CHAPITRE Vm

DU CANCER DE l’oEIL.

Le cancer des autres organes des sens n’offre à peu près rien de

occÛD»t [ r “ -o-'^

occupe .«, mérite une attention toute spéciale, cest le cancer de

‘'"P"" «"S ™ des

sujets de prédilection des écoles médicales allemande et anglaise;

tousU\“"?'' u‘ détail dans

s„Lf ^™r î”” ophthalniologie , sans compter qu’il a fait le J une ouïe de dissertations et de mémoires particuliers. Toutetois nous rencontrons, meme dans les meilleurs auteurs, une assez grande confusion d’idées sur la nature de ces productions morbides. ^ est ainsi que le cancroïde épidermique des paupières a été constamment pris pour un vrai cancer. D’un autre côté , on a décrit comme des affections distinctes , le squirrhe, le cancer, le fongus médullaire et hématode de l’œil. Nous rencontrons une plus grande contusion encore dans les doctrines sur la mélanose de l’œil. Nous ne nions pas la possibilité d’une mélanose non cancéreuse dans l’œil et son voisinage. M. Desmarres nous a fait voir tout récemment une petite tumeur mélanique de la conjonctive qui ne renfermait que des granules pigmentaires, un peu de tissu fibro-plastique et de 1 épithélium conjonctival. On sait, en outre, qu’il existe chez quelques individus des taches brunes ou noirâtres qui peuvent persister sans inconvénient pendant toute la vie dans la conjonctive oculaire ou palpébrale. Mais , à part le cas précité , tous les autres exemples de mélanose de l’œil que nous avons examinés n’étaient autre chose que des vrais cancers mélaniques pourvus de cellules cancéreuses types et offrant une marche tout à fait maligne.

Le cancer est donc , dans cet organe comme ailleurs , une unité jiathologique. Qu’il soit blanc, jaune ou noir; qu’il soit sillonné de vaisseaux ou en apparence sans vascularité; qu’il soit dur, mou ou élastique, toujours y trouvons-nous les mêmes caractères fâcheux : tendance à s’accroître, à envahir tous les tissus ambiants, à récidiver infailliblement après l’extirpation même la mieux faite; ten-

CANCEK DE l’üEIL. 84 1

dance à la propagation d’abord irradiante, puis générale et infectante , et , sous le rapport histologique, l’élément type constant , la cellule cancéreuse.

§ Anatomie pathologique.

Il faut, avant tout, distinguer le cancer de l’organe de la vue en deux grandes catégories, le cancer extra-oculaire et le cancer inlraoculaire, celui de l’œil proprement dit. Leur fréquence est à peu près égale. Nous jDossédons des détails sur 23 cas de cancer de l’œil en général, dont 15 nous appartiennent , et 8 sont empruntés à divers auteurs, 4 à Bauer (1), 2 aux Bulletins de la Société anatomique^ et 2 à Mackenzie (2).

Dans ces 23 cas , l’origine ou le point de départ de la maladie a pu être précisé. En voici la proportion. Chez 4 malades, la conjonctive a été le point de départ et le siège principal du dépôt cancéreux, 7 fois les produits morbides ont pris naissance dans l’orbite , et 5 fois c’était dans le nerf optique ; ces cas tiennent, pour ainsi dire, le milieu entre le cancer extra-oculaire et celui de l’œil proprement dit, et, en général, le mal, dans ces circonstances, se développe davantage du côté du globe de l’œil qu’au dehors.

Chez 7 malades, enfin, le globe de l’œil a été indubitablement le siège de la maladie. Une seule fois la sclérotique a donné naissance au carcinome ; 5 fois c’était la choroïde d’une manière non douteuse, ou à sa surface , ou entre ses lamelles ; 1 fois la tumeur avait pris naissance entre la sclérotique et la choroïde, et une autre fois entre la choroïde et la rétine. L’assertion de quelques auteurs, que le cancer de l’œil prenait ordinairement son point de départ dans la rétine, n est donc en aucune façon confirmée par nos recherches, et l’on peut dire que ce cancer peut naître dans tous les tissus de la partie postérieure de l’œil, mais qu’il paraît affecter une prédilection d’origine pour le nerf optique et la choroïde. Voici le tableau synoptique de ce point de départ différentiel :

( ^ ) Du jongus médullaire de l’œil. Paris ,1830, thèse n° 251 .

(2) Traité de.s maladies des yeux ^ traduit par Richelot et Laugier Paris 1843, obs. 269, 270.

CANCER DE 1,’oRlL.

Orbite

Conjonctive

Nerf optique

Globe de l’œil

Sclérotique

Choroïde. .

Entre la sclérotique et la choroïde Entre la choroïde et la rétine.

Total. . .

La disposition du cancer à présenter dans toutes ces régions les caractères du carcinome mélanique est telle que, sur ces 23 cas, nous en trouvons 10 dont 3 avaient leur siège dans l’orbite, 4 dans la conjonctive, 2 dans l’œil, et 1 dans le nerf optique. La fréquence du cancer naélanique en dehors de l’œil prouve, de plus, que c’est une disposition spéciale qui n’a rien à faire avec les pigments de 1 œil 5 car si 1 on comprend que ces derniers peuvent jouer un certain rôle dans le cancer choroïdal , d’un autre côté il n’existe point de pigment noir a 1 état normal, ni dans l’orbite, ni dans la conjonctive, et pourtant ces parties offrent une prédilection marquée pour la forme pigmentée du carcinome.

Voici , a présent, les principaux caractères physiques de ces tumeurs. Rien de plus variable que leur volume. Cependant cette variabilité peut encore être réduite à des règles générales. Le cancer conjonctival peut persister pendant un certain temps à l’état d’une petite tumeur du volume d’un pois, d’une fève ou d’une petite noisette. Plusieurs tumeurs même de ce genre peuvent se montrer dans le pourtour de la cornée, et ce n’est qu’au bout d’une assez longue durée que leur volume devient assez considérable pour repousser 1 œil en haut , dans un coin de l’orbite. Mais plus la tumeur se rapproche de celle-ci proprement dite , plus on rencontre des tumeurs volumineuses. Le cancer mélané ne forme cependant pas dans ces cas des fongus aussi considérables que le cancer médullaire qui peut atteindre le volume du poing et au delà , refoulant tantôt l’œil , de façon à le faire disparaître pour ainsi dire, le poussant tantôt en dehors, au-devant du produit morbide. Le cancer de 1 intérieur de l’œil acquiert bien rarement de grandes dimensions, tant que ses enveloppes externes ne sont pas rompues , mais cette rupture une fois opérée , le fongus médullaire peut atteindre des dimensions prodigieuses , et arriver jusqu’au volume d’une tête d’enfant. Les tumeurs les plus volumineuses de ce genre que j’aie

CANCER DE l’OEIL. 843

observées étaient des cas de récidive après l’extirpation du globe de l’œil.

La surface est lisse et unie tant que les tumeurs sont petites , et à mesure qu’elles grandissent , elle devient inégale, bosselée ou lo~ bulée. Le cancer mélané fait quelquefois exception, parce que sa consistance est si molle et si diiïluente , que les bosselures y sont pour ainsi dire affaissées. Les tumeurs encéphaloïdes de ces régions montrent souvent une consistance molle et cérébriforme , offrant alors une sensation de fausse fluctuation ; d’autres fois cette consistance est plus ferme et plus élastique : nous n’avons jamais constaté, pour notre compte, la dureté pierreuse du squirrhe. Dans un cancer en partie atrophié du globe de l’œil , la consistance était grumeleuse , se rapprochant de celle du tubercule partiellement ramolli.

La couleur varie selon qu’on a affaire à un cancer encéphaloïde ou mélanique. Dans le premier cas on observe toute la gradation chromatique entre le jaune pâle et demi-transparent, le jaune rosé et le rouge violacé. Le fond de la couleur mélanique est exactement celui de la sépia, le brun noirâtre, mais pouvant tirer sur le rouge couleur dérouillé, même sur le jaune sale, et allant jusqu’au brun noirâtre le plus foncé. La teinte d’un gris noirâtre, si fréquente dans l’intérieur de ces tumeurs , tient plutôt au mélange des éléments cancéreux d’un blanc grisâtre non pigmenté avec le pigment sépiacé.

Quels que soient les nuances de couleur ou le degré de consistance, un suc abondant infiltre ces tissus dans leur totalité. Ordinairement épais, d’un blanc jaunâtre et homogène, il est un peu plus ténu dans le mélange rarement observé avec le tissu cancéreux gélatiniforme, et dans le cancer mélané il prend la teinte grise, noirâtre et boueuse qui caractérise ce tissu. Des concrétions pierreuses et comme sablonneuses se trouvent parfois mêlées à ce suc, de même qu’elles se trouvent dans ces cas disséminées dans diverses portions du tissu morbide. La vascularité est généralement d’autant plus abondante que 1 aspect encéphaloïde est plus prononcé , surtout dans les tumeurs extra-oculaires ; elle est bien moins riche et quelquefois difficile à apprécier dans le cancer mélané. C’est une erreur toutefois de nier son existence dans ce tissu , de même que c’est bien à tort

! aussi qu’on a prétendu que cette mélanose était toujours enkystée. Nous avons parlé plusieurs fois, en passant, d’un tissu cancéreux gélatiniforme. Nous l’avons observé une fois dans un cas qui vient tout a fait a 1 appui de notre manière de voir sur ce tissu. C’était

CAMCEIl DE l’(Æ1L.

une tumeur récidivée de l’orbite qui, dans une portion de son éten due, présentait des caractères non douteux du cancer colloïde un tissu d un jaune verdâtre, demi-transparent, d’une mollesse élastique. infiltré d’un suc légèrement trouble et renfermant des cellules cancéreuses dans un stroma fin dont tous les interstices étaient occupés par une substance demi-transparente , amorphe, granuleuse par places. Mais en étudiant les autres portions de cette même tumeur, on pouvait aisément se convaincre qu’il y avait tous les passages entre ce tissu colloïde et le tissu cérébriforme le mieux caractérisé.

Nous avons examiné au microscope avec beaucoup de détail 12 tumeurs de ce genre, tant extra-oculaires qu’intra-oculaires, et, à 1 exception d un seul cas dont nous parlerons bientôt , nous avons été frappé des caractères types que le cancer, dans ses éléments moléculaires, affectait dans ces régions. M. Mandl a prétendu, dans le temps , que le cancer du globe de l’œil n’offrait en aucune façon les formes microscopiques du cancer des autres organes. Nous avouons franchement que nous ne comprenons pas sur quelles observations il se fonde , car les nôtres sont complètement opposées à cette assertion.

Onze fois sur 12 les cellules cancéreuses étaient des mieux caractérisées ; les cellules avaient en moyenne de 0™?’i,02 à 0'““,025, plus rarement elles avaient un peu au-dessous de 0«"%02. Nous les avons vues atteindre 0““,04 , lorsqu’elles renfermaient plusieurs noyaux. Dans plusieurs pièces examinées, les cellules complètes étaient rares et les noyaux constituaient la majeure partie des éléments microscopiques. Ceux-ci étaient ronds et plus souvent elliptiques, à contour très marqué, dépassant généralement 0'““,01, et atteignant souvent 0™“,015. Les nucléoles, au nombre de 1 à 3, étaient généralement volumineux, de 0'"“,0025 au moins, atteignant souvent 0"*“,0033 et quelquefois 0'““,005. Dans les cancers très mous, nous avons vu quelquefois à côté de cellules complètes d’autres cellules qui étaient moins complètement développées ; à côté des petits noyaux ternes , d’autres beaucoup plus grands , montrant un nucléole , d’autres encore qui étaient entourés d’un limbe pâle , formant les premiers vestiges de la paroi cellulaire. Les enveloppes cellulaires, au lieu d’être régulières, offraient les formes les plus variées, triangulaires, fusiformes, à appendices multiples, etc.

La matière colorante , dans le cancer mélané , existait sous forme de granules , de petits globulins et sous celle de globules mélaniques

tIANCER DE

essentiels. Quant aux granules et aux globulins , on les voyait le plus souvent entre la paroi cellulaire et le noyau de la cellule cancéreuse. Dans quelques cas exceptionnels , nous avons cependant constaté, à ne pas en douter, l’infiltration mélanique du noyau et même celle du nucléole. Lorsque les cellules renfermaient une grande quantité de matière colorante , leurs dimensions en augmentaient notablement. Plusieurs fois nous avons constaté l’infiltration granuleuse de ces cellules dans une très large proportion , et surtout dans le tissu terne d’un jaune pâle que nous avons désigné sous le nom de phymatoïde. Dans les cancers très mous, le microscope n’a point fait découvrir de trame fibreuse ; dans d’autres , un stroma fin était très apparent. Quant aux éléments fibro-plastiques , nous les avons plutôt trouvés dans les portions hypertrophiées autour des cancers , dans la conjonctive épaissie, ainsi que dans le tissu cellulaire orbitaire induré.

Dans une seule de nos observations de cancer non douteux du globe de l’œil et du nerf optique, les éléments microscopiques étaient fort mal caractérisés. On ne voyait en général que des globules de 0mm, 006 à0“®,008, atteignant rarement 0"'m,01 ou 0““,012. La plupart étaient infiltrés de granules. Un petit nombre d’entre eux montraient un nucléole. Il n’y avait que quelques cellules cancéreuses complètes , mais en petit nombre , et plusieurs d’entre elles avaient également subi l’infiltration granuleuse. Tout le tissu cancéreux ainsi constitué était desséché, l’œil était réduit de dimension, et tout nous rappelait dans cette pièce les caractères du cancer rétrograde , en voie de s’atrophier et de se dessécher , genre d’altération plusieurs fois observé dans le cancer de l’œil , mais qui malheureusement , loin d’indiquer une extinction prochaine de la maladie , est le plus souvent l’indice de son extension du côté du cerveau.

Nous venons de tracer l’anatomie générale du cancer de l’œil ; il nous reste à examiner rapidement les altérations qu’éprouvent les diverses parties constituantes de l’œil et de celles qui l’entourent altérations qui sont en partie directes par la substitution cancéreuse , et en partie indirectes par l’atrophie , l’hypertrophie ou l’état phlegmasique que produit le voisinage du cancer.

La conjonctive oculaire est, nous l’avons vu, le point de départ assez fréquent de petites tumeurs cancéreuses uniques ou multiples, « encéphaloïdes ou mélaniques, assez vasculaires, surtout à leur suri face, et entourées de lamelles conjonctivales très vasculaires égale-

CANCER DE l/oRIL.

ment , et munies , dans quelques cas , de leur (épithélium. A mesure que la tumeur conjonctivale augmente, cette membrane devient de plus en plus le siège d’une hypérémie générale. Il s’ensuit une rougeur uniforme, une infiltration séreuse allant jusqu’au chémosis. Quant au véritable épaississement dense et hypertrophique de cette membrane , qui peut atteindre plusieurs millimètres d’épaisseur, nous 1 avons^ plutôt observé dans les tumeurs volumineuses de l’orbite qui , à mesure qu’elles s’avancent vers la région palpébrale, contractent des adhérences de plus en plus intimes avec les paupières déjà distendues et notablement tuméfiées. Le cancer intraoculaire produit des altérations moins étendues, mais une distension plus considérable des veines de la conjonctive et des paupières , car le trouble de la circulation veineuse dans le globe de l’œil a pour effet d établir, pour ainsi dire , une circulation supplémentaire dans le système veineux superficiel.

Les muscles de l’œil sont généralement conservés dans le cancer du globe de 1 œil. Suivant qu ils sont tiraillés par l’exophthalmie ou comprimés par la distension du globe oculaire, ils sont allongés dans le premier cas, amincis et atrophiés dans le second j ils sont bien autrement altérés encore dans le cancer de 1 orbite qui envahit d’abord le tissu cellulaire de cette cavité , s infiltre peu a peu entre les fibres musculaires et finit par les faire disparaître presque en totalité. Son extension même ne se borne pas là , car bientôt le tissu osseux de l’orbite est aminci , perforé, et des prolongements de la masse cancéreuse s insinuent dans les diverses cavités et les fentes qui entourent l’orbite ; aussi est-ce de ces repaires que la repullulation a quelquefois lieu d’une manière fort rapide, déjà au bout de peu de jours après une extirpation qui de prime abord paraissait complète. Le globe de l’œil peut, dans ces tumeurs de l’orbite, être poussé au dehors , même à une assez grande distance ; mais, le plus souvent , il est refoulé en haut et comprimé d’une manière incessante, ce qui fait qu’il s’atrophie, qu’il s’indure, qu’il devient quelquefois comme ossifié et crétacé, mais il est fort rare que le cancer de l’orbite y pénètre de dehors en dedans.

Cette pénétration est commune, au contraire, si le cancer part du nerf optique, fait que l’on observe de préférence chez les enfants. Le nerf optique, dans sa partie extra-oculaire, est alors infiltré d’une masse molle et encéphaloïde qui augmente notablement ses dimensions et éparpille ses fibres pour les faire bientôt disparaître. Le névrilème est respecté pendant quelque temps encore , mais

CANCKK DE l/oKIL. 847

bientôt de petits tubercules cancéreux se montrent aussi bien à sa surface qu’en dedans. Dans le cancer orbitaire qui produit l’exophthalmie , le nerf optique peut être considérablement allongé. M. Pigné décrit dans les Bulletins de la Société anatomique un cas où l’exophthalmie était telle, que l’œil était arrivé jusque dans le voisinage de la bouche ; le nerf optique , d’après lui , avait , dans ce cas , une longueur de 6 pouces depuis le chiasma jusqu’au globe oculaire. Nous ne pourrions admettre la réalité de ce fait , que si nous l’avions constaté nous-même par des mesures exactes. Quant aux nerfs de la troisième et de la sixième paire, ainsi qu’à la branche ophthalmique de la cinquième , le cancer de l’œil les laisse ordinairement intacts , tandis que le cancer de l’orbite les rend plus ou moins méconnaissables.

Nous avons déjà vu quelles étaient les altérations du globe de l’œil lorsqu’il était simplement comprimé ou poussé en avant par une tumeur extra-oculaire , et comme ces altérations n’ont rien de spécifique pour le cancer, nous ne sommes pas entré dans de grands détails à leur sujet. Nous parlerons avec un peu plus de détail de celles qui sont le résultat du cancer intra-oculaire,

La sclérotique adhère surtout au cancer de l’orbite, lorsqu’il a pris un certain accroissement et qu’il dure depuis quelque temps. Nous avons rencontré une fois une hypertrophie fibro-plastique à sa surface, dans un cas où le siège de la maladie était intra-oculaire. Cette membrane est perforée quelquefois de dedans en dehors lorsque le cancer interne a pris un certain accroissement, et les champignons mélaniques ou encéphalüïdes qui apparaissent alors à la surface communiquent avec l’intérieur de l’œil à travers une petite crevasse qui leur a donné passage. Le plus souvent la sclérotique forme une barrière au cancer, et ce n’est que dans son tiers postérieur, dans le voisinage du nerf optique, qu’on la trouve quelquefois profondément altérée. Nous avons vu aussi que ce n’est que très exceptionnellement que le cancer du globe de l’œil tirait son origine de la substance 1 de la sclérotique.

' La cornée ne se trouble qu’à une période avancée de la maladie i qui, dans le globe oculaire , progresse toujours d’arrière en avant.

Plus tard elle devient terne , opaque, comme chagrinée , et prend T presque l’aspect de la sclérotique; d’autres fois elle s’infiltre de pus.

< Nous avons vu , de plus , que par les progrès du fongus elle finissait ^ par se rompre , et que c’était alors que le cancer se répandait en 1 dehors et prenait un accroissement considérable.

t^ANCKK ÜK l,’oi;iL,

Lins n est jamais le siège ])iimilif du cancer. Ce n’est qu’à mesure que celui- ci fait des progrès, que la pupille devient large et immobile, et que sa structure devient d’autant plus méconnaissable que le produit morbide s’avance davantage vers elle. Aussi , dans 1 œil complètement cancéreux, n’en reconnaît-on que quelques vestiges informes. Le cristallin et sa capsule peuvent se ternir lorsque le mal a fait de grands progrès. Quels que soient ces progrès , du reste , on retrouve toujours avec quelque attention une bonne partie du cristallin , soit en masse molle et diffluente , soit sous l’aspect dun corps plus dense et plus opaque. Il n’en est pas de même de la capsule du cristallin que nous avons vue tellement recouverte de fongosités encéphaloïdes, que sa position seule et les débris du cristallin quelle renfermait pouvaient faire soupçonner sa nature primitive. La létine disparaît le plus souvent d’une manière complète. D’autres fois elle est comme incrustée , état que l’on a décrit sous le nom d’ossification de la rétine. Dans aucune de nos dissections, nous ne l’avons vue être le siège principal et le point de départ du dépôt cancéreux. Nous ne nions pas la possibilité de ce fait , mais évidemment les auteurs qui indiquent cette origine comme très fréquente sont tombés dans une étrange exagération.

Nous pourrons dire l’inverse pour la choroïde, qui, chose étrange, est presque toujours conservée dans le cancer du globe de l’œil , ce qui tient peut-être à ce qu elle est plus facile à reconnaître, à cause de sa coloration noirâtre. Nous l’avons vue une fois dédoublée dans un cas où le cancer était déposé entre les deux lames de la membrane, dont l’une le délimitait en arrière , tandis que l’autre était poussée en avant et plissée entre deux lobes de la masse encéphaloïde. La persistance de la choroïde nous a permis plusieurs fois de déterminer nettement , dans sa substance meme , le point de départ du cancer. Le corps vitré enfin disparaît complètement, à mesure que la maladie fait des progrès. Comprimé d’abord d’arrière en avant, il finit par être remplacé en totalité par la masse fongoïde, et lorsqu’on a noté sa persistance, il y a eu évidemment erreur de diagnostic. C’est ainsi que le cas de Panizza (1), dans lequel cet auteur prétend avoir obtenu un succès complet et durable par l’extirpation de l’œil, n’est autre chose qu’une hydropisie circonscrite avec altération du corps vitré.

Nous arrivons en dernier lieu à la propagation et à l’infection gé-

(1) Sul jiingo medollare deU‘ occhio , appendice, Pavia , t826. Traduction allemande. Weimar, 1828, p. 7.

r.XNCKK 1»E iAhmi.. «^9

nërale du cancer de l’œil. Comme dans les autres organes, il y a d abord irradiation de la maladie vers les parties voisines et propagation de proche en proche ; et ce n’est que plus tard , et dans un certain nombre de cas seulement que toute l’économie, dans les points meme les plus éloignés , est tout à fait infectée , et devient le siège de dépôts cancéreux secondaires.

Nous possédons 9 autopsies en tout, se rapportant à des cas où la ternn’naison était due aux progrès naturels de la maladie. Sur 9 autopsies, il n y en a qu une seule dans laquelle le cancer oculaire était unique et borné à cet organe. Dans les 8 autres , il y a eu propagation, 4 fois par irradiation seulement, et 4 fois par irradiation à la fois et par généralisation dans toute l’économie. Voici ce que nous avons observé dans les 4 premiers faits :

1 Tumeur cérébrale au delà de l’origine du nerf optique , celuici étant cancéreux dans tout son trajet ; 2“ tumeurs nombreuses dans le fond de 1 orbite et dans le cerveau , autour du nerf optique qui était le point de départ de la maladie ; 3» à gauche de la commissure des nerfs optiques se trouve une tumeur encéphaloïde du volume d une noisette, le nerf optique gauche lui-même est cancéreux ; une autre tumeur du même genre existe dans la partie gauche du c lasmaj le nerf optique droit a subi un commencement d’altération cancéreuse ; 40 dans le quatrième cas, l’irradiation est allée un peu P us loin et s est étendue aux glandes lymphatiques voisines, au cou et alatete junfongus énorme et récidivé remplit l’œil droit ; une tumeur existe au-dessus de l’orbite entre la dure-mère et les os du crâne ; une autre masse cancéreuse existe dans la région temporale ; un cancer atrophique enfin existe dans l’œil gauche. La propagation directe se tait donc de préférence dans l’orbite et le long du nerf optique jusque dans le cerveau , et atteint un peu plus tard les glandes lymphatiques, rarement l’œil du côté opposé.

Si nous jetons maintenant un coup d’œil sur les quatre cas d’injection générale, nous trouvons : 1° plusieurs tumeurs au delà de orbite du côté du cerveau, et en outre une tumeur cancéreuse à la base d un des poumons; ici la généralisation de la maladie, l’infection de 1 économie, n’était donc qu’à son commencement ; 2° l’irradiation d une tumeur mélanique a lieu à la base du crâne, jusqu’à la selle turcique où le tissu morbide atteint la dure-mère : on trouve je plus de nombreuses tumeurs cancéreuses , les unes mélaniques , les autres plus franchement encéphaloïdes, dans le foie , dans un des poumons et autour de la capsule surrénale d’un côté; 3» un état i 5a

CANCEK DE l’(jE1L.

semblable se rencontre dans cette autopsie, dans laquelle on constate que le tissu cancéreux noirâtre se prolonge jusqu’au delàdu chiasma, dont il n’oceupe qu’un des côtés , celui qui correspond à l’œil cancéreux; des tumeurs mélaniques multiples se trouvent dans le foie et les reins ; 4“ dans un dernier cas enfin, qui appartient à Mackenzie, et dans lequel malheureusement le cerveau n’a pas été examiné, la généralisation du cancer mélané s est montrée sous forme d’un véritable semis mélanique dans la peau de la face, de la tête, du tronc, des membres, dans le tissu cellulaire sous-cutané, le foie, le péritoine, le pancréas, la rate, les reins , les plèvres , les poumons et le cœur.

Il résulte du résumé bien succinct de ces 9 autopsies que le cancer de 1 œil est 1 un des plus infectants de l’économie , puisque dans près de la moitié des cas (les 4/9") l’économie entière a été envahie, et dans près de l’autre moitié (les 4/9®* également) la propagation par irradiation s’était étendue au loin jusque vers la base du crâne et du cerveau, et une fois seulement le cancer est resté unique. Parmi les diverses formes de cancer que l’on observe dans l’œil , celui , sans contredit, qui a la tendance la plus prononcée à la généralisation, est le cancer mélanique ; et c’est un fait curieux , mais non expliqué, de physiologie pathologique, que, quel que soit l’organe où un cancer mélanique paraisse , il offre toujours une tendance plus prononcée à envahir l’économie tout entière que le squirrhe, l’encéphaloïde, le cancer gélatiniforme, le carcinome hémorrhagique et hématode. Nous retrouverons plus loin, en parlant de la marche du cancer de l’œil, la confirmation parfaite de ces faits anatomiques contrôlés par l’observation clinique.

§ IX. Pathologie.

Nous décrirons d’abord le cancer extra-oculaire et ensuite celui du globe de l’œil. La première période , celle du début , est bien différente dans les deux cas ; la seconde période , celle de l’accroissement et de l’irradiation , les rapproche davantage; et la troisième, celle de l’extension croissante et de l’altération de l’état général de la santé, est presque identique pour l’un et pour l’autre. Nous pouvons donner cette description pathologique d’une manière succincte, un bon nombre des détails communiqués plus haut, dans la partie anatomique, s’appliquant également à la description des symptômes.

A. Cancer extra^ oculaire . — Dans le début, lorsque la tumeur se manifeste dans l’orbite , au dedans du rebord interne des

CANCER DE c’OEIL.

paupières , on ne peut que la soupçonner d’une manière tout à fuit vague ; car le sentiment de pesanteur et de malaise que le malade éprouve dans le fond de l’orbite, dès que le mal a fait quelques progrès, n’a rien de caractéristique; la vue n’est pas sensiblement troublée ; mais comme la tumeur, en s’accroissant , comprime des vaisseaux et des nerfs , il s’ensuit des sensations de douleur et des altérations dans le mouvement de Toeil , par le fait de la compression des nerfs , tandis que la compression des vaisseaux a pour résultat une dilatation des veines les plus superficielles et un engorgement des paupières, du tissu cellulaire de la conjonctive, et du tissu cellulai'ré qui entoure le globe de l’œil. Le diagnostic n’est plus douteux une fois que le produit accidentel fait saillie au devant de t’œil , et c’est alors qu’en se développant au dehors il refoule et comprime l’œil en haut,

et provoque successivement des troubles et l’abolition de la vue, avec 1 altération des membranes de l’œil que nous avons décrite plus haut. Lorsque la tumeur se développe plutôt d’arrière en avant, elle produit 1 exophthalinie, et, dans ce cas, la vision est plus longtemps conservée, et le diagnostic est plus douteux , parce que des tumeurs fibreuses et des kystes de 1 orbite peuvent amener les mêmes symptômes. Lorsqu une tumeur apparaît ou d emblée dans la conjonctive, ou plus tard après avoir pris son origine dans les parties profondes de l’orbite , le diagnostic ne saurait être longtemps douteux. Lorsque la tumeur est mélanique , elle ne pourrait être confondue qu’avec la mélanose simple ; mais celle-ci est rare , et elle se montre plutôt sous forme de lames minces, dans la conjonctive, d’un aspect plus sec et restant pendant des années à l’état stationnaire , tandis que la mélanose cancéreuse se montre de bonne heure sous la forme d’une petite tumeur molle, saillante, à surface inégale, recouverte de stries vasculaires, et faisant, en se développant, un relief plus ou moins considérable au devant de 1 œil. En examinant attentivement , on constatera bientôt , en outre , une ou plusieurs autres taches noires sur d autres points de la circonférence du globe de l’œil. Ces tumeurs sont quelquefois si mollement enchâssées entre les lamelles de la conjonctive oculaire , que rien n’est plus facile que de les enlever en totalité. En effet, après avoir étanché le sang, on voit que tout a été enlevé ; et quelques jours après l’opération, la conjonctive, à ce niveau, a presque repris son aspect normal. Mais qu’on ne s’y trompe pas , le triomphe du chirurgien inexpérimenté ou optimiste , ne sera pas de longue durée. Au bout de peu de mois d’autres tumeurs reparaîtront, que l’on enlèvera encore, et puis il arrivera un moment ou

CaNCEK DK L’iUilf,,

la rapidit.i du développement ,lu enneer mélané se jouera de toutes les ten atives de la chirurg.e. Les tumeurs cancéreuses non mélaniques de la conjonctive soit oculaire, soit palpébrale, nont pas une marche aussi lapide que le cancer mélané, mais leur début est le même • ce sont des tumeurs molles et fongueuses d’un aspect jaune rosé, d’une surfece bosselée et inégale. Pendant toute cette première période la conjonctive devient le siège d’une hypérémie partielle ou plus étendue ; de riches réseaux vasculaires sillonnent les lames de laconjoncqui recouvrent la tumeur, et envoient des arborisations au loin. Mais a part ces symptômes purement physiques, la vue n’est pas troublée , les douleurs sont à peu près nulles ; et la seule gêne qui résulte de ces tumêurs est la difficulté qu’elles opposent à l’occlusion des paupières , et la conjonctivite chronique et tenace qui se développe dans ces cas.

Dans la seconde période, ces tumeurs prennent un accroissement beaucoup plus rapide. C’est alors qu’on voit quelquefois d’autres tumeurs apparaître dans le voisinage de la première, mais le plus souvent c est une seule tumeur qui augmente de plus en plus de volume, atteignant successivement depuis le volume d’une noisette ou d une fève , jusqu’à celui d’une noix , d’un œuf de poule et au delà. L œil alors est de plus en plus comprimé ; ses fonctions sont gênées ou abolies, des adhérences s établissent avec les paupières et avec la sclérotique et le tissu cellulaire de 1 orbite j des douleurs vives, et de plus en plus fréquentes , se font sentir dans le fond de l’œil et dans la région sous-orbitaire; l’inflammation chronique de la conjonctive devient plus intense, et s’accompagne d’un véritable travail hypertrophique avec une sécrétion purulente habituelle , quelquefois de chémosis ; les veines de la face antérieure de l’œil et de l’orbite se dilatent.

C est ainsi que le mal arrive peu à peu à la troisième période , pendant laquelle la tumeur s’accroît encore, et commence à s’ulcérer dune manière d abord superficielle, et ensuite plus profonde. Un suintement sanieux a lieu à la surface de cet ulcère , dont des portions subissent une fonte moléculaire et comme diphthérique, tandis que d autres fois un véritable travail gangréneux, ordinairement superficiel, peut s’établir. Les vaisseaux gorgés de sang, de la surface de la tumeur et de l’ulcère , fournissent des hémorrhagies fréquentes ; les souffrances deviennent de plus en plus continues ; les douleurs, tantôt lancinantes, tantôt sourdes et gravatives, s étendent dans le fond de l’orbite et au delà , surtout d'un côté de la tête, et sont plus vives au front et à la tempe. Les souffrances

CANCER DE c’cftlL. 8ô3

sont souvent plus vives lu nuit que le jour, et privent les malades de sommeil. La santé générale s’altère , l’appétit se perd , l’embonpoint et les forces s’en vont ; l’œil, qui a déjà perdu sa forme et ses fonctions, ünit par disparaître presque complètement. Toute la région orbitaire est occupée par un vaste champignon encéphaloïde ou mélanique j les ganglions autour de 1 oreille et au cou s’engorgent j des tumeurs apparaissent sur divers points de l’économie. On constate directement leur existence lorsqu elles sont superficielles , et l’on peut les soupçonner, lorsqu’elles sont intérieures , par les troubles viscéraux auxquels elles donnent lieu. La mort a lieu quelquefois dans le dernier degré de marasme , et dans un état d’affaissement extrême ; d’autres fois , et ce cas est surtout fréquent pendant l enfance, elle a lieu par le cerveau. Une céphalalgie vive, intense, étendue, accompagnée de vomissements et de délire, fait bientôt placé à l’assoupissement, aux convulsions, et les malades meurent dans un état comateux.

B. Cancer du globe de l’œil. — Nous décrirons ici le cancer qui prend son origine, tantôt dans la partie oculaire du nerf optique, tantôt dans la choroïde, plus rarement dans les autres parties de la portion postérieure du globe oculaire.

La première période ne nous montre d’abord que des symptômes qui n offrent rien de pathognomonique : les signes d’une blépharite ou d’une ophthalmie superficielle plus étendue, du larmoiement, de la sensibilité à la lumière , des troubles peu considérables de la vue, un peu de paresse et de dilatation dans la pupille. Jusque-là rien de caractéristique , mais bientôt l’observateur attentif découvre un trouble particulier dans le fond de l’œil ; une tache irrégulière, profondément située, à surface inégale et quelquefois concave, terne I ou brillante, offrant parfois un reflet opalisant et chatoyant, que 1 on constate facilement lorsqu’on examine l’œil à la lumière d’une bougie. Cette tache profonde, située évidemment derrière le cristallin , peut varier de coloration entre le blanc grisâtre, le blanc brillant le jaune d’ambre et le jaune verdâtre. Si dès le début la tumeur est mélanique , sa présence est difficile à constater. Il est toujours essentiel, dans ces cas, de dilater la pupille au moyen de la bella done , d’examiner avec une bonne loupe , dans diverses positions du globe de 1 œil, et à divers degrés de lumière. Ce signe est si impor tant pour le diagnostic , et a été décrit d’une manière si caractéristique par Mackenzie (1) , que nous citons textuellement ce passade •

. t) Zot’. f/V., p. i9f. ^ ■

CANCER DE L’(®tL.

“ L’iris a perdu sa couleur naturelle ; la pupille est un peu irrégulière, légèrement dilatée et immobile ; et derrière elle , dans la partie profonde de l’œil , qui est occupée naturellement par l’humeur vitrée, on observe une apparence blanchâtre ou jaune rougeâtre, principalement quand on regarde l’œil de coté et à quelque distance , et lorsque le malade le porte dans certaines directions. La lumière , surtout quand elle n’est pas forte , est réfléchie d’une manière particulière, du fond ou d’un des côtés de l’œil, qu’occupe ou que devrait occuper la rétine ; de sorte que l’œil , dans cet état, présente de la ressemblance avec l’œil du chat ou du mouton, dans lequel la lumière est refléchie par le tapis brillant de la choroïde. Cette apparence se voit quelquefois mieux à la lumière d’une bougie , et devient toujours plus manifeste quand on dilate artificiellement sa pupille. Bientôt il est évident que cette apparence, qui devient aussi brillante que la réflexion d une lame de cuivre , et assez remarquable pour attirer l’attention de l’observateur le plus superficiel, dépend de la présence d’une substance de nouvelle formation au fond de l’œil. Lentement , dans le cours de plusieurs mois ou de plusieurs années , ce corps s avance vers la pupille, qui , en général , est alors largement et irrégulièrement dilatée. A cette époque , on a quelquefois pris le fongus de l’œil pour une cataracte. On a tenté de l’abaisser. La surface de la tumeur, otfrant quelquefois une nuance orange assez foncée , d’autres fois une couleur blanc de perle , est plus ou moins irrégulière, parfois divisée en deux ou trois masses distinctes, et couvertes partiellement par les ramifications de l’artère centrale de la rétine. >>.

On a, du reste, attaché beaucoup trop d’importance à ce diagnostic initial , qui ne peut présenter de difficultés que dans des cas exceptionnels , et qui , en outre, n’a pas la portée pratique que l’on a voulu lui prêter. Reconnaître de bonne heure le carcinome interne de 1 œil , peut donner de la satisfaction à l’esprit d’investigation; mais on trouvera rarement des malades disposés à faire extirper un œil qui n’offre pas d’autre altération apparente que celle-là. Le résultat de l’opération n’en serait d’ailleurs pas meilleur. Il existe des exemples d'extirpations semblables faites prématurément, et à part le cas de Panizza où il y eut erreur de diagnostic , la récidive a été aussi constante dans les opérations précoces que dans les autres.

La tumeur du fond de l’œil, en prenant de l’accroissement, se dessine de plus en plus nettement. Elle forme bientôt une masse irré-

CANCER DE l’oEIL. fi56

gulière , saillante , à la surface de laquelle des rameaux vasculaires deviennent visibles. En se développant d’arrière en avant elle déplace successivement le cristallin avec sa capsule , puis elle fait bômbêr l’iris, envahit la pupille et la chambre antérieure, et offre une teinte tantôt d’un jaune d’ambre, tantôt d’un jaune rosé, tantôt d’un brun noirâtre. C’est alors que la vue est complètement abolie, que le globe de l’œil se déforme, et que la cornée se ternit ou s’infiltre de pus. La conjonctive aussi devient le siège d’une hypérémie , et ses veines surtout se dilatent considérablement. Dans des cas exceptionnels , dont Wardrop cite un exemple, la vue se conserve pendant longtemps encore, et ne s’abolit que lorsque le globe de l’œil est déjà en majeure partie rempli de matière cancéreuse.

Dans la seconde période , le globe de l’œil est donc , en presque totalité , envahi par le développement de la substance carcinomateuse. Ici il peut arriver un phénomène rare dont j’ai observé un exemple , et dont un second exemple est consigné dans la thèse de Bauer ; c’est l’atrophie de l’œil cancéreux dans lequel le produit morbide se flétrit , se- dessèche et se transforme en une infiltration granuleuse et graisseuse, et de nombreux grains de concrétions sablonneuses. Malheureusement cette atrophie locale ne constitue pas une guérison, et n’empêche pas le mal de se développer avec plus d’intensité le long du nerf optique jusque dans le cerveau, et d’infiltrer même l’économie tout entière. Du reste , cette atrophie locale n’est qu’une rare exception. Ordinairement, le dépôt encéphaloïde ou mélanique augmente d’étendue ; et si la maladie est abandonnée à ellemême , si l’extirpation de l’œil ne rejette pas la repullulation dans l’orbite, l’œil finit^par se rompre, tantôt par une simple fissure de la sclérotique donnant issue à un champignon cancéreux qui paraît tirer son origine de la conjonctive oculaire ; tantôt c’est la cornée qui éclate , et c’est alors que tout vestige de cet organe , si élégant et si compliqué, disparaît pour faire place à un champignon difforme et saignant, ou à une substance noirâtre et comme boueuse. Les paupières engorgées et chassieuses, par une sécrétion purulente abondante, restent écartées et finissent par être entraînées elles -mêmes peu à peu dans la substitution cancéreuse. Les douleurs deviennent de plus en plus vives, la santé générale s’altère, et c’est ainsi que le malade arrive bientôt à la troisième période qui , ainsi que nous l’avons déjà dit plus haut, est à peu près la même pour le cancer qui a pris son origine dans le globe de l’œil , que pour celui qui provient de son voisinage. Une fois l’œil percé et les paupières franchies, lés tumeurs

'iANCEU DE l/oElL.

1 e». La terimnaison fatale par épuisement, ou par accidents céré braux, ne se fa.t pas attendre. On peut signaler comme une vartoé dans cette troisième période , le développement moins considérable vers les parties anterieures de l’œil, et concentré davantage dans le trajet des nerfs optiques, pour s’acheminer de là vers le cerveau II est mre que les deux yeux soient atteints du cancer. Nous ne l’avons note pour notre compte que dans deux de nos observations.

llarche et duree. La première période de la maladie varie en moyenne entre 1 et^ 2 ans 5 cependant elle peut se prolonger penant 3 ans et au delà. Les deux autres périodes sont moins longues e oscillent en moyenne entre 6 mois et 1 an. Elles affectent quelquefois une marche rapide , lors même que celle-ci a été lente pendant toute la période initiale. La durée de la maladie dans sa totalité ne peut etre bien déterminée que dans le cas où l’observation ne se termine qu’avec la mort, sans que celle-ci soit la conséquence immélate d une opération ou d’une maladie intercurrente. Nous possédons 10 faits qui sont dans cette catégorie , dont 9 avec autopsie l.a duree moyenne dans ces cas a été de 33 mois et 1/2, et voici les variétés principales : Dans l/5« des cas, elle a été au-dessous de 15 mois , et dans les 2/5*» elle n’a pas dépassé 2 ans ; dans les 3/5“ elle n est pas allée au delà de 2 ans et 1/2; aussi l’augmentation du chiftre moyen tient- elle à ce que, dans les 2 autres 5“ (4 fois sur 10)

la durée a oscillé entre 2 ans 1/2 et 6 ans. Voici le tableau de la durée dans ces 10 cas :

Durée de 9 mois ,,

Durée de 1 4 mois ^

Durée de 2 ans 2

Durée de 2 ans 1 /2 2

Durée de 3 ans ,j

Durée de 4 ans ^

Durée de 6 ans ,l

Total ~7Ô~

Dans 10 autres cas dans lesquels les malades n’ont pas pu être suivis jusqu a la fin, mais qui ont tous subi une ou plusieurs opérations , nous trouvons pour la moitié une durée qui n’a pas dépassé 1 an , 3 cas où elle a été de 1 à 2 ans , 1 de 4 ans, et 1 de 8 ans. Voici le tableau de la durée dans tous ces 20 cas, en ajoutant, entre parenthèse, le.s 10 cas de la première catégorie ;

CANCtK DE LcHilL.

Durée de 3 à 6 mois

Durée de 6 à 9 mois

Durée de 9 mois à 1 an. . .

Durée de i an à f 5 mois . . ,

Durée de 1 5 à 1 8 mois . . .

Durée de 1 8 mois à 2 ans . .

Durée de 2 à 3 ans

Durée de 3 à 4 ans

Durée de 6 ans

Durée de 8 ans

Total. . . .

Si nous cherchons à déterminer la durée par rapport aux opérations que les malades ont subies, nous trouvons avant tout que sur les 20 malades , 19 avaient subi des opérations. Un seul malade a succombé après 2 ans et 1/2 de durée sans avoir été opéré. Voici maintenant le moment de la première opération par rapport à la durée , à dater du moment où le début a pu être fixé. Six fois (près d’un tiers) l’opération a dû être pratiquée après une durée qui n’a pas dépassé o mois , et dans 6 autres cas dans un délai qui n’a pas dépassé 1 an. Il n’en reste donc que 7 (un peu plus d’un tiers) où l’opération a été pratiquée plus tard , dans un délai qui a varié entre 18 mois et 4 ans. Voici ce tableau de durée jusqu’à la première opération :

Durée de 2 mois

Durée de 3 mois

Durée de 6 mois . . . .

Durée de 8 mois

Durée de 1 1 mois. . . .

Durée de i an

Durée de 1 8 mois. . . .

Durée de 2 ans

Durée de 3 ans et 3 mois Durée de 4 ans

Total. .

Les récidives ont été d’une fréquence effrayante. Sur les 10 cas de mort, nous avons vu que 9 avaient été opérés. Tous ont succombé avec des récidives. Sur les 10 rjui restent, 4 malades ont été perdus de vue ; chez les 6 autres , une ou plusieurs récidives ont eu lieu. Ainsi un malade sur les 20 n’a point été opéré ; 4 malades

CANCKH DE l/oElL.

ont été opérés 1 lois, et ont été perdus de vue i.mnédiutement après •

4 autres malades avaient subi une seconde opération : lun au bout de 4 mois, l'autre au bout de 5 mois, et 2 au bout de 6 mois après la première opération. Sur ces 4, 1 a été perdu de vue après la se conde opération ; les 3 autres succombent avec des récidives l'un 6

1 autre 8, et le troisième 10 mois après la seconde opération :’ce derl nmr avait subi une troisième opération. Chez 9 autres malades les récidivas ont eu lieu après une première opération, mais une seconde n a point été tentée. Une de ces malades offre un exemple remarquable de loupe durée de la maladie. Opérée 1 an après la maladie celle-ci ne récidiva qu’au bout de 3 ans, et elle vivait encore 4 ans plus tard, 8 ans, par conséquent, après le début. Mais sur les 8 autres 7 ont succombé ; un huitième , qui a eu une récidive 3 mois après la seconde opération, a été perdu de vue ; quant aux 7 autres, la récidive a eu lieu, chez l’un, au bout de 6 semaines, dans l’œil non malade, et, au bout de 3 mois, dans l’orbite du côté où l’œil avait été extirpé ; 1 fois au bout de 2 mois, 2 fois au bout de 3 mois, 1 fois au bout de 4 mois, 2 fois enfin au bout del an. La mort a généralement suivi de près les récidives chez les 7 malades qui ont succombé,

5 fois sur 7, dans un espace de temps qui a varié entre 4 et 9 mois ' 1 fois au bout de 2 ans , et 1 fois au bout de 3 ans seulement. Il nous reste enfin 2 cas dont 1 un se rapporte à un malade qui a subi 5 opérations en 3 ans , et l’autre à une femme qui a subi 4 opérations dans l’espace de 10 mois. Chez l’un et l’autre, l’opération a été pratiquée il y a peu de temps , et nous suivrons , autant que cela nous sera possible , le sort de ces malades. L’un et l’autre avaient des tumeurs mélaniques à la surface de l’œil. Au total, ces résultats ne sont guère encourageants pour le chirurgien, et démontrent qu’à quelques cas exceptionnels près de récidives tardives , celles-ci ont lieu le plus communément d’une manière prompte et opiniâtrément répétée.

Le cancer de l’œil a à peu près une égale fréquence pour les deux sexes ; peut-être l’est - il un peu plus pour les hommes que pour les femmes. Dans nos 23 cas nous le trouvons noté 12 fois pour des hommes, 9 fois pour des femmes, et 2 fois pour des enfants dont le sexe n’est point indiqué.

L’âge de prédilection n’est pas tout à fait le même pour le cancer de l’œil que pour celui des autres organes. 11 est fréquent pendant l’enfance, surtout avant l’âge de 10 ans. Sur 22 malades chez lesquels l’âge a été noté, 8 se trouvent dans cette catégorie. Nous

CANCER DE L’üEIL. fi 59

trouvons ensuite un long intervalle où nous n’en voyons à peu près plus : c’est de 10 à 25 ans. Mais entre 25 et 30 ans, nous trouvons de nouveau 4 cas ; en tout , par conséquent , nous avons plus de la moitié jusqu’à 30 ans; et dans la seconde moitié de la vie , passé 35 ans, nous ne trouvons plus que 10 sur 22 ; et ici la plus grande fréquence entre 55 et 60 ans. L’âge moyen est de 32 ans , âge intérieur à celui du cancer primitif dans tous les autres organes. Voici le tableau de l’âge :

De 1 à 5 ans 4

De 35 à 40 ans 2

De 40 à 45 ans.’ 1

De 55 à 60 ans 4

De 60 à 65 ans 2

De 70 à 75 ans 1

Total 22

Quant aux causes du cancer de l’œil indiquées par les auteurs , telles que sa production sous l’influence de contusions et de coups sur l’œil , ou par suite de la diathèse scrofuleuse , rien ne démontre leur exactitude.

Le pronostic est constamment mauvais et tout aussi fâcheux pendant l’enfance qu’à tout autre âge. Nous avons vu plus haut combien les récidives étaient fréquentes ou plutôt constantes , et que généralement elles suivaient de près les opérations. Nous avons entendu dire à M. P. Guersant , chirurgien à l’hôpital des Enfants, qu’il ne se décidait qu’avec une extrême répugnance à pratiquer cette opération , à cause de ses mauvais résultats constants , qui avaient déjà vivement impressionné son prédécesseur, M. Baffbs. Le pronostic est susceptible de quelques légères modifications, selon le siège et la marche de la maladie. La tumeur est-elle superficielle, i ses progrès sont-ils lents, les douleurs nulles ou peu considérables, on [ peut espérer un répit plus prolongé. Le cancer de l’œil offre un pro- [ nostic bien plus fâcheux une fois que l’œil est rompu qu’auparavant.

i Le cancer mélané est du plus fâcheux augure. Vient ensuite le

cancer encéphaloïde , mou et très vasculaire. L’apparition de symptômes cérébraux fait prévoir une fin prochaine avant que le dépérissement ait même atteint ses dernières limites.

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