Ü CVNClüt DI'S UUCANKS i)li [,A DICESTION

choiidrie, et en génériil, à une certaine impressionnabilité nerveuse; elle n’est guère accüm})agnée d’accélération du pouls; ceux qui en sont atteints [)euvent conserver pendant de longues années leur embonpoint, leurs forces et leur activité ; cette dernière circonstance s’observe surtout chez les hommes de cabinet , qui sont volontiers sujets à la dyspepsie. Celle-ci enlin n’est le plus souvent liée à aucune autre maladie grave et peut durer pendant longtemps , même pendant la majeure partie de la vie, sans entraîner des conséquences graves. Nous avons commencé à faire un relevé de nos observations sur cette maladie , pour connaître l’influence du sexe et de l’âge , ainsi que sa durée , et nos analyses d’observations de dyspepsie nous ont démontré l’absence de prédominance dans l’un ou l’autre sexe : nous l’avons observée depuis l’âge de la puberté jusqu’à la vieillesse presque avec une égale fréquence ; et la durée était souvent si longue , et son influence sur la santé générale si peu marquée, qu’on hésiterait presque à considérer la dyspepsie comme une maladie.

En jetant un coup d’œil sur ce que nous venons de dire sur la gastrite chronique , la gastralgie et la dyspepsie , on peut se convaincre aisément que si parfois il existe des cas dont le diagnostic peut être difficile et douteux, cependant, d’un autre côté, l’appréciation de la valeur de chaque symptôme , de leur enchaînement , de leur succession, de leur coordination, etc., peut presque toujours conduire à reconnaître la véritable nature de ces affections. Il n’en sera plus de même pour la maladie dont nous allons parler.

3“ Ulcère chronique non cancéreux de L'estomac. Le nombre des faits de ce genre que nous avons eu occasion d’observer nous- même n’est pas assez considérable pour nous permettre de tracer le tableau de cette maladie d’après notre propre expérience. Aussi nous bornerons-nous à une courte esquisse des caractères différentiels en donnant le tableau de la maladie d’après le seul travail un peu étendu qui existe sur ce sujet. Ce travail a été publié par M. Jaksch (1).

Voici l’extrait de ce travail :

« L’ulcère chronique non cancéreux de l’estomac se montre sous les formes symptomatologiques suivantes ;

» Première forme , avec les symptômes de la cardialgie . On constate l’existence de douleurs à l’épigastre qui s’étendent quelquefois vers la région intercostale et les vertèbres dorsales, plus rarement le long de l’œsophage. Ces douleurs consistent en un scnti- V rager Fierteljahrschrift y <844.

CANCEU DK 1,’liSlOMAC.

ment de compression ou de tension ; parfois elles sont brûlantes , et , chez quelques malades , d une grande intensité. Les accès reviennent plusieurs fois dans la journée , ou plus rarement ; ils peuvent ne venir qu’à plusieurs jours d intervalle, débuter à jeun ou pendant la digestion ; ils sont plus rares de nuit que de jour.L accès se termine par le vomissement d un liquide muqueux ou aqueux, insi- ■ pide ou acide, parfois de flocons bruns ou noirâtres. Les vomissements augmentent tantôt la douleur, tantôt ils la diminuent. Les I accès de douleurs sont provoc|ués par un exercice fatigant , par des ! affections morales , par l’ingestion d aliments ou de boissons irri- ; tantes, et surtout par l’ingestion de liquides alcooliques et acides I ainsi que^ja^' des excès de table. Parfois les aliments indigestes sont i mieux supportés que d’autres plus légers. La langue reste nette , la \ soif n'est pas augmentée ; l’appétit , parfois naturel , est la plupart I du temps diminué, rarement augmenté. Il y a ordinairement consti- ; pation ; la diarrhée n’est qu’exceptionnelle. Les malades pâlissent ,

1 leur teint devient légèrement jaunâtre; ils maigrissent rapidement : ou seulement après une durée plus ou moins longue de la maladie ;

> ils se plaignent souvent d’une céphalalgie frontale ou temporale ; t leur disposition d’esprit est triste et irritable.

I M Deuxième forme., avec les symptômes de la gastrite. L’ulcère

I chronique de l’estomac se rencontre souvent aussi avec les symptômes de la gastrite muqueuse : dyspepsie, ventre ballonné, douleurs . sourdes , parfois rongeantes et continues à l’épigastre , augmentées I par la pression , plus fortes après les repas , surtout lorsque ce sont des aliments épicés ou acides et d’une digestion difficile. Les vomis- : sements surviennent ordinairement très peu de temps après les repas,

1 rarement à jeun, et c’est alors un liquide aqueux, filant, insipide ou ■■ acide, mêlé parfois de sang ou de flocons brunâtres. Ce n’est qu’après ■; un certain temps de durée qu’on constate un enduit blanchâtre de . la langue , la perte de l’appétit , le dégoût pour certains aliments , i surtout pour la viande. Les aigreurs sont parfois un symptôme très tenace ; la maigreur et les autres symptômes secondaires mentionnés plus haut surviennent de bonne heure.

" Troisième forme , avec les symjitômes d'une fièvre continue. Dans des cas rares, l’ulcère gastrique rond se montre d’une manière , aiguë avec les symptômes d’une fièvre gastrique avec douleurs ' sourdes dans la région de l’estomac, nausées ou vomissements, enduit de la langue, perte de l’appétit et constipation. La fièvre est ' continue, rémittente ou de durée indéterminée, mais avec la cessa-

(IVNCKU ORS Oltr.ANRS DR I.\ DKiKSTlON.

lion de la fièvre, ce qui quelquefois n’a lieu qu'au bout de 15 jours et même plus tard , les symptômes du côté de l’estomac ne cessent pas , et, bien au contraire, les signes de la gastralgie deviennent de plus en plus manifestes, et font reconnaître la véritable nature de la maladie.

« Quatrième forme , avec les symptômes d'une fièvre intermittente. L’ulcère gastrique chronique peut aussi suivre la marche d’une fièvre intermittente, à en juger d’après un cas rapporté dans le Jour, nal de la Société médicale da Bordeaux. C’est celui d’un homme de vingt-cinq ans qui , traité sans succès par la sulfate de quinine pour une fièvre intermittente, a succombé subitement par la perforation d’un de ces ulcères.

» Cinquième forme, à caractère latent. Il faut enfin ne pas passer sous silence que l’ulcère rond de l’estomac peut exister sans tous ces symptômes , et l’auteur dit avoir trouvé plusieurs fois ces ulcères à l’autopsie sans que pendant la vie le moindre symptôme ait existé du côté de l’estomac. Il en est de même des cicatrices existant dans l’estomac qu’il a vues sans que l’étude des antécédents ait indiqué des signes de cardialgie ou d’une autre affection de l’estomac. Des observations analogues ont été communiquées par plusieurs auteurs français et anglais, qui ont cité des cas de perforation mortelle de pareils ulcères , sans qu’aucun symptôme d’une affection de l’estomac ne les ait fait soupçonner pendant la vie.

» Comme, d’après ce qui précède , il n’existe aucun symptôme caractéristique pour l’ulcère perforant de l’estomac, il est nécessaire de passer en revue les maladies avec lesquelles on pourrait aisément le confondre pour voir si , par la voie négative , on arriverait au diagnostic : nous commençons par le cancer de l’estomac. Au début, la distinction n’est pas possible, et le fait que le cancer est plus fréquent chez l’homme , et dans un âge avancé surtout , ne donne que des probabilités. Lorsque la cachexie cancéreuse se montre déjà par le teint jaune paille, par l’émaciation, par l’existence d’une tumeur, par des fragments du tissu accidentel contenu dans les vomissements, le diagnostic n’offre plus de difficultés. Du reste, le cancer de l’estomac peut se montrer sous les trois formes différentes sous lesquelles on observe l’ulcère chronique de l’estomac ; mais, tandis que celui-ci se manifeste de préférence par les signes de la cardialgie , le cancer offre plutôt le tableau de la gastrite chronique , et les douleurs, ainsi que les vomissements , surviennent plus volontiers quelques heures après les repas qu’à jeun. Quant au signe indiqué par M. Cruveilhier,

CANCEK DE i/ESTOMAC. 520

que les bains et la diète lactée soulagent dans 1 ulcère et non dans le cancer, c’est une indication de peu de valeur. Du reste , les deux affections peuvent exister ensemble. Le cas suivant montre combien le diagnostic est quelquefois difficile.

» En 1842, raconte l’auteur, nous fûmes appelés, M. le professeur Oppolzer et moi, auprès d’un homme âgé de cinquante ans, atteint de dyspepsie. Un écart de régime avait produit de 1 anorexie et des envies de vomir ; on avait prescrit un vomitif , qui provoqua des vomissements de sang et une diarrhée rebelle. Le malade avait beaucoup maigri ; il présentait une infiltration à la face , aux mains et aux pieds, et il était tellement faible que les moindres efforts lui donnaient des envies de vomir; il était souvent tourmenté par des accès de cardialgie qui le privaient de sommeil. Après quelques doses d’un douzième de grain d’acétate de morphine , la cardialgie cessa et le sommeil revint , et l’usage de l’eau de Seltz fit disparaître le dégoût pour la nourriture. Le séjour à la campagne et l’emploi des eaux minérales de Marienbad, et surtout l’usage des viandes salées et hachées menu, rétablirent le malade dans l’espace de quelques mois, au point que les forces et l’embonpoint revinrent. On aurait plutôt pensé dans ce cas à l'existence d’un cancer qu’à celle d’un ulcère gastrique ; cependant la guérison s’est toujours soutenue depuis cette époque.

»> Il est difficile , continue M, Jaksch , de distinguer l’ulcère de l’estomac de la cardialgie. Depuis que M. Cruveilhier a, le premier, décrit les symptômes de l’ulcère gastrique, on a voulu mettre en doute l’existence d’une cardialgie nerveuse. Parmi plusieurs cas, je choisis le suivant, pour prouver qu’en pareille circonstance l’examen anatomique ne montre parfois aucune lésion. Au mois de novembre 1837, une femme, âgée de soixante ans, fut reçue à l’hôpital atteinte d’une pneumonie du lobe supérieur droit, à laquelle elle succomba au bout de sept jours. Cette femme avait été atteinte pendant sept ans d’une cardialgie, qui quelquefois cessait pendant plusieurs mois, mais qui revenait ensuite avec plus d’intensité , et qui , chaque fois , était accompagnée de vomissements d’un liquide muqueux et insipide. A i autopsie , on ne trouva pas trace ni d’un ulcère , ni d’une cicatrice rayonnée.

» 11 est cependant probable que la cardialgie nerveuse est plus rare qu on ne le croyait avant la découverte de l’ulcère perforant ; et les caractères différentiels que l’on a indiqués, tels que l’absence de dépérissement , l’existence de symptômes hystériques , l’absence de vomissements de sang dans la cardialgie , sont des signes qui peu-

aa

530 CANCEU DES OIIÜANRS DE I.A DIGESTION.

vent aussi se rencontrei’ clans certaines formes d’ulcère chronique, La sensibilité de l’t>stomac à la pression et le soulagement par les narcotiques s’observent également dans les deux affections. Quant à la maladie décrite sous le nom d’érosion hémorrhagique de l’estomac , il est difficile aussi de la distinguer de l’ulcère gastrique par les symptômes , car on en observe tantôt presque sans symptôme , tantôt avec tous ceux de la gastrite muqueuse , et l’on trouve même des traces de sang dans les matières vomies.

.. Il y a enfin deux maladies avec lesquelles on peut confondre * aisément l’ulcère non cancéreux de l’estomac , savoir : la chlorose et la tuberculisation pulmonaire commençante. En 1838, une jeune fille de vingt-deux ans , ayant présenté tous les signes de la chlorose et d’une cardialgie chlorotique, meurt subitement d’un accès de vomissement de sang ; et à l’autopsie, on trouve au fond de l’estomac un ulcère rond du volume d’un écu qui avait perforé l’estomac , contracté des adhérences avec la rate , et c’est le ramollissement de la surface de cet organe qui avait donné lieu à l’hémorrhagie mortelle.

» Les signes suivants peuvent cependant éclairer le diagnostic.' L’ulcère perforant commence avec les symptômes de troubles digestifs, douleurs à l’estomac et vomissements ; et ce n’est que plus tard i que la menstruation devient irrégulière , tandis qu’on observe une . succession inverse des symptômes dans la cardialgie chronique. i

» Quant aux tubercules pulmonaires , on sait qu’au commence- 1 ment et probablement avant que le dépôt tuberculeux ait lieu dans ! les poumons , il n’est pas rare d’observer les signes d’une digestion -i troublée, telle qu’une douleur sourde et gravative à l’estomac , de ^ l’anorexie , des éructations , des nausées , de la constipation. Mais '• j’ai observé des cas dans lesquels tous ces signes tenaient au déve-' ! loppement d’un ulcère gastrique antérieur ou simultané avec une tu-. ’ berculisation pulmonaire aiguë. En cas pareil , les symptômes d’une j cardialgie tenace indiqueraient la possibilité de l’existence d’un ulcère ^ gastrique. < ,

»> Il résulte de tout ceci que si l’on peut arriver, dans un certain ' nombre de cas , à un diagnostic positif, il en est d’autres dans les- *. quels cela est tout à fait impossible, ou tout au plus arrive-t-on à un diagnostic probable,

•' L’étiologie de l’ulcère rond de l’estomac est entourée d’une obscurité profonde. Je dois à la bonté du professeur Boschdalek l’occasion d'avoir pu consulter les détails de 2,330 autopsies relatives à la maladie qui nous occupe. Sur ces 2,330 cas , il v avait 57 cas

CANCEU DE l’estomac. 531

d’ulcère rond ; 56 lois il existait des cicatrices d’un de ces ulcères guéri , et 55 fois on voyait des érosions sanguinolentes , ce qui fait en tout 188 cas d’ulccres, et fixe la proportion de fréquence de ces ulcères, par rapport au nombre total des autopsies, de 1 à 13,

.. Quant à l’érosion hémorrhagique , il faut que nous donnions une explication sur ce que les écoles de Vienne et de Prague entendent par là. Ce sont des plaies rondes ou allongées très petites , ayant le volume d’un petit pois ou celui d’une strie plus étendue, dans lesquelles la muqueuse gastrique est d’un rouge foncé , ramollie , comme saignante , et montrant sur le milieu une perte de substance , une érosion superficielle qui, dans quelques cas, est beaucoup plus profonde. Ce n’est qu’après avoir nettoyé la muqueuse qu’on peut bien les voir. La muqueuse ambiante est ordinairement un peu gonflée et ramollie. Les ulcères chroniques de l’estomac se sont rencontrés 15 fois chez des hommes et 42 fois chez des femmes ; les cicatrices, sur 7 hommes et 49 femmes ; les érosions sanguinolentes, sur 36 hommes et 39 femmes. Ainsi il y a une beaucoup plus forte proportion pour les femmes quant aux ulcères et aux cicatrices , mais presque égalité pour les érosions, et la proportion totale est de 58 hommes pour 130 femmes, ou de 5 à 11. Évidemment le sexe féminin montre une disposition plus prononcée pour cette maladie,

» Voici, à présent , la proportion par rapport à l’âge :

Ulcères.

Cicntrices.

Éiosions.

Total.

De i à 1 0 ans. .

De 1 0 à 20 ans .

De 20 à 30 ans .

De 30 à 40 ans .

De 40 à 50 ans .

. . to .

De 50 à 60 ans .

De 70 à 80 ans .

De 80 à 90 ans .

Totaux. . .

Il résulte de ce tableau , que la maladie qui nous occupe se rencontre à tout âge, mais quelle est plus fréquente dans l’âge mûr que pendant la jeunesse. Nous pouvons ajouter à ces détails le résumé de ceux communiqués par M. Dietrich dans ses Comptes rendus anatomo-pathologiques sur l’hôpital de Prague. 11 a fait, dans l’espace de 18 mois, depuis le 1®*' octobre 1844 jusqu’au 1®"^ avril 1846,

•^'52 CANCER UES ORGANES DK LA DIGESTION

1,257 autopsies; sur ce nombre, il y a 155 cas d’ulcères gastriques, ce qui paraît à peu près former 1/8^ de toutes les autopsies.

Sur ces 155 cas . il y en avait 20 d’ulcères ronds , 78 de cicatrices rayonnées, et 57 d’érosions.

Il résulte, en outre de ces comptes rendus, la même différence pour le sexe, par rapport aux ulcères et aux cicatrices. Sur ces t

12 autopsies d ulcères dans lesquelles le sexe est indiqué , il y eut | 4 hommes et 8 femmes; sur 73 cicatrices, 17 hommes et 56 femmes; quant aux érosions, par contre, cette même différence n’existe plus’ et sur 50 cas il y eut 24 hommes et 26 femmes. Cette circonstance’ jointe à beaucoup d’autres , nous ferait croire qu’il vaudrait mieux séparer ces érosions des ulcères et des cicatrices ; ces dernières, par ' contre, doivent évidemment être classées dans la même catégorie que les ulcères ronds non cancéreux de l’estomac. Du reste , nous ferons plus tard quelques remarques critiques sur tout ce travail de * ' M. Jaksch , et nous reviendrons sur ce point. '

Il est intéressant de rechercher dans ces mêmes comptes rendus j ; les circonstances dans lesquelles ces diverses lésions ont été rencon- ■ trées, plutôt comme complication de diverses autres maladies que comme affection idiopathique.

« Douze fois sur les 20 , l’ulcère gastrique rond était accompagné d une autre affection ; 7 fois il s est rencontré chez des tuberculeux;

2 fois avec un catarrhe pulmonaire chronique, 1 fois avec la gangrène pulmonaire , 1 fois avec la maladie de Bright, et 1 fois avec un cancer interne dont le siège n’a point été noté.

» Sur 78 cicatrices rayonnées , 26 se sont trouvées chez des tu- ' berculeux. Chez quelques malades il y avait plusieurs cicatrices; .

7 fois il y a eu en même temps une maladie de cœur, 8 fois il y en 1 avait chez des femmes en couches, 6 fois chez des sujets atteints | de pneumonie, 4 fois avec des cancers divers, et 12 fois avec des V rnaladies diverses, syphilis, hydropisie, catarrhe pulmonaire, affec- ) tion typhoïde, emphysème pulmonaire, méningite, etc. Si dans la >' catégorie précédente , et dans celle des érosions dont nous allons parler, 1 affection gastrique peut être regardée comme une complication de 1 autre affection coexistante, il n’en est plus de même des cicatrices qui indiquaient qu une maladie bien antérieure de l’estomac a été probablement , la plupart du temps , tout à fait étrangère à l’affection qui a fait succomber les malades.

» Sur 57 malades offrant des érosions de la muqueuse gastrique,

56 avaient succombé a d autres affections, savoir ; 18 à une affection

CANCEh DK l’ESTÜMAC. 533

tuberculeuse, 6 à lu pneumonie , 4 à une maladie du cœur, 4 ti la dyspepsie , 4 femmes aux suites de couches , 4 à une néphrite albumineuse , 3 à une affection typhoïde , 3 à une hémorrhagie, 3 à une apoplexie, 7 à des affections diverses : cancer utérin, néphrite simple, pyocmie , cirrhose du foie , hydrocéphale aiguë et scarlatine.

» M. Jaksch n’a pas constaté d’influence quant à la profession des malades. D’une manière concordante avec M. Dietrich, il observa l’ulcère gastrique chez 10 femmes en couches ; quant aux autres complications, il nota 20 fois une affection tuberculeuse encore existante, et 18 fois les traces de tubercules anciens; 27 fois la pneumonie , 11 fois le cancer, 11 fois la péritonite , 7 fois les maladies du cœur, 5 fois l’emphysème pulmonaire , et 5 fois la maladie de Bright , puis d’autres complications moins fréquentes. Quant à celles observées avec les érosions, elles étaient à peu près les mêmes.

» En résumé, l’ulcère gastrique et les érosions étaient compliqués 33 fois d’une tuberculisation récente , 26 fois d’une tuberculisation ancienne, et 43 fois de pneumonie; ainsi , dans 102 cas , il y avait en même temps une inflammation aiguë ou une affection chronique des voies respiratoires.

» Curling rapporte 12 cas d’ulcères perforants du duodénum observés chez des sujets qui avaient succombé à la suite de brûlures étendues. L’auteur a confirmé ce fait deux fois. Divers auteurs ont noté d’autres influences qui sont sans valeur. Quant à l’influence des mois et des saisons , c’est dans les mois de mars et d’avril de 1842 qu’on a observé le plus de cardialgies qui présentaient les symptômes de l’ulcère gastrique. Le professeur Boschdalek en a trouvé plus fréquemment en 1839 et en 1840 qu’en 1842 et 1843. Des observations ultérieures éclaireront ces points.

•' Quant aux causes occasionnelles, quelques malades attribuent le commencement à un écart de régime ou à un refroidissement, queL ques uns avaient fait des excès alcooliques ; on n’a pas pu constater de rapports entre cette maladie et les fièvres intermittentes.

» La marche de l’ulcère perforant est presque toujours chronique , et l’on constate que non seulement des mois entiers se passaient entre les premiers symptômes et la guérison , mais que, même chez le même individu, il y a eu souvent des récidives, et qu’ ainsi plusieurs ulcères peuvent se former successivement et se cicatriser. Les symptômes de dyspepsie persistent souvent, même après la cicatrisation.

•’ Quant au nombre d’ulcères et de cicatrices trouvés chez le

CANCEll DES OKGANES DE LA DIGESTION,

même individu , il 3^ eut 34 fois 1 seul ulcère , 10 fois 2 , 4 fois 3 et 7 fois plusieurs; et , quant aux cicatrices , on trouva 36 fois une seule , 10 fois 2 , 2 fois 3, et 8 fois plusieurs à la fois. Les 2 cas suivants prouvent que cette affection peut quelquefois durer pendant longtemps.

En 1841, j’ai traité (dit l’auteur) une femme atteinte de tubercules pulmonaires, qui succomba rapidement à la suite d’une hé- ' moptysie, et qui pendant plus de trois ans avait souffert presque sans interruption de cardialgie. A l’autopsie, on trouva dans l’estomac une série de cicatrices rayonnées tout le long de la grande courbure, . qui avaient tellement rétréci la cavité de l’estomac , qu’il ne paraissait pas plus large que le duodénum. Je donne encore actuellement des soins à un homme qui depuis dix-huit ans a toutes les années des atteintes de cardialgie, et qui alors maigrit, prend mauvaise mine et devient faible , et reprend une bonne santé après la cessation des vomissements et des douleurs.

» On observe les modes suivants de terminaison :

» 1® La guérison a lieu ou par la formation d’une cicatrice rayonnée dans la muqueuse gastrique , ou par la perforation , qui heureusement le plus souvent est précédée d’une inflammation adhésive entre l’estomac et les organes voisins , le pancréas , les glandes lymphatiques , le foie, la rate, le mésentère. Ces adhérences préviennent, le plus souvent, un épanchement dans la cavité abdomi- ' nale. Une fois l’estomac avait contracté des adhérences avec le côlon transverse , et il s’était établi une communication entre les deux ca- ■ vités. Dans les 57 cas sus-mentionnés , l’ulcère perforant adhérait 15 fois au pancréas , 5 fois au foie , 1 fois au mésentère et 1 fois à la rate. Cette fréquence d’adhérence au pancréas s’explique par le, siège de la maladie, car sur 57 cas, 20 fois elle occupait la face pos- | térieure , 17 fois la petite courbure , 3 fois les 2 , 1 fois les deux faces et la grande courbure seule ; 2 fois la paroi antérieure, 2 fois le fond et 1 fois la grande courbure et la paroi antérieure; les cicatrices ont , été trouvées 23 fois à la paroi postérieure , 14 fois à la petite cour- ' bure, 12 fois aux deux, 3 fois à la grande courbure, 1 fois à la ’ paroi postérieure et 3 fois dans des régions très étendues occupant plusieurs des parties indiquées ; le duodénum a été 5 fois le siège de

1 ulcère , et 3 fois il en existait en même temps dans l’estomac;

2 fois il y avait des cicatrices au pylore et 1 fois au cardia. Ainsi , dans plus de la moitié des cas , la paroi postérieure était le siège des ulcères.