LITS ORTHOPÉDIQUES

pas de vis, fixés aux extrémités de la table et manœuvres par des cabestans.

Ghipault utilise cet appareil pour des séances nocturnes de

Fig. 199. — Planche de A. Cliipault pour la réduction nocturne des scolioses.

pression, et diurnes de pression et de traction, exercées par le chirurgien lui-même, destinées à assouplir le rachis, avant la réduction définitive et la contention en bonne position.

Fig. 200. — Pièces accessoires de la planche de Chipault : — a, vis horizontale a plaque de pression; b, vis oblique à plaque de pression; c, cabestan; pour joindre aux pressions des tractions à l'aide d'une poulie, deux cabestans doivent s'adapter à la planche, l'un à la tête, l'autre au pied.

Notre appareil d'assouplissement des scolioses (fig. 215 et 24 6) doit être rangé dans la catégorie des appareils ou lits destinés à redresser et à assouplir le rachis pendant le décubitus dorsal.

Le décubitus permanent, horizontal ou oblique, avec immobilité, est difficilement supporté par les jeunes sujets, aussi les

lits orthopédiques ne donnent-ils que des résultats peu importants. Ils ne sont pas recommandables comme méthode unique de traitement de la scoliose. Ils sont très utiles comme complément des exercices gymnastiques.

Nous recommandons habituellement à nos scoliotiques, dans l'intervalle des exercices orthopédiques, et pendant plusieurs heures, le repos sur une planche horizontale ou oblique, le rachis en extension et dans la meilleure position de redressement.

Nous employons souvent l'appareil représenté dans les figures 164 et 165, qui permet d'obtenir une puissante extension du rachis, ainsi que le redressement des courbures et la correction des difformités thoraciques.

Nous conseillons toujours de placer, pendant la nuit, nos scoliotiques sur une planche matelassée, assez douce, très légèrement inclinée de la tête vers les extrémités. Nous recommandons souvent de mettre, aussi, pendant le décubitus dorsal, sous le segment lombaire, un coussin en crin qui, d'après H. Staffel, produit une lordose lombaire et évite l'aplatissement du rachis dorsal, qui favorise le développement des scolioses graves.

Un très grand nombre d'appareils portatifs, corsets ou ceintures orthopédiques, ont été recommandés dans le but de corriger les difformités thoraciques, de redresser le rachis, de modifier l'inclinaison vicieuse du tronc.

Nous ne citerons que les principaux types de corsets, renvoyant, pour plus de détails, aux ouvrages de Malgaigne, Bouvier, E. Fischer, Gaujot et Spillmann, et à notre Traité pratique de chirurgie orthopédique.

Les divers corsets orthopédiques agissent par la pression, par V inclinaison, par F extension et le soulèvement dit rachis, par la détorsion. En général, plusieurs mécanismes sont combinés.

Corsets agissant par pression. — Les pressions et les contrepressions sont exercées par des pelotes à ressorts ou à vis, au niveau de la gibbosité, dans une direction diagonale sur les deux gibbosités, aux deux extrémités de la courbure et, dans quelques cas, sur les hanches.

Citons les corsets de Bouvier et Bouland, de Mathieu, d'Eulenburg, de Nyrop, de H. Staffel.

Le corset de Nyrop est le type des corsets agissant par pression. Il est constitué par une ceinture pelvienne avec tuteur médian, à l'extrémité duquel s'articulent deux branches horizontales qui se terminent sous les aisselles, en forme de béquillons. Deux tuteurs latéraux, placés à droite ou à gauche, suivant le cas, relient la ceinture pelvienne à l'une des branches horizontales. Au tuteur médian postérieur, sont fixés : 1° un ressort d'acier recourbé, sur lequel glisse une pelote qui doit presser sur la gibbosité ; 2° une ou deux bandes élastiques qui, contournant les deux tuteurs latéraux et prenant point d'appui sur eux, viennent se reliera l'extrémité libre du ressort d'appui. Les pressions, lorsque l'appareil est appliqué, sont exercées dans une bonne direction, c'est-à-dire suivant le diamètre diagonal allongé. La contre-pression est obtenue par la bande élastique qui presse au niveau des deux tuteurs latéraux.

Gomme la plupart des corsets, l'appareil de Nyrop se déplace facilement, sous l'influence des mouvements du sujet.

Les pressions et les tractions sont réalisées par des courroies ou des bandes élastiques dans les appareils de Duchenne, de Barwell, de Kolliker, de Fischer, de Lorenz, de Hoffa, de Bidder.

Corsets avec inclinaison. — Dans les corsets de Delpech, de Jorg, de Hossard (fig. 201), une pression unique très forte, exagérée, agit sur le thorax dans un seul sens, de façon à renverser les courbures par inclinaison.

Mathieu a très heureusement modifié et simplifié la ceinture de Hossard en remplaçant par un système de tractions l'engrenage qui retient le levier (fig. 202).

Corsets avec extension et soulèvement du tronc. — Dans ces corsets, dont le type est l'appareil de Portai (1767), l'extension du rachis est obtenue au moyen de soutiens axillaires, de béquillons qui prennent leur point d'appui sur une ceinture pelvienne moulée sur le bassin. Des pièces accessoires, courroies, pelotes, plaques métalliques, coussins, servent à combiner la pression et l'extension.

Dans la plupart des corsets, le mécanisme d'extension est com-

biné avec d'autres systèmes, le plus souvent avec les pressions et quelquefois avec l'inclinaison et la détorsion.

Fief. 201. — Ceinture Hossard.

Fig. 202. — Corset à pression élastique de Mathieu.

Fig. 203 et 204. — Corset d'attitude.

Citons les corsets de Bigg, de .Bouvier, de Panas, de Mathieu,

deTrélat, deL. Lefort, de Collin, le corset en étoffe à barrettes ou d'attitude de Ducresson (fig. 203 et 204) et ses différents modèles, le corset de maintien (fig. 205 et 206) le corset de F.Hessing (fîg. 211, modifié par Hoffa, Beely (fig. 207 à 210), Roth, Dolega.

Le corset de F. Hessing, très apprécié par les orthopédistes allemands, est en coutil, [très exactement ajusté, avec lacets à la partie antérieure et postérieure médiane. D'après Hoffa, les deux moitiés latérales du corset doivent être très exactement reliées, d'une façon inamovible, jus bj ligne médiane postérieure,

Fig. 205 et 206. — Corset de uiaintieD,

et ne s'ouvrir qu'à la partie médiane antérieure. Les lacets, placés à ce niveau, permettent de serrer plus ou moins.

Deux lames en acier, en forme de fer à cheval (fig. 211), d'une largeur de un centimètre et demi et d'une épaisseur de 6 millimètres environ, emboîtent très exactement les os iliaques de chaque côté, suivant le contour des crêtes pectinées, descendent en avant jusqu'au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure et en arrière jusqu'à la limite postérieure du grand trochanter. Elles sont très solidement immobilisées sur le bassin par deux barres métalliques transversales, qui unissent leurs branches descendantes postérieures.

Fig. 209. Fig. 210.

Fig. 207 à 210. — Corsets de Beely.

Deux lames d'acier qui s'élèvent verticalement et supportent à leur extrémité un béquillon rembourré que l'on fixe à la hauteur voulue, sont vissées de chaque côté, sur leur partie moyenne. D'autres lames d'acier, verticales, sont aussi placées à la partie postérieure du tronc de chaque côté des apophyses épineuses. Leur extrémité supérieure remonte jusqu'au-dessus des épines de l'omoplate ; leur extrémité inférieure descend jusqu'au niveau de la ligne de réunion des deux trochanters.

Des baleines placées à la partie antérieure, donnent de la rigidité au corset et protègent les seins.

Des courroies, destinées à renverser les épaules en arrière, sont lixées et disposées de la façon indiquée dans la figure 211.

D'autres courroies s'appliquent sur le ventre et sur la partie inférieure du ironc, dans le cas de lordose lombaire. Si le tronc est fortement déplacé, on se sert d'une bande élastique qui s'attache d'un côté sur la partie antérieure du béquillon, descend obliquement derrière le dos, pour venir se fixer, plus ou moins tendue, à un bouton de la branche antérieure pelvienne du côté opposé.

La bande élastique peut être placée à l'intérieur du corset, disposée en spirale, contournant tout le tronc et exerçant surtout des pressions au niveau des gibbosités postérieure et antérieure. Elle se fixe, dans ce cas, à la partie antérieure de l'un des béquillons et s'attache, après avoir décrit une spirale, à un bouton fixé sur la branche descendante antérieure de la pièce pelvienne du même côté.

Divers modèles d'appuie-tête ont été recommandés par Hoffa, pour les scolioses cervicales ou dorsales supérieures.

L'efficacité du corset de Hessing dépend de l'adaptation rigoureuse de toutes ses parties au tronc préalablement redressé.

Afin d'obtenir cette adaptation, on place le scoliotique, suivant

Fie. 211.

Corset de Hessin.

la technique recommandée par Hofïa et Beely, revêtu du corset en coutil, en légère suspension verticale. Les courbures rachidiennes étant redressées, l'inclinaison du tronc étant corrigée, on prend la forme de la pièce pelvienne en fer à cheval, ainsi que des autres barres verticales, avec des bandes, assez malléables, composées d'un mélange de deux tiers de plomb et de un tiers d'étain, que l'on courbe avec des clefs anglaises.

L'ouvrier fabrique, d'après ces modèles, des pièces en acier, dont la forme peut encore être modifiée à l'essayage et qu'il trempe ensuite, afin de leur donner une rigidité et une configuration définitives.

Si l'on désire plus de précision, on donne la forme aux pièces métalliques en les modelant sur un positif en plâtre de tout le tronc, y compris les épaules, que l'on obtient d'après un négatif fait avec des bandes plâtrées, pendant que le sujet est dans une position de redressement aussi parfaite que possible.

Les pièces métalliques sont encore rectifiées, à l'essayage, sur le corps du sujet.

Les pièces métalliques qui entourent le bassin peuvent enfin être remplacées par des lames de celluloïde qui se moulent très exactement sur le bassin et qui remontent plus ou moins haut sur le tronc. Le corset en coutil et les barres verticales en acier sont fixés sur ces lames (Dolega).

Bandages et corsets destinés à produire la détorsion du rachis. — Dans ces appareils, des courroies ou des bandes élastiques, directement appliquées sur le corps, attirent en bas et en avant l'épaule correspondant à la convexité de la courbure, exercent des pressions sur la convexité, Fig. 212. déchargent le côté concave d'une partie du

poids du corps, produisent ainsi un mouvement de détorsion du rachis sur son axe vertical.

Les appareils de Barwell (fig. 212), de E. Fischer, deLorenz,

de Bidder, de Tausch, de Wolfermann rentrent dans cette catégorie d'appareils.

Le corset de Wolfermann (de Strasbourg) est destiné à agir à la fois contre l'inclinaison latérale et le mouvement de torsion du rachis.

Il se compose d'une pièce pelvienne fixe qui embrasse très exactement le bassin ; d'une portion thoracique, mobile autour de l'axe longitudinal du rachis au moyen d'un ressort spiral, dont la torsion peut être réglée à volonté.

Corsets rigides amovibles construits par le chirurgien. — A côté des corsets que nous venons de décrire et qui sont entièrement fabriqués par des constructeurs spéciaux, signalons les corsets rigides construits par le chirurgien lui-même (corsets en plâtre, en silicate de potasse, en gutta-percha), ou avec l'assistance d'ouvriers, d'après des moules rectifiés par le chirurgien (corsets en cuir, en feutre, en bois, en aluminium, en celluloïd).

Citons en première ligne, le corset plâtre', recommandé, il y a vingt ans, par L.-A. Sayre et actuellement adopté par un grand nombre d'orthopédistes.

Le grand mérite de Sayre est d'avoir recommandé l'application d'un corset devenant rigide en quelques minutes, surprenant le rachis dans une position rectifiée obtenue par la suspension verticale.

Le corset, appliqué d'après la technique spéciale que nous avons indiquée, peut être rendu amovible. Le sujet peut tous les jours enlever et remettre son corset, pendant la suspension verticale.

Parmi les modifications les plus importantes du corset plâtré, citons le bandage ci traction latérale, le bandage ci pression, le bandage-ceinture, le bandage avec application de bande spirale en caoutchouc, proposé par A. Lorenz (fig. 212), le corset amovible plâtré de Forgue.

Le bandage à traction latérale est destiné à lutter contre l'inflexion latérale et à fixer la partie supérieure du corps dans une position inverse à celle qu'elle a prise d'une façon vicieuse.

La figure 214 représente cet appareil appliqué dans un cas de

scoliose primitive assez marquée avec inclinaison notable à gauche de la partie supérieure du tronc.

Le bandage à pression est destiné à corriger les altérations

Fig. 213.

dépendant delà torsion dans les cas de scolioses dorsales, principalement la déformation thoracique.

Soit an cas de scoliose dorsale à droite, des plaques de feutre mou, plus ou moins épaisses, étant placées au niveau des points aplatis, au niveau de la partie antérieure droite du tho-

rax et de la région de l'angle des côtes à gauche, le corset plâtré est appliqué suivant les règles ordinaires, le sujet étant en suspension. La limite supérieure du bandage doit se trouver au niveau de l'angle de l'omoplate.

Le corset étant alors enlevé et présentant des parties creuses au niveau des omoplates et au niveau de la partie antérieure du thorax à droite et de la région des angles costaux à gauche, on

Fig. 214. — Bandage à traction latérale.

Fig. 215. — Bandage-ceinture pour une scoliose lonibaireprimitive couvexe àgauche.

met des morceaux de feutre épais au niveau de la partie antérieure du thorax à gauche et de la région des angles costaux à droite. On applique à nouveau le corset ; en le serrant fortement, on obtient alors une pression énergique dans le sens du diamètre diagonal droit, les parties creuses permettant un élargissement du thorax dans le sens du diamètre diagonal gauche primitivement raccourci.

Le bandage-ceinture a pour but de corriger les courbures des scolioses lombaires et de modifier la scoliose dorsale de compensation au début (fig. 215).

Soit une scoliose lombaire primitive convexe à gauche. Le

corset plâtré devra produire et maintenir une contre-déviation convexe à droite et redresser la courbure de compensation commençante de la région dorsale convexe à droite. La partie gauche du bassin étant élevée grâce à une semelle en liège de 2 à 3 centimètres placée sous le pied gauche, le sujet s'incline fortement à gauche, dans la position représentée dans la figure 21 o, produisant une forte courbure, convexe à droite, du rachis lombaire.

Lorsque le corset, rendu amovible, est appliqué à nouveau, il maintient la contre-déviation à droite du rachis lombaire. Le sujet reprenant la position verticale, il incline à droite la partie supérieure du tronc ; la moitié droite du thorax vient presser contre la partie droite et interne du bandage et corrige en partie la déviation à droite du segment dorsal.

On maintient l'élévation de la semelle du côté gauche et on exerce une traction au moyen d'une sangle fixée dans un anneau à la partie inférieure gauche du corset et reliée à un cuissard placé au niveau de la cuisse du même côté.

Forgue a récemment recommandé le corset plâtré amovible, appliqué, suivant la technique de Sayre, après manœuvres d'assouplissement vertébral continuées pendant plusieurs mois.

Il pratique une fenêtre au corset, au niveau de la bosse costale et, au moyen de tampons d'ouate appliqués fortement et maintenus par la pression d'une bande en caoutchouc, il comprime la gibbosité.

Les corsets rigides en papier (Weigel, H. Waters), en bois (Waltuch), en feutre, en celluloïd (Lorenz), en aluminium (Phelps), en silicate de potasse, en dextrine, en paraffine doivent être faits sur des moules plâtrés obtenus en position rectifiée, suivant la même technique que pour les corsets plâtrés. La confection des corsets en celluloïd et en aluminium nécessite le concours d'ouvriers spéciaux.

Le corset plâtré inamovible , recommandé par L.-A. Sayre, dès 1876, est la base de la méthode de redressement progressif ou forcé des scolioses. En proposant de maintenir par un corset plâtré, rigide elinamovible, le tronc du scoliotique redressé par la suspension, Sayre a doté la chirurgie orthopédique d'un incomparable procédé de traitement des scolioses. Des modifi-

cations malheureuses et surtout l'amovibilité, proposée par Sayre lui-même, ont fait perdre, pendant longtemps, au corset plâtré sa qualité principale d'agent de contention.

Le corset plâtré inamovible est destiné non seulement à maintenir les corrections de la difformité obtenues par diverses méthodes, mais encore à fixer le rachis et le tronc dans une attitude d'hypercorrection. Avant l'application de l'appareil, le sujet doit être placé dans une position statique inverse de celle de l'attitude scoliotique, les courbures redressées et en détorsion, le tronc incliné du côté opposé à son inclinaison pathologique.

Nous avons indiqué, en plusieurs points de notre Traité, la technique de la suspension et du corset plâtré de L.-A. Sayre.

Nous rappellerons que la suspension doit être faite sans le secours des courroies sous -axill aires. Nous recommandons de faire la contre- extension au moyen de poids fixés au niveau des membres inférieurs.

Les bandes plâtrées doivent être enroulées directement sur un maillot, de préférence en tissu des Pyrénées, sans adjonction de ouate qui empêche la contention exacte.

Dans quelques cas, ou ajoute au corset plâtré des épaulettes en tarlatane plâtrée, ou une partie céphalique et cervicale destinée à maintenir la tête en extension.

Si les orthopédistes modernes ne s'entendent pas sur la valeur et les indications des corsets dans le traitement des scolioses, ils admettent presque tous que cet appareil ne peut, seul, améliorer ou guérir une déviation rachidienne, qu'il ne joue que le rôle secondaire de tuteur et de soutien. Un examen attentif démontre que la plupart des corsets, de types si variés, n'ont que très peu de valeur thérapeutique. Ils n'empêchent pas l'affaissement du rachis ; ils ne redressent pas les courbures ; ils ne modifient pas la forme des gibbosités et n'évitent pas leur accroissement; ils n'ont aucune action sur la torsion vertébrale. Ils ont l'inconvénient d'atrophier les muscles, d'exercer des compressions nuisibles sur les organes respiratoires, circulatoires et digestifs.

Certains mécanismes sont excellents, en théorie, mais, en pratique, ils ne rendent aucun service.

Les diverses pièces du corset se déplacent en effet au bout de quelques heures après leur application, les pressions dans des points déterminés ne sont pas supportées ; le scoliotique, sous le corset, reprend sa position vicieuse.

Les corsets les mieux conçus au point de vue du mécanisme et des indications, ceux qui agissent par pression aux extrémités du diamètre diagonal du thorax déformé, les corsets avec inclinaison ou avec détorsion ne donnent que des résultats insignifiants. Si leur application n'est pas bien surveillée, ils aggravent certaines déviations.

Les corsets fabriqués d'après des modèles de pièces métalliques, faits sur le sujet en position de redressement, ou sur des moules plâtrés obtenus après correction des difformités, peuvent seuls donner de bons résultats.

Nous employons souvent, avec avantage, les corsets en étoffe analogues à ceux de Hessing, la pièce métallique principale étant très exactement fixée autour des os iliaques et donnant un solide point d'appui aux autres parties constituantes de l'appareil et aux béquillons.

Nous devons faire remarquer cependant que les béquillons qui prennent leur point d'appui sur l'épaule, essentiellement mobile, sont impuissants à maintenir l'extension du rachis et le soulèvement du tronc.

Quelques corsets, principalement les corsets de F. Hessing, associés à d'autres méthodes de traitement, sont quelquefois utiles. Leurs indications sont néanmoins très restreintes. Dans les scolioses flexibles ou rendues flexibles par la mobilisation, surtout dans les scolioses au début, ils corrigent l'inclinaison latérale, le déjettement du tronc; ils luttent assez efficacement contre la laxité ligamenteuse et l'asthénie musculaire. Dans les scolioses avec grande laxité ligamenteuse, dans les scolioses avec déformation importante, ils sont assez utiles.

Le corset ptâlré amovible, bien construit, de même que les différents modèles de corset rigide qui prennent point d'appui sur de larges surfaces, surtout au niveau des hanches, est un puissant agent de soutien du tronc et de correction de l'inclinaison latérale.

Dans les scolioses flexibles, cet appareil corrige les attitudes

vicieuses et maintient, en partie, les résultats obtenus par d'autres méthodes ; dans les scolioses anciennes, avec forte déformation, il diminue les compressions nerveuses, Les pressions sur les organes respiratoires et circulatoires qui sont la cause de douleurs, de dyspnée et de cyanose. Il convient surtout dans la pratique hospitalière , en raison de son application facile et de son prix peu élevé. Il ne maintient pas cependant d'une façon suffisante le redressement des courbures, la correction des difformités et de l'inclinaison vicieuse du tronc. Nous avons, en effet, souvent remarqué, après l'application du corset pendant la suspension, que le tronc s'affaisse, au bout de quelques minutes, et que les courbures et l'inflexion latérale ne sont que très peu corrigées.

Le bandage plâtré à traction latérale et le bandage-ceinture de Lorenz sont utiles dans quelques cas de scolioses lombaires avec forte inclinaison latérale.

Les corsets rigides amovibles en cuir moulé, en feutre, en bois, en aluminium, en celluloïd, ont les avantages et les inconvénients du corset plâtré amovible.

Les corsets en bois que nous avons souvent appliqués, sont longs et difficiles à faire ; ils se déforment facilement ; ils sont imperméables et occasionnent des transpirations locales.

Les corsets en feutre conviennent mieux aux déviations du mal de Pott qu'aux scolioses.

Le corset en aluminium est très léger, durable, peu apparent sous les vêtements, mais il est assez coûteux.

Nous recommandons souvent dans les scolioses, au début et après le traitement par d'autres méthodes plus rigoureuses, les corsets en celluloïd, solides et légers, qui ont une action efficace contre l'inclinaison et le déplacement du tronc.

Ces corsets ont cependant l'inconvénient de causer des transpirations ; s'ils sont perforés, ils se cassent très facilement. Après expérience, nous estimons que le corset plâtré inamovible, appliqué d'après notre technique, a, seul, une très grande valeur. Appliqué après mobilisation du rachis, et surtout après le redressement forcé, d'après notre méthode, il donne d'excellents résultats. Il permet de fixer exactement le rachis et le tronc dans une position d'hypercorrection et d'obtenir ainsi de nou-

velles conditions statiques inverses de celle de l'attitude pathologique. Il a une action corrective importante sur les difformités thoraciques.

Il est surtout recommandable dans les scolioses rachitiques, dans les scolioses des adolescents, dans les variétés dorsales à une période avancée de l'affection, et aussi dans quelques cas de scolioses avec déformation et inclinaison du tronc très prononcées. Nous indiquons plus loin les excellents résultats donnés par le corset plâtré inamovible, après la mobilisation et le redressement forcé des scolioses.

Ajoutons enfin que le corset inamovible ne donnera de bons résultats qu'à la condition d'être exactement appliqué sur le tronc, sur un simple maillot et sans aucune interposition de coton. Les corsets plâtrés, appliqués d'après la technique que nous recommandons dans divers chapitres de notre Traité, donnent seuls une fixation précise du tronc et du rachis dans la position voulue.

De même que les autres formes de corsets, le corset plâtré n'a que peu d'action sur les scolioses cervicales et dorsales supérieures. Il est nécessaire d'ajouter, dans ces cas, une partie céphalique plâtrée ou des appuis-tête (jury-mast) avec extension.

L.-A. Sayre, le premier, a recommandé la méthode de redressement progressif suivi de contention. Il plaçait son sujet en suspension verticale et, après redressement des courbures, il immobilisait le tronc en bonne position au moyen d'un appareil plâtré inamovible.

Les orthopédistes modernes ont peu ajouté à cette excellente méthode ; quelques-uns ont proposé des modifications malheureuses.

Actuellement, la plupart des chirurgiens mobilisent, assouplissent le rachis par diverses méthodes ; par des séances rapprochées de manipulations, ils obtiennent progressivement le redressement des courbures et la réduction des gibbosités. Après ce traitement préparatoire et lorsque la réduction maximum est obtenue, ils appliquent l'appareil rigide de contention.

Divers moyens ont été proposés afin de faire conserver au sujet, pendant l'application de l'appareil plâtré, la meilleure position rectifiée, avec réduction des difformités, aussi parfaite que possible.

Quelques orthopédistes ont surtout cherché, dans, ces derniers temps, à obtenir, pendant la confection du corset plâtré, la détorsion du rachis scoliotique.

La plupart des appareils verticaux à cadre, décrits plus haut, peuvent servir à placer le scoliotique dans une bonne position de redressement et de détorsion. Pendant la dessiccation du plâtre, des plaques exercent des pressions en bonne direction.

Nous appliquons souvent des appareils plâtrés, dans les cas de scolioses flexibles et facilement réductibles, en nous servant d'une bande spirale en caoutchouc, suivant l'excellente technique de A. Lorenz ( Voy. fig. 212).

La disposition du sujet et de la bande spirale en caoutchouc varie suivant les cas.

Le modèle obtenu par l'application directe du plâtre sur le tronc et les bandes spirales peut être utilisé comme corset, ou servir à fabriquer un moule sur lequel on construit un appareil rigide définitif.

A. Hoffa obtient la correction des difformités thoraciques et la détorsion du rachis, pendant l'application de l'appareil plâtré, en exerçant des pressions au niveau de la gibbosité postérieure, au moyen de plaques de pression, pendant que le sujet est en position de suspension verticale et de détorsion.

Hoffa a récemment recommandé de fixer le rachis et le tronc au moyen d'un appareil plâtré appliqué pendant que le sujet est dans. une attitude d'hypercorrection et dans une position statique inverse de celle de l'attitude scoliotique.

Après mobilisation du rachis et exercices de redressement actif, il place le sujet dans un cadre à détorsion. S'il s'agit d'une scoliose dorsale à convexité droite avec courbure lombaire à convexité gauche, le membre inférieur droit est mis en abduction, le pied droit devant le gauche. Parunmouvement de flexion du genou droit, on obtient l'abaissement du bassin à droite, la détorsion et la lordose du segment lombaire. On recommande ensuite au

sujet de mettre les mains derrière la tête, en lui indiquant les efforts qu'il doit faire, afin de corriger la flexion et de produire la détorsion du segment dorsal (Voy. fig. 141).

On fixe le bassin et le rachis dans la position de correction et de détorsion obtenue, et on exagère même cette position, au moyen de deux courroies qui embrassent l'une le bassin, l'autre, la surface latérale droite du thorax, qui tirent le tronc à gauche et se fixent de ce côté au cadre à détorsion.

L'appareil plâtré, appliqué dans cette position, doit entourer le tronc, les épaules, le bassin, ainsi que la cuisse droite fléchie. Il est laissé en place pendant deux à quatre mois, ou changé au bout de quelques jours, si la correction primitive n'est pas jugée suffisante.

Dans le but de conserver leur vigueur aux muscles vertébraux, Hoffa prescrit à ses malades de continuer tous les jours des exercices d'extension active, le tronc pouvant sans inconvénients être soulevé hors du corset plâtré.

Nebel place le sujet en suspension horizontale d'après la disposition indiquée dans la figure 52, page 95.

Des bandes, convenablement placées (fig. 52), réduisent les difformités et corrigent les attitudes vicieuses. L'appareil plâtré est appliqué sur les bandes qui peuvent être facilement enlevées ensuite sous l'influence d'une légère traction.

De même que Nebel, nous avons adopté l'extension dans la position horizontale (Voy. fig. 221) pour l'application de nos appareils plâtrés de contention. Cette position a, en effet, de très sérieux avantages.

A. Chipault a récemment fait connaître sa méthode de traitement des scolioses qui comprend deux étapes : une étape d' 'assouplissement et une étape iï immobilisation en bonne position.

Après avoir assoupli le rachis par diverses manœuvres et surtout par des séances diurnes et nocturnes de pressions et de traclions sur la planche représentée dans la figure 199, Chipault place son sujet dans l'appareil représenté figure 188. Après redressement et détorsion obtenus au moyen de plaques de pression et de la suspension verticale, il confectionne un appareil plâtré de contention définitive [corset de détorsion à plaques). Les bandes

plâtrées sont appliquées sur les plaques de pression qui restent, ensuite dans l'appareil.

La méthode de redressement progressif suivi de contention, qui se rapproche par quelques points de notre procédé de redressement forcé, donne d'excellents résultats. Elle est actuellement adoptée par un grand nombre d'orthopédistes.

A notre avis, les différents procédés de détorsion du rachis, recommandés pendant l'application des appareils plâtrés de contention, ont peu d'action sur cet élément de la difformité scoliotique. Les sujets conservent difficilement la position de détorsion sous leur appareil plâtré.

La méthode de traitement des scolioses graves que nous avons adoptée depuis trois ans, répond d'une façon précise aux diverses indications : mobiliser le rachis, corriger les déformations osseuses, placer la colonne vertébrale et le tronc en position corrigée, inverse de la position vicieuse, maintenir enfin pendant longtemps les redressements obtenus et faire conserver aux sujets leur nouvelle attitude.

Elle utilise, comme temps principal, le redressement forcé en une seule séance, recommandé, il y a plusieurs années, par X. Delore et, plus récemment, par Calot, Bilhaut, Noble Smith.

Nous nous sommes efforcés de perfectionner, non seulement la technique du redressement forcé, mais encore celle des appareils d'immobilisation en attitude de redressement.

Notre technique comprend plusieurs temps. Elle diffère suivant la forme, l'ancienneté de la déformation, suivant surtout le degré delà rigidité du rachis.

I. Traitement préparatoire. — Dans presque tous les cas de scolioses rigides, avec déformation prononcée, qui résistent aux manipulations de redressement, et surtout dans les scolioses invétérées avec ankylose du rachis, nous soumettons le sujet, avant le redressement forcé définitif, à des manœuvres qui ont pour but d'obtenir la mobilisation du rachis et l'assouplissement des parties molles du côté de la concavité des courbures.

En dehors des exercices orthopédiques habituels, de la suspension, des manipulations et du massage, nous faisons, plusieurs fois par jour, des pressions de redressement qui agissent au point

Fig. 21G. — Appareil de P. Redard pour l'assouplissement des scolioses préliminaire à leur redressement.

culminant de la gibbosité, et suivant le diamètre diagonal allongé du thorax au moyen d'une bande élastique, suivant la disposition de la figure 217.

Notre appareil, dont les figures 216 et 217 indiquent le détail et le mode d'application, doit être placé sur le sujet reposant ho-

rizontalement sur une table solide, ou mieux pendant la suspension dans la position oblique.

Les applications fréquentes, plusieurs fois par jour, de cet ap-

Fig. 217. — Le même appareil, pendant son application.

pareil, que l'on laisse en place pendant au moins un quart d'heure, sont rapidement suivies de la mobilisation et du redressement temporaire des courbures rigides scoliotiques, ainsi que

d'une modification très favorable de la forme de la gibbosité et du thorax.

L'appareil est facilement supporté, sans douleur vive, sans gêne respiratoire, grâce à la cuirasse en fil de fer qui protège en avant la partie antérieure de la poitrine et empêche toute pression à ce niveau. Les tuteurs latéraux, qui prennent point d'appui au niveau des aisselles et du bassin, débordent en arrière et sont disposés de telle sorte que les pressions élastiques n'agissent que sur la partie la plus saillante de la gibbosité.

Des morceaux de feutre mou, plus ou moins épais, convenablement disposés sur la peau, au niveau de la gibbosité, servent à augmenter la force des pressions élastiques et à leur donner une bonne direction.

Après mobilisation préparatoire, aussi complète que possible, nous exécutons le redressement forcé en une séance.

II. Redressement forcé. — Nous obtenons le redressement et la correction forcés en agissant au moyen de fortes tractions exercées aux deux extrémités de la tige rachidienne, combinées avec des pressions au niveau de la gibbosité et des courbures scoliotiques.

Le redressement forcé manuel pratiqué suivant les indications de la figure 218, suffit dans quelques cas.

Les pressions énergiques sont pratiquées sans trop grande violence, sans secousses brusques, suivant les règles que nous avons recommandées dans notre étude des manipulations, jusqu'à ce que le rachis soit mobilisé, redressé, dévié du côté opposé à la courbure scoliotique primitive.

Nous employons d'abord, dans toutes nos interventions, le redressement forcé manuel ; si les résultats obtenus ne sont pas absolument satisfaisants, nous utilisons alors notre procédé de redressement forcé instrumental.

Dans ce cas, le sujet est placé dans la position de la figure 220 ; une pelote concave, reliée à un long bras de levier (fig. 219), suivant la disposition de la figure 220, permet d'exercer en bonne direction de fortes pressions, qui modifient la forme de la poitrine, mobilisent et redressent le rachis.

Grâce à la longueur du bras de levier, on peut obtenir de très

fortes pressions que Ton gradue insensiblement sans secousse violente et sans brusquerie.

Les pressions exercées sur la gibbosité, au voisinage de la con-

vexité de la courbure, agissent sur le rachis par l'extrémité vertébrale des côtes et ont une action de redressement incontestable. Le sujet est ensuite étendu horizontalement sur une table ; des béquillons axillaires soutiennent la partie supérieure du tronc et un coussin" dur soulève le bassin, d'après la technique que nous

avons adoptée pour le redressement du mal de Pott (Voy. p. 88r fig. 44 à 46).

Des tractions, au moyen de vis sans lin, sont laites graduelle-

ment au niveau de la tête et des membres inférieurs, jusqu'à ce

que les courbures scoliotiques soient bien redressées, et que la forme delà gibbosité soit modifiée.

Une force de traction de 30 à 40 kilos, mesurée au dynamomètre, suffit en général. Nous conseillons de ne jamais dépasser une force de traction de 50 à 80 kilos.

Pendant les tractions graduelles dans la position horizontale, des aides tirent vigoureusement au niveau de la racine des membres supérieurs.

En général, la traction doit être plus vigoureuse du côté du

Fig. 221.

membre supérieur qui correspond à la concavité de la courbure que du côté opposé.

D'après nos recherches, l'extension dansla position horizontale, mieux que la suspension verticale, allonge le rachis, redresseles courbures et atténue la déformation thoracique.

La légère lordose totale du rachis, obtenue dans celte position, est très favorable au redressement des courbures latérales.

Après le redressement des courbures, aussi parfait que possible, obtenu par l'extension, nous appliquons l'arc métallique représenté dans la ligure 221.

Cet arc, qui peut être fixé en divers points delà table d'opération, donne attache :

1° A une tige à vis qui actionne une plaque de pression ;

2° Du côté opposé à cette tige, à une barre métallique de contre-pression, terminée en haut par un large béquillon sous-

axillaire, et en bas par une plaque matelassée qui doit s'appliquer sur la partie latérale du bassin.

Les figures 221 et 222 donnent les détails de construction et le mode d'application de cette partie de notre appareil.

La tige à vis reliée à la plaque de pression peut être déplacée et fixée à diverses hauteurs sur l'arc métallique. La plaque de pression peut elle-même être inclinée en divers sens.

Fig. m.

Cette disposition permet d'exercer les pressions dans la direction voulue.

La barre de contre-pression, munie de deux vis sans fin, est éloignée ou rapprochée du plan latéral du sujet. Grâce à ce mécanisme, on augmente l'action de la plaque qui presse sur la gibbosité, et on obtient le redressement maximum des courbures, ainsi que l'inclinaison du tronc dans une attitude inverse à celle de la déviation.

Les épaules et le bassin sont placés, par le réglage de l'appareil, dans une attitude corrigée.

Nous attachons une grande importance au redressement des courbures en sens inverse et au renversement du tronc dans le sens opposé à la flexion et à l'inclinaison vicieuses. Ce résultat est obtenu par l'action delà plaque de pression et de la barre de contre-pression, et aussi par la traction inégale exercée sur les membres supérieurs par les aides.

Nous agissons sur la courbure lombaire au moyen d'une bande en caoutchouc qui presse sur le sommet de la convexité et se fixe sur une barre horizontale métallique vissée sur un des bords de la table d'opération.

Afin d'éviter une trop grande lordose, nous plaçons, sous le sujet, au niveau de l'abdomen et du tiers inférieur du thorax, du côté de la concavité, un support, en forme de coin, dont la partie supérieure est constituée par une large sangle en cuir. Une vis à crémaillère modifie la tension et l'obliquité de cette sangle.

La tige avec vis à extension,, fixée à une des extrémités de la table, qui sert à exercer des tractions sur la tête du sujet, peut être déplacée de façon à incliner latéralement la tête et la partie supérieure du tronc.

L'appareil peut servir pour les scolioses à convexité droite ou gauche.

L'anesthésie ch]oroformique est assez souvent nécessaire et facilite les diverses manœuvres du redressement forcé. Chez des sujets dociles et qui ont subi très rigoureusement le traitement préparatoire de mobilisation, l'opération étant peu douloureuse, le chloroforme devient inutile. Le redressement forcé, sans anesthésie, donne, dans ces cas, des résultats très complets.

Ainsi disposé, notre appareil permet d'obtenir, avec une très grande rigueur, le redressement des courbures et la correction des déformations thoraciques.

Il place les courbures scoliotiques en contre-déviation. Il corrige surtout l'attitude vicieuse du tronc, des épaules et du bassin, il rétablit l'égalité des triangles de la taille, il incline et fléchit le tronc du côté opposé à l'attitude vicieuse et modifie ainsi favorablement les conditions statiques du scoliotique.

Le redressement forcé étant exécuté, l'appareil étant bien réglé, les tractions et les pressions étant faites en bonne direction, on enlève l'arc métallique et on applique l'appareil plâtré de contention. Avant la solidification du plâtre, on replace l'arc métallique et ses diverses pièces que l'on met en action et que l'on immobilise ensuite, suivant les indications donnéespai le précédent essai (fig. 222).