CHAPITRE IX

ARTICLE PREMIER

DISPOSITIONS ANATOMIQUES DES VEINES SUPERFICIELLES DES MEMBRES SUPERIEURS.

Les vaisseaux sanguins qui sont destinés à la circulation veineuse superficielle des membres supérieurs sont nombreux et apparents. Les veines qui se rencontrent au pli du bras sont plus faciles à ouvrir que celles des autres parties du corps. C'est pour cela, sans doute , que l'on a recours aussi souvent à la saignée du bras. Le voisinage d'organes importants peut donner lieu à des accidents nombreux , et si cette opération est généralement considérée comme une des plus faciles de la chirurgie, souvent aussi il arrive qu'elle en est une des plus délicates; il est donc essentiel, pour faire une saignée, de bien connaître les dispositions anatomiques des veines, et les rapports qu'elles peuvent offrir avec les organes qui les avoisinent. Elles n'ont pas ,

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comme les artères, un développement et un trajet réguliers. Il est bien rare qu'elles se divisent exactement de la même manière chez plusieurs sujets. Je les décrirai d'après le type dont la plupart des auteurs ont fait choix, et j'en signalerai les anomalies les plus fréquentes.

Les veines que l'on peut ouvrir au membre supérieur sont : la céphalique du pouce et la salvatelle à la région dorsale de la main; la radiale, les cubitales interne et externe, à l'avantbras. Au pli du bras, la médiane céphalique, la médiane basilique, la céphalique et la basilique.

1** Les veines collatérales des doigts viennent former sur la région dorsale de la main une arcade veineuse dont la concavité est dirigée en haut. De là partent plusieurs rameaux , et les deux plus considérables ont reçu les noms de salvatelle du j^ouce et de céphalique. La salvatelle a reçu ce nom des anciens en raison de l'efficacité qu'ils attribuaient à sa saignée, du latin sahare. Botal nous dit que les médecins qui avaient peur de la saignée faisaient cependant ouvrir la salvatelle. Cette veine est formée par les rameaux les plus internes, et répond au cin-

quième métacarpien. Elle remonte ensuite le longde lapartie interne cle Tavant-bras, où sa continuation prend le nom de cubitale postérieure.

2"* Les rameaux veineux qui , venant de l'arcade dorsale, se dirigent à la partie externe du poignet, se réunissent en un seul tronc dans la direction du premier métacarpien sous le nom de céphalique du pouce. Celle-ci passe bientôt au-devant de l'articulation radio -carpienne, monte le long de la partie externe et antérieure de l'avant-bras, et vient se continuer sous la dénomination de radiale superficielle. Il est facile d'ouvrir la salvatelle et la céphalique du pouce, mais il faut bien éviter de faire pénétrer sa lancette dans les tendons extenseurs ou leurs gaines fibreuses , le ligament annulaire postérieur du carpe, les nombreux filets nerveux qui accompagnent les veines, enfin dans les articulations.

3° La veine radiale, située au côté externe du carpe et du radius , se dirige vers la partie moyenne de l'avant-bras, se porte ensuite d'arrière en avant, et se place au côté externe de la face antérieure de l'avant-bras, jusqu'au pli du bras, où elle va se continuer avec la céphalique. Elle reçoit divers rameaux de l'arcade dorsale de la main , et s'anastomose avec la salvatelle.

Elle est entourée par quelques filets très déliés du nerf musculo-cutané.

4° La veine cubitale antérieure est formée par divers rameaux qui viennent se réunir au-devant du poignet. Elle s'anastomose avec la médiane, monte au-devant de la partie interne de la face antérieure de l'avant-bras , et se réunit au-devant de l'épitroklée à la cubitale postérieure pour constituer la médiane basilique. Elle est environnée par les rameaux antérieurs du nerf cutané interne.

ô"" La cubitale postérieure fait suite à la salvatelle, se contourne vis-à-vis de l'apophyse sty^ loïde du cubitus, monte le long des muscles qui se trouvent au devant et en dedans de cet os ^ s'anastomose avec la radiale et la cubitale antérieure, et vient se réunir à celle-ci au niveau de l'épitroklée, quelquefois au-dessus de cette éminence osseuse. Cette veine est moins volumineuse que la précédente ; elle est également environnée de nombreux filets nerveux.

6"* La veine médiane est formée par la réunion de rameaux veineux du carpe et de l'avantbras. Ell(î marche entre la radiale et la cubitale antérieure, et vient se continuer avec les médianes céphalique et basilique. Elle manque

souvent , et est alors remplacée par un réseau vasculaire qui se jette dans les veines voisines, ou par des veines profondes. Une branche assez grosse du nerf musculo-cutané l'accompagne et est située ordinairement à son côté externe. Il serait difficile de ne pas la blesser pendant la saignée si la veine rampait dans l'interstice musculaire formé par le long supinateur et le rond pronateur. Chez les sujets maigres l'artère radiale se trouve dans ce point immédiatement au-dessous de l'aponévrose anti-brachiale.

•y" Arrivée au pli du bras, la veine médiane se divise en deux branches. L'une, externe, qui va s'unir à la radiale pour former la céjDhalique , c'est la veine médiane-céphalique qui remonte en dehors dans la rainure radio-bicipitale. Elle est accompagnée par une branche interne du nerf musculo-cutané qui passe ordinairement derrière elle. Dans l'état normal la veine médiane céphalique est éloignée de l'artère huméraie et de ses divisions. On trouve au-dessous d'elle une couche épaisse de tissu cellulaire, et il est facile de la fixer. M. Lisfranc n'a jamais trouvé de filets nerveux à sa partie supérieure; en mettant l'avant-bras en pronalion, on éloigne ceux qui sont à sa partie inférieure , car si

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les muscles sont développés, le long supînateur couvre à la fois le tendoQ du biceps et le nerf niusculo-cutané. En ajoutant à la j)ronation un mouvement de flexion, on arrive au même but, quoique les muscles soient peu saillants.

8° La branche interne de la veine médiane marche dans la direction du tendon du muscle biceps, et vient se réunir à la cubitale antérieure pour former la basilique , c'est la médiane basilique. Cette veine est entourée de quelques petits filets du cutané interne, et croise à awAe plus ou moins aigu l'artère huméralc. Chez les sujets maigres sa paroi postérieure est presque adhérente au vaisseau artériel. L'enveloppe aponévrotique du bras est pour ainsi dire collée à la fois à l'artère et à la veine, chose dont il est facile de s'assurer par le toucher. Aussi ne doit-on ouvrir la veine qu'en dedans ou en dehors de son j^oint de contact avec l'artère. Chez les personnes grasses l'artère se trouve séparée de la veine par une couche plus épaisse de tissu cellulaire. Chez les sujets maigres la pronation forcée peut rendre l'artère plus profonde. Si l'anastomose de la médiane basilique avec la médiane céphalique se faisait trop près du condyle interne de l'humérus, on saignerait

en dedans de l'artère, mais en courant les risques de léser le nerf médian. Quand la médiane basilique marche dans la directicn du membre, elle rampe souvent sur le corps du biceps et sur son tendon; alors son anastomose avec la médiane céphalique est située plus en dehors, et c'est dans ce sens qu'il faut saigner. Plus l'angle que celte veine décrit en passant sur l'artère se rapproche de l'angle droit, plus il est facile de suivre les indications précédentes,

9"" Formée jDar la réunion de la radiale et de la médiane céphalique, la veine céj)halique monte le long du bras, entre l'aponévro^se et la peau, en dehors du biceps, parcourt, en se portant en dedans, l'intervalle qui sépare le deltoïde du grand pectoral, et vient s'ouvrir dans la veine axillaire. Elle communique avec la basilique, et quelquefois avec la jugulaire externe. Elle est côtoyée par le nerf cutané externe, mais en est séparée au bras par TaiDonévrose jusqu'à un pouce à peu près au-dessus de l'épicondyle, et vers la saillie musculaire externe elle n'en reçoit que de faibles filets.

10° La veine basilique naît au pli du bras de la réunion des veines médiane, basilique et cubitales, se dirige obliquement d'ayant en ar-

rière, puis en haut, au-devant de l'aponévrose inter-musculaire externe, et va s'ouvrir dans la veine brachiale, ou dans l'axillaire. Au-dessus de Tépitroklée, la basilique s'engage entre les lames de l'aponévrose. Le nerf cutané interne renfermé dans la même gaîne est presque toujours à son côté interne, et dans presque toute son étendue elle est enlacée par ses rameaux.

ARTICLE IL

Il résulte du trajet de ces veines que la cubitale antérieure est la continuation de la salvatelle, et que la basilique est la continuation des cubitales et médiane ; que la radiale est la suite de la céphalique du pouce, et que la céphalique du bras est la continuation de la radiale et de la médiane.

Dans les circonstances ordinaires la disposition générale des veines au pli du bras est la suivante : en dehors se voit la partie supérieure de la radiale ou des radiales, en dedans la partie supérieure de la cubitale ou des cubitales ; entre ces deux veines, les médianes céphalique et basilique; à la partie inférieure du bras, la céphalique en dehors et la basilique en dedans.

L'existence de toutes ces veines est très variable, et les anomalies en sont nombreuses., Souvent la salvatelle et la céplialique du pouce manquent; il existe alors sur le milieu du dos de la main une veine qui se divise pour former la radiale et la cubitale. Il peut se rencontrer deux radiales superficielles. La radiale peut être remplacée par la médiane. La cubitale pos-, térieure n'existe pas lorsque la salvatelle se jette dans la radiale. La veine médiane souvent n'existe point, et, dans ce cas, les médianes basilique et céplialique sont formées par des veines profondes; quelquefois elles sont remplacées par une seule branche de communication entre les veines cépbalique et basilique. Enfin elles peuvent manquer totalement ; la radiale se continue alors directement en céplialique, et les cubitales seules forment la basilique. Les deux veines du bras peuvent aussi se suppléer. Toutes les veines superficielles et profondes peuvent s'anastomoser diversement entre elles, et sont également pourvues de valvules qui empêchent le sang de rétrograderai Les superficielles sont séparées de la peau par une légère couche de tissu cellulaire, et par une lame aponévrotique. yiirJ

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Les parois des veines sont composées de trois tuniques : la première, interne, est très mince, et forme les valvules que l'on rencontre dans le système veineux ; la seconde est très extensible et composée de fibres longitudinales; la troisième est formée par du tissu cellulaire dont les lamelles sont fortement condensées les unes contre les autres. Ce tissu est très épais dans les points où les veines ont besoin d'être protégées contre Faction du système musculaire et les agents extérieurs. Les parois veineuses ne sont pas élastiques, et cèdent naturellement à l'effort du sang lorsqu'elles ont éprouvé une solution de continuité. La cicatrisation s'opère promptement avec conservation du calibre du vaisseau lorsqu'il n'a pas été divisé complètement, avec interruption du calibre de la veine lorsqu'elle a été coupée en travers.

Les parois des artères sont composées de trois tuniques : l'une interne, très fragile, d'un aspect lisse et poli, analogue aux membranes séreuses ; la seconde, formée par un tissu fibreux élastique, analogue à celui qui compose les ligaments jaunes des vertèbres, est leur tunique propre. Les fibres en sont serrées, circulaires. Elles reviennent sur elles-mêmes quand

on distend les parois des artères par travers, et ne jouissent plus de cette élasticité lorsqu'on les étend suivant l'axe du tube artériel. La troisième tunique des artères est fibro celluleuse, formée de fibrilles entrelacées et comme feutrées. Quelques anatomistes ont pensé que la membrane moyenne des artères était de nature musculeuse; le fait est que dans le mouvement d'impulsion donné au sang par le cœur, elles ne remplissent pas seulement un rôle passif.

Les anomalies des nerfs ne sont pas fréquentes, quoique nous puissions en citer, mais il est très imjiortant de connaître celles de l'artère brachiale : souvent elle se divise, à plusieurs pouces au-dessus de l'articulation, en radiale et cubitale. L'artère cubitale peut être sous-aponévrotique dans tout son trajet. La radiale peut offrir cette anomalie, quoiqu'elle soit plus rare. L'artère humérale peut être plus près de l'épitroklée que ne l'indiquent les anatomistes. Elle peut être située à la partie interne et inférieure du bras et se recourber à angle droit, pour venir se placer au-devant de l'articulation humérocubitale.

La peau est formée par l'épiderme, le corps muqueux de Malpighi et le derme. Elle reçoit

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un grand nombre de filets nerveux , de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les nerfs sont généralement placés dans une direction parallèle à l'axe du corps. La peau est plus mince, moins rugueuse au pli du bras que sur l'avantbras et sur la main. La dissection du pli du bras nous montre les parties superposées dans l'ordre suivant :

1" La peau ; 2° le fascia superficialis ou couche sous cutanée, qui renferme les veines , les nerfs et les vaisseaux lymphatiques superficiels; 3° l'aponévrose, plus épaisse sur les côtés que sur le milieu du pli du bras, où elle existe à peine; /\ les artères, les muscles, les nerTs, les veines, et les lymphatiques profonds ; 5" l'articulation et les os.

Toutes ces considérations anatomiques nous amènent à conclure :

1" Que l'on peut saigner à toutes les veines superficielles du membre supérieur.

9J' Que plus les veines sont rapprochées du côté externe du membre, moins on rencontre de filets nerveux.

3" Qu'il est de la plus grande imprudence d'ouvrir une veine placée immédiatement sur une artère.

4" Qu'il ne faut jamais saigner avant de s être assuré de la position relative des veines et des artères.

5° Que si les veines sont profondes chez les personne grasses , elles sont moins mobiles que chez les personnes maigres.

6" Que Ton doit ouvrir, de préférence à toute autre veine , la médiane céphalique à sa partie supérieure.

7° Que la céphalique doit être préférée après celle-ci.

8' Que les radiales viennent ensuite, parce qu'elles ne sont pas accompagnées d'autant de fdets nerveux que les autres.

9° Qu'il faudrait encore choisir les cubitales avant la médiane commune à cause du rameau nerveux qui longe cette veine.

1 g" Que si l'on avait le choix entre la basilique et la médiane basilique , il vaudrait mieux ouvrir la médiane basilique pourvu que ce fût en dedans ou en dehors de l'artère.

11" Que lorsque les veines sont développées sur la main, leur saignée remplacera parfaitement celle du pli du bras.

12° Que si les veines ne sont pas apparentes, il est possible de mettre à découvert la cépha-

lique par une incision sur l'interstice musculaire formé par les muscles deltoïde et grand pectoral.

i3° Lorsque l'avant-bras est mis dans un état de pronation forcée et de demi-flexion, les rapports des veines et des parties sous-jacentes se trouvent changés. Le nerf musculo-cutané , le tendon du biceps et l'artère humérale , sont situés plus profondément.

i/i'^La réunion des plaies longitudinales des veines est plus prompte que celle des incisions faites dans un autre sens.

1 5*" Si la veine est coupée en travers , ou divisée dans la presque totalité de son diamètre transversal, l'inflammation adhésive amènera Toblitération de ce vaisseau, et quelquefois une phlébite dangereuse.

16" Chez les personnes dont les veines sont roulantes le parallélisme des incisions delà peau et des veines se détruit plus facilement lorsque les incisions sont longitudinales que lorsqu'elles sont obliques ou transversales.

17" Les solutions de continuité des artères guérissent facilement lorsqu'elles ont une direction longitudinale , et ne sont pas très éten-

dues. Elles se réunissent rarement lorsqu'elles sont faites dans une autre direction.

18" Les incisions longitudinales de la peau sont les moins douloureuses. Les incisions obliques entraînent moins de douleur que les incisions transversales.

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