V. — SCOLIOSE DANS LE RACHITISME ET L'OSTEOMALACIE
Scoliose rachitique. — Les troubles de l'ossification au niveau des zones épiphysaires et des arcs vertébraux, le ramollissement des vertèbres, la parésie et l'atrophie musculaires, observés dans le rachitisme, expliquent la fréquence des déviations de la colonne vertébrale au cours de cette affection. Il est à remarquer cependant que la scoliose de la première enfance, presque toujours d'origine rachitique, est moins commune que ne le ferait supposer la grande fréquence du rachitisme.
D'après notre statistique, sur 100 jeunes enfants rachitiques, 10 seulement sont atteints de déviations vertébrales (10 p. 100). Sur 496 enfants rachitiques, J. Guérin n'en trouva que 11 sans aucune déviation. Sur 48S enfants ayant des difformités rachitiques des os, 48 seulement étaient atteints de déviations vertébrales.
A part les cas de rachitisme congénital ou de rachitisme grave (consomption rachitique), les déviations vertébrales, après la naissance, sont tout à fait exceptionnelles.
Cette rareté des déviations vertébrales rachitiques, avant l'âge de deux ans, est due à l'accroissement très lent de la colonne vertébrale dans les quinze premiers mois après la naissance.
D'après notre statistique, les scolioses rachitiques sont surtout fréquentes vers l'âge de deux ans. Elles débutent principalement à l'âge de six ans, lorsque les enfants marchent avec des déformations des membres inférieurs (pied plat, genu valgum, etc.),
SCOLIOSE DANS LE RACHITISME ET L'OSTÉOMALACIE. 133
lorsqu'ils fréquentent l'école et contractent des attitudes vicieuses dans la position assise, pendant les travaux d'écriture ou de lecture.
Nous notons presque toujours, dans nos observations, que la scoliose rachitique se montre chez des sujets atteints de difformités des membres inférieurs, au moment où ils marchent. Les troubles statiques sous la dépendance du pied plat, du genu valgum, des courbures rachitiques des membres inférieurs contribuent, en effet, pour une large part, chez les sujets qui commencent à marcher, au développement de la scoliose, au siège et au sens de la courbure.
Après six ans, la scoliose rachitique est rare. Elle doit être, à notre avis, différenciée de la scoliose des adolescents. Les déviations vertébrales dues au rachitisme tardif, sont exceptionnelles.
La scoliose rachitique atteint à peu près également les filles et les garçons, un peu plus fréquemment les filles, d'après notre statistique.
Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique ne diffère de celle des scolioses des adolescents que par quelques particularités peu importantes.
Les fibro-cartilages interarticulaires et les épiphyses prennent une part importante dans la constitution de la déformation. Nous devons une mention particulière aux déformations graves de la cage thoracique et du bassin qui s'observent dans presque tous les cas de scolioses rachitiques.
Étiologie. — Un certain nombre de causes secondaires, prédisposantes, agissent sur la colonne vertébrale du rachitique qui est malléable, flexible, mal soutenue par des ligaments et par des muscles parésiés ou atrophiés.
Parmi ces causes, il faut citer, en première ligne, l'influence de la pesanteur, la surcharge, l'action statique et les attitudes vicieuses.
La position couchée sur un côté du tronc, la tête relevée par un oreiller, favorise le développement de la scoliose rachitique des très jeunes enfants.
11 en est de même de V habitude de porter sur les bras les très jeunes enfants rachitiques ou affaiblis.
D'après nos observations, l'enfant est généralement porté dans la position représentée dans la figure 74.
Dans cette position, l'avant-bras gauche offre au siège de l'enfant un plan oblique, d'où résulte un abaissement de la moitié droite du bassin et une déviation dorsolombaire à convexité droite. L'enfant appuyant son tronc sur la poitrine de celui qui le porte, en s'inclinant à gauche, accentue la courbure (fig. 74).
Si l'avant-bras gauche forme un angle moins aigu avec le bras, la moitié pelvienne gauche est abaissée, l'enfant s'incline à gauche, la déviation est dorso-lombaire à convexité gauche. Contrairement à l'opinion de Lorenz, nous pensons que cette position est beaucoup plus rarement adoptée par les mères que celle représentée dans notre figure, dans laquelle l'avant-bras se plie sur le bras à angle assez aigu.
Si l'enfant est porté sur le bras droit, les mêmes courbures se produisent, mais en sens inverse.
La position assise défectueuse, la station debout et la marche prolongée ont une influence particulièrement nocive sur la colonne vertébrale des rachitiques.
Les troubles statiques par difformités rachitiques des membres inférieurs sont une cause prédisposante importante des scolioses chez les jeunes rachitiques. Ces difformités s'accompagnent d'abord de simples flexions de la région dorso-lombaire qui se transforment plus tard en véritables scolioses.
Le poids de la tête, très volumineuse chez certains rachitiques, produit souvent une flexion latérale du rachis cervical qui pré-
Fig. 74. — D'après une photographie de notre collection.
SCOLIOSE DANS LE RACHITISME ET L'OSTÉOMALACIE. 135
dispose à la scoliose de cette région [torticolis d'origine rachitique de Phocas).
Ces différentes particularités étiologiques expliquent l'époque de début, la forme, la direction, le siège des courbures des déviations vertébrales rachitiques.
C'est ainsi que nous avons souvent noté, d'après nos statistiques, que les scolioses rachitiques se montrent surtout, au moment où l'enfant marche et où il fréquente l'école.
La forme de la scoliose à grande courbure, à arc dont le sommet correspond à la partie moyenne du rachis, s'explique par l'action statique du poids du corps et par la surcharge des extrémités. La colonne vertébrale se fléchit comme une tige qui, pressée aux deux extrémités, se courbe d'une façon régulière et principalement en son milieu.
La direction de la convexité de la courbure est en rapport avec le côté de l'inflexion du rachis sous la dépendance de troubles statiques des membres inférieurs.
La fréquence des scolioses primitives lombaires est due aux troubles statiques, fréquents chez les rachitiques, qui sont produits par un raccourcissement, apparent ou réel, des membres inférieurs, dû à des courbures des os, au genu valgum ou varum, au pied plat (Voy. Scoliose statique, p. 140).
Symptômes. — La scoliose rachitique congénitale est ordinairement compliquée de cyphose dorso-lombaire. Elle présente une courbure dominante à convexité gauche ; le sommet de l'arc se trouve vers la huitième ou la neuvième vertèbre dorsale.
Dans les observations de rachitisme intra-utérin, la colonne vertébrale est très rarement déviée.
La scoliose rachitique présente quelques caractères cliniques particuliers.
Chez les jeunes enfants de deux à trois ans, la déviation est en général dorso-lombaire et à grande courbure [scoliose dorso-lombaire ou totale).
Quelquefois, la courbure est dorsale avec cyphose dorso-cervicale, le sommet de l'arc correspondant à la sixième ou huitième dorsale, ha scoliose primitive lombaire, souvent sans courbures de compensation, des enfants de quatre à huit ans, est très
fréquente, d'après nos observations. Elle est en rapport avec les troubles statiques provoqués par les difformités concomitantes des membres inférieurs. Un certain nombre de pièces anatomopathologiques de scolioses rachitiques du Musée Dupuytren sont des scolioses primitives lombaires.
Assez souvent, chez les très jeunes sujets, le sommet de la déviation rachitique primitive correspond au milieu du rachis (déviation dorso-lombaire), tandis que, dans la scoliose des adolescents, la courbure primitive occupe généralement le segment dorsal ou lombaire. Les courbures de compensation sont situées très haut, dans la région dorso-cervicale, ou très bas, dans la région lombo-sacrée.
La limite supérieure de la gibbosité costale, souvent très considérable, se trouve au-dessous de l'omoplate correspondante. La saillie de la gibbosité costale secondaire est peu considérable et ne produit qu'une très légère proéminence de la moitié supérieure de l'omoplate du côté opposé.
Les figures 75 et 76 représentent des scolioses rachitiques avec les caractères que nous venons de signaler.
Dans quelques cas enfin, la scoliose est anguleuse, l'affaissement cunéiforme étant limité à quelques vertèbres seulement ou même à une seule vertèbre. La courbure est, en général, à convexité postéro-droite ; les deux côtés de la courbure sont très rapprochés.
La gibbosité de la partie postérieure droite du thorax est située très haut et près de la ligne médiane, très proéminente, mais courte et comme ramassée.
Cette déformation scoliotique présente quelque analogie avec la gibbosité du mal de Pott.
Dans quelques-unes de nos observations, la courbure dorsale est courte, située très bas avec courbure de compensation très légère limitée à la portion du rachis à laquelle s'attachent les fausses côtes.
La scoliose rachitique dorsale se combine presque toujours avec la cyphose de cette région. Elle se développe assez souvent chez des sujets primitivement atteints de dos plat.
Les déformations thoraciques sont très marquées et se montrent dès le début de la scoliose. La gibbosité postérieure est
SCOLIOSE DANS LE RACHITISME ET L'OSTÉOMALACIE.
très saillante, en forme de côte de melon. Du côté de la concavité, on observe au niveau de la région thoracique postérieure, une forte dépression (fig. 75); à la partie antérieure du thorax, en plus de la saillie costale du côté opposé à la gibbosité posté-
Vl'jr. Il
Fiff. 7(5.
rieure, on note la saillie en avant du sternum et des dépressions latérales. La coupe transversale du thorax représente un ellipsoïde oblique très allongé. La spirométrie indique une forte diminution de la capacité pulmonaire. Les troubles respiratoires sont fréquents.
La scoliose cervicale 'primitive rachitique est rare. Nous avons observé, chez quelques rachitiques, une flexion latérale du rachis cervical, réductible, qui ne dépendait pas des déformations osseuses vertébrales, mais était, à notre avis, la conséquence du poids de la tête volumineuse. Dans ces cas, la tête est fortement inclinée d'un côté, la face en rotation du côté opposé [torticolis
d'origine rachitique de Phocas). Les muscles du cou ne sont pas en contracture douloureuse. Le rachis cervical est flexible, sans saillie ni points douloureux. A l'inclinaison latérale, succède souvent le renversement de la tête en arrière, ou la lordose cervicale signalée page 37.
La scoliose dorsale ou dorso-lombaire rachitique est souvent accompagnée de courbures secondaires de compensation de la région cervicale.
Les courbures multiples sont fréquentes. La convexité de la courbure principale est plus souvent dirigée à gauche qu'à droite chez les très jeunes sujets, aussi fréquemment à droite qu'à gauche chez les sujets plus âgés (J. Guérin, Busch, Lorenz). Dans certaines formes, le rachis est flexible, la déviation est réductible et s'accentue sous l'influence de la position debout.
Cette fausse scoliose, simple flexion latérale sans lésions des vertèbres, ne doit pas être confondue avec la scoliose rachitique caractérisée par les déformations vertébrales, la rigidité et l'irréductibilité. La scoliose rachitique succède, dans quelques cas, aux flexions ou aux inclinaisons latérales primitives.
Les muscles vertébraux ne présentent aucun signe de contracture douloureuse. Exceptionnellement, nous avons noté des douleurs vives en certains points du rachis, qui pouvaient faire craindre l'existence d'un mal de Pott.
L'évolution de la scoliose rachitique est, en général, rapide. Son début est brusque, chez les jeunes enfants.
Les déformations de la poitrine et du bassin sont très marquées.
À ce point de vue, la scoliose rachitique diffère essentiellement de la scoliose des adolescents dont la marche est lente, chronique et ne s'accompagne que rarement de difformités très prononcées.
La difformité, une fois établie, ne rétrocède qu'exceptionnellement au moment de la croissance ou au moment delà guérison et de la disparition des autres lésions rachitiques.
Le traitement, le mieux institué, ne donne, le plus souvent, que peu de résultats.
Pronostic. — Le pronostic de la scoliose rachitique, en raison
SCOLIOSE DANS LE RACHITISME ET L'OSTÉOMALACIE. 139
de son évolution particulière, de la gravité des déformations thofaciques et pelviennes et de l'impuissance du traitement, est toujours sérieux.
Diagnostic. — Le diagnostic doit se baser sur les caractères cliniques de la déviation (scoliose dorso-lombaire),sur son irréductibilité, sur l'absence de contractures musculaires douloureuses, sur son évolution grave et rapide. Nous indiquons,, page 64, les signes qui permettent de différencier la scoliose rachitique du mal de Pott et des déviations latérales observées dans cette affection.
Traitement. — Le traitement de la scoliose rachitique se confond avec celui des scolioses en général.
Au début, il importe de corriger les attitudes vicieuses, de recommander le décubitus horizontal sur une planche rigide, la suspension oblique, l'immobilisation dans le lit plâtré. Le traitement par le lit plâtré nous a souvent donné d'excellents résultats.
On recommandera surtout aux parents d'éviter de porter les enfants sur les bras, dans une position vicieuse, ou de les laisser assis sur des lits à plan incliné.
On modifiera l'inclinaison du bassin en agissant sur le pied plat et les autres difformités des membres inférieurs.
Notre méthode de redressement forcé convient à un grand nombre de cas de scolioses rachitiques.
Déviations vertébrales dans l'ostéomalacie. — Nous rapprocherons des scolioses rachitiques, les déviations vertébrales observées dans Vostéomalacie. D'après certains auteurs, le rachitisme et l'ostéomalacie ne sont pas deux états morbides différents, l'âge seul fait la différence entre ces deux affections. Nous n'avons observé aucun cas de scoliose infantile pouvant être attribué à l'ostéomalacie.
Dans l'ostéomalacie des adultes, il n'existe le plus souvent qu'un simple tassement des corps des vertèbres, sans déviation, surtout marqué dans la région dorsale et lombaire. Dans un cas d'ostéomalacie masculine avec déformation extrême du squelette, étudié par P. Berger, la colonne vertébrale ne présentait aucune déformation.
Le ramollissement ostéomalacique des vertèbres est surtout marqué à la région lombaire.
La cyphose est fréquente; la scoliose plus rare.
Dans la scoliose ostéomalacique, la déviation se produit sous des influences statiques, la courbure est longue, le sommet de l'arc correspond au milieu de la colonne vertébrale [scoliose dorso-lombaire). L'incurvation du rachis siège souvent dans la région lombaire.
Dans une autopsie d'un sujet (Potiron) atteint d'ostéomalacie, citée par Beylard, il existait une scoliose lombaire avec légère convexité au niveau de la troisième vertèbre lombaire, dont le corps était au moins trois fois plus épais à droite qu'à gauche. Le corps de la deuxième et de la troisième lombaire était affaissé.
Dans les cas de Collez, de Meslay et Péron, de E. Siegert, il existait une cypho-scoliose.
Les auteurs désignent sous le nom de scoliose statique les déviations latérales du rachis qui succèdent à des troubles statiques et à la rupture de l'équilibre du tronc, dus le plus souvent au raccourcissement d'un des membres inférieurs.
Il s'agit, en général, de déviations réductibles, fausses scolioses sans déformations osseuses importantes et sans torsion.
Quelle que soit la cause de l'inégalité des membres inférieurs, le mécanisme de ces déviations est assez simple et toujours le même.
Par suite du raccourcissement d'un des membres inférieurs, le sujet incline le tronc et le bassin du côté du membre inférieur le plus long ; il déplace le centre de gravité vers la verticale passant par le membre inférieur du côté sain.
Le raccourcissement d'un des membres inférieurs, réel ou apparent, retentit de la même façon sur le rachis qui s'incline du côté du membre inférieur le plus court. La courbure de la déviation lombaire a sa convexité dirigée du côté du membre le plus court, sa concavité dirigée du côté du membre le plus long(fig. 85, 86, p. 166).
Les exemples de cette variété de déviation sont nombreux.
Nous citerons dans plusieurs de nos chapitres des formes de déviations vertébrales dues à des troubles statiques (déviations vertébrales chez les hémiplégiques, dans les paralysies infantiles, dans lasciatique, etc.)
Nous signalerons, en première ligne, les déviations latérales étudiées par P. -G. Morton, ïerrillon, H. Staffel, H. -F. Taylor, W. Sklifosowski, Bilhaut, qui succèdent au raccourcissement non pathologique d'un des membres inférieurs.
\J asymétrie des membres inférieurs, leur accroissement inéga sont le plus souvent congénitaux, souvent héréditaires, et ne s'accompagnent d'aucune lésion des articulations ou des parties molles.
11 résulte de nos statistiques que cette inégalité des membres inférieurs est assez fréquente, moins fréquente cependant que semblent l'indiquer les statistiques de certains auteurs. Elle atteint plus souvent le membre inférieur gauche que le droit. Le raccourcissement varie entre 2 millimètres et 2 centimètres.
Sur deux cents sujets examinés, nous avons noté quatre cas, bien réels, d'asymétrie des membres inférieurs. Dans trois cas, le raccourcissement siégeait à gauche, et était, en moyenne, de 10 millimètres.
W.-C. Cox affirme que sur cinquante-quatre sujets examinés, six seulement avaient les membres inférieurs égaux.
Sur trente-cinq sujets, Gallender a trouvé que les membres inférieurs étaient inégaux dans deux cas.
Garson a donné le résultat de mensurations de soixante-dix squelettes de sujets d'âge varié, de douze ans et au-dessus, de sexe différent et de races diverses. Dans vingt-cinq cas, c'est-à-dire dans 35,8 p. 100, le membre inférieur droit était plus long que le gauche, de 3,3 millimètres en moyenne. Dans trente-huit cas, c'est-à-dire dans 34,3 p. 100, le membre inférieur gauche était plus long que le droit de 4,8 millimètres en moyenne.
D'après Garson, le membre inférieur gauche est non seulement plus fréquemment plus court que le droit, mais la différence entre les deux membres est plus considérable, lorsque le membre inférieur gauche est raccourci (8 millimètres en moyenne pour le droit, 13 millimètres en moyenne pour le gauche).
Dans quarante et un cas, le fémur droit était plus long que le gauche de 3,8, en moyenne ; dans vingt cas, le fémur droit était plus court que le gauche de 2,9 millimètres, en moyenne ; dans neuf cas, les os étaient égaux; dans vingt-quatre cas, le tibia gauche était plus long que le droit de 3,0 millimètres, en moyenne; dans vingt-neuf cas, le tibia droit était plus long que le gauche de 2,6 millimètres, en moyenne; dans dix-sept cas, les os étaient égaux.
G. Morton, d'après ses observations, considère que l'inégalité des membres inférieurs est la règle et non l'exception.
Sur cinq cent treize enfants de huit à dix-huit ans, cet auteur a trouvé que deux cent soixante-douze avaient les membres inférieurs inégaux ; sur deux cent quarante-un sujets, les membres abdominaux étaient égaux.
Sur deux cent quarante-un sujets asymétriques, le membre inférieur droit fut trouvé plus long que le gauche dans cent quatre-vingt-dix-huit cas.
Dans d'autres mensurations pratiquées sur quarante-neuf sujets robustes, treize seulement avaient les membres inférieurs égaux. Le membre inférieur droit était plus court que le gauche dans trente-six cas.
H. -F. Staffel, Taylor, W. Sklifosowski admettent que le membre inférieur gauche est plus souvent raccourci que le droit. Sur deux cent trente scolioses, Staffel a trouvé soixante-deux fois un raccourcissement du membre inférieur gauche, trois fois du membre inférieur droit.
Fischer, Staffel admettent que, dans quelques cas, il peut exister une hauteur inégale des deux ailes iliaques, conséquence de leur développement asymétrique.
Les attitudes vicieuses dans la station debout, dans la position assise s'accompagnent d'un raccourcissement d'un des membres inférieurs.
Nous signalons, dans l'étiologie de la scoliose des adolescents, les conséquences de ces attitudes vicieuses prolongées.
L'examen attentif des faits prouve le rôle étiologique important des troubles statiques dans un grand nombre des scolioses.
Le raccourcissement d'un des membres inférieurs, dans ces cas, n'est qu'apparent.
En raison de l'attitude vicieuse, position hanchée ou position assise oblique sur une seule tubérosité ischiatique, le bassin s'élève et s'incline d'un côté, l'un des membres inférieurs paraît raccourci.
Lorsque l'attitude vicieuse est corrigée, les deux épines iliaques étant ramenées sur la même ligne, la mensuration indique une égalité des deux côtés.
Des lésions pathologiques variées peuvent produire le raccourcissement, plus ou moins marqué, d'un des membres inférieurs, suivi d'attitude vicieuse et de déviation vertébrale. Parmi les principales, nous citerons : la coxalgie avec abduction de la cuisse, le bassin, dans ces cas, étant abaissé du côté malade ; les fractures de la cuisse et de la jambe ; les ankyloses en mauvaise position de la hanche et du genou ; les luxations congénitales de la hanche] Y 'ostéomyélite du tibia et du fémur, les lésions épiphysaires et les déformations rachitiques asymétriques de ces os.
Le pied plat, la tarsalgie, le genu valgum, s'accompagnent fréquemment d'un raccourcissement, apparent ou réel, d'un des membres inférieurs, avec inclinaison vicieuse du bassin et incurvation secondaire de la région lombaire du rachis. Ces attitudes vicieuses par raccourcissement d'un des membres inférieurs, chez des sujets prédisposés, dont l'état général est mauvais, au moment de la croissance, sont une cause importante de scoliose dite des adolescents.
Nous avons insisté, p. 135, sur la fréquence de la scoliose lombaire, dans le rachitisme et l'ostéomalacie. Le siège lombaire de cette variété de scoliose est en rapport avec les troubles statiques sous la dépendance des difformités des membres inférieurs.
Nous avons depuis longtemps attiré l'attention sur les rapports qui existent entre certaines formes de scolioses et le pied plat. Nous signalons (p. 254) les relations de cause à effet entre la scoliose et le pied plat dans notre étiologie de la scoliose dite des adolescents. Sur une série de cent scolioses, au début, nous avons observé douze cas de scolioses lombaires avec pied plat, plus ou moins marqué, d'un côté, et raccourcissement d'un des membres inférieurs, variant d'un demi-centimètre à 2 centimètres.
Dans presque tous les cas, le raccourcissement d'un des membres inférieurs est apparent, et se manifeste dans la position debout. Il disparaît, lorsque le sujet est examiné couché, les deux épines iliaques ramenées sur le même niveau. La mensuration précise indique une égalité des membres abdominaux ou un léger raccourcissement d'un côté.
Dans trois cas de notre statistique, il existait une légère courbure de compensation dorsale avec gibbosité, inégalité de hauteur des épaules, etc. Dans deux cas, il s'agissait de scolioses totales ayant débuté par la région lombaire.
Dans deux autres cas, nous avons suivi la marche de scolioses primitivement lombaires, avec pied plat et raccourcissement d'un des membres inférieurs, qui se sont compliquées de déviations dorsales avec gibbosité et de la plupart des caractères des scolioses essentielles ou habituelles.
Ces observations prouvent les rapports très intimes qui existent entre le raccourcissement avec attitude vicieuse d'un des membres inférieurs et la scoliose vraie. Elles démontrent que les fausses scolioses, les flexions latérales de compensation (Bouvier) peuvent dans quelques cas, rares, il est vrai, se transformer en véritables scolioses avec déformations osseuses et torsion.
Il résulte d'observations récentes que les troubles statiques avec raccourcissement d'un des membres inférieurs sont souvent la conséquence non seulement du pied plat, mais encore d'une certaine laxité des articulations tibio-tarsiennes, avec faiblesse et insuffisance des muscles de la jambe et du pied. Nous avons souvent, dans des cas de flexion latérale du rachis lombaire, noté cette laxité articulaire et cette faiblesse musculaire qui s'accompagnent d'incertitude et de difficulté de la marche, de fréquente torsion, et même d'entorse du pied, à. certains moments, de valgus plus prononcé d'un côté, sans pied plat.
Les troubles apportés dans la statique par cette faiblesse des ligaments et des muscles de la région tibio-tarsienne nous ont paru, de même que pour le pied plat, une cause de déviation vertébrale lombaire par raccourcissement d'un des membres inférieurs.
Les lésions douloureuses des membres inférieurs, la contrac-
ture douloureuse des muscles de- la hanche par coxalgie, rhumatisme ou hystérie (Voy. p. 189), le rhumatisme musculaire, la sciatique s'accompagnent d'attitude vicieuse et de boiterie avec raccourcissement d'un des membres inférieurs et déviation consécutive du rachis lombaire.
11 s'agit alors de raccourcissement, ou même quelquefois d'allongement, apparent, d'après le mécanisme du déplacement du bassin bien connu aujourd'hui.
Nous indiquons (p. 483) le mode de production des déviations vertébrales dans la sciatique.
Dans quelques cas, la déviation vertébrale statique est déterminée par une charge anormale agissant sur la partie supérieure du tronc : grosses tumeurs, amputations très élevées du bras (Stromeyer, G. Marchant).
Symptômes. — La plupart des déviations vertébrales statiques n'ont pas de signe caractéristique qui indique qu'elles dépendent du raccourcissement d'un des membres abdominaux. Le siège lombaire primitif de la déviation doit faire soupçonner l'asymétrie des membres inférieurs.
Dans quelques observations, on constate une marche particulière, de rincertitude, la torsion fréquente de l'articulation tibio-tarsienne. Le bord du pantalon, la semelle, d'un côté, sont plus usés que ceux de l'autre côté (Morton). On note, quelquefois, des douleurs dans la région rénale (Morton), et du côté de la hanche, une boiterie douloureuse qui peuvent en imposer pour une coxalgie (Terrillon) ou un mal de Pott. Les douleurs lombaires et au niveau de la hanche, dans le domaine du sciatique, sont la conséquence des chocs fréquents auxquels le rachis est soumis, dans les cas d'asymétrie des membres inférieurs.
L'inspection debout donne d'utiles renseignements, surtoutdans les cas de raccourcissements apparents des membres inférieurs.
La mensuration précise du raccourcissement présente toujours d'assez grandes difficultés. Elle peut être pratiquée de différentes façons et avec divers appareils.
Le sujet étant à plat sur une table, couché sur le dos dans la position horizontale, les deux membres inférieurs placés parallèlement, leur abduction ou leur adduction corrigée, les épines
^fl
^i ci
iliaques antérieures et supérieures, si possible, sur la même ligne, on mesure successivement la distance qui sépare les épines iliaques antérieures et supérieures ou les bords supérieurs des
grands trochanters, du sommet des malléoles, de la face plantaire, de l'interligne articulaire externe, assez facile à trouver, des articulations du genou ; on examine la différence de niveau des faces plantaires.
Si Ton observe le sujet debout, on peut comparer les mensurations obtenues en se servant d'un fil à plomb qui part des épines iliaques antérosupérieures et va toucher le sol.
Beely examine ses malades en les plaçant devant une table et en comparant la hauteur des deux épines iliaques antérosupérieures au-dessus du bord horizontal de la table.
Busch se sert d'une planche appliquée au niveau des épines iliaques antéro-supérieures; un niveau à bulle d'air indique Finégalité de hauteur des épines.
J.-B. Reynier fait asseoir le sujet dans une position naturelle, sur un tabouret ; placé derrière, il applique la pulpe de l'index gauche sur la crête iliaque gauche, et, à un point correspondant sur la crête iliaque droite, la pulpe de l'index droit ; par la simple vue ou en tendant une ficelle horizontalement entre ces deux points, il apprécie la différence en hauteur des deux crêtes iliaques.
iu
LU
os
Lorinser, Fischer ont proposé des moyens de mensuration que nous croyons inutile de décrire.
Stacy B. Collins a proposé un appareil encombrant et peu pratique que nous ne ferons que citer.
Nous préférons l'instrument de Thomas H. Holgate (fig. 77).
La partie B, constituée par une boule d'ivoire fixée sur une barre d'acier AAA, doit se mettre en rapport, le sujet étant sur le dos, avec le milieu de l'espace interclaviculaire ; la barre transversale CC est placée au niveau du bassin et des épines iliaques ; la barre DD au niveau de la plante du pied.
A l'exemple de Morton, nous mesurons le raccourcissement d'un des membres inférieurs, en plaçant le sujet debout, dans une bonne position, et en mettant, au-dessous du pied correspondant au membre le plus court, de petites planchettes de bois ou de liège, jusqu'à ce que la correc- . tion soit obtenue (disparition de la déviation vertébrale ; plis fessiers, poplités, crêtes et épines iliaques, des deux côtés, ramenés sur une même ligne). La hauteur de la planchette nécessaire pour corriger la difformité indique le degré du raccourcissement.
Les lignes suivantes^ indiquées par G. Morton (fig. 78), seront examinées avec soin.
1° La ligne verticale normale déterminée par la saillie légère des apophyses épineuses ;
2° La ligne verticale, ou rainure interfessière ;
3° La ligne légèrement courbe, quelquefois presque horizontale, qui sépare les fesses de la cuisse bb\
4° La ligne déterminée par les plis poplités bb.
INous nous servons souvent du trapèze-niveau de W. Schulthess (fig. 79) qui permet d'apprécier très exactement la longueur des membres inférieurs et qui peut servir aussi à déter-
Fig. 78.
miner la torsion du rachis sur le dos des scoliotiques, principalement en cas de forte inclinaison du tronc en avant.
Cet instrument se compose d'un carrelet en acier, divisé en centimètres, qui porte en son milieu une partie cylindrique su? laquelle est monté un cadran en laiton, gradué et mobile par l'effet d'un contrepoids. Au cadran, est annexée une aiguille-
F\g. 79. — Trapèze de W. Schulthess (un tiers grandeur).
pendule, dont la pointe marque l'inclinaison du carrelet sur la verticale.
Le carrelet peut se déplacer transversalement à droite ou à gauche, sur deux supports.
Lorsqu'on veut déterminer la longueur relative des membres inférieurs, on applique les supports sur les épines iliaques supéro-postérieures, pendant que le sujet se penche fortement en avant, les genoux en extension. S'il y a raccourcissement d'un membre inférieur, la moitié correspondante du bassin s'abaisse et l'aiguille-pendule se dévie sur le cadran gradué.
Cette méthode semble donner de meilleurs résultats que lamensuration à partir de l'épine iliaque.
Pour déterminer les différences de niveau entre deux endroits situés symétriquement des deux côtés du rachis, dans le décubitus abdominal ou penché en avant, on place l'instrument sur le dos du malade, les supports dirigés en bas, de façon que l'axe de l'aiguille-pendule soit situé exactement au-dessus des apophyses épineuses et que les supports soient à égale distance du milieu du carrelet.
Pour des mensurations de contrôle, il faut toujours placer très exactement l'instrument sur les mêmes points.
Les symptômes des scolioses statiques dérivent de l'inclinaison du bassin et du tronc, qui succède au raccourcissement d'un des membres inférieurs. Le rachis s'incline et s'incurve, dans la région lombaire, du côté du membre le plus court (Voy. fîg. 85, ■86, p. 166).
La courbure lombaire a sa convexité dirigée du côté du membre le plus court, sa concavité du côté le plus long. La région lombaire est saillante, du côté convexe; elle est aplatie, du côté concave. Le triangle de la taille est très marqué du côté concave ; il disparaît presque complètement, du côté -convexe.
Des courbures compensatrices existent presque toujours dans la région dorsale, rarement dans la région cervicale.
L'épaule du côté raccourci est, en général, plus haute que celle du côté opposé.
Les attitudes de la tête, du cou et de la ligne des épaules sont variées et dépendent du nombre et du siège des courbures de compensation. La tête et le cou sont, en général, inclinés du côté du membre le plus court.
S'il existe une courbure de compensation dorsale, la ligne des épaules peut être horizontale ; l'épaule, du côté du membre le plus long, peut être aussi plus élevée de ce côté.
Lorsqu'il existe à la fois des courbures de compensation dans la région dorsale et cervicale, l'épaule, du côté du membre le plus court, est plus élevée que celle du côté opposé ; la tête s'incline du côté du membre le plus court.
Les plis fessiers, poplités, sont plus abaissés du côté du membre le plus court. Les rotules, les malléoles sont situées plus bas de ce même côté. La fesse, du côté le plus court, est flasque, aplatie. Le bassin s'incline du côté raccourci ; les deux épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, les crêtes iliaques ne sont pas sur le même niveau.
La crête iliaque et le rebord costal se rapprochent, du côté du membre le plus court.
La diminution de l'intervalle costo-iliaque, c'est-à-dire la hauteur du flanc, est, en général, proportionnelle au degré de la
courbure et de l'inflexion rachidiennes. Le pied est souvent plus petit, du côté du membre le plus court.
Dans les scolioses statiques en rapport avec le pied plat ou la faiblesse des ligaments et des muscles tibio-tarsiens, on note la. plupart des symptômes que nous venons de décrire (fig. 80).
La déviation vertébrale est lombaire, plus ou moins marquée, en général peu prononcée, siégeant presque toujours à gauche (dix fois à gauche sur douze cas de scolioses lombaires d'une de nos statistiques qui porte sur cent cas de scolioses).
Le pied, du côté du membre le plus court, qui correspond à la convexité lombaire, est manifestement plat, souvent en valgus.La déformation du pied s'accentue en marchant.
Les mensurations précises, par différents procédés, indiquent un raccourcissement d'un des membres inférieurs. Le raccourcissement est le plus souvent apparent et disparaît lorsque la mensuration est faite, dans le décubitus, le pied et le bassin dans une position redressée.
En corrigeant le raccourcissement du membre, au moyen d'épaisseurs de liège placées sous le pied plat, ou en rétablissant, avec du liège, la voûte plantaire affaissée, on arrive à modifier favorablement la courbure lombaire et à la faire même presque complètement disparaître, lorsque la déviation est de date récente.
Il existe souvent de la difficulté et de l'incertitude de la marche, de la torsion fréquente du pied, compliquée quelquefois d'entorse, de douleurs des régions plantaires et de tarsalgie-
Dans les déviations vertébrales, dues au raccourcissement par lésion pathologique des membres abdominaux, on note la plupart de symptômes étudiés plus haut.
La courbure lombaire, à convexité tournée du côté du membre le plus court, peut être très marquée, lorsque le raccourcissement du membre inférieur n'est pas corrigé par une semelle surélevée ou lorsque le sujet ne sait pas fléchir, en marchant, le membre sain.
Nous décrivons en détail la forme de déviation vertébrale observée dans le raccourcissement par lésion douloureuse des membres inférieurs, dans notre étude des scolioses dites sciatiques (p. 178).
Fig. 80. — Déviation latérale du rachis lombaire, a convexité gauche, sous la dépendance d'un double pied plat plus marqué à gauche.
Fig. 81. — Pieds plats du sujet représenté dans la figure 80.
Nous insisterons peu sur les symptômes des scolioses statiques par lésions pathologiques des membres inférieurs, qui dérivent du degré de raccourcissement du membre et de son attitude vicieuse.
Les déplacements du bassin, la flexion, la torsion et surtout l'inclinaison latérale du bassin, qui jouent un si grand rôle dans la pathogénic de l'allongement et du raccourcissement apparents de la coxalgie, produisent des déviations importantes du rachis lombaire d'origine statique, qui sont suivies, dans les cas anciens, d'altérations et de déformations anatomiques définitives et irréductibles.
L'articulation sacro-iliaque est souvent rigide et ne possède plus aucun mouvement. Les vertèbres lombaires présentent les lésions des scolioses anciennes ordinaires.
Dans la coxalgie avec abduction combinée à la flexion et à la rotation en dehors, l'allongement apparent avec abaissement, flexion et torsion du bassin s'accompagne de lordose avec scoliose lombaire à convexité dirigée du côté malade.
Dans la luxation unilatérale de la hanche, avec raccourcissement du membre, du côté luxé, le bassin est fortement incliné en avant et la colonne lombaire présente une lordo-scoliose statique prononcée, dont la convexité regarde du côté du membre raccourci.
Plus fréquemment, la portion lombaire et dorso -lombaire du rachis décrit une courbe, dont la convexité est orientée du côté sain.
Cette dernière forme, qui aboutit, plus souvent que la première, à une déviation permanente du rachis, n'est pas d'origine statique, mais sous la dépendance des troubles de la marche.
Nous décrivons plus loin les principaux caractères des scolioses des adolescents qui semblent avoir leur origine dans des troubles statiques. Ces scolioses, comme les scolioses nettement d'origine statique, sont lombaires, à courbure convexe tournée du côté opposé au hanchement.
Les courbures des diverses variétés de scolioses statiques se corrigent très facilement au début, par la suspension verticale ou lorsqu'on fait disparaître l'asymétrie des membres inférieurs.
Cette facilité de réduction, qui est la caractéristique de ces
fausses scolioses ou scolioses par flexion latérale de compensation (Bouvier), dans lesquelles la gibbosité dorsale ou lombaire est peu apparente, peut persister pendant longtemps, sans transformation ni aggravation. Chez quelques sujets, au contraire, après l'apparition d'une simple courbure lombaire réductible, on assiste au développement d'une véritable scoliose lombaire primitive et dorsale secondaire.
Dans la région lombaire, il se produit une saillie latérale lombaire, conséquence des déformations osseuses et de la torsion vertébrale. Dans la région dorsale, se montre une gibbosité dorsale postérieure avec rigidité du rachis, déformation osseuse et torsion, analogues à celles des scolioses ordinaires [scolioses vraies).
Cette transformation de simples flexions rachidiennes, par raccourcissement d'un des membres inférieurs ou par attitudes vicieuses prolongées, en véritables scolioses, niée par quelques auteurs, s'est montrée très nettement dans quelques-unes de nos observations.
Les déviations vertébrales lombaires dues à l'asymétrie des membres inférieurs se réduisent complètement, au début, lorsque les sujets sont assis ou lorsque, dans la position assise, la fesse du côté de la convexité de la courbure lombaire est surélevée.
Si la déviation statique est ancienne, la réduction de la difformité est moins facile et est môme nulle dans quelques cas.
Cette irréductibilité indique que des déformations osseuses, avec affaissement et torsion des vertèbres et des disques intervertébraux, ont succédé aux attitudes vicieuses prolongées.
Diagnostic. — Les signes particuliers des scolioses statiques permettent, en général, de les reconnaître facilement et de ne pas les confondre avec les autres variétés.
Dans toutes les scolioses, surtout dans les scolioses lombaires, on recherchera s'il existe un raccourcissement, apparent ou réel, des membres inférieurs.
Dans les scolioses lombaires, on examinera si l'inclinaison du bassin et le raccourcissement d'un des membres inférieurs existent bien réellement.
Dans quelques cas, en effet, la saillie de la crête iliaque, du
côté concave, et ses contours peu nets, du côté convexe, donnent l'impression d'un abaissement du bassin et d'un raccourcissement du membre inférieur de ce côté, qui ne sont qu'apparents.
Nous indiquons (p. 285) quelques-uns des caractères des scolioses lombaires primitives, fréquemment produites sous des influences statiques.
On n'oubliera pas enfin que certaines affections douloureuses de la hanche et du rachis, accompagnées d'une déviation latérale lombaire, sont la conséquence de l'asymétrie des membres inférieurs.
Traitement. — L'inégalité des membres inférieurs, apparente ou réelle, doit être corrigée au moyen d'une semelle placée dans l'intérieur de la chaussure d'un côté.
Nous conseillons une semelle de liège recouvrant toute la plante du pied, moins épaisse en avant, excavée au niveau du
talon, légèrement saillante dans la partie correspondante à la voûte plantaire.
Le pied plat sera corrigé au moyen d'une semelle de liège surélevée au niveau de la région plantaire interne, La correction de l'inégalité des membres inférieurs et de la déviation vertébrale ne doit pas, en général, être totale. Avec une correction imparfaite, on obtient souvent la disparition de la déviation latérale et de l'inclinaison vicieuse du bassin. On peut augmenter graduellement l'élévation du membre raccourci, en habituant le sujet à la transformation.
La surélévation du membre raccourci par les chaussures doit être maintenue tant que l'inégalité des membres inférieurs persiste. Dans quelques cas, au moment de la croissance, les deux membres inférieurs s'égalisent.
On corrigera l'inclinaison vicieuse du bassin, dans la position
OBSTRUCTION CHRONIQUE DES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES. 15a
assise, au moyen de notre appareil très simple représenté dans la figure 82.
Chez les jeunes filles, nous conseillons un coussin, fixé sous la robe, au moyen de lacs qui s'attachent à une ceinture. Pendant la station assise, le coussin se place sous la fesse qui est ainsi surélevée.
Dans les lésions pathologiques des membres inférieurs et les boiteries douloureuses, on traitera avant tout la maladie principale.
Dans les cas de coxalgie, on modifiera l'attidude vicieuse du membre inférieur, particulièrement l'inclinaison latérale et la torsion du bassin.
Dans les scolioses avec position hanchée, raccourcissement apparent des membres inférieurs, on corrigera d'abord les attitudes vicieuses par le traitement habituel.
Dans les scolioses statiques qui ont une tendance à se fixer et à devenir permanentes, on prescrira les exercices gymnastiques, les manipulations, Ja mécanothérapie.
VII. — DÉVIATIONS DU RACHIS EN RAPPORT AVEC L'OBSTRUC- TION CHRONIQUE DES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES
Nous avons, en 1890, signalé la coexistence fréquente des déviations du rachis, principalement des cyphoses, et de l'obstruction chronique des voies respiratoires supérieures.
Nos recherches depuis cette époque, celles de notre élève et ami A. Chapard (Thèse de Paris, 1890), n'ont fait que confirmer le résultat de nos premières observations. Un grand nombre d'auteurs, C Ziem (de Dantzig), Phocas, Ghaumier, Bartoli, Bilhaut, etc., ont adopté nos conclusions.
Expérimentalement, G. Ziem (de Dantzig) a démontré que l'obstruction nasale, obtenue par des sutures à l'aide de fils métalliques, des narines de jeunes lapins, est bientôt suivie d'asymétrie de la tête, de scoliose et de difformité du thorax, qui est moins développé du côté correspondant à la narine obstruée. D'après C. Ziem, la sténose respiratoire est en relation directe avec l'asymétrie faciale, la déformation du thorax et la déviation du rachis qu'il a fréquemment observées chez ses malades.
L'observation démontre qu'un grand nombre de sujets atteints de déviations du rachis ou de déformations thoraciques, présentent, en même temps, de l'obstruction nasale ou pharyngée. Il ne s'agit pas, dans ces faits, d'une simple coïncidence, mais d'une causalité bien évidente, surtout démontrée par la guérison de la déviation vertébrale sous la seule influence de la désobstruction du nez ou du pharynx.
' La cyphose dorsale, déjà signalée par Warren, Robert, Balme, comme une conséquence de la déformation thoracique, est, d'après nos études, très fréquente, presque constante chez les sujets atteints d'obstruction pharyngo-nasale. Elle s'accompagne généralement de déformations thoraciques, avec dépressions très marquées dans les creux sus-claviculaires, projection en avant des épaules, ensellure lombaire assez prononcée.
Les scolioses sont moins fréquentes que les cyphoses, mais s'observent cependant encore assez souvent. Elles sont, en général, combinées avec un léger degré de cyphose.
Les déviations du rachis se développent surtout chez les sujets atteints d'obstruction pharyngo-nasale importante, chez ceux qui ont des tumeurs adénoïdes, qui grossissent lentement et arrivent, par leur volume ou leur inflammation, à obstruer complètement le pharynx et à supprimer la respiration nasale.
L'inflammation d'une certaine durée de la muqueuse pharyngonasale, chez des sujets atteints de lésions chroniques de cette région, favorise l'apparition de la déviation du rachis. Dans plusieurs de nos cas, nous notons que la déviation n'est apparue qu'à la suite d'une inflammation violente assez persistante qui avait obstrué plus complètement la région pharyngo-nasale. Nos malades avaient cependant depuis longtemps des végétations adénoïdes qui, avant la poussée congestive, ne s'accompagnaient d'aucune complication fâcheuse.
Les déviations vertébrales s'observent aussi fréquemment chez les jeunes enfants rachitiques qui ont de l'obstruction nasale. Nous avons recueilli récemment des observations qui démontrent que les végétations adénoïdes sont fréquentes chez les rachitiques et sont souvent compliquées de déformations thoraciques etrachidiennes.
Les déformations du thorax et du rachis sont, dans ces cas,
