DIAGNOSTIC DU CANCER

: exceptionnels dans lesquels ces tumeurs peuvent se généraliser ;

.! mais ce qui est la tendance ordinaire pour le cancer, n’est qu’une très rare exception pour les tumeurs non cancéreuses. Nous avons déj à parlé plus haut de ces faits dans lesquels des tumeurs graisseuses ou athéromateuses pouvaient exister en très grand nombre chez le même individu. Nous avons rencontré une fois une généralisation î de tumeurs fibro-plastiques des plus étendues chez un individu at- 1 teint primitivement d’une tumeur de ce genre dans le testicule. Nous c avons une autre fois vu une petite tumeur fibro-plastique dans le foie .! chez un individu qui avait subi l’amputation pour une tumeur fibroi plastique du genou. M. Godart a communiqué à la Société anatop inique (1) l’observation d’une femme qui avait des tumeurs fibreuses L dans l’utérus et 27 tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques dans diverses parties du corps. J’ai vu un homme déjà âgé qui portait depuis I trente ans de très nombreuses tumeurs fibreuses sous la peau, dont i. 1 une fut extirpée et ne laissa pas de doute sur la nature de ces pro- 1 ductions. Si l’on voulait se prévaloir de ces cas exceptionnels pour j établir l’identité entre ces tumeurs et le cancer, on tomberait évi- 1 demment dans une étrange exagération. D’un autre côté, cependant, un chirurgien judicieux en tiendra compte, pour modifier, après { 1 ablation d’une de ces tumeurs , le pronostic en ce sens , que lors imême que tout est enlevé, la généralisation de la maladie est encore - possible, quoique bien peu probable (elle a lieu une fois sur cent ent viron), tandis que la généralisation de la maladie, avec infection, telle que nous l’avons indiquée plus haut, est la terminaison à peu près «'Constante du cancer, et offre même dans les trois cinquièmes des cas des localisations secondaires : nouvelle preuve qu’en pathologie il y a bien peu de caractères d’une valeur absolue.

Les tumeurs fibreuses ont un aspect trop caractéristique pour ^tre confondues avec le cancer. Elles peuvent acquérir de grandes Jimensions ; leur forme est toujours ronde ou ovoïde, à moins qu’elles ne soient déformées par quelque obstacle qui s’oppose à leur déveoppement; leur consistance est d’une dureté élastique, leur structure remarquablement homogène ; leur couleur est d’un blanc mat, aunâtre j elles sont peu vasculaires, non infiltrées de suc trouble. Au uicroscope on n y voit qu’un tissu fibroïde ou fibreux, des éléments ibro-plastiques, et en outre, dans la forme fibro-colloïde, une sub- •tance amorphe demi-transparente. Sous le rapport chimique elles se

{\) Huile tin s de la Société anntontique , 1849, p. 310 à 320.

I64 HISTOIRE GÉNÉRALE DU CaNCER.

tllslingucnt parla grande quantité de gélatine qu’elles renferment. Les | jmrties ambiantes ne sont en aucune façon le siège d’une substitution ! morbide. L’état général de la santé reste intact, à moins qu’il n’y ait [ des désordres locaux d’une certaine gravité, tels que les pertes utérines dans les tumeurs fibreuses de cet organe, ou des accidents cérébraux dans les tumeurs fibreuses des méninges. Leur marche est généralement lente, et nous pensons que dans l’immense majorité des cas, leur diagnostic est très possible avant l’opération ; mais pour cela il faut naturellement connaître la marche clinique de ces affections, ainsi que celle du cancer. Pour en citer un exemple, j’ai été consulté dernièrement par une dame âgée de cinquante ans, qui était dans un état d’anémie et de grande faiblesse, à la suite de pertes utérines répétées et très abondantes. On l’avait déclarée atteinte d’un cancer utérin. En l’examinant par le toucher vaginal, j’ai constaté l’état intact du col, dont l’ouverture était un peu plus béante seulement que de coutume, i Sachant que le cancer utérin débute ordinairement par le col, je crus j dès ce moment que les pertes devaient dépendre d’une tumeur fibreuse; ne l’ayant pas trouvée par le palper hypogastrique , je pratiquai le toucher par le rectum, et je découvris à la face postérieure de l’utérus une tumeur parfaitement sphérique, grosse comme le poing, qui rendait très bien compte de tout ce que la malade avait éprouvé. Le diagnostic, en pareille circonstance, n’est pas seulement ■ une simple satisfaction donnée à l’esprit, il a une portée vraiment j, pratique. Cette femme qui serait vouée à une mort certaine et assez : prochaine, si elle était atteinte de cancer, peut, après la cessation i des règles, voir sa tumeur acquérir droit de domicile pour ainsi dire, dans l’organisme, avec cessation des pertes, ce qui lui permettrait de vivre pendant assez longtemps encore , avec un état général de la ? santé très supportable. Nous avons choisi ici un exemple de diagnostic qui n’est déjà pas sans quelque difficulté. Mais lorsque la tu-; meur fibreuse est superficiellement placée, il est bien plus facile en-core de reconnaître sa véritable nature. Nous ferons observer, dès à ^j présent , que nous ne regardons pas comme tumeurs fibreuses ce que M. Cruveilhier a appelé corps fibreux de la mamelle (1). Nous aurons occasion plus tard de prouver que cette affection n’est autre | chose qu’une hypertrophie partielle de la glande mammaire. |

Les excroissances hypertrophiques des membranes muqueuses, que l’on désigne sous le nom de polypes, ne peuvent guère, dans l’immense

(1) Voyez Bulletin de l' Àmdêmie de médecine^ t. IX, p. 3.30 et sniv.

; mAGNOSi'lC l)ü CAiNCEK. 165

I majorité des cas , être confondues avec le cancer. Qu’elles siègent dans le canal nasal, sur le col utérin ou ailleurs, leur nature purement locale, leur marche bénigne et leur structure anatomique accusent les différences les plus tranchées. Mais il arrive dans la pratique I des cas où le diagnostic est plus difficile. C’est ainsi que des tumeurs de la base du crâne peuvent perforer l’os ethmoïde, faire saillie dans les fosses nasales, et ressembler aux polypes. Mais tout en tenant compte de ce fait , il ne faut pas l’appliquer trop largement. Nousavons vu pratiquer, rhiverdernier,par M. Velpeau, l’extraction d’un polype nasal qui offrait, du reste, d’emblée l’aspect du tissu en- . céphaloïde, ce que l’examen microscopique, fait par M. Follin et par moi, confirma en tous points. Nous exprimâmes alors l’opinion que ce polype cancéreux pouvait provenir de l’intérieur du crâne. Il n’en était rien cependant. La malade succomba peu de mois après, et nous constatâmes l’existence de nombreuses tumeurs cancéreuses dans divers organes ; mais le polype encéphaloïde des fosses nasales y avait pris naissance directement, et non à la base du crâne. C’est à dessein que nous ne parlons pas ici de la dégénérescence des tumeurs fibreuses ou des polypes, parce que nous ne l’admettons en aucune façon, non quelle ne soit possible, mais parce que rien, dans l’état actuel de la science, ne prouve sa réalité.

Les tumeurs cartilagineuses ne peuvent être confondues avec le cancer que tout à fait exceptionnellement. Cependant comme ces tumeurs ne sont pas encore généralement connues, il est bon d’entrer ij dans quelques détails sur leur diagnostic différentiel. Lorsque la Q tumeur cartilagineuse part des parties profondes de l’os , et s'en- I toure de cette coque osseuse qui a été si bien décrite par J. Müller ; lorsqu’une tumeur cartilagineuse , plus superficielle , montre sur une coupe fraîche l’aspect type de l’os et du cartilage, le diagnostic est 4' aujourd’hui facile. 11 n’en est plus de même lorsque la tumeur cartii lagineuse a son siège dans les parties molles et qu’elle renferme une 3 certaine quantité de substance molle et gélatineuse, jaune ou plus ou f moins rouge, dans laquelle les caractères ordinaires du cartilage sont > peu tranchés. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce dernier point à ; l’occasion du diagnostic anatomique. Quant à ses caractères diagnos- ' tiques avant l’opération , la tumeur cartilagineuse a ordinairement une forme arrondie , à coque osseuse homogène ou à surface mamelonnée. Elle est en général nettement limitée et circonscrite, laissant les parties qui l’entourent intactes , ce qui s’applique même aux articulations quelquefois très voisines du siège de ces tumeurs. La

166 HISTOIRE GÉNÉRALE DU CANCER

lïiarche de la maladie est lente ; l’état général de la santé reste intact; les douleurs sont à peu près nulles ; les glandes lymphatiques ne s’engorgent pas. Plusieurs os d’un même membre, surtout à la main et au pied , peuvent en être atteints : nouvelle preuve que les tumeurs bénignes peuvent être multiples ; mais cette multiplicité, lors même qu’elle a existé pendant des années , ne s’accompagne point de ces signes de dépérissement qui surviennent dans le cancer. Ces mêmes caractères , moins le siège , se retrouvent lorsque la tumeur cartilagineuse prend naissance dans les parties molles. Ce fait quoique en général rare, se rencontre de préférence dans la glande mammaire et dans le testicule. On l’a -aussi observé dans la parotide. Nous avons rencontré, il est vrai , des plaques cartilagineuses dans un testicule cancéreux , et une fois dans un testicule tuberculeux et fibro-pl as tique, mais en trop petite quantité, pour que le diagnostic en ait été influencé avant l’opération.

Nous revenons aux caractères anatomiques que l’on peut constater après l’opération dans les cas douteux. Lors même qu’une partie du tissu de l’intérieur, la partie cartilagineuse, est jaune et gélatiniforme, ou rouge et vasculaire, on trouve toujours une véritable homogénéité et l’absence de tout suc cancéreux. De plus, la coction prolongée fournit une espèce particulière de gélatine décrite par Millier sous le nom de chondrine, qui ne se rencontre pas dans le cancer. Le microscope montre également des caractères bien différents. En général, les cellules cartilagineuses ne sont pas libres, mais disséminées dans une substance fixe et plus ou moins solide. Leur paroi cellulaire est déformée et le noyau est le plus souvent difforme et granuleux. Il est vrai que j’ai rencontré des tumeurs cartilagineuses dans lesquelles il y avait des cellules assez complètement formées, qui offraient quelque ressemblance avec celles du cancer. Elles étaient pâles , très régulières , dépourvues complètement de tout contenu cellulaire entre la paroi et le noyau , mais à côté de cellules qui pouvaient paraître douteuses, on en rencontrait suffisamment qui ne l’étaient point. En thèse générale, le diagnostic est donc presque toujours possible avant l’opération , et celleci pratiquée , l’examen anatomique lève ordinairement tous les doutes.

Les tumeurs osseuses proprement dites, soit osseuses pures, soit ostéo-fibreuses, dans lesquelles il y a hypertrophie à la fois du tissu propre de l’os et du tissu cellulaire fîbro-celluleux interstitiel , sont des maladies locales qui , chez l’homme et les animaux . se bornent

DIAGNOSTIC DU CANGEU. 167

à la partie primitivement atteinte. Elles sont, du reste, proportion- ( nellement assez rares. Nous en avons observé chez l’homme dans l’humérus et le bassin , et nous avons rencontré , en outre , des I tumeurs fibreuses plus franchement délimitées , dans le calcanéum et le maxillaire supérieur. Nous en avons vu aussi dernièrement ( dans les os maxillaires du bœuf, où ces tumeurs prennent des dij mensions considérables et sont formées par une hypertrophie ostéo- / fibreuse très considérable. Trois tumeurs de ce genre avaient été (■ présentées à la Société de biologie, par M. Rayer, et M. Boulay, )• professeur de clinique à l’École vétérinaire d’Alfort, nous a dit, à j' cette occasion , que cette maladie était purement locale et attirait si peu l'attention des propriétaires, qu’ils ne réclamaient même i pas pour elle les secours de l’art. Ainsi toutes ces tumeurs, en géil néral, sont des maladies locales, bornées à un seul os, laissant les I parties ambiantes intactes, montrant sur une coupe fraîche l’absence r| de tout suc cancéreux, et au microscope, l’absence des éléments du I cancer. J. Millier a décrit, en 1843 (1), une espèce de tumeurs qu’il ■j appelle fongus ostéoïde , dans lequel il y a une disposition ostéo- 1 plastique générale avec formation de tumeurs osseuses dans un ; grand nombre de points, soit du squelette, soit des parties molles, r Millier les compare au cancer et les attribue à une irritation végéta- 1 tive particulière qui produit une disposition générale à la formation 1 osseuse, et il propose même d’en faire une forme nouvelle du cancer ;

. carcinoma osieoides. Le travail du célèbre physiologiste de Berlin, sur ce sujet, est fort important et plein d’intérêt. Mais je m’abstiens de porter un jugement définitif sur la nature intime de cette maladie, vu que je n’ai jamais observé moi-même cette généralisation , et i que personne, parmi mes amis de Paris qui s’occupent le plus d’ana- ;• tomie pathologique, n’en a rencontré d’exemple. M. Virchow, un des ). hommes de l’Allemagne qui s’occupent avec le plus de suite et de succès d’anatomie pathologique, m’a dit, en 1846 à Berlin, qu’il n’avait pas encore rencontré cette disposition ostéoïde générale, et rien dans ses publications ultérieures n’indique qu’il en ait vu depuis. Il faut donc derechef de nombreuses et de nouvelles observations pour voir si les cas signalés par Muller constituent une affection particulière ou seulement une de ces raretés exceptionnelles en pathologie qui ne se présentent que de loin en loin à l’observation.

(1) iMuller, Jrchiv Jacr die Phjsiulogiet Berlin, 1843, heftv.

UlSTUiaJÎ ÜÉNEUALE DU CANULK.

Nous nous abstiendrons de tracer longuement ici le diagnostic différentiel entre les tubercules et le cancer. 11 y a des différences si nombreuses et si tranchées entre leurs caractères anatomiques et cliniques, que la confusion n’est guère possible. Pour n’en citer que quelques uns, on sait que le tubercule ne se localise pas sous forme de tumeurs solitaires comme le cancer , dans sa première apparition au moins , mais qu’il offre d’emblée une localisation multiple , soit dans les poumons, soit dans les glandes lymphatiques. Une fois déposé , le tubercule ne se vascularisé point. 11 augmente par juxtaposition, il se ramollit, il produit autour de lui une fonte purulente, mais il n’a pas de nutrition circulatoire particulière. Les petits corpuscules sans noyaux et sans nucléoles , que l’on trouve dans le tubercule , sont également on ne peut plus différents des cellules du cancer, qui sont beaucoup plus volumineuses, et distinctement pourvues d une paroi cellulaire, d un noyau et d’un ou plusieurs nucléoles. Le corpuscule du tubercule a 1 état de crudité est retenu en place par une substance intermédiaire solide , tandis que la cellule cancéreuse est libre dans son suc. La tuberculisation est une affection bien moins fâcheuse que le cancer. Déposé dans des organes externes en quantité même notable, le tubercule peut s’éliminer par la suppuration et le malade peut guérir complètement. Tous les jours nous rencontrons dans les autopsies des cas de tubercules pulmonaires guéris lorsqu’ils n’ont existé qu’en petit nombre. Il n’y a pas, dans le tu- . hercule, ce principe délétère qui entraîne fatalement la mort du ma- I lade , et la tuberculisation ne tue que lorsqu’elle altère profondément ! des fonctions indispensables à l’entretien de la vie. Le siège de prédilection de ces deux affections est complètement différent ; aussi, tandis que le cancer a une prédilection pour l’utérus , la glande mammaire ' et l’estomac, qui sont des organes doués d’une grande immunité par rapport aux tubercules, ceux-ci ont, au contraire, la prédilection la plus marquée pour les poumons dans lesquels le cancer primitif est rare. L affection tuberculeuse est une maladie fréquente dans la jeunesse, tandis que le cancer appartient plus en propre à la seconde moitié de la vie. Quant à la substance d’apparence tuberculeuse que 1 on rencontre quelquefois dans les tumeurs cancéreuses , elle n’est en aucune façon du vrai tubercule , et nous avons indiqué longue- j ment , dans le chapitre précédent, le mode de formation et la composition de cette altération du tissu cancéreux que nous désignons • sous le nom de phymatoïdc.

Nous n avons trace dans ces pages que quelques uns des points