REMARQUES PRATIQUES SUR LA SAIGNÉE DU PIED

1** Le temps a consacré l'expression de saignée du pied, mais l'acception n'en est pas juste, car, dans le plus grand nombre des cas, la phlébotomie se pratique sur les saphènes , à la partie inférieure des jambes, et non pas sur les veines dorsales des pieds. Dionis ( i ) recommande de faire ces opérations le soir , parce que les veines du pied sont plus gonflées à cette époque du jour. Ce précepte n'est pas applicable aux malades qui sont obligés de garder le lit; mais comme la station et la locomotion activent la circulation des membres inférieurs, et rendent leurs veines aj)parentes, il est bien, lorsque la chose est possible , de faire marcher le malade pendant quelques instants. 11 est rare que l'on ne soit pas obligé de faire placer les pieds dans l'eau chaude, et c'est le premier soin que doit avoir le chirurgien, parce que c'est le meilleur moyen de faire gonfler les vaisseaux veineux ; on les en retire au bout d'une dizaine de minutes, pour examiner l'état de cei

(0 Page 7^8.

igô r>E LA SAIGNÉE

vaisseaux. La préférence doit être donnée au pied sur lequel ils s'aperçoivent le mieux, à moins qu'il n'existe quelque motif de saigner un côté plutôt que l'autre. En général la saignée est plus facile sur le côté droit que sur le côté gauche. Dirai-je que Leroy conseillait de couvrir le pied d'une vessie pleine d'eau chaude pour amener une fièvre locale, de frictionner la peau que l'on va inciser avec de l'huile d'olives ou du beurre frais, ou de la couvrir d'un cataplasme de ciguë afin d'en diminuer la sensibilité?

2° On a conseillé de faire placer le malade sur une chaise pendant la saignée du pied, ou de le tenir assis sur le bord de son lit ; c'est à cette dernière position que je donne la préférence. Le malade doit avoir la partie postérieure du corps soutenue par des oreillers ; il est assez couvert pour n'avoir pas froid ; la couverture du lit peut rester appliquée sur les cuisses. Comme ces sortes de saignées se font surtout chez les femmes, elles exigent la plus grande décence. Le bain de pieds sera élevé sur un tabouret, sur une chaise basse, à hauteur convenable, de manière que les genoux ne soient pas aussi hauts que le bassin. Le chirurgien se pla-

cera sur une chaise basse en face du malade, et tiendra solidement sur son genou le pied qu'il veut saigner, car il s'expose à faire des piqûres inutiles s'il ne maintient pas bien et le pied et la veine. J'ai voulu saigner sans prendre celte précaution ; j'avais placé le pied de ma malade dans une position presque verticale ; je ne me suis pas bien trouvé de cet essai, et lorsque je fais une saignée du pied, je maintiens toujours la jambe sur un de mes genoux, dans une position presque horizontale ; la jambe droite sur mon genou gauche, la jambe gauche sur mon genou droit. Il est important, d'ailleurs, de placer le malade de manière que le jour vienne frapper sur sa jambe. Si son lit est placé dans l'obscurité, le chirurgien le fait rapprocher des fenêtres; autrement, il se fait éclairer avec des chandelles dont la lumière est préférable à celle de la bougie , parce qu'elle est plus vive.

3° Lorsque le malade a marché et que les veines sont dans un état de turgescence, il peut arriver que le bain de pieds devienne inutile. Ces cas-là sont des exceptions , et , dans toutes les circonstances, un vase plein d'eau chaude doit être préparé pour y placer le pied si la veine cesse de donner du sang, 11 arrive souvent, en

1 gS DE LA SAIGNÉE

effet, surtout chez les personnes grasses, que ce liquide cesse tout-à-coup de couler quoique le vaisseau ait été convenablement ouvert. La ligature ne doit être placée ordinairement que lorsque le pied a déjà trempé dans l'eau ; après son application , le membre est remis dans le vase d'eau chaude pendant quelques instants. Il ne faut pas que le degré du pédiluve soit trop élevé, car des veines qui étaient apparentes peuvent disparaître. La chaleur de l'eau rougit la peau, le tissu cellulaire se gonfle, absorbe la sérosité du •rsang, et les vaisseaux sanguins ne se distinguent plus. Dionis et Boyer employaient des bandes de toile pour faire la ligature, parce que les étoffes de laine se distendent facilement lorsqu'elles sont mouillées. Celle que j'emploie pour la saignée du bras me sert aussi pour celle du pied ; j'ai le soin de faire deux ou trois circulaires autour delà jambe, un simple nœud coulant ou à rosettes sufïit pour la maintenir; ce nœud doit toujours être fait sur le côté opposé à celui que l'on saigne.

[f C'est à deux pouces environ au-dessus des malléoles que la ligature doit être appliquée. Placée au-dessus du genou ou dans le pli du jarret, comme l'indique Lafaye, elle est trop

DU PIED. ïg9

loin du lieuderincision. Les veines qui se trouvent entre la ligature et les malléoles sont alors en communication avec les vaisseaux profonds, et ne se tuméfient pas aussi promptement. Si Ton craint que la bande ne presse pas circulairement le bas de la jambe , et qu'elle se desserre lorsque le membre est mis dans l'eau chaude, il est facile de remédier à cet inconvénient. On applique des compresses graduées transversalement, à partir du tendon d'Achille jusque sur la crête du tibia. Elles sont maintenues à l'aide d'une bande roulée , qui , retenue par un nœud et une rosette , ne se desserre point. Lafaye parle d'un petit tourniquet en ivoire, analogue à celui de J.-L. Petit pour la compression des artères. Si les veines ne sont pas bien apparentes, le chirurgien peut placer une ligature à chaque jambe, et choisir ensuite le pied sur lequel elles sont le plus marquées. Les deux pieds sont donc placés provisoirement dans l'eau chaude ; mais lorsque le choix de l'opérateur est fixé, il doit retirer l'autre pied du bain , l'essuyer et le couvrir.

5^ Lorsque le chirurgien relire de Feau le pied dont il va ouvrir une veine , il doit le bien pssuyer. Il fait des frictions de bas en haut pouf

aOO DE LA SAIGxNÉE

rendre le vaisseau plus volumineux, et il a bien soin de l'assujettir avec le pouce ; autrement il roulerait facilement sous sa lancette, et, s'il saignait une veine saphène, il pourrait bien n'inciser que des filets nerveux. En général , il a été conseillé de se servir d'une lancette plus forte que celles qui sont destinées à la saignée du bras. Cet avis est très raisonnable : pour peu que la jambe soit maigre, et que l'incision soit profonde , il peut arriver que la pointe d'une lancette ordinaire se brise, et reste enfoncée dans le périoste. Dans quelques cas où j'avais lieu de redouter un semblable accident , je n'ai pas balancé à me servir d'un bistouri. Leroy avait l'habitude d'enduire ses lancettes de corps gras pour enlever l'oxide de fer qui, disait-il, est un poison pour les nerfs. Je ne conseillerai pas une semblable précaution , mais je ferai remarquer que les accidents tiennent presque toujours à la malpropreté des instruments , et que les lancettes neuves elles-mêmes peuvent être dangereuses lorsqu'elles sont imprégnées d'huile rance.

6" Jamais l'opérateur ne doit ouvrir les veines saphénes ou dorsales des pieds avant de s'être assuré si l'arlère libiale postérieure ne passe pas

au-devant des malléoles ; si la pédieuse ne passe pas au-devant du premier intervalle métatarsien , ou enfin s'il n*existe pas toute autre anomalie. Si la saignée est faite sur le pied, les tendons des muscles seront évités avec le plus grand soin, Le lieu d'élection est à six lignes environ au-dessus ou au-dessous de la malléole, pour la saphène interne. Pour la dorsale du pied , il est au niveau de l'articulation tarsométatarsienne. Si l'on saigne immédiatement sur la malléole , la pointe de la lancette se brise plus facilement dans le périoste , après avoir traversé la veine départ en part. Au-dessous de la malléole, il existe un plus grand nombre de filets nerveux qu'au-dessus de cette saillie osseuse. Ordinairement je saigne à cinq ou six lignes au-dessus de la malléole interne. La position de la saphène externe est si variable , que j'ai seulement à dire qu'elle doit être ouverte dans son point le plus saillant, et seulement lorsque la saignée des veines voisines n'est pas praticable. Les lieux d'élection que j'ai indiqués ne sauraient êlre rigoureusement admis. Avec des précautions , on peut saigner sur tous les points où paraissent les veines; mais lorsqu'il n'existe de vaisseaux sanguins que sur le pied,

et qu'ils sont peu développés, il est inutile de les ouvrir; le sang qui jaillira d'abord cessera bientôt de couler. Dans ce cas-là , il vaut mieux saigner sur tout autre point du corps. Voulant opiniâtrement faire une saignée du pied chez une jeune fille atteinte d'aménorrhée , j'ai fait jusqu'à quatre ouvertures sur différentes veines du pied , sans avoir une quantité de sang suffisante. 11 est rare d'ailleurs de trouver des malades aussi patientes.

7<* L'étendue et la direction de l'incision doivent varier suivant l'embonpoint du malade et la grosseur des veines. Si celles-ci sont volumineuses, je fais une incision longitudinale , qui a l'avantage de ne point exposer à la lésion des filets nerveux. Si les veines sont petites, l'incision sera oblique d'arrière en avant et de bas en haut. En suivant cette direction , on évite les nerfs qui longent postérieurement la saphène interne. L'incision de la saphène externe doit être de bas en haut parallèle au vaisseau. Dans aucun cas , les incisions ne doivent être transversales. Chez les femmes grasses , il faut suivre les mêmes préceptes , et avoir soin d'assujettir solidement les veines. Lorsque leurs veines sont petites , je les ouvre obliquement par de larges

DU PIED, 3o3

incisions , même de cinq à six lignes. Je dois dire que , dans l'incision longitudinale faite à la jambe, la plaie s'écarte, et le tissu cellulaire ne vient pas aussi facilement fermer l'ouverture delà veine, que lorsque la saignée a été faite oblique. J'évite toujours de couper la veine en travers , parce que les nerfs qui l'accompagnent seraient divisés du même coup , et que du sang s'épancherait dans le tissu cellulaire voisin. Chez les personnes maigres , dont les vaisseaux sont saillants, si je crains quelque accident, soit parce que la veine est adhérente au périoste, soit parce que la malade est peu docile, je fais une ouverture longitudinale avec un petit bistouri convexe sur le tranchant, et j'entre du premier coup dans la veine. L'emploi du bistouri peut également être utile lorsque la veine est profonde. L'opération , pour être sûre , se fait alors en deux temps : du premier coup, on arrive sur le vaisseau sans l'intéresser; on le saisit avec une pince , et il est ouvert dans le point qui correspond au milieu de l'incision. 8" Le plus communément, le sang, qui était venu d'abord par un jet assez considérable, s'arrête tout-à-coup. 11 faut alors que le malade remue les orteils, qu'il exécute avec le pied de»

204 DE lA SAIGNÉE

mouvements de flexion et d'extension , et enfin que son membre soit replacé dans l'eau chaude. Malgré ces précautions , il est possible que le sang ne coule point encore. Silepiedest au fond de l'eau, la colonne de liquide qui pèse sur l'ouverture empêche le sang de jaillir en arcade. Si ce fluide est visqueux, il se colle aux bords de l'incision. Dans ce cas-là , le chirurgien doit soulever le pied du malade soit avec sa main, soit avec une serviette passée sous la plante du pied, et dont il fait tenir les deux chefs. L'ouverture de la saignée est placée à fleur d'eau , et les grumeaux que forme le sang sont enlevés avec la main nue^ ou avec un linge. L'impression pénible que donne au malade l'idée d'être saigné , la peur, en un mot, peut empêcher le sang de couler, comme pour la saignée du bras. J'ai remarqué toutefois que l'ouverture des saphènes présentait rarement cet inconvénient. Leroy cite un cas de congestion cérébrale chez une dame , à la suite de couches. 11 fit plusieurs piqûres aux dorsales et aux saphènes sans obtenir du sang. Après la mort de la malade , ces saignées coulèrent tout-à-coup. 11 ajoute que cette personne eût été sauvée probablement si on l'eut saignée vers un point plus voisin de la

DU PIED. flo5

congestion , aux veines jugulaires, par exemple. 9° Tous les vases dans lesquels il est possible de faire baigner les pieds sont certainement convenables pour la saignée. Cependant il ne faut pas qu'ils soient trop profonds , ni trop rétrécis à leur base. On doit préférer ces vases en zinc ou en fer battu, connus sous le nom de bains de pieds. Il suffît ordinairement de les remplir à moitié environ de deux tiers de seau. L'ombre projetée par leurs parois empêche parfois de voir couler le sang : en approchant une chandelle de l'ouverture qui le fournit , à la surface de l'eau, ou en regardant de très près, on en voit saillir le jet. Il n'est pas bien facile de s'assurer de la quantité de sang que l'on tire. On en juge, dit Dionis, par le temps qu'il y a qu'il sort; par la couleur plus ou moins rouge de l'eau ; par la teinture que conserve le coin d'une serviette que l'on y a trempé. Il est rare qu'une bonne saignée du pied dure moins de dix minutes. Sur la fin, de petits tourbillons blancs nagent autour de la jambe et s'y attachent. C'est la fibrine du sang qui s'est séjDarée des autres parties qui constituent ce liquide. Dès lors la saignée est suffisante, ou est du moins de trois poêlettes. Enfin, si, en prenant

iOD DE LA SAIGNEE

dans la main Teau que l'on vient de remuer, on en laisse tomber sur le carreau , la saignée est assez copieuse lorsque la tache que cette eau produit est de couleur rouge ponceau. En plongeant la main au fond du seau , on peut encore juger de la force de la saignée par la quantité de fibrine coagulée qui se rencontre sous forme de filaments blanchâtres et glaireux. Le chirurgien, en outre, doit toujours tenir compte de l'élat du pouls, de la pâleur de son malade, de sa constitution, etc. S'il a de l'habitude, il ne se trompera guère , à une once ou deux près.

10» Lorsque la saignée a été jugée suffisante , là ligature est enlevée. Boyer conseille de laisser encore le pied dans l'eau pendant un instant pour faire dégorger les vaisseaux. Il est ensuite retiré. L'opérateur applique son pouce sur la solution de continuité. Si du sang est collé sur la jambe, il l'essuie avec un linge mouillé. Si la peau est irritable , il l'essuie d'abord par pression avec du linge bien sec ; il passe ensuite aux orteils, puis à la plante du pied, qui demande beaucoup de légèreté et d attention à cause de son extrême irritabilité. Lorsque le pied est bien essuyé , les deux bords de la plaie jfeont légèrement rapprochés par l'index et ie

r>v PIED. 207

pouce. Si elle est un peu étendue, il ne faut pas négliger de la réunir par une petite bandelette de sparadrap agglutinatif; une compresse carrée est appliquée ensuite, et le tout est assujetti par le bandage suivant, connu sous le nom d etrier. Le chef de la bande est placé sous le talon , et laissé pendant du côté opposé à la saignée ; le corps de la bande est ensuite porté de bas en haut sur la compresse carrée, au-dessus des malléoles , derrière la jambe , vient croiser le premier jet, passe de nouveau sur le cou-depied, à son côté externe, formant ainsi un X, gagne la base du pied , et remonte de nouveau pour faire deux ou trois tours semblables. On termine en passant derrière le talon que la bande embrasse du côté de la compresse; le premier chef , laissé flottant , est relevé et noué au précédent sur le côté opposé à la saignée (1). Les nœuds que forme ce bandage , par la réunion des chefs de bande , sont gênants et sans aucune utilité ; une forte compression serait même nuisible. Je préfère le simple 8 dont M. Gerdy (ot) fait mention, et que je maintiens à l'aide d'une épingle. Avant de quitter le ma-

(1) Tliillaye, Des bandages , pag. 227. (a) Gerdj, Bandages , sSi.

208 DE LA SAIGNÉK

lade, le chirurgien doit lui recommander de rester au lit, ou assis ; et la jambe saignée, dans une position horizontale, au moins le premier jour.

L'appareil ne doit être enlevé que deux ou trois jours après sou aj^plicalion.

ARTICLE V