III. Vertèbres scoliotiques en particulier. — Nous étudions
1° Les corps vertébraux [colonne antérieure du rachis);
2° Les arcs vertébraux [colonne postérieure).
Notre description se rapporte à des vertèbres dorsales provenant de scolioses en plein développement. Les vertèbres cervicales et lombaires présentent des déformations scoliotiques peu différentes de celles des vertèbres dorsales.
Nous décrivons, à la fin de cette étude, les déformations vertébrales des scolioses en voie de' développement.
1° Corps vertébraux [colonne antérieure). — Les déformations scoliotiques des corps vertébraux varient suivant l'âge et le degré de la lésion. Quelques rachis dont l'ossification est assez avancée, et qui peuvent être considérés comme normaux, ont des corps vertébraux asymétriques, de forme anormale (Bouvier).
A l'examen d'un rachis scoliotique, on note d'abord que les vertèbres d'une même courbure ne sont pas toutes semblables.
Vertèbres en coin. — Les vertèbres placées au sommet de la courbure présentent une diminution de hauteur, plus ou moins grande, de leurs corps vertébraux, du côté concave. Une coupe transversale de ces corps offre l'image d'un coin, à base tournée vers la convexité et à sommet dirigé vers la concavité [vertèbres en coin (Delpech) (fig. 104). La déformation cunéiforme des vertèbres, qui s'effectue suivant une diagonale dirigée du côté antéro-externe de la convexité vers le côté postéro-inférieur de la concavité, résulte de l'obliquité, plus ou moins grande, l'une vers l'autre, des deux surfaces basales qui normalement
sont parallèles. Le coin n'est pas formé par l'affaissement de toute la portion latérale de la vertèbre, mais par l'affaissement de la moitié postérieure de cette face latérale (Hoffa).
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Fig. 104. — Courbure scoliotique dorsale à convexité gauche, ancienne et très prononcée, d'après une pièce de notre collection.
Le sommet du coin est presque toujours tronqué. Dans quelques cas, les deux surfaces basales se rejoignent vers la concavité, le
bord correspondant de la vertèbre disparaît complètement, le coin a un sommet très nettement accusé.
La déformation cunéiforme est surtout marquée au point culminant de la courbure. La place des corps vertébraux déformés en coin, varie suivant le degré et la forme de la déviation. Par suite de l'empiétement des courbures voisines les unes sur les autres, on trouve quelquefois, aux extrémités d'une courbure primitive, des vertèbres dont la partie affaissée est du côté de la convexité.
Aux extrémités des courbures, au niveau des vertèbres dites de passage ou de transition, la déformation en coin est peu accentuée et présente à la fois les caractères atténués de V affaissement cunéiforme et de Y affaissement rhomboïdal ou losangoïde (Delpech), ou souvent le type pur de cette variété de déformation. La figure 104 représente la déformation cunéiforme de plusieurs vertèbres, au point culminant d'une scoliose à convexité droite.
Vertèbres à affaissement rhomboïdal. — Dans les corps vertébraux à affaissement rhomboïdal [vertèbres obliques des auteurs allemands), les bords latéraux sont égaux, à l'inverse des vertèbres en coin, mais les deux surfaces basales, l'une supérieure et l'autre inférieure, ne sont plus exactement superposées.
Elles se sont déplacées transversalement, tout en restant parallèles, la supérieure du côté de la convexité, l'inférieure du côté de la concavité (fig. 104).
Il résulte de ce déplacement que les bords latéraux ne sont plus perpendiculaires, mais obliques. La coupe verticale et transversale qui, à l'état normal, est un parallélogramme rectangle, devient un parallélogramme obliquangle, ou même un lozange, si la hauteur du corps est égale à sa largeur, ainsi qu'on l'observe pour les vertèbres dorsales.
Si l'on examine en outre attentivement la striation de la substance osseuse à la surface antérieure de ces corps vertébraux à affaissement rhomboïdal, on note que les faisceaux ou sillons osseux, normalement perpendiculaires aux surfaces basales, sont dirigés plus ou moins obliquement par rapport à ces surfaces, de haut en bas et de la convexité vers la concavité.
Cette disposition oblique a été attribuée à un mouvement de torsion des corps vertébraux sur leur axe vertical (Bouvier).
D'après Lorenz, il s'agirait d'une rotation comparable à celle que l'on obtiendrait en saisissant le corps vertébral entre deux tenailles, et en tordant la face supérieure de gauche à droite, s'il s'agit, par exemple, d'une courbure à convexité droite.
D'après nos observations, l'obliquité des sillons osseux, à la face antérieure des corps des vertèbres obliques, est sous la dépendance des tractions du ligament commun antérieur qui contribue à entraîner ces vertèbres dans le mouvement de rotation exécuté par les vertèbres du centre des courbures.
Une coupe antéro-postérieure du corps vertébral, du côté de la concavité, indique enfin une autre forme de déformation signalée par Albert. Le corps vertébral,, sur quelques vertèbres, est moins haut en arrière qu'en avant, de là un redressement des courbures scoliotiques du rachis dans le sens antéro-postérieur (réclination des auteurs allemands) et, à la région dorsale, la disparition de la cyphose normale.
La face latérale des corps vertébraux, principalement dans les vertèbres en coin de la région lombaire, se creuse très fréquemment, du côté concave, d'une gouttière transversale, en forme de gorge ou de selle.
Les surfaces basales, supérieure et inférieure, sont en général très agrandies, du côté de la concavité, et s'étendent, plus ou moins loin, sur l'insertion du pédicule et parfois sur le pédicule lui-môme (Voy. fig. 105, 106).
A la limite du bord antérieur et du bord latéral du corps vertébral, du côté de la concavité, Hoffa a signalé une production osseuse surajoutée, qu'il a comparée à un olécrâne dont le sommet serait dirigé en avant et la base en arrière. Cette petite masse osseuse s'élargit progressivement pour se terminer en arrière au niveau du pédicule par une surface arrondie ; elle contribue à agrandir la surface basale des corps vertébraux.
Dans la gorge de la face latérale de la vertèbre cunéiforme, du côté concave, on observe un épaississement de l'os constituant une sorte de colonne à deux ou plusieurs piliers, supportant en haut la production en forme d'olécrâne déjà signalée et reposant en bas, au niveau de la face basale inférieure, sur une partie osseuse semblable (Hoffa).
Une coupe transversale portant sur le milieu de plusieurs corps vertébaux appartenant au centre d'une courbure scoliotique, indique les principaux caractères des vertèbres cunéiformes que nous venons d'indiquer. Elle montre les surfaces basales débordant fortement du côté concave, principalement en arrière, dans le point où la pression s'exerce avec le plus de force, ainsi que la terminaison en pointe de la surface plane inférieure et les piliers de substance osseuse en forme d'olécrâne.
Ces dispositions anatomiques indiquent l'élargissement en surface, du côté concave, du corps vertébral et démontrent que ce que le corps a perdu en hauteur, il l'a gagné en extension en surface. Plus est grande la déformation cunéiforme, plus est marqué l'élargissement en surface.
On note fréquemment, sur la périphérie des vertèbres, au niveau des fortes courbures, et principalement du côté de la concavité, des productions osseuses nouvelles d'origine périostique. On observe, assez souvent, de véritables plaques osseuses exubérantes en forme de tubercules ou de petites colonnes, au niveau de la gorge de la face latérale du corps vertébral, du côté concave, et quelquefois aussi, au niveau de la face antérieure de ce corps.
Dans quelques cas, les corps vertébraux sont réunis et ankylosés par les nouvelles productions osseuses. Cette ankylose osseuse par fusion des corps vertébraux s'étend quelquefois au pédicule et surtout aux lames du côté concave (fig. 107, 108).
Fréquemment, des ostéides (Bouvier) fixent à distance les corps vertébraux. La figure 107 représente un remarquable exemple de production ostéophytique dans une scoliose ancienne à trois courbures, de notre collection. Au niveau des trois courbures, du côté de la concavité, les vertèbres sont assez solidement unies par du tissu osseux. Le cartilage interarticulaire, à la région lombaire, a disparu du côté de la concavité ; du côté de la convexité, il s'est ossifié et présente la forme d'un coin interposé entre les deux surfaces articulaires. L'union osseuse des corps vertébraux est surtout produite, au niveau de la convexité des trois courbures, par les bords étalés et exubérants des surfaces basales.
Dans la gorge de la face latérale des vertèbres dorsales, du côté concave, on note très distinctement une colonne osseuse terminée, en haut et en bas, par une saillie osseuse formée par les
bords latéraux étalés des surfaces basales supérieure et inférieure.
Nous donnons plus loin l'explication et la signification de la gouttière transversale, de l'étalement des faces supérieure et inférieure et des productions osseuses des corps vertébraux.
Terminons cette étude du corps vertébral par quelques renseignements sur X asymétrie, surtout marquée sur les vertèbres en coin. Cette asymétrie paraît évidente lorsqu'on examine le corps d'une vertèbre en coin, soit par sa face supérieure, soit par sa face inférieure. Les auteurs ne s'entendent pas cependant sur l'existence réelle ou apparente de cette asymétrie.
La plupart des auteurs (Hueter, Engel, Hoffa, K. Nicoladoni) admettent une asymétrie latérale dans laquelle le plan médian primitif du corps de la vertèbre, avant sa déformation, la divise en deux parties inégales.
La partie la plus large est du côté convexe, d'après Hueter et Nicoladoni, du côté concave, d'après Engel, Lorenz, Albert et Hoffa.
Albert admet une asymétrie oblique; la ligne départage (dans un cas de courbure à convexité droite, par exemple) se dirige obliquement d'arrière en avant et de droite à gauche.
Le plan médian coupe la vertèbre en deux parties inégales : l'une, du côté convexe, placée en avant, plus large en avant, l'autre, du côté concave, placé en arrière, plus large en arrière.
La divergence d'opinion des auteurs allemands tient à la difficulté d'établir le plan médian primitif du corps vertébral et aux différents procédés proposés pour l'obtenir.
Nous ne décrirons pas ces divers procédés, inexacts pour la plupart. Nous citerons seulement le procédé d'Albert qui nous paraît assez précis. Cet auteur établit la ligne du plan médian du corps vertébral, en plaçant le milieu postérieur au niveau des veines émissaires. Il détermine le milieu antérieur, d'après la forme des vertèbres, au sommet du triangle des corps vertébraux qui présentent cette déformation, au point où la circonférence, décrite par le bord antérieur du corps vertébral, devient irrégulière en gagnant le côté concave, au milieu de la grande courbure antérieure pour les vertèbres lombaires, dont la face supérieure présente la forme d'une fève.
Quelques auteurs pensent que l'asymétrie n'est pas réelle,
mathématique, qu'elle n'est qu'apparente, produite, en grande par tie, par les déformations du corps vertébral, par l'agrandissement des surfaces basales et par les productions osseuses nouvelles.
Sur des épreuves de vertèbres en coin, radiographiées et photographiées de façon à en avoir une projection verticale, Nové- Josserand et R. Gérardin ont obtenu une ligne noire, marquant nettement le bord véritable de la vertèbre. Pliant, à la façon d'un livre, l'épreuve ainsi obtenue, de telle sorte que le pli passe exactement par le milieu antéro-postérieur du dessin, on voit que les deux moitiés se correspondent exactement, ce qui indiquerait, d'après ces auteurs, qu'il n'y a pas asymétrie véritable du corps vertébral.
D'après nos recherches anatomiques, nous admettons qu'il existe une asymétrie réelle des vertèbres scoliotiques. Les diverses déformations du corps vertébral rendent cette asymétrie bien plus apparente qu'elle ne l'est en réalité. Cette asymétrie est oblique, la partie du côté concave est plus large que la partie du côté convexe.
2° Arc postérieur. Colonne postérieure . — L'arc postérieur, sous l'influence de la scoliose, a subi d'importantes modifications.
Si nous examinons cet arc sur une vertèbre dorsale appartenant à une courbure scoliotique moyenne , nous notons : 1° un déplacement notable de l'arc, par mouvement de flexion et de torsion, par rapport au corps vertébral ; 2° des déformations de ses diverses parties constitutives (fig. 105 et 109).
La ligne qui se dirige du milieu antérieur de l'apophyse épineuse au trou des veines émissaires et qui représente l'axe médian de l'arc vertébral, fait avec l'axe normal du corps vertébral un angle très obtus à sinus ouvert du côté de la concavité. Cet angle mesure le degré de flexion latérale (Lorenz) du corps sur l'arc. La vertèbre paraît fléchie sur son flanc, du côté de la concavité. Il résulte de ce mouvement que le pédicule et l'apophyse transverse du côté convexe ont pris une direction presque antéro-postérieure, et que le pédicule et l'apophyse transverse du côté concave ont pris une direction à peu près transversale. Les deux pédicules se sont fléchis vers la concavité ; le point de réunion de leurs prolongements est fortement reporté du côté de la convexité (fig. 405 et 109).
La flexion latérale n'existe pas d'une façon constante sur toutes les vertèbres scoliotiques. Elle peut manquer complètement (Hoffa, Herth, Nicoladoni) sur les scolioses en voie de développement; elle s'observe surtout sur les scolioses anciennes.
D'après Albert, l'arc postérieur a subi en outre un important mouvement de torsion sur son axe antéro -postérieur \
Ce mouvement de rotation ou de torsion de l'arc a été ingénieusement comparé par R. Gérardin à celui qu'on lui imprimerait en le saisissant avec les doigts et en cherchant à le faire tourner, pour le visser dans le corps vertébral [vissage). Dans d'autres cas, le mouvement se fait en sens contraire [dévissage).
Ce mouvement de torsion, que l'on observe très distinctement en regardant la vertèbre par derrière, s'accuse par un déplacement de l'axe transversal de l'arc postérieur, représenté par les apophyses transverses, qui n'est plus parallèle à l'axe transversal du corps, mais forme un angle, plus ou moins important, avec cet axe.
D'après Albert, le mouvement de torsion se produit, dans un sens différent, suivant que l'on examine une courbure dorsale ou une courbure lombaire.
R. Gérardin admet, au contraire, que le sens de la rotation change avec celui des courbures et que la formule d'Albert ne peut être adoptée d'une façon générale.
Albert signale encore le changement de situation des apophyses épineuses de la région dorsale qui deviennent plus horizontales, en raison de la réclination qui produit la disparition des courbures antéro-postérieures du rachis et qui est sous la dépendance de la différence de hauteur du corps vertébral, moins grande en arrière qu'en avant.
L'examen de la vertèbre, représentée dans les figures 105 et 106,prisesurune courbure scoliotique dorsale à convexité gauche, indique les déformations qu'a subies l'arc vertébral postérieur dans ses parties constitutives.
On note d'abord que le pédicule, du côté concave, a subi une diminution de hauteur très notable. Ce pédicule est en outre plus long que celui du côté concave. Il semble que ce qu'il a perdu en hauteur il Ta regagné en surface. Cet allongement s'explique par la présence d'un cartilage épiphysaire volumi-
neux et d'une pièce intercalaire, produit d'une ostéogenèse exagérée, observée au niveau du pédicule du côté concave. Il n'est apparent que si l'on examine la vertèbre par sa face inférieure. Examiné par sa face supérieure, le bord supérieur du pédicule, du côté concave, paraît, au contraire, plus court que celui du côté convexe.
Sur des coupes de vertèbres scoliotiques on voit très nettement
Fig. 105. — Vue de la face supérieure de la huitième vertèbre dorsale, au centre d'une courbure scoliotique dorsale très prononcée à convexité gauche.
Fig. 106. — La même vertèbre, vue de la face inférieure.
que le pédicule du côté concave est plus allongé que celui du côté convexe.
Ces coupes ou nos radiographies de vertèbres (fig. 109 à 113) n'indiquent pas toujours la flexion latérale et la coudure signalée par A. Lorenz. Cette coudure est surtout marquée sur des vertèbres de scolioses en plein développement.
Le pédicule, du côté concave, est généralement plus mince, moins large et moins épais que le pédicule, du côté convexe.
L'amincissement du pédicule, du côté concave, s'est surtout fait aux dépens de sa paroi interne, car si on mesure la distance
qui sépare le bord externe de chaque pédicule de l'axe médian de l'arc vertébral, on la trouve à peu près égale des deux côtés. De cet amincissement du pédicule, du côté concave, aux dépens de son bord interne, résulte l'irrégularité de forme du trou vertébral (fig. 105).
La longueur des pédicules dépend, en grande partie, de l'état des apophyses articulaires ascendantes.
Les apophyses articulaires et les facettes articulaires présentent des déformations et des changements de direction souvent très prononcés, principalement dans la région dorsale et au centre des courbures.
Les apophyses articulaires, étroitement serrées du côté concave, écartées du côté convexe, moins élevées du côté concave que du côté convexe, sont larges, étalées du côté convexe, atrophiées du côté concave (fig. 107 et 108).
La déformation caractéristique consiste, du côté concave, dans une diminution notable de hauteur des apophyses, alors que les surfaces articulaires sont étalées, élargies. Du côté convexe, les apophyses présentent une légère augmentation de hauteur.
Sur des coupes horizontales et verticales, on note que, du côté concave, ces apophyses ont changé de direction dans deux sens. Elles ont perdu leur direction verticale normale et leur bord supérieur libre est incliné en avant. Elles regardent en outre en avant par leur extrémité antérieure, leurs facettes articulaires ascendantes se dirigeant d'arrière en avant et de dedans en dehors.
La direction des apophyses articulaires, ascendantes et descendantes, du côté convexe, est peu modifiée. Un peu plus étroites qu'à l'état normal, elles se redressent et conservent souvent une direction presque verticale.
Les facettes et les surfaces articulaires suivent les changements de direction des apophyses articulaires. Leur disposition est souvent modifiée au début des scolioses, alors que les apophyses articulaires ont encore leur forme et leur situation normales.
Les facettes articulaires élargies du côté concave, peu développées du côté convexe, se dirigent, sur les vertèbres scolio-
tiques de la région dorsale, d'arrière en avant et de dedans en dehors.
Sur notre pièce représentée figure 1 04, et sur notre pièce de Ja fig. 107, on note, au niveau du centre de la courbure dorsale, du côté de la concavité, Fécrasement avec atrophie des apophyses articulaires, le changement de direction des facettes articulaires. Ces facettes verticales, du côté convexe, ont pris, au côté concave, une direction fortement oblique de haut en bas et d'avant en arrière.
Sur quelques courbures de scolioses prononcées, les facettes articulaires sont très étalées, leurs bords débordent l'apophyse articulaire, elles empiètent sur la face supérieure de l'apophyse transverse et même sur toute la largeur de cette apophyse.
Une néarthrose s'établit, formée souvent aux dépens de presque toutes les parties constitutives de l'arc.
L'apophyse articulaire descendante de la vertèbre sus-jacente se modèle sur l'apophyse articulaire ascendante, les deux surfaces articulaires s'emboîtent exactement.
L'ankylose de ces articulations n'est pas rare. On note, assez souvent, à la base des surfaces articulaires, des productions osseuses exubérantes, quelquefois recourbées en forme de crochet.
Sur nos pièces(fig. 107 etfig. 108), au niveau de la courbure dorsale assez prononcée, on voit très nettement l'effacement ou plutôt l'écrasement des apophyses articulaires, l'étalement, le changement de direction des surfaces articulaires. Sur plusieurs vertèbres, les surfaces articulaires, très agrandies, empiètent sur l'apophyse trausverse (Voyez aussi fig. 104).
L'emboîtement des surfaces articulaires et des apophyses articulaires est très exact. L'ankylose est complète au niveau de trois vertèbres. Les apophyses et les surfaces articulaires sont solidement soudées, et c'est à peine si un léger sillon indique, dans quelques points, le siège primitif de l'articulation.
Les bords des facettes articulaires, ascendantes et descendantes, sont saillants, débordants et constituent, par leur accolement, une sorte de bourrelet osseux en forme de crochet. Il semble que la substance osseuse, pressée au niveau des apophyses et des facettes articulaires, ait débordé au pourtour des surfaces articulaires.
Fig. 107. — Vue dejface.
Fig. 108. — Vue de dos.
Sur la même pièce, on observe une ankylose des vertèbres et des apophyses articulaires au niveau des courbures des régions dorsale supérieure et lombaire. Dans la région dorsale supérieure, les apophyses et les surfaces articulaires sont peu modifiées dans leur forme et dans leur direction, mais elles sont ankylosées, au niveau des 3e et 4e vertèbres cervicales, du côté concave et du côté convexe. Au niveau de la courbure lombaire, les apophyses et les surfaces articulaires sont profondément modifiées dans leur direction.
Les corps vertébraux et les apophyses articulaires sont ankylosées au niveau delà lie et dela2e vertèbrelombaire,du côté de la concavité, et au niveau de la 2e et delà 3e lombaire, du côté concave et du côté convexe. Les surfaces articulaires des lre, 2e et 3e vertèbres lombaires, du côté convexe, sont également réunies par une substance osseuse compacte et résistante, les articulations qu'elles forment sont solidement ankylosées.
Les apophyses transverses, rapprochées du côté concave, éloignées du côté convexe, sont, en général, plus minces, plus longues du côté concave que du côté convexe. Du côté convexe, elles ont une hauteur égale ou supérieure à la normale; du côté concave, elles présentent, au contraire, une réduction de hauteur en rapport avec la déformation des corps vertébraux auxquels elles appartiennent.
Dans la région lombaire, elles se réduisent quelquefois à l'état de minces bâtonnets. Elles se transforment souvent pour constituer de véritables surfaces articulaires.
L'angle formé par l'apophyse transverse et l'apophyse épineuse (sulcus paraspinosus des auteurs allemands), est plus profond du côté convexe que du côté concave.
Les facettes articulaires, du côté concave, sont profondes, à bords saillants, regardant en haut ; celles du côté convexe, ont, en général, une forme aplatie et regardent, au contraire, en avant.
Les lames, du côté concave, principalement sur les vertèbres en coin, présentent un épaississement très notable. Cet épaississement peut atteindre le double de celui des lames du côté opposé. Elles perdent quelquefois plus de la moitié de la hauteur et sont souvent atrophiées dans tous les sens.
Elles sont quelquefois égales des deux côtés, souvent plus longues du côté concave que du côté convexe.
Leur face postérieure, au lieu de rester plane, devient quelquefois bombée.
Les apophyses épineuses présentent des changements de direction et des modifications de forme qui sont assez variables.
Leur insertion, par rapport au corps vertébral, se déplace vers la concavité.
Dans la région dorsale, sous l'influence de l'inclinaison latérale du corps, et en raison de leur obliquité en bas qui est normale, elles se dévient vers la convexité. Dans la région lombaire, la direction normale des apophyses épineuses étant horizontale, l'inclinaison latérale produit simplement une rotation autour de leur axe longitudinal.
La direction du sommet des apophyses est assez variable. Le plus souvent, ce sommet est dévié du côté de la convexité, quelquefois cependant du côté de la concavité.
Le degré des déviations des apophyses épineuses, ainsi que nous l'avons déjà signalé, n'est pas toujours en rapport direct avec le degré de l'inclinaison latérale.
Avec une forte déviation des corps vertébraux vers la convexité, on peut constater quelquefois que les pointes des apophyses épineuses ne sont nullement déviées et ne s'écartent pas, ou s'écartent très peu, de la ligne médiane.
Cette dispositions'observe très nettement sur une de nos pièces anatomiques. Les corps vertébraux, dans ce cas, sont assez notablement déviés dans la région dorsale, alors que les apophyses épineuses ne sont pas déviées et ne s'écartent pas de l'axe médian du corps.
Le trou vertébral, à peu près circulaire à l'état normal, prend, sur les vertèbres dorsales et lombaires scoliotiques, la forme d'un ovoïde, de forme irrégulière, dont le plus grand diamètre se dirige obliquement d'avant en arrière, de la convexité vers la concavité, et dont la grosse extrémité regarde du côté de la convexité (fig. 105 et 106).
L'irrégularité du trou vertébral tient surtout à l'amincissement du pédicule du côté concave, qui s'est surtout effectué aux dépens de sa paroi interne.
La déformation est surtout marquée au niveau du sommet des courbures, et disparaît, en partie, sur les vertèbres de transition.
Les lignes de l'ovoïde ne sont pas régulièrement courbes, elles présentent des inflexions en trois points. La première est située au niveau de la partie médiane de la face postérieure du corps vertébral et correspond à l'orifice des veines émissaires; la deuxième, au point de bifurcation de l'apophyse épineuse; la troisième, à la partie postérieure de L'arc, du côté concave.
Sur les vertèbres lombaires, les déformations et les déviations des diverses parties de l'arc vertébral sont, en général, beaucoup moins accentuées que sur les vertèbres dorsales.
En résumé, dans les scolioses d'une certaine importance, les déformations asymétriques principales de la vertèbre consistent dans une diminution de hauteur compensée par une augmentation en surface. Il semble, suivant la juste remarque d'Albert, que la vertèbre gagne dans l'une de ses dimensions ce qu'elle perd dans l'autre. On remarquera, en outre, la fusion très étroite des parties constitutives de l'arc vertébral, qui, souvent immobilisées par l'ankylose et par des productions ostéophytiques exubérantes et articulées entres elles, présentent une augmentation notable de leur étendue en surface et de leur épaisseur. La colonne postérieure, ainsi constituée, joue un rôle de soutien important, suppléant, en partie, la colonne antérieure devenue incapable de résister aux influences qui tendent à affaisser et à, courber le rachis.
Déformations vertébrales dans les scolioses au début. — > Les déformations et les déviations des vertèbres, au début de scolioses en voie de développement chez de jeunes enfants, sont moins connues que celles que nous venons de décrire et qui se rapportent à des scolioses anciennes. L'examen de quelques pièces de scolioses, en voie de développement, nous démontre que la déformation vertébrale s'accuse d'abord par une certaine limitation des mouvements des articulations vertébrales avec rétraction des parties molles, par une diminution de hauteur des disques intervertébraux et par un raccourcissement de l'anneau fibreux du côté de la concavité, par un déplacement latéral du noyau gélatiniforme central vers la convexité de la déviation.
L'affaissement limité, au début, aux disques intervertébraux (Malgaigne, Delpech) se montre bientôt sur les diverses parties de la vertèbre.
Les corps vertébraux sont atteints les premiers, les déformations de l'arc vertébral se produisent beaucoup plus tard. Les apophyses transverses et articulaires, les lames, les apophyses épineuses conservent à peu près complètement leur forme et leur direction, alors que les corps vertébraux sont notablement déviés. Nous avons déjà signalé l'absence de déviation des apophyses épineuses sur des rachis scoliotiques dont ■les corps vertébraux étaient assez fortement déviés.
Les modifications notées sur les corps vertébraux, paraissent plutôt dépendre de la torsion que de l'inflexion. Ils paraissent tordus du côté convexe de la courbure. Ils ont la forme d'un ovoïde à grosse extrémité tournée en avant et vers la •convexité, à petite extrémité tournée en arrière vers la concavité. Ils présentent moins de hauteur en arrière qu'en avant [réclination d'Albert). Même au sommet des courbures, on oie retrouve pas les caractères des vertèbres en coin; la hauteur des bords latéraux est égale du côté concave et du côté convexe. La dépression en forme de selle, sur la face latérale du corps vertébral du côté concave est, en général, très peu marquée. L'affaissement rhomboïdal ne s'observe qu'exceptionnellement sur quelques vertèbres intermédiaires.
Structure de la vertèbre scoliotique. — Aux changements de forme que nous avons signalés dans les vertèbres scoliotiques, correspondent des modifications dans l'architecture du tissu osseux. L'état de cette structure donne de précieux arguments pour la discussion des théories de la torsion et de la pathogénie de la scoliose.
Des coupes, transversales et verticales, pratiquées sur des vertèbres scoliotiques, en plusieurs points des courbures, à diverses périodes de l'évolution de la difformité, indiquent un état différent des trabécules et des travées osseuses de la vertèbre, considérés du côté concave ou du côté convexe de la courbure.
Sur une coupe transversale d'une vertèbre en coin, appartenant à une courbure d'une scoliose en voie de développement,
chez un jeune enfant, on note d'abord, en dehors de la déformation du corps vertébral vers la convexité et des modifications de forme et de direction des pédicules, que le cartilage épiphysaire des pédicules, du côté convexe, a presque complètement disparu tandis que le cartilage, du côté concave, est nettement accusé sous forme d'une saillie cartilagineuse.
Hoffa, Berg et J. Wolff signalent, en outre, au voisinage du cartilage épiphysaire du pédicule du côté concave, puis de la paroi concave du corps vertébral, au niveau de la saillie décrite page 217 sous le nom d'olécrâne, un noyau osseux résultant d'un apport exagéré d'os nouveau, qui, pénétrant dans le corps vertébral, à la façon d'un coin, modifie la forme de la vertèbre et est la cause de son asymétrie. Pour R. Gérardin, la substance osseuse est plus dense du côté concave que du côté convexe, mais rien ne paraît correspondre à la description donnée par Hoffa d'un noyau osseux surajouté.
Le tissu spongieux du corps vertébral ne présente pas dans toute l'étendue de la coupe les mêmes caractères (fig. 109 à 113). Contrairement à l'opinion des auteurs qui admettent que le tissu osseux du corps vertébral est atrophié du côté concave, hypertrophié du côté convexe, on note que le tissu osseux du côté concave, est plus dense, à espaces médullaires plus resserrés que du côté convexe; les trabécules osseux étaient manifestement, de ce côté, très fins, à espaces médullaires très élargis.
Nos radiographies de vertèbres, prises au centre des courbures d'une pièce provenant d'un sujet atteint de scoliose prononcée (fig. 109 à 113), donnent d'intéressants détails sur l'architecture du tissu osseux.
Pour obtenir les épreuves représentées, les vertèbres ont été placées le corps vertébral reposant exactement sur la plaque photographique, l'apophyse épineuse regardant en haut.
Les radiographies des figures 109 à 113, indiquent nettement que le tissu osseux du côté concave, est plus dense que du côté convexe.
Il semble que le tissu osseux du côté concave du corps vertébral, est le siège d'une nutrition et d'une ostéogenèse plus actives que du côté convexe. Nous donnons plus loin l'interprétation de ces constatations anatomiques.
Sur des coupes transversales de vertèbres appartenant à des scolioses à une période avancée de développement, on note, principalement sur les vertèbres de passage, moins nettement sur les vertèbres du sommet de la courbure, l'augmentation de la densité et la prolifération du tissu osseux, du côté concave, que nous venons de signaler sur les corps des vertèbres de scolioses en voie de développement.
Dans le pédicule, l'apophyse transverse et le corps vertébral,
Fig. 109. — Radiographie de la 3e vertèbre dorsale prise au niveau d'une courbure scoliotique à convexité droite.
du côté concave, le tissu osseux est compact, à mailles plus serrées que du côté convexe (fig. 109 à 113).
Au niveau du pédicule du côté concave, les coupes transversales et verticales indiquent l'existence de travées osseuses qui plongent en rayonnant dans le corps vertébral de ce côté et qui sont réunies par des travées obliques concentriques.
Les colonnettes osseuses, principalement sur les vertèbres obliques, qui, normalement, sïmplantent perpendiculairement sur les surfaces basâtes des corps vertébraux, deviennent obliques par rapport à ces surfaces et se dirigent de haut en bas et
de la concavité vers la convexité, en sens inverse de la direction des faisceaux obliques de la surface corticale qui ont une direction oblique de haut en bas et de la convexité vers la concavité (Hoffa, Berg).
La disposition des faisceaux et des trabécules osseux est en rapport avec la forme extérieure des vertèbres scoliotiques. L'architecture intérieure de la vertèbre cunéiforme correspond à la forme extérieure du rachis à laquelle elle appartient.
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Fig. 110. — Radiographie de la 4° vertèbre dorsale, id.
Dolega signale sur les vertèbres en coin, qui occupent le sommet des courbures, une certaine coudure des colonnettes osseuses du pédicule concave, qui se dirigent d'abord obliquement du côté convexe, pour subir une inflexion du côté de la concavité, lorsqu'elles arrivent clans le corps vertébral. Cette disposition semblerait indiquer un certain degré de torsion du tissu osseux.
L'étude de la structure des productions osseuses exubérantes, si fréquentes, principalement au niveau des arcs postérieurs des vertèbres scoliotiques, ne nous renseigne pas sur la cause de ces ossifications.
On peut admettre cependant que les ankyloses et les exubérances osseuses sont le résultat d'un apport osseux exagéré,
analogue à celui constaté du coté concave du corps vertébral et sous la dépendance des mômes causes [surcharge et adaptation de la vertèbre à ses nouvelles conditions statiques).
En résumé, l'étude de la structure de la vertèbre scoliotique indique ce fait, surtout important au point de vue de la pathogénie, que, du côté de la concavité, principalement au niveau des arcs postérieurs, se produit une ostéogenèse très active, qui
Fig. 111. — Radiographie de la 6e dorsale, id.
contribue à renforcer le rachis et à former une colonne de soutien, surtout constituée par la superposition des lames, des apophyses transverses et articulaires et par des productions osseuses nouvelles exubérantes.
Nous ne possédons aucune notion précise sur les lésions histologiques de l'os et sur les troubles d'ossification qui existent dans les scolioses en voie d'évolution. Il est, en effet, très difficile de se procurer des pièces fraîches qui se rapportent à cette variété de déviation.
Polosson, se basant sur quelques examens macroscopiques et histologiques de vertèbres scoliotiques chez des adolescents,
considère les déviations du rachis comme une conséquence du rachitisme tardif (Yoy. Etiologié). Cette hypothèse, défendue par Tripier, Ollier, Polosson, Albert (de Vienne), Mikulicz. Rydigier, Kirmisson, ne s'appuie sur aucun fait anatomique et clinique précis.
IV. Théorie de la torsion. Nouvelles conditions statiques du rachis scoliotique. — Notre étude anatomique nous per-
Fig. 112. — Radiographie de la 9U dorsale, id.
met d'interpréter les théories dites de rotation ou de torsion, et de donner quelques renseignements sur l'évolution et sur les nouvelles conditions statiques du rachis scoliotique.
L'impression que nous avons signalée plus haut, que les vertèbres scoliotiques ont tourné autour d'un axe vertical, de telle sorte que leurs corps regardent vers la convexité (torsion extrinsèque), est-elle réelle ou apparente!
La vertèbre scoliotique s'est-elle tordue sur elle-même (torsion intrinsèque) ?
Plusieurs auteurs admettent la rotation des vertèbres scoliotiques les unes sur les autres autour de leur axe vertical.
Henke attribue la rotation du rachis, suivant l'axe longitudinal, à la disposition des syndesmoses et des articulations diarthroïdales.
D'après H.-\. Meyer, la rotation résulté de la manière différente dont se comportent les corps et les arcs vertébraux, lorsqu'ils sont soumis à des influences qui tendent à infléchir la colonne vertébrale. La colonne antérieure, constituée par les
Fig. 113. —Radiographie de la 3e vertèbre lombaire prise au niveau d'une courbure scoliotique à convexité gauche (même pièce).
corps vertébraux, étant moins bien maintenue par les ligaments que la colonne postérieure, constituée par les arcs, il en résulte un déplacement inégal des deux colonnes ; les arcs vertébraux se portent du côté où les vertèbres se rapprochent, c'est-à-dire du côté de la concavité, tandis que les corps des vertèbres se dévient du côté du plus grand rayon de courbure, c'est-à-dire du côté de la convexité.
Cette théorie ne concorde pas avec les constatations anatomiques qui indiquent les changements de position des corps des
vertèbres par rapport à leur arc. Elle n'explique pas les modilications de forme des vertèbres scoliotiques qui dépendent de la torsion.
Quelques orthopédistes (Bouvier, Rogers, Harrison, Pelletan, Dittel, Busch, R. Wolkmann, Lorenz, Fischer) admettent une torsion osseuse au niveau des vertèbres scoliotiques.
D'après A. Lorenz, le corps vertébral se déplaçant hors de la ligne médiane, entraîne l'arc par l'intermédiaire des pédicules. €es pédicules subissent, par rapport à la direction normale, une rotation dans le sens des aiguilles d'une montre. De là le brisement et la llexion des pédicules, au niveau de la rainure épiphysaire de leur base, vers la concavité de la courbure.
En plus, la surface basale supérieure du corps vertébral a subi une rotation sur l'inférieure.
La théorie de Lorenz ne peut s'appliquer d'une façon générale, le brisement avec flexion et coudure des pédicules n'existant que sur les vertèbres des scolioses des adultes.
Pour Engel, Hue ter, Kocher, Nicoladoni, la torsion du rachis scoliotique n'est qu'une apparence, qu'une illusion d'optique résultant de l'asymétrie des corps vertébraux.
D'après Hoffa et Berg, l'apparence de torsion est due en grande partie à l'asymétrie des corps vertébraux. Ces auteurs admettent cependant un certain degré de rotation des vertèbres, dans leurs articulations, les unes par rapport aux autres.
Ainsi que nous l'avons indiqué, les procédés de détermination peu précis du plan médian primitif du corps des vertèbres scoliotiques ne peuvent renseigner exactement sur l'asymétrie mathématique du corps de ces vertèbres. On doit néanmoins, à notre avis, admettre cette asymétrie, due surtout aux déformations et aux productions osseuses nouvelles, souvent volumineuses du côté de la concavité.
L'examen attentif de nombreuses pièces anatomiques nous a démontré qu'il existait une véritable torsion des vertèbres scoliotiques sur leur axe vertical.
L'étude de la vertèbre scoliotique et de son architecture démontrent que le point d'appui des vertèbres entre elles, à un certain moment de l'évolution de la scoliose, se déplace sur le
côté et en arrière de la partie latérale des corps vertébraux, du côté concave.
Ce déplacement, suivi de l'entraînement de la partie antérieure du pédicule, du côté concave, dans le corps vertébral, ne peut se produire que par un mouvement de torsion. Cette torsion est, d'après J. Wolff, une conséquence de l'adaptation fonctionnelle aux altérations des conditions d'espace, qui se produisent à la suite d'une position défectueuse persistante du rachis et du thorax.
Les déformations des apophyses et des facettes articulaires, les transformations des apophyses transverses en surfaces articulaires, les néarthroses à disposition spéciale, empiétant sur les apophyses transverses et sur les lames, que nous avons décrites en détail, démontrent l'existence réelle delà rotation extrinsèque du rachis scoliotique.
On peut enfin, à l'exemple d'Albert, placer de longues aiguilles à travers les trous intervertébraux d'un segment scoliotique, en ayant soin de consolider, avec du mastic, les aiguilles dans le trou plus large du côté convexe. On constate que ces aiguilles forment des angles qui indiquent l'existence de la torsion et son degré.
A côté de la torsion des vertèbres entre elles, nous admettons la torsion de la vertèbre sur elle-même {torsion intrinsèque). Certains déplacements de l'arc, par rapport au corps vertébral, que nous avons signalés, indiquent la torsion de la vertèbre sur elle-même.
La flexion latérale de Lorenz n'est pas, il est vrai, constante et ne s'observe, en général, que sur des vertèbres appartenant à des scolioses complètement développées ; mais la torsion de la face supérieure sur la face inférieure des corps vertébraux des vertèbres obliques, sous la dépendance de la traction du ligament commun antérieur, indiquée par la fascularisation de la lame corticale antérieure des vertèbres qui est oblique de haut en bas et de la convexité vers la concavité, ne peut s'expliquer que par la torsion de la vertèbre sur elle-même. Certains détails de la structure de la vertèbre scoliotique indiquent aussi cette torsion.
En résumé, nous admettons la torsion du rachis scoliotique
par rotation des vertèbres les unes sur les autres, autour de leur axe vertical et aussi un certain degré de torsion de la vertèbre elle-même.
En raison de l'asymétrie des corps vertébraux, en raison des modifications de forme et des ostéophytes des vertèbres, la torsion du rachis scoliotique paraît plus considérable qu'elle ne l'est en réalité.
Si nous examinons les diverses étapes de l'évolution des scolioses et les nouvelles conditions statiques du rachis scoliotique, nous voyons que la légère inflexion du début n'agit que sur quelques vertèbres, dont les disques vertébraux et les apophyses articulaires sont comprimés et tassés du côté de la concavité.
A une période plus avancée, les corps des vertèbres du centre des courbures exécutent un mouvement de rotation vers la convexité autour de leur axe diagonal et entraînent, parle ligament commun antérieur, les vertèbres voisines qui décrivent un mouvement analogue. La surcharge unilatérale s'exerce sur toute la partie latérale de la vertèbre du côté concave, mais surtout sur la partie latérale et postérieure, dans le point où l'usure et la diminution de hauteur sont le plus considérables. Suivant l'importance de la courbure, les vertèbres scoliotiques s'éloignent, plus ou moins, delà verticale qui passe parle milieu des vertèbres cervicales et sacrées.
L'évolution de la scoliose continuant, le pédicule du côté concave est entraîné dans la partie supérieure du corps vertébral, qui a une hauteur moins grande en avant qu'en arrière ; les courbures antéro-postérieures physiologiques du rachis disparaissent [réclination) . A ce moment, les conditions statiques du rachis sont profondément modifiées. Les pressions sont inégalement réparties au niveau des diverses vertèbres des courbures.
Les corps vertébraux, situés hors de la verticale normale, ne supportent plus le poids du corps, ou ne le supportent qu'en partie; ce poids vient agir avec plus ou moins d'énergie, suivant le degré de la courbure, sur les vertèbres obliques situées aux extrémités des courbures. Dans les courbures très prononcées, ces vertèbres obliques sont très inclinées par rapport à l'axe vertical du rachis, les pressions du poids du corps s'exercent de haut en
bas et obliquement, de la concavité vers la convexité, suivant la direction des fibres osseuses que nous avons décrites en traitant de la structure des vertèbres.
Nous avons indiqué, dans notre étude anatomique, le soutien apporté au rachis scoliotique par certaines parties des vertèbres modifiées dans leur forme, et en particulier par la colonne postérieure constituée par les arcs. Nous avons décrit, du côté de la concavité, l'agrandissement des surfaces articulaires, les néarthroses, les ankyloses et les nouvelles productions osseuses qui jouent un rôle statique très important, en permettant au rachis de résister aux forces qui tendent à le déplacer, à le courber et à l'affaisser.
Parmi les notions données par l'étude anatomique des scolioses, au point de vue des indications thérapeutiques, nous devons considérer surtout :
L'absence de déformation importante des vertèbres au début, et, par conséquent, la possibilité d'obtenir la correction de l'attitude scoliotique et le redressement des courbures par le décubitus, par le traitement antistatique, et par l'action musculaire (procédés thérapeutiques musculaires); les déformations asymétriques des vertèbres qui créent de nouvelles et anormales conditions statiques, lorsque la difformité est ancienne; les déformations particulières des vertèbres et des côtes qui dépendent de la torsion ; la rétraction des tissus du côté de la concavité des courbures ; l'ankylose partielle ou totale des vertèbres et de leurs articulations.
A une certaine période de la maladie, les méthodes de traitement qui permettent d'agir sur les vertèbres déformées et sur les articulations ankylosées, sont seules efficaces.
V. Tronc, parties molles et viscères dans les déviations scoliotiques. — Tronc. — Les déviations scoliotiques retentissent d'une façon toute particulière sur le thorax et sur le bassin.
Côtes. — Les côtes subissent des changements de forme et de direction, analogues à celles des pédicules et des apophyses transverses dont elles ne sont que le prolongement.
La figure 114 indique bien les changements de direction des côtes du côté de la convexité et du côté de la concavité.
Du côté de la concavité, les côtes sont rapprochées, souvent comprimées les unes contre les autres, s'articulant même quelquefois ou se soudant entre elles (Voyez fig. 99).
Elles présentent une diminution de hauteur, particulièrement marquée dans les points où les côtes sont le plus rapprochées. Cette diminution de hauteur est, en général, plus prononcée à la
Fig. 114. — Configuration des côtes et diamètres thoraciques dans un cas de scoliose dorsale convexe à droite.
partie moyenne des côtes qu'à leurs extrémités, antérieure ou postérieure.
La diminution de hauteur et l'atrophie des côtes, du côté de la concavité, sont quelquefois tellement prononcées qu'elles sont réduites, ainsi que nous l'avons observé dans un cas, à l'état de simples lamelles osseuses, perforées en plusieurs points.
Les facettes articulaires costo-vertébrales changent de direction. La facette articulaire vertébrale supérieure, du côté de la concavité, est agrandie, agrandissement dû à l'élévation des côtes. La facette articulaire inférieure, du côté de la convexité, est de môme agrandie, et cette déformation est en rapport avec l'abaissement des côtes.
Du côté de la convexité, les côtes, à partir de leur insertion vertébrale, se dirigent fortement en arrière, s'infléchissent ensuite à angle aigu, pour se diriger en avant et rejoindre en ligne droite le sternum, sans présenter de courbure latérale.
Du côté de la concavité, les côtes, après leur articulation vertébrale, se dirigent plus ou moins directement en dehors, puis, à une assez grande distance, elles se recourbent fortement pour venir s'insérer sur le bord du sternum (Voy. fig. 99).
En général, les côtes sont abaissées sur la convexité, élevées sur la concavité. On peut observer divers déplacements sur la même concavité.
Suivant le degré de la courbure du rachis, les déformations et les changements de direction des côtes sont plus ou moins marqués.
La forme des côtes s'adapte, à tous les points de leur longueur, aux conditions d'espace modifiées par l'attitude ramassée du thorax, aux côtés gauche et droit du rachis scoliotique.
Sternum. — Le sternum, en général peu déplacé et peu déformé, est quelquefois bombé ou excavé; sa pointe se dévie à droite ou à gauche.
Thorax. — La déformation du rachis et des côtes modifie profondément la forme du thorax.
L'exagération de la courbure, au niveau des angles costaux, ne produit, au début, qu'une légère voussure. Lorsque les côtes sont notablement déformées ou déviées, on note, du côté de la convexité, la gibbosité ou bosse costale, du côté de la concavité, un aplatissement ou même une excavation plus ou moins marquée.
Dans la région antérieure du thorax, sur les parties latérales, on constate souvent, du côté correspondant à la concavité, une saillie des côtes, qui constitue une véritable gibbosité antérieure. Dans la scoliose dorsale droite, on observe en général une gibbosité antéro-gauche, la partie latérale droite et antérieure étant, au contraire, plus ou moins déprimée.
La gibbosité est souvent simple, elle présente diverses variétés qui dépendent du degré de courbure et du type de scoliose.
Nous décrivons, dans notre chapitre Symptomatologie, les diverses formes de gibbosités.
La forme et les dimensions du thorax sont, suivant la gravité des cas, plus ou moins modifiées. Des deux côtés, le thorax paraît raccourci.
Du côté de la convexité, les diamètres antéro-postérieur et transverse sont diminués ; du côté de la concavité, la hauteur du
thorax est diminuée, les diamètres antéro-postérieur et transversal offrent un notable agrandissement. La coupe transversale du thorax représente un ellipsoïde oblique allongé.
Dans les cas de scolioses dorsales à convexité droite, le diamètre oblique diagonal droit est augmenté, le diamètre oblique diagonal gauche est diminué. Dans quelques cas, le diamètre transversal du thorax est très notablement rétréci [thorax transversalement rétréci).
Nous renvoyons à la thèse de M. G. Fabre (1899) qui, sous notre direction, a étudié la forme du thorax et des gibbosités dans les diverses variétés de scolioses.
Nous indiquons, à la symptomatologie, les changements de position des omoplates.
Bassin. — L'asymétrie et le rétrécissement du bassin, principalement dus à la participation du sacrum à la scoliose et au changement de courbure de l'os iliaque, au niveau du détroit supérieur, ne s'observent, en général, que dans les formes graves et anciennes de déviations scoliotiques.
Le bassin scoliotique doit être rangé dans les bassins obliques, puisque le détroit supérieur est allongé suivant l'un de ses diamètres obliques. Cette obliquité est toujours inverse de celle du thorax.
Signalons l'atrophie crânienne et faciale unilatérale, observée dans quelques cas de scolioses.
VI. Parties molles du rachts. — Ligaments. — Les ligaments vertébraux et costaux s'allongent et s'amincissent, du côté de la convexité ; ils se raccourcissent et s'épaississent, du côté de la concavité. Ils peuvent se subluxer. Cette subluxation s'observe souvent pour le ligament longitudinal commun antérieur qui devient asymétrique et est représenté par un ruban épais qui a glissé du côté de la concavité. Du côté concave, son bord est épaissi; aminci j au contraire, et se continue sans ligne de démarcation avec le périoste, du côté de la convexité. En raison de son épaississement et de sa rétraction, ce ligament fixe les os dans leur situation anormale et agit comme la corde qui maintient un arc courbé (Nicoladoni, Barwell).
En raison de son adhérence aux corps vertébraux, il entraîne,
à une certaine période de l'évolution de la scoliose les vertèbres au-dessus et au-dessous du centre de la courbure et contribue ainsi à produire la torsion de la face supérieure sur la face inférieure du corps vertébral et la fascularisation oblique de la lame corticale.
Le ligament commun postérieur est peu modifié dans sa forme et ses rapports. Il conserve sa disposition dentelée et. omme à l'état normal, il passe au-dessus des veines émissaires, à la façon d'un pont.
Nous avons déjà signalé la déformation en coin des disques intervertébraux qui se montre au début de la scoliose, avant même la déformation vertébrale. Le nucleus pulposus du disque intervertébral, qui n'est pas élastique, subit une subluxation, du côté de la convexité, et devient excentrique (Lorenz).
A une époque avancée des scolioses, les disques s'atrophient, disparaissent même. Ils s'ossifient quelquefois, ainsi que nous l'avons observé dans notre pièce représentée figures 107 et 108.
Les ligaments capsulaires et intertransversaires sont raccourcis et peuvent même s'atrophier et disparaître du côté de la concavité. Les ligaments qui vont de l'apophyse transverse au col de la côte, sont notablement allongés, du côté de la convexité.
Muscles. — Les lésions des muscles du dos, dans les scolioses au début, sont mal connues. Dans les scolioses anciennes, les lésions, d'après nos observations, sont surtout marquées dans les muscles superficiels, principalement dans le grand dorsal, moins prononcées dans les muscles profonds et dans les muscles des gouttières vertébrales.
Du côté de la convexité, les muscles sont tendus, amincis, atteints de dégénérescence granulo-graisseuse. Du côté de la concavité, ils sont rétractés, transformés en tissu fibreux; ils forment une corde résistante qui sous-tend la courbure et qui joue, dans certains cas, un rôle important clans le maintien et l'aggravation de la difformité.
Système nerveux. — La moelle épinière et les nerfs, même dans les cas de fortes courbures, ne subissent en général aucune compression. D'après Klippel, il existerait une atrophie des cornes antérieures, lésion primitive dont la conséquence serait, à un moment de la vie,intra ou extra-utérine^la déviation du rachis.
Viscères. — Les poumons sont très atrophiés, emphysémateux,, surtout du côté de la convexité. Ils subissent d'énormes déplacements dans les fortes courbures. Ils sont réduits en hauteur, surtout du côté de la convexité, en raison de l'ascension du diaphragme commune aux deux poumons.
La déformation de la colonne vertébrale porte son action beaucoup plus sur le poumon que sur le cœur (Gruveilhierj.
La trachée, les bronches, les branches de l'artère pulmonaire sont déviées, diminuées de calibre.
Le cœur est, en général, hypertrophié avec une dilatation prononcée du ventricule droit ; il subit des déplacements en rapport avec la forme et le siège des courbures.
L'hypertrophie du cœur est sous la dépendance de l'atrophie du poumon.
La crosse de Y aorte est moins longue qu'à l'état normal. Lorsque la courbure est considérable, l'artère se place en avant du rachis et présente souvent un pli du côté concave, une dilatation du côté convexe.
Les veines caves subissent des déplacements analogues à ceux de l'aorte. Elles acquièrent souvent un calibre énorme.
L'œsophage quitte la colonne vertébrale pour se diriger en ligne droite, lorsque la déviation est importante.
Les viscères abdominaux sont abaissés et viennent repousser en avant la paroi abdominale. Le foie, souvent diminué de volume, présente des déformations importantes au niveau de sesfaces postérieure et inférieure. Les reins, fréquemment atrophiés du côté convexe, ou atteints de néphrite interstitielle, s'élèvent ou s'abaissent, suivant qu'ils correspondent à l'un ou l'autre côté de la courbure.
VII. Pathogénie et étiologie de la scoliose dite des adolescents.
Pathogénie. — De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer le mode de production de la scoliose dite des adolescents (scoliose essentielle ou habituelle des auteurs allemands). Nous avons indiqué dans des chapitres spéciaux la pathogénie et l'étiologie des diverses variétés de scolioses (scolioses rachitiques, statiques, pleurétiques, nerveuses, etc.). Plusieurs de-
PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE. 245
•ces scolioses, particulièrement les scolioses rachitiques, présentent cependant une pathogénie à peu près analogue à celle •de la scoliose essentielle. Comme pour les difformités analogues, le genu valgum, le pied plat, les théories de la scoliose essentielle peuvent se diviser en trois groupes :
a. Théorie musculaire ;
b. Théorie ligamenteuse ;
c. Théorie osseuse.
a. Théorie musculaire. — D'après Mayor (1669), les vertèbres •croissent dans quelques cas plus rapidement que les muscles ; ceux-ci, devenant trop courts, forcent le rachis à s'incliner latéralement. Ling, Boyer, J. Guérin attribuent en partie les déviations latérales du rachis à la rétraction des muscles du côté de la concavité.
D'après Delpech et Eulenburg, les muscles, du côté de la convexité, sont parésiés, affaiblis et favorisent le développement de la scoliose.
Stromeyer, L.-A. Sayre, Barwell, Werner admettent une parésie des muscles grands dentelés, moins marquée du côté de la concavité.
Nous n'insisterons pas sur la discussion de ces diverses théories.
L'anatomie pathologique, l'exploration électrique, sur des sujets atteints de scolioses à divers degrés, indiquent, dans certains cas, des rétractions ou des parésiés musculaires; mais ces lésions musculaires doivent être considérées comme secondaires.
Dans un grand nombre de cas, l'exploration électrique attentive des muscles de la concavité et de la convexité, n'indique aucune différence de réaction des deux côtés. L'observation ■clinique des scolioses au début, ne répond pas à l'idée d'un trouble dans l'antagonisme des muscles des deux côtés du •rachis.
En résumé, les troubles musculaires, excepté dans quelques cas de déviations rachidiennes d'origine nerveuse, ne peuvent être -considérés comme des causes primitives de la difformité.
Ils jouent certainement un rôle prédisposant très important, •car des muscles vertébraux affaiblis sont une condition favorable au développement des scolioses.
Les altérations et les rétractions musculaires maintiennent et aggravent les difformités dans les scolioses anciennes.
Nous devons tenir le plus grand compte de l'état des muscles dans le traitement des scolioses.
b. Théorie ligamenteuse. — Après Ambroise Paré, Malgaigne, Delpech admettent que les ligaments et les disques intervertébraux sont primitivement atteints, et que leurs déformations sont la cause principale des scolioses.
Barwell admet que Jes changements de position et la rétraction du ligament commun antérieur contribuent à produire, à maintenir et à aggraver les déviations du rachis.
De même que pour les muscles, l'altération anatomique des ligaments et des disques intervertébraux est surtout secondaire. Certaines formes de scolioses paraissent cependant sous la dépendance du relâchement des ligaments. Ces scolioses flasques sont assez rares (Voy. p. 289); elles s'accompagnent souvent de déformations osseuses. Le relâchement ligamenteux ne nous paraît pas toujours primitif; il succède, dans quelques cas, aux déformations osseuses.
c. Théorie osseuse. — Tous les orthopédistes font actuellement jouer au système osseux le principal rôle dans la pathogénie des scolioses.
Les théories osseuses sont nombreuses; nous citerons les principales.
V. Duval, Lorinser attribuent la scoliose à une inflammation lente des vertèbres, suivie de ramollissement. L'anatomie pathologique n'indique pas les lésions signalées par ces auteurs.
D'après Hueter, la scoliose est en rapport avec le développement du squelette [Wachsthums-Theorie). Cette théorie se base sur l'étude comparée du développement du thorax et du rachis chez le nouveau-né et l'enfant.
Les modifications observées clans la forme des vertèbres, au moment du développement, sont dues, d'après Hueter, aux pressions des côtes sur les parties latérales du rachis. Si ces modifications portent également et régulièrement sur les deux côtés de la colonne vertébrale, le développement du thorax et du rachis est normal. Si le développement est asymétrique, la scoliose, dite de développement, est constituée.
PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE. 247
Cette scoliose, d'après Hueter, ne se montre que pendant l'adolescence, et sur le segment moyen de la colonne vertébrale, parce que les côtes, à ce niveau seul, peuvent exercer sur les vertèbres une pression efficace. Les courbures lombaires sont toujours secondaires.
D'après cet auteur, les côtes qui répondent à la convexité sont hypertrophiées, leurs angles sont saillants, toute la moitié du thorax a « une forme adulte exagérée »; du côté concave, l'angle des côtes étant affaissé, le thorax conserve sa forme fœtale.
Les recherches anatomiques démontrent l'absence des déformations costales et thoraciques signalées par Hueter.
L'observation clinique indique que la scoliose des adolescents, incontestablement très fréquente dans la région dorsale, peut cependant se montrer primitivement dans le segment dorsal inférieur et dans la région lombaire.
D'après Sabatier et Bouvier, la scoliose est souvent la consé. quence de l'exagération de la courbure physiologique, *à concavité dirigée à gauche, qui existe normalement au niveau de la troisième , quatrième et cinquième vertèbre dorsale [Théorie de la scoliose physiologique).
Cette courbure serait due au passage de l'aorte (Sabatier, Cruveilhier, Sappey), à la prédominance fonctionnelle du membre supérieur droit (Bichat, Béclard), à la croissance plus rapide de la moitié droite du corps (Malgaigne, Vogt, Busch, Yolkmann), au poids plus considérable des organes du côté droit (Desruelles, Struthers), à l'exagération de la nutrition par l'irrigation sanguine plus complète du côté droit (Albrecht, de Hambourg). Contrairement à cette théorie, on peut faire remarquer que la courbure dorsale, dite physiologique, n'est pas la règle (Adams, Woillez, Lorenz), qu'il n'y a pas toujours un rapport précis entre le passage de l'aorte et la déviation du rachis, que l'on observe des scolioses à convexité gauche chez des sujets qui ne sont pas gauchers (Voy. p. 3).
La prédominance du membre supérieur droit nous paraît cependant, conformément à l'opinion de Malgaigne, avoir une influence prédisposante sur la production de certaines scolioses des adolescents.
Les plus récentes théories osseuses de la scoliose s'appuyent
sur les lésions et sur les modifications des vertèbres que nous avons étudiées en détail. Il faut tenir en effet le plus grand compte, dans l'interprétation du mode déformation de la difformité scoliotique, non seulement des changements de forme extérieure des vertèbres, mais encore des modifications de leur structure et de leur architecture profonde.
La cause des déformations osseuses des vertèbres scoliotiques a été attribuée :
i° Aux seules pressions résultant de la surcharge [Belastungstheorie), à la suite d'attitudes vicieuses [scoliose habituelle) (Roser, Bouvier, Volkmann, Vogt, Lorenz, Albert).
2° Aux pressions par suite de surcharge, agissant sur des os devenus malléables en raison de troubles de l'ossification, qui se modifient ultérieurement, en raison des nouvelles conditions statiques, conformément à la loi de Y accommodation fonctionnelle de J. Wolff.
3° Aux déformations et aux altérations des vertèbres, sous la seule dépendance de l'adaptation fonctionnelle, indépendamment de la pression exercée par le poids du corps. (J. Wolff). Les diverses parties de la vertèbre scoliotique et des côtes s'adaptent aux nouvelles conditions fonctionnelles, modifiées d'une manière qui correspond exactement aux conditions d'espace, diminué au côté concave, agrandi au côté convexe.
Il nous paraît impossible d'attribuer les déformations osseuses scoliotiques aux seules pressions qui résultent de la surcharge, à la suite d'attitudes vicieuses.
Les changements de structure qui correspondent exactement aux changements de forme, l'ostéogénèse plus active du côté concave, n'indiquent pas un simple tassement des tissus.
Nous considérons comme plus juste l'opinion défendue par les auteurs de la deuxième théorie.
Dans cette théorie, deux éléments dominent :
La malléabilité et le ramollissement du tissu osseux;
L'attitude vicieuse du rachis fixée par la surcharge.
Un certain nombre de vertèbres étant devenues moins résistantes, malléables, une inflexion latérale se produit au début, fixée par la surcharge, sous des influences étiologiques que nous étudions plus loin.
PATHOGÉNIE ET ÉTIOLOGIE. 249
La surcharge agissant surtout du côté concave, les corps vertébraux du sommet de la courbure se déplacent du côté de la convexité et entraînent, principalement par l'action du ligament vertébral antérieur, les vertèbres voisines. A l'inflexion, se joint la torsion des vertèbres entre elles, suivant un diamètre diagonal, et diverses torsions de la vertèbre elle-même.
L'arc postérieur, plus solidement fixé que les corps vertébraux, se déplace moins, se fléchit latéralement, abaisse ou relève son extrémité antérieure et produit, autour de son axe transversal, un mouvement de flexion, dont la conséquence est la réclination d'Albert.
En raison des nouvelles conditions statiques et delà loi d'adaptation fonctionnelle de J. Wolff, les vertèbres subissent les modifications de forme et de structure indiquées dans notre Anatomie pathologique. Il se fait un apport d'os nouveau dans la moitié concave, la plus chargée, tandis que le tissu osseux est résorbée du côté convexe. Les productions osseuses nouvelles, décrites dans la partie concave du corps vertébral, produisent l'asymétrie et la forme spéciale de la vertèbre scoliotique (Hoffa, Berg).
Notre étude des changements de forme, et surtout des modifications de structure, donne de puissants arguments à cette théorie.
L'architecture intérieure de la vertèbre cunéiforme, qui correspond exactement à la forme extérieure du segment du rachis à laquelle elle appartient, ainsi que la colonne de soutien, constituée par l'arc postérieur épaissi et renforcé par des ostéophytes, ne peuvent s'expliquer, à notre avis, que par la théorie de l'adaptation fonctionnelle.
Contrairement à J. Wolff, nous ne pensons pas que la scoliose essentielle puisse se produire en dehors d'une certaine ostéomalacie des vertèbres et indépendamment de toute pression.
Certaines déformations des vertèbres, au début des scolioses, et en particulier la déformation cunéiforme, les flexions et les torsions, nous semblent bien être la conséquence de pressions subies par le corps vertébral. J. Wolff admet du reste l'influence de ces pressions dans la production de plusieurs variétés de scolioses : dans tes scolioses par ostéomalacie et par rachitisme.
Comme principal argument de sa théorie, J. Wolff indique les
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réductions de hauteur des apophyses transverses et des côtes qui ne sont pas soumises à des pressions, et auxquelles, par conséquent, ne peut s'appliquer la théorie de la pression. Ces modifications de forme que nous avons signalées 'peuvent être la conséquence de V inactivité (Hoffa) ou sous la dépendance de V accommodation fonctionnelle. Elles ne prouvent pas que la pression ne puisse exercer son action et modifier, au début de la déviation, certaines parties des vertèbres. Les vertèbres, d'abord modifiées par la pression et la surcharge, se transforment ensuite, y compris les apophyses transverses et les côtes, suivant les lois del'accommodation fonctionnelle.
Quant aux causes de la malléabilité du tissu osseux, on ne peut, ainsi que nous l'avons indiqué, qu'émettre des hypothèses à ce sujet. Les recherches histologiques, et surtout cliniques, ne nous permettent pas d'affirmer qu'il s'agit d'une lésion d'origine rachilique.
Signalons l'hypothèse deNicoladoni qui attribue la déformation plastique à la surcharge qui agit sur la moelle osseuse de la vertèbre, du côté de la concavité de la déviation.
En rés-umé, les pressions par surcharge, qui agissent sur un os malléable, produisent un certain nombre de déformations du rachis ; les modifications ultérieures des vertèbres et de côtes dépendent des nouvelles conditions statiques et se produisent suivant la loi de l'accommodation fonctionnelle.
Cette théorie est en accord avec l'importance que nous attribuons, dans notre Étiologie, aux attitudes vicieuses, comme cause de développement des scolioses.
Elle donne d'importantes indications thérapeutiques que nous utilisons dans notre chapitre : Traitement.
Étiologie. — Plusieurs facteurs importants, causes prédisposantes et efficientes, agissent dans l'étiologie de la scoliose des adolescents.
1° Parmi les principales causes prédisposantes, nous signalerons la faiblesse de la constitution, l'anémie, la chlorose, les troubles menstruels, la faiblesse musculaire et ligamenteuse, l'obésité.
Nous notons fréquemment l'apparition de la scoliose chez de
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jeunes sujets, à la suite de manifestations scrofuleuses de l'enfance, de troubles gastro-intestinaux, de maladies graves qui les ont laissés débilités et anémiés. Dans ces cas, on ne constate aucun symptôme de rachitisme.
Les troubles constitutionnels, qui jouent un rôle important dans le développement des scolioses [scoliose constitutionnelle), ont une action surtout efficace au moment de la puberté et de la croissance exagérée, irrégulière et surtout brusque. L'observation clinique démontre que la scoliose se montre au moment où le rachis est en plein développement et présente une disposition à l'inflexion des arcs vertébraux vers la ligne médiane.
La plupart des sujets scoliotiques de nos observations présentent cette infériorité des tissus, récemment signalée par Tuffier.
Les sujets prédisposés aux formes graves de scolioses ont un relâchement général des tissus. La paroi abdominale est flasque, la poitrine est excavée, les pieds sont souvent plats, mal maintenus par leurs ligaments. La néphroptose et la dilatation de l'estomac sont, d'après nos observations, très fréquentes chez les scoliotiques.
Le système musculaire et osseux est peu développé, les extrémités sont longues, amaigries, les troubles nerveux sont fréquents. Dans quelques cas exceptionnels, la dégénérescence s'accuse par une obésité très prononcée.
La faiblesse des muscles spinaux, la flexibilité plus grande d'un côté du rachis (E.-G. Brackett) jouent un rôle important dans l'étiologie de certaines scolioses.
Nous attribuons une influence prédisposante importante aux troubles menstruels graves au moment de la puberté. Nous les avons très souvent notés chez nos jeunes scoliotiques.
Les troubles respiratoires, l'insuffisance respiratoire, principalement à la suite des obstructions nasales, le développement imparfait de la poitrine, retentissent sur la nutrition et sur l'état général et prédisposent aux scolioses dans de très nombreux cas.
La fréquence de la scoliose chez les jeunes filles tient à la structure délicate des os, aux habitudes sédentaires, aux attitudes vicieuses prolongées, principalement dans la position assise, à la chlorose, à l'anémie, au développement rapide, à la
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faiblesse ligamenteuse et musculaire, à l'absence d'exercices physiques, plus fréquemment observés chez les filles que chez les garçons.
Les troubles menstruels, l'usage de corsets et de certains habillements défectueux, prédisposent certainement les filles à la scoliose.
L'hérédité s'explique par la faiblesse originelle de la constitution, par la faiblesse native des muscles et des ligaments.
L'affaissement ou le développement incomplet des courbures antéro-postérieures, le dos plat (Schildbach, Volkmann, H. Staffel), la cyphose dorsale, les courbures lombaires chez les jeunes filles (Panas) sont des conditions favorables au développement des scolioses.
D'après notre statistique, le dos plat est, bien plus fréquemment que la cyphose dorsale, une cause prédisposante importante.
D'après nos observations, la scoliose infantile, dite essentielle ou habituelle, se développe suivant deux types principaux, nettement caractérisés et bien distincts. Dans le premier type, la difformité se montre brusquement chez de jeunes enfants, maigres, à tempérament sec et nerveux, avec peau colorée et développement exagéré du système pileux, souvent chez des garçons, au moment où ils fréquentent l'école, à la suite d'une affection aiguë ou d'un mauvais état constitutionnel ; elle s'aggrave rapidement.
Dans le deuxième type, la scoliose s'observe surtout chez les jeunes filles, à tempérament mou et lymphatique, avec tendance à l'embonpoint, à l'époque de l'établissement des règles, à la suite de la chloro-anémie, de troubles de la nutrition, sans qu'il existe un état constitutionnel grave. La difformité évolue lentement et présente souvent des arrêts définitifs dans sa marche.
Exceptionnellement, la scoliose a une marche aiguë, rapide ; de très graves difformités se produisent en quelques mois.
2° Les attitudes vicieuses sont des causes efficientes importantes des scolioses. D'après quelques auteurs, ces attitudes vicieuses, passagères au début, qui succèdent à la fatigue musculaire, deviennent habituelles, et sont la cause principale des scolioses dites habituelles. Les scolioses purement habituelles,
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développées exclusivement sous l'influence d'attitudes vicieuses, sont rares. On retrouve, dans la plupart des cas, une des causes prédisposantes, signalées plus haut, surtout les causes constitutionnelles, la faiblesse des muscles spinaux, la flexibilité plus grande d'un côté du rachis. On doit cependant tenir le plus grand compte de ces attitudes vicieuses qui jouent un rôle efficient prépondérant dans l'étiologie de la scoliose des adolescents.
Les attitudes vicieuses peuvent se produire dans la position verticale, assise, couchée.
I. — L'attitude hanchée, qui s'observe lorsque le sujet fatigué par la station verticale debout se repose sur un seul de ses membres, en faisant porter le poids du corps de ce côté, prédispose à la scoliose lombaire.
L'attitude hanchée peut être la conséquence d'une faiblesse musculaire ou articulaire de l'un des membres inférieurs.
L'attitude habituelle hanchée unilatérale du côté droit qui, d'après nos observations, s'observe surtout chez les jeunes filles et chez les très jeunes enfants, s'accompagne d'une inflexion à convexité gauche du rachis lombaire se transformant souvent en véritable scoliose.
Nous avons indiqué l'influence de la position hanchée sur le développement des scolioses dites statiques.
L'habitude de pencher la tête en regardant de côté, l'habitude de se servir du bras droit dune façon exagérée dans certains exercices, tels que l'escrime, le cricket, le tennis, le golf, le hockey, ou dans certaines professions, favorise le développement des scolioses.
L'usage répété d'un des membres inférieurs, dans une position donnant lieu à une inclinaison latérale du bassin, s'accompagne d'inflexion latérale du bassin se transformant quelquefois en scoliose permanente.
Certaines professions prédisposent aux déviations vertébrales {scoliose professionnelle). Nous avons observé un jeune frotteur d'appartements qui était atteint d'une scoliose totale à convexité gauche certainement en rapport avec la position du membre inférieur droit et l'inclinaison latérale correspondante du bassin pendant le travail.
Signalons l'influence particulièrement nocive de l'habitude de
porter de lourds fardeaux ou des enfants sur un bras, le tronc et la colonne vertébrale s'inclinant du côté opposé au bras surchargé (Voyez fig. 74).
Nous avons signalé dans notre étude de la scoliose statique, les rapports des déviations vertébrales avec le pied plat. Après les attitudes vicieuses dans la position assise, le pied plat nous paraît une des causes initiales les plus fréquentes des scolioses.
L'habillement mal compris, surtout chez les jeunes filles, est souvent la cause d'attitudes vicieuses suivies de véritables scolioses.
Avec Sommering (1788), Hutchinson et Meinert,nous pensons que le corset est la cause d'attitudes vicieuses et de déviations vertébrales. Le corset, mal compris, altère en effet la forme du thorax, paralyse l'action des muscles de l'équilibre et compromet la statique normale du rachis.
Les bretelles, les jupes pesantes et les jarretières fixées à la taille, les bandes en drap épais qui passent sur les épaules, au niveau de la partie externe de la clavicule, pour se fixer, en avant et en arrière, à une ceinture de taille, inclinent souvent le tronc et le rachis en attitude vicieuse, dans le sens antéro-postérieur ou latéral.
Les attitudes vicieuses dans la position debout, qui ne peuvent être maintenues pendant longtemps, sont moins préjudiciables que les attitudes vicieuses dans la position assise, qui sont conservées sans variations pendant plusieurs heures.
II. — Les attitudes vicieuses dans la position assise pour l'étude du piano, l'écriture, le des.sin, les travaux à l'aiguille, deviennent promptement habituelles et sont plus nocives que les attitudes vicieuses dans la position debout ou dans la position couchée.
Les statistiques qui indiquent que la scoliose est particulièrement fréquente à l'âge où l'enfant commence à fréquenter l'école, démontrent l'influence fâcheuse des attitudes vicieuses que prend l'écolier en écrivant
Daily, Riant, Schenk, Lorenz, W. Schulthess, H. Staffel, Krug ont attiré l'attention sur le rôle des attitudes vicieuses des écoliers pendant la position assise, dans la scoliose des adolescents.
