PATH0GEN1E ET ÉTIOLOGIE

leurs jupes sous le siège, afin d'éviter qu'une des hanches soit plus élevée que l'autre.

L'habitude de croiser les jambes, d'une façon exagérée, dans la position assise, place le rachis et le tronc en inclinaison vicieuse, la convexité de la déviation correspondant au côté du membre et du bassin qui sont les plus élevés.

Nous insistons {Scoliose rachitique, p. 134 et fig. 74) sur le développement de certaines scolioses, chez les jeunes enfants prédisposés ou rachitiques, sous l'influence de la position assise prolongée sur le bras de leur mère.

L'attitude vicieuse sur la selle pendant l'équitation, chez les jeunes filles, les deux fesses reposant inégalement, le tronc incliné d'un côté, s'accompagne d'une déviation du rachis, qui, chez certains sujets prédisposés, peut se transformer en véritable scoliose.

La position assise sur la selle delà bicyclette dans une attitude vicieuse, le guidon trop bas et trop éloigné de la selle, la selle trop élevée, prédispose surtout à la cyphose, très rarement à la scoliose.

III. — La position couchée sur un côté, la tête fortement relevée par des oreillers, dévie le rachis, principalement dans Ja région dorsale ; la convexité de la courbure correspond au côté sur lequel le sujet se couche. D'après nos observations, les jeunes enfants se couchent plus souvent sur le côté droit que sur le côté gauche; le décubitus sur le dos est le plus fréquemment noté.

La grande fréquence des scolioses dorsales à courbure convexe à droite s'explique, en partie, par le décubitus sur le côté droit, le plus habituellement observé.

Les causes prédisposantes et efficientes que nous venons d'énumérer agissent en produisant des troubles d'ossification des vertèbres, et en surchargeant d'une façon inégale les différents segments du rachis, suivant la théorie exposée dans notre pathogénie.

Symptômes. — Nous indiquons ici les principaux symptômes extérieurs et fonctionnels, utiles à connaître au point de vue du diagnostic et du traitement de la scoliose des adolescents, dite

essentielle, habituelle. Nous avons déjà décrit les symptômes particuliers aux autres variétés de scolioses.

I. Symptômes extérieurs. — L'inflexion latérale, l'inégalité des deux côtés du dos et des lombes sont, en général, les premiers symptômes observés.

On note souvent une élévation ou un abaissement de l'une des épaules ou des hanches, alors que les apophyses épineuses sont en ligne droite et que l'inclinaison et la déviation du rachis paraissent peu accentuées.

Assez souvent, on observe un notable déplacement latéral du tronc, l'inflexion latérale du rachis est très marquée, mais la colonne vertébrale est très mobile et la déformation disparaît par l'inclinaison du corps en avant ou par le décubitus.

Cette forme initiale [prédisposition à la scoliose (Bouvier), fausse scoliose, scoliose apparente (Fischer), flexion latérale (Fisoher)]peut, d'après nos observations, se transformer en véritable scoliose avec torsion vertébrale et déformation costale.

Dans d'autres cas, la scoliose est latente (Bouvier) et ne s'accuse à l'extérieur que par quelques signes peu apparents, tels que l'attitude droite « en poupée », le dos plat, la rigidité du rachis. Seule, la radiographie, mieux que la percussion médiate des corps vertébraux recommandée par Piorry, peut alors déceler les changements de position et de direction des vertèbres.

La cyphose précède souvent la déviation latérale. Dans ces cas, la cyphose est primitive dorsale, bientôt suivie de déviation latérale en C, en général à convexité gauche. Les sujets sont robustes, mais nonchalants, paresseux (H. Staffel).

W. Schulthess a démontré la grande fréquence de la coexistence du dos rond et de la scoliose totale.

Dans un autre type (scoliose constitutionnelle), les sujets anémiques, délicats, ont le dos plat; la scoliose consécutive est en S, à convexité droite ou gauche.

Une fois constituée, la scoliose s'accuse par des courbures du rachis, primitives ou de compensation, par la déviation des apophyses épineuses, par l'inclinaison latérale du tronc, par l'asymétrie des épaules, des hanches et des lignes de contour du tronc, par des saillies ou des dépressions du plan postérieur ouantérieur, etc.

Nous étudions plus loin ces différents symptômes dans notre description des diverses formes de scolioses des adolescents.

Nous avons indiqué, dans notre anatomie pathologique, les variétés de courbures (courbures simples, complexes, partielles, totales, etc.).

Suivant la forme de la déviation, suivant la prédominance de la flexion ou de la déformation, suivant l'ancienneté de la déformation, la scoliose se présente sous des aspects très variés.

D'une façon générale, on peut dire que lorsque l'inflexion domine, les déformations et la torsion sont peu marquées, le rachis conserve sa mobilité.

D'après nos observations, la flexion précède la déformation permanente des vertèbres; par son accentuation, elle annonce l'aggravation ou la transformation des courbures scoliotiques.

Nous attachons une grande importance à la constatation de l'état de souplesse ou de rigidité du rachis, ce symptôme donnant de précieux renseignements au point de vue du pronostic et de l'efficacité du traitement.

On recherchera aussi avec soin, dans chaque cas, la part que prend la flexion dans la constitution de la difformité, en faisant incliner le sujet en avant, en le soumettant à la suspension verticale, en le plaçant dans le décubitus.

L'examen clinique habituel, qui consiste à étudier la déviation des apophyses, l'asymétrie du tronc, la déformation costale, etc., le sujet placé debout dans une attitude naturelle, ou le corps penché en avant, n'est pas suffisant, et des moyens plus précis doivent être employés.

La mensuration, la représentation graphique exacte des courbures du rachis, de la forme et du volume des gibbosités, de la déformation du tronc, particulièrement de la poitrine, le relevé graphique des contours, le degré de la rotation, la différence de niveau entre les angles costaux ou les régions paraspinales lombaires, ont, en effet, une importance capitale.

Us donnent des notions sur le degré des difformités et permettent surtout de suivre l'évolution de la maladie, et de se rendre compte des modifications obtenues par le traitement.

Les procédés de] mensuration proposés par les auteurs sont

extrêmement nombreux. Nous ne signalerons que les principaux.

Ils peuvent être classés en quatre groupes : 4° La mensuration directe ; 2° Le relevé graphique des contours ; 3° Le relevé graphique combiné avec la mensuration; 4° La représentation de diverses particularités de la difformité par la photographie, par la radiographie.

1° Mensuration directe. — On emploie assez souvent le procédé simple, mais peu précis, qui consiste à prendre deux points de repère fixes : la septième cervicale et la crête du sacrum par exemple, àtendre\in fil réunissant ces deux points, et à mesurer la distance de ce fil au sommet de l'apophyse la plus déviée. On a ainsi ce que Ton désigne sous le nom de flèche de la courbure. Le procédé est le même, si la scoliose esta plusieurs courbures et s'il est nécessaire d'obtenir plusieurs flèches de courbure.

On peut ne prendre qu'un seul point fixe à la partie supérieure du rachis cervical et se servir d'un fil à plomb pour établir la ligne verticale qui doit servir de base à la mensuration de la flèche de la courbure. Ce procédé donne quelques indications utiles, à la condition que le bassin soit en position normale ou ait été redressé.

La verticale fournie par le fil à plomb est utilisée dans plusieurs appareils que nous citons plus loin.

Dans la méthode de Kirchoff, légèrement modifiée par Beely et Braclvett, la mensuration est faite au moyen d'un mètre-ruban muni d'un curseur en plomb.

Un support métallique permet d'obtenir exactement les mensurations des déviations dans les plans antéro-postérieur et transversal. Les courbes obtenues sont inscrites sur une feuille contenant des indications métriques.

Le mètre flexible, le compas d'épaisseur, le niveau d'eau (Lorenz), le trapèze-niveau (Schulthess), les tiges ou lames d'étain, de plomb, de gutta-percha, le ruban plâtré (Dollinger) peuvent servir dans quelques cas.

Bernard Roth, de Londres, recommande les procédés de mensuration suivants : Il place d'abord le sujet debout, les pieds joints, les deux bras pendants, le buste nu. Il marque sur

la peau, avec un crayon, la courbe du rachis, les principaux contours, la position des omoplates et des crêtes iliaques. Il l'ait, sur une feuille de papier, d'après ces indications, une esquisse, qui représente les contours inégaux et les principales particularités de la déformation et de l'inclinaison du tronc.

Afin d'obtenir le tracé de la déformation des côtes en arrière, c'est-à-dire de lagibbosité, il recommande au sujet de s'incliner en avant, le plus possible, les membres inférieurs en extension, les membres supérieurs librement dirigés vers le sol. Il prend alors avec une lame flexible en étain, large de 0m,016 et épaisse d'un millimètre, la forme du thorax, au-dessous des angles inférieurs des omoplates, en marquant au crayon, sur la lame, le point qui correspond aux apophyses épineuses. Il reporte sur le papier la courbe ainsi obtenue, en indiquant avec soin la situation des apophyses et de la pointe des omoplates.

Au niveau des lombes, à une distance à peu près égale des dernières côtes et de la crête iliaque, d'après une ligne horizontale qui passe par la troisième lombaire, il obtient, de même, un tracé qui représente la configuration de cette région en arrière.

Appareil de Heinecke. — Cet appareil est constitué par une ceinture pelvienne portant sur une pelote, au niveau de la région sacrée, une tige tournant autour de l'axe antéro-postérieur. La position verticale de cette tige est assurée par une balle qui est fixée à son extrémité inférieure.

Cet appareil ne peut servir que pour la mensuration des déviations latérales.

Appareil de Mikulicz. — Cet appareil est surtout destiné à évaluer l'importance de la courbe scoliotique, à déterminer la différence de niveau entre les deux côtés du thorax et la position des omoplates.

Une ceinture pelvienne est munie, au niveau du sacrum, d'une plaque métallique sur laquelle s'articule une tige verticale en acier, divisée en millimètres, qui peut tourner autour d'un axe horizontal. A son extrémité inférieure, la tige porte un index qui se déplace sur un demi-cercle gradué.

Sur un sujet bien conformé, la tige suivant la ligne des apophyses épineuses, l'index marque 90°.

Si la tige, dans le cas de déviation latérale, est appliquée au

sommet de la courbe, on obtient un angle dont la valeur indique le degré de la courbure.

Une deuxième tige graduée est, en outre, montée perpendiculairement sur la première, et, grâce à un double coulisseau en laiton, se déplace de haut en bas et latéralement à droite ou à gauche.

L'ensemble de la croix ainsi formée peut tourner autour d'un axe vertical.

Cette dernière disposition permet d'évaluer la hauteur des omoplates, leur distance de la ligne médiane.

Scoliosomètre de R. Barwell. — Cet appareil se compose d'un trépied avec support mobile qui se termine par un plateau horizontal sur lequel est fixée une règle avec deux curseurs et deux pointes de jauge, qui sont destinées à se mettre en rapport avec le bassin.

Sur le plateau horizontal, s'élève un deuxième support vertical qui glisse dans une rainure et qui peut être placé à différentes hauteurs. Un sextant avec indicateur, règle mobile et point de repère, est fixé à la partie supérieure de ce dernier support. On peut, d'après les inclinaisons de la règle, indiquées en degrés par le sextant, et en pratiquant des mensurations en divers points, avoir des renseignements assez précis sur le degré de la déviation et sur la déformation du tronc.

Appareil de Zander. — Cet appareil se compose (fig. 117) :

1° D'une plaque circulaire, divisée en 360°, sur laquelle se place le sujet debout, de façon à ce que l'axe antéro-postérieur du bassin corresponde exactement à la ligne 0 à 180, c'est-à-dire au centre de l'appareil; 2° De fourches et de vis, qui peuvent être placées à diverses hauteurs, et sont destinées à fixer le bassin au centre de l'appareil ;

Fig. 117.— Appareil de Zander.

3° De plaques pour fixer le sommet de la tête et le Iront; d'échelles excentriques qui servent à déterminer et à fixer la position de la tête ;

4° D'échelles de hauteur, c'est-à-dire de tiges verticales graduées, s'élevant de chaque côté du sujet et pouvant tourner autour de la plaque podale. Ces tiges servent à déterminer à quelle hauteur se trouve un point quelconque, au-dessus de la plaque podale ;

5° D'échelles excentriques, horizontales, graduées, mobiles sur les précédentes, qui servent à déterminer la distance d'un point quelconque à la ligne centrale de l'appareil.

Après avoir marqué les divers contours, avec un crayon coloré, on place le malade sur la plaque de l'appareil, on fixe le bassinet la tête. On détermine alors la hauteur totale du corps et le degré de déviation de la tête.

On cherche ensuite, à l'aide des échelles excentriques ordinaires, la situation des angles acromiaux, puis les contours du tronc dans le plan transversal, en mesurant des points distants de 5 à 40 centimètres.

On dispose enfin les échelles de hauteur dans le plan antéropostérieur du corps, on glisse une plaque thoracique contre le sternum et on mesure les courbes de la ligne vertébrale dans le plan sagittal et transversal, en se servant du double compas.

On note toutes les mesures obtenues et on les transporte sur une feuille de papier quadrillé. On obtient ainsi deux dessins de contours, l'un dans le plan sagittal, l'autre dans le plan transversal .

2° Relevé graphique des contours. ■ — Les instruments décrits sous le nom de thoracographes, de thoracomètres sont destinés à enregistrer les contours de la poitrine et des gibbosités, les saillies ou les dépressions des côtes.

Thoracographe de F. Schenk [de Berne). — Le patient est placé au centre d'un anneau massif, le bassin, les épaules et la tête fixés par des courroies ou des plaques rembourrées.

Un cadran, que l'on peut faire tourner à volonté autour d'un autre anneau juxtaposé, et qui est en même temps mobile autour de son axe, porte une feuille de dessin.

Entre l'anneau et le cadran est adaptée une tringle verticale

divisée en centimètres et mobile autour de son axe longitudinal. Celle-ci porte un levier fixe muni d'un crayon atteignant le cadran, ainsi qu'un autre levier, en arc de cercle, tournant vers Panneau et formant une pointe. Ce dernier levier ne peut pas tourner autour de la tringle verticale, mais seulement glisser sur elle dans le sens vertical.

Quand la pointe du crayon se trouve exactement au centre du cadran, la pointe du levier correspond au centre de l'anneau, et l'axe longitudinal de la tringle verticale est toujours exactement perpendiculaire sur le milieu de la ligne qui relie le crayon à la pointe de l'arc.

Par conséquent, la pointe du crayon parcourra toujours le même trajet en décrivant le même chemin que la pointe de l'arc. Si donc on fait décrire à celle-ci les contours du corps, la pointe du crayon reproduira exactement sur le papier, le chemin parcouru par la pointe de l'arc ; ce tracé représentera la coupe transversale du corps.

Le déplacement de l'arc le long de la tringle verticale, donne la possibilité de reproduire les contours horizontaux à différentes hauteurs. De même, chaque point de la surface extérieure du corps peut être fixée sur le plan horizontal dans sa projection.

On peut mesurer le thorax dans des points distants de S centimètres, projeter la position des points isolés sur la feuille horizontale et construire ensuite la ligne dorsale dans ses déviations verticales et horizontales.

Appareils de Beely, de Burkhard, de Sociti, de Zander, de Demény. — Ces appareils sont construits d'après le principe du conformateur de chapelier.

Dans Y appareil de Beely, les lames glissent dans un châssis rectangulaire en métal et chacune d'elles porte, à sa face inférieure, près de l'extrémité qui vient en contact du corps, une pointe métallique. Toutes les plaques étant mises au contact, un mouvement excentrique les immobilise. On porte ensuite l'instrument sur une feuille de carton sur laquelle les pointes métalliques impriment une série de points qui permettent de tracer exactement le contour cherché. Pour obtenir un tracé longitudinal, le sujet doit être placé dans la position horizontale.

SYMPTÔMES. 26b

L'appareil de Zander est composé d'un conformateur de chapelier divisé en deux parties. L'une des parties est supportée horizontalement par une tige verticale qui s'ajuste dans une colonne fixée sur une plaque rectangulaire en fonte, laquelle repose sur le sol et peut glisser, en haut ou en bas, à l'aide d'une crémaillère et d'une vis sans fin. Une potence que le malade saisit avec les mains peut être fixée à diverses hauteurs.

L'autre partie du conformateur est supportée de la même manière, mais la colonne, au lieu d'être fixée sur la plaque, peut s'écarter à volonté, pour permettre au malade d'entrer ou de sortir de l'appareil.

La face supérieure de chaque partie du conformateur porte un couvercle à charnière garni de papier, sur lequel, en rabattant les plaques, on reporte les points de contact des aiguilles avec le corps. On obtient de cette façon le contour du tronc, au point désiré.

L'appareil de Demény, recommandé par Kirmisson, se compose de deux demi-cercles en acier qui se réunissent par une articulation en crochet et forment ainsi une grande circonférence. Le demi-cercle postérieur est supporté par un pied en bois sur lequel il peut glisser et être fixé à diverses hauteurs par une vis. A la circonférence métallique, est adaptée une série de petites tiges d'acier, qui représentent une série de rayons incomplets, et pouvent glisser dans autant de douilles en cuivre dans lesquelles elles sont maintenues par des ressorts à boudin. Les petites tiges peuvent être fixées, au moyen de crans d'arrêt, disposés dans l'intérieur du cercle métallique et actionnés par deux boutons, l'un répondant à la demi-circonférence antérieure, l'autre àlademicirconférence postérieure.

Appareil de Bradford. — Bradford (de Boston), s'appuyant sur le principe de l'appareil de Barwell, mesure les saillies et les dépressions des côtes en arrière, en suivant et en mesurant les courbures à l'aide d'une aiguille qui décrit des angles sur une demi-circonférence.

Le sujet étant placé sur une table dans le décubitus horizontal, à plat sur le ventre, on trace sur la table une ligne droite la partageant en deux moitiés égales.

Le sujet est disposé de façon à ce que ses épaules et ses hanches

soient à égale distance de cette ligne médiane; les bras appliqués le long du corps et les pieds légèrement écartés, à égale distance de la ligne médiane.

Une ficelle est tendue de la septième vertèbre cervicale jusqu'à la ligne interfessière et on mesure la flèche de la courbe du rachis.

On peut tracer sur un papier, placé sous le malade, le contour des côtes.

Pour mesurer la rotation, on amène au contact du thorax deux petites pointes métalliques, mobiles sur une tige placée transversalement au-dessus du dos du sujet; une de ces pointes est placée sur la partie la plus saillante du thorax, l'autre sur l'apophyse épineuse correspondante.

La tige transversale qui supporte ces deux pointes, est ellemême fixée, à sa partie médiane, sur un pivot sur lequel elle peut se mouvoir et décrire ainsi des arcs de cercle qui sont faciles à mesurer, grâce à une aiguille qui tourne sur un petit cadran gradué et qui suit ainsi l'inclinaison de la tige transversale. Si une côte est saillante, l'extrémité de la tige est soulevée par l'intermédiaire de la pointe mise en contact avec elle, et la différence de niveau entre l'apophyse épineuse et cette saillie costale sera transmise à l'aiguille mobile et mesurée par un angle sur le cadran gradué.

Appareil de Weigel. — L.-A. Weigel, dans le but d'enregistrer la courbe de rotation des scolioses, se sert de l'appareil suivant :

Le sujet est placé sur le ventre, couché sur une table. Sur cette table est fixé, au-dessus du thorax du sujet, au moyen de deux tiges verticales, une planchette avec deux tiges de cuivre parallèles. Ces deuxtiges en supportent une troisième verticale qui, à l'aide de petites roues, peut glisser sur les tiges transversales. La tige verticale peut non seulement se déplacer dans le sens horizontal, mais aussi dans le sens vertical. Par sa partie inférieure, elle se met en contact, au moyen d'une petite roue, avec la paroi thoracique et peut ainsi suivre ses contours. Un crayon est placé en un point quelconque de sa.hauteur et en contact avec une feuille de papier. Si Ton place alors l'extrémité inférieure de la tige en contact avec un des côtés du thorax, et si on lui fait parcourir toute la partie postérieure dans le sens transversal, on obtient la reproduction exacte des contours de la poitrine et de la gibbosité. Afin d'enre-

gistrer exactement la rotation, il est nécessaire de faire des tracés en divers points du dos, en notant les vertèbres au niveau desquelles les tracés sont pris. Les tracés des points correspondants peuvent être comparés de temps en temps et donner ainsi des renseignements sur la diminution ou l'accroissement de la gibbosité.

lu appareil de C. von Heinleth, malheureusement un peu compliqué, est surtout utile comme thoracomètre. Il permet d'obtenir, avec une très grande précision, des coupes transversales du thorax, à diverses hauteurs, indépendamment des mouvements du corps et des mouvements respiratoires.

Uhybomètre de Humbert, le stéthomètrê de Bouvier, le cyrtomètre de Voiliez, de Mollard, \e ruban plâtré de Dollinger peuvent servir, dans quelques cas, à relever les contours du thorax et à indiquer le volume des gibbosités et le degré de la rotation.

3° Relevé graphique combiné avec la mensuration. — Scoliosomètre de W. Schulthess. — Cet appareil est constitué par un bâti en fonte, assez léger, composé de deux châssis ou montants latéraux qui sont réunis par des entretoises.

Une partie sert à fixer le sujet, l'autre est destinée à la mensuration et à la représentation graphique.

Pour fixer le sujet, on le place, debout ou assis, sur une planche qui peut être fixée à diverses hauteurs (fig. 118 et 119).

Des pelotes montées sur une traverse horizontale et à crémaillère viennent appuyer sur les épines iliaques antérieures et supérieures et sur les crêtes iliaques, et fixent le bassin. La tige 11 (fig. 118) doit appuyer contre l'extrémité supérieure du sternum.

Une aiguille horizontale 27, divisée en millimètres, est mobile avec sa douille sur une tige fixée verticalement, qui est aussi divisée en millimètres en avant, et qui porte en arrière une partie bien polie. Cette aiguille sert à déterminer la position exacte de différents points du corps du côté de la poitrine en évaluant :

1° La longueur de l'aiguille comprise entre le point de contact avec le corps et la douille;

2° La hauteur de la douille sur la tige verticale;

3° L'angle que l'aiguille forme avec la face polie postérieure de cette tige.

En notant soigneusement ces trois mesures, on peut toujours reproduire l'attitude du sujet.

Fig. 118. — Appareil de W. Schulthess.

La partie de l'appareil pour le dessin et la mensuration, est constituée par deux glissières latérales 12 et 13 (fig. 118 et 119), exactement parallèles, et la traverse horizontale 14 qui réunit leurs extrémités supérieures.

Entre les deux glissières, est ajusté à frottement doux un étrier large d'environ 0m, 15, équilibré par des contrepoids suspendus à

1? 26 20 is

Fig. 119. — Le même appareil, pendant son application.

des cordes qui passent sur des poulies de renvoi. On peut ainsi élever ou abaisser cet étrier, moyennant un faible effort de la. main.

L'étrier porte un curseur 16 (fig. 118 et 119) que l'on peut faire

glisser à droite ou à gauche et qui est muni d'une petite tige en acier, perpendiculaire au plan de direction du mouvement de Fétrier.

Cette tige 17 est mousse à son extrémité libre et peut être allon gée ou raccourcie, comme une branche de compas.

On comprend qu'on peut suivre dans l'espace, avec cette tige, n'importe quelle ligne, à moins qu'une trop grande distance ne la sépare du cadre mensurateur.

On voit, de plus, que ces mouvements peuvent se faire suivant les trois dimensions : hauteur, largeur et épaisseur.

Pour transcrire lesdits mouvements sur trois plaques en verre recouvertes de papier et disposées perpendiculairement l'une à l'autre, on procède comme suit :

l°Du curseur 16 part un levier horizontal 18 de 0m,50 de longueur, portant à son extrémité libre un crayon qui inscrira sur la plaque 19 la projection parallèle et en vraie grandeur, du corps à mesurer.

2° L'extrémité postérieure de la branche de compas 17 est reliée à une tige en acier parallèle à l'étrier en laiton à l'aide d'un chas fourchu très mobile sur cette tige. Celle-ci repose -par ses deux bouts, à l'aide de poulies 21 et 22, sur les deux parties de l'étrier 23 et 24 qui se portent en arrière. Cette tige suit, par conséquent, les moindres mouvements de la branche de compas, du moment qu'ils se font dans le sens antéro-postérieur; pendant les mouvements latéraux du curseur 16, elle reste immobile.

Ces mouvements sont facilités et assurés par le rectangle 26. L'extrémité de la tige en acier porte un crayon qui trace sur la plaque verticale 25 les contours des déviations cyphotiques et lordotiques.

3° Afin de pouvoir tracer les contours horizontaux, on trouve, à l'extrémité postérieure de la branche de compas, un crayon vertical. Pour faire usage de ce crayon, on fixe d'abord l'étrier à l'aide d'une vis, puis on interpose entre les pièces 23 et 24 une plaque en verre horizontale, garnie de papier, sur laquelle le crayon trace le contour horizontal du corps.

Lorsqu'on veut procéder à la mensuration, on marque d'abord la ligne des apophyses épineuses et les bords de l'omoplate, sur la peau, à l'aide d'un crayon dermographique. On place ensuite

le sujet debout sur la planche 1, préalablement recouverte de papier pour pouvoir, à la fin, prendre le contour des pieds. On appuie les pelotes 2 et 3 sur les épines iliaques antérieure et supérieure, en ayant soin que les épines restent toujours parallèles à la traverse 8, on appuie également les pelotes pelviennes 4 et S, ainsi que la tige 11, contre l'extrémité supérieure du sternum.

En promenant la branche du compas le long de la ligne des apophyses épineuses, les contours sont tracés sur les plaques verticales 19 et 25. Cela fait, on suit les contours de l'omoplate et on termine en prenant plusieurs contours horizontaux et en notant les hauteurs auxquelles on les a pris.

Après avoir fait sortir le sujet de l'appareil, on marque les points mesurés sur la face antérieure du tronc, on a ainsi la projection du sternum.

Pour finir, après avoir grossi un peu les traits, on trace sur le dessin des contours horizontaux, une ligne parallèle au cadre de l'appareil, et sur celui des contours antéro-postérieurs et transversaux, une ligne verticale.

Rachigraphe de Demény-Kirmisson. — Cet appareil est destiné à enregistrer les tracés des courbures du rachis. Il se compose d'un pantographe placé sur le bord externe d'un des deux montants en bois fixés verticalement, à une certaine distance, sur une planche qui leur sert de base.

Le sujet est placé debout, les épaules appuyées sur les deux planches verticales, la colonne vertébrale se trouvant dans l'intervalle qui sépare ces montants.

L'extrémité du pantographe, opposée à celle fixée sur le montant, peut suivre la ligne des apophyses épineuses. Un crayon, placé sur un des angles intermédiaires, reproduira sur une feuille de papier, clouée sur le montant, le tracé à 1/2 de la ligne apophysaire du rachis.

Appareil de C. Ghillini. — La figure 120 montre le principe et les détails de cet excellent rachigraphe. Le sujet appuie son tronc contre une vitre. Les inscriptions se font sur la face antérieure de la vitre, au moyen du triangle en métal représenté fig. 121. Un crayon est introduit dans un trou qui se trouve au sommet du triangle et permet de dessiner avec précision les divers contours.

Fig. 120 — Appareil de C. Ghillini.

La colonne métallique donne appui à divers supports gradués en centimètres, qui servent à fixer le sujet et à mesurer les déviations du bassin, des épaules, du cou et de la tête.

Nous indiquons plus loin les divers procédés pour la mensuration de l'inclinaison du bassin et des membres inférieurs.

Pour mesurer la différence de niveau entre les angles costaux ou entre les régions paraspinales lombaires, on peut se servir de l'appareil assez simple proposé par A. Lorenz.

Cet appareil se compose d'un niveau d'eau fixé sur une règle de laiton, dont la longueur correspond à peu près à l'écartement des angles costaux des deux côtés, chez l'adulte.

Dans une coulisse pratiquée suivant la longueur dans la règle, et divisée en centimètres, sont disposées deux colonnettes mobiles avec embases. L'une des deux colonnettes, mobile dans le sens de la longueur de la règle, peut être allongée à l'aide d'un pas de vis et divisée en millimètres. Une colonnette médiane fixée au niveau du zéro de la règle, actionnée par une vis, peut aussi varier de longueur. Le sujet est placé le corps en avant. On détermine le point le plus élevé de la gibbosité costale ou du renflement de torsion. On compte de bas en haut le nombre des côtes, on détermine l'angle costal qui correspond à la plus grande élévation et on le marque. En comptant, on trouve, de l'autre côté, la côte correspondante et on y marque le point, ayant le même écartement de l'épine dorsale que le point qu'on a trouvé sur la partie convexe.

L'appareil est alors placé sur le dos du patient de façon que la colonnette latérale qui peut être allongée, corresponde au point désigné de la dépression, tandis que l'autre colonnette latérale correspond au point le plus élevé et que la colonnette du milieu porte sur la colonne vertébrale. La colonnette à longueur variable est alors vissée jusqu'à ce que la bulle du niveau tienne le milieu. La division en millimètres de la colonnette indique la différence de niveau entre les bases des deux colonnettes latérales ; cette différence, exprimée ainsi en millimètres, donne la torsion. Comme la production de celle-ci est autant la conséquence de la diminution des angles costaux du côté convexe que de l'augmentation de ceux du côté concave, on n'a qu'à prendre la moitié de la différence de niveau pour trouver de combien de

millimètres la gibbosité costale dépasse le plan transversal normal du dos et de combien de millimètres les angles costaux du côté concave sont situés plus bas ou en avant de ce plan.

On peut, de la même façon, apprécier la différence de niveau entre les régions paraspinales lombaires, dans le cas de déviations lombaires, du côté droit et du côté gauche.

4° Représentation des diverses particularités de la difformité par la photographie et par la radiographie. - 1° Photographie. ■ Les photographies des scoliotiques peuvent être prises de diverses façons. Le sujet peut être placé debout, couché, assis. Dans certains cas, nous faisons des photographies dans diverses attitudes du sujet, de face, de profil, de trois-quarts, le corps penché en avant (fig. 122), pendant la position debout. La comparaison des

Fig. 122.

Fig. 123,

photographies prises dans diverses positions, donne dutiles renseignements sur le degré de la difformité et de la rotation.

En général, nous recommandons la photographie prise dans la station debout, le sujet placé bien en face de l'appareil, en plein jour, dans son attitude habituelle, les bras pendants le long du corps.

Il est utile de marquer, dans quelques cas, sur la peau du sujet, au moyen d'un crayon dermographique, les courbes de la déviation, les lignes des omoplates, des crêtes iliaques, dubassin, ainsi que la ligne représentant l'axe vertical, qui sont ensuite reproduites sur la photographie.

Suivant la méthode de Oehler, on peut faire les photographies sur un quadrillé de fils (fig. 123), qui sert de point de re* père pour les photographies exécutées plus tard.

2° Radiographie. — Les radiographies sur plan latéral et sur plan transversal donnent une représentation assez exacte de la configuration du rachis scoliotique (Voy. fig. 102, 103, 124 et 125). Elles sont surtout utiles au début de la difformité et montrent quelquefois de notables déviations et des torsions des corps vertébraux, alors que les apophyses épineuses sont peu déviées. Elles indiquent enfin la part que les diverses régions vertébrales et les ligaments prennent à la constitution de la difformité, ainsi que le degré d'affaissement et de torsion des corps vertébraux.

Prises à diverses reprises et comparées entres elles, les radiographies permettent de suivre la marche de la difformité et les progrès obtenus à la suite du traitement.

Les radiographies des figures 124 et 125, indiquent les résultats obtenus, par notre méthode de redressement forcé, dans un cas de scoliose dorso-lombaire assez prononcée.

G.-Joachimsthal a récemment recommandé de prendre des radiographies, le sujet étant placé dans le décubitus dorsal, leâ différences de niveau du dos étant comblées par de la ouate, glissée, entre le corps et la plaque en verre. Le tube doit toujours être fixé à la même distance, la plus grande possible, du corps et bien perpendiculairement au-dessus d'un point, qui doit être le même pour foutes les séances ultérieures. On peut obtenir des mensurations assez précises des diverses parties déviées ou déformées, et particulièrement des corps vertébraux, grâce à l'insertion dans la figure radiographique d'une trame, ou d'un réseau de lignes, divisé en centimètres carrés. Cette

Fjg. 124. — Scoliose dorsale principale à convexité droite, secondaire lombaire à convexité gauche. Avant le traitement.

trame se prend à l'aide d'une plaque sensible sur l'image copiée,

Fig. 125. — Même sujet. Six mois après le traitement par notre méthode de redressement forcé.

mais non encore fixée, de la déformation. Cette opération

étant faite, on fixe ensuite l'image elle-même. Les radiographies avec réseau de lignes peuvent être comparées avec avantage à d'autres épreuves que l'on prend plus tard en se plaçant, autant que possible, dans les mêmes conditions.

La représentation du tronc en perspective, à l'aide de la chambre noire (Schildbach), ou d'autres appareils (Tausch, Burhing, Gramcko), le moulage avec du plâtre, ou d'autres substances plastiques, ne sont qu'exceptionnellement employés et ne donnent pas toujours des résultats précis.

Quelques-uns des procédés de représentation et de mensuration des scolioses que nous venons de décrire, procurent des renseignements utiles, mais aucun ne donne des résultats absolument précis.

Les erreurs inévitables dans la mensuration tiennent à la difficulté de fixer toujours ]e sujet exactement dans la même position, pendant toute la durée de l'opération. Lorsqu'il s'agit de mesurer les déviations du tronc sur un moulage en plâtre, la plupart des procédés recommandés donnent des résultats fixes, invariables. Il n'en est plus de même, lorsqu'on opère sur un sujet vivant, essentiellement mobile, et dont les attitudes varient à des intervalles très rapprochés. La configuration du tronc etdurachisdu scoliotique, est, en outre, profondément modifiée, suivant l'état de fatigue des muscles vertébraux, suivant l'attitude debout, assise ou couchée.

Dans la position verticale, le rachis du scoliotique s'affaisse rapidement, les courbures et l'inflexion s'accentuent au bout de quelques minutes. Les mensurations prises dans cette position, à quelques jours d'intervalle, donnent rarement des résultats identiques.

La position assise modifie profondément la statique du rachis. L'état des courbures et de la flexion, dans cette position qui ne peut être considérée comme l'attitude habituelle du sujet, se modifie profondément, suivant que le dos est en relâchement ou en extension.

ha position horizontale (décubitus abdominal horizontal) a l'inconvénient d'exagérer la déformation costale postérieure (gibbositéj.En raison de la suppression du poids de la tête et du tronc,

donnée par cette position, ]es courbures scoliotiques et l'inflexion sont atténuées, inexactement indiquées, particulièrement dans les cas de scolioses flexibles, dont la plupart des symptômes disparaissent sous l'influence de la' position horizontale.

Nous estimons, en conséquence, que les procédés de mensuration dans la position assise ou horizontale exposent à de graves erreurs. La mensuration dans la position verticale est plus précise; cette position donne, en effet, la représentation des attitudes les plus habituelles du scoliotique. Nous recommandons souvent la comparaison des mensurations obtenues dans fa position verticale, assise ou couchée.

Faisons enfin remarquer que tous les procédés de mensuration, la radiographie exceptée, ne s'adressent qu'aux flèches postérieures. Or, ainsi que nous l'avons indiqué, la ligne des apophyses épineuses est souvent droite, alors que les corps vertébraux sont notablement déviés. En général, l'inspection de la courbe des corps vertébraux peut seule donner des renseignements précis sur le degré réel de la scoliose.

Nous recommandons surtout les appareils simples, qui permettent d'opérer rapidement, sans que le sujet se fatigue et modifie son attitude, et d'obtenir, à l'aide de traits, la forme des déviations latérales et des principales lignes du tronc, des omoplates, du bassin, des contours horizontaux du thorax.

Nous rejetons l'emploi des appareils trop compliqués, qui sont coûteux, difficiles, longs à manier et exposent à de sérieuses erreurs.

Les mensurations avec le ruban métrique, la méthode de Kirchotï, de Mikulicz, de B. Roth, deBeely sont simples, pratiques, suffisamment exactes. Les appareils de Zander, de W. Schulthess, de C.-V. Heinleth donnent des résultats assez précis; ils sont malheureusement un peu compliqués et assez coûteux.

Les divers modèles de thoracomètres, particulièrement ceux de Beely, de Zander et de C. von Heinleth indiquent d'une façon précise le degré de la rotation, l'état des déformations costales et des gibbosités.

Nous utilisons couramment, dans notre pratiquera photographie, comme moyen de représentation du sujet scoliotique. C'est, à notre avis, un excellent procédé qui donne des indica-

lions rapides, précises, qui permet des comparaisons, à diverses étapes du traitement, el qui a enfin l'avantage de donner l'ensemble du tronc et des membres. Les épreuves photographiques doivent être prises avec un soin particulier, souvent dans diverses attitudes du sujet.

Les radiographies donnent quelques indications utiles, notamment sur le degré de déformation, de déviation et de rotation des corps vertébraux, mais, à notre avis, ce procédé ne peut servir comme moyen précis et pratique de mensuration et de représentation des scolioses. La situation très précise des vertèbres ne peut en effet être donnée par la radiographie.

D'après notre expérience, les causes d'erreur sont nombreuses; les épreuves prises à quelques jours d'intervalle ne donnent pas toujours des résultats identiques. La position dans le décubitus horizontal que l'on doit inévitablement adopter pendant l'opération, est, ainsi que nous l'avons dit, très défectueuse; car elle ne permet pas de représenter le sujet dans son attitude habituelle.

La radiographie permet difficilement enfin d'avoir une vue d'ensemble représentant le tronc, les membres inférieurs et indiquant l'attitude du scoliotique.

A. Scoliose dorsale primitive à convexité droite. — Dans cette forme, la courbe décrite par les apophyses épineuses occupe la partie moyenne de la région dorsale, empiétant légèrement sur les régions voisines; sa convexité est dirigée à droite. Elle est principalement caractérisée par la déformation des côtes, qui constitue la bosse ou la gibbosité, et par l'épaule haute.

A la période de début, l'élévation de l'épaula attire surtout l'attention des parents. Ce symptôme se montre quelquefois avant la déviation des apophyses épineuses et la gibbosité. Nous avons observé quelques cas dans lesquels la déviation des corps vertébraux et des apophyses épineuses était très notable, alors que la gibbosité faisait défaut ou était très peu accentuée.

Le sujet étant examiné de dos, on constate d'abord l'existence d'une courbure, plus ou moins accentuée, des apophyses épineuses de la région dorsale, principalement marquée à la partie moyenne (fig. 426).

L'omoplate droite est saillante, projetée en arrière, à contours bien limités. Sa surface prend une direction antéro-postérieure ; son angle inférieur est situé plus bas que celui de l'omoplate gauche ; son bord spinal est plus éloigné de la ligne médiane que celui de l'omoplate gauche.

L'omoplate gauche est située plus profondément que la droite; elle a une tendance à prendre la direction transversale ; son bord interne et son angle inférieur se rapprochent de la ligne des apophyses épineuses. Cette situation des omoplates donne l'impression d'une plus grande largeur du thorax à droite qu'à gauche.

Le sujet s'inclinant légèrement en avant, les bras croisés sur la poitrine (fig. 122), on distingue la légère saillie postérieure des côtes droites (gibbosité) qui s'étend plus ou moins du côté du cou et de la région lombaire et une dépression dans la région postérieure costale gauche, aux points correspondants.

La ligne des contours latéraux du tronc, devient asymétrique. Elle se déprime à droite, s'efface à gauche, au niveau de la région lombaire. Du côté droit, la ligne formée par les contours de la taille et la face interne du bras tend à prendre la forme triangulaire; du côté gauche, elle a la forme d'une demi-lune allongée (fig. 126).

La hanche droite contraire effacée.

Le sujet étant examiné de face, on voit que la déformation de

Fie. 126.

Scoliose dorsale à convexité droite, au début.

est saillante, la hanche

gauche

est au

la poitrine est en sens inverse de celle observée à la partie postérieure, c'est-à-dire que les régions sous-claviculaires, de la poitrine et de l'hypochondre droits sont affaissées, tandis que, du côté gauche, les régions similaires sont au contraire saillantes.

La poitrine est notablement déformée, surtout saillante au niveau de la partie antérieure et moyenne des côtes gauches, légèrement déprimée à droite (Voy. Anatomie pathologique).

La clavicule fait une notable saillie à droite, principalement à son extrémité interne. Les creux sus et sous-claviculaires sont plus marqués à droite qu'à gauche.

Chez les jeunes filles, la mamelle est plus saillante, plus volumineuse, située un peu plus bas à gauche qu'à droite. Nous avons quelquefois observé une véritable atrophie du sein, du côté correspondant à la gibbosité, bien que la scoliose fût au début et avec légère déformation.

La hanche droite est plus saillante que la gauche. L'épine iliaque antérieure et supérieure est à un niveau légèrement plus élevé à droite qu'à gauche.

A une période plus avancée, les divers symptômes indiqués s'accentuent, la courbe décrite par le rachis et la déformation thoracique sont plus marquées. La gibbosité, d'abord arrondie, devient très saillante, anguleuse, ressemblant à une côte de melon (fig. 127).

En examinant le tronc à sa partie antérieure et postérieure, on constate une torsion et un déplacement latéral du thorax par rapport au bassin.

Le plan transversal du thorax ne correspond plus avec celui du bassin.

La moitié du thorax, du côté delà convexité, est, le plus souvent, plus portée en arrière que celle du côté opposé.

Du déplacement et de l'inclinaison latérale du tronc résultent des modifications importantes dans la forme des triangles de la taille. Le bras droit du sujet pendant librement dans l'air et n'étant plus tangent à la hanche droite, le triangle de la taille du côté droit est ouvert en bas; du côté gauche, il aune forme semi-lunaire très allongée.

La hanche droite, primitivement saillante, s'efface, la hanche gauche présentant au contraire une saillie notable.

L'épaule droite est beaucoup plus élevée que l'épaule gauche. La ligne des contours de l'épaule, de la nuque et du cou est cependant peu modifiée, à moins qu'il n'existe une courbure cervicale de compensation.

La distance du mamelon à l'ombilic, et du mamelon à l'épine iliaque antérieure et supérieure, est souvent très diminuée du côté où s'est produit le déplacement latéral du tronc.

A une période très avancée, la courbe épineuse dorsale occupe les deux tiers de la colonne dorso-lombaire, empiétant légèrement sur la région lombaire. La gibbosité volumineuse angulaire, fortement reportée en arrière et à droite par rapport au plan latéral thoracique postérieur gauche, décrit une courbe presque parallèle à celle des apophyses épineuses.

Du côté thoracique gauche postérieur, on voit un creux profond, et plus bas, dans la région lombaire, une saillie allongée et inclinée à droite, formée en partie par le relief de la masse sacro-lombaire gauche.

La peau est plissée au niveau de l'omoplate gauche.

La hanche droite est débordée par le tronc, fortement déjeté du côté droit. Les dernières côtes, du côté droit, sont très rapprochées de la crête iliaque et la touchent même quelquefois. La hanche gauche est très saillante, surmontée par une profonde échancrure occupant toute la partie latérale du tronc.

Le tronc tout entier, fortement déplacé vers la droite, est tassé, raccourci, il s'est tordu, par rapport au bassin, de gauche à

Fig. Vil. — Scoliose dorsale à convexité droite, à une période avancée.

droite et d'avant en arrière, le bassin ayant subi au contraire un mouvement de torsion en sens inverse. A la hauteur des épaules et vers le cou, le tronc s'incline légèrement du côté gauche.

L'épaule gauche est très abaissée, plus rapprochée du bassin que la droite.

Le bras droit pend librement, assez éloigné de la hanche droite. La verticale abaissée du creux axillaire droit, tombe en dehors de la hanche correspondante ; la verticale abaissée du creux axillaire gauche, tombe de plusieurs centimètres en dedans de l'extrémité saillante de la hanche gauche.

L'extrémité de la main droite est plus éloignée du sol que l'extrémité de la main gauche.

De l'inclinaison du tronc, des changements de rapport des épaules et des hanches, résulte une très grande asymétrie des lignes de contour du tronc. Le triangle de la taille, du côté droit, est très allongé et s'ouvre en bas, celui du côté gauche est déplacé en haut, très accentué, formé en grande partie par la profonde échancrure de la partie latérale gauche du tronc.

L'examen de la partie antérieure du tronc indique une notable inclinaison à droite du tronc, l'élévation de l'épaule droite, la saillie de la gibbosité costale antérieure gauche, la dépression costale droite, la position oblique de haut en bas et de droite à gauche du sternum, la saillie des clavicules, avec subluxation de leur extrémité interne sur le sternum, principalement à droite.

La partie latérale gauche du bassin est située sur un plan antérieur par rapport à celui de la partie latérale droite. L'épine iliaque antérieure et supérieure gauche est plus élevée que l'épine correspondante du côté droit.

La scoliose dorsale à convexité droite reste rarement limitée, pendant son évolution, à la région dorsale. Des courbures de compensation se montrent en divers points des régions lombaires et cervicales.

Lorsqu'il existe une courbure de compensation lombaire et cervicale, la convexité de ces courbures est dirigée à gauche, la ligne des apophyses épineuses représente un S très allongé.

On observe souvent les symptômes combinés de la scoliose

dorsale à convexité droite et de la scoliose cervicale et lombaire à convexité gauche (fig. 128).

La iigure 128indique la configuration du tronc et la disposition des triangles de la taille dans ces cas.

La ligne de contour de l'épaule, de la nuque et du cou est profondément modifiée dans le cas de courbure de compensation cervicale. Si la courbure est à convexité gauche, la ligne courbe allant de l'épaule à la nuque, est légèrement ondulée à droite, fortement excavée à gauche.

La ligne de contour latéral du cou est plus longue à gauche qu'à droite. La tête s'incline légèrement à droite, l'épaule gauche peut être sur un plan supérieur à celui de l'épaule droite.

B. Scoliose dorsale punitive à convexité gauche. — Dans cette forme, les mêmes symptômes, que nous avons ,,.■ 198 e3-"'~ ÏZZîI • „ •►-

J £ ' ^ J- Jg. lio. — scoliose dorsale a convexité

signalés du côté droit dans droite, cervicale et lombaire à convexité

la scoliose dorsale primitive b

à convexité droite, doivent être décrits à gauche et inversement.

La courbe de la région dorsale peut être courte (Voy. Scoliose

rachitique, p. 136), s'étendre du côté de la région lombaire

(courbure dorso-lombaire gauche primitive), ou du côté de la

région cervicale (courbure cervico- dorsale gauche primitive).

G. Scoliose lombaire primitive à convexité gauche. — Cette forme est caractérisée par une courbure à convexité gauche des sept, huit ou dix apophyses épineuses lombaires les plus inférieures; par un déplacement de la partie inférieure du tronc sur le bassin vers la gauche ; par la saillie de la hanche droite, un

des premiers symptômes qui attire surtout l'attention des parents; par un creux plus ou moins profond au niveau du flanc droit, faisant ressortir la saillie de la hanche. du même côté; par une saillie, ou gibbosité lombaire gauche allongée verticalement,

s'étendant souvent jusqu'aux dernières côtes gauches; par un effacement de la hanche gauche (fig. 129).

La crête iliaque et l'épine iliaque antérieure et supérieure sont plus élevées du côté droit que du côté gauche.

La radiographie indique des défor- / mations notables du bassin, analogues

I à celles que nous avons décrites dans

notre anatomie pathologique.

Le membre inférieur paraît plus court à gauche qu'à droite.

La déviation de la partie inférieure du tronc vers la gauche disparaît au début, lorsque le sujet s'incline en avant ou pendant le décubitus.

A une période plus avancée de la difformité, le haut du tronc s'incline souvent à droite ; l'épaule droite est plus basse que la gauche.

Le membre supérieur gauche est très Hg- 'f^veSglhr^'" rapproché, touche quelquefois dans

toute son étendue la surface latérale gauche du tronc. Le membre supérieur droit est, au contraire, éloigné du tronc, il n'est en contact que par son extrémité inférieure avec la hanche droite saillante et pend même quelquefois librement en dehors.

Il résulte de cette attitude spéciale, que le triangle de la taille du côté gauche, est presque complètement effacé, que le triangle du côté droit, est, au contraire, augmenté d'étendue, très nettement formé.

La disparition presque complète du triangle de la taille à gauche, son accentuation à droite, la forte saillie de l'extrémité inférieure gauche du tronc, permettent, même dans les cas

anciens, avec courbure de compensation dorsale, d'affirmer que la scoliose a primitivement débuté dans la région lombaire. Dans la scoliose dorsale primitive à convexité droite, le triangle de la taille, du côté droit, peut être assez accentué, mais le triangle de la taille, du côté gauche, ne disparaît jamais complètement et conserve une forme semi-lunaire allongée (Voy. fig. 128).

Lorsque la courbure lombaire à convexité gauche se prolonge dans la région dorsale, l'angle postérieur des côtes devient saillant.

Lorsque la scoliose lombaire primitive à convexité gauche se transforme en scoliose totale convexe à gauche, l'épaule gauche est très élevée verticalement, l'épaule droite est notablement abaissée.

Lorsqu'il se produit une courbure de compensation dorsale, convexe à droite, on observe une gibbosité costale droite plus ou moins prononcée.

D. Scoliose lombaire primitive à convexité droite. — Cette forme présente les symptômes de la scoliose lombaire primitive à convexité gauche retournée. Elle s'accompagne souvent d'une courbure dorsale à convexité gauche et se transforme rarement en scoliose totale convexe à droite.

E. Scoliose totale à convexité droite ou à convexité gauche. — Cette forme de scoliose est caractérisée par une courbure très allongée, en forme de C, occupant une grandepartie des régions dorsale ou lombaire.

Elle est souvent le résultat de la transformation d'une scoliose dorsale ou lombaire.

Une légère courbure de compensation existe, en général, dans la région lombaire inférieure.

D'après notre statistique, un assez grand nombre de scolioses totales sont persistantes et ne subissent aucune transformation.

La torsion est légère, rarement grave, et apparaît le plus souvent du côté concave (W. Schulthess, G. Jach, J. Steiner).

Dans quelques cas, pendant la station debout et droite, la torsion existe du côté de la concavité, mais lorsque le sujet se penche fortement en avant, elle se montre du côté de la convexité.

La scoliose totale, convexe à gauche, se développe surtout chez les sujets atteints de cyphose dorsale, et particulièrement chez les écoliers, à la suite d'attitudes vicieuses pendant l'écriture dans la position assise.

F. Scoliose cervicale primitive. — Dans cette forme assez rare, la convexité de la courbure siège indifféremment à droite ou à gauche. Du côté de la concavité de la courbure, la tête est légèrement inclinée vers l'épaule. L'épaule est plus abaissée, le cou paraît plus court, la ligne de contour de l'épaule paraît plus aplatie et plus longue du côté concave que du côté convexe.

La courbure est rarement unique. Le plus souvent, on observe des courbures de compensation au niveau des régions dorsale et lombaire. De même que dans les scolioses cervicales observées dans le torticolis, la courbure dorsale se fait dans une direction opposée à celle de la scoliose cervicale. La tête, dans ce cas, est déplacée du coté de la convexité de la courbure cervicale, le sujet cherchant instinctivement à corriger l'attitude scoliotique de la tête [compensation occipitale de Lorenz).

Dans quelques cas, la courbe est à convexité gauche et occupe la région cervicale inférieure se prolongeant dans la région dorsale, de la cinquième ou sixième apophyse épineuse cervicale à la cinquième ou sixième dorsale [scoliose cervico-dorsale primitive ci convexité gauche).

Des courbures de compensation existent dans les régions dorsale et lombaire.

Parmi les principaux symptômes de cette forme, citons : la forte inclinaison de la tête à droite; la gibbosité cervico-dorsale faisant saillie à la partie inférieure gauche du cou et soulevant le haut de l'omoplate gauche; l'élévation très marquée de l'épaule gauche, la très grande différence de niveau des omoplates.

Dans les scolioses cervicales ou cervico-dorsales très accentuées, la face et le crâne sont souvent asymétriques. La moitié du crâne et de la face, du côté de la concavité de la courbure cervicale, est plus petite que celle du côté opposé.

En dehors des formes que nous venons de décrire, existent

de nombreuses formes atypiques ou combinées, que nous avons signalées en partie dans notre étude anatomo-pathologique. Leurs symptômes dérivent du siège et surtout de ]a multiplicité des courbures.

La forme de scoliose que nous avons dénommée scoliose flasque, est caractérisée par des courbures multiples qui se produisent principalement sous l'influence de la station debout et disparaissent, en partie, par le décubitus horizontal et par la suspension oblique ou verticale. Les déformations vertébrales et costales sont peu prononcées. La flexibilité particulière du rachis, qui s'infléchit par l'action du poids du corps, est sous la dépendance du relâchement des ligaments vertébraux et de la parésie musculaire. Nous avons observé cette forme clinique, assez rare, dans trois cas.

Exceptionnellement, la voussure de l'angle postérieur des côtes, origine de la gibbosité, siège du côté opposé à la convexité de la courbure scoliotique principale {scolioses paradoxales de Kirmisson et Sainton, scolioses contra-latérales deVulpius).

IL Symptômes fonctionnels. — Au début, on note un état de fatigue, de langueur, d'amaigrissement, quelques troubles digestifs et respiratoires (ckorée respiratoire de Von Lesser). Des douleurs assez vives, réveillées par la pression, le mouvement ou la galvanisation, se montrent au niveau de la courbure et de la gibbosité commençante, dans le domaine des nerfs intercostaux et quelquefois des extrémités.

Nous avons souvent constaté, chez les jeunes filles, des transpirations locales, des plaques d'hyperesthésie cutanée en divers points du rachis, qui nous ont paru être sous la dépendance de l'hystérie.

Le développement anormal des veines cutanées, l'hypertrichose sont fréquents.

Dans quelques rares cas de scolioses très avancées, nous avons noté des plaques d'anesthésie ou d'hyperesthésie qui nous ont semblé sous la dépendance de la compression, par les vertèbres déformées, des nerfs spinaux ou de leurs rameaux.

D'après nos recherches spirométriques, il existe, même au début des scolioses, une diminution très notable de la capacité

pulmonaire et de profonds changements dans les types respiratoires normaux.

Les. troubles respiratoires et circulatoires deviennent très marqués, lorsque la déformation a produit un rétrécissement thoracique notable. Les sujets sont essoufflés, prédisposés aux affections des bronches, du poumon et du cœur, qui revêtent un caractère particulier de gravité.

Le murmure respiratoire est affaibli au niveau de la gibbosité, exagéré du côté opposé.

Les cavités droites du cœur se dilatent, de véritables lésions organiques se produisent très fréquemment.

En raison de la compression de l'estomac et de l'intestin, de la stase des viscères abdominaux, les fonctions digestives et la nutrition sont troublées.

Les muscles sont faibles, peu développés.

L'asymétrie et le rétrécissement du bassin sont souvent la cause de dystocie et de complications au moment de l'accouchement.

Marche. Terminaisons. — La scoliose a, en général, une marche chronique, qui peut être divisée, en trois degrés : degré léger, moyen, extrême.

Le troisième degré est surtout caractérisé par la grande inclinaison du tronc, par la gibbosité et les déformations du thorax.

La forme de la scoliose, l'âge, le sexe, l'hérédité, la constitution de l'individu, les causes variées signalées dans notre étiologie, ont une influence manifeste sur l'évolution de la difformité.

Nous avons indiqué l'évolution différente, suivant que la scoliose se développe chez des sujets à dos plat ou à dos rond.

La marche de la scoliose infantile est différente dans les deux types que nous avons décrits (p. 252), l'un se montrant brusquement chez des enfants de cinq à huit ans, l'autre apparaissant chez des jeunes filles à l'époque de la puberté. Dans le premier type, qui se montre chez des enfants à tempérament sec et nerveux, avec coloration brune de la peau, développement exagéré du système pileux, la difformité s'aggrave rapidement; les arrêts