C.V.NCKR DE l’estomac

.. La mort survient ou par la péritonite , lorsqu’il y a un épanchement dans la cavité abdominale, affection ordinairement mortelle dans l’espace de 24 à 48 heures , ou par une hémorrhagie très considérable, lorsqu’une des grandes artères a été érodée, soit ans es tomac, soit dans les organes voisins. La mort par déperissemen consécutif aux troubles fonctionnels de l’estomac n’a point été observée. La mort par perforation et épanchement dans la poitrine a eu lieu 8 fois : 1 fois la perforation avait eu heu dans une cavité formée par le foie , le mésentère , le pancréas et le diaphragme , et 1 fois l’ulcère avait perforé le diaphragme , et il s’était opéré un épanchement du contenu de l’estomac dans la cavité de la plèvre. Dans 4 cas d’hémorrhagie mortelle , c’était 1 fois une petite artère de la rate , 1 fois le tronc de l’artère splénique , 1 fois l’artère coronaire de l’estomac ; dans les 4 autres cas , l’artère n’a pu être déterminée; 6 fois il y eut une hémorrhagie abondante non mortelle,

4 fois chez des femmes et 2 fois chez des hommes. ••

Quant au traitement de cette affection , nous y reviendrons après

avoir indiqué celle du cancer de 1 estomac.

En fait de diagnostic, il nous reste à dire deux mots d une affection que nous n’avons observée que trois fois, et qui simulait tout à fait le cancer de l’estomac : c’est l’hypertrophie très considérable de la membrane musculaire du pourtour du pylore, produisant à la fin un rétrécissement de l’anneau pylorique tout aussi considérable que dans le vrai cancer.

11 est à espérer qu’une fois l’attention des pathologistes portée sur ce point, on observera des cas analogues, et 1 on étudiera davantage leur marche clinique. Quoi qu il en soit, on voit qu a part 1 ulcère de l’estomac, on peut, avec quelque peu d attention, distinguer dans la majorité des cas le cancer de l’estomac des autres afîections chroniques de cet organe , et pour passer en revue en un coup d œil rapide tous ces caractères distinctifs , nous allons reproduife ici le tableau du diagnostic de cette maladie, tel que nous le trouvons dans le Guide du médecin p'aticien de M. Valleix.

1“ .Signes dislinciifs du cancer commençant avec invasion rapide et de la

gastrite aigue.

Cancer commençant. Troubles notables delà digestion. Point de vomissements de bile, rejet des aliments et des boissons. Régurgitations aigres, glaireuses. Pas de mouvements fébriles prononcés.

Gastrite aiyuè, ün ne peut, en général, constater les troubles de

CANCER JJJiS ORGANES DE LA DIGESTION.

la digestion, parce que les malades se soumettent à la diète • vomis sements bilieux répétés ; vomissements des boissons, mais non des aliments, les malades n’en prennent pas. Pas de régurgitations aigres , mucosités seulement 5 mouvements fébriles plus ou moins marqués.

Signes dislinclifs du cancer commençant et de la gastrite chronique.

Cancer commençanf. Il ne se développe pas sous l’influence d’une autre aflfection. Pas de vomissements bilieux, si ce n’est accidentellement. Vomissement d’aliments pris depuis un temps assez long-

pesanteur a 1 épigastre, plutôt que véritable douleur ; pas de mouvement febrile prononcé.

Gaarile chronique. Vient presque toujours compliquer une autre atlection chronique. Fréquemment, vomissements bilieux répétésvomissements des aliments peu après le repas ; souvent les malades se soumettent à la diète. Ordinairement, douleurs plus ou moins vives a 1 épigastre dès le début. Fièvre marquée , mais qu'il est

diHicile de distinguer du mouvement fébrile dû à la maladie principale. ^

3“ Signes distinctifs du cancer à une époque avancée et de la gastrite '

chronique.

Cancer aune époque avancée. Vomissements noirâtres, marc de ' café, etc. ; signes de cachexie cancéreuse 5 tumeur, rénitence à l’épi- '

gastre, ampliation morbide de l’estomac. Commémoratifs , circonstances du début indiquées plus haut.

Gastrite chronique. Vomissements bilieux de matières alimen- ^ taires ; pas de signes de cachexie cancéreuse, simple amaigrissement ; ;

m tumeur, ni rénitence à la région épigastrique. Estomac contracté '

plutôt que dilaté. Commémoratifs, circonstances du début indiquées \ plus haut.

Signes distinciils de la dilatation simple de l’estomac et de la dilatation

suite du cancer.

Dilatation suite du cancer. La tumeur ou la rénitence cancéreuse est facilement sentie auprès de l’ombilic ; d’un jour à l’autre, elle se porte à droite ou à gauche, suivant que l’estomac a été évacué ou non par les vomissements.

Dilatation simple ; ni tumeur, ni rénitence,

CANCEK DE l’ESTOMAC.

5" Signes distinctifs de la gastrite symptomatique du cancer et de la

gastrorrhagie idiopathique.

Gastrorrhagie sympiomaiique du cancer. Troubles plus ou moins prolongés de la digestion. Dépérissement plus ou moins profond , tumeur à l’épigastre.

Gastrorrhagie idiopathique . Troubles de la digestion nuis, ou ne datant que de très peu de temps ; pas de dépérissement marqué ; pas de tumeurs cancéreuses à l’épigastre.

11 nous reste enfin à dire un dernier mot sur l’ulcère chronique simple de l’estomac.

Quoique nous n’ayons pas une grande expérience sur cette maladie, il nous paraît peu probable, cependant, que son diagnostic soit entouré de bien grandes difficultés, surtout par rapport au cancer de l’estomac. 11 faut d’abord éliminer les cas où l’ulcère s’est présenté sous forme d’une gastralgie légère ; quant aux cas plus graves , ce n’est pas en recueillant simplement ses souvenirs qu’on peut arriver au diagnostic ; mais il faut, au contraire, décider cette grave question par l’observation détaillée et très multipliée. 11 est probable que, lorsqu’on mettra en parallèle 50 observations complètes d’ulcères gastriques non cancéreux, et 50 cas de cancer de l’estomac, lorsque non seulement les symptômes elles lésions auront été notés avec soin, mais que l’examen microscopique aura mis hors de doute la véritable nature de chacune de ces maladies ; il est probable, disons-nous, qu’alors l’analyse sévère et complète d’un nombre suffisant de faits établira le diagnostic entre le cancer de l’estomac et l’ulcère non cancéreux , comme ce diagnostic existe aujourd’hui pour la gastralgie, la dyspepsie et la gastrite chronique.

§ 111 . Traitement.

Pendant longtemps on croyait que la médecine avait une prise directe sur le cancer de l’estomac, et qu’on pouvait non seulement en amender les symptômes, mais même faire disparaître des indurations cancéreuses déjà formées. Cette erreur repose sur l’incertitude dans laquelle on était relativement au diagnostic du cancer de l’estomac, que l’on confondait souvent avec des affections chroniques bien diverses de cet organe. En outre, on ne se rendait pas bien compte de la véritable nature du cancer, et l’on se rappelle fort bien, il y a peu d’années encore, que des auteurs d’un grand mérite professaient l’opi-

CANCEH DKS OIKiANKS UK LA UlUKSTION.

iiion que le cancer de l’cstonriac, dans un grand nombre de cas était le résultat d’une gastrite chronique.

En jetant, du reste, un coup d’œil sur les moyens indiqués comme curatifs par les divers auteurs, on peut déjà se convaincre que la diversité, de ces médicaments indique combien on est peu d’accord sur le traitement de cette maladie. On sait qu’en général , cette richesse apparente de remèdes conseillés contre une maladie est une preuve presque irrécusable de leur peu d’efficacité réelle.

Les narcotiques ont été vantés par un assez grand nombre d’auteurs, parmi lesquels nous citerons Hufeland, Lentin, Vogel,Stoerk, Prus, Récamier , qui ont envisagé la belladone et la ciguë comme utiles dans ces cas, et c’est surtout cette dernière plante qui, pendant longtemps, a joui d’une grande réputation comme fondant. On s’est évidemment fait illusion sur l’action de ce médicament , dont nous n avons jamais constaté 1 action dissolvante , ni pour les engorgements tuberculeux des glandes, ni pour le cancer. Parmi les remèdes métalliques répulés fondants, on a préconisé les mercuriaux , et surtout le calomel , les préparations d’iode , et même l’or , recommandé par Wendt. On a conseillé d’associer ces remèdes à la ciguë. Un des médecins allemands les plus renommés , Auteiirieth , a insisté sur l’efficacité du nitrate d’argent en solution. On sait que l’école physiologique a cru trouver le spécifique dans l’application réitérée d’un grand nombre de sangsues. Des exutoires établis dans la région épigastrique ont également eu des partisans. Les eaux minérales, enfin , n’ont pas manqué de fournir leur contingent de prétendus spécifiques contre le cancer de l’estomac , et l’on a recommandé comme tels, les eaux de Vichy, deNéris, de Bagnères pour la France ; celles de Carlsbad , d’Ems , de Marienbad, deSalzbrunn, de Wiesbaden pour l’Allemagne.

Voilà donc une bien grande abondance de ressources apparentes; mais nous regrettons que, dans toute la science , il n’existe pas un seul fait bien avéré de guérison du cancer de l’estomac par tous ces remèdes. Le traitement palliatif est donc le seul que l'on puisse mettre en usage pour apporter au moins du soulagement à quelques uns des symptômes qui incommodent le plus les malades.

L’alimentation doit être placée en première ligne. La nourriture doit être d’une digestion facile et se composer des diverses espèces de laitages, parmi lesquelles le lait d’âncsse est au premier rang. On prescrira des bouillons ou des potages aux fécules, des viandes rôties en petite quantité, des œufs à la coque, et de l’eau rougie pour

CANCER DE l’ESTOMAC.

boisson, etc. 11 faut naturellement varier les aliments, selon qu ils sont plusoii moins bien supportés. Il est essentiel que les maladesne fassent que des repas peu copieux, mais plus fréquents et à des heures régulières. Il faut également s'abstenir de mettre les malades à une diète trop sévère qui hâterait le dépérissement sans arrêter la maladie. D’un autre côté, un régime excitant tel que des aliments salés, épicés, des viandes faisandées, du vin pur, etc., doivent aussi etre évités, et il faut tenir compte aussi du fait que 1 estomac a souvent une espèce d’élection pour certains aliments réputés ailleurs indigestes j il est donc bon de varier le régime et de s arrêter a la nourriture qui paraîtra être la mieux supportée. Il va sans dire que nous rejetons complètement les élixirs stomachiques , tant vantés par les anciens auteurs ; car il ne faut pas oublier que l’anorexie et la dyspepsie , dans cette maladie, trouvent leur principale cause dans cette gastrite chronique que le dépôt des éléments cancéreux entre les tuniques de l’estomac provoque le plus souvent.

Les deux symptômes qui incommodent le plus les malades sont sans contredit les vomissements et les douleurs épigastriques. Lorsque ces deux symptômes se trouvent réunis et à un assez grand degré d’intensité , on obtient souvent un soulagement momentané par l’application réitérée de 10 à 12 sangsues ou de quelques ventouses scarifiées à l’épigastre. Parmi les moyens qui arrêtent ou diminuent les vomissements , le gaz acide carbonique et les narcotiques ont surtout quelque action. La potion de Rivière, les poudres effervescentes sont certainement utiles , mais nous préférons de beaucoup les eaux gazeuses , soit l’eau de soude , soit l’eau de S Itz factice. Cette dernière convient comme boisson aux repas ou dans leur intervalle ; en mêlant , selon les circonstances , une cuillerée à café de sirop de pavot ou de diacode à l’eau gazeuse , on combine ainsi avantageusement l’action de cette eau avec celle d’un calmant doux. L’usage de la glace, avalée par petits morceaux, est parfois un des meilleurs palliatifs contre les vomissements. Quant aux narcotiques , l’opium est constamment au premier rang , et l’on peut donner le sulfate et l’acétate de morphine à la dose de 5 milligrammes ou de 1 centigramme plusieurs fois répétés dans les vingt-quatre heures, ou l’extrait gommeux d’opium à dose plus forte. Il vaut mieux donner ces médicaments sous forme de petites pilules , parce que celles-ci sont plus facilement gardées par l’estomac , lorsqu’il y a une grande tendance aux vomissements, que des remèdes liquides. On peut aussi employer la morphine par la méthode

CANClîll DKS 0IU;ANES DE LA DlDESllON.

endermiquc en entretenant à l'(Spigastrc un petit v&icatoire sur leciuel on applique de temps en temps un peu de morphine. Il est bon de ne pas trop augmenter la dose de l’opium, parce que son action trop prolongé jette les malades dans une espèce de prostration pénible pour eux-rnêmes et pour leur entourage. 11 faut toujours se rappeler que les narcotiques agissent plus fortement lorsqu'ils sont mis en contact avec une surface ulcérée que lorsque la muqueuse gastrique est intacte. Parmi les moyens extérieurs contre les douleurs il tant placer en première ligne les vésicatoires, surtout pansés avec’ de petUes doses de morphine ; puis viennent des cataplasmes émollients de farine de lin, seuls ou mêlés avec l’herbe de jusquiame, des frictions laudanisees, de la pommade contenant de l’extrait de belladone, etc. Un auteur allemand, Rademacher, recommande comme un des bons moyens pour arrêter les vomissements la teinture d’iode fortement diluée à la dose de 20 à 30 gouttes dans une potion gommeuse de 2 a 300 grammes, à prendre par cuillerée à soupe toutes es heures. Il serait bon d’expérimenter l'action de ce moyen dans les vomissements du cancer de l’estomac.

Un des symptômes qui réclament souvent l’intervention de l’art est 1 état des garde-robes. On combattra avantageusement la constipation des le début par des lavements émollients ou purgatifs (infusion de séné avec du sulfate de soude), ou par l’usage intérieur de petites quantités d’huile de ricin, deux cuillerées à café à une cuillerée a soupe, ou par l’eau de Sedlitz cù la dose d’un demi-verre pris le matin. Il faut éviter les drastiques, à cause de leur effet irritant sur ia muqueuse gastrique et sur celle des intestins, qui l’une et l’autre tendent a s enflammer dans cette maladie. Plus tard, lorsqu’il survient e la diarrhée, il faut recourir aux lavements opiacés, à des quarts de lavement avec une décoction de guimauve ou de graine e Un et addition de 10 à 15 gouttes de laudanum. J’ai employé P usieurs fois avec succès contre la diarrhée une décoction déracinés ae Colombo avec de la codéine. Le diascordium à la dose de 20 à

centigiammes, et au delà, dans les vingt-quatre heures, soit à diLrhéT’ lavement, est parfois utile pour combattre la

Ï1 y a des malades chez lesquels les troubles de l’innervation sont 1 ^ uotables, et qui, u la fois, faibles et très irritables, éprouvent

es douleurs névralgiques dans diverses parties du corps. En parei cas, des bains tièdes peuvent soulager les malades. Parfois on P jouter a ces bains une infusion de feuilles de laurier-cerise.

CANCER DE l’ESTOMAC. 5-i I

Quelques malades sont très tourmentés par les rapports acides ; on peut les calmer assez promptement par les alcalins , par l’usage d’un demi à 1 gramme de bicarbonate de soude délayé dans un demi-verre d’eau sucrée , ou par l’eau de Vichy qui convient même fort bien comme boisson habituelle aux repas ; et lors même qu’il n’y a pas d’aigreurs , les alcalins peuvent exercer une action salutaire sur les sécrétions gastriques ainsi que sur la digestion.

Quant aux divers remèdes vantés contre la faiblesse et le dépérissement , tels que les amers , les préparations de quinquina , les ferrugineux , nous n’avons guère de confiance dans leur action : le seul moyen capable de conserver les forces pendant un certain temps est une alimentation sagement combinée ; mais lorsque tous les aliments sont indistinctement rejetés, ce n’est pas par les remèdes pharmaceutiques qu’on peut parvenir à soutenir les forces. Tel est, au moins, le résultat de mon expérience.

Après ces détails sur le traitement du cancer de l’estomac, nous allons rapporter celui de l’ulcère chronique simple indiqué par M. Jaksch.

« La fréquence des cicatrices montre déjà la fréquence de la guérison spontanée de cette affection ; l’art cependant est resté ici en arrière et nous ne connaissons ni des moyens sûrs de cicatrisation , ni des moyens propres a prév’^enir la formation de nouveaux ulcères. Un air sec et chaud semble favorable. Il faut que les malades évitent un exercice forcé , des impressions morales pénibles et des travaux d esprit fatigants. Un régime doux et surtout la diète lactée sont très . utiles ; il faut que les malades boivent plusieurs fois par jour du lait ^ chaud de vache ou du lait cuit s’ils le supportent mieux, mais chaque j fois en petite quantité. Quelques malades ne le supportent que froid k ou avec addition d’un peu de bicarbonate de soude. Lorsque le I lait ne suffit pas comme nourriture, on peut ajouter des potages de 1 semoule ou de riz. Les malades qui ne supportent pas le laitage r prendront du bouillon de poulet ou de veau. Ce n’est qu’ après la I cessation des douleurs et des vomissements qu’on peut augmenter la i nourriture, mais d une manière graduelle et prudente.

»' Lorsque 1 ulcère gastrique est accompagné des symptômes de la : gastrite, 1 application des sangsues à l’épigastre , et plus tard d’un 1 vésicatoire , procure du soulagement. Si la maladie affecte la forme de la cardialgie, les deux meilleurs moyens sont la morphine à la dose de 1/12« de grain, et l’eau de laurier-cerise à la dose de 10 à 15 gouttes dans une demi-tasse de lait. La morphine est quelque-

542 CANCIL» ÜES ÜUUANFS DK LA DILESTION.

luis buppurlce peiuhiiit lonyleni[).s et üans imuiquer U’eflet. Si elle produisait de lacüiiÿti])atiou, on donnerait des lavenients émollients L’auteur recommande, coirnne un moyen actif contre l’hémorrhagie de l’estomac, l’usage de l’acétate de ploinb. Les bains conviennent en général, dans le traitement de l’ulcère chronique. Les eaux de Carlsbad ont produit plusieurs fois de bons résultats. Les ferrugineux ont été utiles dans la convalescence,

» Lorsqu’on est appelé auprès d’un malade qui vient d’avoir une forte hématémèse, il faut surtout examiner l’arrière-bouche, et enlever avec soin des caillots qui mettraient obstacle à la respiration par la compression de l’épiglotte. Si le malade est évanoui , on le ramènera par des frictions seches , 1 inhalation des substances aromatiques et l’usage interne de l’éther et du vin ; plus tard , on donnera la teinture de muriate de fer pour prévenir le retour de l’hémorrhagie. Lorsque , au contraire , le vomissement de sang est accompagné de fortes congestions, de chaleur à la peau, d’un pouls fort et accéléré , il faut pratiquer une saignée et laisser couler le sang jusqu’à l’évanouissement ; il faut ensuite appliquer de la glace à l’épigastre et donner intérieurement des petits morceaux de glace, de 1 alun ou de 1 acétate de plomb, toujours a très petites doses, pour éviter de nouveaux vomissements, et, s’il existait encore des nausées, il faudrait administrer les narcotiques.il va sans dire qu’il i; faut prescrire d abord une diète très sévère, et n’augmenter que très* graduellement la nourriture. Les préparations de quinquina et de? fer seront utiles pour rétablir les forces pendant la convalescence. «

Nous ajouterons que tout dernièrement nous avons obtenu une? guérison fort remarquable d’une maladie qui offrait tous les carac- • tères de 1 ulcère chronique de l’estomac, et surtout des vomissements > très opiniâtres , par 1 usage prolongé de l’iodure de potassium.

RÉSUMÉ

1° Symptômes. Le début se signale ordinairement par des douleurs épigastriques , une digestion laborieuse , la diminution de l’ap- ■ pétit, des nausées et la constipation. Bientôt il survient les premiers ■ indices du dépérissement, puis des vomissements, d’abord rares. Les ~ vomissements fréquents et noirs , l’existence d’une tumeur à l’épigastre , la coloration noire des matières vomies , le dépérissement plus prononcé, etc., appartiennent à la maladie déclarée.

2^* L appétit s est conservé 4 fois sur 33 ; il a été augmenté

CANCEH DE l’ESTÜMaC.

1 fois, diminué sans être aboli ü fois ; 2*2 fois, dans les 2/3 des cas, l’anorexie est devenue complMe, la rapidité de la disparition de 1 appétit dépendant de celle de la marche de la maladie. Chez quelques malades il y eut des variations, et quelquefois un mieux trompeur. L’anorexie complète et prolongée est un des symptômes essentiels de la maladie.

3® La langue, nette le plus souvent , pâle et anémique dans quelques cas, a été trouvée 10 fois couverte d’un léger enduit blanchâtre , et 2 fois de plaques pultacées. Les caractères, généralement négatifs, des signes du côté de la langue, ont de la valeur, dans ce sens que, dans la gastrite chronique, la langue est habituellement chargée.

4“ La déglutition est rarement gênée ; elle ne l’a été que 5 fois dans nos observations ; 2 fois par suite de l’enduit pultacé de l’arrière-gorge; 2 fois par suite du cancer qui s’était propagé à l’œsophage, et 1 fois par une paralysie.

5'^ La digestion a été normale avant l’invasion du cancer dans tous les cas, à l’exception de 4 , dans lesquels les malades avaient éprouvé des troubles digestifs de temps en temps, Elle se dérange le plus souvent dès le début, elle est lente, s’accompagne de pesanteurs, de malaises , de rapports acides ou nidoreux. Les aliments légers sont plus facilement supportés. Cependant chez quelques malades les aliments indigestes passent plus volontiers.

6® Les vomissements ont manqué 6 fois et ont existé 36 fois , savoir, dans les 6/7^® des cas. Chez 5 malades , ils ont été rares ; 4 fois ils contenaient du sang. Leur absence se rencontre le plus souvent avec les orifices libres , mais plusieurs fois aussi elle coïncidait avec un rétrécissement notable du pylore. Les vomissements ne dépendent pas non plus de l’ulcération exclusivement; une de leurs principales causes est la gastrite chronique consécutive au cancer. Les vomissements se montrent quelquefois dès le début, mais ils ne surviennent le plus souvent que du deuxième au sixième mois. Toujours rares chez quelques malades, ils vont chez la plupart en augmentant jusqu’à se reproduire un certain nombre de fois dans les vingt-quatre heures. Quelques malades vomissent peu de temps après avoir mangé, d autres seulement au bout de quelques heures ; lorsque 1 estomac est très dilaté , les vomissements sont plus rares et plug abondants. Les variations des vomissements ne correspondent pas à la diversité des lésions. D’abord mêlées d’aliments, ou glaireux, ou bilieux, les matières vomies ont par la suite présenté une teinte noirâtre 24 fois sur 42. Tous ces caractères ont une grande valeur pour

CANCER UES ORCAiNES UE LA UKiESl'ION.

le diagnostic, et les voinissenienls noirs constituent presque un symptôme pathognomonique.

7® Les douleurs ont olTert les caractères suivants : Sur 42 malades, 2 n’ont pas pu donner de renseignements , 3 sont restés sans douleurs , 2 n’en ont eu que de légères ; mais chez 35 , dans les 5/6** des cas , les douleurs ont été très vives , et 4 fois elles ont été intenses dès le début. Le siège des douleurs a été noté 27 fois : il était 12 fois a 1 épigastre seul, 5 fois à l’hypochondre gauche en meme temps, 4 fois a 1 hypochondre droit , 2 fois à la partie inférieure et postérieure du sternum , et 4 fois la douleur s’irradiait sur les côtés, au bas de la poitrine et au dos. Le plus souvent lancinantes, elles sont quelquefois gravatives, augmentées par la pression, plus fortes pendant la digestion. Chez 7 malades, elles ont augmenté d intensité jusqu a la fin. La valeur de ce symptôme en général est grande, et le cancer de l’estomac est certaineirient la maladie la plus douloureuse de cet organe.

8“ La tumeur a manqué 4 fois sur 36 cas 5 2 fois une ascite considérable mit obstacle au palper ; 5 fois il y eut une rénitence prononcée a 1 épigastre et dans le côté droit, accompagnée de matité; et 25 fois enfin on put constater l'existence d’une tumeur qui siégeait habituellement entre le triangle épigastrique , la région ombilicale et 1 hypochondre droit , mais qui ne s’enfonçait cependant point sous les fausses côtes , et il restait ordinairement entre celles-ci et la tumeur un espace souple et sonore. Ces tumeurs sont généralement dures, inégales, bosselées, variant entre le volume d’une noix et celui du poing. La valeur pathognomonique de l’existence d’une tumeur est très grande et presque absolue lorsqu’elle existe, mais son absence ne permet point de conclure à l’absence du cancer.

9“ Les évacuations alvines sont restées naturelles 2 fois sur 30 cas; 11 fois les malades ont été constipés pendant tout le temps; 12 fois la diarrhée a succédé a la constipation ; 1 fois les matières étaient décolorées par suite d une obstruction du canal cholédoque ;

4 fois les selles étaient noires comme les matières vomies , 2 fois mêlées de caillots sanguins. La diarrhée était le plus souvent accompagnée de coliques ; le nombre des selles allait jusqu’au delà de huit dans les vingt-quatre heures. Dans deux circonstances , elles renfermaient des aliments mal élaborés : c’était lorsque la valvule pylorique était détruite , ou lorsqu il existait une communication entre l’estomac et le côlon.

10 Le pouls n était fréquent que par suite de complications ; tou-

CANCER DK I/ESTOMAC. 54f5

joura faible, il devint petit, mou et dc^pressible vers la fin. L’absence de fièvre était accompagnée , dans quelques cas , d une diminution de la température du corps. M. Notta a constaté plusieurs fois un bruit de souffle anémique dans les carotides.

12* L’innervation' subit également des altérations. Outre les dou* leurs , les malades sont tourmentés par l’insomnie ; leur disposition d’esprit est triste et irritable , mais ils conservent ordinairement leur parfaite connaissance jusqu’à la fin.

13® Le teint est resté en tout 3 fois à l’état naturel, 2 fois il était ‘ d'un jaune ictérique prononcé, 18 fois d’un jaune-paille , 11 fois le teint était pâle et anémique , la figure exprimait habituellement la. souffrance et offrait un aspect cachectique particulier.

14® La perte des forces et de l’embonpoint est bien prononcée ! chez la plupart des malades au bout de quelques mois, et ils arrivent ordinairement au dernier degré de marasme. Si , chez un certain nombre de malades , l’abondance des matières vomies ou rendues ' par les selles, l’héinatémèse copieuse , en un mot, la déperdition matérielle et directement appréciable , rend compte du dépérissement , l il est pourtant un certain nombre de cas dans lesquels le marasme f devient aussi complet que possible sans qu’il existe de ces pertes. N’est- on pas obligé alors de reconnaître une cause délétère qui s’est emparée de toute l’économie?

15“ Les complications les plus fréquentes sont les suivantes : Lorsque le foie est cancéreux, il dépasse souvent les fausses côtes et il est bosselé. Des tumeurs multiples du mésentère et du péritoine se sentent au palper et produisent l’ascite. Le cancer des os se traduit par des douleurs, des tumeurs appréciables et parfois par des fractures spontanées. Une affection pulmonaire aiguë ou chronique se reconnaît par les signes ordinaires appréciables à la percussion et à l’auscultation. L’oblitération veineuse des membres donne lieu à l’oedème, à des douleurs et au gonflement sur le trajet du vaisseau malade. Les oblitérations artérielles produisent le sphacèle ou la gangrène sèche. La perforation stomacale provoque les symptômes d’une péritonite suraiguë , etc. En général , les complications se traduisent par les symptômes qui leur sont propres , ou elles passent inaperçues.

16® La marche et la durée offrent les caractères suivants : Le cancer de l’estomac est parfois latent pendant les premiers temps , mais au bout de peu de mois de durée il peut ordinairement être reconnu. Sa marche, tanlôt rapide, a de 3 à 6 mois de durée totale;

54(i CANCEII DES ORGANES DE LA DIGESTION.

tantôt plus lente , elle dure 2 ans et au delà. Elle peut présenter une grande irrégularité dans la succession et l’intensité des divers s yrn. ptômes, dans des cas exceptionnels. En général , le cancer de l’estomac est une des maladies cancéreuses les plus promptement funestes. La durée moyenne a été à peine de 13 mois , d’après nos observations. Il ne serait pas impossible que le cancer de l’estomac fût susceptible de guérir, puisqu’on rencontre quelquefois des ulcères cancéieux presque cicatrisés j mais 1 observation clinique n’en a pas encore démontré la curabilité complète et durable.

17® Le cancer de l’estomac est de toutes les localisations cancéreuses la plus fréquente. D’après les recherches statistiques de M. Marc d’Espine, il institue les 4/9*» de la totalité des affections cancéreuses , et, à Genève, 1/38* de la population succombe à cette maladie.

18 Le cancer de 1 estomac est un peu plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Rare avant l’âge de 35 ans , il augmente de fréquence jusqu’à 50, atteint son maximum entre 50 et 70, et se trouve, même après 70 ans, encore plus fréquent qu’avantSô! L’âge moyen est de 54 ans et 25/42*’.

19 L influence du séjour en ville ou à la campagne, ainsi que celle des saisons, n’est pas encore nettement établie. La richesse, loin d’en préserver, a paru offrir à M. Marc d’Espine une plus forte proportion que le contingent fourni par la classe pauvre. L’influence d’une mauvaise alimentation et même des excès alcooliques est

pour le moins douteuse. L’hérédité est plutôt l’exception que la règle.

20^ Le traitement de cette maladie, ordinairement incurable, ne peut être que palliatif et symptomatique. Une alimentation légère, d une digestion facile , des repas peu abondants , des eaux gazeuses contre les vomissements, des narcotiques, parfois les sangsues contre les douleurs vives , des alcalins contre les aigreurs , des opiacés et des lavements astringents contre la diarrhée , de légers antispasmodiques contre les symptômes essentiellement nerveux : tels sont les principaux moyens à 1 aide desquels l’art peut procurer un soulagement passager à ces malades auxquels il ne peut pas procurer de guérison.

r;ANCEll DKî5 INTESTINS.

SECTION V

Le cancer des intestins est une maladie bien moins fréquente et généralement d’un diagnostic plus facile que le cancer de l’estomac; aussi pourrons-nous nous dispenser d’entrer dans autant de détails que pour celui-ci.

§ Anatomie pathologique.

Malgré les différences notables de structure et de fonctions qui existent entre l’estomac et les autres parties du tube digestif, il existe pourtant , par rapport aux produits accidentels , un assez grand nombre de points de ressemblance. C’est ainsi que , pour le cancer, le tissu cellulaire sous -muqueux ou la couche interposée entre les tuniques musculaire et péritonéale est dans les intestins aussi bien le siège ordinaire du dépôt primitif que pour l’estomac. Dans l’une et l’autre partie du canal alimentaire le carcinome détruit les parties ambiantes ; il provoque ainsi en dedans’l’ulcération de la muqueuse, et en dehors des adhérences et des communications anormales ou des perforations fort graves.

1® Siège du cancer. Le carcinome des intestins est bien loin d’être d’une égale fréquence dans toutes leurs parties. Rare dans l’intestin grêle, il est bien plus fréquent dans le gros intestin , et ici encore le cæcum, rS iliaque et le rectum en sont bien plus souvent atteints que les autres portions.

Nous avons analysé 24 cas de cancer des intestins provenant de notre propre observation, et quelques uns tirés des Bulletins de la Société anatomique. Si nous ajoutons à ces 24 cas, pour le siège du cancer, 7 cas rapportés dans les Comptes rendus anatomo-pathologiques de l'hôpital de Prague, nous arrivons aux résultats suivants :

Leliert. Hôpital île i'rugiie. Total,

Caocer du duodénum I -f-

— de l’iléum \ -|-

— du cæcum seul ou avec le com-

mencement du côlon 5 -f-

— du côlon transverse 3 1

— du côlon descendant T . 3 [ +

— . de rS iliaque 5 )

— du rectum 6 -\-

Somme

llANCr.ll im OflOANtS ou I.A DiGKSTION.

2o Caractères particuliers du cancer des intcHtins. Le cancer du duodénum souvent ne donne pas lieu i\ une tumeur distincte; il détruit parfois la valvule pylorique ; d’autres fois il se montre sous forme de végétations multiples entre les tuniques , et lorsqu’il s’étend jusqu’au pourtour de l’embouchure du canal cholédoque , il peut en opérer l’occlusion et produire l’ictère en interceptant le flux de la bile. Lorsque le cancer du duodénum donne lieu à une tumeur, sa position la fera difficilement distinguer d’une affection du pylore. Le cæcum cancéreux produit dans bien des cas une tumeur dans la fosse iliaque droite, tumeur due à l’épaisseur quelquefois notable de tissu accidentel, et que nous avons vu atteindre jusqu’à 4 centimètres d’épaisseur. Le cæcum alors se dilate ordinairement; une seule fois cependant dans une de nos observations, sa cavité avait presque disparu, ayant été rétrécie par l’augmentation successive et concentrique des dépôts cancéreux.

Extérieurement le cæcum cancéreux peut contracter des adhérences avec les parties ambiantes , il devient quelquefois le siège d une perforation ; mais nous ne l’avons point vu établir de ces communications anormales, bien plus fréquentes dans le carcinome de 1 S iliaque. Dans une de nos observations, le duodénum avait d’abord contracté des adhérences, et ensuite établi une communication avec le côlon au moyen d'une fistule.

Le tissu morbide infiltre ou une partie d’un seul côté de l’intestin , ou la circonférence tout entière dans une certaine étendue. Cette différence est très importante par rapport à la marche et aux accidents qu entraîne cette maladie. C’est surtout dans la partie inférieure du côlon , dans la flexure sigmoïde et dans la partie supérieure du côlon que la différence entre le cancer unilatéral et le cancer circulaire a une grande importance. Le premier produit rarement un rétrécissement notable, parce que la paroi opposée de l’intestin se dilate; en outre des portions de tissu accidentel, qui font saillie en dedans, 'se détachent quelquefois et sont entraînées avec les matières fécales, ce qui rétablit une plus grande ampleur du calibre du canal. Le cancer circulaire au contraire entraîne un rétrécissement de plus en plus considérable, et finit, dans des cas pas trop rares, par obstruer l’intestin , au point que les matières fécales passent d’abord difficilement et en petite quantité, et cessent même complètement de passer, ce qui entraîne nécessairement les accidents mortels de l’étranglement, de 1 iléus. Cette terminaison si fâcheuse ne reconnaît pas nécessairement cependant pour cause la disposition circulaire du cancer ; elle peut avoir

lieu aussi par suite de brides et d’adhérences , ou par un déplacenient de la partie malade de l’intestin, et par l’altération consécutive de la continuité de la portion malade de 1 intestin , en sorte que la, partie, cylindrique auparavant, devient anguleuse, et que le sommet de l’angle oppose un obstacle de plus en plus sérieux a la progression ) des matières stercorales.

Le cancer qui n’occupe qu’un seul côté de la paroi intestinale I a , dans le côlon transverse, et surtout dans l’S iliaque , un autre in- |i convénient très grave aussi. Lorsque la portion carcinomateuse s’est i ulcérée , il s’établit volontiers une poche à l’endroit du cancer , qui ,

I en s’élargissant, contracte des adhérences avec les parties voisines , et i finit par établir ces communications bizarres avec d’autres organes dont \ tousles observateurs qui ont étudié lecancer des intestins ont été frappés .

Dans trois de nos observations, les malades ont succombé avec les \ symptômes d’un étranglement interne, et à l’autopsie le rétrécisse- } ment de l’intestin a été trouvé tel qu’on avait de la peine à passer le i bout d’une sonde de femme ou une plume d’oie.

Deux fois nous avons noté , dans le cancer du côlon, l’existence ) d’une partie adhérente qui n’avait pas encore établi de communica- 1 lion anomale. Celle-ci a été notée 7 fois ; 3 fois c’étaient des poches ou des clapiers qui communiquaient avec des abcès de la fosse iliaque par une seule ouverture ou par des perforations multiples.

La communication entre les intestins et la vessie a été notée 4 fois ; 1 fois c’était le côlon transverse, 2 fois l’S iliaque, et dans les deux autres cas il existait en même temps plus bas une perforation dans le rectum , ce qui établissait une triple communication entre l’S iliaque , la vessie et le rectum ; une quatrième fois enfin , le rectum seul communiquait avec la vessie. C’est à ces lésions qu’il faut rapporter les cas déjà notés par des auteurs anciens, dans lesquels les malades rendaient des vents par la verge.

Il ne faut cependant pas s’imaginer qu’en cas pareil il existe de larges communications; celles-ci, au contraire, sont la plupart du temps tellement sinueuses et cachées , que l’échange entre les matières contenues dans les intestins et dans la vessie n’a lieu que d’une manière fort incomplète.

Quant à la nature du tissu cancéreux dans les intestins , il est tantôt squirrheux, tantôt encéphaloïde , tantôt colloïde et gélatiniforme; il n est s'irtout pas rare de trouver ces trois tissus ensemble dans la même tumeur. Le cancer gélatiniforme est, plus fréquent dans les intestins , surtout dans le cæcum et dans le rectum , que

CANCÜH DUS OR(iANKS DK I,A DKiESllUN.

dans tous les autres organes de rdconomie , si ce n’est l’estomac. Dans nos 24 cas de cancer des intestins, nous avons noté 5 cas de cancer colloïde, dont 2, il est vrai, mixtes.

Le cancer des intestins se rencontre sous la double forme d’infiltration et de tumeur. 11 débute le plus souvent sous la première ; il est déposé primitivement entre les tuniques muqueuse et musculaire ou entre celle-ci et la péritonéale. Ces deux dernières tuniques s’hypertrophient d abord , tandis que la muqueuse a plutôt la tendance à s ulcérer. Plus tard, toutes les membranes subissent de tels changements qu’il devient presque impossible de les reconnaître, et qu’on ne voit plus à leur place que le tissu cancéreux avec ses caractères reconnaissables à l’œil nu ou au microscope , et tout à fait semblables à ceux signalés dans le cancer de l’estomac. Cependant on n’observe guère d’une manière aussi distincte ces prolongements cellulaires verticaux que l’on voit si bien dans le cancer du pylore. La paroi des intestins peut atteindre jusqu’à 4 et meme 5 centimètres d épaisseur ; cependant elle dépasse rarement 1 à 2. Que le tissu soit gris rosé et mou , blanc latescent ou d’un blanc jaunâtre et lardacé, on en exprime ordinairement le suc trouble et lactescent propre au cancer , et ce suc montre au microscope toutes les formes diverses des cellules cancéreuses. L’élément colloïde ou gélatiniforme ne renferme point en lui-même d’éléments cancéreux ; on y trouve une trame fibreuse fine , aréolaire , à mailles larges , remplie d une substance transparente anhiste , et renfermant de petits globules granuleux pâles d’environ 0"’“,01 sans noyaux distincts, qui diffèrent par tous leurs caractères des globules cancéreux. Cependant nous avons rencontré un cas de colloïde de l’intestin dans lequel la masse gélatiniforme renfermait de nombreuses cellules mères de cancer. Lorsque le cancer intestinal forme une tumeur, ou il y a un épaississement très notable des parois , en partie hypertrophiées et en partie cancéreuses , ou il existe un champignon mou qui présente tous les caractères de l’encéphaloïde , faisant surtout saillie à la surface interne des intestins. Les tumeurs de la surface externe sont tantôt dures, tantôt plus mollasses , mais ordinairement inégales , bosselées ou lobulées. Lorsque le cancer est ulcéré, il y a ordinaiiement un, quelquefois plusieurs ulcères recouverts d’un détritus mou, brunâtre, et entourés d une muqueuse ramollie et épaissie.

Parfois on trouve des escarres comme gangréneuses à la surface de ces ulcères.

3 De 1 efa/ des parties du tube dipeslif non atteintes du cancer.

Nous avons rencontré 4 fois des altérations non cancéreuses dans l'estomac ; 3 fois c'était un épaississement d'une partie de la nauqueuse avec un état mamelonné et un aspect gris ardoisé, et 1 fois il y avait une hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux autour du cardia.

Quant au proche voisinage des tumeurs ou ulcères de nature cancéreuse dans les intestins, la muqueuse y était ordinairement ramol- » lie , épaissie et plus ou moins injectée. Mais la lésion de beaucoup \ la plus importante , c’était le changement de calibre et de nutrition \ des parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous des pori tions malades. Dans un certain nombre de cas le calibre n’avait [ éprouvé aucun changement, soit que le cancer ne siégeât que sur un t des côtés de la paroi intestinale , soit que , même circulaire , il eut f éprouvé par l’ulcération une diminution de volume suffisante pour 1 rétablir jusqu’à un certain point le cours libre des matières fécales t gêné auparavant.

Mais 7 fois nous avons rencontré un état digne de toute attenî tion, et, du reste, déjà souvent signalé, c est la dilatation très considérable de la partie de l'intestin située au-dessus du cancer, et la ( diminution notable du calibre de celle située au-dessous. C est surtout dans les cas d’affection carcinomateuse circulaire que cet état s’observe, mais parfois aussi dans ceux où un changement de position a altéré le trajet de l’intestin. Quoi qu il en soit, dès qu il y a un rétrécissement un peu notable dans l’intestin, les matières fécales y trouvent un arrêt ; une partie passe encore, mais une autre partie est retenue, il s’y fait une vraie stagnation qui va toujours en augmentant, jusqu’à ce qu’une perforation ou les symptômes d un étranglement surviennent. Cette stagnation amène une dilatation avec hypertrophie des membranes, et c’est surtout la tunique musculaire qui se développe d’une manière tout à faitextraordinaire. Forcée d’exercer une action plus énergique sur la progression des matières, à cause de l’obstacle dû au rétrécissement , elle acquiert d’abord une augmentation d’éléments et de force; mais luttant contre un obstacle croissant et au-dessus de son pouvoir, cette tunique musculaire , tout hypertrophiée qu’elle est, finit par s’épuiser dans son action, et par favoriser plutôt qu’empêcher la stagnation, fait que M. Rokitansky a fort bien décrit dans son T'raiik d’anatomie iiailiologique . La dimension de calibre, l’atrophie, pour ainsi dire, des parties situées au-dessous du rétrécissement qui n’exercent plus, pour ainsi dire, que des fonctions tout à fait incomplètes, en est une conséquence néces-

CANCEH MS OUUANES DE LA DIGESTION.

Baire En pareil cas, on trouve une accumulation de matières liquides ou solides au-devant de l’obstacle et les intestins presque vides audessous decelui-ci. On a rencontré plusieurs fois dans ces circon stances des noyaux de cerises ou de prunes au-devant de ces coarc tâtions intestinales, et l’on a cru trouver, dans la mauvaise habitude d avaler les noyaux de ces fruits, une des causes du cancer: mais on conçoit aisément qu’ici encore on a pris l’effet pour la cause Les lésions des intestins que l’on trouve dans des parties peu éloignées du siège principal du mal sont , les unes l’irradiation de celui-ci, tandis que les autres en sont tout à fait indépendantes Les premières surviennent surtout lorsqu’il existe un obstacle et lorsque les signes d un étranglement interne surviennent. Il se développe alors une véritable entérite péritonéale 5 la surface externe des intestins est vivement injectée dans une grande étendue, les anses in testmales sont collées ensemble par des adhérences récentes • mais nulle part l’inflammation n’est aussi intense qu’autour du foyer du mal lui-niême, qui finit par présenter un mélange d’exsudation grisâtre , d infiltration sanguine d’un rouge tirant sur le violet et de ramollissement diffus des diverses membranes , ramollissement inflammatoire qui peut aller jusqu’à la gangrène.

Les lésions des intestins , indépendantes de l’étranglement , se rouyent parfois dans des parties assez éloignées , dans diverses parties de 1 intestin grêle, par exemple, lorsque le cancer a son siège dans le colon ou même dans le rectum ; ce sont des ulcérations produites par un travail phlegmasique chronique : ramollissement avec paississement et injection de la muqueuse, ou ulcération circonscrite dans un ou dans plusieurs endroits, avec destruction successive des tuniques jusqu’à la perforation. Dans le cancer de la partie inférieure du côlon , il n’est pas rare de trouver des altérations simplement phlegmasiques dans le rectum , et nous avons vu , en outre que celui-ci participait plusieurs fois, dans le cancer de l’S iliaque’ a la communication anormale avec la vessie.

Comphcahons non cancéreuses du cancer des intestins. La complication de beaucoup la plus fréquente est la péritonite , que nous avons constatée 9 fois sur 24. Rarement consécutive à la perforation, el e se développe de bonne heure et s’accompagne tantôt une exsudation pseudo-membraneuse et purulente, tantôt montre- KPmL? ^ es caractères d une péritonite chronique avec épaissisnr<nfni‘ ' issement , état rugueux de diverses portions du P ne. ans 2 cas , il y a eu en même temps des abcès dans la

CANCEU DES INTESTINS. 553

I fosse iliaque , et 2 fois même des abcès stercoraux qui s’étaient i ouverts au dehors dans la région inguinale.

i Quant aux autres complications, elles n’offrent rien de particulier, i Trois fois les malades avaient succombé à une inflammation des or- 1 ganes de la respiration, dont 1 fois à une pneumonie et 2 fois à une ( pleurésie. Nous insistons sur ce fait, parce qu’il prouve de nouveau I que ces phlegmasies terminent souvent les maladies chroniques les , plus diverses.

Un malade atteint d’un cancer du rectum avait été opéré , il survint une phlébite , et à l’autopsie on trouva des abcès métastatiques dans le foie et dans les poumons.

Quant aux autres lésions, telles que le foie gras , l’hypertrophie de la rate , celle du cœur , l’emphysème pulmonaire, des tumeurs fibreuses dans l’utérus , elles se sont trop rarement rencontrées pour être autre chose qu’une simple coïncidence, i

5° Du dépôt secondaire du cancer dans d'autres organes. Le icancer des intestins est bien plus souvent le résultat du dépôt primitif idu virus cancéreux qu’un mal secondaire ; cependant ce fait est loin d’être aussi général pour les intestins que pour l’estomac.

Dans 12 cas sur 24 , il y avait en même temps des tumeurs cancéreuses dans d’autres organes. Les dépôts secondaires avaient surtout lieu à la surface de portions plus ou moins éloignées des intestins. Il est intéressant de voir que le cancer primitif existait toujours \ la surface interne , tandis que le dépôt secondaire se trouvait de Dréférence à la superficie péritonéale.

Les glandes lymphatiques de l’épiploon, du mésentère, du pourour des grands vaisseaux , du bassin , et dans un cas même , les glandes inguinales montraient des dépôts cancéreux secondaires , )arfois fort abondants. M. Legendre (1) cite un cas de cancer des nteslins dans lequel il croit avoir vu des masses de tissu encéphajoïde libres dans le cancer thoracique ; sa description , quoique faite jivec soin, me laisse cependant des doutes; le microscope seul aurait lu décider de la véritable nature de cette production accidentelle.

. La vessie a été 3 fois le siège d’une affection cancéreuse fort - tendue, mais la communication qui s’était établie entre l’intestin et ’i vessie ne laissait point de doute sur la propagation par adhérence ’abord, et par dépôt secondaire ensuite.

Les masses cancéreuses trouvées sur plusieurs points du péritoine

(1) Bulletins (le la Üodète anatomique , l. XIII, p. 10.

CANCEU UES OIUJANES DE LA UlCJESTlüN.

OU dans le petit bassin étaient dues aussi à la propagation du cancer des parties intestinales voisines primitivement cancéreuses.

Après cette courte esquisse anatomo-pathologique du véritable carcinome des intestins, il nous reste à tracer l’histoire anatomiqué de l’ulcère chronique simple du tube digestif, du cancroïde gastrique ou intestinal. ^

Depuis longtemps, la science possède un certain nombre de fait* isolés et épars dans les divers auteurs, sur l’ulcère non cancéreux de 1 estomac. Mais ce sont surtout MM. Cruveilhier et Rokitansky qui nous ont donné une bonne description anatomique de ces ulcères, dont la pathologie , pour celui de l’estomac au moins, a déjà été' traitée plus haut.

L’ulcère chronique non cancéreux de l’estomac constitue ordinairement un mal très circonscrit, montrant seulement à son pourtour' les signes bien manifestes d un travail phlegmasique. La perte desubstance ordinairement d’une forme ronde , plus rarement elliptique ou irrégulière, est bien plus considérable à la muqueuse que dans les . parties plus profondes. La tunique musculaire, lorsqu’elle est atteinte, forme un cercle bien plus petit au pourtour de la perte de substance que la muqueuse, et lorsque la membrane péritonéale se prend à son tour, c’est dans une étendue notablement plus petite encore que la musculaire. La perforation ayant lieu par la chute!; d’une escarre, elle a l’air d’être faite comme par un emporte-pièce. Le volume de ces ulcères varie en moyenne entre celui d’une pièce de ; dix sous et d une pièce de cinq francs ; le siège le plus habituel est ;

la portion pylorique de l'estomac, le voisinage de la petite courbure.

^ L ulcère peut se cicatriser avant d arriver à la perforation , et : c est alors qu il donne lieu aux cicatrices allongées et rayonnantes, .

assez communes dans 1 estomac, ou à des cordons allongés de tissu i modulaire.

Lorsque la perforation a lieu, elle peut se faire dans le péritoine, , et dans ce cas elle e.st toujours suivie d’une péritonite promptement i mortelle. Mais souvent la surface externe du pourtour de l’ulcère contracte des adhérences plus ou moins intimes avec les parties • voisines, le pancréas, le foie, la rate, l’épiploon, le diaphragme, et ' prévient ainsi des épanchements fâcheux ; mais ces ad'hérences salutaires amènent quelquefois un autre accident également fort grave : c est que le travail phlegmasique et ulcéreux continue à faire des piogrès, et finit par éroder des artères d’un certain calibre, ce qui

i donne lieu à des héinatéinèses ou mortelles , ou au moins toujours

I dangereuses. .

Lors même qu’un de ces ulcérés s’est complètement cicatrisé , il

reste toujours une tendance aux récidives due peut-être à ce que le mal, lorsqu’il a duré pendant un certain temps, finit par amener un état subinflammatoire de la muqueuse gastrique. On rencontre parfois des ulcères simples en même temps qu’il en existe de cancéreux dans l’estomac.

Rokitansky dit, qu’à part l’estomac, et parfois le duodénum , on ne les observe guère dans le reste du trajet des intestins. Quoique plus rares , on les y rencontre cependant , et nous avons constaté leur existence dans l’intestin grêle , le cæcum , le côlon , rS iliaque et le rectum. Dans plusieurs cas, il est vrai, on aurait pu, sans le secours du microscope, rester dans le doute sur la nature de ces ulcères. J’ai vu des malades succomber avec tous les signes du dépérissement, et ne montrer à l’autopsie qu’un ou plusieurs ulcères dans les intestins, sans caractères ni tuberculeux ni cancéreux.

I Dans rS iliaque , l’ulcère simple affecte la forme circulaire , les jtuniques musculaire et péritonéale s’hypertrophient , le calibre des intestins devient de plus en plus étroit , les symptômes d étranglement interne surviennent et font succomber le malade sans que 1 examen le plus attentif à l’œil nu et au microscope fasse découvrir les éléments du cancer.

Dans le rectum, l’ulcère chronique est quelquefois unilatéral, assez liétendu ; la muqueuse est largement détruite , la couche musculaire 4et tout le tissu cellulaire autour d\i rectum sont hypertrophiés ; le îfond de l’ulcère sécrète une sanie purulente mêlée des éléments du ;3ang et de matières fécales, sans que pour cela l’ulcère soit vraifinent cancéreux. Nous croyons d’autant plus nécessaire de recommander l’étude des ulcères simples du rectum à toute l’attention les praticiens, que ce mal, purement local, souvent accessible, présente bien plus de chances de succès par un traitement chirurgical 'Convenable que le véritable cancer.

En général, distinguer le cancroïde du cancer est un besoin urgent le la science, et plus encore dans l’intérêt de la thérapeutique que ians celui de la physiologie.

^ II. Pathologie.

A. Symptômes. Le cancer des intestins débute le plus souvent au milieu d’une santé passable, exenqde surtout de toute affection cliro-

CANCEH DES UllDANES DE LA DlDEtsTION.

nique antérieure des intestins, et comme aucune autre maladie du tube digestif ne reconnaît le cancer comme terminaison , son déve loppement est ordinairement spontané. Ce que nous venons de dirt s'applique au cancer proprement dit, et non à l’ulcère cancroïde.

Pendant les premiers temps, les malades se plaignent de douleurs sourdes ou au moins de malaises dans le ventre. Ces douleurs continues ou revenant sous forme de coliques , généralement mal localisées , indiquent cependant quelquefois de fort bonne heure le sfe. précis du mal, et s irradient de là sur le reste de l’abdomen. Lorsque les douleurs affectent la forme de coliques, elles sont d’abord rares et^ce n est que peu à peu qu’elles deviennent plus fréquentes. Ek même temps, il s’opère un changement dans les évacuations alvines • d y a eu dès le début constipation opiniâtre, ou presque tout aussifréquemment une diarrhée qui résiste à tous les moyens employés . ou alternation de la constipation et du dévoiement. De bonne heure' les signes du dépérissement se font apercevoir, et si les douleurs’, ainsi que le trouble dans les évacuations, pouvaient tout aussi bien être rapportées à une entérite chronique qu’à une affection carcinomateuse, il est certain que, lorsqu’en même temps les malades s’af-faiblissent notablement, maigrissent et prennent un mauvais teint,, terreux ou jaunâtre, on peut présumer qu’il s’agit d’un cancer coin-mençant. Toutefois le diagnostic à cette période restera souvent i douteux ; 1 existence d’une tumeur lèverait les doutes, mais celle-ci, lorsqu on peut la reconnaître par le palper, ne marque point ordinailement le début. Les troubles fonctionnels de l’estomac, tels que la diminution de 1 appétit, des troubles digestifs, des nausées, etc., apparaissent quelquefois de bonne heure.

Jetons a présent un coup d œil sur les symptômes de la maladie déjà plus confirmée.

^ La langue reste rarement naturelle , le plus souvent elle se couvre d un enduit blanc ou jaunâtre. En général , elle conserve moins .‘;a netteté que dans le cancer de 1 estomac. Chez un de nos malades, un enduit pultacéest survenu pendant les derniers temps de la vie.

L appétit s e*t conservé chez un tiers des malades, tandis que chez les deux tiers il s est a peu près complètement perdu. Il est vrai que quelques malades, surtout ceux atteints de cancer du rectum , finissent par ne presque plus manger à cause des douleurs et des souffiances qui accompagnent la défécation. Dans le cancer de intestin grêle et surtout dans celui du duodénum , il se perd plus vite que dans celui des gros intestins.

CANCER UBS INTESTINS. 557

La soif est assez vive chez les malades atteints d’une diarrhée plus ou moins abondante , sans compter C(dle qui accompagne les affections fébriles des complications.

La digestion, quelquefois bonne pendant toute la durée, se trouble plus souvent dès le début ; elle devient laborieuse ; elle s’accom- I pagne d’un sentiment de pesanteur , de gonflement , de flatu- • lence, de rapports, de régurgitation, et, dans un quart des cas, de J nausées et de vomissements qui , dans d’autres circonstances , sur- ) viennent comme symptôme secondaire de la maladie , lorsqu’il y a f complication avec une péritonite, ou lorsque la maladie se termine ) par une obturation à peu près complète et suivie des accidents carac^ I téristiques d’un étranglement interne,

? L’examen de l’abdomen donne souvent de très bons signes pour I reconnaître la nature de la maladie. Outre les tumeurs que le palper i fait découvrir et sur lesquelles nous reviendrons tout à l’heure, le I ventre est souvent tendu , ballonné-et météorisé , lorsqu’il y a quel- ) que obstacle au cours des matières. Rénitent dans la région qui , est le siège du cancer , il est quelquefois souple et indolent dans I tout le reste , qui n’est qu’exceptionnellement souple dans toute i; son étendue. Il est des cas dans lesquels l’ascite masque complètement la plupart des signes fournis par le palper. Chez quelques malades , on voit très bien à travers les parois abdominales le mouvement péristaltique des intestins ; ce signe peut faire présumer : l’existence d’une tumeur qui met obstacle au transport des matières.

L’existence d’une tumeur a lieu dans plus de la moitié des cas , et c’est sans contredit le meilleur signe. Lorsque le cancer siège dans le duodénum , cette tumeur peut en imposer pour un cancer du pylore, étant située tout à fait dans son voisinage ; elle est alors placée près de l’ombilic , dans l’hypochondre droit , ne s’enfonce point sous les fausses côtes , et se sent ordinairement même à une certaine distance de celles-ci. Le cancer de l’iléum est, comme nous l’avons déjà vu, très rare ; celui du cæcum , le plus fréquent après le carcinome del’S iliaque et du rectum, fait bien .souvent reconnaître une tumeur dans la région iléo-cœcale ou dans celle du commencement du côlon, tumeurs variant de dimension entre celle d’un œuf de poule et celle d’une tête de fœtus à terme ; la tumeur alors est située entre la fosse iliaque droite et les fausses côtes, qu’elle n’atteint cependant point. Mobile dans le principe, cette tumeur est bientôt fixée par des adhérences aux parties voisines ; elle offre alors de plus en plus une forme bosselée et une dureté assez notable, ainsi qu’un son mat à la

ii.vNCKU Dûs üIUiANKS J>E 1,a I)K;ESTI()X.

percussion ; on peut le plus souvent délimiter sa circonférence mais non son côté postérieur. M. Cruveilhier a noté une crépitation particulière dans un cas de tumeur carcinomateuse de l'intestin (1) due à l’amas de noyaux de cerises ou de prunes au-devant du cancer • ce fait est en lui-même exceptionnel, et il me reste même des doutes sur la production de la crépitation par cette cause. La rénitence, ainsi que la matité , s’étend quelquefois à une certaine distance autour de la tumeur, tandis que le reste du ventre est souple et indolent. Lorsque le cancer a son siège dans le côlon descendant ou dans l’S' iliaque, la tumeur se développe dans la fosse iliaque ou le flanc gauche, et peut aussi s’étendre notablement en haut et à droite vers» l’ombihc; mais l’intestin cancéreux est très sujet à se déplacer et^

il est parfois impossible de juger d’après le siège seul de la tumeur. de son point de départ.

La pression sur la tumeur est rarement très douloureuse , mais^ elle est fréquemment le siège de douleurs lancinantes spontanées , rémittentes ou presque continues, et plus ou moins vives. Le moment: de l’apparition d’une tumeur est ordinairement entre six mois et un an aprè^s le début de la maladie , quelquefois plus tôt ; comme d’un : autre côté, la tumeur peut manquer complètement ou être si profondément située et si cachée, que ni le palper abdominal, ni le toucher par le rectum, ne sauraient la faire reconnaître. La tumeur échappe?, à Texamen lorsque le cancer forme une plaque peu épaisse et nom* circulaire.

Quant aux tumeurs du rectum , ce n’est que par le toucher qu’on peut les reconnaître dans l’immense majorité des cas ; le spéculum ; ani n’est pas d’un grand secours pour le diagnostic, vu qu’il ne peut : guère montrer des tumeurs que le doigt ne peut point atteindre. Dans les tumeurs situées très haut, on peut suivre le précepte donné par M. Amussat , de faire pousser par un aide le coude du bras dont ; le doigt est introduit dans le rectum. Le plus souvent, le cancer du . rectum est situé a une hauteur de 5 à 8 centimètres au-dessus de i 1 anus. On découvre alors une surface inégale, bosselée, molle, fongueuse, recouverte de détritus et de sanie. On ramène parfois des ■ morceaux de tissu colloïde ou de tissu encéphaloïde ; s’il restait des doutes, 1 examen microscopique de ces fragments pourrait éclairer le diagnostic.

Les tumeurs, enfin, que le palper fait reconnaître dans la région du foie, dans celle du mésentère, dans celle de la vessie, appartien-

(1) Anatomie pathologique , 26« livraison, in-fol. avec planches.

lient au dépôt secondaire. On sent quelquefois , dans le ^cancer du côlon, ces tumeurs secondaires sans que 1 intestin lui-même soit le siège d’une tumeur palpable , et 1 erreur a été plusieurs fois commise , de prendre le cancer des intestins pour un carcinome de la vessie. Il est cependant un signe capable, dans ces cas, de mettre sur la voie, c’est de pousser une injection dans la vessie : si celle-ci ressortait par le rectum , ou ne ressortait que très incomplètement par le canal de l’urètre, il serait fort à présumer que le cancer a pris son point de départ dans l’intestin. On peut se servir d’un liquide coloré, ce qui rend l’expérience plus probante encore.

Les douleurs , dans le cancer des intestins , sont moins intenses que dans celui de l’estomac , cependant plus fortes que dans l’entérite ordinaire. Des coliques d’abord rares, ou des douleurs sourdes au début, deviennent par la suite , les unes plus fréquentes, les autres plus intenses ; elles sont lancinantes et plutôt spontanées qu’excitées par la pression. Lorsqu’il y a une tumeur , elle est ordinairement le siège des douleurs, qui de là s’irradient sur le reste de l’abdomen, les lombes, les reins, les membres inférieurs. Chez quelques malades, les douleurs deviennent très intenses et vont en augmentant jusqu'à la fin ; chez d’autres, il n’y en a presque point pendant toute la durée ; l’un et l’autre cas sont bien plutôt l’exception que la règle. Le cancer du rectum donne lieu , outre les douleurs spontanées, à des souffrances assez vives pendant l’acte de la défécation, et c’est généralement une affection plus douloureuse que le cancer du côlon.

Les garde-robes offrent toujours des changements notables. Le , nombre, des malades chez lesquels la constipation est bien prononcée et opiniâtre au début ne diffère pas beaucoup de celui des malades qui d’emblée ont du dévoiement , 3 à 4 selles liquides par jour, accompagnées souvent de coliques. Pendant les premiers mois la constipation alterne avec la diarrhée; plus tard, celle-ci prédomine dans les cas dans lesquels il n’y a pas d’obstacle par le rétrécissement de l’intestin. Mais dans les cas surtout fréquents de cancer de ; l’S iliaque, dans lesquels un rétrécissement , qui fait de plus en plus de progrès, finit par une oblitération presque complète , la constipation persiste, et il arrive un moment où rien ne passe à travers la partie rétrécie de l’intestin. C’est alors qu’une mort douloureuse, précédée de longues angoisses devient inévitable , les intestins se ! ballonnent, le ventre devient généralement douloureux , les purga- I tifs, les lavements , etc., restent sans résultat; des vomissements d’abord bilieux, et plus tard composés de matières fécales ont lieu ,