II. — Méthodes récentes

Ces méthodes diffèrent peu des précédentes et comprennent des procédés de redressement b?msques ou lents, par pressions manuelles ou instrumentales, par Y extension, par X immobilisation sous des appareils plâtrés.

Le redressement forcé systématique est cependant plus nettement recommandé, avec plus de hardiesse, avec l'aide de l'anesthésie générale et des appareils plâtrés appliqués suivant une technique perfectionnée.

En 1889, Forgue (de Montpellier) accepte le redressement des petites gibbosités.

En 4891, Hadra préconise, après le redressement de la bosse, la ligature apophysaire.

En mars 1895 et en mai 1896, Chipault parle du traitement des gibbosités pottiques par la réduction et l'immobilisation en bonne position des vertèbres malades. 11 insiste sur la néces-

site d'obtenir, parle chloroforme, le relâchement musculaire pendant le redressement et d'immobiliser ensuite les vertèbres par des ligatures apophysaires.

11 recommande l'immobilisation absolue du sujet après le redressement sur une planche orthopédique (Voy. p. 385, fig.199).

A Calot revient certainement l'honneur d'avoir démontré que l'on peut redresser le rachis tuberculeux, sans crainte de retentissement sur la moelle, sans danger de réveil et de généralisation de la tuberculose.

Dans sa communication à l'Académie de médecine (22 décembre 1896) et dans diverses publications, Calot indique les résultats thérapeutiques qu'il a obtenus, il décrit la technique opératoire qu'il préconise.

D'importantes modifications ont été apportées à la technique opératoire, dans ces dernières années. Le redressement brusque et violent, préconisé par quelques chirurgiens, est remplacé par des manœuvres plus douces et plus prudentes.

Technique opératoire pour la réduction de la gibbosité et le redressement du rachis. — Contention et immobilisation du rachis. — Le manuel opératoire comprend deux temps principaux :

1° La réduction de la gibbosité et le redressement du rachis ;

2° Immobilisation du rachis redressé, dans sa direction normale.

Nous ne citerons que les méthodes de réduction et de contention qui, en pratique, ont une réelle valeur.

I. Réduction de la gibbosité et redbessement du rachis. — L'anesthésie chloroformique, préconisée par Chipault et Calot, est indispensable lorsqu'il s'agit de gibbosités volumineuses, douloureuses, accompagnées de contractures musculaires réflexes. Sous le sommeil chloroformique, la réduction s'obtient plus facilement, l'appareil contentif s'applique mieux.

Nous avons souvent donné du chloroforme à nos opérés, sans accident, pendant la réduction des gibbosités. Nous avons constaté que cetanesthésique, administré dans la position en suspension verticale, est parfaitement toléré. Dans un grand nombre de cas, cependant, nous réduisons les gibbosités, sans l'aide du chloroforme En général, la réduction s'opère facilement, sans

douleurs vives, grâce surtout aux tractions lentes et mesurées obtenues avec notre appareil (fig. 44, p. 88).

Comme dans les procédés anciens, les chirurgiens actuels ont cherché à obtenir la réduction soit par des pressions manuelles ou mécaniques sur la gibbosité, soit en agissant par des traclions aux deux extrémités de l'arc, le plus souvent en combinant ces deux méthodes. Les pressions sur la gibbosité sont violentes ou modérées.

La réduction s'obtient en un seul temps ou successivement, par étapes.

Pendant la réduction, le sujet est placé dans diverses positions : position horizontale, dans le décubitus abdominal ou même dorsal; suspension verticale, la tête en haut ou la tête en bas. Chipault et Calot placent le sujet dans la position horizontale, sur le ventre, et exercent des pressions sur lagibbosité pendant que des aides exercent de fortes tractions au niveau de la tête, des extrémités supérieures et inférieures.

Dans ses premiers essais, Calot préconise la technique suivante qui nécessite l'assistance de six aides :

« Les deux premiers aides tirent à eux fortement, comme s'ils voulaient allonger le tronc (et ils l'allongent en vérité), et, secondés par les deux autres, portent ensuite en haut les deux extrémités de l'arc rachidien, comme pour l'infléchir en arrière.

« Pendant ce temps, mes mains, appliquées directement sur la gibbosité, exercent en ce point une pression vigoureuse , allant peu à peu jusqu'à l'extrême limite de mes forces, en procédant avec méthode, jusqu'à ce qu'enfin les vertèbres déplacées soient rentrées au niveau ou même au-dessous des vertèbres voisines.

« L'on perçoit sous la main et l'on entend même quelquefois des craquements osseux, qui témoignent du désengrènement des deux segments rachidiens et du glissement des vertèbres les unes sur les autres. »

Actuellement, notre collègue recommande des manœuvres moins violentes. Il exerce des pressions modérées sur la gibbosité ; l'extension du rachis est produite par des tractions exercées au niveau des membres et de la tête, au moyen d'une mentonnière en toile dont les extrémités sont logées dans les deux rainures de la tringle à suspension de l'appareil de Sayre. Pendant

l'opération, le sujet repose par son bassin et ses clavicules sur deux supports en bois (les deux pièces d'un pelvi-support ordinaire).

Primitivement, Calot recommandait, dans le but de faciliter la réduction, la résection des apophyses épineuses et de la bourse séreuse au niveau de lagibbosité. Cette pratique n'est actuellement suivie que par quelques rares chirurgiens (Phocas).

Le même opérateur a proposé la résection cunéiforme durachis pour les cas de gibbosités ankylosées, irréductibles par les manœuvres ordinaires. Cette intervention est d'une extrême gravité et ne doit être que très exceptionnellement pratiquée.

Ainsi que l'a démontré L.-A. Sayre, la suspension dans la position verticale, là tète en haut, donne souvent une réduction complète de la gibbosité. La suspension doit être totale, le sujet étant suspendu dans l'espace, les pieds ne touchant pas le sol, la tête placée dans une mentonnière de Sayre, ou, plus simplement, dans une mentonnière en toile (fig. 43). L'extension et le redressement durachis se font par le seul poids du corps.

Nous avons souvent obtenu par ce procédé la réduction complète de gibbosités et le redressement du rachis.

Nous avons toujours soin de mesurer au dynamomètre la force de traction développée.

En général, la suspension verticale seule ne suffit pas; il faut le plus souvent exercer des pressions assez fortes avec les pouces placés de chaque côté de la gibbosité. Des tractions doivent souvent être exercées par des aides au niveau des extrémités inférieures et du bassin. Afin d'obtenir une traction forte et continue au niveau des membres inférieurs, nous chargeons ces extrémités de poids, suivant la disposition représentée dans la figure 43.

La méthode de réduction des gibbosités par la suspension verticale, la tête en haut, a l'avantage de ne pas exiger un grand nombre d'aides et de permettre l'application facile de l'appareil plâtré. Nous appliquons toujours la partie céphalique des appareils plâtrés, pendant la suspension verticale du sujet.

Ce procédé convient dans les maux de Pott au début, facilement réductibles, particulièrement dans ceux qui siègent sur la partie supérieure du rachis.

Il n'agit certainement pas avec une force aussi puissante,

aussi régulière et continue, que les tractions dans la position horizontale, avec notre appareil, exercées à la fois au niveau de la tête et des membres supérieurs et inférieurs. Il ne donne pas la position en lordose qui est si favorable pour le redresse-

Fig. 43.

ment de certains maux de Pott dorsaux inférieurs et lombaires.

Levassort et Bilhaut ont recommandé de placer l'enfant dans la

suspension verticale par les pieds, la tête en bas. Cette position

est incommode, et ne permet pas, de même que la suspension

verticale la tête en haut, de développer une force puissante, régulière et continue, les points d'appui étant insuffisants.

Remarquons qu'actuellement tous les opérateurs, et Calot luimême, préconisent la réduction et le redressement du rachis, en évitant toute violence extrême et toute brusquerie. Ils conseillent une extension lente et graduelle en ne dépassant pas une traction de 30 à 60 kilogrammes, et en pratiquant des pressions très modérées de chaque côté de la gibbosité. Dans nos premiers essais de la méthode de réduction des gibbosités, nous avons toujours agi avec douceur, sans secousses, cherchant surtout à obtenir le redressement par l'extension et n'exécutant des pressions modérées sur la bosse que dans des cas tout à fait exceptionnels.

La plupart des opérateurs réduisent la gibbosité en un seul temps. Dans quelques cas de gibbosités volumineuses, il est cependant prudent de faire des redressements successifs, par étapes (J. Wolff), à intervalles assez rapprochés.

J. Wolff place son opéré dans le cadre de Hoffa, en suspension verticale, le bassin immobilisé. Il applique un corset plâtré pendant qu'un aide exerce des pressions au niveau de la gibbosité. Il fait des bandages à de très courts intervalles, obtenant chaque fois une correction plus grande de la difformité jusqu'au moment où la bosse est réduite.

Nous avons souvent employé cette technique, avec avantage, dans les ,cas de gibbosités volumineuses partiellement réductibles.

Redressement instrumental. — Nous recommandons depuis longtemps l'emploi d'un appareil très simple produisant l'extension du rachis par des tractions graduelles et mesurées, au niveau de la tête et des membres inférieurs.

Cet appareil, que nous employons dans notre pratique depuis plus de trois ans, permet d'obtenir, d'une façon méthodique et précise, l'extension du rachis graduellement, lentement, sans violence ni brusquerie, au moyen d'une force de traction, mesurée au dynamomètre, peu importante et très facile à régler.

Il donne la réduction de la plupart des gibbosités et des déviations vertébrales paragibaires par l'extension seule du rachis, sans

qu'il soit nécessaire le plus souvent de presser directement sur la

bosse. Il permet d'opérer sans anesthésie et avec un très petit nom-

bre d'aides, etd'appliquerfacilementl'appareilplàtréde contention

en donnant au rachis une position en lordose très favorable au maintien de la réduction et du redressement.

Les figures 44, 45, 46, indiquent la disposition de notre appareil et son mode d'application.

Le sujet repose sur des supports matelassés mobiles dans Ja position de la figure 45.

Nous employons actuellement, pour soutenir la partie supérieure du tronc, deux tiges terminées par des béquillons qui sont placées sur une planchette à des hauteurs et à des distances convenables.

Une vis sans fin, mue par une manivelle, vient tirer surl'étrier de la mentonnière en toile de la tête.

Deux autres vis semblables agissent sur deux guêtres ou sur des échevcaux de laine fixés sur les membres inférieurs au tiers inférieur des jambes, au-dessus des genoux et même au niveau du bassin (fig. 45).

L'enfant étant placé dans la position de la figure 45, on exerce lentement, graduellement des tractions à la fois sur la tête et sur les membres inférieurs. Des aides tirent aussi, assez énergiquement, au niveau des membres supérieurs.

On obtient, dans la généralité des cas, la réduction complète des gibbosités, sans qu'il soit nécessaire d'exercer une pression manuelle directe sur la bosse.

Si la gibbosité résiste à l'extension du rachis, ou ne se réduit qu'incomplètement, on exerce des pressions manuelles directes de chaque côté de la gibbosité. Dans quelques cas, nous faisons des pressions directes sur la gibbosité au moyen de plaques matelassées, actionnées par des vis sans fin et reliées à un arc métallique mobile sur la table d'opération. Les pressions de ces plaques sont énergiques, mais lentes et graduelles (fig. 47).

La force de traction, nécessaire pour obtenir la réduction des gibbosités et l'extension complète du rachis avec redressement, est variable.

Nous avons pu développer, sans inconvénient, chez déjeunes sujets, une traction de 50 et même 70 kilogrammes. En général, une traction de 20 à 30 kilogrammes suffit.

Nous n'agissons jamais avec une grande violence, nous ne pressons jamais très fortement sur les gibbosités volumineuses, auciennes et ankylosées.

'.il

Pendant la réduction, la douleur est peu vive et le chloroforme peut être supprimé dans la généralité des cas.

Nous avons pu réduire avec notre appareil, facilement et sans

accidents, un très grand nombre de gibbosités, quelques-unes volumineuses et anciennes.

Nous n'avons jamais observé aucun accident (fièvre post-opératoire, rupture d'abcès, douleurs ou paralysie des membres inférieurs) dû aux tractions exercées au niveau de la tête et des membres inférieurs. On évite toute complication en appliquant

Fig. 47. — Notre appareil avec arc métallique qui soutient des tiges avec plaques de pression.

correctement les diverses parties de l'appareil, en réglant attentivement les tractions.

Jeannel et Jonnesco (fig. 48, 49) préconisent l'emploi des moufles pour les tractions au niveau de la tête, des membres supérieurs et inférieurs. Vulpius, M. Schede, G. Gevaert, Huhn, Mathieu (Voy. fig. 50, 51), Bilhaut se servent de machines qui ont une grande analogie avec notre appareil, Nebel (fig. 52), Lorenz, Lange, placent les sujets couchés sur le ventre et en forte lordose sur une sorte de cadre et étendent le rachis par des tractions, au moyen de bandés ou de courroies, appliquées au niveau du bassin, des membres supérieurs et inférieurs, de la tête, actionnées dans quelques cas par des vis sans fin.

A. Lorenz a proposé l'excellent appareil représenté figures 53, 54, destiné à obtenir la réduction de la gibbosité en plaçant l'opéré

en forte lordose totale et dans l'extension, dans la position horizontale. Le sujet, en légère narcose, repose d'abord sur une table

Fig. 48. — Appareil de Jonnesco

(fig. 53) qui est ensuite éloignée lorsque les différentes pièces de la machine sont bien réglées (fig. 54).

Fig. 49. — Le même, en action.

Une plaque de pression, actionnée par une vis sans fin, presse sur la gibbosité et augmente la lordose. Le bandage plâtré est

94 TRAITÉ PRATIQUE DES DÉVIATIOxNS DE LA COLONNE VERTÉBRALE.

appliqué autour du tronc du sujet et sur la plaque de pression qui est enlevée ensuite, avant lasolidification complète du plâtre. Comme Lorenz, nous cherchons, en partie, à obtenir la réduction de la gibbosité par la position en lordose du sujet. Notre

Fig. 52. — Appareil de Nebel.

appareil, principalement notre modification représentée dans la figure 47, a de grandes analogies avec celui de notre collègue.

L. Wiïllstein place son opéré sur un lit en plâtre ou en bois et redresse ensuite la gibbosité par étapes, en faisant, à des intervalles rapprochés, des tractions avec des vis à extension, au niveau de la tête et des membres inférieurs.

L'emploi des machines à extension peu compliquées, capables de faire une extension douce et modérée, facile à mesurer et à

régler, a marqué un très grand progrès dans la technique du redressement des gibbosités.

Fig. 53. — Appareil de A. Lorenz.

Fig. 54. — Le même, en action.

IL Contention et immobilisation de rachis. — Divers procédés ont été proposés pour contenir et immobiliser le rachis en bonne position, après réduction de la gibbosité.

Ligature apophysaire. — Chipault, après mise à nu de la face postérieure du rachis sur une étendue nécessaire et réduction de la gibbosité, cherche à obtenir la contention au moyen de la ligature apophysaire ou dégriffés spéciales (Voy.fig. 231, page 423). • « La réduction, plus ou moins obtenue, un fil d'argent, de grosseur variable, suivant les cas, est passé à travers le ligament interépineux sus-jacent à l'apophyse la plus haute que l'on veuille

fixer, au ras du bord supérieur de cette apophyse et le plus près possible de sa base, puis coupé, de manière que dépasse, de côté de la perforation, une longueur de fil double de la longueur de la plaie. C'est avec ces deux longueurs qu'il va falloir faire les ligatures apophysaires; il suffit pour y réussir de passer les deux fils dans l'espace interapophysaire sous-jacent à celui qui a été traversé, puis dans chacun des suivants, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au-dessous de la dernière apophyse découverte, sous laquelle on tord solidement les deux fils en enroulant leurs extrémités. »

L'opéré est ensuite placé sur une planche orthopédique munie des orifices et liens nécessaires.

La ligature apophysaire, la planche de Chipault présentent quelques inconvénients. Elles ne donnent pas d'une façon pratique la contention et l'immobilisation rigoureuses du rachis.

Laminectomie et sutures périoste es des apophyses épineuses. — Ces opérations, conseillées par Calot, sont difficiles à exécuter, exposent à l'infection de la plaie et ne donnent pas toujours la consolidation osseuse recherchée.

Appareil plâtré. — Un grand nombre de chirurgiens emploient actuellement l'appareil plâtré, plus ou moins modifié, comme moyen de contention et d'immobilisation du rachis après la réduction des gibbosités.

Suivant les cas, l'appareil n'entoure que le tronc {corset plâtré de Sayre) ou bien embrasse à la fois la tête et le tronc {grand appareil plâtré de Calot.)

1° Corset plâtré. — Ce corset, appliqué suivant les excellentes règles indiquées par L.-A. Sayre, doit prendre des points d'appui solides au niveau du bassin, des épaules et de la base du cou.

Les bandes plâtrées s'appliquent directement sur un jersey ou mieux sur un maillot en tissu des Pyrénées. Ce tissu que nous avons adopté depuis deux ans pour l'application de nos divers appareils plâtrés, est souple, léger, assezépais, d'un prix peu élevé. Une très petite quantité de ouate élastique, non dégraissée, est placée a.u niveau de la poitrine, de l'estomac, de l'abdomen, des épines iliaques antérieures et supérieures et des lombes.

L'interposition d'une certaine quantité de coton entre les bandes plâtrées et le tronc empêche, ainsi que nous l'avons démontré

depuis longtemps, une bonne contention du rachis. Il faut en revenir à la pratique primitive de L.-A. Sayre et enrouler directement les bandes sur un simple maillot en tissu léger.

Le maillot étant bien tendu, collant et sans plis, on applique les bandes plâtrées, de bas en haut, d'une façon régulière, en évitant les plis et en ne serrant que très modérément.

On peut, avec avantage, faire remonter assez haut l'appareil en avant et en arrière, au-dessus de la ligne des aisselles, conduire, •obliquement en sautoir, alternativement quelques tours de bandes sur l'une et l'autre épaule. On obtient de cette façon une contention assez exacte des épaules et du sommet de la poitrine. Malgré toutes les précautions, malgré le maintien des membres supérieurs, en position peu écartée du tronc les bandes plâtrées ne restent pas exactement appliquées sur les clavicules et le moignon de l'épaule. Un vide se produit et rend l'appareil inutile et disgracieux.

Afin d'éviter ces inconvénients nous remplaçons souvent les épaulettes en plâtre par des pièces d'étoffe fixées dans l'appareil plâtré et reliées par des boucles.

2° Grand '.appareil plâtré (fig. 55). Les bandes plâtrées, d'abord enroulées autour du thorax et des épaules, sont ensuite conduites autour du cou et de la tête ; ces parties ayant été préalablement recouvertes d'une petite quantité de coton.

La partie céphalique de l'appareil est appliquée assez commodément dans la suspension verticale.

Les points d'appui qui maintiennent l'extension du rachis et de la tête sont au niveau de la partie supérieure du thorax, d'une part, au niveau de l'occiput et du maxillaire inférieur, d'autre part.

La figure 55 représente cet appareil.

On renforce souvent la partie céphalique de l'appareil au moyen de bandes-attelles, composées de plusieurs épaisseursde tarlatane, que l'on dispose en arrière de la nuque et du cou, en avant du cou, du menton au sternum, et même latéralement, en suivant la direction du sterno-cléido-mastoïdien, de l'apophyse mastoïde à la partie supérieure du thorax. Après solidification de l'appareil, on fait les échancrures nécessaires au niveau du bassin et des aisselles; on pratique quelques fentes longitudinales au niveau de

l'abdomen et de la poitrine; on enlève la partie de l'appareil plâtré qui entoure le front et la partie supérieure du crâne en conservant avec soin les points d'appui sur l'occiput et le maxillaire inférieur (fig. 55).

Les ouvertures au niveau de la gibbosité (Lorenz, J. Wolff), afin d'éviter la pression des apophyses sur le plâtre, ont le grave inconvénient d'affaiblir l'appareil et d'empêcher la contention précise de la difformité.

Théoriquement, le grand appareil plâtré doit fixer exactement le rachis en extension en agissant aux deux extrémités de la colonne, sur la tête d'un côté et sur le bassin de l'autre.

Dans la pratique, cette extension rigoureuse est difficilement obtenue.

L'appareil, sous peine de ne pouvoir être toléré, ne s'applique pas avec pré- | cision au niveau de l'occipital, du maxillaire inférieur et du front. Les points d'appui nécessaires au niveau de la tête, ne sont pas obtenus sans pressions douloureuses. Les diverses sections que l'on est obligé de pratiquer sur l'appareil plâtré l'affaiblissent et permettent l'affaissement de la tête.

L'extension légère, le soutien de la tête que donne cet appareil sont cependant quelquefois utiles, principalement dans les maux de Pott dorso-supérieurs et cervicaux. Le corset plâtré ne convient qu'aux maux de Pott lombaires ou dorso-inférieurs.

Nous remplaçons souvent la portion céphalique de l'appareil plâtré, que quelques enfants ne peuvent supporter, particulièrement ceux qui sont atteints d'affections du cuir chevelu, par des jury-mast de diverses formes (fig. 56, 57, 58).

Ces appareils nous ont souvent rendu d'utiles services.

Fig.

Fig. 57. Fig. 58.

(D'après des photographies de notre collection.)

Malgré les sérieux inconvénients (escarres, dermite, gêne des fonctions digestives et respiratoires, atrophie de la poitrine) que l'on peut, il est vrai, éviter en partie par une technique régulière, les appareils plâtrés sont encore, jusqu'à ce jour, les meilleurs moyens de contention et d'immobilisation du rachis, après le redressement des gibbosités.

Nous avons aussi assez souvent employé, après la réduction delagibbosité, le lit plâtré qui donne une contention et une immobilisation suffisantes.