement leur a fait abandonner.

Avant de parler de l'appareil mécanique qu'il est convenable d'employer après la section des tendons, disons un mot de notre ténotome, instrument que nous avons substitué à ceux de Delpech et de Stronieyer. Le ténotome est une espèce de scalpel dont le tranchant est convexe et regarde le plat du manche. Ce tranchant est long d'à peu

près quinze lignes sur deux lignes et demie de largeur dans sa plus grande convexité. Le manche de l'instrument, ainsi disposé en sens inverse de la lame, a l'avantage de pouvoir être saisi facilement et solidement; tandis que, monté comme les scalpels ordinaires, il pourrait tourner entre les doigts, surtout quand le tendon à couper se trouve être dur et comme cartilagineux.

Depuis quelque temps nous avons imaginé, au

132 du Traitement.

lieu d'un lénotome qui ressemble à un scalpel , un

autre qui ressemble à un bistouri ; sa lame a la

forme et les dimensions de celle du premier; mais le talon de cette lame , beaucoup plus long que dans les bistouris ordinaires, est aplati transversalement, au lieu de l'être parallèlement au tranchant; de cette manière, il peut être tenu aussi fermement que le premier (1 ).

La convexité de la lame du ténotome rend la section du tendon plus sûre et plus prompte ; grâce à cette disposition, il peut suffire d'un seul mouvement de va et vient pour diviser un tendon énorme, au lieu qu'avec un instrument à lame droite, il faut appuyer très fortement sur le tendon et le soumettre à un sciage prolongé qui n'est certainement pas sans douleur. D'ailleurs, c'est une vérité vulgaire en pratique comme en physique qu'un instrument coupe d'autant mieux que son tranchant est plus convexe. On a prétendu qu'un bistouri à lame droite et étroite avait l'avantage de ne faire qu'une piqûre au lieu d'une incision, et de la faire moins douloureuse que notre ténotome :

(1) Si nous préférons ce dernier instrument), ce n'est point parce qu'il est plus commode que U» premier, mais parce qui! oeut entrer dans une trousse comme un bistouri ordinaire.

tc'est là une objection à la puérilité de laquelle ceux qui l'ont imaginée n'ont certainement pas songé.

Dès que le tendon est coupé, on panse la, petite piqûre ou incision en y appliquant un morceau de sparadrap de diachylon, gommé , ou tout simplement en la recouvrant d'une légère compresse de linge fin, assujettie par une bande dont on enveloppe le bas de la jambe et une partie du pied; ensuite on met le pied dans un appareil mécanique dont l'action doit être de ramener, de replacer les surfaces articulaires des os dans leurs rapports normaux , d'aider au développement de la substance intermédiaire qui va se former entre les extrémités du tendon coupé, enfin d'allonger les muscles raccourcis dont les tendons n'ont, pas été soumis à la section. Toutefois , avant de faire agir cette puissance de replacement et d'allongement , il faut attendre que la substance intermédiaire fabriquée par la nature soit assez formée pour permettre son extension : état que l'on reconnaît quarante-huit ou soixante-douze heures après la section, à une apparence de continuité du tendon , ou bien à un bourrelet existant entre les deux segmens. C'est seulement alors qu'il convient de commencer à ramener le pied dans la flexion sur la jambe, en même temps qu'on exerce une compression sur ses parties saillantes. Puis chaque jour on augmente la flexion en relevant la semelle de la machine jusqu'à ce que le pied forme un angle droit, ou même un angle rentrant avec

la jambe. Ce travail réformateur doit être accompli en quinze ou vingt-cinq jours, s'il s'agit d'un pied équin; en un mois ou cinq semaines au plus, s'il s'agit d'un pied- bot varus, etc.

Pour opérer convenablement sur un pied-bot varus, il est nécessaire que l'appareil mécanique réunisse cinq actions différentes et qui doivent pouvoir au besoin se faire sentir simultanément ou séparément. Il faut une action pour allonger la substance intermédiaire et les muscles profonds de la face postérieure de la jambe, etc. ; il en faut une autre pour agir par la compression sur la moitié postérieure du bord externe du pied; une troisième, pour reporter l'avant-pied en dehors, en opérant sur la moitié antérieure de son bord interne ; la quatrième doit ramener la plante du pied en dessous, et la cinquième repousser en dehors la tubérosi té postérieure du calcanéumou talon. La machine que nous avons inventée et que nous employons déjà depuis long-temps , réunit ces cinq actions ou puissances. L'on conçoit, du reste, qu'étant ap plicable à tous les genres de pieds-bots, il n'est pas toujours indispensable qu'elle les fasse agir de concert : par exemple , clans le pied équin simple , direct, on n'a besoin que de sa première action, etc. Dans le pied-bot en dehors, il faut qu'elle soit modifiée , il faut que la platine qui porte le levier soit placée sur le bord interne de la semelle debois, au lieu de l'être , comme pour les autres variétés du pied-bot, sur la face externe de cette semelle.

Voici au reste la composition et la figure de notre machine.

Une planchette ou semelle en bois à peu près quadrangulaire, à pans coupés, est divisée en deux moitiés inégales aa , l'antérieure plus longue que la postérieure. Les deux moitiés de cette semelle s'articulent ensemble par un axe vertical b, qui ne leur permet que des mouvemens latéraux. La moitié antérieure, destinée à supporter toutl'avantpied du malade, reçoit l'impression qui détermine ses mouvemens d'une vis de rappel sans fin, laquelle tourne dans deux pitons mobiles , fixés l'un sur le bord externe de cette moitié antérieure de

î 36 DU TRAITEMENT*.

la semelle, l'autre sur la même face de la moitié postérieure. Au milieu de la vis de rappel est une interruption en renflement percée d'un trou carré i9 dans lequel entre la clefi/2 servant à faire marcher la vis et conséquemment à porter la partie antérieure de la semelle de dehors en dedans ou de dedans en dehors , selon que la difformité tient du varus ou du valgus. Au bord interne de la moitié antérieure est clouée une large bande de cuir /, dont l'extrémité flottante se divise en deux ou trois chefs destinés à être fixés sur le bord opposé par des boutons placés à cet effet en avant de la vis de rappel ; c'est cette bande de cuir /, convenablement matelassée ou garnie de coussins, qui sert à maintenir l'avant-pied sur la planchette. Une platine en tôle d'acier ce , de trois à quatre pouces de haut sur une largeur un peu moindre , s'élève du bord externe de la partie postérieure de la planchette; cette platine , solidement fixée à sa base, est percée dans tout le reste de sa circonférence de petits trous servant à coudre sur elle le coussin matelassé qui recouvre sa surface interne. A sa partie inférieure est une ouverture horizontale, longue d'un pouce, par laquelle passe le bout d'une courroie qui vient s'agraffer à un bouton situé un peu plus haut; cette courroie m embrasse le coude-pied, maintient le talon sur la moitié postérieure de la planchette , et vient aboutir par son autre extrémité à un autre bouton fixé sur la platine opposée k. Quant à la platine externe ce, c'est

elle qui supporte la plus grande partie du mécanisme général de la machine , ainsi le levier e et ses engrenages.

Le levier e doit être de la longueur de la jambe. Il se termine à sa partie supérieure par une large courroie matelassée / qui fait l'office de jarretière, et se ferme, après avoir entouré la jambe, au moyen d'un bouton, comme les autres. Dans toute sa partie supérieure, à peu près les trois quarts de sa longueur totale , le levier est garni en laine et recouvert de peau ; vers son quart inférieur , il se brise par un nœud de charnière , et cette dernière partie de la longueur appuie tout entière sur la face externe delà platine ce déjà décrite. Ici le mécanisme présente une assez grande complication. Au-dessous du nœud de charnière, le levier se découpe en quart de cercle denté verticalement , et s'engrène ainsi sur les pas d'une vis sans fin horizontalement enfermée dans une boîte percée d'un trou carré g et solidement rivée sur la platine. Cette seconde vis a pour mission de faire exécuter au levier des mouvemens latéraux , c'est-àdire de le porter en dedans ou en dehors , mouvemens qui sont aussitôt imprimés en sens inverse au reste de la machine , de telle façon que le levier étant solidement appliqué sur la jambe au moyen de la courroie-jarretière dont nous avons parlé, si , plaçant la clef a dans le trou g, on vient à ramener le levier en dehors , la platine comprime tellement le côté externe du tarse, qui dans les

cas de déviation du pied en dedans, est ordinairement la face vers laquelle la plupart des os de cette partie du membre ont été repoussés , que , si l'on ne craignait de causer au malade une trop vive douleur et aux os un déplacement trop brusque, le tarse pourrait à l'instant même reprendre sa figure et son habitude normales. Si l'on imprime au levier le mouvement contraire, c'est-à-dire celui de dehors en dedans, on voit la machine s'incliner de dedans en dehors et former une concavité capable de loger ïa plus forte saillie possible d'un pied varus ; alors , que la difformité vienne à être placée dans la machine ainsi inclinée et élargie par le rapprochement du levier contre la face externe et supérieure de la jambe, si, au moyen de la vis sus-indiquée , nous rappelons le levier en dehors , nous comprimons les parties saillantes du pied à volonté, aussi légèrement comme aussi puissamment que nous le jugeons convenable.

L'extrémité tout-à-fait inférieure du levier se termine aussi en un quart de cercle denté mordant sur les pas d'une troisième vis sans fin, percée d'un trou carré comme les deux autres. C'est au moyen de ce dernier engrenage que le levier peut êlre porté en arrière ou en avant. Par exemple, dans les cas de stréphocatopodie (équin) très prononcés-, quand le pied forme une ligne droite avec la jambe, on comprend qu'il est nécessaire de renverser le levier en arrière de manière à ce que la planchette décrive avec lui la même ligne

que le pied avec la jambe ; autrement le talon ne toucherait jamais la semelle. Mais le membre ainsi placé par rapport à la planchette et au levier , si l'on rappelle tout doucement celui-ci en avant en faisant tourner la clef n dans le trou de la dernière vis, on allonge nécessairement d'autant les muscles de la partie postérieure de la jambe.

Au bord interne de la moitié postérieure de la planchette, s'élève, comme nous l'avons dit, une seconde platine en tôle d'acier un peu moins grande que celle qui supporte le levier.

Le bord antérieur de cette platine est articulé à charnière avec une autre plaque de même matière matelassée à sa face interne d. Cette plaque matelassée sert à reporter le talon en dehors quand il est dévié en dedans ; deux vis à bouton traversant la platine interne, suffisent à opérer le mouvement nécessaire. Quand le talon est fortement repoussé en dehors , un vide se forme entre la platine et la plaque matelassée, etc, etc.

C'est dans l'application et les modifications de l'appareil réformateur que gît toute la difficulté de la guérison du pied-bot par la section du tendon d'Achille. Pour qu'une cure soit heureuse et radicale , il faut obtenir le déroulement du pied en même temps que l'abaissement du talon, et cela dans un bref délai. Si le traitement se prolonge, soit à cause de froissemens, de pressions trop fortes , de contusions , ou même d'escarres , résultat d'un mauvais gouvernement de l'appareil, qui viennent tout-à-coup, après trois, cinq, huit jours, quinze jours, trois semaines de soins, mettre obstacle au redressement du pied, alors il faut interrompre le traitement pour quelque temps , et après la disparition des accidents, recommencer la section et le reste , car la substance intermédiaire est devenue trop solide, trop dense pour pouvoir être allongée de nouveau ; et en général les malades ne s'y décident pas volontiers. Aussi , nous le répétons, est-il nécessaire d'avoir une très grande habitude et des difformités en elles-mêmes , et des

appareils à employer, pour entreprendre avec certitude de réussite la guérison d'un pied-bot par la ténotomie.

L'expérience nous a appris que, pour les cas excessivement difformes, entr'autres ceux de stréphendopodie chez les adultes, il vaut mieux, avant de recourir à la section du tendon d'Achille, commencer par dérouler le pied, c'est-àdire le reporter sous l'axe de la jambe, sans s'occuper d'abord de l'allongement des muscles du mollet, de manière enfin à donner au pied la figure sinon d'un pied équin, au moins celle d'un pied équin-yarus. Très souvent, pour arriver à cette transformation de la difformité , faut-il couper le tendon du muscle jambier antérieur. Quinze jours , un mois, quelquefois deux, suffisent généralement pour dérouler une déviation énorme du pied en dedans. Ensuite on pratique la section du tendon d'Achille , et en moins d'un mois après le pied est complètement redressé (Voyez les observations de MM. Tireau, Durozey, Rapilly-Rossignol, etc., et la pl. VIII, fig. 1 et 2).

Il y a des cas extrêmes de déviation du pied en dedans, en dessous et même en bas, où, malgré tous les soins possibles, on ne parvient jamais à ramener la poulie articulaire de l'astragale sous la mortaise des os de la jambe; où cet os se trouve chassé en avant sur les cunéiformes, en dehors de la malléole externe, sur la tubérosité antérieure du calcanéum , ou en dedans sous la malléole in-

142 du traitement.

terne ; où enfin la cavité tibio-péronienne appuie directement sur le calcanéum., tout près de sa tubérosité postérieure : alors le talon est très court, en ligne directe avec le tendon d'Achille , lequel est presque appliqué contre les os de la jambe. Nous avons traité une jeune demoiselle de vingtdeux ans , atteinte d'un pied-bot congénital en dedans très difforme, chez laquelle il nous fut impossible de faire rentrer la partie antérieure de la poulie articulaire de l'astragale sous la mortaise des os de la jambe, et d'obtenir plus que l'angle droit avec celle-ci. Malgré cela, cette jeune fille put commencer à marcher au bout .de cinq semaines de traitement, mais sans pouvoir fléchir le pied sur la jambe. Celui-ci était du reste parfaitement redressé , et présentait au sol toute la face plantaire. Nous perdîmes notre opérée de vue pendant près d'un an , et lorsque nous eûmes occasion de la revoir, nous la trouvâmes marchant très facilement et sans claudication, faisantexécuter à son pied des mouvemens de flexion assez étendus. Après un examen attentif nous vîmes que ces mouvemens n'avaient pas lieu dans l'articulation tibio-tarsienne, mais entre le scaphoïde et la tète articulaire de l'astragale, le cuboïde et la tubérosité antérieure du calcanéum, entre la première et la seconde rangée des os du tarse , dans l'articulation où Chopart conseillait de pratiquer l'amputation partielle du pied. Depuis lors nous avons vu un cas tout-à-fait semblable, où de même il

nous avait été impossible do passer l'angle droit, quoiqu'il ne s'agît alors que d'un pied équin simple. Nous pensons que dans ces deux cas très curieux, la poulie articulaire de l'astragale avait été aplatie d'arrière en avant par la pression de la cavité tibio-péronienne sur sa partie postérieure; pression qui, en diminuant son étendue d'arrière en avant, l'avait rendue trop difforme et trop inégale pour pouvoir rentrer sous les os de la jambe.

Malgré les déplacemens de l'astragale en avant, en dedans ou en dehors, et la singulière condition des extrémités des os de la jambe par rapport à la face supérieure du calcanéum, à force de soins dans l'application de la machine pendant le traitement, les malades finissent, au bout d'un, deux ou trois mois, par marcher assez facilement, et leur pied par n'être plus difforme à l'œil, ce qui est déjà certainement plus qu'ils n'auraient jamais osé espérer. L'on conçoit bien qu'avec un pareil résultat l'articulation du pied avec la jambe doit être peu mobile dans les premiers temps de la cure, et qu il faut beaucoup de soins pour que le malade puisse faire exécuter a son pied des mouvemens étendus (Voy. l'observation de Nansot, etc.).

On rencontre encore quelquefois dans la pratique des cas où, quoique le pied se redresse assez facilement, assez promptement , et que l'articulation tibio-péronienne exécute des mouvemens étendus, le malade cependant éprouve durant quelques mois un peu de douleur en marchant,

ce qui tient bien évidemment à la perte du poli ou à la rugosité de l'astragale (Voy. les observations de M. Durozey, de Mlle Martin , etc.)-

De pareils cas sont heureusement très rares, et l'on en signalerait à peine dix sur cent.

Maintenant la section du tendon d'Achille ou d'un autre tendon quelconque est-elle nécessaire dans tous les cas de pied-bot ?

Non , car on rencontre souvent des difformités dans le traitement desquelles la section d'un tendon serait non-seulement inutile, mais nuisible. Ainsi, nous avons vu des pieds équins venus à la suite de luxations spontanées du fémur qui avaient raccourci le membre inférieur de deux ou trois pouces ; nous en avons vu d'autres qui s'étaient développés comme conséquence d'une fausse ankylose angulaire du genou ou d'une ankylose au quart de flexion de la jambe sur la cuisse. On comprend très bien que dans les cas de luxation spontanée, ou d'ankylose, il devient à peu près inutile d'opérer un pied-bot , puisque le sujet difforme ne pourrait toujours , après comme avant l'opération, rencontrer le sol que par l'extrémité digitée ou les articulations métatarso-phalangiennes de son pied : il vaut donc mieux en semblable occurrence n'entreprendre aucune espèce de traitement. Quant au pied-bot qui se présente simultanément avec une fausse ankylose angulaire du genou, aujourd'hui que nous guérissons cette dernière affection aussi aisément que le pied

DtJ tRÀITEMENt: 145

equin le plus simple, — et par des procédés à peu près analogues, ainsi que nous le démontrerons à la fin de notre ouvrage, — quant à ces deux affections concurrentes, disons nous, il convient de faire ce que nous avons fait pour iUexandre Waroquet et Alfred Carré :

guérir d'abord le pied-bot et ensuite étendre la jambe sur la cuisse (Voir les observations des deux sujets ci-dessus désignés).

Il est certaines paralysies des membres inférieurs, accompagnées de pieds-bots, pour lesquelles au premier abord on pourrait traiter le redressement du pied de bors - d'œuvre impardonnable ; car, dirait-on , la paralysie ne doit-elle pas toujours empêcher le malade de se servir du mera-

Ue dont vous prétendez lui guérir l'extrémité ?

Eh bien, nous devons dire que'nous avons toujours eu à nous louer de nos cures de ce genre. Les malades qui sortaient de nos mains marchaient d'abord avec assez de difficulté; mais peu à peu leur état s'améliorait , et en quelques mois nous les voyions arriver à un tel développement du membre entierque, jadis paralytiques, ils finissaient par faire aisément quatre ou cinq lieues à pied. On verra au chapitre des Observations plusieurs cas très curieux de sujets qui ne marchaient plus depuis fort long-temps, et qui ont, après le redressement de l'extrémité, retrouvé assez de force dans leur membre atrophié pour pouvoir, en un mois ou

N'est-ce pas que la restitution de la Forme normale et de la bonne position du pied avait singulièrement concouru à faire disparaître tout ou grande partie de la paralysie?

Dans toutes les variétés du pied-bot, on remarque des muscles raccourcis , d'autres allongés et relâchés. Il en est de même des ligamens. C'est par le redressement du pied que l'on rétablit l'équilibre entre ceux-ci et les puissances musculaires antagonistes, que l'on remet en rapport les surfaces articulaires des os , que l'on favorise le frottement de ces surfaces effacées par le défaut de contact réciproque. L'état normal du membre une fois recouvré, la facilité de la progression s'ensuit aussitôt, en une semaine ou deux chez les jeunes

sujets, en un mois ou un mois et demi chez les adultes; car alors les surfaces articulaires qui ne se connaissaient plus se sont rapprochées , et des membranes synoviales se sont formées pour favoriser leur glissement. L'état d'atrophie dans lequel se trouvait tout le membre inférieur disparaît en peu de temps : une nutrition rapide s'établit non-seulement dans les parties molles, mais encore dans les os qui s'épaississent et s'allongent. Cet heu- , reux changement n'est pas uniquement dû au redressement du pied , il l'est aussi à l'exercice auquel les malades peuvent se livrer sans douleur, te Le membre exercé devient le siège d'une innert< vation plus active ; il augmente de volume par « l'afflux plus fréquent et plus considérable du « sang; la chaleur s'y développe avec plus d'abona dânce , etc.. Et après avoir répété pendant quel- « que temps des mouvemens bien ordonnés, nous « voyons se développer dans le membre qui a « été exercé , une perfection d'action dont il ne a jouissait pas auparavant. Il s'y manifeste en outre « un surcroit de nutrition et d'énergie, etc. » (Ch. « Londe , Nouveaux Élémens d'hygiène). Les malades chez lesquels le membre présente encore de la faiblesse après le redressement du pied, pour* ront consulter avec le plus grand avantage l'excellent Manuel de gymnastique de M. le colonel Amoros , ou mieux encore fréquenter pendant quelques semaines son beau gymnase des Champs- Elysées. La science apporte encore en aide à tant

d'améliorations obtenues par le redressement et l'exercice les frictions stimulantes et autres moyens connus pour favoriser la circulation , l'innervation, enfin la rétraction des muscles que la difformité avait allongés et relâchés. Si l'on voit persister un reste de paralysie, les eaux minérales de Bourbon V ' Jrchambault, de Bourbonr.e, de Barèges, de Cauterets, &Jix en Savoie, les bains de mer peuvent puissamment aider àla guérison complète.

Les personnes que tenteraitcette agréable médication, trouveront dans le Guide aux Eaux minérales de M. le docteur Isid. Bourdon, le savant et spirituel auteur de la Physiologie médicale, des conseils très judicieux touchant leurs infirmités et les eaux où elles devront se rendre de préférence. Pour aider l'action des divers moyens que nous venons de mentionner, nous employons encore sous forme de frictions une pommade et un Uniment dont nous retirons le plus grand avantage. La pommade a pour base le bromure de fer, et doit être employée en frictions le long de l'épine dorsale ; en voici la formule :

y. Axonge % ij ;

Bromure de fer 3 ij ;

Extrait de jusquiame 3 ij ; Camphre 5 {5 i j .

Le Uniment peut être employé à frictionner

tout le membre convalescent aussi bien que la colonne vertébrale ; en voici la formule :

^ Alcool camphré, — de lavande ,

Huile essentielle de térébenthine, Suc alcoolique de jusquiame , Camphre ,

On trouve dans ces deux compositions de t'extrait ou du suc alcoolique de jusquiame , parce que nous regardons l'action de cette plante comme le premier de tous les modificateurs connus des paralysies ayant leur siège dans la moelle épinière ou dans ses membranes , et nous y mêlons du campbre, afin de combattre l'influence de la jusquiame sur les fonctions urinaires , des malades (pie nous avons traités avec le Uniment non camphré s'étant trouvés presque aussitôt dans l'impossibilité d'uriner.

En résumé, les indications fondamentales pour la cure radicale des pieds-bots natifs ou consécutifs se bornent au redressement le plus rapide possible , sauf à exercer ensuite le pied de manière à développer promptement le poli de ses surfaces articulaires. Le traitement médical vient après.

Les en/ans atteints de pieds-bots peuvent-ils toujours être guéris par les machines ? Quelques personnes ont prétendu résoudre cette proposi-

3 ij.

DU TRAITEMENT. ljl

tion affirmativement; une pareille solution nous semble tout-à-fait inadmissible pour les enfans pauvres, ainsi que nous le ferons voir plus bas, et elle n'est pas indistinctement exacte quant aux enfans de la classe aisée. Car, s'il en était ainsi , verrionsnous donc tous les jours venir à nous des hommes qui depuis leur enfance la plus tendre ont eu les pieds soumis aux expériences raisonnables ou folles, aux tentatives consciencieuses ou improbes de tant d'orthopédistes ? Ce que nous trouvons de mieux le plus souvent , chez les riches malades soumis à des traitemens si longs et si divers, c'est que leur difformité a changé d'espèce : un pied en dedans est devenu un pied équin... mais la cause principale existe toujours, les muscles de la partie postérieure de la jambe n'ont pas repris leur longueur ni leur souplesse. A chaque instant des malades nous disent qu'ils ont été déjà guéris plusieurs fois, mais que leur difformité a reparu aussitôt qu'ils ont cru pouvoir s'abstenir de machines extensives. Un orthopédiste qui n'emploie que les moyens mécaniques a certainement beaucoup fait quand, au bout d'un fort long traitement, il vous a procuré un abaissement du talon de deux ou trois pouces ; et que de douleurs pour arriver à une telle amélioration !

Un pied-bot ne saurait être guéri radicalement, si, en même temps que l'allongement des muscles du mollet s'opère, vous ne voyez leur relief se développer par la nutrition ; presque jamais le seulcm-

ploi des machines nedonnera satisfaction à cet égard, puisqu'il est à peu près sans exemple que l'effet de redressement obtenu par elles n'ait pas cessé aussitôt que le membre était soustrait à leur contention. Tous les hommes qui ont l'habitude de traiter les pieds-bots ne savent-ils pas que, nonobstant le redressement du pied par les machines , le sujet, soi-disant guéri, est obligé pendant un temps indéterminé de porter des appareils contentifs , des brodequins à semelles inflexibles , garnis de tuteurs métalliques? Delpech lui-même ne dit-il pas qu'après le redressement d'un pied-bot par les machines, le malade doit absolument s'assujettir à l'emploi d'un moyen qui soit propre à maintenir l'extension des muscles jusqu'au développement complet du squelette? Si l'on néglige, ajoute-t-il, l'usage incessant de cette puissance de contention , on doit compter sur le retour de la difformité, tant que dure le travail de l'accroissement du corps.

D'après ce que nous venons de dire , il nous semble impossible qu'on balance désormais entre le traitement des pieds-bots par les machines seules, et la section des tendons rebelles suivie de la mise en action des moteurs mécaniques. Noire expérience nous a montré que ce moyen si prompt, si sûr, était surtout le seul à employer pour les enfans des classes pauvres ; car, chez eux, les machines toujours mal appliquées, mal entretenues, produisent des escarres qui les font abandonner le plus souvent. Depuis huit ans que nous sommes chargé

de la direction des iraitemens orthopédiques dans les hôpitaux civils de Paris, nous avons eu occasion de traiter un nombre considérable de pieds-bots, et presquetoujoursnousavons vules procédés mécaniques échouer sur la difformité, à cause, si l'on veut, de la maladresse ou du peu de loisir des personnes chargées d'en surveiller l'action. Un ouvrier, par exemple, peut-il quitter à tout instant sa tâche pour aller voir si l'appareil de son fils est dérangé ou non?

Plus les sujets sont jeunes , plus la guérison par la section du tendon d'Achille est prompte. Un enfant de sept ans peut avoir le pied redressé en quinze jours, et un simple brodequin à semelle inflexible , à la partie externe duquel on fixe une équerre en acier en forme de demi-étrier montant jusqu'au niveau de la malléole externe, articulée avec une attelle en tôle d'acier ou en fer battu qui se prolonge jusqu'au dessous du genou, suffit en deux ou six mois pour consolider la cure : la cause de la difformité étant détruite pour toujours par l'allongement du tendon d'Achille, au moyen d'une substance intermédiaire devenue aussi solide que le tendon lui-même. Une autre raison doit encore engager à faire traiter de bonne heure les enfans difformes : c'est que plus ils sont jeunes , et moins est grand l'amaigrissement du membre malade; plutôt, d'un autre côté , il est facile «à l'enfant redressé de marcher sans claudication. Mais une raison bien autrement décisive à nos

yeux que toutes celles que nous venons de donner, c'est l'absence presque absolue de douleur qui distingue le redressement par la section du tendon d'Achille. Nous ne calomnions aucun procédé, tant s'en faut; chaque inventeur applique le sien avec la conviction que c'est le meilleur; mais qui peut nier que la guérison du pied-bot, par le seul emploi des moyens mécaniques , ne soit achetée, quand par hasard on l'obtient, au prix de souffrances atroces , quelquefois démesurément prolongées? Nous avons vu , à la suite de ce traitement barbare où la chair vivante est traitée comme un végétal , nous avons vu des malheureux enfans dont la santé et même l'intelligence étaient restées altérées pour toujours. Au commencement de l'année dernière , M. le docteur Pierre Auvity, médecin des enfans du roi, nous adressa le filsdeM.le marquis de M...,qui avait été torturé pendant cinq ou six ans par un mécanicien de Paris fort en renom, sans qu'aucune amélioration notable fût résultée de cette terrible épreuve. Nous avons opéré ce jeune homme et modifié sensiblement sa difformité ; mais l'état d'irritabilité où l'avait jeté le traitement mécanique, les convulsions effrayantes dont tant de souffrances lui avaient pour ainsi dire donné l'habitude, l'état d hypertrophie des ligamens et de sensibilité des surfaces articulaires torturées, ont dù nuire à notre bonne volonté. Le sujet dont il s'agit peut être considéré comme une des victimes les plus douloureuses de la vieille orthopédie; son or-

ganisatîon a subi un ébranlement déplorable auquel les soins de l'avenir remédieront sans doute , mais bien lentement et bien difficilement.

Maintenant nous aurons quelques mots à dire du mode que la nature adopte pour la cicatrisation des tendons coupés et pour la formation de la substance intermédiaire qui sert à réunir les segmens.

Fort heureusement, depuis que nous pratiquons la section du tendon d'Achille , il ne nous est jamais arrivé de pouvoir , sur aucun de nos malades, observer ce curieux travail et cette admirable restauration ; nous avons été obligé , pour nous en former une idée à peu près exacte, d'opérer sur des animaux vivans. Nous allons donner tout simplement le résultat de nos expériences.

Aussitôt que nous avons eu coupé le tendon d'un lapin ou d'un chien , nous avons vu un vide se faire sous la peau par la rétraction instantanée des muscles. Quelques heures après , en visitant la section , nous avons remarqué que le tissu cellulaire environnant et avoisinant les extrémités du tendon divisé , se remplissait de sang , devenait rouge et enflammé, subissait enfin un état d'infiltration que nous avons toujours vu persister pendant les sept ou huit premiers jours. En môme temps que nous observions cette infiltration des liquides blancs , il nous est quelquefois arrivé de trouver entre les deux divisions un amas de matière rouge , à peu près semblable à un caillot

de sang qu'on aurait lavé. De cette petite, niasse fibrineuse, quand nous la rencontrions, nous voyions partir des filamens qui allaient se rendre au tissu cellulaire infiltré et vice versa. Trente-six heures après la section, la substance de prolongement avait parcouru tout le trajet d'une extrémité à l'autre et réparé la solution de continuité , sous forme de membrane ligamenteuse beaucoup plus développée toujours dans sa partie supérieure que dans sa partie inférieure, ce qui impliquait le com^ mencement de sa formation autour du fragment supérieur , et ce qui explique l'inégalité des deux renflemens que l'on sent sous la peau dans les endroits répondant aux deux bouts du tendon coupé, le lendemain et le surlendemain de l'opération.

Le troisième et le quatrième jour , de nouvelles explorations nous ont montré la substance intermédiaire considérablement épaissie , comme char-: nue , d'un rouge foncé à l'intérieur et blanchâtre à l'extérieur. Du sixième au huitième jour, elle offrait déjà une forme analogue à celle du tendon lui-même ; sa circonférence était d'un gris rougeâtre , et son intérieur encore rouge , à cause de la condensation des lames celluleuses. Entre le quinzième et le vingtième jour , l'organisation ligamenteuse était devenue complète ; la rougeur avait disparu, et le tissu de nouvelle formation, résistant, solide , ne différait du tendon véritable que par sa blancheur un peu moins éclatante, et quelquefois aussi par une moindre épaisseur.

Quanta celte dernière différence, nous l'avons constamment rencontrée dans la pratique, lorsqu'il était arrivé qu'après la section on avait voulu tout de suite éloigner fortement l'un de l'autre les deux bouts du tendon. Mais si la section est bien faite , si on ne cherche point immédiatement à prolonger l'intervalle opéré spontanément par la rétraction du fragment supérieur , si Ton se réserve à commencer la distension le troisième ou le quatrième jour seulement , quand le tissu intermédiaire est déjà fort et charnu, cette substance, qui résulte de la tuméfaction, sera toujours plus épaisse, plus solide , d'autant mieux que les légères tractions opérées alors sur elle l'entretiendront dans un état d'irritation nécessaire à l'afflux des humeurs organisantes. Deux fois nous avons vu chez des lapins la substance intermédiaire n'être sensible sous la peau qu'après le quinzième jour , et dans ces deux cas, les extrémités divisées avaient été tenues extrêmement éloignées.

Nous ferons remarquer en terminant que ce sont toujours les fibres antérieures du tissu de nouvelle formation qui deviennent blanches les premières.