I. — Maladies de l'encéphale

Hémiplégies. — Dans les hémiplégies d'origine cérébrale, les scolioses vraies sont absolument exceptionnelles. Il s'agit, en général, de fausses scolioses de cause statique, qui siègent au niveau de la région dorsale inférieure et lombaire. Ces déviations, même dans les hémiplégies très anciennes, ne se transforment pas en scolioses permanentes avec déformations osseuses.

Dans quelques cas, les malades ont une attitude hanchée, avec llexion plus ou moins marquée du membre inférieur paralysé, analogue à celle de la scoliose sciatique dite croisée. Le tronc se maintenant dans la verticale, le bassin s'abaissant du côté paralysé, le rachis lombaire s'infléchit de ce côté, la convexité de la déviation regarde du côté paralysé. Une courbure dorsale de compensation tend à se produire. La scoliose est quelquefois totale (Bouvier).

Nous avons très souvent observé, chez les hémiplégiques anciens, une déviation latérale de la région dorsale inférieure ou lombaire supérieure à convexité tournée du côté sain. Cetle scoliose est analogue à la scoliose sciatique, dite homologue. Elle présente des degrés variables ; elle est surtout marquée chez des sujets qui fauchent. Elle est en rapport avec une forte inclinaison du tronc du côté paralysé. Pendant les différentes phases de la marche, le bassin s'élève du côté paralysé ; un pli latéral lombaire se dessine du même côté.

L'inclinaison du tronc, du côté paralysé, peut être attribuée à un certain degré de contracture des fléchisseurs latéraux lombaires ou à la paralysie de ces muscles, par le même mécanisme qui détermine une lordose dans le cas de paralysie des muscles extenseurs directs du rachis lombaire (Hallion).

Les antagonistes des fléchisseurs latéraux, tendant à incliner le tronc de leur côté, instinctivement, afin de rétablir l'équi-

libre, le tronc s'incline- du côté paralysé, le bassin se déplace du côté sain, les membres inférieurs sont déjetés vers le côté paralysé.

Athétose double. — Dans cette affection, les déviations vertébrales sont le plus souvent légères et ne présentent pas un type uniforme. A côté de l'ensellure fréquente qui accompagne la démarche spastique, Audry a relevé, dans treize observations, tantôt une cyphose, tantôt une scoliose avec incurvation dorsale droite ou gauche. D'après cet auteur, la déviation ne dépendrait pas d'altérations osseuses du rachis, mais de l'état spasmodique des muscles du tronc et du rachis, compliqué parfois de paralysie ou de parésie.

Idiotie. — Chez les idiots non épileptiques, principalement dans l'idiotie congénitale, à la suite d'hydrocéphalie, de sclérose, d'atrophie cérébrale, la scoliose dorsale, souvent à convexité droite et avec courbures de compensation lombaire, est fréquente. Chez dix idiots qui ne présentaient aucun signe de rachitisme, Bourneville a noté huit fois la scoliose pure, une fois la cyphose. Six fois sur huit cas, la scoliose dorsale avait sa convexité du côté droit. Les déviations sont, en général, peu accentuées et sans grandes déformations osseuses.

Des scolioses, généralement peu accentuées, ont été observées dans Y hydrocéphalie, Y hérédo-ataxie cérébelleuse (Marie, Londe).

II. — Déviations vertébrales dans les maladies de la moelle épinière.

Déviations vertébrales dans la paralysie infantile. — Les déviations vertébrales dans la paralysie infantile, les déviations latérales en particulier, déjà signalées, il y a plus de trente ans, par J. Heine, Laborde, Leyden, Erb, Duchenne (de Boulogne), ontété, dans ces derniers temps, l'objet d'intéressantes études.

La cyphose par paralysie des extenseurs, est très rare (Laborde).

La lordose par paralysie des muscles moteurs du rachis lombaire, est assez fréquente (J. Heine, Duchenne).

Rappelons que Duchenne (de Boulogne) a démontré que la lordose se produit, aussi bien lorsque la paralysie atteint les extenseurs que lorsqu'elle frappe les fléchisseurs, leurs antagonistes.

Si les muscles de la paroi abdominale, fléchisseurs, sont paralysés, l'ensellure lombaire s'exagère, le bassin s'incline sur les cuisses. Grâce à ce mouvement, les apophyses dorsales les plus postérieures sont ramenées suffisamment en avant pour que la verticale passe par le sacrum ou en avant.

Si les muscles lombaires, extenseurs lombaires, sont paralysés des deux côtés, la partie supérieure du tronc tend à basculer en avant, entraînée par les fléchisseurs lombaires prépondérants.

Instinctivement, pour contrebalancer l'action de ces muscles, le tronc se porte en arrière. L'équilibre de la partie supérieure du tronc sur sa partie inférieure est obtenu par la lutte entre deux puissances, l'une passive, c'est le poids du corps qui tend à entraîner celui-ci en arrière, Fautre active, c'est la contraction des muscles abdominaux.

Afin que la verticale abaissée du centre de gravité ne tombe pas en arrière de la base de sustentation du corps, il faut que les cuisses s'étendent fortement sur le bassin. Dans cette variété de lordose, très fréquente dans l'atrophie des masses sacrolombaires des myopathies primitives, la verticale tombant des apophyses dorsales les plus saillantes, passe à une certaine distance en arrière du sacrum, contrairement à ce que l'on observe dans la lordose par paralysie des fléchisseurs.

Pour les scolioses proprement dites, il faut distinguer :

1° Les scolioses par raccourcissement apparent ou réel d'un des membres inférieurs paralysé et atrophié, raccourcissement sous la dépendance de l'atrophie elle-même, ou de la position vicieuse du pied (pied bot paralytique), ou de l'attitude en flexion du genou ou de la hanche. Ces fausses scolioses d'origine statique, constituées par une simple inclinaison latérale du rachis, sont assez fréquentes (tig. 85 et 861).

Dans les déviations d'origine statique, la convexité de la courbure est dirigée du côté paralysé (fig. 86). Le tronc est incliné du côté opposé à la paralysie ; le flanc a subi une diminution de hauteur du côté sain. Exceptionnellement, le rachis, de même que dans les hémiplégies d'origine cérébrale et probablement

par le même mécanisme, se fléchit du côté opposé à la paralysie; la convexité regarde du côté sain, le tronc est incliné du côté paralysé, le flanc est diminué de hauteur du côté paralysé.

Fig. 85. — Sujet atteint de paralysie Fig. 86. — Le même sujet, vu^de dos.— infantile du membre inférieur gauche. Déviation latérale dorso-lombaire du Vu de face. rachis, à convexité gauche,

2° Les déviations latérales en rapport avec la paralysie et l'atrophie infantiles des membres supérieurs et du tronc. La fréquence de ces dernières scolioses est diversement appréciée par les auteurs.

D'après J. Heine, la paralysie infantile frappe souvent la partie supérieure du tronc et de là des déviations vertébrales considé-

rables, essentiellement différentes des autres scolioses ; de là, assez fréquemment, une déformation considérable de tout le haut du corps révélant le type paralytique.

D'après Laborde, la paralysie infantile se localise rarement dans les muscles du tronc et ne s'accompagne, par conséquent, qu'exceptionnellement de déviations vertébrales secondaires.

Laborde ne cite que deux cas de scolioses sur cinquante-cinq observations.

Dans un mémoire récent, Messner (de Wiesbaden) affirme que la scoliose, à la suite de paralysie infantile des muscles du tronc, ne serait pas très rare. Sur 156 cas de scolioses observés par cet auteur, huit ressortiraient à la paralysie infantile des muscles du tronc.

D'après nos observations, cette variété de déviation est assez rare.

Nous avons cependant observé quelques cas très nets de flexions latérales en rapport avec de l'atrophie et de la paralysie des muscles du tronc. L'exploration électrique nous a démontré, dans ces cas, l'existence du processus de dégénérescence spécial à la paralysie infantile.

Symptômes. — Les déviations latérales de la paralysie infantile d'origine statique, ne présentent aucun caractère particulier et nous renvoyons à notre description des scolioses dites statiques (p. 140).

Les déviations latérales par paralysie infantile des muscles du tronc, se développent souvent plusieurs années après l'apparition de l'affection médullaire. Il existe, en général, une atrophie d'un des membres supérieurs, des muscles du moignon de l'épaule et de l'omoplate. Le grand pectoral, le grand dorsal, le trapèze sont fréquemment atteints. Les vertèbres, les os du tronc participent à l'atrophie; de là, une configuration spéciale du tronc, en rapport avec l'atrophie des os et des muscles. Le thorax est asymétrique, manifestement atrophié du côté paralysé. La clavicule est plus courte, le bassin étroit et oblique. L'omoplate, qui est saillante, du côté paralysé, subissant un mouvement de rotation, prend une direction horizontale. L'angle postéro-supérieur de l'omoplate est généralement re-

monté, tandis que l'angle inférieur s'écarte de la ligne médiane, son bord interne forme, avec la colonne vertébrale, un angle ouvert en bas. La courbure principale est surtout dorsale, peu marquée, accompagnée d'une légère courbure de compensation lombaire. Cette déviation est surtout caractérisée par son peu de rigidité, par sa facile réductibilité par le décubitus ou la suspension, par l'absence de torsion (Messner) et de déformations osseuses importantes. Elle présente souvent les caractères de cette variété de scoliose que nous décrivons page 289, scoliose llasque, sans aucune rigidité, en rapport avec la laxité des ligaments vertébraux.

D'après Leyden, cette scoliose se rattacherait à des troubles trophiques osseux. Les vertèbres et les côtes étant devenues molles avec amincissement et prédominance de leur substance spongieuse, se déforment alors facilement sous l'influence du poids du corps.

D'après Messner, Marie, Hallion, Kirmisson, la convexité de la courbure est dirigéedu côté sain. Les muscles paralysés répondent au côté concave. Dans sept cas sur huit de Messner, dans quatre cas de Kirmisson la paralysie atteignant les muscles d'un des côtés du tronc, la convexité de la déviation dorsale regardait du côté sain. D'après Marie, le rachis dans l'hémiplégie infantile est souvent courbé de façon à présenter une convexité assez prononcée du côté sain.

Dans vingt observations d'hémiplégies infantiles, Hallion a noté de très légères incurvations du rachis, « méritant à peine le nom de scolioses », de la région dorsale, à convexité dirigée du côté sain, avec courbure lombaire de sens inverse.

D'après nos observations, la règle indiquée par Messner et par Kirmisson est assez fréquente, mais n'est pas absolue.

Quelques faits infirment cette loi. Le plus souvent, la convexité de la scoliose par paralysie des muscles du tronc est tournée du côté sain; dans quelques cas, au contraire, la convexité regarde du côté paralysé. Il est difficile de donner l'explication de ces faits. Si l'on admet la théorie de Leyden qui attribue la scoliose au ramollissement spongieux des vertèbres et des côtes, on conçoit que la déviation vertébrale puisse se faire indifféremment d'un côté ou de l'autre.

Pronostic. — Le pronostic de ces scolioses est en rapport avec le degré de l'atrophie musculaire et des déformations osseuses, avec l'ancienneté des lésions. Contrairement à Messner, nous pensons que le pronostic de ces affections n'est pas toujours bénin. La guérison des scolioses avec déformations osseuses marquées, et surtout avec laxité ligamenteuse,, présente toujours de grandes difficultés.

Traitement. — Le traitement consistera en frictions, massages, électricité qui devront agir surtout sur les muscles paralysés et atrophiés.

Les manipulations de redressement, la suspension verticale et latérale corrigeront la déformation osseuse.

La galvanisation médullaire (cinq à dix milliampères pendant cinq à dix minutes), sera pratiquée régulièrement dès le début de la paralysie. On recommandera la faradisation, à une période plus avancée de la maladie.

Les corsets rigides, les corsets plâtrés conviendront aux scolioses flexibles, principalement caractérisées par de la laxité des ligaments vertébraux.

Atrophie musculaire progressive. — Les déviations rachidiennes dans la poliomyélite antérieure chronique [atrophie musculaire progressive type Aran-Duchenne) sont très rares.

Hémiplégie spasmodique. Maladie deLittle. — D'après l'examen d'un très grand nombre de nos observations d1 'hémiplégies spamodiques infantiles, de maladies de Little, nous admettons que les déviations vertébrales sont exceptionnelles. Nous avons quelquefois noté des cyphoses ou des déviations latérales lombaires réductibles, d'origine statique, sous la dépendance du raccourcissement ou de l'attitude vicieuse de l'un des membres inférieurs.

Maladie de Friedreich. — De même que le pied bot, la déviation du rachis est un symptôme important et caractéristique de la maladie de Friedreich.

D'après les recherches de Soca, cette déviation existe dans la moitié des cas de cette maladie. Sur soixante-dix-huit cas, cet

auteur l'a trouvée quarante fois. « Et encore, dit-il, il n'est pas sûr qu'elle ait manqué dans les trente-huit cas restants. Les observations sont muettes sur ce point. »

La déviation est assez souvent un phénomène tardif apparaissant dix, quinze ou vingt ans, en moyenne deux à cinq ans, après le début de la maladie (Hallion). Dans d'autres cas, elle est

un phénomène initial, elle précède quelquefois l'apparition des phénomènes d'ataxie (Friedreich, Déjerine).

Diverses variétés de déviations sont observées. Dans les deux tiers des cas, on note une scoliose dorsale (Soca, Hallion). Dans les deux tiers des cas, la convexité de la scoliose est tournée à droite. On note, presque toujours, des courbures de compensation dans la région cervicale et lombaire.

La déviation est souvent complexe, la scoliose dorsale principale étant accompagnée de plusieurs courbures de compensation. Elle peut se combiner avec la cy- 87 d'après Gilles de la

Fig. 87. — Scoliose avec léger degré de cyphose et lordose très accentuée, chez un sujet atteint de maladie de Friedreich.

iig.

phose ou avec la lordose (Voy Tourette).

La lordose et la cyphose isolées sont assez rares.

La contracture musculaire, sous la dépendance de laquelle paraît être le pied bot de la maladie de Friedreich, ne joue pas le principal rôle dans la production de la déviation vertébrale. Nous admettons, avec Soca, que la scoliose est due à la parésie

musculaire, au défaut de résistance des muscles spinaux. De même que pour la scoliose des adolescents, il est difficile d'expliquer la prédominance à droite, de la déviation latérale dorsale.

Ataxie locomotrice progressive. — Les observations de déviations vertébrales dans le tabès ne se trouvent qu'en très petit nombre dans la littérature. Encore la plupart ne peuvent-elles pas être rangées parmi les scolioses simples.

Les premières en date sont celles de Pitres, de Yaillard et d'Aùché {Journal de médecine de Bordeaux, janvier 1887) ; elles furent suivies d'autopsies. Les sujets qui étaient porteurs d'arthropathies variées des membres, du type décrit par Gharcot, en présentaient également à la colonne vertébrale. Les vertèbres étaient altérées, recouvertes d'ostéophytes; les apophyses épineuses étaient épaissies, empâtées par des « masses calleuses » ; les déviations de la colonne étaient considérables dans le plan transversal et aussi dans le plan médian.

Krœnig a observé sur le vivant trois autres cas. Les sujets étaient droits et bien conformés, avant le début des accidents d'ataxie; l'un d'eux avait été soldat.

Dans plusieurs cas, un traumatisme, plus ou moins important, a marqué le début. Puis la colonne s'est fortement déplacée : une déviation latérale s'accompagnant de cyphose, quelquefois angulaire (Krœnig), ou de lordose, mais presque toujours lombaire, s'établit parfois avec douleur, parfois sans en provoquer. Le rebord costal descend dans le bassin, l'appendice xiphoïde se rapproche notablement du pubis.

Au palper, les apophyses épineuses semblent épaissies ; il est difficile de reconnaître leur ordre. Dans un cas, on put palper facilement le segment lombaire à travers l'abdomen ; dans un autre, le sujet étant couché sur le côté, en appuyant au-dessus de l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire, il fut facile, sans ébranler celte vertèbre, de communiquer, sans douleur, à la colonne lombaire un mouvement de va-et-vient, accompagné de craquements. Ces observations paraissent bien s'appliquer tantôt, comme le dit Hallion, à une vraie spondylolisthèse, tantôt à des fractures de la colonne, plus ou moins curables et remarquables par la tolérance qui les accompagne.

P. Bezançon a bien voulu, à notre demande, rechercher la proportion des scolioses tabétiques dans le service de M. le professeur Raymond, pendant l'année 1893. Notre collègue, sur quinze tabétiques, n'a trouvé qu'un seul cas de scoliose, très prononcée, il est vrai, dont il a bien voulu nous donner l'intéressante observation, résumée ci-dessous, et la photographie faite par les soins de M. Londe (fig. 8$), avec l'autorisation de M. Raymond.

Clarisse S..., cinquante-huit ans, salle Parrot, 19. — Les premiers signes tabétiques remontent à vingt-trois ans de date. La malade a été soignée et examinée d'abord par Damaschino à Laennec, puis par Charcot, qui en a fait le sujet d'une clinique.

La malade a éprouvé successivement à peu près tous les signes du tabès, sauf les crises laryngées. Elle est au lit depuis deux ans environ ; la station debout est impossible. Dans son histoire clinique, les arthropathies dominent de beaucoup la scène et quatre régions sont surtout atteintes : le coude gauche, l'épaule et la hanche droites, la colonne vertébrale.

Le coude gauche est totalement luxé en arrière ; les parties saillantes, épicondyle, épitrochlée, sont arrondies et épaissies ; ou trouve, en dehors de l'olécrâne, une autre grosse masse arrondie comme une noix.

L'épaule droite présente une luxation sous-coracoïdienne qui s'est produite un jour que la malade marchait avec des béquilles. La tête de l'humérus paraît atrophiée ; le biceps est contracté en boule.

La hanche droite est luxée en arrière et en haut; cette luxation, la première en date, remonte à sept ans ; la malade n'a jamais eu d'ailleurs grande douleur de la hanche et le début n'a pas été net. La cuisse est en abduction et en rotation en dehors très marquée, position constante ; on peut amener la cuisse dans la rectitude, mais elle retombe aussitôt. Le raccourcissement, difficile à préciser, est de 10 à 12 centimètres.

La colonne vertébrale est également prise, mais la malade ne s'en est jamais aperçue et n'en a pas souffert. Il est difficile de savoir si la déviation a précédé ou suivi la luxation de la hanche; en tous cas, elle n'a sûrement pas existé avant le tabès. C'est une cypho-scoliosp très marquée (fig. 88), qui commence

au niveau de la dixième dorsale et dont la courbure vers la gauche s'accroît à mesure que Ton descend. La flèche est de 3 centimètres au niveau de la onzième dorsale, elle est de 6 centimètres vers les dernières lombaires. Il n'y a pas de déviation angulaire proprement dite, mais une inclinaison assez lente. Les apophyses épineuses ne ,sont ni empâtées ni douloureuses à la pression.

Fig. 88 — Cypho-scoliose dorso-lombaire très prononcée, chez une tabétique.

Dans la station assise, la courbe latérale s'accuse nettement; le côté gauche du thorax déborde le bassin ; le côté droit est, au contraire, très en retrait sur celui-ci.

Ici, le mode de début brutal et douloureux fait défaut, soit qu'il ait manqué réellement, soit que la malade, préoccupée d'autres infirmités, l'ait oublié. Le siège de l'affection est, comme dans les autres observations, dans la partie inférieure du rachis. Il est vraisemblable de penser, eu égard aux autres arthropathies du même sujet, qu'il s'agit là de lésions des articulations vertébrales de môme nature.

Existe-t-il, chez les tabétiques, hors des arthropathies, des scolioses ordinaires ? Cela est possible, mais ce ne serait alors qu'une coïncidence sans importance particulière.

Hallion a observé les tabétiques du service de Charcot, Mirallié ceux des deux services successifs de Déjerine, à la Salpêtrière et à Bicêtre, sans rencontrer aucun cas de déviation notable du rachis.

Le traitement consistera surtout à souteDir le tronc, au moyen de corsets rigides. Nous conseillons, dans ces cas. des corsets -plâtrés a??iovibles, appliqués pendant la suspension verticale. Krœnig a retiré d'excellents avantages des corsets en étoffe de Beely, fortement soutenus par des baleines et des pièces en acier. Quelques-uns de ses malades qui ne marchaient que difficilement et courbés en deux, purent, après l'application de ces corsets, se passer de canne et marcher librement dans une attitude très redressée.

Sclérose en plaques. — Les déviations vertébrales dans cette affection sont extrêmement rares. Dans deux observations (Valentinier, Pennok), citées par Hallion, on note une seoliose dorsale.

Syringomyélie. Maladie de Morvan. — Nous décrivons ensemble les déviations vertébrales dans la syringomyélie et la maladie de Morvan qui, d'après les récentes observations (Charcot, Joffroy, Achard, G. Marinesco), doivent être considérées comme identiques.

Les déviations du rachis sont un symptôme fréquent et important de ces deux affections.

Lancereaux avait déjà signalé, en 1861, la scoliose dans une observation d'hypertrophie de Fépendyme.

Les premiers auteurs qui décrivent la syringomyélie s'occupent peu des déviations du rachis. Berhnardt signale bientôt la scoliose dix-huit fois dans soixante-dix observations de syringomyélie. Brùhl constate que la scoliose est mentionnée dans la moitié des cas qu'il a pu recueillir et dans sept cas sur huit inédits et observés à Paris. Déjerine et Tuilant notent sept déviations vertébrales, dont cinq scolioses, sur huit malades.

Critszmann signale plusieurs cas de scolioses dans ses observations.

Dans la paréso-analgésie de Morvan qui, ainsi que nous l'avons admis, n'est qu'une forme de syringomyélie, les déviations rachi-

Fig. 89. — Scoliose très prononcée chez un sujet atteint de syringomyélie.

Fig 90. — Le même sujet, vu de profil.

diennes sont presque constantes (Broca, Prouff). Sur douze des malades de Morvan, six étaient atteints de scoliose.

La déviation la plus fréquente est la scoliose, à des degrés divers, tantôt très légère, quelquefois à l'état de difformité considé-

rable, comme dans le cas du malade de Charcot, étudié par Hallion dans sa thèse et représenté dans les figures 89 et 90.

La scoliose se développe lentement et on ne note jamais ces écrasements brusques du rachis que Krcenig a vus dans l'ataxie locomotrice.

Elle siège surtout dans la région dorsale, empiétant quelquefois sur les régions cervicale et lombaire, avec courbures de compensation marquées de ces régions.

La scoliose est à grande courbure, sans saillie brusque angulaire.

Assez fréquemment, la convexité de la déviation dorsale regarde le coté atteint le premier et le plus fortement, surtout quand une localisation unilatérale est très nettement prépondérante ou, mieux encore, exclusive, fait du reste très rare (Hallion).

La scoliose se réduit assez facilement sous l'influence de la suspension verticale et des pressions. Chez le malade représenté dans les figures 89 et 90, Hallion a pu redresser l'axe rachidien par une pression sur le sommet de la gibbosité et diminuer de moitié une énorme flèche de 8 centimètres.

Le thorax est asymétrique, quelquefois en bateau (Marie et Astié). Le bassin est plus ou moins incliné latéralement. La difformité gêne surtout le malade mécaniquement. Les viscères fonctionnent normalement. La marche est assez facile.

La cyphose pure est très rare ; elle se montre surtout dans la région cervicale associée à la scoliose (deux fois sur sept dans les observations de Déjerine).

Lorsque la cy phose cervicale s'accompagne de scoliose, le sujet a une attitude qui ressemble à celle de la pachyméningite cervicale hypertrophique. Le malade est voûté, raide, la tête enfoncée dans les épaules, le menton rapproché du sternum.

La lordose, très rare (Brùhl), est surtout lombaire.

Ces diverses déviations sont quelquefois précédées de douleurs, réveillées ou exagérées parles pressions au niveau des apophyses épineuses, accompagnées de raideur de la colonne vertébrale, qui paraissent sous la dépendance d'une contracture musculaire réflexe. Elles apparaissent ordinairement quelques années après le début de la maladie, se développant ensuite graduellement, et restant ensuite stationnaires pendant une longue période ;

elles se montrent quelquefois dès le début de l'affection ; exceptionnellement, elles précèdent la syringomyélie de plusieurs années (Brùhl).

Les déviations vertébrales de la maladie de Morvan présentent des caractères analogues à ceux de la syringomyélie. Les scolioses étudiées dans cette affection, se montrent de bonne heure, évoluant lentement, occupant surtout le côté droit de la région dorsale (Broca, Prouff, Morvan), plus fréquentes chez l'homme que chez la femme (sur huit scolioses, Morvan note six cas chez l'homme et deux chez la femme).

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer les déviations vertébrales syringomyéliques. Personne n'admet actuellement que la scoliose soit primitive et cause de la syringomyélie. D'après Krcenig, la déviation, de même que pour le tabès, est due aune poly arthrite vertébrale. D'après Roth, elle serait d'origine musculaire, sous la dépendance de l'atrophie des muscles transversaires épineux.

Nous nous rallions à la théorie qui range la déviation parmi les symptômes poliomyéliques médians, la considérant comme une lésion des os vertébraux relevant d'un trouble de l'innervation trophique centrale (Broca, Morvan, Charcot). L'atrophie musculaire, et peut-être la contracture musculaire, jouent aussi un rôle important dans la production de la difformité, expliquant pourquoi la scoliose est une manifestation précoce de l'affection nerveuse et déterminant le sens de la déviation (Hallion).

De même que pour la syringomyélie, les déviations de la maladie de Morvan doivent être considérées comme des troubles trophiques du système osseux sous la dépendance de lésions de la substance grise centrale (Broca, Morvan), et d'une façon plus précise de la gliose périépendymaire localisée dans la corne postérieure (G. Marinesco).

Notons que les auteurs ne signalent pas de déviations vertébrales dans la lèpre que quelques observateurs (Zambaco-Pacha) considérèrent comme identique à la syringomyélie et à la maladie de Morvan.

Leloir, dans son Traité de la lèpre, publié, il est vrai, avant la découverte de la syringomyélie, ne signale pas la scoliose comme symptôme de cette maladie.

Zambaco [Académie de médecine, 9 mai 1893, p. 548), cite un cas de scoliose chez un syringomyélique qui, porteur de tubercules noueux dans les nerfs de l'avant-bras, est étiqueté « lépreux » par l'auteur.

Si les recherches ultérieures démontraient que la scoliose n'existe jamais dans la lèpre, la présence ou l'absence de la difformité constituerait un élément important de diagnostic entre cette affection et la syringomyélie.

III. — Déviations du rachis dans les affections du système nerveux périphérique.

Scoliose dite sciatique. — En 1878, Gussenbauer publia dans le Rapport de la clinique chirurgicale de Liège, deux cas de déviations particulières du tronc observées chez des ouvriers atteints de douleurs sciatiques. Il appela l'affection « Scoliose neuropathique, neuromusculaire ou sciatique paradoxe ».

Huit ans après, Albert observa trois fois une affection analogue, entre autres sur un jeune homme qu'il crut, faute d'une autre explication, atteint de mal de Pott, et qu'il fut surpris, quelques années plus tard, de retrouver droit et bien portant.

La même année, le professeur Charcot remarqua deux hommes de sa clientèle qui, souffrant de sciatique, portaient le corps incliné vers la jambe saine ; il en prit le croquis avec une observation sommaire qui fut publiée par Babinski.

En 1886 également, Nicoladoni (d'Innsbruck), cite un cas analogue de scoliose dorso-lombaire qui guérit d'ailleurs, au bout de quelque temps. Cet auteur proteste contre le nom de scoliose appliqué à ces cas. Depuis cette époque, nombre de travaux ont été publiés sur ce sujet, particulièrement en France, par l'Ecole de la Salpetrière, et en Allemagne.

C'est ainsi qu'on doit citer chez nous, Babinski, G. Ballet, Berbez, Brissaud, Bouchaud, Texier, Souques, Lamy, Hallion, Françon, Phulpin ; à l'étranger, Schùdel, Toralbo, Gorhan, Hoffa, Masurke, Remak, Higier, Mann, Wolfer, Lorenz, Guse, Brunelli, Ch. Fopp.

En 1893, Françon (d'Aix) en signalait 70 cas; l'an dernier, Phulpin, qui put observer 83 cas de sciatique, n'en vit qu'un

sans scoliose; c'est donc une affection fréquente, et qu'un défaut d'attention avait seul laissée inaperçue.

Avant le mémoire très étudié de Brissaud, on ne connaissait que l'inclinaison du tronc se produisant vers le côté sain. Cet auteur a montré qu'à côté de cette forme [scoliose croisée, scoliose hétérologue, scoliose typique des Allemands), il en existe une autre où le tronc penche vers le côté malade, c'est la scoliose homologue de Brissaud.

Dans d'autres cas, le sens de la courbure vertébrale principale varie à diverses phases de la maladie, la scoliose est alternante.

Le terme de scoliose appliqué aux déviations du rachis observées dans la sciatique, est impropre. 11 ne s'agit, en effet, dans ces cas, que à? inclinaisons vicieuses de la colonne vertébrale, le plus souvent réductibles par le décubitus et la suspension, assez rapidement curables, sans déformation osseuse et rotation permanentes, fausses scolioses qui, d'après notre définition, ne doivent pas être confondues avec les vraies scolioses.

Les flexions vertébrales durent, dans certains cas, pendant des années sans devenir fixes, irréductibles, compliquées de déformations osseuses et de torsion. Dans un cas de Vulpius, le rachis lombaire, dévié à la suite de sciatique, pendant deux ans n'était pas fixe, irréductible et put s'infléchir du côté opposé (scoliose alternante).

Ce qui domine dans cette variété de déviation, c'est l'inclinaison du tronc, souvent très marquée, et suivie d'une difformité considérable. C'est en se basant sur la direction de cette inclinaison, du côté malade ou du côté sain, ou sur le côté du flanc qui a subi une diminution de hauteur (Phulpin), que les auteurs ont donné le sens de la scoliose. Cette façon de dénommer les scolioses est contraire à toutes les règles adoptées jusqu'à ce jour; elle expose à des confusions regrettables. Le côté vers lequel regarde la convexité doit indiquer le sens de la scoliose. La scoliose d'origine sciatique dans laquelle la convexité regarde du côté malade est une scoliose du même côté que l'affection •et non une scoliose croisée.

La scoliose dite homologue devrait, au contraire, être appelée croisée.

D'après nos recherches, les déviations vertébrales dans la sciatique sont presque constantes. Elles présentent des degrés divers, quelquefois très peu marquées et exigeant un examen minutieux pour les découvrir. Elles s'observent surtout dans les formes graves de sciatique, avec névrite et atrophie du membre, lorsque les douleurs, tout en étant vives, n'empêchent pas les malades de marcher.

La scoliose dite croisée est la plus fréquente. Brissaud l'a observée dix fois contre trois scolioses dites homologues. Françon trouve dans les observations publiées jusqu'en 1893, dix-sept scolioses homologues pour cinquante scolioses croisées. Sur quatre-vingt-deux cas de scolioses sciatiques, Phulpin signale soixante-quatorze fois la scoliose croisée, cinq fois la scoliose homologue et trois fois la scoliose alternante. La scoliose alternante est assez rare.

I. Scoliose dite croisée. — C'est la forme la mieux connue et la plus fréquente.

L'affection s'observe naturellement à l'âge de la sciatique, c'est-à-dire chez les adultes ; on n'en a pas encore publié chez des enfants. Un des malades de Souques avait dix-neuf ans; la plupart ont de trente à quarante-cinq ans; dans le nombre, les femmes sont en minorité, comme pour la sciatique en général.

Le malade souffre depuis plus ou moins longtemps dans le membre inférieur, en particulier dans la cuisse. A un moment, les douleurs augmentent d'intensité ; c'est la fesse, la région sacrée et lombaire qui deviennent douloureuses ; dans un cas de Nicoladoni, le sujet souffrait dans le pli inguinal, dans la moitié gauche du scrotum et dans le bas-ventre. Dans d'autres, les douleurs s'irradient vers le dos. Parfois c'est après un traumatisme, une élongation involontaire du nerf (Gussenbauer) que l'affection survient. On voit alors paraître l'attitude que Babinski a caractérisée ainsi : inclinaison du tronc du côté opposé à la sciatique; rebord costal très rapproché de Vos iliaque; le pied du côté malade reposant tout entier sur le sol (fig. 91, d'après Souques).

Si l'on examine Je malade nu et debout, on le voit courbé sur le côté, plus ou moins fortement, avec un peu d'inclinaison antérieure dans beaucoup de cas. Cette scoliose est presque toujours

lombaire, parfois dorso-lombaire, à convexité regardant le côte malade (fig. 91), Il est rare que la scoliose soit totale; Phulpin ne Ta rencontrée qu'une fois. Dans la majorité des cas, il existe une courbure de compensation dans la région dorsale qui redresse les épaules au môme niveau; si elle manque, celles-ci, et par suite la tête, sont penchées vers le côté sain. Parfois, surtout si le sujet est obèse, la courbure de la crête épineuse se voit mal, mais on a un signe toujours facile à apprécier, sur lequel Babinski et Brissaud ont attiré l'attention, c'est la diminution de l'espace qui sépare les fausses côtes de l'os iliaque, espace que l'on doit mesurer dans la ligne verticale axillaire et que P. Richer appelle la hauteur du flanc. Dans les cas marqués, cette hauteur est diminuée de moitié et la peau fait à ce niveau des plis. Cette diminution n'est d'ailleurs que l'exagération de l'attitude normale dite hanchée dans laquelle, le corps reposant sur un seul des membres inférieurs, la hanche, de ce côté, est saillante et l'épine iliaque anté- 's:?ffîT ^MMëëès»

rieure plus élevée, tandis que la ï- rWmôt**"'

jambe de l'autre côté est légère- ~~"" ~~ —--—=-- ~

ment fléchie. Cette position de la Fig. 91. — Malade atteint de sciatique i i i i •■ n n l i du côté droit. — Inclinaison du tronc

jambe est habituelle ; elle est rela- du côté opposé à la sciatique. tivement flasque et un peu fléchie ;

mais la plante du pied repose tout entière sur le sol, moins fortement néanmoins que du côté opposé ; il existe d'ailleurs quelques exceptions à la règle de Babinski, la jambe malade ne repose

alors que sur l'avant-pied (Charcot). Il y a môme certaines variétés dans la marche (Phulpin,) l'équinisme du côté maladese combinant quelquefois avec une flexion plus ou moins grande du côté sain.

Le bassin peut être horizontal; le plus souvent, comme l'a dit Babinski, il est un peu abaissé du côté de la sciatique.

Dans quelques cas, le tronc est incliné en avant, la colonne vertébrale subit un mouvement de rotation.

Fait-on coucher le malade, on remarque que la déviation diminue, mais existe encore; en plus, phénomène très important, la scoliose disparaît par la suspension (Gussenbauer) et, le plus souvent aussi, par le sommeil chloro for unique (Ballet) ; c'est donc une scoliose réductible. La seule volonté du malade ne peut produire aucune réduction ni atténuation de la difformité.

Dans la production de cette attitude vicieuse, Y élément douleur paraît jouer un rôle prédominant (Babinski), bien que quelques exceptions aient été signalées. C'est surtout à la période de déclin de la sciatique qu'on l'observe; mais les points douloureux le long du nerf persistent en général. Nicoladoni a même trouvé, dans ses deux cas, d'autres points douloureux entre la dernière lombaire et l'épine iliaque postéro-supérieure; ces derniers ne sont pas constants. La douleur s'accroît par la marche, souvent gênée, et Texier a noté que la déviation vertébrale semble plus marquée le soir que le matin.

Dans d'autres cas, la douleur est absente ou a disparu (Brunelli, Chauffard) quand la déviation apparaît, et c'est parce que le malade se trouve « tout de travers », qu'il vient consulter.

L'état des réflexes de la jambe est variable ; G. Ballet a trouvé les réflexes patellaires et plantaires, du côté malade, diminués; dans d'autres cas, ils étaientnormaux et égaux de part et d'autre.

Dans nombre d'observations, on relate de X atrophie de& muscles de la cuisse et de la jambe ; car c'est souvent, ainsi que nous l'avons indiqué, dans la sciatique avec névrite que se rencontre la déviation.

Durée. Pronostic. — La durée est variable ; dans bien des cas, la terminaison de l'affection n'est pas notée; mais on n'en citepas d'incurable et mainte guérison a été signalée ; les pre-

DÉVIATIONS DU RACRIS D'ORIGINE NERVEUSE. 18a

miers cas publiés furent même des cas favorables (Albert, Nicoladoni, HofFa, Souques, etc.). Le pronostic est donc bénin, mais il l'est d'autant plus que la scoliose est plus récente et qu'on n'a pas à craindre ces rétractions fibreuses, dont quelques auteurs admettent la possibilité. Dans tous les cas de scolioses sciatiques que nous avons traités, la guérison est survenue assez rapidement, sans laisser de traces, au bout de trois mois environ.

Pathogénie. — De nombreuses théories ont cherché à expliquer la scoliose croisée de la sciatique, nous citerons les opinions émises par plusieurs observateurs.

Nicoladoni ayant observé deux cas avec points douloureux lombaires, admettait que l'affection était causée par une inflammation des racines du nerf sciatique (Warzelischias) et même de la queue de cheval ; celles-ci étant gonflées, le malade se penchait du côté opposé pour laisser aux troncs nerveux une plus grande place. Cet auteur avait déduit en effet d'une nécropsie de scoliose, que la moelle épinière et la queue de cheval se trouvaient toujours vers la concavité de la courbure. Cette théorie semble assez imaginaire et les recherches anatomiques de H. Schûdel l'ont contredite.

Ballet appelait l'attention sur la contracture des muscles des gouttières vertébrales et de la région lombaire, qui disparaissait d'ailleurs sous le chloroforme.

Babinski croit, avec Charcot et Remak, que la douleur est l'élément essentiel ; c'est pour la calmer que le malade se penche du côté inverse et fait reposer son corps sur la jambe saine; la contraction simple des muscles y suffit d'abord, plus tard, c'est la contracture qui s'établit.

Avec ces auteurs, nous pensons que la position vicieuse du bassin et du membre inférieur, avec inclinaison latérale du rachis, est surtout due à l'état douloureux du membre inférieur, qui pousse le patient à le décharger en inclinant le haut du corps du côté sain ou du côté malade.

La même théorie peut servir à expliquer la scoliose dite croisée

et la scoliose dite homologue et aussi la scoliose dite alternante.

Brissaud pense, comme Babinski, que l'inclinaison du tronc

est instinctive, qu'elle est banale. « C'est, dit-il, un phénomène commun à toutes les maladies douloureuses du membre inférieur, comme à toutes celles qui, sans être douloureuses, consistent dans un raccourcissement de ce membre. » La contraction des muscles latéraux de l'abdomen produirait l'inclinaison du tronc; à la longue, s'établirait un spasme fonctionnel, une contracture qui rendrait l'attitude durable.

Schiidel, élève de Ko cher, admet une parésie du muscle sacrolombaire du coté malade, lequel serait innervé par une branche du second nerf sacré qui sort par le premier trou sacré postérieur. Si cette branche est intéressée par la névralgie, la moindre traction sur elle, pendant la marche, produit une douleur, et pour l'arrêter, le malade se penche en avant et de côté, de sorte que l'attitude vicieuse s'installe peu à peu.

II. Fischer et Schônwald pensent que la scoliose croisée des sujets atteints de sciatique est due à l'affaiblissement du muscle sacro-lombaire du côté malade.

Gussenbauer incrimine tantôt la distension des extenseurs du tronc par une attitude vicieuse, tantôt la compression des filets nerveux endoloris, laquelle amènerait une inclinaison instinctive et le relâchement des muscles lombo-sacrés du côté sain.

Gorhan admet que tantôt c'est le côté malade qui est paralysé, tantôt le côté sain qui se contracture. Charcot accordait aussi un rôle à la parésie et à Y atropine sacro-lombaires dans les cas anciens où la névrite s'est produite, et, d'après Phulpin, ces deux symptômes sont la cause dominante de l'attitude lorsque l'affection est invétérée.

II. Scoliose dite homologue. — Brissaud est le premier qui ait décrit des cas de sciatique où le malade inclinait le corps du côté où il souffrait ; il en observa lui-même trois cas ; une quinzaine d'autres ont été publiés depuis (Lamy, Bouchaud, Albert, Higier, Phulpin, Dupont, etc.).

L'attitude est alors sensiblement inverse des cas précédents; la convexité de la courbure regarde le côté sain; mais ici la gêne est bien accrue et, chez les malades de Brissaud, la station debout, et, a fortiori, la marche, étaient à peu près impossibles.

Pour porter le poids du corps vers le côté sain, la contracture, dit Brissaud, empêchant l'inclinaison du rachis, le patient fait saillir la hanche du côté sain au delà de la verticale passant par le centre de gravité.

L'attitude est comparable à celle d'un homme qui, portant à bout de bras un seau rempli d'eau, veut éviter de se mouiller.

La situation de la jambe et du bassin est variable. Parfois le bassin est incliné vers le côté malade et il y a allongement apparent du membre malade; parfois, au contraire, le bassin est relevé et le pied ne repose plus sur le sol. Mais un fait est constant, c'est le raccourcissement de l'espace costo-iliaque; ici, à l'inverse des cas de scolioses croisées, la hanche du côté sain fait saillie.

Brissaud remarque, chez plusieurs de ses malades, mais surtout chez l'un d'eux, que les muscles du membre malade sont atteints de spasmes et sont douloureux à la pression [sçiatique spasmodique). Il note que lanévralgie semble s'étendre à des territoires voisins (point crural, point obturateur, point fessier supérieur) et devient une névralgie lombo-sacrée spasmodique. D'après cet auteur, la scoliose homologue est une conséquence de la sciatique spasmodique qui agit sur les muscles du flanc et paralombaires d'un côté.

On a rencontré, en effet, des cas où les spasmes étaient évidents, mais dans d'autres, ils étaient absents. Marin, par exemple, parle d'un de ses malades dont la déformation disparaissait par la suspension, et qui ne présentait ni contracture, ni spasme, ni douleurs pendant les mouvements.

Selon Fischer et Schônwald, la scoliose croisée résulterait de la névralgie des rameaux postérieurs du plexus lombaire; la scoliose homologue, de la névralgie des rameaux antérieurs (iléo-inguinal, génito-crural, fémoro-cutané) .

Brùhl et Soupault pensent que c'est surtout la sçiatique de la fesse et de la cuisse qui donne la scoliose homologue.

Françon, qui a fait une très bonne revue des observations publiées, fait remarquer fort justement que les faits de sçiatique homologue ne sont pas simples; on trouve, dans tel cas, de la contracture des deux jambes avec exagération des réflexes des deux côtés et impossibilité des mouvements d'adduction et d'abduction; dans tel autre, des soupçons d'hystérie « notablement

différents delà sciatique ordinaire »; dans un autre, une douleur inguinale, etc.

Il conclut que l'attitude en question s'observe surtout dans des névralgies généralisées et complexes et que l'affection devrait s'appeler seulement scoliose névralgique.

D'après L. Mann, la scoliose homologue est la conséquence d'une sciatique double avec paralysie du muscle erector trunci, du côté opposé à la névralgie. Il admet, dans quelques cas, la réalité du mécanisme invoqué par Brissaud. La paralysie, plus ou moins accusée, des muscles de la masse sacro-lombaire (erector trunci), produirait, d'après ce même auteur, la scoliose croisée, par suite d'une prédominance d'action du muscle antagoniste symétrique.

En résumé, la scoliose homologue n'est pas absolument caractéristique de la sciatique spasmodique. Lorsque cette forme de déviation se montre dans la sciatique ordinaire, elle s'explique, en partie, de même que la scoliose croisée et alternante, par des phénomènes douloureux qui obligent le patient à prendre une attitude de soulagement.

III. Scoliose alternante. — Cette forme n'est qu'une variété des précédentes; les observations en sont peu nombreuses. Remak, et plus récemment Ch. Fopp, ont publié des cas de malades atteints de sciatique, qui pouvaient à volonté incliner le tronc à gauche et à droite, et, pour diminuer la souffrance, transformer la scoliose croisée en scoliose homologue. Dans un fait de Higier, il existait une sciatique avec scoliose croisée et, au moment des paroxysmes, le tronc s'inclinait du côté malade, pour revenir ensuite de l'autre côté.

On peut se demander s'il ne s'agit pas dans ces cas de sciatique double avec maximum d'un côté, et si, en interrogeant le malade, on ne trouverait pas, comme chez un malade de Charcot auquel fait allusion Hallion, une ancienne sciatique, amendée depuis, siégeant de l'autre côté; c'est là, du reste, l'explication d'un cas publié par Berbez [France médicale, novembre 1887).

Phulpin a observé trois malades qui, au moment où leurs douleurs devenaient moindres et loin du début de l'affection, présentaient non plus une scoliose homologue, comme au commence-

ment, mais une scoliose croisée et atténuée d'ailleurs; il se demande si cette succession des deux attitudes n'est pas plus fréquente. C'est quand la douleur a quitté le flanc et la fosse iliaque pour descendre vers la fesse et la cuisse que, d'après les quelques observations de Phulpin, on verrait se montrer la scoliose croisée.

0. Vulpius a observé un cas de sciatique double, rebelle au traitement, plus marquée à droite qu'à gauche et intéressant, à droite, les racines lombaires postérieures.

La scoliose croisée (hétérologue) du début fut remplacée, au bout de deux ans, par une scoliose volontairement alternante.

D'après Vulpius, diverses causes, en particulier les phénomènes spastiqucs, entrent en jeu pour produire la scoliose alternante.

Ch. Fopp pense que dans son observation de scoliose alternante neuro-paralytique , il s'agissait d'une contracture des muscles sacro-lombaires, produite par la névralgie du plexus lombaire, elle-même consécutive à la sciatique.

Les observations de scolioses alternantes dans lesquelles le sujet peut modifier, en les renversant, les courbures du rachis, dans le but de décharger le membre douloureux, démontrent nettement, à notre avis, la réalité de la théorie de Charcot (déviation vertébrale par action musculaire sous l'influence de la douleur), qui explique les trois variétés de scolioses dites sciatiques.

Diagnostic. — Lorsque la douleur sciatique est nette, le diagnostic éliologique est facile. Mais la sciatique peut être réduite à quelques points douloureux peu appréciables, soit parce qu'elle est en décroissance, ou au début ; dans ce dernier cas, la courbure rachidienne a parfois pu faire penser à l'imminence d'une sciatique.

Dans les cas obscurs, on cherchera à éviter une confusion avec la coxo-tuberculose [élévation du bassin, ensellure lombaire (M. Denucé), douleur à la percussion, etc.], avec la sacro-coxalgie, souvent compliquée de sciatique, avec la coxalgie hystérique (recherche des stigmates, contracture intense, variabilité des symptômes, associations d'autres contractures de la jambe ou des pieds, etc.), avec les déviations après affections douloureuses du pied, etc.

Dans quelques cas, la suspension, et surtout le chloroforme, en indiquant la réductibilité de la scoliose, donneront d'utiles renseignements. On devra toujours faire l'exploration électrique des muscles en cause.

Traitement. — Le traitement n'a rien de spécifique. La cause étant reconnue, il est évident qu'il faut tout d'abord la traiter. On soignera donc la sciatique par les moyens classiques (révulsifs, calmants, etc.). Dans les observations de Souques, on a vu la déviation diminuer quand la douleur eut complètement disparu; le cas cité par Chauffard est inverse : il a vu l'attitude survivre à la douleur.

Quant à la déviation elle-même, les auteurs (Gussenbauer, Hoffa, Françon, etc.) sont unanimes à recommander le massage des muscles du dos et de la cuisse. Françon pense qu'au moment des douleurs encore vives, on peut éviter de toucher au membre malade, et ne le comprendre dans le massage qu'après diminution de la souffrance. L'électrisation est également indiquée. Schûdel vante les bains chauds que Françon a employés avec succès à Aix : il a vu ainsi des guérisons persister plus de trois ans.

Nous avons retiré d'excellents résultats, dans plusieurs cas, du massage, pratiqué pendant que le sujet était placé en suspensionverticale.

Quelques exercices gymnastiqnes sont souvent utiles, particulièrement les exercices avec notre appareil à ramer (fig. 150, 151) et avec l'appareil de Beely (fig. 156, 157) (Cli. Fopp).

Les corsets plâtrés, les corsets en étoffe de ïïessing et de Beely, sont souvent indiqués.

Rocher a procédé, dans quelques cas, à Y élongation du nerf qui ne lui a donné la guérison que lentement, après de longs mois.

Névrite interstitielle hypertrophique et progressive de l'enfance. — Déjerine et Sottas considèrent la scoliose comme un symptôme presque constant de cette affection. La déviation notée dans les observations, est une cypho-scoliose très accentuée. Déjerine a attiré l'attention sur l'importance de ce symptôme auquel il attribue une valeur de premier ordre dans la symptomatologie de cette névrite.