III. — SCOLIOSE PLEURÉTIQUE

Il convient d'appeler scolioses pleuré tiques toutes les déviations latérales de la colonne vertébrale qui ont une pleurésie pour cause directe et efficiente.

La scoliose peut apparaître dans le cours d'une pleurésie tuberculeuse ou de toute autre nature : sèche, à épanchement séreux , purulent ou hémorragique. Elle peut se montrer dès le début ou ne survenir que plus tard, dans la période d'état ou même dans le décours de la pleurésie, à la période de résorption de l'épanchement.

La pleurésie, peut provoquer la déviation latérale du rachis par divers mécanismes.

a. Scolioses mécaniques. — La scoliose est la conséquence de l'épanchement pleural abondant. Le liquide refoule en dedans le poumon et le cceur; en bas le diaphragme; en dehors, il repousse de même les côtes qui bientôt forment une voussure appréciable; ces côtes entraînent le sternum et le rachis, qui fléchit, vers le côté sain. La scoliose mécanique ainsi constituée, porte sur un grand nombre de vertèbres; elle a, un arc très étendu, à flèche minime et à concavité dirigée du côté sain. Cette scoliose mécanique ne se rencontre guère que chez les jeunes sujets dont le rachis n'a pas encore une force de résistance suffisante. Elle coïncide avec un fort épanchement et disparaît avec lui.

b. Scolioses réflexes. — L'épanchement n'est pas la seule cause des scolioses pleurétiques ; un certain nombre de ces dévia-

tions ont, en effet, été constatées chez des malades atteints de pleurésie sèche (cas de Besson et de D. Drummond). D'après Besson, David et beaucoup d'autres (Yoy. p. 196), il y a lieu d'invoquer, pour cette variété de scoliose, un réflexe de l'organisme qui cherche à se soustraire à la douleur du point de côté ou aux phénomènes douloureux liés aux épanchements pleuraux. Le malade prend instinctivement une attitude soulageant, sa douleur, et cette attitude est précisément la déviation latérale qui nous occupe.

Mais à côté de cette scoliose d'attitude, essentiellement transitoire, n'y a-t-il pas des déviations qui, en dehors de tout épanchement, persistent même après la disparition de la douleur qui les a provoquées ? et comment les expliquer ?

Sans doute faut-il attribuer un rôle dans leur mécanisme à cette atrophie musculaire locale que la plupart des auteurs ont signalée, qui est presque la règle dans la pleurésie, mais que personne n'a encore songé à invoquer pour expliquer toute une classe de scolioses pleurétiques d'origine obscure.

Mais cette cause ne saurait être considérée comme principale, que dans un nombre de cas restreint, et bien plus souvent, il est donné de voir des scolioses pleurétiques dues au retrait de l'épanchement.

c. Scolioses cicatricielles. — Le rachis est entraîné par le retrait des côtes, qui lui-même succède à la rétraction des exsudats organisés de la plèvre. C'est donc une scoliose en quelque sorte « cicatricielle » et qui, dans bien des cas de pleurésie purulente, pourrait être qualifiée de « providentielle ».

« Si l'on veut amener la guérison de l'empyème, il faut aider la force de rétraction des plèvres, et cela ne peut se faire qu'en diminuant la résistance que lui oppose le squelette des côtes. Supposons qu'on ôte une côte entière ou bien un grand morceau de son milieu, le cône qui forme la cavité pleurale se raccourcit de haut en bas, et une courbure scoliotique de l'épine dorsale se montre ; de là justement la forme que l'on constate dans la guérison naturelle. » Ces quelques motsd'Estlander lui-même, pour exposer le but de son opération, montrent bien que, par la résection des côtes, ce qu'il cherchait c'était cette scoliose, processus naturel de guérison.

SCOLIOSE PLEURÉTIQUE. 125

Et plus loin, faisant la description de cette scoliose, il nous montre un de ses malades « l'épaule gauche sensiblement plus basse que l'autre, la poitrine enfoncée sous la clavicule et surtout sous le muscle grand pectoral ».

Chaque fois que le poumon réduit à un moignon n'a plus l'élasticité nécessaire pour remplir à nouveau la cage tho'racique, on a, entre la paroi costale et le vestige du poumon, une poche purulente qui communique souvent avec l'extérieur par une ou plusieurs fistules. La suppuration ne se tarit que si l'affaissement de la paroi et la scoliose concomitante se produisent soit naturellement, soit artificiellement. Mais si le poumon n'a pas entièrement perdu son élasticité il peut revenir à ses dimensions primitives, et l'empyème se guérit sans grande déformation, bien que Moine ait prétendu que la scoliose existe toujours à la suite de la pleurésie purulente.

L'empyème n'est pas la seule forme de pleurésie entraînant une scoliose cicatricielle et le professeur Grancher déclare expressément, dans ses leçons cliniques, que les symphyses pleuro-pariétales sont indépendantes de la durée de la pleurésie et ne dépendent guère que de sa nature.

Anatomie pathologique. — Les principaux caractères anatomiques des scolioses cicatricielles, d'origine pleurétique, sont représentés dans la figure 72, d'après une pièce de Bouvier, déposée au Musée Dupuytren. Il s'agissait, dans ce cas, d'une jeune fille de quinze ans, atteinte d'une scoliose à convexité droite, à courbure unique, et qui s'était développée à la suite d'un empyème delà plèvre gauche ouvert à l'extérieur depuis deux ans.

Symptômes. — Ainsi que l'avait fort bien indiqué Bouvier, les caractères de la scoliose pleurétique lui donnent un aspect spécial.

Cette scoliose est toujours dorsale ; sa courbure, d'abord unique, devient principale ; la concavité répond naturellement au côté affecté. La courbe est à grand rayon et ne s'infléchit plus fortement dans son milieu qu'à une période avancée. A l'inverse des autres scolioses, le retrait et l'affaissement d'un côté du thorax précèdent la déformation du rachis. Le côté de la poitrine cor-

respondant à la concavité, est moins saillant dans tous les sens ;

en avant et en arrière, aussi bien que latéralement, le diamètre

vertical de la poitrine est aussi réduit, et la dépression v des côtes supérieures produit un abaissement de l'épaule plus constant et plus marqué que dans les autres courbures latérales de la région dorsale.

Il en résulte encore que la courbe remonte plus haut, du côté du cou; que la tête est plus souvent entraînée dans le même sens que la moitié supérieure de la courbe, et que les vertèbres lombaires sont plus fortement inclinées en sens contraire pour le maintien de l'équilibre.

La plupart des caractères précédents sont indiqués dans la figure 73, qui représente un de nos malades atteint de scoliose dorsale, à convexité droite, à la suite d'une pleurésie chronique ancienne du côté gauche, datant de un an.

Dans un certain nombre d'observations, dans celles d'Estlander notamment, on signale un léger degré de cyphose.

Les symptômes que nous venons de décrire ne s'appliquent évidemment qu'aux scolioses cicatricielles, les seules

assez graves pour entraîner de leur seul fait des déformations

rebelles.

Fie. 72.

SCOLIOSE PLEURÉTIQUE.

Les symptômes des autres variétés de scolioses pleurétiquesse déduisent des conditions étiologiques qui ont présidé à leur développement.

Diagnostic. — On distinguera aisément la cause de la scoliose, et l'on saura, après examen et auscultation, si elle est due à un épanchement, à la douleur, ou bien à une ancienne pleurésie. Ce diagnostic basé sur les symptômes actuels, et aussi sur les coramémoratifs, sera facile, mais aussi de grande importance au point de vue du pronostic.

Pronostic. — La scoliose mécanique destinée à disparaître avec l'épanchement, la scoliose réflexe ne durant pas au delà de la période douloureuse ou s'atténuant avec le retour de la tonicité musculaire, seront loin de comporter un aussi sérieux pronostic que les scolioses cicatricielles.

Cependant, dans les cas de pleurésies tuberculeuses, on peut craindre que la déviation réflexe ne gêne le libre fonc-

Fig. 73. — Scoliose pleurétique.

tionnementdespoumons, assez

pour précipiter la marche des événements vers l'issue fatale.

Traitement. — La scoliose cicatricielle peut elle-même disparaître à la longue. On aidera le poumon à reprendre son élasticité par un traitement orthopédique prudent, en ayant toujours en vue

que cette scoliose est le processus normal de guérison. Une gymnastique pulmonaire raisonnée permettra de vaincre peu à peu les tractus organisés, et de rendre son libre jeu au côté malade. Ce traitement ne sera institué que quelque temps après la guérison complète de l'empyème.

Le massage, l'électricité conviendront tout particulièrement lorsque les muscles thoraciques seront atrophiés.

Dans les cas où le poumon sera presque anéanti par le processus morbide, ou bien dans ceux où le chirurgien aura pratiqué l'Estlander, il ne faudra pas essayer de lutter contre la déviation salutaire. Seulement, pour l'esthétique, on pourra soutenir par un tuteur l'épaule qui, n'étant plus maintenue par le plan des côtes, tend à tomber du côté malade. On remédiera ainsi, dans la mesure du possible, à cette difformité disgracieuse.

La résection costale ou la deslernalisation (Jaboulay), aura l'avantage de remédier, dans quelques cas, à la fois à la pleurésie ancienne et à la déformation des côtes et du rachis.

Dans les scolioses pleurétiques d'ordre mécanique ou réflexe, les indications thérapeutiques seront celles de la pleurésie. Peutêtre la déviation latérale indiquera-t-elle comme plus urgente la thoracentèse ou même la thoracotomie (Peyrot).

Enfin, l'on ne perdra pas de vue l'enfant qui, prédisposé par nature ou par hérédité, pourra à l'occasion de sa pleurésie avoir une scoliose, non plus transitoire, mais progressive et permanente ; la pleurésie ayant été la cause occasionnelle de la déviation latente, pour ainsi dire, jusqu'à ce jour.

Les déviations vertébrales sont assez fréquentes dans le rhumatisme chronique et dans X arthrite sèche déformante du rachis ( Voy. p. 32 : Arthrite et ostéite déformantes). Nos musées d'anatomie pathologique contiennent quelques spécimens de cette variété de déformation.

Les lésions anatomiques du rhumatisme chronique vertébral ne doivent pas être confondues avec les ankyloses et les productions osseuses (ostéides, ostéophytes, exostoses) communément observées dans la cyphose et dans la scoliose des adolescents.

Ces lésions portent surtout sur les régions lombaire et cervicale.

Au niveau des vertèbres, on trouve une multiplication, avec transformation osseuse des éléments sous-périostiques, d'où les exostoses (Thanassesco).

Dès le début, on constate un processus phlegmasique au sein du corps vertébral, dont les travées vascularisées, épaissies, étranglent entre elles des espaces aréolaires de plus en plus petits. Des saillies marronnées, de véritables boursouflures du corps de la vertèbre se forment, repoussant au-devant d'elles une lame de tissu compact. Ces bosselures proéminent surtout vers les cavités splanchniques ; on ne les rencontre que beaucoup plus rarement à l'intérieur, oblitérant incomplètement le canal rachidien.

Cette tuméfaction inégale déplace les surfaces articulaires qui ne concordent plus. A ce moment, si l'on examine le tissu vertébral, on constate qu'il se laisse parfois déprimer par le doigt. La coque osseuse compacte, une fois ouverte, on trouve l'intérieur de l'os mou, friable.

Plus tard, l'os tumélié, éburné, durci dans sa forme bizarre, présente des hyperostoses solides. Il est envahi par un travail lent d'ostéite hypertrophique et condensante.

Les exostoses des corps vertébraux sont parfois énormes. Elles constituent souvent de longues stalactiques, comparées par F. Regnault à des gouttes de sirop que l'on aurait laissé tomber le long de la colonne. Les arcs vertébraux sont souvent atteints. Les apophyses articulaires vertébrales se déforment et présentent de volumineux ostéophytes. Les trous de conjugaison sont souvent rétrécis. Les apophyses épineuses sont soudées sur toute leur longueur ou simplement par leur sommet. L'ankylose a lieu par ossification périphérique. Elle n'est pas en général osseuse, véritable, c'est-à-dire par réunion des corps vertébraux et des ligaments intervertébraux.

Les disques intervertébraux ont un aspect velvétique; ils sont épaissis, fortement vascularisés et peu élastiques. Ils présentent des fissures, des érosions. Ils s'ossifient et ankylosent l'articulation vertébrale correspondante.

Le rhumatisme chronique vertébral cervical est surtout caractérisé par des lésions destructives rapides, par des exostoses, par

desostéophytes, par l'hypertrophie fréquente de l'apophyse odontoïde (Smith), par des subluxations des premières vertèbres cervicales.

Les nerfs rachidiens sont quelquefois étranglés à leur sortie des trous de conjugaison rétrécis. La moelle est rarement comprimée, excepté dans quelques cas d'arthrite cervicale, avec luxation ou subluxation des vertèbres.

La déviation latérale est, en partie, la conséquence des lésions osseuses que nous venons de décrire. Le poids du corps agit sur un rachis malléable, moins résistant, et le fléchit dans divers sens. La contracture musculaire réflexe (Yoy. Déviations vertébrales (V origine réflexe, p. 196) joue un rôle très important dans la pathogénie et dans la forme de la déviation (Gharcot et Crocq).

Symptômes. — Les déviations rhumatismales procèdent généralement par poussées aiguës. Au début, la déviation est sous la dépendance de la contracture musculaire; elle cède souvent, pour se montrer de nouveau, et se fixer enfin, lorsque les lésions ankylosantes se sont définitivement établies.

La forme de la déviation est assez variable, en rapport avec les muscles vertébraux contractures. Les régions cervicale et lombaire sont surtout atteintes.

La cyphose, très fréquente, souvent combinée avec une déviation latérale, occupe la région dorsale, quelquefois les régions voisines et même la totalité de la colonne (Delpech).

Les courbures latérales sont à long rayon, à flèche minima, avec déformations secondaires rares de la poitrine et du bassin.

La flexion prédomine, la torsion est peu marquée et la déviation latérale ne doit pas être considérée comme une véritable scoliose.

La mobilité du rachis, dans les divers sens, disparaît, même à la période initiale, l'irréductibilité et la rigidité tenant en partie à la contracture musculaire réflexe, en partie aux déformations osseuses et à l'ankylose.

Le sommeil anesthésique fait disparaître la contracture des muscles, laissant persister la raideur articulaire.

L'atrophie secondaire des muscles est, en général, très marquée, du côté de la concavité.

Les muscles, du côté de la convexité, sont durs, saillants, refoulés en arrière par les apophyses transverses hypertrophiées et, quelquefois, en rotation.

La pression au niveau des vertèbres, sur les apophyses et sur les parties latérales, indique des points douloureux limités et précis.

La douleur, exaspérée par les mouvements et les pressions, s'irradie souvent dans les régions voisines.

Les névralgies, les névrites par compression, et même la myélite (Leyden), sont signalées dans quelques observations.

Les grandes articulations voisines sont fréquemment aussi atteintes par le rhumatisme.

Le pronostic est grave, en raison de la difformité très apparente, en raison des douleurs, de l'impotence, de la marche presque toujours fatalement progressive du mal.

Diagnostic. — Le diagnostic s'établit d'après les commémoratifs, d'après la coexistence d'autres lésions rhumatismales, d'après la forme de la déviation irréductible dès le début, souvent combinée avec la cyphose, d'après les symptômes nerveux et douloureux très accusés.

Nous avons indiqué, page 64, les caractères des déviations vertébrales dues au mal de Pott. Dans les arthrites vertébrales rhumatismales ou infectieuses on perçoit des craquements pendant les mouvements provoqués; la rigidité et l'irréductibilité du rachis sont moins absolues que dans le mal de Pott, les douleurs sont plus vives, plus continues que dans cette affection tuberculeuse.

Nous avons décrit, pages 32 et 33, quelques symptômes particuliers des ankyloses vertébrales (spondylose, arthrite déformante), presque toujours accompagnées de cyphose, qui permettent de différencier cette affection du rhumatisme chronique vertébral.

Traitement. — En dehors du traitement médical habituel du rhumatisme, nous recommandons le massage, Yélectricité, les manipulations de redressement, le redressement forcé avec immobilisation sous le plâtre, pratiqué pendant les périodes d'accalmie,

qui est particulièrement utile dans les déviations cervicales (Delore).

"L'extension continue dans la position oblique avec notre appareil (Voy. hg. 38, p. 76) nous a donné dans quelques cas de très bons résultats.

Les arthrites infectieuses, surtout à la suite de la scarlatine et de la blennorragie (Bradford, Raymond) s'accompagnent de déviations vertébrales qui présentent une grande analogie avec celles que nous venons de décrire dans le rhumatisme chronique vertébral.