Truiteracnt

D'après ce que nous venons de dire sur le pronostic, et d'après les détails que nous avons donnés plus haut sur les récidives nous n avons guere encouragé les chirurgiens à pratiquer celte opération Cependant nous ne la rejetons en aucune façon, 11 est certain et incontestable que, lorsqu’on n’opère point, les malades sont voués à une mort certaine et douloureuse. Il est certain aussi que l’opération ne saurait empêcher cette terminaison fatale. Mais il n’est nas douteux qu’elle soit capable, dans quelques cas, de la retarder. Nous en avons observé deux exemples fort remarquables. En 1837 un paysan de la vallée d’Aoste est venu nous- consulter à Bex, dans le canton de Vaud, où nous exercions alors la médecine. Cet homme déjà âgé, portait à l’œil gauche un cancer sous forme d’un champignon rougeâtre qui remplissait l’orbite ; tout vestige de l’œil avait disparu ; la face interne des paupières était adhérente à la tumeur cancéreuse, et en majeure partie infiltrée de cette substance. Nous éprouvions de la répugnance à opérer ce pauvre homme. Mais il nous déclara que quelles que fussent les conséquences de l’opération, il voulait absolument être opéré. Nous nous décidâmes alors à enlever toute cette tumeur jusque dans le fond de l’œil avec les deux paupières et 1 os lacrymal qui étaient envahis par le tissu cancéreux. Après avoir rempli la paupière de charpie, à la surface de laquelle nous avions placé de la glace qui était renouvelée à mesure qu’elle se fondait, nous attendions la levée du premier appareil jusqu’au quatrième jour, et dès ce moment la marche de la plaie fut bonne, et la cicatrisation complète au bout de six semaines. Vers l’automne seulement le malade retourne dans son pays , et un an après 1 opération il revient nous trouver, montrant un commencement de récidive dans la partie de la cicatrice qui correspondait aux paupières. Les tissus morbides furent de nouveau enlevés , et après quelques mois une nouvelle récidive eut lieu. Abandonnée cette fois-ci à elle-même, elle marcha si lentement qu’elle resta pendant assez longtemps strictement localisée , et que ce n’est que trois ans après l’opération que cette récidive fit mourir le malade , sans avoir donné lieu à de vives souffrances, si ce n’est tout à fait dans les derniers mois. Voilà donc un homme quia retiré, à n’en pas douter, un fort bon résultat de l’opération. .T’ai vu, à l’hôpital delà Salpêtrière, une femme dont j’ai déjà parlé plus haut, qui portait une tumeur encéphaloïde non douteuse dans l’orbite, et dont le début remontait

CANCEK DE l.’ClEir.. 8>l

à 8 ans. Déjà au bout d’un an de durée, l’extirpation de l’œil devint nécessaire, et la récidive, comme nous l’avons vu plus haut , n’a eu lieu qu’au bout de 3 ans, et 4 ans plus tard nous avons vu cette malade pendant tout un été souffrant peu et présentant un assez bon état général. Des faits de ce genre prouvent qu’il ne faut ni prôner ni rejeter trop exclusivement l’opération du cancer de 1 œil. Il y a , de plus , un ordre d’opérations qui est si facile à faire et si simple, que n en dut-il résulter pour les malades qu’un répit de quelques semaines ou de quelques mois dans la marche de la maladie, ce serait un devoir pour le chirurgien de la pratiquer: c est 1 extirpation de ces tumeurs superficielles conjonctivales ou sous-conjonctivales qui repullulent facilement , il est vrai , mais dont 1 extirpation répétée peut cependant retarder l’accroissement rapide et envahissant. Quant aux tumeurs de l’orbite et du globe de 1 œil , 1 expérience a démontré que l’opération en elle-même est bien moins grave que la théorie ne le ferait supposer. On peut , en la pratiquant, délivrer le malade pour quelque temps de souffrances vives j on peut tomber sur un de ces cas heureux où la reproduction ne serait pas très prompte; par conséquent , lorsque le malade n’est pas très affaibli, s il souffre beaucoup, si l’appréciation de tous les phénomènes que l’on observe fait présumer que le mal peut être enlevé en totalité , il faut pratiquer l’opération ; ceci s’applique également aux récidives. Ce n’est que lorsque la constitution est détériorée , lorsque le mal est très étendu , qu’il faut s’abstenir , de meme que pour les récidives promptes des cancers volumineux et profonds. Nous sommes donc loin de rejeter l’opération ; seulement nous insistons sur la nécessité de la pratiquer dans les meilleures conditions possibles , et nous faisons ressortir , en outre , la triste nécessité de ne regarder, dans ces cas , le secours de la chi- ’i rurgie que comme tout à fait passager et palliatif. Il va sans dire i que lorsque le cancer occupe l’intérieur de l’œil et qu’il reste quel- J ques doutes sur la nature de la maladie , il faut procéder à une » ponction exploratrice préalable , au moyen de l’aiguille à succion de ' M. Laugier , pour savoir si 1 on a affaire à une masse liquide ou . solide. La masse est-elle solide ou pulpeuse, on la soumettra à l’examen microscopique. Si le microscope révèle la présence de cellules cancéreuses , le diagnostic est fixé , et lors même que ces cellules manqueraient, on peut présumer qu’on a affaire à un cancer, lorsque la matière qui sort n’est pas franchement liquide. Dans un cas qui s’est présenté dernièrement chez M. Monod à

CANCEK DE l’uEIL,

1 hospice Dubois , M. de Graefe avait examiné la substance extraite par la ponction exploratrice et ny avait trouvé que des matières graisseuses et granuleuses , ce qui ne l’empêcha point de regarder l’existence d’une tumeur cancéreuse comme très probable, vu que la ponction pouvait être tombée sur une portion de cancer renfermant un amas de matières grasses. L’opération fut pratiquée le lendemain , et l’existence d’un cancer intra-oculaire ne resta plus douteuse.

Si nous nous sommes étendu un peu longuement sur les indications et les contre-indications de l’opération du cancer de l’œil, nous passerons bien plus rapidement sur les procédés opératoires qui se trouvent rapportés d’une manière complète dans tous les traités de chirurgie, de médecine opératoire et d’ophthalmologie.

Les tumeurs superficielles sont opérées d’après les règles générales de l’extirpation des tumeurs. Le malade est assis sur une chaise , deux aides écartent les paupières , comme dans l’opération de la cataracte ; le chirurgien saisit la tumeur au moyen de petits crochets doubles, assez profondément implantés pour ne pas déchirer les tisius , et il enlève la tumeur avec le bistouri ou avec des ciseaux courbes. Nous avons, pour notre compte, une prédilection marquée pour ce dernier instrument dans l’extirpation des tumeurs en général.

La tumeur siége-t-elle dans l’orbite ou dans le globe de l’œil sans avoir atteint les paupières , on pratique l’extirpation en ménageant ces dernières ; on prolonge la fente palpébrale de plusieurs centimètres en dehors du côté de la tempe , puis on dissèque chaque paupière par sa face interne , et après les avoir renversées on procède à l’extirpation ; on plonge un bistouri du côté interne de l’orbite , et l’on rase successivement la paroi supérieure et inférieure de cette cavité , jusqu’aux environs du trou optique. On coupe ensuite avec les ciseaux de Cooper le pédicule formé par les muscles droits et le nerf optique. De cette façon , on s'est débarrassé du plus gros de la tumeur. Une exploration attentive fait alors reconnaître^ les portions du tissu morbide qui peuvent être restées et que l’on enlève successivement. Les paupières sont-elles entraînées dans l’affection cancéreuse , on commence par les détacher en totalité , et l’on procède ensuite à l’extirpation, comme nous venons delà décrire. Nous mentionnerons enfin le procédé de M. Bonnet (de Lyon), qui est surtout applicable lorsque le cancer est encore intra-oculaire. M. Bonnet , en respectant la capsule de tissu cellulo-fibreux qui en-

CANCEK DE l’uHÜL. 86S

toure l’œil , coupe successivement les muscles droits près de leur insertion oculaire, en commençant par le droit interne, qui luimême est mis à nu d’après le procédé indiqué dans l’opération du strabisme. Les muscles obliques et le nerf optique sont ensuite successivement divisés. Ce procédé élégant et délicat doit être mis en usage chaque fois que l’examen avant l’opération fait supposer la nature circonscrite et purement intra-oculaire de la tumeur, et 1 on est toujours à même de pousser plus loin l’extirpation de tous les tissus jusque dans le fond de l’orbite, si l’on reconnaît que le mal s’étend au loin.

Les accidents qui peuvent survenir après l’opération ne sont guère fréquents. Malgré le volume très considérable de l’artère ophthalmique, on se rend assez facilement maître de l’hémorrhagie, soit au moyen de la glace, soit au moyen du tamponnement. Quant au pansement et au traitement de la plaie, il est du domaine des règles générales de la chirurgie.

L’opération étant jugée impraticable, il ne reste que les secours palliatifs de la médecine , secours fort incomplets malheureusement, se bornant a régler avec beaucoup de soin l’hygiène des malades , selon les préceptes sur lesquels nous avons souvent insisté. On aura recours, de plus, aux opiacés à l’intérieur et en frictions autour de l’orbite, pour combattre les vives douleurs. Lutter contre le dépérissement par un bon régime et contre les souffrances par

l’opium , là se borne tout le secours que l’on peut porter à ces malades.

RÉSUMÉ

1° L’unité du cancer de l’œil , qu’il soit encéphaloïde ou mélanique, extra- oculaire ou déposé dans le globe de l’œil, est un fait incontestable. Son origine est un peu plus souvent en dehors de l’œil qu’en dedans. Dans nos 23 observations , le point de départ a été 4 fois dans la conjonctive, 7 fois dans l’orbite, 5 fois dans le nerf optique , et 7 fois dans le globe de l’œil , où la choroïde et les tissus qui l’entourent lui donnent le plus volontiers naissance. 10 fois sur 23 le cancer était mélanique.

2o Les tumeurs cancéreuses de la conjonctive n’acquièrent guère ►I de plus grandes dimensions que celles de l’orbite, surtout lorsqu’elles 1 sont encéphaloides. Le cancer du globe de l’œil ne devient très voü lumineux qu’ après la rupture de cet organe. Les récidives du cancer

i:aNCEK 1)K l/üEK.,

oculaire ou orbitaire peuvent aussi atteindre des dimensions considérables, à moins que le cancer ne soit mélanique,

3" Le tissu encéphaloïde est mou ou élastique , grumeleux dans les cas de cancer atrophique, d’une teinte jaune rosé, allant jusqu au rouge violacé , d’un jaune verdâtre demi-transparent lorsqu’il y a du tissu colloïde , d’un brun noirâtre dans le cancer pigmentaire. Le suc cancéreux clair ou dune nuance foncée y est constant. On rencontre quelquefois dans ce tissu des concrétions sablonneuses. La vascularité est d’autant plus prononcée que le cancer est plus franchement encéphaloïde , et il se rapproche alors de la forme hématode.

4° 11 fois sur 12 1 examen microscopique a montré des cellules cancéreuses les mieux caractérisées , fortement pigmentées dans le cancer noir, infiltrées de granules et de graisse dans les portions phymatoïdes. Ce n’est que dans le cas de cancer atrophique que les éléments étaient mal caractérisés.

5“ La conjonctive, hypérémiée au début, peut devenir le siège d une hypertrophie. Les muscles et les nerfs qui entourent l’iris sont surtout altérés par le cancer orbitaire. C’est dans ces cas aussi que 1 orbite est amincie et perforée par places et l’œil ou refoulé en haut ou chassé au dehors. Dans le cancer du nerf optique, ses fibres sont éparpillées et leurs interstices remplacés par du tissu encéphaloïde. La sclérotique est amincie dans le cancer du globe de l’œil et finit quelquefois par se rompre. Une fois nous avons trouvé sa surface à l’état d’hypertrophie fibro-plastique. La cornée peut se troubler, s’épaissir, se sclérotiser, pour ainsi dire, ou s’infiltrer de pus, se ramollir et finir par se rompre par suite des progrès du cancer interne. L’iris s’altère par la compression d’arrière en avant j le cristallin s’altère, mais se conserve; mais sa capsule peut devenir méconnaissable par les végétations cancéreuses. La rétine disparaît ou s’incruste. La choroïde est ordinairement conservée , plissée ou dédoublée ; elle donne souvent naissance au cancer. Le corps vitré disparaît.

6° L’infection cancéreuse a d’abord lieu par irradiation et atteint ensuite le reste de l’économie. Sur 9 cas d’autopsie il y a eu 1 fois cancer unique sans irradiation , 4 fois irradiation du côté du cerveau ou des glandes lymphatiques voisines , et 4 fois irradiation à la fois et infection des poumons , du foie , des reins et d’un bien plus grand nombre d’organes encore dans un cas. Le cancer mélanique est le plus infectant.

CANCKK DI'! I, tiKlL.

7® Les symptômes du caneer orbitaire sont d’abord îles douleurs dans le fond de l’orbite, de la pesanteur,* une dilatation des veines superficielles , et bientôt la saillie de l’œil au-devant du rebord orbitaire, ou l’exophthalmie. Les tumeurs conjonctivales sont saillantes, ordinairement mélaniques, quelquefois multiples. Dans la seconde période , ces tumeurs s’accroissent rapidement. Des adhérences s’établissent avec les parties voisines. Des douleurs vives se font sentir dans l’orbite , le front et les tempes. La conjonctive s’épaissit ou s’infiltre de sérosité. Dans la troisième période, le volume de la tumeur augmente encore ; elle s’ulcère à la surface, qui devient le siège d’un écoulement sanieux et de fréquentes hémorrhagies. Quelquefois une gangrène superficielle s’en empare. Les souffrances deviennent de plus en plus vives et continues. La santé générale s’altère profondément, et la mort a lieu par affaissement ou par le cerveau .

8® Le cancer intra-oculaire se manifeste de bonne heure par une tache irrégulière , profonde , souvent brillante , d’un gris jaunâtre au fond de l’œil. Cette petite masse irrégulière s’accroît, se vascularisé à la surface, progresse d’arrière en avant, refoule le cristallin , bombe l’iris , traverse la pupille , envahit la chambre antérieure, distend le globe de l’œil , et en détermine la rupture ou par la cornée, ou par la sclérotique. C’est alors qu’un champignon cancéreux a bientôt remplacé tous les tissus et organes que contenait la cavité orbitaire, et même souvent les paupières. Quelquefois le cancer du globe de l’œil s’arrête dans sa marche, se flétrit, pour ainsi dire, pour s’étendre avec plus d’intensité dans le fond de l’orbite et vers le cerveau. Il est rare que le cancer atteigne successivement les deux yeux.

9° La première période dure , en moyenne , de un à deux ans , quelquefois au delà. La durée de la seconde et de la troisième est de moitié plus courte. La durée moyenne , dans nos observations complètes, a été de 33 mois 1/2; le plus souvent elle a été audessous de 2 ans 1/2. Sur 19 opérations , 12 ont dû être pratiquées dans un temps qui n’a pas dépassé un an. Les récidives après les opérations ont été constantes chez les malades qui n’ont point été perdus de vue. Le nombre des récidives a toujours été en rapport avec le nombre des opérations.

10® 11 n y a pas eu de grande différence par rapport au sexe. Sur 23 cas, il y a eu 12 femmes, 9 hommes et 2 enfants dont le sexe n est pas indiqué. L’âge a été, dans un tiers des cas, au-dessous de

Cancer des voies urinaires

10 ans, puis nous en i-etrouvons un cerlain nombre entre 26 et 30, en tout, plus de la moitié jusqu’à 30 ans , et les 4/9'* seulement passé 36 ans. L’âge moyen a été de 32 ans. Le pronostic est constamment mauvais , et plus encore dans le cancer mélané que dans toute autre forme.

Il® Les opérations peuvent retarder la terminaison fatale , mais non guérir la maladie , car les récidives sont constantes et la terminaison funeste ne saurait être évitée; et comme l’opération est peu grave en elle-même , surtout dans les cancers superficiels , et larement suivie d accidents fâcheux, même pour les extirpations

profondes et étendues , elle constitue au moins un secours palliatif.

12“ L’extirpation des tumeurs superficielles est très aisée dans les cancers de l’orbite ou du globe de l’œil , il est essentiel de n’y rien laisser de suspect. Le cancer est-il exclusivement borné au globe de l’œil , le procédé de Bonnet est préférable à tous les autres. Lorsqu aucune opération ne peut etre pratiquée , une bonne hygiène et l’opium constituent les seuls secours palliatifs.