C.VNCEIl DES OUGANES DE LA DlGESTlUN

” le lil par la portion antérieure de ce bord. L'excision et la suture » sur le côté , du reste, se pratiquent de la même manière que pour

l’excision dans le milieu. Le côté de la pointe y est excisé de façon » qu’elle peut être employée latéralement et en arrière pour former •> un coin régulier. »

Il n est pas cependant toujours possible d exciser un coin aussi régulier, surtout lorsque le mal s’est étendu latéralement vers les piliers et au-dessous de la langue, et il faut sacrifier alors la régularité du coin à l’excision complète de toutes les parties altérées. La ligature, en pareil cas, n est ni applicable, ni utile, et une forte cautérisation avec le fer rouge est le meilleur moyen pour arrêter l’hémorrhagie. Il va sans dire qu’avant de cautériser, il faut enlever de 1 a bouche tous les caillots de sang.

Les fils peuvent être ordinairement enlevés du troisième au sixième jour, et on ne les ôte pas généralement tous à la fois. La réunion s opère assez bien. Lorsque le mal a son siège tout à fait à la pointe de la langue, on conseille d enlever la pointe en faisant une incision transversale. Ici encore il nous paraît plus rationnel de couper un morceau en forme de coin , et de réunir ensuite par la suture. Quant aux tumeurs pédiculées, il va sans dire qu’il faut les couper à la base du pédicule; mais nous doutons fort que le véritable cancer de la langue puisse affecter cette forme, qui appartient plutôt aux tumeurs provenant de végétations hypertrophiques de la membrane muqueuse linguale.

Si 1 excision doit être la règle dans l’opération du cancer de la langue, il ne faut pas cependant non plus rejeter la ligature, qui peut devenir, dans quelques cas , à la vérité exceptionnels , d’une utilité réelle et être seule praticable. La ligature a été pratiquée par divers procédés, par la ligature en masse au moyen du serre-nœud, instrument qui a été modifié d’une manière utile par M. Mayor de Lausanne. Cet instrument, dont la constriction est augmentée graduellement, a mesure que les parties sont coupées, peut s’appliquer à la langue dans toute sa largeur, ou sur des parties profondes, isolées en partie par des incisions préalables. La ligature en masse a aussi été pratiquée par M. Mirault d’Angers (I) et par d’autres chirurgiens. On met a nu la partie médiane de la langue par sa face inférieure, en pratiquant une incision longitudinale, qui se dirige en avant à partir du milieu de 1 os hyoïde. Une aiguille courbe , armée de plusieurs

(tj J^lémoirçs de l’ Académie de médecine, Paris, 1838, t. IV, p. 38.

CAiNCER DE LA LANGUE. 441

fils , est passée à travers la langue à sa base ; et en séparant les fils de chaque côté, on peut étreindre les deux moitiés de la langue, ou se borner à une seule , selon les indications. Quant a la ligature de l’artère linguale , c’est une opération a la fois difficile et incertaine. Nous trouvons dans la science deux cas, 1 un appartenant a Lisfranc, l’autre àM. Mirault d’Angers, dans lesquels la ligature en masse ne mortifia point la portion de la langue dans toute son épaisseur audevant de la ligature , mais seulement les parties superficielles qui seules étaient malades. Nous doutons qu’on ait eu affaire, dans ces à un véritable cancer. Nous ne comprenons pas bien non plus

cas

ce mode d’agir si restreint de la ligature en masse. J’ai vu une fois I pratiquer la ligature en masse de la base de la langue par le procédé de Mayor , et c’est vers le dixième jour que toute la portion de la ■ langue située au-devant des fils métalliques , et serrée par le tour- I niquet de Mayor, tomba en masse. Pendant ce laps de temps , le 1 malade n’avait pas beaucoup souffert ; ce qui l’avait le plus incommodé, c’était l’abondance de l’écoulement d’une salive fétide, ainsi que, pendant les derniers jours, l’odeur gangréneuse qu’exhalait cette langue sphacélée par la ligature. En résumé , la ligature du cancer de la langue ne doit constituer qu’un procédé exceptionnel.

Nous arrivons au traitement palliatif et médical. En parlant du cancer du palais et des amygdales , nous nous sommes déjà élevé contre le traitement par les préparations métalliques, telles que l’or, l’iode ou le mercure, convaincu que ces moyens n’ont aucune action spécifique sur le cancer. Pour le cancer de la langue, au contraire, il sera utile et même nécessaire de soumettre les malades à un traitement spécifique chaque fois qu’on a le moindre soupçon que l’affection de la langue est due à la syphilis. Il existe assez d’exemples de guérisons bien constatées d’ulcères syphilitiques de la langue pris pour des cancers , pour qu’on soit très encouragé à tenter ce traitement avant de recourir au bistouri. L’iodure de potassium est alors le remède par excellence contre les affections syphilitiques de la langue ; s’il restait sans efficacité , on tenterait les préparations mercurielles.

Nous arrivons enfin au traitement purement palliatif. Les narcotiques sont seuls capables de soulager les malades lorsque leurs souffrances présentent un certain degré d’intensité. On les emploiera d après les mêmes préceptes que ceux que nous avons indiqués à l’occasion du cancer du palais. On en fera usage, soit à l’intérieur, soit sous forme de gargarisme ; on rendra ces derniers légèrement

CANCER UES ÜUCANES DE CA UlCESTlUN.

astringents en y ajoutant de l’alun lorsque l’ulcère cancéreux est fongueux et disposé a saigner facilement. La nourriture enfin doit être douce et sous forme liquide ; du bouillon avec des œufs , de bons potages au bouillon , des viandes blanches , etc. On modifiera le régime selon la plus ou moins grande difficulté de la déglutition En thèse générale il faut s’abstenir de tout traitement qui ajouterait la souffrance d un remède à celle de la maladie.

SECTION III

CANCER DE l’œsOPHÀGE.

Nous venons de voir que le cancer de l’orifice supérieur des organes de la digestion peut, dans la majorité des cas, être diagnostiqué par inspection directe. Nous arrivons, à présent, aune localisation du cancer pour le diagnostic de laquelle il faut pour le moins autant le concours de l’étude des symptômes rationnels reconnus par l’expérience , que celui des symptômes qui sont directement appréciables par nos sens.

§ Anatomie pathologique.

Le siège du cancer de 1 œsophage , tout en étant variable , occupe plus souvent les extrémités de ce canal que sa partie moyenne. Dans 9 cas analysés , nous avons rencontré 2 fois le cancer siégeant à la partie moyenne , 4 fois à la partie supérieure et 3 fois à la partie inférieure. Dans un de ces derniers cas , le mal s’étendait jusque vers la partie moyenne. Nous ne comptons pas parmi nos cas de cancer de 1 œsophage ceux dans lesquels une affection carcinomateuse du cardia s était propagée à la partie inférieure de l’œsophage. La partie la plus élevée que nous ayons notée était à 2 centimètres au-dessous du niveau du cartilage cricoïde.

Quant al extrémité inférieure, nous avons observé le cancer jusqu a une petite distance du cardia sans que celui-ci fût malade. Nous avons rencontré ce cancer sous forme d’infiltration diffuse ou sous celle de petites tumeurs multiples ; ce dernier cas se trouve noté deux fois. Dans 1 un d eux , les ganglions bronchiques étaient malades en même temps. Pour 1 ordinaire, c’est le tissu cellulaire sous-muqueux qui nous a paru constituer le point de départ de la maladie.

Le plus souvent le mal se montre sous forme d’une plaque plus ou moins étendue, pouvant atteindre jusqu’à 4 et 5 centimètres de liauleur et de largeur, et au delà , et jusqu’à 35 millimètres d’épais-

CANCEU DE l’oESOEBAGE. 44'i

seur. Le mal siège tantôt à la paroi antérieure, tantôt à la paroi postérieure, plus rarement il forme un anneau circulaire. Lorsque le cancer forme une tumeur bien circonscrite, elle est généralement saillante en dedans, et l’on comprend aisément qu’un encéphaloïde du volume d’une noix puisse boucher complètement le calibre du canal. A une époque avancée de la maladie , on rencontre ordinairement une ulcération qui parfois est très étendue et alors moins saillante , pouvant occuper jusqu’à la moitié du canal. La muqueuse, dans ces cas, est détruite dans une étendue plus grande que la lésion cancéreuse sous-jacente. Dans d’autres circonstances, l’ulcère est entouré ou recouvert presque en totalité de végétations fongueuses, infiltrées de tissu cancéreux.

Dans un cas , nous avons rencontré au-dessus de l’ulcération une cavité dans laquelle s’était arrêté un noyau de prune qui paraissait y avoir séjourné depuis longtemps.

La dilatation de l’œsophage au-dessus des rétrécissements cancéreux que l’on a comparés au gésier des oiseaux n’est nullement aussi constante que quelques auteurs l’ont prétendu. Nous ne l’avons observée que deux fois sur neuf. Cela se comprend, parce que le tissu du canal au-dessus du cancer n’offre généralement pas assez d’élasticité pour permettre une dilatation uniforme. Celle-ci, en outre, ne peut guère avoir lieu lorsque le cancer siège à la partie supérieure.

Si nous examinons la structure des parties environnantes , ainsi ^que celle du cancer lui-même , nous trouvons ordinairement une |.consistance molle et pulpeuse, plutôt que la dureté du squirrhe. Au I niveau du cancer, et dans son proche voisinage , on voit ordinairepnentà l’autopsie les diverses tuniques épaissies et confondues entre lelles. Lorsque le cancer est ulcéré, cet épaississement se trouve de i préférence dans la muqueuse ambiante, qui, ordinairement, est en Il même temps ramollie. La tunique musculaire , d’abord hypertro- ■iphiée , est de plus en plus infiltrée de cancer , et finit par devenir : méconnaissable, au point qu’en faisant une coupe verticale , on ne voit qu’un tissu gris jaunâtre, peu vasculaire , friable , mou , infiltré ' d un suc cancéreux, trouble, jaunâtre et puriforme. L’enveloppe extérieure de 1 œsophage finit par être atteinte et même perforée, et c’est alors que s établissent des communications anormales qui ont frappé tous les anatomistes et que l’on observe à peu près dans la moitié des cas. La plus fréquente est celle qui a lieu avec la trachée-artère.

U s établit d’abord des adhérences qui s’infiltrent de matière cancéreuse, entre la paroi antérieure de l’œsophage et la face externe et

CANCEIl DES ORGANES DE LA DIGESTION.

postérieure de la trachée , et , plus tard , ce tissu est usé et perforé peu à peu de part en part, et il s’établit ainsi une fistule œsophagotrachéale qui a son siège ordinaire à la partie supérieure , moyenne ou inférieure de ces deux canaux. Dans un cas, la fistule était œsophago-bronchiale , la communication s’était établie avec la bronche gauche. Dans un autre cas , il existait une communication entre l’œsophage et le poumon, mais ce cloaque était plutôt dû à une dilatation latérale de l’œsophage qui s’était creusé une cavité dans le : pournon qu a une véritable fistule. Walshe (1) parle d’une commumcation établie entre l’œsophage et la plèvre, et il cite le cas de ' Aussant , qui a observé un cancer ulcéré de l’œsophage , dans le- j quel les vertèbres voisines se sont ramollies et ont hâté la mort en I i atteignant la moelle épinière. Rokitansky (2), enfin, parle de commu- 1 j nications entre l’œsophage et des troncs artériels, surtout l'aorte et • | 1 artère pulmonaire droite, perforation d’autant plus singulière qu’en ! général, les gros troncs artériels résistent pendant très longtemps à ; une dégéneration cancéreuse ambiante. Quant au degré de rétrécis- ! sement, nous 1 avons trouvé une fois très peu notable, une autre fois diminué par 1 ulcération , une fois le calibre était complètement bouché. Dans les autres cas, le rétrécissement variait de calibre, entre ; celui d une sonde œsophagienne et celui d’une plume de corbeau.

La structure microscopique nous a montré généralement peu d éléments fibreux, mais des éléments cellulaires extrêmement variés, cellules rondes , allongées ou irrégulières, à noyaux plus ou moins volumineux, avec de grands nucléoles , infiltration granuleuse, éléments graisseux, etc. Une fois', nous avons observé dans un cancer de l’œsophage des globules cancéreux , renfermés dans une trame réticulée qui ressemblait beaucoup à de la fibrine coagulée. Nous avons vu dernièrement un cas de cancroïde épidermique de 1 œsophage qui présentait tous les caractères microscopiques de ces sortes de produits morbides, et où l’autopsie a, de plus , démontré l’absence de toute altération cancéreuse dans le reste de l’économie.

Des masses cancéreuses se trouvent quelquefois disséminées dans le tissu sous-muqueux autour du cancer principal. Les ganglions bronchiques et cervicaux sont aussi parfois infiltrés de suc cancéreux, mais il est à remarquer, et nous insistons sur ce point,

(1) Op. ci(., p. 274.

(•2) Rokitansky, Pat/iologisc/ie Anatomie, t. III, p. 16 4.

CANCEU DE L’0t:SÛPHAG£. 445

que Ton rencontre rarement dans le cancer de l’œsophage l’infection générale de l’économie avec ses dépôts multiples; il est ordinairement borné ou à l’œsophage lui-même ou à ses parties voisines. Cela tient-il à la terminaison promptement funeste de cette maladie ou à quelque autre cause? c’est ce que nous ne saurions décider dans l’état actuel de la science.

Un fait nous a extrêmement frappé, c’est la fréquente coïncidence des tubercules pulmonaires avec le cancer de l’œsophage. Dans deux cas surtout, elle a été mise hors de doute par l’examen microscopique. Dans l’un de ces cas, j’ai trouvé des granulations tuberculeuses dans les deux poumons, et quelques unes dans le tissu sous-muqueux des intestins; dans un autre, M. Follin en a rencontré dans les glandes bronchiques et cervicales et dans les poumons ; dans l’un et l’autre cas, les tubercules n’étaient pas de date ancienne. Dans deux autres cas, des tubercules anciens existaient dans un des lobes supérieurs du poumon. Dans un troisième, dans lequel la distinction entre les tubercules récents et anciens n’avait point été nettement indiquée, il y avait en même temps une affection des valvules du cœur. Trois des malades avaient succombé à une pneumonie avec hépatisation , dont une dans le lobe supérieur et deux dans les lobes inférieurs. Dans un cas , l’estomac était rétréci et la rate était entourée d’une enveloppe très dure , fibro-cartilagineuse. En résumé , les lésions sont locales, la coïncidence avec des tubercules n’est pas rare, et la mort par pneumonie est survenue dans un tiers de nos observations.

Si nous cherchons enfin à nous rendre compte du développement anatomique de ce mal , nous le voyons débuter par une infiltration ou par une tumeur sous-muqueuse sur quelque point des parois de l’œsophage, début plutôt présumé par les symptômes et la marche ultérieure que par l’observation anatomique directe. Bientôt le cancer augmente d’étendue et diminue le calibre du canal destiné au passage des aliments. Plus tard , il se fait un travail destructif vers la surface et alors l’ulcération survient; l’ulcère se recouvre parfois de végétations encéphaloïdes. Un peu plus tard, la même destruction se fait dans le fond du produit accidentel et des communications fistuleuses anormales s’établissent avec divers points des organes respiratoires , et dans des cas rares , avec les gros troncs artériels. L’impossibilité de l’alimentation amène assez promptement la mort , hâtée quelquefois par une inflammation aiguë des voies respiratoires, ou par la complication avec une affection tuberculeuse.

rVNCRH DES OKdANES DE I,\ DIfiESTlO.V,

§ II. Pathologie.

Symptômes. — Les signes locaux de beaucoup les plus importants sont : la douleur sur le trajet de l’œsophage, la dysphagie, la i(^gurgitation, les vomissements, et enfin les renseignements fournis par 1 examen avec la sonde oesophagienne. Nous allons successivement les passer en revue.

1 Douleurs. Elles sont d abord sourdes, très peu appréciables, i même au début, se montrant sur tout le trajet ou sur quelque point seulement de 1 œsophage. La déglutition non seulement les augmente, mais les provoquant chaque fois à peu près au même endroit, montre de bonne heure quel est à peu près le siège et le point de départ de la maladie. Divers mouvements peuvent aussi faire naître ces douleurs : tels sont les renvois et les éructations , les efforts de vomissements que l’on peut provoquer à cet effet en chatouillant le fond de la bouche avec une barbe de plume. En outre, l’éternument, le bâillement , la toux , et , en général , une profonde inspiration , sont capables de provoquer momentanément cette douleur. Selon le , siège de la maladie , la douleuar se localise dans les diverses régions i du cou , et 1 on peut alors parfois l’atteindre par le toucher, en passant 1 indicateur de la main droite tout le long derrière le larynx et la trachée, et en examinant avec soin l’espace qui se trouve entre celle-ci et la colonne vertébrale. Toutefois ce signe seul pourrait être trompeur, et , en outre, il manque le plus souvent , vu que la portion supérieure de l’œsophage est si profondément située , qu’il n est pas toujours possible de l’atteindre en palpant , et il en est de même de la moitié inférieure. Il n’est pas rare de rencontrer cette douleur d abord passagère, et ensuite fixe dans quelque point, derrière le sternum. L’absence de tout symptôme fourni par l’auscultation et la percussion pourrait dans ce cas devenir de quelque utilité pour le diagnostic.

Quant au caractère lancinant des douleurs , il manque assez souvent; en général, nous ne lui attribuons pas une très grande valeur dans le diagnostic du cancer. Vers la fin, on observe quelquefois des douleurs sur quelques points de la partie supérieure de la colonne rachidienne, et parfois même les signes de la névralgie intercostale.

2° Dysphagie. Elle est d’abord variable, irrégulière, revenant de loin en loin , mais peu à peu elle se montre à des distances plus rapprochées. La première gêne qui se manifeste dans la déglutition est

rv.M'.ER DK l.’ot'.SOJ'HADF. 44T

provoquée par les aliments solides , tels que la croûte de pain , la viande mal cuite, etc. Le siège de cette difficulté est beaucoup plus . profond que l’arrière-bouche , ce dont les malades se rendent ordinairement assez bien compte. Peu à peu les aliments moins solides éprouvent également de la résistance , mais tout passe encore. A une période avancée enfin, les liquides même ont beaucoup de peine à franchir l’obstacle. On peut être induit en erreur lorsqu’une dilatation s’est formée au-dessus du rétrécissement , cas qui n’est pas i commun et qui produit des phénomènes particuliers dans les vomissements, dont nous parlerons tout à l’heure. Il est un autre signe ! trompeur : c’est la diminution de la gêne après une certaine durée de la maladie, lorsque l’ulcération rend de nouveau l’œsophage plus I perméable; mais le praticien expérimenté ne partagera point les 1 illusions qu’excite chez le malade ce soulagement momentané ; car,

; outre que le mal continue à faire des progrès , des végétations foni gueuses du bord ou du fond de l’ulcère augmentent bientôt de noui veau le rétrécissement. Il en est de même du soulagement momentané résultant du passage de la sonde ou de la cautérisation recommandée par quelques chirurgiens. Mais ici encore les symptômes i graves et la gêne considérable ne tardent pas à revenir assez promp- I tement,

( La communication anormale entre l’œsophage et les organes res- : piratoires ne donne pas toujours lieu à des symptômes en rapport avec la gravité de ces lésions. C’est ainsi , par exemple, que celle qui a lieu avec la trachée-artère n’est ordinairement reconnue qu’à l’autopsie. Cela tient à ce que, dans ce cas, la communication entre les deux canaux est assez étroite pour ne permettre que très rarement le passage des aliments, et toujours en quantité minime. En outre, les malades, dans cette période avancée, ne peuvent presque plus rien avaler, si ce n’est de petites quantités d’aliments tout à fait liquides.^ On reconnaît cependant parfois les fistules œsophago-trachéales à des accès de suffocation et de toux convulsive, lorsqu’apffès l’ingestion des aliments il en passe quelque peu dans la trachée, aliments qui, du reste, sont ordinairement bien vite rejetés. S’il existe un cloaque pulmonaire , il se manifeste parfois des signes de pneumonie tout autour. En outre , le son variable dans cet endroit , mat lorsque la cavité est remplie , plus clair lorsqu’elle est vide, pourrait mettre quelquefois sur la voie du diagnostic. Comme cependant le tissu pulmonaire ambiant est ordinairement le siège d’une inflammation lente avec épaississement, le son y est plutôt habituellement mat.

‘l'iB CANCER DES ORGANES DE I.A DIGESTION.

Quant à l’arrêt du passage des aliments , il correspond ordinairement au siëge des douleurs ; il se rencontre à la partie moyenne ou inférieure du cou, à la partie supérieure ou derrière la poignée du sternum. Quelquefois au début les malades croient sentir plusieurs points d’arrêt , mais c’est une seîisation trompeuse qui ne tarde pas à se dissiper. Les malades signalent quelquefois un bruit particulier de glouglou lorsque les liquides , arrivés au rétrécissement , le franchissent lentement. Outre les signes d’une dysphagie mécanique , on observe aussi parfois des symptômes spasmodiques , une sensation de strangulation, des mouvements convulsifs des parties molles du palais et du pharynx pendant la déglutition , etc. C’est par ces spasmes qu’on peut se rendre compte de la douleur qu’accusent quelques malades entre le fond de la bouche et les oreilles, sur le trajet des trompes d’Eustache , symptôme surtout signalé par Walshe.

3° Régurgitation et vomissements. Ces symptômes ne surviennent que lorsque le calibre de l’œsophage a déjà éprouvé un certain degré de rétrécissement. Au commencement , une petite partie des aliments est rejetée par une sorte de régurgitation. On a comparé à tort cette régurgitation à la rumination. Dans celle-ci, les aliments reviennent seulement à la bouche après avoir séjourné pendant quelque temps dans l’estomac, tandis que dans la régurgitation œsophagienne ceux qui reviennent ne sont pas entrés dans l’estomac, d’où au contraire le rétrécissement les empêcherait de sortir. Ce rejet des aliments suit les diverses phases du développement de la dysphagie. Les aliments solides sont rejetés avant les liquides ; la quantité augmente à mesure que le mal fait des progrès. Le point de départ de la douleur et de la dysphagie se reconnaît d’une manière plus nette pendant le vomissement qu’à tout autre moment. Les vomissements œ-sophagiens , nom assez heureusement choisi par Vichmann , se caractérisent par leur apparition prompte après l’ingq^tion des aliments , ce qui cependant n’a pas lieu lorsqu’une dilatation s’est formée au-dessus du rétrécissement; les aliments peuvent alors y séjourner pendant quelque temps , et ne sont quelquefois rejetés que lorsque ce cloaque regorge. C’est une grande erreur de croire que cette dilatation peut , en quelque sorte , suppléer l’estomac; ici encore on a voulu invoquer l’hypothèse absurde delà tendance curative de la nature. C’est une simple dilatation mécanique qui retient les aliments sans les élaborer ; et le peu qui pourrait en être absorbé est d’un si faible secours ])Our la nutrition , quil ne

r.ANCRK DK i,’()i':sorn.\(;K.

retarde en aucune façon l’émaciation et l’inanition des malades. Les vomissements œsophagiens se composent, outre les aliments, de mucosités abondantes , quelquefois teintes de quelques stries de sang. 11 est important de signaler l’absence de matières noires dans ces vomissements.

4® Examen avec la sonde œsojdiagienne . Nous avons encore un moyen qui peut rendre des services réels au diagnostic. En passant la sonde par le nez, mode préférable à l’introduction par la bouche, on arrive , pour peu que la maladie soit un peu avancée, à un point d’arrêt que la sonde a de la peine à franchir. Il est vrai qu'un rétrécissement par suite de l'ingestion antérieure d’acide sulfurique peut produire le même effet ; mais , dans ce cas , la cause est trop patente pour qu’une erreur soit possible. On pourrait objecter qu’un de ces rétrécissements que nous appelons inodulaires , pourrait dégénérer, devenir cancéreux. D’abord aucun fait rigoureusement observé ne vient à l’appui de cette manière de voir, et ensuite nos notions physiologiques nous prouvent même la presque impossibilité d’un fait de ce genre. Le tissu des cicatrices étant dense , fibreux et presque dépourvu de vaisseaux, est, par cela même , dans les conditions les moins favorables au développement du cancer.

L’arrêt que rencontre la sonde devient infranchissable lorsque la maladie est très avancée. Il va sans dire qu’il faut éviter que la sonde ne pénètre dans la trachée au lieu d’entrer dans l’œsophage. Si , dans la majorité des cas , les symptômes de toux convulsive et de suffocation avertissent le chirurgien de cette méprise , il est des cas où cette sensibilité des voies respiratoires est notablement émoussée , et l’on cite des exemples où la sonde a pénétré jusque dans le parenchyme pulmonaire. C’est ainsi qu’est relaté le fait d’un individu affecté de cancer de l’œsophage , sur lequel on pratiqua le cathétérisme du conduit (1). La sonde, perçant les parois du canal, se fourvoya dans le poumon droit. Dans les cas de dysphagie spasmodique , la grande facilité avec laquelle une sonde volumineuse passe sans rencontrer ni obstacle ni point douloureux éclaire suffisamment le diagnostic. La sonde, arrivée au point d’arrêt, peut faire préciser le siège du cancer; en outre, on la retire souvent recouverte de sang et de parcelles de tissu encéphaloïde, ce dont l’examen microscopique peut tirer bon parti, surtout lorsqu’il démontre dans ces par-

(l) Annales de la Société des sciences et arts d’ Orléans ^ t. IV.

^•'^0 (’ANCER DES ORGANES DE I.A DIGESTION

celles l’existence des cellules cancéreuses. Il est une règle qu’il ne faut jamais oublier en sondant un canal quelconque : c’est qu’il faut, à côté de la force nécessaire, une grande souplesse dans les mouvements , et apporter dans cette opération le temps et la patience nécessaires. En effet, il vaut mieux retirer l’instrument sans franchir l’obstacle que d’employer trop de force pour pénétrer. Ce précepte est bien plus important encore lorsque le cathétérisme est pratiqué f dans le but d’arriver au diagnostic , que lorsqu’il a pour objet la ) conservation des jours du malade. |

Nous avons indiqué , dans les pages précédentes , les principaux j symptômes locaux. Il nous reste à parler des autres phénomènes qui | peuvent accompagner cette maladie. 1

La partie supérieure des organes de la digestion , l’état de la langue, .1 la coloration de l’arrière-gorge , le goût , l’appétit , n’offrent rien | d anormal au début de 1 affection. La conservation de l’appétit est > ! même un tourment pour les malades ; la langue, plus tard, est char- j gée , et se recouvre quelquefois , ainsi que la muqueuse du palais , I de quelques aphthes ou de plaques pultacées, qui surviennent , en général, vers la fin de diverses maladies chroniques. L’arrière-gorge ; et le pharynx sont plus rouges que de coutume, lorsque le cancer'îj siège à la partie supérieure de l’œsophage. L’abdomen n’offre guère | de signe pathognomonique, et l’absence de généralisation rend |' compte de l’absence ordinaire de toute tumeur secondaire. Il n’est j pas rare de voir à la fin survenir de la diarrhée , accompagnée ou. * non de coliques. L’haleine est souvent fétide chez les personnes at-: teintes de ce cancer.

Les organes de la circulation ne montrent guère d’altération. Le pouls , de plus en plus faible , s’accélère vers la fin , et même à une période moins avancée, lorsqu’il y a une complication tuberculeuse ou inflammatoire. Nous n’avons point noté d’hémorrhagie ni dans l’organe malade ni dans d’autres organes.

Les voies respiratoires participent faiblement à l’affection , lors même qu’il existe une communication avec l’œsophage , s’il n’y a point de complication de pneumonie ou de tubercules. 11 n’en est pas cependant toujours ainsi , et le moindre symptôme éprouvé de ce côlé-là doit donner l’éveil et faire procéder à un examen attentif. Il faut surtout avoir présente à l’esprit la possibilité de la complication de tubercules pulmonaires, d’une pneumonie, à une période avancée du cancer, et celle enfin , plus rare , d’un cloaque pulmonaire. Nous n’insistons pas sur les signes auxquels on reconnaîtrait ces divers

r.AXCKR i»K r.’oK.sm'iiACP. 451

I (^tots, A U que les règles g(?n6rales de l’examen de la poitrine suffisent I pour arriver à les reconnaître, surtout lorsque l’attention est fixée î sur la possibilité de leur existence.

; Les malades dépérissent dès que la nutrition devient incomplète.

J Ils sont faibles , découragés ; le teint est altéré , jaune ou terreux , la 1 voix faible; ils sont épuisés par les vomissements qui suivent toute , ingestion d’aliments ; en proie souvent aux douleurs occasionnées par le mal local , à l’agitation et à l’insomnie , la mort est pour eux le plus grand des bienfaits , et l’agonie n’est ordinairement pas très pénible. L’état de prostration de ces malades , pendant les derniers temps, est tel , que l’inflammation pulmonaire , qui souvent termine cette maladie, passerait presque inaperçue sans le secours de la percussion et de l’auscultation.

Marche. — La marche de la maladie est assez rapide, et nous ne I partageons nullement l’opinion des auteurs qui prétendent que ce mal peut rester pendant longtemps à l’état latent, assertion inexacte pour le plus grand nombre des cas. Il est difficile, dans un certain r nombre de cas , d’arriver à préciser le début de la maladie; mais en faisant un examen exact, on ne peut guère se tromper de plus de deux ou trois mois. Nos recherches nous ont conduit à reconî naître que la durée moyenne du cancer de l’œsophage est de treize ■ mois, plus souvent en deçà qu’au delà, et que, par conséquent, c’e.st un des cancers dont la terminaison funeste survient le plus promptement.

Diagnostic. — Avant d’établir les signes par lesquels on distingue la dysphagie cancéreuse de celle qui est due à d’autres causes , nous retracerons en quelques mots l’ensemble des symptômes du cancer de 1 œsophage. Les malades commencent à éprou\œr,sans cause connue, une douleur sourde, mais fixe sur quelques points de l’œsophage, une gêne se manifeste en même temps dans la déglutition , et c’est toujours au même point que les aliments s’arrêtent avant d’entrer dans 1 estomac. Les liquides passent encore facilement, mais les aliments solides éprouvent une résistance croissante. Pendant cette première période de la maladie , l’état général de la santé reste intact. Les douleurs deviennent bientôt plus vives et plus constantes , les aliments ne peuvent plus vaincre qu’incomplétement la résistance; une partie est d abord ramenée à la bouche par régurgitation , des vomissements plus ou moins copieux surviennent ensuite , composés d aliments et de mucosités parfois puriformes ou légèrement teintes de sang. Ordinairement le vomissement suit de près l’ingestion des

<:ancku des okganes dp. la digestion.

aliments, il survient plus tard lorsqu'il y a une dilatation au-dessus du rétrécissement. Les douleurs s’irr.adient plus loin sur les parois thoraciques et vers le rachis. La sonde, introduite dans le pharynx et 1 œsophage, rencontre bientôt un obstacle de plus en plus difficile a franchir ; elle peut faire déterminer ainsi le siège de l’affection cancéreuse. L alimentation est de plus en plus incomplète, et cette seconde période est déjà accompagnée des signes d’un dépérissement général. Dans la troisième période, le cancer s’étend de plus en plus, et s ulcère le plus souvent ; une diminution momentanée dans la gêné du passage des aliments en impose quelquefois au malade pour une amélioration , mais des masses fongueuses bouchent bientôt de nouveau le calibre du canal, et il n’est pas rare, dans cette période, que des communications anormales s’établissent avec les parties voisines, communications parmi lesquelles les fistules œ.sophago-trachéales sont les plus fréquentes. Le passage d’aliments dans la trachée peut y produire des symptômes de suffocation imminente. Les malades arrivent promptement à un degré avancé de marasme et se meurent d inanition. La mort est souvent hâtée par l'existence de tubercules

pulmonaires ou par une inflammation des voies respiratoires pendant les derniers jours de la vie.

Ce tableau est certainement fort incomplet, mais nous l’avons assez amplement commenté dans les pages précédentes, pour nous dispenser d entrer dans beaucoup de détails sur les autres espèces de dysphagie. Une des plus fréquentes est la dysphagie spasmodique qui présente quelquefois à un tel point les signes d’un cancer commençant de 1 œsophage , qu’il faut y porter une grande attention pour ne pas commettre d erreur. Le signe le plus positif, en pareil cas, est fourni par 1 exploration au moyen de la sonde. En effet , une sonde oesophagienne d un gros calibre pénètre non seulement sans entraves, mais même sans montrer la moindre douleur sur tout le

trajet du canal. En outre, cette maladie se rencontre essentiellement chez des personnes jeunes, n’ayant pas atteint la quarantième année, époque avant laquelle le cancer de l’œsophage est très rare. Ce sont ordinaii ement des femmes très nerveuses et hystériques. La dysphagie, dans ces cas, est en outre très inégale. J'ai donné des soins a une jeune dame qui quelquefois rejetait tous les aliments sans exception , tandis qu un quart d heure après , des aliments , même solides, passaient sans entrave. Le point d’arrêt, chez cette malade, était à la partie inférieure du cou , et lorsqu’elle avait des spasmes œsophagiens, le.s aliments arrivés à ce point étaient immédiatement

CANCEK DE l’oIISOIMIAGE. 453

rejetés. Je dirai ici en passant , qu’après avoir essayé vaniement les antispasmodiques du règne végétal , plusieurs narcotiques , l’oxyde de zinc, le cuivre ammoniacal, etc., j’ai pu obtenir une guérison complète par des frictions prolongées avec la pommade de tartre stibié sur la partie inférieure et latérale du cou. Boj'er recommande , en pareil cas , le camphre à fortes doses , dissous dans , l’huile d’amandes douces, et l’opium en potion et en lavement. Le même auteur cite un fait fort curieux d’une affection que je caractériserais plutôt par le nom d’hypochondrie œsophagienne ; car il n’y existait point d’état spasmodique, à proprement parler, mais la malade avait une peur vraiment monomaniaque d’avaler des aliments. Boyer parvint à la guérir en mettant en usage toute cette : sagacité de praticien qui le caractérisait. Voici comment il raconte ce fait (1) :

“ J’ai donné des soins à une femme hystérique d’environ trente ans, qui depuis trois mois, et après avoir ressenti quelques picotements et de la douleur en mangeant un morceau de poulet , n’avait osé avaler aucun aliment solide par la crainte d’être étranglée ; en . sorte que, pendant tout ce temps, elle n’avait pris d’autre nourriture que du bouillon et du lait. Les bains et les antispasmodiques furent j employés inutilement : on chercha aussi , mais sans succès , à la convaincre de la frivolité de ses craintes. Je pensai que je réussirais mieux en ayant l’air de partager son erreur. En conséquence , je lui dis qu’en effet il pourrait bien arriver qu’une portion d’aliment s’arrêtant dans le gosier la mît en danger de suffoquer, mais que , dans ce cas , si elle était secourue convenablement, il serait très facile de la délivrer de ce danger, soit en retirant la portion d’aliment, soit en l’enfonçant dans l’estomac ; je m’offris pour assister à ses repas et la secourir en cas de besoin. Ma proposition fut acceptée; la malade mangea d’abord, non sans hésiter, des potages, puis des aliments mous, puis du pain , puis de la viande. Pendant un mois j’assistai régulièrement deux fois par jour à ses repas. Au bout de ce temps, ses craintes étant dissipées, elle put manger seule et retourner dans le département où elle faisait sa résidence habituelle. »

La dysphagie paralytique pourrait quelquefois aussi être confondue avec le cancer de 1 œsophage. Il arrive en effet, parfois, que la paralysie des fibres musculaires de ce canal a pour conséquence une dilatation latérale, une espèce de hernie œsophagienne ressom-

(l) Boyer, Traite des nia/adics c/tirurgicales , 4' édit., t. VII

CANCIEU DES ÜUDANES DE LA DlDESllüN.

blant a la dilatation qui survient dans le cancer. Mais, dans ce cas d autres symptômes de paralysie existent en même temps , l’arrêt des aliments n’est pas douloureux , la sonde ne rencontre point de résistance, les aliments bouchent quelquefois l’œsophage sans que celui-ci ait la force de les rejeter, et alors on peut même les pousser en bas dans 1 estomac à l’aide d’une baguette garnie d’une éponge moyen mis en usage avec succès par plusieurs chirurgiens qui ont ainsi réussi a entretenir la nutrition devenue presque impossible dans ce cancer.

La dysphagie produite par la compression provenant d’une tuineur de la glande thyroïde, ou des glandes lymphatiques du cou ou d une tumeur de nouvelle formation , est ordinairement facile à reconnaître par l’examen attentif de toute la région du cou , et par le peu de résistance qu’éprouve la sonde, avec laquelle on parvient presque toujours à contourner l’obstacle qui fait saillie dans le calibre de ce canal. De plus , 1 œsophage , dans ces circonstances , est ordinairement déjeté de côté , ce qui n’arrive guère lorsqu’il est le siège d un cancer. Un anévrisme de la région cervicale qui comprimerait

1 œ&ophage serait diagnostiqué et par le palper et par l’auscultation.

Causes. Comme pour d’autres localisations cancéreuses, on s’est évertué à citer une foule de causes différentes : c’est ainsi que Jæger (1) , par exemple, indique comme cause ordinaire de cette maladie des refroidissements-, des métastases d’exanthèmes chroniques, des sueurs de pieds rentrées , la chaudepisse , l’abus des spiritueux ,

la goutte hémorrhoïdale. Saiigrado n’aurait pas établi une meilleure étiologie.

Tout ce que nous savons des circonstances dans lesquelles la maladie se développe, c’est que cette maladie attaque de préférence les pei sonnes âgées. Nous avons noté l’âge des malades dans 9 cas. Sur ce nombre , il y en avait 3 de 50 à 55 ans , 1 de 55 à 60, 3 de 60 à 65, et 2 de 65 a 70. L’âge moyen qui en résulte est de 60 ans; il y avait sur ce nombre 8 hommes et 1 femme. Hâtons-nous de dire, pour ne pas tirer des conclusions trop absolues, que nous avons rencontré dans les auteurs plusieurs observations de cancer de l’œsophage chez des femmes , ainsi que quelques uns chez des personnes de 40 a 50 ans. Par conséquent, nous n’attribuons pas une valeur

(l ) .Jæger, l'f' (dihcr and Radius, Handwoevtevbuch der GcsainnU‘ f /drurgia and .4ngadn:ilk . Leipzig, 1837.

CAiNUiU DE l’uesopuaue. 455

trop générale aux cas analysés ; seulement nous croyons ne pas aller trop loin en affirmant que le Cimcer de l œsophage est bien plus fréquent après 50 ans qu’avant , et qu’il s observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Quant a 1 intluence des chagrins , de la syphilis , etc. , nous n’avons pas rencontré un seul fait dans lequel une cause de ce genre soit mise hors de contestation ou seulement rendue probable.

§ 111. Traitement.

Le traitement du cancer de l’œsophage ne peut être que palliatif. On s’abuserait sur la nature de la maladie si 1 on croyait pouvoir traiter avec succès, par la dilatation ou la cautérisation, un rétrécissement cancéreux de l’œsophage ; et l’analogie avec les rétrécissements de l’urètre, par rapport à la possibilité de la dilatation, a été poussée beaucoup trop loin par quelques chirurgiens. Pour citer seulement un point de dissemblance , le rétrécissement de 1 urètre est le produit stationnaire , le résidu , pour ainsi dire , d une inflammation prolongée , tandis que le cancer de l’œsophage , au contraire , est une affection qui augmente incessamment , et dont un des caractères constants est une formation continuelle de tissu cancéreux contre laquelle la dilatation mécanique doit nécessairement échouer.

Il est certainement pénible d’avouer l’impuissance ou, pour le moins , le peu d’action de l’art dans une maladie aussi cruelle ; mais ne vaut-il pas mieux professer notre ignorance que de la cacher au détriment de la science et sans la moindre utilité pour la pratique?

11 ne reste donc autre chose à faire que d’entretenir la nutrition aussi longtemps que possible. L’introduction d’une sonde constitue le seul moyen à une époque avancée de la maladie , et la difficulté que l’on éprouve dans son introduction oblige quelquefois à la laisser à demeure , ce qui cependant n’est jamais supporté pendant longtemps. On doit se servir à cet effet de sondes élastiques : on commence par les plus volumineuses , et l’on est ordinairement réduit à la fin à avoir recours à des sondes d’un assez petit calibre. Quelquefois , lorsque le rétrécissement a son siège tout à fait à la partie supérieure , on peut se servir d’une sonde de femme , mais les sondes métalliques ne sont guère applicables aux cas ordinaires. 11 est bon d’armer la sonde élastique d’un mandrin que l’on retire lors(|u’on est au-devant de l’obstacle ; car on risquerait de faire

CANCEH DES OHDANES DE LA DIGESTION.

fausse roule si Ton cherchait à pénétrer en gardant le mandrin dans la sonde Pour ne pas entrer dans les voies respiratoires, U est toujours bon de faire ouvrir largement la bouche , et' de diri. pr au besoin la sonde vers la partie postérieure du pharynx en

la sapssant dans la bouche avec le pouce et l’index de la main gauche.

Le cathétérisme de l’œsophage, utile pour l’exploration et le diagnostic, est surtout avantageux pour nourrir les malades , et l’on peut adapter alors à son extrémité supérieure un petit entonnoir et y verser des aliments liquides , du bouillon concentré avec du jaune d œuf , des potages féculents , etc. Lorsque la présence de la sonde est bien supportée , on peut la laisser à demeure , mais il est rare que pla soit possible pendant bien longtemps; car lorsque le mal iait des progrès, la sonde produit une grande gêne et beaucoup de ma aise II va sans dire que lorsque le rétrécissement est considérple, il faut que le malade ne prenne que de très petites quantités d aliments à la fois. On aura recours en même temps à des lavements nourrissants, mais ceux-ci ne suppléent généralement que d’une maniéré fort incomplète à la nutrition par la bouche ; et arrivé à ce point e la maladie , tous les efforts de l’art sont ordinairement inutiles.

Les narcotiques, la teinture de jusquiame , le sirop de morphine , le laudanum, etc., procureront momentanément un peu de soulagement au malade. Il faut toujours donner ces médicaments sous forme liquide, vu que toute autre forme de médicaments, et les pilules surtout, ne sont pas supportés. Des lavements laudanisés sont, en pareil cas, une précieuse ressource. On donnera des quarts de lavement avec addition de 10 à 15 gouttes de laudanum de Sydenham, ou l’on ajoutera, ce que j’ai prescrit plusieurs fois avec succès, quelques gouttes de laudanum au lavement nourrissant. Lorsqu’il survient une pneumonie pendant les derniers jours de la maladie, on ne peut guèie enrayer sa marche, et le traitement antiphlogistique surtout ne peut être mis en usage qu avec beaucoup de réserve chez des individus emacies et arrives au dernier degré de marasme.

RÉSUMÉ

l" Le cancer du palais prend son origine dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou dans l’épaisseur du voile du palais. Il forme une tumeur diffuse ou enkystée. Le cancer diffus envahit bientôt l’entrée des voies respiratoires et digestives. Il est ordinairement encépha-

CAiNCEK DE l’uESÜI’UAGE.

loïde , et montre au microscope de belles cellules cancéreuses. 11 envahit, par propagation , les piliers et les amygdales ; les glandes du , cou s’engorgent , mais les malades meurent ordinairement avant ! l’infection générale.

2® Le cancer du palais et des amygdales est caractérisé par une gêne de la déglutition, des doulours sourdes ou lancinantes dans la I tumeur ou dans son voisinage ; par une voix nasonnante , de la gêne de la respiration , des accès de suffocation , une toux sèche , une haleine fétide, une difficulté croissante pour parler, et l’ulcération de la tumeur si elle siège aux amygdales. Plus tard , on observe des hémorrhagies, l’engorgement des glandes du cou, le dépérissement. La durée moyenne ne dépasse pas un an. Sur 6 individus, il y a eu 3 hommes et 3 femmes. La maladie est propre à la vieillesse ; elle est plus fréquente proportionnellement entre 70 et 80 ans qu’avant I cette époque. L’âge moyen a été de 64 ans.

’ 3® L’opération dans cette maladie donne un secours passager

.qui , lorsque la tumeur du palais est enkystée , peut même être de quelque durée. On est obligé d’enlever, dans le cancer diffus du palais, toutes les portions accessibles, lors même que l’extirpation tojtale n’est pas possible, à cause du danger imminent de suffocation et de l’impossibilité de se nourrir. Le traitement médical consiste à presicrire une nourriture liquide ou demi-liquide, et des gargarismes désinfectants dans un véhicule mucilagineux contre la fétidité extrême de l haleine. Les préparations opiacées combattent les douleurs , et des lavements nourrissants, lorsqu’on ne peut plus alimenter les malades par la bouche, prolongent la nutrition, quoique fort incomplètement.

4® Le cancer de la langue peut avoir son siège dans toutes les oarties de cet organe. Le cancroïde épidermique n’y est pas rare. Le cancer y affecte la forme encéphaloïde , et il siège de préférence lans la profondeur de l’organe. Au microscope nous y avons trouvé le belles cellules cancéreuses, cellules simples ou cellules mères. Les Darois cellulaires étaient une fois très épaissies. Nous avons vu des '.ellules cancéreuses , surtout des noyaux , dans l’intérieur des cyindres musculaires. La maladie se propage au fond de la bouche et lUx glandes lymphatiques. L’infection générale est rare; nous ne onnaissons qu un cas où il y avait en même temps un cancer dans e foie. Du reste, nos observations sont incomplètes sur ce point , vu |ue la plupart de nos malades ont été* perdus de vue après une ou •lusieurs opérations.

CANCEK UES ÜllGANES UE 1,A UlGESTlUN.

5“ Au début , la maladie est peu douloureuse ; l’existence seule de la tumeur fixe l’attention. Dans la période d’ulcération les douleurs surviennent, mais elles peuvent pourtant manquer complètement. Il y a de la gene dans les mouvements de la langue et dans la déglu' tition ; un besoin continuel de cracher, une toux rauque avec altéra tion de la voix; l’haleine devient fétide; l’ulcère cancéreux s’étend de plus en plus ; des hémorrhagies surviennent à sa surface ; la santé

générale s altère, et les malades meurent dans un état avancé de marasme.

6° La durée moyenne a été de 14 mois. La première opération a été généralement pratiquée du 4' au 8‘ mois après le début , et la seconde opération , en cas de récidive , peu de mois après. La maladie est plus fréquente chez l’homme que chez la femme ; l’âge de la plus grande fréquence est entre 40 et 60 ans : l’âge moyen est de 47 ans 1/7®.

7° Il faut opérer de bonne heure et largement, et attaquer les récidives de même. S’il y a le moindre soupçon de syphilis , on soumettra le malade à un traitement spécifique. Si l’opération n’est plus possible, on se bornera au traitement hygiénique et aux calmants.

8 Le cancer de 1 œsophage est plus fréquent à la partie supérieure et inférieure que dans le milieu. Il se montre sous forme d’infiltration diffuse ou sous forme de tumeurs multiples. Son point de départ le plus fréquent est le tissu cellulaire sous-muqueux. Il occupe tantôt un côté seulement, tantôt tout le pourtour du calibre de l’organe. L ulcération s y observe constamment ; l’œsophage se dilate quelquefois au-dessus du cancer (2 fois sur 9 ). Dans la moitié des cas^ des communications anormales s’établissent avec les organes voisins, la trachée, les bronches, les poumons. Le rétrécissement peut devenir tel qu une plume de corbeau a de la peine à passer. L’ulcération le diminue momentanément ; les cellules cancéreuses y sont généralement fort belles. Nous y avons observé une fois un cancroide épidermique dans lequel il y avait, entre autres, des globes concentriques d’épiderme.

9° Les glandes bronchiques et cervicales s’engorgent ; l’infection générale s’y observe rarement. Nous avons noté 2 fois la coïncidence avec des tubercules pulmonaires récents, et 2 fois avec des tubercules anciens. La mort par pneumonie a été observée dans un tiers des cas.

IQo Le cancer de rœsophage débute par des douleurs sourdes , augmentées par le passage des aliments et par toute espèce de mou-

CANCEIV DE l’estomac. 4d0

veinent communiqué à la partie malade. Les douleurs peuvent s irradier au dos et aux nerfs intei’costaux. La dysphagie est d abord passagère et ensuite continue ; les aliments solides ne passent plus bien dès que le rétrécissement est un peu notable. Lorsqu il y a dilatation au-dessus de celui-ci , on peut se tromper sur 1 état de la déglutition ; les communications anormales avec les organes voisins donnent lieu à peu de synoptomes a cause de 1 étroitesse de ces fistules. Parfois elles occasionnent une toux convulsive et des accès de suffocation , lorsque les aliments s introduisent dans la trachéeartère j la régurgitation et les vomissements sont plus prononcés a mesure que l’obstacle est plus grand. La sonde œsophagienne fait préciser le point malade. Tout le tube digestif participe secondairement à la maladie lorsqu’elle est avancée ; la langue est chargée ; des aphthes et des plaques pultacées se montrent dans le pharynx ; la diarrhée survient ; le dépérissement est complet a la fin. Le pouls ne s’accélère que par suite des complications.

11° La durée moyenne est de 13 mois, plus souvent au-dessous qu’au-dessus : l’âge moyen est de 60 ans. Sur 9 malades, il y a eu 8 hommes et 1 femme. Le traitement jusqu’à ce jour n’a pu être que palliatif. La cautérisation et les tentatives de destruction du rétrécissement n’ont point fourni jusqu’à ce jour de bons résultats. La sonde œsophagienne ne peut servir qu’à prolonger la nutrition par la bouche. Une fois celle-ci impossible, on aura recours aux lavements nourrissants , qui ne sont qu’un succédané bien incomplet de l’alimentation ordinaire.

SECTION IV

Dü CANCER DE l’eSTOMAC.

Nous arrivons , dans cette section , à une des parties des plus importantes de notre ouvrage. Le cancer de l’estomac est non seulement une des plus fréquentes parmi les affections carcinomateuses , mais en même temps aussi une de celles dont le diagnostic est parfois entouré des plus grandes difficultés. Rien ne paraît plus facile , au premier abord, que de reconnaître cette maladie , lorsque ses principaux symptômes se trouvent réunis , tels qu’une tumeur dans la région de l’estomac , des vomissements noirs , les signes de la cachexie cancéreuse , le dépérissement, etc. Mais au début et même dans le courant de la maladie, on est loin de rencontrer tous ces

DUS OHUANKS DK LA DKJESTIOX.

Signes ensemble ; et pour un observateur qui n'est pas très exercé dans la science du diagnostic , il y aura des formes de gastrite chroque, d uiccre de I estomac, même de gastralgie, qui pourront être prises pour des affections cancéreuses. D'un autre côté , lorsque le mal ne siep pas aux orifices de l'organe, les vomissements peuvent manquer, la tumeur peut être placée de manière à se soustraire au palper : en un mot , un cancer de l'estomac peut exister sans avoir été reconnu, et ne pas exister là ou le médecin aurait cru à son

Ces difficultés , pour arriver à un diagnostic précis , sont parfois SI grandes , que des auteurs de premier mérite , et d’un esprit fort distingué, ont prétendu qu’il n'y avait point de signes pathognomo . niques pour le cancer de l’estomac.

On peut cependant arriver à un diagnostic positif dans un grand nombre de cas , mais à la condition de ne point s’écarter, pour quelques exceptions qui se peuvent rencontrer , des règles et des lois posées par l’observation. C’est en cela surtout qu’excelle la méthode O servation de M. Louis, à laquelle nous nous rangeons de tout cœur, comme la seule susceptible de nous faire arriver à la connaissance précise des maladies ; car elle apprend à se tenir tout autant en garde contre les illusions d’une observation superficielle, que contre le scepticisme exagéré qui naîtrait d’une trop large appréciation des exceptions.

Parmi les nombreux travaux entrepris jusqu’à ce jour sur le cancer de 1 estomac , celui de M. Valleix , est , à notre avis , le mieux fait , et dans l’esprit le plus conforme aux principes d’une bonne observation. Nous aurons plusieurs fois occasion de le citer (1). Mais comme nous avons cherché à établir toutes les doctrines contenues dans ce livre , sur des faits détaillés et des observations en majeure partie recueillies et toutes analysées par nous-même , nous ferons 1 histoire du cancer de l’estomac avec des matériaux qui nous sont propres ou qui nous ont été fournis par des hommes très capables de bien observer. Nous avons ainsi trouvé quelques précieux matériaux dans les jivchives de la Société médicale d' obsei^ation et dans quelques faits qui nous ont été communiqués par M. le docteur Notta , ancien interne des hôpitaux. Nous avons mis aussi à profit les Bulletins de la Société anatomique , dans lesquels nous avons également rencontré plusieurs faits très intéressants. II va

(<) Guide du médecin praticien. Paris, 1830, t. H, p

CANCER DE l’ESTOMAC. 4G1

sans dire que sur le grand nombre de nos matériaux, il y en a de ' plus ou moins complets , mais nous n’avons utilisé aucun de ces . faits, sans avoir préalablement vérifié qu’ils fussent au moins précis ■ et exacts sur le point pour lequel nous en avons invoqué le témoignage.

Comme les sections précédentes, celle-ci comprendra : l’anatomie,

; la pathologie et la thérapeutique du cancer de l’estomac.

§ Anatomie pathologique*

1 Le nombre des cas qui ont servi à nos recherches anatomiques sur .le cancer de l’estomac est de 57. Sur ce nombre , il s'en trouve ( plusieurs dans lesquels tous les détails de l’autopsie n’ont pas été I notés , même parmi les faits dans lesquels j’ai surtout examiné les particularités histologiques et microscopiques. Cependant ces ma- ! tériaux sont, en somme, bien assez complets pour donner des détails î circonstanciés sur tous les points importants de l’histoire anato- I inique du cancer de l’estomac.

Avant d entrer en matière, nous ferons seulement ressortir quelques points importants qu’il faut avoir présents à la mémoire, lorsqu’on est appelé à faire l’autopsie d’un individu atteint de cancer de : l’estomac.

Avant d’ouvrir le corps , il est essentiel de noter le teint et de faire surtout attention, si c est le teint pale de l’anémie ou le teint jaune-paille du cancer en général, ou enfin le teint ictérique lié à une 3 gêne dans les canaux biliaires et dans l’excrétion de la bile.

11 est important de noter s il existe de 1 œdème aux deux membres inférieurs ou à un seul. Ce dernier fait se rapporte ordinairement à une maladie des vaisseaux (oblitération spontanée) qu’il faut alors rechercher par la dissection,

L abdomen ouvert, il est essentiel d'examiner les viscères en place, pour déterminer les diverses adhérences et pour voir quel est le rapport entre les tumeurs et les engorgements constatés pendant la vie, et ceux observés après la mort, avant qu’on en ait changé les rapports de position.

En ouvrant 1 estomac , il vaut toujours mieux suivre la grande 3ourbure, vu que le cancer y est bien plus rare qu'à la petite couroure et aux orifices. Il va sans dire qu’il faut en agir autrement lorsque, avant d’ouvrir l’estomac, on sent un épaississement notable sur le trajet de la grande courbure.

Nous pourrions multiplier ces préceptes, mais nous sommes obligé

llANCF.Il DKS (MlCANrs DE I.A DKIRSTION,

de nous en tenir là , vu le grand nombre de détails que nous avon^ à communiquer dans cette section.

Nous passerons successivement en revue tout ce que l’observation nous a démontré, soit comme essentiel, soit comme secondaire, dans le cancer de l’estomac. ’

1” Habitude extérieure.

L extérieur du corps se trouve ordinairement dans un état de maigreur extrême et de marasme très avancé. Cependant on rencontre des exceptions lorsque le malade a succombé d’une manière prompte, soit à une forte hémorrhagie stomacale , soit à une péritonite consécutive à la perforation.

Dans un assez grand nombre de cas on sent une tumeur dans l’abdomen , qu’il est bon d’examiner soigneusement avant d’en faire l’ouverture. Les tumeurs, ainsi que les parois de l’estomac en général, se dessinent quelquefois d’une manière nette sous les téguments. Nous reviendrons avec détail sur ce point, en parlant du palper abdominal à l’occasion de la symptomatologie. Le ventre est parfois bombé, quelquefois le siège d’une fluctuation ascitique ; il est rarement rétracté. Le teint est pâle et terreux ou d’un jaune-paille , plus rarement d un jaune ictérique ; nous n’avons noté ce dernier fait que 6 fois en tout, et l’état du foie, la gêne surtout dans l’excrétion de la bile, en rendaient suffisamment compte. L’infiltration des membres j inférieurs ne se rencontre que d’une manière exceptionnelle ; on la constate surtout autour des malléoles , et elle s’étend aux membres inférieurs dans leur totalité lorsqu’il existe des masses cancéreuses ! en quantité notable dans la cavité abdominale , et surtout dans les | ganglions mésentériques : ce qui s’est rencontré dans deux cas de I cancer colloïde et dans plusieurs cas d’encéphaloïde. Lorsqu’un seul | membre inférieur était le siège d’une infiltration œdémateuse, la veine crurale ou saphène était ordinairement le siège d’un travail ^ morbide , d une coagulation de son contenu avec épaississement des ' parois et adhérence des caillots. Une fois même l’œdème du membre inférieur, accompagné du sphacèle du pied, a été occasionné par une oblitération prompte de l’artère crurale diagnostiquée pendant la vie et vérifiée par l’autopsie. Dans un cas l’infiltration œdémateuse était générale, occupant non seulement le tissu cellulaire sous-cutané, mais se montrant même sous les aponévroses, sous le cuir chevelu et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Mais, nous le répétons, le plus souvent l’infiltration n’existe point dans le cancer de l’estomac.

CANCER DE l’E^^TOMAC.

2" Sidge (lu cancer.

h - Il est certain que le pylore en est le siège le plus fréquent ; vient ensuite la petite courbure , et seulement en troisième ligne , le cardia. Nous insistons sur ce fait parce que l’esprit médical , avide de théories, a fait envisager les orifices comme siège de prédilection du cancer de l’estomac ; mais si c’est vrai pour le pylore, cette assertion n’est pas exacte pour le cardia.

1“ Le pylore a été le siège du cancer 34 fois sur 57, ainsi dans près des deux tiers des cas. En voici les diverses variétés : Le pylore a été seul malade 18 fois. Le pylore et la petite courbure ont été malades 9 fois ; dans un de ces cas il existait des tumeurs multiples dans ces deux régions , et une de ces grosseurs était le siège d’un abcès enkysté. Dans un autre de ces cas, le cancer occupait, outre le py- ’f lore , toute 1 étendue de la petite courbure jusqu’au cardia , qui lui- 1 même était libre. Dans 5 des 34 cas , l’ affection carcinomateuse I existait à la fois au pylore et dans toutes les parties ambiantes de I 1 estomac , et c était une espèce d’infundibulum cancéreux qui occu- ( pait, dans une plus ou moins grande étendue, toute la portion pylo- 8 rique de 1 estomac. Une fois le cancer existait en même temps au I pylore et dans la partie droite de l’estomac, dans la région du grand r cul-de-sac. Une fois enfin le pylore et la partie supérieure du duo- D dénum étaient en même temps malades.

[ Dans quelques uns de ces cas le rétrécissement n’était pas très ( considérable, surtout lorsque le cancer était ulcéré ; mais 12 fois l’ouverture pylorique était très rétrécie , 7 fois au point d’admettre à peine le bout du petit doigt, et 5 fois au point qu’on avait de la peine à passer une plume d’oie ou une sonde de femme. Dans une de nos observations , une tumeur encéphaloïde était placée au devant du pylore, de façon à le boucher comme une espèce de soupape.

2" Le cardia n était que 5 fois le siège du cancer, ainsi pas tout à fad dans 1/11» des cas. Deux fois le cancer s’étendait à la partie inférieure de l’œsophage , une fois il se propageait à la petite courbure, et dans un troisième cas vers la grande courbure. Le rétrécissement n était qu’une fois bien considérable , au point d'admettre à peine 1 introduction du petit doigt.

3» La petite courbure était plus souvent seule malade que le cardia dans ] /8- des cas, cest-à-dire 7 fois sur 57. Nous avons séparé ces cas-la de ceux dans lesquels le pylore était en même temps malade et que nous avons déjà mentionnés plus haut. ’

CANCKIl J)KS OIUJANKS DK lA Dl(JKSTIO\.

Le cancer Je la petite courbure éiali tantôt placé du côté cardiaque , tantôt plus rapproché de la portion pylorique. Les tumeurs , dans cette région, étaient généralement assez volumineuses, présentant les caiactères du squirrhe ou de 1 encéphaloïde et le plus souvent un tissu mixte , dur par places , fongueux et mollasse dans d’autres. Une de ces tumeurs avait plus de 12 centimètres de longueur et presque autant de largeur, et avait la forme d'une cupule montrant dans plusieurs endroits une surface ulcérée. Elle était composée d’un mélange de tissu lardacé assez dur et d’une substance demi-transparente , gélatiniforme. Dans un autre cas , la tumeur était rétrécie a sa base , au point d offrir un aspect pédiculé. Une fois une tumeur cancéreuse de la petite courbure, du volume d’un œuf de poule, était enkystée , et c’est même le seul cancer de l’estomac enkysté que nous ayons observé. M. Hérard (1) a vu un cas assez curieux d’un cancer qui avait aussi pris son point de départ ’à la petite courbure. Voici comment il décrit cette tumeur : « C’est un vaste champignon cancéreux (encéphaloïde) , à surface saignante , à bords renversés, d’une consistance mollasse, d’une coloration foncée, rosée en quelques points, blanchâtre au centre. (Les points blancs, plus durs, paraissaient répondre à de l’encéphaloïde non encore ra- ; molli ) Cette masse cancéreuse est à peu près circulaire et a environ 7 à 8 centimètres de diamètre. Sa plus grande saillie, audessus de la muqueuse, est d’environ 2 centimètres. Le centre de la i tumeur correspond à la petite courbure qui la divise en deux parties ■ égales, dont l’une occupe la face antérieure, l’autre la face postérieure. L’orifice pylorique est sain. •>

4° La grande courbure n’a été que 2 fois le siège du cancer, ce qui montre combien cela est rare. Dans un de ces cas, c’était surtout le petit cul-de-sac qui en était le siège.

5° Nous n’avons trouvé qu’une seule fois tout l'estomac malade: c’était un cancer gélatiniforme très étendu, et qui cependant avait laissé les orifices libres.

6” Trois fois la face postérieure de l’estomac était seule malade, et 5 fois le mal siégeait à la face antérieure et postérieure. M. Guibout (2) a signalé un cas curieux de ce genre. Voici comment il décrit cette tumeur cancéreuse : » A l’ouverture de l’estomac , on trouve une tumeur énorme formant une saillie considérable dans la cavité

(1) Bulletins de la Société anatomique y t. XVIII, p. 3t0 à 316,

(2) Op. cit,, t. XXII , p. 19 à 26.

(HNceR UL" i.’kstumu’.. 465

1 de l'organe. Cette tumeur, d’une consistance assez molle , est d’une i coloration mélangée de violet, de rouge, de lie-de-vin et de gris; f sa surface inégale est comme découpée en petits mamelons de forme I. variable et qu’isolent les uns des autres des dépressions superfii cielles ; souvent i\ côté d’un mamelon qui constitue une saillie av- ^rondie, on voit une ulcération creuse, irrégulière, traversée, en f forme de pont , par des brides et contenant une matière ichoreuse I d'un gris noirâtre ; ces ulcérations rappellent celles du poumon dans I la troisième période de la phthisie pulmonaire.

I » La tumeur est formée de deux lobes : l’un adhère à la paroi anr térieure ; l’autre à la paroi postérieure. Les deux orifices et les deux 1 culs-de-sac sont sains , à part cependant un peu de ramollissement de la muqueuse. La tumeur, parfaitement circonscrite, n’occupe que 1 le milieu des faces postérieure et antérieure de l’estomac. Les deux 3 lobes sont inégaux en volume, la saillie qu’ils forment obstrue et t comble tout à fait la cavité stomacale, excepté au milieu où il existe un vide, une sorte de rainure entre les deux lobes; c’est cette I rainure ou cette gouttière, creusée ainsi entre deux tumeurs, qui i constituait seule la cavité de l’estomac à cet endroit, r » Les deux lobes, quand ils sont appliqués l’un sur l’autre, forment ) une tumeur globuleuse ; mais ils peuvent s’écarter en tournant sur ; la grande courbure de l’estomac comme sur une charnière ou sur un ï axe ; alors la tumeur, de globuleuse qu’elle était , devient à peu près plane et irrégulièrement elliptique. Nous avons dit que le volume de la tumeur, mesurée extérieurement et à son état globuleux, était de 25 centimètres ; si on la mesure intérieurement quand elle est ouverte et planifiée, on trouve que son grand diamètre est de 17 centimètres ; son petit de 13 , et que le pourtour de l’ellipse représentée par la tumeur n’a pas moins de 37 centimètres. L’épaisseur du lobe le plus considérable est de 4 à 5 centimètres; celle du lobe le plus petit est de 1 à 3 centimètres; seulement si maintenant nous appliquons ces deux lobes l’un sur l’autre , comme ils l’étaient dans l’état naturel , nous trouvons que la tumeur formait dans la cavité de l’estomac une saillie de 5 à 8 centimètres. En ouvrant l’estomac par la petite courbure , on voit qu’il ressemble à un coquillage bivalve , chacune des valves étant formée par un des lobes de la tumeur,’ lobes qui sont plus épais à leur partie adhérente qu’à leur partie libre, qui s amincit sensiblement en s’arrondissant. La tumeur paraît s’être formée aux dépens de toutes les tuniques de l’estomac , à l’exception cependant de la tunique externe ou séreuse qui, da’ns

CANCER DES ORGANES DE CA DIGESTION

certains endroits , constitue la paroi de l’organe, en sorte que si cette tunique fut venue l'i s’ulcérer dans ces endroits, il y eût eu communication directe entre la cavité de l’estomac et la cavité du péritoine. Dans d autres endroits , et notamment à la face antérieure de l’estomac , le péritoine lui-même n’est pas resté sain ; il a été sans doute enflammé et plus ou moins altéré dans sa substance, puisqu’il a contracté des adhérences très intimes avec la paroi abdominale. »

Si nous ajoutons au résultat de nos recherches celles de plusieurs auteurs tout à fait dignes de confiance , nous trouvons que dans 19 cas analysés par M. Louis (1) , le siège du cancer a été le suivant : Le pylore , 9 fois; la petite courbure , 6 fois ; la grande courbure, près du pylore, une partie de la face antérieure, le tiers moyen et la moitié droite en ont été le siège , chacun une seule fois. M. Valleix (dans 1 ouvrage cité) dit que dans 33 cas dont il a fait 1 analyse, le pylore et la petite courbure ont été constamment malades, quelle que fût d’ailleurs l’étendue du mal et soit qu’il existât ou non sur d autres points. Nous avons pleine confiance dans l’exactitude des observations de M. Valleix , cependant nous sommes forcé d admettre que le résultat de ses observations est plutôt exceptionnel et n est conforme ni a celui obtenu par M. Louis, ni au nôtre, et qu’il diffère aussi de 1 analyse de 26 cas observés à l’hôpital de Prague (2): sur ce nombre, le cancer siégeait 16 fois au pylore, 4 fois à la petite courbure , à la moitié ou au tiers droit de l’estomac ; et il est probable qu ici encore le mal atteignait plus ou moins le pylore; le cardia a été 3 fois malade ; 1 fois sur ces 3 , le mal s’était étendu vers 1 œsophage et 2 fois vers la petite courbure ; 2 fois toute la face interne de l’estomac , à l’exception des orifices , était plus ou moins envahie ; et dans un dernier cas, enfin, si nous avons bien compris la description de l’auteur, la face externe de l’estomac était seule malade. Voici la traduction littérale de ce passage [Prager Vierfeljahrschrift , 1846, B"* IV, p. 168) : •• Chez une femme de 55 ans, l’estomac, réduit au volume d’une orange, était adhérent au lobe

('I) Valleix, Guide du médecin praticien, Paris , 1850 , t. II , p. 597.

(2) Dietrich, Bericht iïber die Leislungen der pathologisch-anatomischen Lchran.stalt zu Prague [Prager Vicrtcljahrschrijt, 1845-1847). lU. Dietrich a publié depuis cette époque, dans le même journal, un fort bon travail sur l'anatomie pathologique du cancer de l’estomac. Nous avons cependant conservé dans notre texte le résultat de ses anciennes observations, les plu» récentes n’en étant que la confirmation.

CANCEK DK l’kSTOMAC. 407

I gauche du foie , à la rate et au côlon , parties qui toutes paraissaient comme incrustées extérieurement de masses stalactiiormes d un en- . céphaloïde cru. En ouvrant la cavité de 1 estomac , la petite cour- [ bure se montrait ratatinée au point que le cardia et le duodénum i étaient situés sur la même paroi et que le pylore avait complètement 1 disparu. La base de ce ratatinement était formée par une cicatrice i ressemblant à une suture ; on parvient donc directement du cardia I au duodénum , et sur la paroi anterieure seulement se iviontre une I saillie grosse comme le poing, représentant le fond de 1 estomac.

I Des masses cancéreuses , denses , entourent la partie cardiaque de cet estomac, placé dans l’hypochondre gauche. »

Le tableau synoptique suivant montrera le résumé de tout ce que ’ nous venons d’exposer sur le siège du cancer de l’estomac.

Siège du cancer de l’estomac.

> Le pylore seul

I Le pylore et la petite conrliiirc. . .

( Le pylore et les pariies ambiantes.

I Le pylore, la iietite courbure et

le grand cul-ile sac

Le pylore et le duodénum

18 fois. N

Mes obser- Louis. Dietiich.

valions.

lo Le pylore 9 16

2“ Petite courbure . . 7 6 4

5° Cardia K » .■>

4° Face antérieure et

postérieure. ... S » »

5o Face postérieure. .3 » »

6° Grande courbure .2 » »

7° Tout l'estomac. . . I » «

8o Divers points. ...» 4 ô

Somme. . . . 57 19 + 26 = 102

3’ Volume de l’estomac.

On a prétendu que l’estomac était surtout dilaté lorsqu’il y avait un obstacle au pylore, parce qu’alors les aliments, en séjournant plus longtemps dans l’estomac , augmentaient sa capacité , et qu’au contraire celle-ci était diminuée lorsque le cancer siégeait au cardia, vu que dans ce cas les aliments ne séjournaient guère dans l’estomac. C’est encore là une pure supposition, car ni les vomissements ni le volume ne montrent un rapport constant avec le siège du cancer. Le plus souvent même le volume de l’estomac n’a pas éprouvé de changements bien sensibles ; il arrive aussi que la partie gauche de l’estomac n'offre pas de grands changements , tandis C|ue toute sa portion droite et pylorique est notablement rétrécie. Cette dernière forme coïncide toujours avec un cancer du pylore. La dilatation est loin d’être rare et se rencontre, d’après nos observations , au moins dans un quart des cas; légère parfois, elle est telle, dans d’au-

r.ANC.HH DKS OUCiANES DE |.A DlCtSTlUN.

très cas , que l’organe paraît occuper une grande partie de l’abdomen et que sa face inférieure descend au-dessous du niveau de la crête iliaque. Nous l’avons vu atteindre un volume tel , qu’il s’étendait depuis la cinquième côte jusqu’au-dessus de la crête iliaque ; le pyloie, dans ce cas, était placé au «niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite.

^ Dans un cas très curieux qui nous a été communiqué par M. Notta, J’estomac avait une direction presque verticale, et la tumeur produite par le cancer du pylore , appuyée sur le pourtour du bord du petit bassin , comprimait les veines et les artères iliaques. La petite courbure surtout était très distendue; elle était tout à fait parallèle à la grande. Nous avons parfois môme vu une dilatation d’une grande partie de 1 estomac avec retrecissement vers la région pylorique. Ce sont ces cas qui ont fait croire que la dilatation de l’estomac dépendait essentiellement du cancer du pylore. Cela s'observe certainement , mais ce n est nullement le cas le plus ordinaire.

La diminution a été quelquefois très notable aussi. C’est ainsi que nous avons vu plusieurs fois 1 estomac dépasser à peine le calibre du gros intestin. Une fois, il pouvait à peine admettre le poing; le fait du plus grand rapetissement de tout l’estomac que nous ayons rencontré dans les auteurs , est celui cité plus haut , de l’hôpital de Prague, et dans lequel l’estomac, comprimé par des masses encéphaloïdes développées sur sa face externe , était rétréci au point que son intérieur n’avait que le volume d’une orange et que le cardia et le duodénum étaient placés sur la même ligne, le pylore ayant disparu.

Il est, enfin , assez commun de voir l’estomac, quel que soit le siège du cancer, conserver son volume ordinaire. Nous regrettons de ne pas avoir noté avec soin la proportion exacte des cas dans lesquels cet organe avait son volume normal.

Conlenu de l'cslomac.

Ce n’est que dans 20 cas que nous avons trouvé dans nos observations des notes détaillées sur le contenu de l’estomac. La quantité a été très variable , depuis la valeur d’un petit verre jusqu’à celle de deux litres. Il va sans dire que cette dernière quantité coïncidait avec une dilatation notable. On ne trouvait presque rien dans l’estomac , lorsqu’il y avait une perforation sans qu’aucune adhérence préalable eût fixé l’ulcère de l’estomac aux organes voisins; plusieurs fois nous avons retrouvé des débris d’aliments dans les liquides

CA^CEa DE l’esiümac.

contenus dans le péritoine. L’odeur des matières trouvées dans 1 estomac était variable, fade, aigre, nauséabonde ou même fétide. Dans 6 cas, ces matières se composaient de mucosités blanchâtres ou d’une teinte grise tirant sur le jaune et comme puriforme; elles étaient toujours troubles ; 4 fois sur ces 6 cas, ces mucosités offraient une teinte brunâtre , constituant 2 fois un liquide homogène , épais et filant , et présentant 2 fois des grumeaux noirâtres ; 10 fois nous avons noté l’existence de véritables matières noires , dont l’aspect variait et ressemblait tantôt à de la suie délayée , tantôt à du chocolat, tantôt à du marc^de café ; 5 fois sur ces 10 , on reconnut en même temps des débris d’aliments ; dans 3 cas , des caillots de sang pouvaient être distingués , et 1 fois même il y en avait une quantité très considérable.

5" De Télat des diverses membranes de l’eslomac , dans leur ensemble ,

dans le cancer.

Avant de passer en revue les altérations des diverses couches et des éléments anatomiques qui composent l’estomac , il nous paraît nécessaire de faire quelques remarques générales. Comme dans toutes les autres parties du corps, le cancer prend essentiellement pour point de départ, dans l’estomac, les diverses couches de tissu cellulaire interposées entre ses tuniques. Le point de départ le plus fréquent est, sans contredit , le tissu cellulaire sous -muqueux ; vient ensuite celui qui se trouve entre la couche musculaire et la membrane péritonéale. Il n’est pas rare que ces deux couches de tissu cellulaire deviennent à la fois le siège du dépôt cancéreux ; les communications s établissent alors entre elles à travers la couche musculaire ; et au bout d’un certain temps , le mal faisant des progrès, toutes les tuniques sont envahies. Lorsqu’on pratique alors une coupe verticale à travers le cancer, on rencontre en première ligne la membrane muqueuse jaunâtre, un peu épaissie, très adhérente au tissu cancéreux sous-jacent ; celui - ci est d’un blanc tirant sur le jaune ; il est infiltré d’un suc laiteux : il envoie des prolongements blancs et fibro -cellulaires à travers la tunique musculaire charnue et hypertrophiée , qui elle-même offre une teinte d’un jaune rougeâtre. Celle-ci, à son tour, adhère intimement au tissu lardacé cancéreux , développé entre la musculaire et la membrane péritonéale, qui, quelquefois aussi , offre à sa surface externe une vascularité prononcée , et des plaques cancéreuses ou de petites tumeurs gélatiniformes disposées par groupes. Voilà une coupe telle qu’on la

CANCEU DES ÜIUJANES DE LA DIGESllUN.

rencontre quelquefois, mais que nous avons donnée à dessein un peu schématique pour mieux faire comprendre l’ensemble des lésions dont nous allons retracer les détails.

Les différences entre les diverses couches s’effacent de plus en plus, et toute 1 épaisseur de la tumeur cancéreuse finit par paraître foimée d un tissu homogène, ulcéré bien souvent a sa surface interne. Nous allons passer à présent en revue séparément les diverses tuniques de l’estomac.

6“ Membrane muqueuse.

il est important de distinguer les altérations de la membrane muqueuse au niveau du cancer, et dans les parties environnantes. Voici dans quel état on trouve la muqueuse autour de l’ulcère cancéreux. Lorsque le carcinome de l’estomac n’a pas encore passé à l’état d ulcération , il est très rare de trouver la muqueuse normale à son niveau ; nous ne l’avons rencontrée, pour notre compte, que deux fois dans cet état. Ordinairement elle offre des changements de couleur, de consistance et d’épaisseur. C’est ainsi que nous l’avons vue épaissie et non ramollie, mais offrant sa coloration normale dans plusieurs cas ; dans d’autres l’épaisseur était notable, de 4 à 5 millimètres et au delà ; la muqueuse était en même temps rouge, injectée, ramollie , et présentait un aspect presque pulpeux ou gélatiniforme. Parfois la muqueuse était d’un rouge foncé sans autre altération, ce qui tenait à une simple imbibition de matière colorante du sang ; cet état se rencontrait lorsqu’il y avait eu des hémorrhagies dans l’estomac. C est dans le cancer du pylore surtout que nous avons rencontré plusieurs fois la muqueuse épaissie, non ulcérée, plus ou moins injectée, parfois ramollie, d'autres fois d’une consistance normale. L’augmentation d’épaisseur avec une consistance et une vascularité presque normales se rencontre aussi sous forme de gros mamelons qui, à un examen superficiel, ressemblent à des végétations encéphaloïdes. Nous avons observé cet état près des orifices. Lorsque le cancer était ulcéré, nous avons rencontré des lésions analogues de la muqueuse autour de l’ulcère. Elle était tantôt mamelonnée, tantôt ramollie , parfois très épaissie , vasculaire , et généralement soit partiellement injectée. Une fois le microscope a pu nous rendre compte de la teinte grise ardoisée que l’inflammation chronique de la muqueuse présente si souvent dans l’estomac On voyait distinctement une substance colorante d’un gris noirâtre répandue sur le trajet des vaisseaux sanguins , mais ayant son siège principal dans

C\NCBIl DE l’ESTÜMAC.

les giandules de l’estonuic. Le plus souvent la muqueuse était modérément ramollie et injectée autour des ulcérations. Dans le cancer colloïde, la membrane muqueuse paraissait quelquefois , dans une grande étendue, transformée en une substance gélatiniforme. Dans deux cas où les veines et les artères ont été artificiellement injectées, on pouvait se convaincre que les deux ordres de vaisseaux se rencontraient aussi bien dans le cancer lui -même que dans les parties ambiantes.

Abstraction faite de l’irradiation des lésions de la muqueuse autour du siège du cancer, nous 1 avons aussi souvent trouvée malade dans des parties plus éloignées. C’est ainsi que nous avons vu la plus grande étendue de la membrane muqueuse atteinte d’inflammation avec injection , ramollissement et légère augmentation d épaisseur. Plusieurs fois le grand cul-de-sac était malade , quoique le cancer eût son siège au pylore ou à la petite courbure. Il y avait alors ou un simple état mamelonné, ou une injection plus vive avec ramollissement, sans augmentation d’épaisseur, ou enfin un état mamelonné avec fort épaississement et aspect presque lobulé ou verruqueux. Deux fois j’ai trouvé les follicules de la partie inférieure de l’œsophage et de la portion cardiaque de l’estomac notablement augmentés de volume ; ils se présentaient sous forme de follicules clos remplis d’un liquide blanchâtre et gluant ; chez quelques uns l’ouverture centrale était bien visible , ce qui donnait à ces follicules de la ressemblance avec les pustules de la variole. En résumé, la muqueuse offrait au niveau et autour du cancer presque constamment des altérations qu’il fallait rapporter à un travail phlegmasique , et dans quelques cas les parties éloignées du cancer offraient des altérations semblables. On est, par conséquent, forcé d’admettre que le cancer de l’estomac produit non seulement l’inflammation de la muqueuse dans les endroits où il a son siège, mais quelquefois même dans des endroits assez éloignés sans qu’il y ait eu propagation directe. On ne saurait cependant point envisager ce résultat comme favorable à l’opinion de l’école de Broussais, qui veut que le carcinome de l’estomac soit le résultat d’une gastrite chronique. Parmi les nombreuses objections que l’on pourrait faire à cette manière de voir, et sur laquelle nous reviendrons plus loin , il en est une qui a une grande valeur pour nous : c’est l’extrême rareté du tissu cancéreux, déposé dans l’épaisseur même de la muqueuse, qui pourtant montre si souvent dans cette maladie tous les signes des altérations inflammatoires.

r.ANCRn DE5 nnGA^KS DK LA DIGESTION.

Ulcéraliol).

Nous avons noté 30 fois sur 57 des ulcérations cancéreuses dans estomac, et il est possible que la proportion soit un peu plus forte encore, et qu’il nous ait quelquefois échappé d’en faire mention dans nos notes. Mais nous ne croyons pas que ce chiffre reste bien en dessous de la vérité. Nous le trouvons à peu près le même dans les observations citees ci-dessus de l’hôpital de Prague, dans lesquelles, sur 26 cas , 1 ulcération existait 16 fois. Un résultat très analogue a é e obtenu par M. Valleix (1), qui dit que sur 32 cas dans lesquels 1 état de la membrane muqueuse a été exactement décrit, 9 fois seulement elle était exempte d’ulcération, ce qui établit, en général une moyenne qui oscille entre 3/5- et 2/3. L’étendue de l’ulcération est ties variable. Nous 1 avons trouvée quelquefois de 1 à 2 centimètres seulement; d’autres fois de 3 à 4 , et dans plusieurs cas,

1 ulcéré occupait jusqu à 8 et 10 centimètres de longueur sur 5 à 6 e largeur. Son plus long diamètre se trouve généralement dans le sens de l’axe de l’estomac ; sa forme est le plus souvent ovoïde , un peu allongée, et d’autres fois irrégulière, ce qui est surtout le cas lorsqu il siège au pylore. Plusieurs fois nous avons rencontré des ulcères multiples, un au pylore et un à la petite courbure ; une fois deux ulcérés , dont l’un au pylore et l’autre à la petite courbure ; et une fois un plus grand nombre d’ulcères , dont quelques uns ne reposaient pas sur un fond cancéreux. Nous serons bref en ce qui concerne le siép de ces ulcères , car ce que nous aurions à en dire concorde tout à fait avec ce que nous avons dit plus haut sur le siège du cancer de l’estomac en général. Nous ajouterons seulement que nous avons rencontré les plus grands ulcères plutôt à la petite courbure et sur les faces de l’estomac que vers les orifices;

le cancer colloïde nous a paru celui qui fournissait les plus vastes ulcères.

Les bords de ces ulcères sont rarement plats ; le plus souvent on les tiouve irréguliers, plus ou moins élevés, assez épais, durs et calleux dans quelques cas, mous et fongueux dans d’autres ; ils montrent le plus souvent, dans leur intérieur, du tissu cancéreux lorsqu’on pratique une coupe verticale. Quelquefois de très petites tumeurs cancéreuses isolées sont disséminées dans le tissu sous-inuqueux, tout près des bords.

(t 1 Op. cit., t. Il, p. S98.

CANCEK DE L’ESTUMAC. 473

Le fond de rulcère cancéreux de l'estomac est , le plus souvent, I d’un gris sale ou noirâtre , quelquefois plutôt brun ; d’autres fois ,

• s’il y a une plus forte vascularité , il est rougeâtre par places ; ordi- I naireinent il est recouvert d’un détritus qui offre un aspect comme

putrilagineux ; parfois il est jaune et teint de bile. Dans un cas de ; ce genre, dans lequel il existait en même temps une adhérence avec 1 le foie , nous avons d’abord cru que c’étaient des canaux biliaires qui ; faisaient saillie dans le fond de l’ulcère. L’aspect de canaux sous I forme de houppes était encore plus manifeste lorsque nous examinions ■ cet ulcère sous l’eau ; mais l’examen microscopique démontra l’ab- [; sence de tout élément du foie, et en faisant ensuite la dissection de . la pièce, nous pûmes nous convaincre qu'une couche assez épaisse ! de tissu squirrheux existait entre le fond de l’ulcère et la surface ! adhérente du foie qui n’était nullement érodée. La teinte jaune pro- , venait donc de la bile qui avait reflué du duodénum dans l’estomac à travers le pylore. Nous avons trouvé le fond de l’ulcère plat , lorsqu il siégeait à la surface d un champignon cancéreux volumineux , ou sur un squirrhe très dur du pylore.

Dans des encéphaloïdes très mous , il était parfois recouvert de

• végétations encéphaloïdes ; dans le cancer colloïde , une substance i gélatiniforme formait sa surface ; dans plusieurs cas enfin de cancer

du pylore, nous avons noté un fond creux et en forme d’entonnoir. Dans les cas assez fréquents dans lesquels l’ulcère avait pour fond les organes voisins avec lesquels il avait contracté des adhérences, une couche pseudo-membraneuse , et parfois infiltrée de suc cancéreux , occupait le fond de 1 ulcération ; une fois seulement nous avons noté une escarre gangréneuse adhérente au foie. Le fond de l'ulcère se trouve donc, en th' se générale, dans les quatre états suivants : plat ou fongueux, ou creux et inégal, ou infundibuliforme. Lorsqu’une perforation s était établie et n'avait pas encore rencontré un fond adhérent, l’ouverture était généralement assez petite et variait entre quelques millimètres et un centimètre. Le plus souvent l’épanchement avait alors lieu dans la cavité des épiploons ou dans la grande cavité du péritoine; beaucoup plus rarement une adhérence s’était établie entre 1 estomac et le côlon, et la perforation avait eu lieu dans cet intestin même.

L’ulcère cancéreux de l’estomac peut-il se cicatriser ou non? Voilà une question que tous ceux qui sont frappés de la mortalité à peu près constante dans le cancer de l’estomac résoudront peut-être par la négative. Nous serions, pour m»tre juart , très porté à nous prononcer

CANCEll DES ÜUGANES DE LA DIGESTION.

en laveur de cette possibilité , et bien plutôt à cause de quelques faits observés que par des raisons purement théoriques. C’est ainsi que nous avons rencontré une fois un ulcère, dans la région pylorique, recouvert d’une sorte de pellicule mince; cependant le tissu cancéreux existait au-dessous et tout autour. Une autre fois nous avons trouvé un ulcère creux cicatrisé , adhérent au foie ; il avait son siège à la petite courbure , et des masses cancéreuses plus récentes existaient au cardia. Nous avons rencontré aussi quelques cas analogues dans les comptes rendus de la clinique de Prague (1); nous traduirons ici le résumé de trois autopsies qui parlent tout à fait en faveur de cette manière de voir.

» 4° Un homme de vingt-sept ans, journalier, présentait à l’autopsie un squirrhe du pylore avec rétrécissement, sans ulcération , avec infiltration simultanée des glandes l^ymphatiques à la face antérieure de la colonne vertébrale. Ce cas offrait surtout cela d’intéressant , qu il montrait tout près du pylore épaissi un ulcère cancéreux guéri de la largeur d’un pouce, occupant la majeure partie de la circonférence de l’anneau pylorique et montrant un fond lisse, d’un gris cendré, revêtu d’une membrane mince, ferme et d’un gris blanchâtre. Les bords de la cicatrice étaient épais et renfermaient un creux infundibuliforme , du volume d’une fève.

» 2“ Une fille de vingt- quatre ans montrait dans le tiers droit de l’estomac une excavation triangulaire , entourée de bords durs , calleux, profondément minés par places, dont la base était complètement cicatrisée, recouverte d’un tissu gris, cellulo-fibreux, lisse et ferme, qui formait, avec le pancréas épaissi et avec du tissu inodulaire, la paroi postérieure de l’ulcère. Cette base cicatrisée était soulevée par de petites tumeurs cancéreuses récentes , comme verruqueuses, variant entre le volume d’une lentille et celui d’un petit pois. Les bords de l’ulcère montraient vers le pylore une infiltration de matière cancéreuse crue, offrant un commencement de ramollissement.

« 3« Nous avons rencontré un résultat analogue dans une autopsie faite en ville sur un professeur de gymnase âgé de soixante-cinq ans, qui , depuis 15 ans , avait souffert de l’estomac , et avait eu de temps en temps des vomissements de sang. On trouva dans le voisinage du pylore un creux revêtu d’une membrane inodiilaire ferme , dont les bords paraissaient infiltrés de tissu encéphaloïde de formation

(I) Viager VierU'Ijahrsvhrif't, 1845, l. 111, p. Il 6 ; t. IV, p. 101, 102.

CANCER DB l’ESTüMAC.

rt^cente. Il en était de même des ganglions lymphatiques environnants. La petite courbure de Testomac était tellement ratatinée, que le cardia et le pylore étaient à peine éloignés d un pouce et demi ; l’épiploon et les glandes autour du pancréas étaient extérieurement adhérentes à la place qui correspondait à la cicatrice, et ils étaient infiltrés de tissu encéphaloïde. Le malade avait encore vomi du sang sept jours avant sa mort. La paroi latérale du creux susmentionné , infiltré de cancer récent , montrait une artère érodée d’une demi-ligne de diamètre , et une autre qui paraissait tout près de s’ouvrir. »

Nous ajouterons enfin que nous avons encore vu tout dernièrement un ulcère cancéreux de l’estomac, cicatrisé à toute sa surface. Voilà donc des faits d’une bien grande importance pratique qui montrent que l’ulcère cancéreux de l’estomac est susceptible d’une guérison au moins locale, et que, si d’un côté, on doit se méfier des observations de cancers de l’estomac prétendus guéris , lorsque ces faits ne sont pas rapportés avec des preuves suffisantes , il faut cependant que l’esprit du vrai clinicien soit bien pénétré de cette possibilité, autant pour en tirer parti, le cas échéant, dans le traitement du cancer , que pour rechercher avec le plus grand soin des faits analogues dans les autopsies, dont on serait à même de confronter les résultats avec les symptômes observés pendant la vie.

8“ Tissu cellulaire sous-muqueux.

Lorsque la muqueuse est intacte, le tissu cellulaire sous-muqueux,

: le plus souvent le point de départ du cancer , est toujours plus ou moins épaissi autour de celui-ci, cependant il n’atteint guère l’épais- ' seur de la couche musculaire, et il ne dépasse 1 à 2 millimètres que lorsqu’il est infiltré de cancer. C’est alors qu’il peut atteindre jusqu’à 1 centimètre d’épaisseur. 11 est également induré et épaissi la i plupart du temps, autour des ulcérations cancéreuses , et dans des cas de transformation colloïde il disparaît parfois complètement. Nous n’avons point observé l’hypertrophie générale du tissu sousmuqueux.

9" Membrane musculaire.

Nous n avons noté avec attention l’état de la membrane musculaire que dans 21 cas; dans les autres, nos notes n’étaimit pas suffisamment complètes. Nous avons observé des altérations si variées, que nous croyons la description qui va suivre assez complète

CANŒR des üKDANES DE LA DlGESllüX.

et défectueuse seulement sous le rapport des proportions numériques.

Le plus souvent , l’hypertrophie est prononcée surtout au niveau ou plutôt au-dessous et tout autour du cancer. Plusieurs fois cependant, nous l’avons vue générale sur tout l’estomac, mais alors bien moins prononcée dans les parties éloignées du cancer qu’autour decelui-ci. M. Louis a décrit avec détail deux cas intéressants de cette hypertrophie générale. Nous avouons que nous n’avons guère pu nous rendre compte de la cause de cette hypertrophie générale . et que les diverses explications qu’on en a données, telles que le séjour prolongé des aliments dans l’estomac, les efforts souvent répétés de vomissernents, ne nous paraissent pas en préciser la cause d’une manière satisfaisante. On comprend cette hypertrophie plus facilement lorsqu il y a un rétrécissement notable au pylore, mais elle n’est pas exclusivement propre à cet état. Nous avons observé trois fois une hypertrophie musculaire de la région pylorique telle, que le calibre était réduit à celui d une sonde de femme, sans qu’il y eût eu cancer, bien que pendant la vie les symptômes eussent été semblables a ceux d’une affection organique de l’estomac. L’épaisseur de la couche musculaire dans la région occupée par le cancer est très variable. Dans quelques cas , l’hypertrophie avait atteint 2 à 3 mil- ; limètres, dans d autres, 4 à 5 5 parfois elle était presque d’un centimètre, mais dans ces cas, elle était plusieurs fois tellement adhérente 1 à la muqueuse , qu il était difficile de la mesurer séparément. Le cancer colloïde , ainsi que le squirrhe très dur , montre un plus fort

épaississement de la tunique musculaire que l’infiltration encéphalüïde.

La structure musculaire est encore parfois très distincte , montrant des faisceaux bien manifestes , mais assez serrés ; d’autres fois sa structure est méconnaissable , et alors elle est décolorée et d’un jaune pâle. Parfois, lorsqu’elle est bien dure et hypertrophiée, elle paraît brillante , comme nacrée et homogène ; mais dans ces cas il y a plutôt une hypertrophie fibreuse avec disparition des éléments musculaires. Dans des cas rares, celui-ci est remplacé par du tissu colloïde.

^ Dans la majorité des faits , des cloisons blanchâtres traversent d une manière verticale ou irrégulière ce plan musculaire hypertrophié , et parfois on rencontre un semis de petites tumeurs cancéreuses dans les portions de la tunique musculaire qui avoisinent le siige du cancer. Ces intersections ont même un aspect si frappant.

!' r.ANCF.K DK 1,’KSTOMAfl. 477

t que leur existence seule dans des cas douteux fait reconnaître le j cancer de l’estomac. Nous les avons vues manquer dans des cas très i remarquables d’hypertrophie de la membrane musculaire qui simu- I laient le squirrhe du pylore.

' 10“ Membrane péritonéale.

La face interne de celle-ci , ainsi que le tissu cellulaire sous-mus- ! culaire, est assez souvent le siège d’une production cancéreuse , ; mais habituellement secondaire , et en connexion avec le cancer I sous-muqueux par les mêmes cloisons verticales sus-mentionnées. On I y trouve une infiltration cancéreuse diffuse , ou de petites plaques ( squirrheuses.

( Quant à la face externe de la membrane péritonéale, elle est rarement malade dans le squirrhe et dans l’encéphaloïde , et lorsqu’elle I l’est, on y observe de petites plaques dures d’un blanc jaunâtre;

I mais dans le cancer colloïde on y rencontre plus souvent des tumeurs variant depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une noisette. Elles I sont isolées ou disposées par groupes , transparentes et gélatini- I formes ou plus ou moins opaques. Sur six cas de colloïde de l’estot mac , nous avons noté deux fois des tumeurs colloïdes à sa surface I externe. Nous avons enfin cité plus haut le cas de l’hôpital de ; Prague, dans lequel toute la face externe de l’estomac était comme ' incrustée de tumeurs encéphaloïdes.

11“ Structure du tissu du cancer de l’estomac.

Abstraction faite de 1 altération plus ou moins profonde des tuniques de 1 estomac, le tissu cancéreux offre une série de caractères qui lui donnent un cachet tout particulier et le font , du premier ; coup d’œil, distinguer de toute autre production morbide formée dans l’estomac. On rencontre le cancer de l’estomac sous trois formes différentes : 1° Sous celle de squirrhe très dur , fibreux, infiltré de beaucoup de suc cancéreux ; c’est surtout au pylore qu’on trouve cette forme ; 2 le cancer encéphaloïde se rencontre comme tumeur molle , fongueuse, plus ou moins étendue , ou sous celle de simple infiltration de beaucoup de suc cancéreux, d’abord dans le tissu sousmuqueux, et ensuite entre les autres membranes. Le cancer colloïde est le moins fréquent. Sur 57 cas , nous l’avons rencontré G fois. Parfois on trouve bien le tissu cancéreux avec quelques uns des caractères du colloïde sans les présenter d’une manière bien nette,

(iVNC.liU DKS OH(;\NES DH I.A l)K;KSTION.

mais nous n’avons compté comme colloïde que ce qui en offrait tous les caractbres. 11 est bien frequent aussi de rencontrer , entre le squirrhe et l’encéphnloïde, tous les passages intermédiaires, et beaucoup de ces tumeurs sont très dures par places et molles dans d’autres. On a cru que dans ces cas-là le squirrhe commençait à se ramollir, mais nous nous sommes convaincu que cette différence de consistance dépendait tout simplement de la quantité différente de tissu fibreux dans les diverses portions du cancer.

L aspect du tissu cancéreux de 1 estomac , sur une coupe fraîche , est assez variable. Dans les tumeurs très dures , il est d’un blanc parfois nacré, d’autres fois tirant sur le gris , piqueté de jaune et de rouge par places. Dans quelques cas, ce tissu est plus généralement jaunâtre, ayant la consistance et l’aspect d’un tissu lardacé, ou homogène, ou montrant dans beaucoup d’endroits une substance plus molle, demi- transparente , et comme gélatineuse. Parfois on rencontre un tissu cancéreux d’un gris clair, légèrement rosé, demitransparent, traversé par de nombreuses stries blanchâtres. Lorsque le cancer a existé depuis un certain temps et se trouve à l’état ulcéré, ou sur le point de l’être , le tissu, d’un gris jaunâtre ou tirant sur le blanc , dans les parties profondes , est d’un rouge plus ou moins foncé, jusqu’au rouge violet vers la surface de la tumeur. On i rencontre au milieu de cette substance carcinomateuse , quelle que soit d’ailleurs saforme, des taches nombreuses, isoléesou par groupes, d’un jaune terne, offrant de la ressemblance avec l’aspect de tubercules jaunes , caséeux , et se rapportant tout à fait à la forme de cancer que Millier a décrite comme réticulaire. Nous avons rencontré six fois ces petites masses phymatoïdes dans le cancer de l’estomac.

Ce n’est autre chose que du tissu cancéreux , infiltré de graisse, qui se rencontre, du reste, dans toutes les formes du cancer.

L’aspect du tissu colloïde se distingue par sa transparence ; ce tissu est mou , d’un jaune verdâtre , traversé par de nombreuses intersections fibreuses , qui cependant n’ont pas un aspect blanc , laiteux comme dans le squirrhe , mais plutôt la teinte jaune verdâtre de tout le reste de ce tissu. Cette substance est facile à écraser, et par la compression on n’en fait point sortir de suc cancéreux , toujours plus ou moins abondant dans le squirrhe et l’encéphaloïde. Par rapport à ce dernier, nous l’avons cependant vu manquer une fois dans une encéphaloide bien caractérisée ; mais cela tenait tout simplement à ce qu’il était un peu plus concrété qu’à l’état ordinaire , et au lieu de suc , la pression faisait sortir une substance comme derni-trans-

CANCKR DE 1,’KSTOMAC. -179

! parente, de la consistance du mucus, remplie de cellules cancéreuses. 1 On trouve également tous les passages entre le colloïde presque vi- ) treux et le colloïde devenu tout à lait opaque.

D’après ce que nous venons de dire , nous n’aurons pas grand’- I chose à ajouter sur la consistance du cancer de l’estomac. Sa dureté, t dans le cancer fibreux, peut égaler celle du cartilage, et sa mollesse ' peut devenir telle, qu’on l’enlève par le grattage avec le scalpel, [' comme une bouillie diffluente , ce qui est surtout le cas dans le fond f des ulcères cancéreux.

La vascularité est généralement peu prononcée , et il est assez I rare quelle le soit assez pour constituer un fongus hématode. Il est I assez rare aussi de trouver , dans l’intérieur de ce tissu , les épan- > chements sanguins désignés sous le nom d'apoplexie cancéreuse.

: Nous en avons vu cependant un bel exemple dans un cas de cancer ! enkysté de l’estomac. Quant à l’ordre de vaisseaux, l’injection a X démontré dans 2 cas qu’il y avait aussi bien des veines que des ar- I lères dans ce tissu. Dans l’un de ces cas, qui était de nature colloïde, la vascularité se voyait plutôt à la surface des productions cancé- I reuses , mais dans quelques unes cependant elle pénétrait bien 1 dans l’intérieur. Les veines paraissent dominer, dans quelques en- 3 droits, les artères dans d’autres; ce qui n’est qu’un effet accidentel de la pénétration différente des matières d’injection dans les divers J endroits.

12* Éléments microscopiques du cancer de l’estomac.

^ A. Cellules cancéreuses . — La forme extérieure de ces cellules est très variable : elles sont rondes ou ovoïdes, ou irrégulières ; dans ^ quelques cas, elles sont allongées, tronquées à une des extrémités i et pointues à l’autre , ce qui leur donne la forme d’une mitre, forme, du reste , des plus fréquentes dans toutes les espèces de cancer. D’autres fois la cellule est fusiforme , différente par sa largeur, son contenu granuleux et son grand noyau , de ces corps fusiformes de nature fibro-plastique avec lesquels on l’a souvent confondue.

L enveloppe cellulaire, enfin, ne peut parfois être rapportée à aucun type, et offre plutôt l’aspect de feuillets irréguliers. Les cellules mères, rondes ou ovoïdes, montrent également assez de variations, La paroi cellulaire est toujours pâle, le plus souvent aplatie. Ses dimensions se tiennent en moyenne entre 0“®,02 et 0“"',025; parfois elles sont plus petites, d’autres fois plus volumineuses, beaucoup plus surtout dans les cellules mères. Du reste, le tableau sy-

(lANC.KU I»1'.S OKCVNKS l)K I, v DIiiKSiluX,

noplîquG ci joint montrera toutes ces variations. Les noyaux à contours toujours marqués ne sont souvent pas revêtus d’une enveloppeils sont ronds ou elliptiques, ayant en moyenne 0'"*“,012 ; ils sont plus souvent plus grands que plus petits. Ce n’est que dans’ des cancers très altérés par l’ulcération qu’on reconnaît difficilement leurs contours nets ; les nucléoles ont en moyenne O""», 0025. Quant aux altérations de tous ces éléments cellulaires, l’infiltration graisseuse et granuleuse est la plus fréquente , et elle est quelquefois telle , qu’on ne reconnaît plus ni noyaux ni nucléoles. Les noyaux aussi peuvent renfermer tellement de granules et de grumeaux , que les nucléoles en sont méconnaissables. Le tableau synoptique suivant donnera une idée des variations de dimension qui, dans ce cas comme dans tous les autres cancers en général, se réduisent pourtant à des types fixes , malgré leur diversité apparente.

Dimensions des cellules cancéreuses et de leur contenu , dans neuf cas

de cancer de l’estomac.

Cellules.

Noyaux.

Nucléoles.

mm. mm.

Inm.

mm.

niin

0,02 de long sur

0,015 de large.

Cellules mères, jusqu’à 0,04

Peu distincts.

Peu visibles.

B. fibres du cQiicei' de l estomac ^ parfois très nombreuses, n’offrent aucun caractère spécifique ; elles paraissent tantôt libres, tantôt englobées dans une masse intermédiaire, comme demi-transparente, et elles sont quelquefois accompagnées d’éléments fibroplastiques que 1 œil exercé distinguera toujours aisément de ceux du cancer.

C. La graisse , ordinairement assez abondante dans toute espèce de cancer, se trouve sous forme de vé.sicules , de granules , de grumeaux, ou à 1 état liquide ; nous ne l’y avons pas trouvée scus forme cristalline ; mais nous ne serions nullement étonné si l’on trouvait des cristaux de cholestérine dans le cancer de l’estomac.

CANCER DE l’ESTOMAC,

D. La matière gélatineuse c]m constitue l’uspect propre du colloïde ne montre en elle-même aucune structure appréciable au microscope ; on la trouve le plus souvent traversée de fibres fines. Il n’est pas rare d’y rencontrer des globules cancéreux , mais ces éléments ne lui appartiennent pas en propre. On y voit le plus souvent de petits corpuscules granuleux sans type fixe.

E. Les éléments mélaniques sont rares dans le cancer de l’estomac ; nous n’en avons vu qu’une fois à la surface d’un ulcère cancéreux de l’estomac , sous forme de taches et de granules.

Quant à la surface des ulcères , on y trouve des cellules cancéreuses qui , dans les cas douteux , peuvent servir en même temps à décider si l’on a affaire à un ulcère simple ou à un ulcère cancéreux. On y trouve en outre de la graisse , des fragments de fibres , parfois des vibrions et des filaments d’algues, des globules de sang , et, dans des cas rares, de la matière colorante de la bile.

Nous ne pouvons terminer ce que nous avons à dire sur les éléments microscopiques du cancer de l’estomac sans mentionner un fait peu observé jusqu’à présent : c’est l’existence de nombreux vaisseaux lymphatiques très visibles à l’œil nu , que nous avons rencontrés , une fois à la surface des poumons et une autre fois à la surface des paquets de glandes mésentériques cancéreuses dans des cas de cancer de l’estomac. L’aspect jaunâtre, les dimensions notables de ces vaisseaux , la proximité du cancer, dans ce dernier cas surtout, tout portait à penser que c’étaient des lymphatiques remplis de suc cancéreux : il n’en était rien pourtant. J’en fis un examen très attentif en présence de MM. Cruveilhier et Blot. Après avoir disséqué dans une certaine étendue plusieurs de ces lymphatiques , je compris une portion de chacun d’eux entre deux ligatures , je les divisai ensuite au-dessus et au-dessous de ces ligatures, et les plaçai sur une plaque de verre , où je les ouvris afin d’en examiner le contenu au microscope ; je ne fus pas peu surpris de ne pas y voir trace de cellules cancéreuses. Le contenu de ces lymphatiques n’était autre chose qu un liquide renfermant beaucoup de granules et des globules graisseux. Il y avait donc ici, comme dans des cas analogues que j ai examinés , une simple distension des lymphatiques par leur contenu normal , distension consécutive à l’état cancéreux des ganglions voisins dans lesquels ils ne pouvaient plus verser librement le liquide qu’ils renfermaient. Cependant il n’est pas très rare non

plus de trouver des réseaux lymphatiques remplis de suc cancéreux.

ai

CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION

13" Adhérences de l’esloinac cancéreux aux organes voisins.

Il n’est pas rare de trouver à la surface externe de l’estomac cancéleux des adhérences plus ou moins intimes avec tous les org^anes du voisinage , non seulement dans les cas d’ulcère perforant auquel ces organes servent de fond , mais même sans qu’il y ait le moindre travail ulcéreux. Le cancer de l’estomac suit en cela une des tendances les plus prononcées du cancer en général.

L organe qui contracte le plus souvent ces adhérences est le foie. ■ Sur 20 cas où nous les avons notées, 12 fois l’estomac adhérait au foie. C était ordinaiiement le lobe gauche du foie qui avait contracté des adhérences avec la petite courbure ou avec la région pylorique. Dans 4 cas , il y avait en même temps des adhérences avec d’autres organes : une fois l’estomac adhérait au foie , à la rate , à l’épiploon,

1 fois au foie et au diaphragme , 1 fois au foie et à la face interne des parois abdominales , et 1 fois au foie , à la rate , au diaphragme et au poumon gauche , et il s était établi même une communication entre la cavité de l’estomac et celle des bronches. M. Andral (1) décrit, dans sa Chnîçue meclîccile , un cas analogue fort curieux , j dans lequel il existait une communication entre l’estomac cancéreux et l’intérieur du poumon gauche , frappé de gangrène ; il y avait là un clapier dans lequel étaient compris la plevre, le diaphragme et la rate en grande partie détruite. Dans 1 cas , enfin , le foie et le pan créas adhéraient à la surface de l’estomac. Après le foie , c’est le pancréas qui est le plus souvent adhérent. Cette adhérence a été constatée 7 fois sur 20 ; 3 fois c’était le pancréas seul qui était adhérent à l’estomac, 1 fois le pancréas et le foie , 1 fois le pancréas et le diaphragme, et 2 fois le pancréas et l’épiploon ; 1 seule fois , enfin , une adhérence s’était établie entre l’estomac et le côlon, et elle s’est terminée par une communication entre ces deux parties du tube digestif.

14° Péritoine.

Le péritoine est le siège d’altérations bien diverses dans le cancer de 1 estomac ; 5 fois sur les 57 cas analysés , il y avait un épanchement hydropique d une sérosité citrine. Il était peu considérable dans quelques cas : de deux à trois litres en moyenne, allant jusqu’à dix litres dans une de nos observations. Trois fois l’épanchement était de nature inflammatoire j le liquide était trouble , floconneux ,

(1) Andral, Clinit/ue medicale , t. II, p, 64-70.

CANCER DE l’eSTOMAC. 483

renfermant (le fausses membranes, et quelques débris même d'aliments; 1 fois il était teint en noir. Dans ces 3 cas, une perforation avait eu lieu avec épanchement du contenu de l’estomac dans la ; cavité abdominale, et il s’en était suivi une péritonite suraiguë.

Dans 2 cas , nous avons rencontré de nombreuses petites tumeurs cancéreuses sur un grand nombre de points du péritoine ; 1 fois c’étaient des tumeurs colloïdes, variant entre le volume d’un petit I pois et celui d’une noisette, rondes, d’un gris jaunâtre, incomplètement transparentes et disposées par groupes. Dans un autre cas, les granulations , très nombreuses aussi , étaient d’un blanc mat et avaient quelque ressemblance avec les granulations tuberculeuses.

I Nous ne parlons pas ici de l’infiltration cancéreuse des glandes més- I entériques sur laquelle nous reviendrons plus loin.

L’épiploon , dans l’immense majorité des cas , était prescjue dépourvu du tissu graisseux qu’il renferme à l’état ordinaire, et ce n’est [ qu’une seule fois que celui-ci existait en quantité notable, ce qui s’expliquait par la marche rapide de la maladie , vu que le malade avait succombé dans l’espace de quatre mois , et que sa fin avait été de beaucoup accélérée par une gangrène survenue assez rapidement à la surface du foie , dans un endroit où il adhérait à l’estomac. I Comme l’embonpoint de l’individu était conservé jusqu’à un certain } degré , il n’est pas étonnant que l’épiploon contînt encore une bonne partie de son tissu adipeux.

15° Partie supérieure des voies digestives.

Les altérations de ces parties étaient rares et généralem.ent non cancéreuses. Nous avons noté une fois l’existence d’une couche ^ pseudo-membraneuse, qui, depuis la voûte palatine, s’étendait jusqu’au pharynx. Dans un autre cas, une exsudation analogue occupait tout le pharynx et une partie de l’œsophage , dont la partie inférieure était élargie et couverte de nombreuses petites ulcérations. Deux fois nous avons trouvé les follicules de la partie inférieure de 1 œsophage très développés , saillants , ayant jusqu’au volume d’une petite lentille, lésion que nous avons déjà décrite plus haut avec quelques détails. La membrane muqueuse dans un de ces cas était épaissie. Trois fois 1 œsophage était dilaté , une fois à la partie supérieure, et deux fois à la partie inférieure. Deux fois, enfin, les tuniques muqueuse et musculaire de 1 œsophage étaient épaissies et hypertrophiées, ayant entre 4 et 5 millimètres d’épaisseur.

CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION

IG* Inlcslins.

Ils n’ont pas toujours été examinés avec l’attention nécessaire ; mais, dans les cas où on les a soumis à une observation plus minutieuse, on y a presque toujours trouvé quelques altérations importantes. Sans compter les caillots sanguins provenant de l’estomac ainsi qu un liquide noir, semblable a celui des vomissements , il n était pas rare de trouver dans l’intestin grêle et dans les gros intestins les signes non douteux de l’inflammation. Tantôt c’était une injection vive, avec un léger ramollissement de la muqueuse ; tantôt un ramollissement bien prononcé avec une rougeur moins vive. Dans d’autres cas , la muqueuse était molle et épaissie , presque sans rougeur. Il va sans dire que nous ne comptons pas comme lésion 1 imbibition rouge ou violacée consécutive au contact des intestins , avec du sang plus ou moins altéré provenant de l’estomac. Bien souvent les intestins étaient revenus sur eux-mêmes et avaient assez notablement diminué de calibre , sans qu’il y existât de rétrécissement partiel. On se rend facilement compte de ce fait, lorsqu’on considère combien la quantité des aliments qui, à l’état de santé, arrivent aux intestins , est diminuée par les vomissements si fréquents dans le cancer de l’estomac. Il nous reste enfin à noter que , dans l’intestin grêle surtout, les altérations inflammatoires ne se rencontrent guère dans le duodénum et près du pylore, alors même que celui-ci est malade, mais bien plutôt dans la partie inférieure de l’intestin grêle. Ce fait serait étonnant si, comme quelques auteurs l’ont pensé , le squirrhe du pylore était une maladie d’origine inflammatoire, car, dans ce cas, celle-ci devrait souvent se propager par continuité vers le duodénum.

17® Le foie.

Cet organe est , sans contredit, celui qui participe le plus souvent aux affections cancéreuses de l’estomac, et il n’est pas rare qu’il soit en rneme temps atteint de cancer. Nous avons vu plus haut aussi que le foie formait assez souvent le fond des ulcères perforants de 1 estomac ; mais ses altérations sont bien plus variées encore. Voici le résumé de nos observations sur ce sujet :

A Quatre fois nous avons trouvé le foie plus ou moins augmenté ^ dépassant les cotes de deux à trois travers de doigt et en ant dans 1 épigastre; mais cette simple hypertrophie ne fait pas a teindre au foie le volume considérable qu’il acquiert lorsqu’il

CANCER DK l’ESTOMAC. 485

Gbt lui-même le siège du cancer. Deux fois sur ces quatre cas le foie i était gros, et une fois surtout d’une manière bien prononcée chez un malade qui était en même temps atteint d’une entérite chronique.

B. Deux fois cet organe était atrophié, il avait à peine les deux tiers de son volume normal.

C. Une seule fois nous avons noté des abcès multiples dans le foie , et l’on sait combien il est rare d’observer l’infection purulente en même temps qu’un cancer non opéré.

B. Deux fois la portion du foie qui adhérait à un ulcère de l’estomac était le siège d’une gangrène assez prononcée pour être réduite en putrilage noirâtre et fétide. La portion de l’estomac qui ' touchait cette partie était également gangrenée. Nous insistons sur ce fait , parce qu on sait que les cas de véritable gangrène du foie sont rares dans la science .

E . Nous avons déjà parlé plus haut de 12 cas dans lesquels le foie formait le fond de 1 ulcère de l’estomac ; il n’y avait dans ces cas d autres particularités à noter que des brides d’adhérences, une infiltration cancéreuse , une teinte noirâtre du pourtour , et parfois une ulcération superficielle de la substance même du foie.

F. Nous avons noté 2 fois aussi des cicatrices à la surface et dans 1 intérieur du foie , fait qui prend de l’importance aujourd’hui que 1 école de Prague a commencé à fixer l’attention des patholo-

' gistes sur ces cicatrices que les uns attribuent bien à tort à la guérison spontanée du cancer du foie, et d’autres à une affection syphilitique.

fr. Le cancer du foie a coïncidé 15 fois sur 57, c’est-à-dire dans plus d un quart des cas, avec le cancer de l’estomac ; 11 fois sur ces 15 la substance même du foie renfermait des tumeurs multiples, parfois disséminées à travers toute la substance du foie , d’autres fois plus nombreuses dans le lobe droit que dans la portion gauche ; le volume de 1 organe avait toujours augmenté et atteint jusqu’au double de son volume ordinaire. Une fois ce cancer disséminé a coïncidé avec une oblitération de la veine porte dans la majeure partie de son étendue, par des caillots intimement adhérents à ses parois. Une fois le tissu cellulaire qui entoure la veine ombilicale oblitérée était squirrheux, et la même altération existait sur plusieurs points de la capsule de Glisson ; dans un autre cas de tumeurs cancéreuses placées dans le Bdlon de la veine ombilicale, le foie était beaucoup plus petit qu’à 1 état normal, ce qui n’infirme pas la généralité du fait signalé plus haut, que le cancer du foie est ordinairement accompagné d’une aug-

CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION

mentation de son volume; car, dans le fait dont nous parlons , il n’y avait point de masses cancéreuses dans la substance même du foie. Une fois du cancer colloïde existait non seulement autour, mais dans la veine porte elle-même. Nous citons enfin un dernier fait dans lequel une végétation cancéreuse oblitérait le canal cholédoque, près de son embouchure dans le duodénum. Le foie était volumineux, et les conduits biliaires généralement dilatés.

Nous n avons cité ici que très en abrégé les altérations cancéreuses du foie qui coïncident avec le cancer de l’estomac, pour y revenir avec beaucoup plus de détail dans la section spéciale consacrée au cancer du foie. Nous ajouterons seulement que la bile n’offrait que peu de variations d’abondance et de teinte , et renfermait parfois des calculs biliaires. Du reste, pour juger à fond les changements qu’éprouve la bile , il aurait fallu le secours de l’analyse chimique.

18° Pancréas ei rate.

A part les adhérences signalées plus haut , qui existaient entre cet organe et le fond des ulcères cancéreux de l’estomac, nous n’avons noté que deux fois un dépôt cancéreux dans cet organe ; mais nous ne 1 avons jamais rencontré dans un état d’inflammation ni d’hypertrophie. Nous pouvons en dire autant de la rate qui, à part les adhérences, très rares encore, n’a point été trouvée malade ; et il est curieux de constater combien cet organe participe peu au cancer de l’estomac.

19“ Organes de la respiration.

Dans près de la moitié des cas, 24 fois sur 57, les organes de la respiration offraient des altérations , assez légères parfois , graves et étendues dans d’autres. Parmi les altérations de peu d’importance, nous notons 5 cas d’adhérences entre la plèvre costale et. pulmonaire ; 2 fois nous avons noté l’emphysème pulmonaire à un léger degré ; 3 fois des épancheinents pleurétiques purulents et pseudo-membraneux avaient hâté la terminaison funeste , et une fois il y avait en même temps une hépatisation grise du poumon ; 7 fois des dépôts cancéreux ont été constatés dans les poumons , soit sous forme de plaques cancéreuses déposées entre la plèvre pulmonaire et la surface des poumons, soit sous forme de tumeurs cancéreuses disséminées en plus ou moins grand nombre à travers les poumons. Dans 2 de ces cas , des tubercules anciens existaient au sommet du poumon. Une fois le cancer était surtout déposé dans les

CANCER DE l’ESTOMAC. ^87

glandes bronchiques. Dans un cas, les vaisseaux lymphatiques de la surface des poumons étaient très développés.

Quoi qu’on ait dit de l’incompatibilité entre les tubercules pulmonaires et le cancer , nous avons rencontré ces deux affections dans un certain nombre de cas de cancer de l’estomac : 11 fois sur 57 (près d'un cinquième des cas). Mais comme il était important de déterminer si les deux maladies se sont développées à des distances éloignées l’une de l’autre , ou en même temps , nous avons eu soin de noter à quel état se trouvaient ces tubercules pulmonaires : 5 fois sur les 11, nous avons constaté que cette affection était de date assez récente , et avait poursuivi sa marche en même temps que le cancer, ou s’était même développée pendant le cours de l’affection carcinomateuse. C’étaient ou des granulations grises demi- transparentes , ou des tubercules jaunes crus ou ramollis ; parfois il y avait même des cavernes , et 2 fois sur les 5 cas de cette existence du cancer , le tissu pulmonaire ambiant était enflammé et hépatisé. Trois fois les tubercules étaient anciens et crétacés ; dans 1 de ces 3 cas , il n’y avait même qu’un seul ganglion bronchique malade. Trois fois , enfin , nos notes n’étaient pas assez précises pour nous permettre d’avoir une opinion exacte sur la période de leur développement. Si nous défalquons ces 6 cas , il nous en reste toujours 5 dans lesquels les tubercules étaient récents. Dans les 26 cas mentionnés de l’hôpital de Prague, il y avait également 4 fois des tubercules pulmonaires , dont 1 fois de date récente et 3 fois de date ancienne. Le cancer de l’estomac donne donc un nouveau démenti à cette prétendue loi d’incompatibilité ; et si l’on veut rester dans les bornes d’une sage réserve , on peut dire tout au plus que le cancer et les tubercules se rencontrent rarement ensemble , mais ne s’excluent point.

Nous citons enfin , comme une dernière lésion des organes respiratoires , le cas très rare , observé une fois seulement , d’une fistule pulmonaire provenant d’une communication anormale établie entre 1 estomac et l’un des poumons.

20° Organes de la circulation.

Si nous regardons comme une coïncidence rare et tout à fait accidentelle, 1 hypertrophie du cœur , l’altération des valvules , il n’en est plus de même de la diminution de son volume , et c’est un fait très digne de remarque , que 7 fois sur 57 nous avons trouvé le cœur notablement atrophié ; il était d’un tiers ou de la moitié plus petit que ne le comportait la taille de l’individu. Son tissu, du reste.

(^ANCliU DliS ORGANES UE LA DIGESTION.

Otait toujours ferme et résistant. Nous soupçonnons meme que la diminution de son volume est plus fréquente que le chiffre indiqué.

Quant aux plaques ossiformes qui se rencontrent dans l’aorte nous les avons constatées souvent , mais on sait combien elles sont fréquentes dans les maladies les plus diverses. Plusieurs fois nous avons trouvé dans la veine crurale une oblitération avec épaississement des parois et forte adhérence des caillots. Deux fois l’artere crurale était oblitérée, ce qui avait produit dans un cas le sphacèle du pied , tandis que dans un autre cas analogue, la gangrené sénile sèche s’était développée dans les mêmes circonstances. Serions-nous en droit de regarder comme un cas d’inflammation de la veine porte la coïncidence une fois observée entre des abcès du oie et la veine porte oblitérée par des caillots adhérents? Il est bon d ajouter que les veines spléniques et mésentériques étaient aussi en grande partie oblitérées dans les cas dont il s’agit.

21" Lésions diverses.

^ Les alterations que nous allons mentionner nous paraissent tout a fait accidentelles. Deux fois la matrice renfermait des tumeurs fibreuses, qui , chez une des malades, étaient en partie remplies de sels calcaires ; il y avait en même temps des polypes muqueux dans a cavité de la matrice. Dans un autre cas , tout l’utérus était rempli par un polype de forme triangulaire composé du tissu hypertrophié de la membrane muqueuse utérine. Deux fois l’ovaire contenait des ystes séreux, et la matrice renfermait en même temps des corps fibreux. Le rem droit, dans un cas, avait considérablement augmenté e volume, 1 uretère était dilaté, le rein gauche était atrophié. Chez un de nos malades, nous avons constaté un vice de conformation curieux, mais pas très rare , les deux reins étaient réunis en un seul placé en travers sur la colonne vertébrale. Chez deux malades, il existait un ramollissement cérébral ; chez un autre , une méningite ancienne, et un de nos sujets, enfin, était atteint en même temps de carie vertébrale.

-2 Dépôts cancéreux dans d autres organes que dans l’estomac, 'chez les individus qui ont succombé au cancer de l’estomac.

Le cancer de 1 estomac a été accompagné , 32 fois sur 57, de la formation de tumeurs cancéreuses dans d’autres parties ( à peu près dans les 4/7®* des cas). Les parties qui entourent l’estomac sont celles que nous avons le plus souvent trouvées atteintes

CANCEll DE l’estomac. 489

de cancer, principalement l’épiploon et le foie. Quant à l’épiploon , il était tantôt seul malade, tantôt entouré de glandes cancéreuses , du côté de la veine cave ou du pourtour de l’estomac, sans compter les cas d’adhérences. Il a été 9 fois atteint de cancer. Les glandes lymphatiques de toutes les parties voisines de l’estomac, celles qui entourent les gros vaisseaux , celles du mésentère , ainsi que les glandes bronchiques , étaient aussi cancéreuses , dans le quart des 32 cas de généralisation du cancer. Quelquefois seules malades , et formant alors des masses volumineuses, ces dépôts dans les glandes étaient d’autres fois accompagnés de cancer dans plusieurs autres organes. Quant au cancer du foie, 'nous avons déjà vu plus haut que son degré de fréquence était de 15 sur 32 ( près de la moitié), et nous avons vu qu’il n’était pas rare non plus que les gros vaisseaux du foie ou le tissu cellulaire qui les entoure extérieurement fussent devenus le siège du dépôt cancéreux. Le péri~ toine était plusieurs fois recouvert de granulations squirrheuses ou colloïdes. Le tissu cellulaire sous-pleural , ainsi que les poumons, a été secondairement atteint de cancer chez les sujets qui offraient des dépôts dans un assez grand nombre d’organes. Deux fois plusieurs os du squelette étaient devenus cancéreux , au point que des fractures s’en étaient suivies. Pour donner une idée de la multiplicité des dépôts cancéreux dans quelques unes de nos observations , nous en citerons quelques faits très en abrégé ; 1° Tumeurs cancéreuses dans les intestins, dans les poumons , dans le cerveau, dans la vulve et dans les glandes inguinales ; *2° petites tumeurs cancéreuses dans l’épiploon, autour du pylore, à la surface du foie, autour des gros vaisseaux, dans le pancréas , autour des canaux cystique et cholédoque , à la surface de la rate , des intestins et des reins , ainsi qu’à la surface et dans l’intérieur des poumons ; 3° tumeurs cancéreuses dans l’épiploon, dans les glandes mésentériques et bronchiques, à la surface du péritoine, dans la peau et dans plusieurs os du squelette ; 4" cancer du pancréas , de la base du crâne et de plusieurs os des membres avec fracture consécutive.

La lecture attentive des 26 cas mentionnés dans les rapports de 1 hôpital de Prague nous montre aussi 14 fois l’existence du cancer dans d autres organes que dans l’estomac. Outre les points de l’économie dans lesquels nous en avons signalé l’existence , nous trouvons mentionnés dans ces rapports quelques points dans lesquels nous ne 1 avons jamais rencontré , tels que le périoste d’une des vertèbres lombaires, la paroi antérieure du rectum. Nous y trouvons signalée

CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION

Inexistence simultanée du cancer dans l’estomac, dans la valvule de Baulnn , dans le rectum , le péritoine , le mésentère , les glandes bronchiques , les ovaires et les trompes de Fallope.

Si le cancer produit, comme nous venons de le voir, dans plus de la moitié des cas , des dépôts secondaires dans un assez arand nombre d'organes , nous n’avons cependant pas rencontré iusqu’à présent un seul cas dans lequel le cancer de l’estomac se fût développé comme cancer secondaire, et c'est donc à la fois un des organes le plus souvent atteints de cancer, et un des plus constamment atteints de localisation primitive du cancer. Quant à la généralisation secondaire, nous rencontrons le foie en première ligne: viennent ensuite les glandes lymphatiques , l’épiploon, le péritoine , le pancréas, les organes respiratoires et génitaux , ainsi que le système osseux.

RÉSUMÉ

Habitude extérieure. Le teint était généralement pâle et anémique ou d’un jaune-paille; 6 fois sur 37, d’un jaune ictérique. La malheur et le marasme étaient très prononcés. L’abdomen, quelquefois distendu par les épanchements , faisait sentir le plus souvent des tumeurs dans les endroits où on en avait constaté l’existence penant la vie. L œdème était assez rare, généralement peu prononcé; il correspondait plusieurs fois à une oblitération veineuse , lorsqu’un seul des membres était infiltré.

2“ Siège du cancer. Le pylore a été 34 fois sur 57 le siège du cancer ; le pylore seul, 18 fois sur 34 ; le pylore et la petite courbure, 9 fois ; toute la région pylorique de l’estomac , 5 fois ; le pyore et le grand cul-de-sac , 1 fois ; le pylore et le duodénum , 1 fois sur ces 34 cas ; le rétrécissement a été 12 fois très considérable. Le cardia a été 5 fois le siège du cancer qui s’étendait dans 2 cas vers les parties voisines de l’estomac, et dans 2 autres vers rœsiiphage.

L ouverture cardiaque n’était qu’une seule fois notablement rétrécie, permettant à peine l’introduction du petit doigt. La petite courbure a été 1 seule fois atteinte de cancer ; la grande courbure , 2 fois ; tout 1 estomac, 1 fois ; sa face postérieure , 5 fois ; les faces antérieure et postérieure, 3 fois.

3 Volume de l estomac . Dans un quart des cas , il y avait une dilatation notable, telle parfois que l’estomac descendait au-dessous du niveau des crêtes iliaques. Plusieurs fois la partie cardiaque de 1 estomac était dilatée, tandis que la partie pylorique était rétrécie.

CANCER DE l’ESTOMAC. 491

La diminution de l’estomac dans toutes les dimensions était portée parfois au point que son calibre dépassait à peine celui des gros intestins.

4“ Contenu de l'estomac. La quantité de liquide renfermé dans l’estomac cancéreux variait entre la valeur d’un verre et deux litres ; elle était presque nulle dans les cas de perforation avec épanche ment dans la cavité abdominale. Son odeur était fade, nauséabonde ou fétide. La couleur a été , 10 fois sur 20, d’un brun noirâtre , ressemblant à du chocolat', à de la suie délayée , ou à du marc de café. Dans cinq de ces cas, ces matières renfermaient en même temps des débris d’aliments, et 3 fois des caillots sanguins plus ou moins altérés ; 4 fois le contenu était d’un brun plus clair ; dans les autres cas , d’un jaune trouble mêlé ou non de débris d’aliments.

5“ Les membranes de l’estomac en général étaient tantôt reconnaissables dans leur structure primitive, tantôt confondues en une masse diffuse. Le point de départ le plus habituel du cancer a été le tissu cellulaire sous-muqueux ; plus rarement, le tissu cellulaire interposé entre la tunique musculaire et la péritonéale.

6" La membrane muqueuse est rarement saine , lors même qu’il n’existe point d’ulcération. Elle est parfois rouge, par suite d’une imbibition sanguine ; souvent elle est épaissie , soit avec augmentation, soit avec diminution de consistance. Elle est plus ou moins vivement injectée ; sa surface est inégale , mamelonnée ; les mamelons étaient , dans quelques cas , très volumineux. Ces altérations se rencontrent surtout lorsqu’il existe autour d’elles des ulcérations.

Dans le cancer colloïde , un tissu gélatiniforme a quelquefois remplacé la muqueuse dans une assez grande étendue. Les altérations de l’inflammation chronique se rencontrent aussi , dans un certain nombre de cas , sur des portions de l’estomac éloignées du siège du cancer. Les follicules du pourtour du cardia ont été trouvés 2 fois notablement augmentés de volume. L’absence habituelle de tissu cancéreux au milieu de la membrane muqueuse enflammée est une des preuves que le cancer est la cause et non l’effet de l’inflammation.

7“ ulcération cancéreuse de l’estomac a existé 30 fois sur 57. Les dimensions de l’ulcère ont varié entre 1 à 2 et 8 à 10 centimètres; sa forme se rapproche le plus souvent de l’ovoïde. Les plus grandes ulcérations se sont rencontrées à la petite courbure et sur les deux faces, et ont plusieurs fois coïncidé avec la forme colloïde du

CANCEK DES OKUANES DE LA DIGESTION

leux t'Im'T’l’ ‘r caï-

eux, 1, ,1 rés de tissu carcinemateux , provenant essentiellement du

tissu cellulaire sous-muqueux. Le fond, ordinairement d’un gris sale est parfois plus rouge et vasculaire; dans quelques cas rares, il est teinl par de la bi e. Les champignons encéphaloïdes, ainsi que les sqiiirrhea tics durs du pylore, offrent les ulcères les plus plats. Les ulcères V gétants se trouvent plutôt dans le cancer colloïde et dans l’encéphaloide ; mais on y voit aussi des ulcères creux, comme infuiidibulifoi mes. Lorsqu un ulcère perforant a contracté des adhérences avec s Oiganes voisins, on voit dans celles-ci les éléments d'une exsudation pseudo-membraneuse infiltrée quelquefois de matière cancéeuse La perforation peut se faire dans le péritoine, et dans des cas

exceptionnels elle établit une communication avec la cavité du côlon OU avec celle des bronches.

L’ulcère cancéreux peut se cicatriser, mais tôt ou tard un nouveau

dépôt cancéreux se fait au-dessous de la cicatrice et empêche une guérison durable. ^

8“ Le iissu cellulaire sous-muqueux est le point de départ le plus Iréquent du cancer ; il peut aussi olfrir un simple épaississement de étTndiT présente parfois une infiltration colloïde

9“ La iumque musculaire offre le plus souvent une hypertrophie notable autour et au-dessous du cancer, atteignant jusqu’à 1 centimètre d épaisseur. Il est plus rare de la trouver épaissie (de 1 à 2 milliinetres) dans toute l’étendue de l’estomac, lésion dont la cause nous échappe. Outre son augmentation de volume, des intersections d un tissu blanchâtre la traversent souvent dans le sens vertical ;

autres fois on y trouve de nombreuses petites masses cancéreuses

I uses , molles , blanchâtres et pulpeuses , ou fermes , un peu brillantes et d’un blanc nacré.

10" La membrane péritoneale, ainsi que la couche du tissu cellulaire qui la sépare de la tunique musculaire , est parfois infiltrée de matière cancéreuse , d’autres fois épaissie , offrant dans plusieurs endroits des injections partielles. Deux fois sur 6 cas de cancer coloïde des agminations de petites tumeurs colloïdes existaient à la surface externe de l’estomac.

II Le tissu cancéreux dans le cancer de l’estomac offre bien les trois types de squirrhe , d encéphaloide et de colloïde, mais on rencontre aussi tous les passages intermédiaires. Le tissu est tantôt

un blanc mat tirant sur le gris , piqueté parfois de jaune ou de