CANCER VÉRITABLE DE LA PEAU. G

teuses. Cette femme a aujourd’hui , d'après ce que m a dit tout récemment M. ]\lüTiod, toute la surface du corps criblée, poui ainsi i dire, de tumeurs cancéreuses.

Alibert [Nosologie naturelle) cite l’observation d une femme de I 50 ans qui , après avoir présenté dans la peau de nombreuses ; tumeurs cancéreuses , dont un certain nombre mélaniques , pré- I senta à l’autopsie des tumeurs semblables dans les poumons et dans j les glandes lymphatiques autour de Tcesophage. M. Michon (1) cite 1 une observation qui lui avait été communiquée par M. Monod , et dans laquelle , six mois après l’extirpation d’une tumeur mélanique de la peau de l’avant - bras, des tumeurs semblables se formaient le long des veines sous-cutanées du membre supérieur ; des désordres graves survenus du côté de la poitrine firent même soupçonner le dépôt de tumeurs semblables dans les poumons.

Si nous n’avions pas perdu de vue la plupart des malades que nous avons opérés ou vu opérer, dans les hôpitaux, de tumeurs vraiment cancéreuses de la peau, nous aurions trouvé, nous en avons la conviction , un bien plus grand nombre de cas d’infection générale de tout le corps par ces sortes de tumeurs.

§ II. Pathologie.

Si nous cherchons à présent à nous rendre compte de l’apparition primitive du cancer de la peau , nous lui trouvons partout pour origine une petite tumeur plus ou moins consistante dans l’épaisseur F même du derme, et plus souvent dans ses lames profondes que dans I sa superficie ; aussi son aspect n’est - il guère mûriforme ou verrut queux comme dans le cancroïde épidermique. La petite tumeur s’ac- 1 croît et s’accompagne bientôt d’une induration des tissus normaux • les plus rapprochés, qui s’infiltrent de proche en proche de matière L cancéreuse. Incolores ou légèrement rougeâtres , d’une consistance : souvent dure ou plus ou moins élastique , ces tumeurs sont cependant plus molles , d’un gris ardoisé , ou d’un noir plus foncé lorsque le cancer affecte la foraie mélanique, forme que Jurine a désignée sous le nom à'anihracine. C’est dans ces cas aussi que, de très bonne heure, d’autres petites tumeurs apparaissent autour des tubérosités cancéreuses primitives. L’abondance du pigment fait qu’on peut les reconnaître dès leur apparition pour ainsi dire ; et nous signalons ici le fait important dans l’histoire du cancer, que dans de petites tu-

(1) Sur le cancer cutané , thèse de concours. Paris, <848.

CANCEU ET CANCROÏUE DE LA PEAU.

meurs de ce genre qui avaient à peine le volume d'une tOte d’épingle, nous avons trouvé exactement les mêmes éléments histologiques et microscopiques que dans des tumeurs plus anciennes et plus volumineuses.

Pendant cette première phase de développement , celle du dépôt primitif du cancer dans les lames du derme, le mal est ordinairement indolore, excepté lorsque la tumeur très dure et squirrheuse se trouve dans le proche voisinage de quelque filet nerveux sensitif de la peau. Mais cl mesuie que le mal s étend, des douleurs plus ou moins vives, des élancements passagers plus ou moins fréquents s’y déclarent • la tumeur primitive, située dans l’épaisseur du derme, fait de plus en pluîs saillie ^ sa sut face epidermique rougit d abord et s érode ensuite, en laissant suinter un liquide ténu qui offre un mélange de pus et d’épiderme. Cette érosion s’étend et se transforme en ulcère, la plupart du temps assez superficiel, à bords durs et comme taillés à pic, à fond jaunâtre inégal, couvert de pus et de fausses membranes. Bien souvent ces tubercules cancéreux ne s’ulcèrent à aucune époque de la maladie ; leur extension se manifeste plutôt par l’apparition de tumeurs multiples sur toute la surface ou sur plusieurs régions de la peau seulement. Les glandes lymphatiques voisines peuvent s’engorger et devenir cancéreuses. La santé générale, dans cette période infeetcante, se prend infailliblement; le malade dépérit, et des cancers secondaires se déposent ordinairement dans des organes internes, dont l’autopsie ne tarde pas à démontrer l’existence. C’est à la lèvre inférieure que l’on observe volontiers des ulcères profonds , et c’est dans cette région aussi que nous avons observé 3 fois des cancers mixtes. Dans 2 cas de cancer du nez, l’ulcération n’était que superficielle. Nous avons fait la même remarque pour l’ulcère cancéreux du pénis, où nous avons observé une fois aussi un champignon qui avait presque les caractères du cancer hématode, forme qui n’est pas la plus fréquente parmi les cancers de la peau, surtout lorsqu’on sait en séparer les tumeurs cancroïdes et les tumeurs érectiles anciennes qui renferment beaucoup de tissu fibro-plastique. La dissémination des premières tumeurs cancéreuses secondaires, autour du point primitivement affecté se fait , du reste , tout aussi bien dans les tissus sous-jacents que dans le derme lui-même. Lorsque le cancer cutané est largement ulcéré , des hémorrhagies surviennent ordinairement à sa surface, et peuvent affaiblir plus ou moins les malades par leur fréquence plutôt que par leur abondance. Le cancer du pénis nous paraît , sous ce rapport , un de ceux qui montrent la disposition

CANCEK VÉRITABLE ÜE LA PEAU. 609

la plus marquée à ces pertes de sang. C’est dans celui-ci aussi que nous observons une autre complication grave; c’est l’obstacle qu’il oppose à l’émission des urines en envahissant l’ouverture du méat urinaire, ce qui produit parfois des fistules urinaires sur le trajet de la verge.

Nous n’avons signalé qu’en passant les troubles de la santé générale , vu que nous observons pour le cancer de la peau exactement : les mêmes phénomènes que pour celui des autres organes.

I La durée de la maladie a été notée dans 14 cas , mais , pour la plupart seulement, jusqu’à la première ou à la seconde opération , ce qui fait que nos données à ce sujet sont fort incomplètes. Dans 2 cas d’autopsie où nous avons pu noter la durée exacte , elle a été 1 fois . de 5 mois et 1 fois de 18 mois ; dans les 2 cas d’autopsie cités d’a- I près l’ouvrage de M. Rayer, elle a été 1 fois de 10 mois et 1 fois de 1 an. Ainsi , chez ces 4 malades , la marche a été assez rapide.

Quant à l’époque où une première opération a été réclamée, 9 fois sur 12 elle n’a pas dépassé 1 an ; 1 fois au bout de 14 mois avec rechute peu de mois après ; 1 fois au bout de 18 mois et 1 fois au bout de 2 ans. Voici , du reste , ce tableau :

De 3 à 6 mois 3

De 6 à 9 mois 3

De 9 à 12 mois 3

De 1 2 à 1 5 mois 1

De 1 5 à 1 8 mois 1

De 1 8 à 24 mois 1

Total. ... 12

Voila donc une marche et une durée en tout conformes à celles que nous connaissons aux maladies cancéreuses en général.

Le sexe a été noté 16 fois ; sur ce nombre, il y a eu 10 hommes et 6 femmes. Ces chiffres sont, du reste , trop faibles pour en tirer des conclusions , et si nous résumons les observations sur le vrai cancer de la peau , que nous avons trouvées dans divers recueils et ouvrages, il nous semble qu’il y a à peu près répartition égale pour les deux sexes. Sur les 16 cas pour lesquels le sexe a été noté , il y en a eu 3 de cancer de la verge et 3 de cancer de la vulve ; le cancer de la face s’est rencontré dans nos notes 7 fois chez des hommes et 3 fois chez des femmes.

L âge a été également noté chez 16 malades. Nous avons, pour notre compte, généralement observé le cancer cutané dans la seconde

GlO

CANCER ET CANCROÏnR DE I.A l'EAU.

moitié de la vie. Cependant nous avons vu que M. Rayer citait deux observations , l’une d’une jeune fille de 17 ans et l’autre d’une jeune femme de 25 ans. Tous nos 16 cas se trouvent, par contre , entre 40 et 75 ans. L’âge delà plus grande fréquence a été entre 55 et 65, et lage moyen de 57 ans et 7/16**. Voici , du reste , le tableau détaillé :

De 40 à 45 ans g

De 45 à 50 ans 3

De 50 à 55 ans i\

De 55 à 60 ans 3

De 60 à 65 ans 5

De 65 à 70 ans »

De 70 à 75 ans ! 2

Total i 6

Quant à Tinfluence des causes extérieures telles que des coups ou . des contusions , des maladies antérieures , les scrofules , la syphilis , nous n avons pas encore pu la constater une seule fois d’une manière positive pour le véritable cancer cutané, tandis que nous verrons ^ plus loin qu’il n’en est plus de même pour le cancroïde de la peau; en un mot , l’étiologie du cancer est tout aussi obscure pour celui du derme que pour tous les autres organes.

Le pronostic est également tout à fait fâcheux, et nous regardons? cette maladie comme tout aussi constamment incurable que le cancer ’ du sein et celui du testicule. Nous établissons cependant, sous ce rapport, une légère différence entre lesquirrhe et l’encéphaloïde de la peau . d un côté, et le cancer mélané de l’autre; car il résulte de tous les ? matériaux qui existent sur ce sujet dans la science , et ce fait a déjà été nettement signalé par Alibert et par Jurine , que c’est l’affection cancéreuse la plus disposée à une prompte généralisation dans l’économie tout entière. Nous n’avons pas jusqu’à présent de matériaux suffisants pour savoir si le vrai cancer de la peau peut affecter une marche très lente et offrir par conséquent , dans ce cas , un pronostic meilleur; mais le dépouillement de nos matériaux nous a montré, jusqu’à présent , que le cancer de la peau paraît plutôt être un de ceux qui affectent une marche rapide. En résumé, rien dans l’état actuel de la science ne nous paraît atténuer bien notablement la gravité de son pronostic.

Nous ne chercherons pas à établir ici spécialement le diagnostic entre )e cancer et le cancroïde de la peau , vu que nous allons dé-

rANCROinK de E\ l’EAl'. èll

crire d’une manière très détaillée le cancroïde avec toutes ses lornics et ses variétés, et que, de plus , le résumé aphoristique qui terminera ce chapitre établira tout naturellement le parallèle entre les deux affections.

Le traitement ne sera pas non plus exposé ici d’une manière spéciale, les préceptes pour l’extirpation et la cautérisation étant les mêmes que pour le cancroïde; on peut enlever les récidives locales I pour l’un aussi bien que pour l’autre , et il va sans dire, d’un autre côté, sans que nous insistions longuement là-dessus, qu’il ne faut i plus opérer lorsque des tumeurs multiples se sont disséminées à la surface du derme, ou lorsque l’examen attentif du malade peut faire I présumer qu’il en existe dans les organes internes.

Nous pouvons donc renvoyer au traitement exposé à l'occasirtn du cancroïde. • ‘

SECTION II

DU CANCROÏDE DE LA PEAU

C’est au cancroïde qu’il faut rapporter ce que les auteurs ont ' décrit sous les noms de cancer verruqueux , de cancer des rûjnoneu7's , à'ulcères chancreux du visage^ de noU me tangere , etc.,’ sans compter que dans les descriptions du squirrhe et de l’encéphaloïde de la peau, les affections cancéreuses et cancroïdes ont touj'onr.S été confondues jusqu’à l’époque où nous en avons séparé ces derniètes sous le nom de tumeurs épidermiques om épithéliales^ termes auxquels nous préférons aujourd’hui celui de cancroïde, parce qu’il’ exprime achnirablemerit notre pensée sur les analogies et les différences qui existent à la fois entre ces affections et les cancers.

Nous allons d’abord exposer les principaux caractères généraux du cancroïde épidermidal , et nous décrirons ensuite avec quelques détails celui des diverses régions du corps. Nous passerons ainsi en revue le cancroïdede la face où nousétablironsunesous-division entre celui de la lèvre inférieure et celui du reste du visage. Nous décrirons ensuite le cancroïde des organes génitaux externes en analysant séparément celui de la verge , du scrotum et de la vulve, pour terminer cette description spéciale par le cancroïde du tronc et des membres. Après ces détails , nous passerons en revue celui «des* autres membranes ; car, pour les membranes muqueuses les plus superficielles , nous avons observé le cancroïde surtout au col utérin

cancek et canckoïde de la peau,

et à la langue; nous signalerons en outre les analogies qui existent entre l’ulcère simple non cancéreux de l’estomac, du colon transverse et du rectum d un côté, et les ulcères rongeants cancroïdes delà face et du col utérin de 1 autre. Si ces tumeurs ou ulcères , la plupart du temps uniques , forment la masse principale des cancroïdes, il en est une autre espèce que nous ne pouvons pas passer sous silence : ce sont ces fameuses kéloïdes dont on a pendant si longtemps négligé 1 étude anatomique, parce que ce nom bizarre comportait l’idée d’une structure exceptionnelle et en dehors de toutes nos notions acquises sur les productions accidentelles. Il n’en est rien cependant , car la kéloïde est au contraire une nécessité anatomique. Composée de tissu fibreux et fibro-plastique, elle devait exister dans la peau dont tout le chorion n est qu un enchevêtrement d’éléments fibreux, et sa nature ainsi déterminée , il n’y avait d’autre distinction a établir que celle de son développement spontané et de son apparition dans des cicatrices. Du reste, M. Follin a fort bien et fort nettement démontré , dans son beau travail sur les Véyélations cicatricielles (1) , que 1 on pouvait observer tous les passages entre une simple saillie cicatricielle et la kéloïde. Nous dirons même que la différence entre la kéloïde spontanée et la kéloïde cicatricielle n’a rien d étonnant pour nous ; la structure dans les deux est la même, et la kéloïde spontanée est pour ainsi dire une altération hypertrophique et fibro-plastique, en un mot une altération cicatricielle spon- j tanée du derme.

Le cancroïde de la surface de la peau peut affecter diverses formes.

Il débute ordinairement par un travail hypertrophique de ses couches superficielles , et ici nous pouvons distinguer trois formes :

1® celle qui siège dans la couche épidermique proprement dite ;

2® celle des papilles ; 3® l’hypertrophie avec infiltration épidermique du derme jusque dans ses lames les plus profondes. Ces trois formes se combinent souvent entre elles. La troisième est la plus mauvaise, parce que l’épiderme tend alors à s’infiltrer de proche en proche , à atteindre les muscles et les os, et à infecter les lymphatiques et les ganglions voisins. Outre cette division selon le point de départ, il faut encore tenir compte d’une autre différence. Toutes ces tumeurs tendent à s’ulcérer ; seulement, selon les régions , on observe une espèce d’antagonisme entre la tendance végétante et la tendance ulcéreuse.

La première prédomine à la lèvre inférieure et se rencontre quel-

(1) Bulletin de VAcadémie de médecine^ juin 1849, t. XIV, p. 857.

CANCROÏDE DB LA PEAU

quefois aux joues, et d’une manière constante à peu près à la verge et à la vulve ; l’ulcère qui recouvre ces tumeurs végétantes est ordinairement superficiel et serpigineux : ce n’est qu à la lèvre inférieure que nous avons trouvé à la fois la tendance végétante et rongeante , dans quelques cas au moins. Le cancroïde du dos de la main se trouve dans des conditions analogues ; l’ulcération peut y être fort étendue et assez profonde , sans dépasser cependant l épaisseur du derme , et offrir en même temps sur ses bords un travail hypertrophique J exubérant. C’est au visage surtout que le cancroïde affecte la forme d’ulcère rongeant.

Nous allons , dans le tableau suivant , exposer ce que nos obser- B vations nous ont appris sur la fréquence comparative du siège.

Cancroïde de la lèvre inférieure 20

— de la face 22

— de la verge. . . .

— de la vulve. . . .

— de régions diverses

— de l’utérus

— de la langue. . . .

— de la dure-mère ^

Kéloïde 4

Total 81

Il n’y a que le cancroïde du scrotum que je n’ai pas observé moii même , et que je décrirai d’après les auteurs anglais.

§ Anatomie pathologique.

Avant de décrire en détail , nous rappellerons seulement en deux I mots la structure normale du derme. La couche épidermique, qui peut varier entre 1/10* et 1/4 de millimètre , se compose de couches imbriquées et superposées de cellules dont les plus superficielles sont comme desséchées et formées de paillettes irrégulières , la plupart sans noyaux. Mais à mesure qu’on examine les couches plus profondes de l'épiderme, nous voyons des cellules plus caractéristiques, composées d’une paroi cellulaire dont le diamètre varie entre 0““,02 et 0““,03 ; leur noyau est ordinairement petit, oscillant entre 0““,005 et 0"'*",0075 ; bien souvent ce noyau est encore entouré d’une zone transparente qui n’est autre chose probablement qu’une seconde enveloppe. Ce n’est que dans de très jeunes cellules épidermiques et

CANCEK ET (:A^CUU1ÜE DE LA TEAU.

dans celles que l’on trouve dans les produits hypertrophiés de ce tissu que l’on voit des nucléoles de 0"*«.,002 au nombre de un à deux dans l’intérieur des noyaux. Formant d’abord la surface du corps, 1 épidémie se leplie et constitue ainsi une enveloppe aux papilles. On croit généralement que l’épiderme se continue également dans l’intérieur des glandules de la peau, ainsi que dans la gaîae des poils. Cette manière de voir nous paraît erronée , car l’enduit épithélial interne de ces parties offre des caractères différentiels des cellules de 1 épidémie, et se développe en outre à une époque ou quelques uns de ces appendices cutanés ne constituent encore que des sacs clos , et nous trouvons de plus un enduit épithélial interne dans les glandules de la muqueuse, qui , pendant toute la vie, constituent des follicules clos. C est dans les couches profondes de l’épiderme que se trouve le dépôt pigmentaire , soit comme matière colorante dans l’intérieur des cellules, soit sous forme de grains pigmentaires en dehors d’elles.

Comme les papilles ne sont autre chose que des cônes de fibres du derme entourés d’une enveloppe correspondante d’épiderme , nous allons, avant d en parler, dire deux mots du chorion de la peau. Celui-ci n est autre chose qu’un feutrage de fibres fines et élastiques, offrant une disposition aréolaire , et c’est à travers ces aréoles que pénètrent les nerfs et les vaisseaux destinés à la surface, et entourés, sur ce passage, d’un coussinet de tissu adipeux. Les papilles ne sont donc autre chose que des élévations conoïdes des fibres du derme, ailleurs horizontales, et recouvertes de couches concentriques d’épiderme ; ce qui donne à l’ensemble de chacune l’aspect d’un petit’ cylindre que l’on trouve, du reste, tant à l’état normal qu’à l’état pathologique, de forme bien diverse, conique, uniformément cylindrique, filiforme, dilaté à l’extrémité supérieure sous forme de massue, etc. C’est dans la base des papilles que pénètrent des vaisseaux et des anses nerveuses terminales. A l’état normal, leurs dimensions varient en moyenne entre 1/15“ et 1/10® de millimètre. Nous les trouvons surtout développées dans plusieurs régions que nous savons être le siège de prédilection du cancroïde cutané , telles que les lèvres, surtout la lèvre inférieure, le gland, les organes génitaux externes de l’homme et de la femme en général. Les vaisseaux de lu peau consistent surtout en un réseau superficiel sous-épidermique très riche, et en un réseau profond sous-dermatique ; les deux sont liés entre eux par de nombreuses anastomoses à travers les mailles (le la peau. La peau est très riche en vaisseaux lymphatiques , en

CANCUUÏDJi DE LA I'EAU. 6j5

général beaucoup plus volumineux que les capillaires du système ( sanguin ; et pour les lèvres et le gland, l’abondance de ces réseaux,

I leur proximité des ganglions lymphatiques voisins, l’absence de valvules dans leur intérieur , rendent fort bien compte de la propagation directe de certains cancroïdes aux glandes voisines par l’intermédiaire de ces lymphatiques. En général , l’histologie nous explique un certain nombre de rapports d’analogie qui existent entre le can- , croïde et le cancer. L’épiderme qui constitue un des principaux éléments du cancroïde , en effet , est un produit organique plutôt qu’un I tissu proprement dit , et ses phases de développement ne sont autres que celles d’un blastème liquide qui tient en suspension les éléments pour la formation de cellules particulières qui , d’abord peu volumineuses, s’accroissent ensuite et se dessèchent plus tard. L’épiderme,

I comme tel , est donc la seule partie du corps qui soit entièrement I composée de cellules juxtaposées , et non contenues ensemble par une gangue intermédiaire différente des cellules , laquelle , si elle i existait, entraînerait peut-être une autre nutrition que celle par J simple apposition ; aussi ne sommes- nous pas étonné que ces cel- - Iules et leur blasti’ine soient capables de s’insinuer dans l’interstice des tissus voisins , et d’être charriés par les lymphatiques. L’épais- I seur du derme varie entre 1/2 et 3 millimètres.

Nous ne décrirons pas ici avec détail la structure et la répartition des glandules sébacées et sudoripares , ainsi que celle des poils , vu que les notions sur ce sujet doivent être généralement répandues, et que, de plus, elles n’ont en aucune façon un rapport aussi direct avec la maladie qui nous occupe ici , que les éléments histologiques que nous venons de passer en revue.

On trouve tous les passages entre les cancroïdes cutanés qui offrent l’apparence la plus maligne, et les affections dont l’innocuité ne saurait être révoquée en doute. Rien de plus probant , sous ce' rapport, que la structure des verrues ordinaires. Nous n’y découvrons , en effet , autre chose que, sous une enveloppe épidermique commune, un certain nombre de papilles notablement augmentées de volume, offrant 1/3 à 1/2 millimètre de largeur sur 2/3 à 1 millimètre de longueur. Chacune de ces papilles, dont nous avons compté de 6 à 18 dans une seule verrue, montre d’abord une enveloppe épidermique composée de couches concentriques, et dans son intérieur, ainsi qu’à sa base , une faible élévation fibreuse et des vaisseaux sanguins ; l’hypertrophie de la coiffe épidermique des papilles en constitue le principal élément.

CAN(ÆU El CANf.ROÏDE DE LA FEAL’.

Eli bien si nous examinons à présent des tumeurs cancroïdes

ail antes et niuriforines , non encore ulcérées, ou si nous prenons les bords durs et verruqueux lorsque l’ulcération s'est déjà établie nous n y trouvons autre chose que ces mêmes papilles avec une aus mentation notable de vascularité et dénutrition, des papilles, en un mot , notablement hypertrophiées et souvent la couche superficielle très epaissie. Dans certains cancroïdes ulcérés, tout le fond de l’ulcère est garni de ces éminences papillaires, et nous y trouvons éualement comme principal élément histologique les cellules de l’épiderme. Tout a fait à la surface et dans le liquide qui les recouvre nous ne voyons que des feuillets irréguliers et racornis, tandis que 1 enduit épidermique des papilles se compose de ces mêmes couches d épiderme que nous avons rencontrées dans de simples verrues et dans les condylomes du gland. Au premier abord, l’étroite juxtaposition des cellules épidermiques leur donne un aspect fibreux , et les cellules , vues de champ , paraissent fusiformes ; mais si l’on ajoute un peu d’acide acétique , on reconnaît facilement des cellules épidermiques avec leurs noyaux, li arrive , comme nous l’avons vu plus haut, que la couche épidermique superficielle est très notablement épaissie , tandis que les papilles ne sont que peu augmentées de volume. Dans ce cas on ne trouve qu’un tassement d’épiderme, et un bien plus grand nombre de feuillets volumineux plissés et comme desséchés.

La forme de beaucoup la plus essentielle à connaître , et la plus grave en même temps , est celle dans laquelle l’hypersécrétion épidermique ne s est pas bornée aux papilles et à la couche superficielle , mais entoure aussi la base de celles-ci , et s’étend dans les couches profondes du derme lui- même. C’est alors que peu à peu les mailles fibreuses de celui-ci en sont complètement envahies , ce qui donne a tout ce tissu un aspect jaune pale , plutôt homogène , grumeleux, infiltre quelquefois d une substance épaisse qui ressemble au mastic des vitriers , et qui , délayée avec de 1 eau , se désagrégé en feuillets sans communiquer au liquide l’aspect trouble que lui donne ordinairement le suc cancéreux ou le pus. C’est ce genre d’infiltration épidermique du derme qui , combinée souvent avec l’hypertrophie papillaire , peut envahir les tissus sous-jacents , et se propager aux muscles, aux os et aux glandes lymphatiques. On trouve dans ces cas , à 1 examen microscopique , dans ce tissu morbide des cellules d épiderme à tous les degrés de développement , de simples petits noyaux non entourés d’enveloppe, de jeunes cellules avec un

CANCROiDE DE LA PEAU.

petit noyau , des cellules plus grandes avec un noyau plus volumineux , et qui , par le développement insolite de son nucléole , peut ressembler à celui des cellules cancéreuses ; et l’on ne trouve pas moins enfin les divers degrés d’altération de 1 épiderme, soit le plissement avec disparition du noyau, soit une autre altération commune à toute espèce de cellules, l’infiltration graisseuse et granuleuse ; les granules peuvent y être si denses et si nombreux, que l’on n’y reconnaît plus ni noyau 5 ni contenu cellulaire. L’infiltration graisseuse peut aussi être confluente, et donner aux feuillets épidermiques ainsi altérés un aspect terne et opalisant. Cette dernière altération se trouve aussi dans l’élément très important que nous allons décrire , et que nous n’avons jamais rencontré dans un autre produit morbide que dans le cancroïde cutané. C’est cet élément auquel nous donnons le nom de globes épidermiques , vu que ces corps ovoïdes ou sphériques ne sont composés que d’un véritable tassement concentrique de feuillets épidermiques qui, dans la partie périphérique surtout, sont si étroitement juxtaposés, que ces globes en prennent un aspect tout à fait fibreux ; et ce n’est que vers le centre , et plus généralement lorsqu’on ajoute de l’acide acétique, que l’on y reconnaît les cellules propres à l’épiderme. Les dimensions de ces globes varient entre 1/20® et 1/10® de millimètre et au delà. Nous n’avons jamais rencontré ces globes concentriques d’épiderme dans d’autres productions morbides que dans les tumeurs cancroïdes de la peau , de la langue et du col utérin. M. Mayor, auquel je les avais montrés dans le temps , les a décrits comme étant des follicules pileux ; mais comment justifier alors leur présence au gland, à la langue, au col utérin et dans les glandes lymphatiques ? Nous ne pouvons pas non plus admettre que ce soient là des cellules mères d’épiderme. D’abord nous n’avons jamais constaté leur formation par cette voie, et, de plus, il y a là un tassement concentrique de feuillets épidermiques si nombreux, que nous avons, à coup sûr, quelque chose de plus compliqué qu’une cellule simple ou une cellule mère, même une cellule grand'mère, si l’on veut pousser l’exagération plus loin, comme pour tant d’autres points de la cellulomaiiie. Nous avons cru dans le temps qu’il s’agissait peut-être de coupes transversales de l’enduit épidermique des papilles cutanées 5 cependant nous avons renoncé à cette explication depuis que nous avons rencontré ces corps dans des couches profondes du derme cutané et du derme lingual , et dans les glandes lymphatiques du cou et de l’aine. Nous ne pouvons donc, pour le moment, les envisager que comme des fe^sç.-

CANCEU ET CANCHUlüE DK LA PEAU.

ments coiicentriques de feuillets dpidermiques , sans avoir une idée nette sur leur lonnation.

Nous signalons , pour le cancroïde cutané en général un fait m,’ nous parait de la dernière importance pratique , et qui a aussi été constaté par M. Follin : c’est que souvent les parties ambiantes de

a portion de la peau malade sont également iidiltrées d'éniderms d une m^ière diffuse , ce qui facilite singulièrement les rfeidivel lorsque 1 opération ,,’a pas été faite dans une assez grande étendue Nous reviendrons plus loin sur ce point.

Lorsque le cancroïde est superficiellement ulcéré, avec hypertrophie notable de la couche papillaire, les croûtes, qui sont toujours composées d un mélange d’épiderme, de pus et de matière sébacée, peuvent afiecter la forme de cornes en offrant une surface externe assez lisse et en représentant, par leur surface interne et adhérente, le moule' pour ainsi dire, des éminences papillaires sous-jacentes. On distinguera toujours ces croûtes cornées , des véritables cornes cutanées par 1 absence de tout tassement dense, régulier et horizontal, et par leur siège même, car on sait que les vraies cornes prennent leur origine ordinairement dans un follicule malade de la peau.

La surface des ulcères, abstraction faite des croûtes, montre également 1 épiderme et le pus dans des proportions diverses ; elle est souvent recouverte d’une couche pseudo-membraneuse. Nous avons vu plusieurs fois des infusoires sur ces ulcères, principalement des vibrions , et une fois même cinq espèces différentes d’infusoires polj^gastriques sur un ulcère cancroïde de la verge.

Nous avons dit plus haut que les muscles , les os et les glandes lymphatiques pouvaient etre envahis par 1 affection cancroïde j toutefois ce fait est loin d’être fréquent. Nous n’avons vu le tissu musculaire atteint que 3 fois en tout , ce qui fait 1/27® des cas ; 2 fois c’était à la lèvre inférieure : dans l’un de ces deux cas, le tissu musculaire était pris d’une manière uniforme; dans le second cas, il n’y avait que des dépôts épidermiques multiples. Ce fait nous rappelle celui de dépôts semblables dans les corps caverneux chez un individu atteint de cancroïde de la verge. Une fois, enfin, c'était à la langue, et dans cet organe l’envahissement des muscles doit même être fréquent , vu que le derme y est mince et intimement adhérent aux muscles sous-jacents.

Nous avons vu les os envahis 5 fois en tout : ainsi dans un peu moins de 1/6® des cas. 3 fois c’était le maxillaire inférieur qui avait élé atteint par un cancroïde de la lèvre; 1 fois le mal s’était pro-

CANCHOIDK DK LA l’KAlJ.

pagé à sa branche horizontale de haut en bas , et avait tait disparaître l’os jusqu’au niveau du canal dentaire ; une autre fois cette même partie était envahie de dehors en dedans , et une troisième fois il y existait une large ulcération qui avait détruit 1 os maxillaire dans une grande étendue. C était le cas d un individu qui , après plusieurs récidives locales, a fini par succomber , par suite de la vaste étendue du mal local, sans que cependant celui-ci se fût généralisé dans le reste de l’économie. Une quatrième fois nous avons vu le maxillaire supérieur envahi par du tissu épidermique , et une cinquième fois, enfin, un cancroïde du talon s était étendu au calcanéum à une profondeur de 5 à 6 millimètres.

Nous avons observé 3 fois une infection épidermique des ganglions lymphatiques voisins du cancroïde : 1 fois c étaient les gan- I glionsinguinaux dans un cancroïde delaverge, et2fois, desganglions I du cou dans le cancroïde de la lèvre inférieure. Nous reviendrons I plus tard avec détail sur ces faits, M. Bennett a, de plus, signalé une ; infection épidermique des glandes lymphatiques à la suite d un canîi croïde de la langue. Les partisans de l’identité entre le cancroïde et le cancer pourraient voir dans ce fait, que nous sommes le prei mier à signaler, une raison en faveur de leurs doctrines. Un examen bien superficiel seul permet d’arriver à cette conclusion. Qu’y a-t-il d’exceptionnel dans cette propagation aux ganglions? Ne les f voyons-nous pas s’engorger à la suite des affections de la peau les f plus simples et les plus bénignes? Nous savons , de plus , par les beaux travaux de M. Ricord, que le virus syphilitique d’un chancre peut se propager directementaux ganglions lymphatiques voisins de l’aine et rendre le pus de ces bubons inoculable, tandis que celui- ci ne l’est plus en aucune façon dans les glandes circonvoisines lorsque l’inllammations’en est emparée par simple propagation. Nous observons quelque chose d’analogue pour le cancroïde ; car, à part les glandes lymphatiques, en rapport anatomique direct avec le cancroïde, on ne trouve plus trace d’infection, ni dans les ganglions éloignés , ni dans les autres parties du corps. On est tout naturellement porté à se demander de quelle façon l’épiderme arrive dans ces glandes , et ici deux manières de l’expliquer se présentent : par absorption du blastème épidermique qui, pris par les vaisseaux lymphatiques, est déposé dans les glandes, où alors les cellules d’épiderme se forment, ou par trans])ort direct de l’épiderme par des lymphatiques érodés qui le charrient jusque dans les glandes voisines. Ce transport n’u rien qui répugne à l’esprit, lorsqu’on tient surtout comjde du trans-

CANCER ET CANCROiüE DE LA PEAU.

"“'■‘•'S point de l'économie à un autre i tavers les lymphatiques, constaté déjà parOesterlen, et tout récem ment catégoriquement démontré par M, Follin , qui , chez des indi vidus dont les avant-bras étaient tatoués en roug; a trouvé dt;. molécules de venn.llon dans les ganglions de l'aisselle , et du bleu

dffff individus tatoués en bleu. Nous trouvons une

différence incontestable entre cette propagation du cancro'i'de aux i

et nnfec ■ ''“d""’ ‘i^'™i‘n‘ion conslante dans ces organes,

et I infection du vrai cancer qui , ayant lieu par toutes les voiL cir- ^

culatoires, ne reconnaît, par cela même, point de limites, et se pro- ■ page ainsi aux points les plus éloignés de l'économie tout entiL I-om donc de voir dans l'infection ganglionnaire, et surtout dans le' mode particulier d'infection de ces ganglions dans le cancro'.'de ,

diffécTncr y contraire une preuve de i

1 "«ns observé l'infection épidermique des ganglions dans,

trois états differents. La première forme est celle où un blastème en ; partie solide , entouré d’un tissu presque transparent ou d’un . jaune pâle et luisant, et dans d’autres endroits, plus terne et plus ; sec, était déposé dans des glandes lymphatiques médiocrement tu- ■ méfiées. La seconde forme est celle d’un dépôt terne, jaune pâle, I homogène, ressemblant beaucoup au tubercule cru et jaune, mais . moins granuleux et plutôt feuilleté , caractère qui ressort surtout lorsqu’on délaye des parcelles de cette substance dans de ■

1 eau. La troisième forme, enfin, constitue la phase la plus avancée * de 1 infection glandulaire épidermique. Le dépôt de cette substance , incapable de se vasculariser , excite autour de lui une phlegmasie suppurative 5 1 abcès qui se forme devient un ulcère creux et intarissable, et, lorsqu’on gratte sa surface interne, on est tout étonné d y constater , a 1 examen microscopique , l’existence de nombreux feuillets épidermiques. Nous n’avons observé cette terminaison quune seule fois dans la région inguinale, et comme le malade avait en même temps un chancre phagédénique à la surface de son cancroïde, nous sommes à nous demander jusqu’à quel point la complication syphilitique a pu influencer la marche fâcheuse de ce véritable bubon épidermique.

Nous arrivons à un des points les plus importants pour l’appréciation de la nature du cancroïde : c’est le mode de participation de 1 économie tout entière à la maladie locale. Nous pouvons dire, d une manière nette et positive, que jamais nous n’avons observé de

CANCKOÏDE DE LA I’EaU. 621

cancroïties secondaires en dehors de la zone de propagation directe du mal local primitif. Nous avons bien vu les malades succombera la suite des atteintes profondes de l’économie qu’avaient occasionnées de vastes ulcères cancroïdes, ces foyers d’infection putride. Nous avons même vu cette terminaison fatale être accélérée, dans l’ulcère cancroïde étendu de la lèvre inférieure , par la déperdition continuelle de salive, et par les obstacles apportés à la nutrition. Mais en analysant 18 autopsies dont 14 nous appartiennent, et dont 2 sont empruntées à la thèse de M. Mayor, et les 2 autres au beau travail de M. Huguier (1) , nous trouvons , dans toutes , l’absence totale de dépôts secondaires semblables au mal primitif que nous avons si fréquemment observés, au contraire, dans le véritable cancer, dans lequel cette infection générale varie entre 1/3 et les 2/3 des cas, selon les divers organes. Nous avons déjà vu plus haut, que même dans le cancer de la peau cette infection n’était pas rare. Sur nos 18 observations , il n’y en a que 12 où la maladie est arrivée à sa ; terminaison naturelle , les 6 autres malades ayant succombé à la suite des opérations ; mais l’absence de généralisation dans les uns (comme dans les autres n’est pas moins un fait de la plus haute va- I leur pathologique. Les 18 autopsies se répartissent de la manière suivante : il y en a 7 de cancroïdes de la lèvre inférieure ; 2 d’ulcères chancreux du visage, dont 1 appartient à M. Mayor; 4 de cancroïdes de la verge, dont 1 appartient au même auteur; 4 de cancroïdes de la vulve, dont 2 empruntés à M. Huguier, et 1 cancroïde de la main.

^ L’étude anatomique du cancroïde nous révèle donc les caractères analogiques et différentiels suivants avec le carcinome.

Analogie. Tendance ulcéreuse et envahissante; possibilité de l’infection des ganglions voisins , et de la terminaison fatale par épuisement et infection putride, lorsque rien n’a pu s’opposer au progrès de l’ulcère cancroïde.

2 Diÿ^erence . Structure et aspect différents ; composition microscopique tout autre également que dans le cancer; absence, enfin, d infection générale et de dépôts multiples et éloignés dans l’économie tout entière.

Quant aux différences cliniques et au mode de récidives, il en sera question plus loin.

(1) Mémoire sur Vesthiomène, ou dartre rongeante de la région vulvo^

[Mémoires de l’Académie de médecine ; t. XIV p 501

etiuiv.). ’ ‘

l.ANCKU KT CANCKOIDI); DK I.A |-KAi;.

Nous allons joter un coup d'œil sur nos notions, bien incomplètes Il est vrai , relatives à la composition chimique du tissu des can’ croides. Nous ne les donnons ,jue comme de simples matériaux ca* pables de contribuer peut-être plus tard à éclairer ce sujet.

En faisant bouillir la substance de ces hypertrophies épidermiques avec de alcool, celui-ci se trouble et laisse déposer, après le refroi dissemeiit et l’évaporation, un dépôt blanchâtre et granuleux au microscope. Cette substance nous a procuré l’occasion de faire une observation curieuse : en la délayant avec une solution de chlorure de zinc et en laissant reposer le liquide pendant plusieurs jours, il se lorme une substance transparente et élastique offrant les formes lesplus variées de corpuscules, qui ont beaucoup de ressemblance avec des cellules et avec des fibres. Parmi les cellules, il y en a de simples, d autres qui paraissent renfermer une autre cellule ; il y en a un grand nombre dans lesquelles on voit jusqu’à 7 ou 8 vkicules emboîtées d une manière concentrique les unes dans les autres . La ; liqueur alcoolique se trouble, lorsqu’on y ajoute de la potasse ; mais en chauffant, le précipité se redissout pour reparaître de nouveau par ' le refroidissement. On y voit des corpuscules granuleux divers sans type distinct. Le tannin forme également un précipité granuleux qui

n offre rien de particulier non plus. L’éther y produit un trouble n laiteux.

Lorsqu on traite cette substance épidermique avec l’acide acé- tique, les amas de feuillets épidermiques se désagrègent , les parois r deviennent très transparentes et les noyaux très visibles. Un mor- ceau de la substance du cancroïde qu on laisse digérer pendant i quelque temps dans l’acide nitrique prend une couleur jaune pâle, , et devient ensuite d un jaune orange lorsqu’on la' plonge dans une solution de nitrate de mercure. Cette réaction n’offre d’ailleurs rien

de caractéristique, étant commune à beaucoup de tissus animaux.

Un morceau de ce tissu cuit avec une solution de potasse (1/10*), se transforme assez promptement en une matière gélatineuse, et diminue ensuite de volume , au point d’être à peu près dissoute en laissant toutefois le liquide trouble et nuageux. Les morceaux de cette substance gélatineuse, examinés au microscope, font encore fort bien reconnaître les globes concentriques d’épiderme ; ils sont devenus très transparents, et, chose curieuse, on reconnaît très bien les parois cellulaires, mais les noyaux ont partout disparu ; un peuplas tard , la paroi se dissout aussi bien que le noyau. La partie dissoute dans de la potasse donne un précipité par l’acide acétique. Les

(.ANCnuÏDK DK LA l'KAtî. 6*2^^

acides minéraux concenlrés lacornisseiit en général tous ces éléments sans les dissoudre. Nous regrettons doue pas avoir pu pousser plus loin ces études; nous sommes persuadé que des études chimiques comparatives entre les tissus cancroïdes et cancéreux conduiront à des résultats intéressants, surtout si l’on ne se borne pas à faire des analyses quantitatives et élémentaires, et si l’on fait en même temps un grand nombre d’essais avec les principaux réactifs en usage en chimie organique.

Nous parlerons plus tard avec détail de l’anatomie des tumeurs fibreuses, fibro-plastiques et fibro-gélatineuses de la peau, qui se forment-tantôt spontanément et tantôt dans les cicatrices , et que l’on a désignées sous le nom de kéloïdes.

Il est enfin un dernier point de l’anatomie de ces produits morbides qui mérite toute l’attention des pathologistes : c’est la chute spontanée de ces tumeurs épidermiques , chute que l’on observe quelquefois et qui se montre plus fréquemment à la verge qu’ailleurs. De plus, nous avons observé un cas où des tumeurs cancroïdes non douteuses ac sont flétries et ont disparu après avoir duré pendant un certain temps.

§ II. Pathologie.

A. Symptomatologie. — Le début de la première apparition du cancroïde attire rarement l’attention des malades ; cependant j’ai eu occasion d’enlever deux fois de ces tumeurs , tout à fait à l’état naissant , à des malades qui , frappés et préoccupés par des exemples de cancer ou de cancroïde cutané qu’ils avaient vus de près , désiraient faire enlever ces petits boutons verruqueux de la face, peu de mois après leur apparition , ce que je fis par l’excision en opérant tout à fait dans les parties saines. Les deux malades que j’ai pu suivre pendant longtemps, l’un pendant 5, l’autre pendant 4 ans, n ont pas eu de récidives , et pourtant les boutons enlevés offraient les altérations papillaires et épidermiques des boutons cancroïdes en général. La première apparition se caractérise en général par une petite papule ou un petit bouton d’apparence Verruqueuse , qui ne fait au commencement qu’une légère saillie au-dessus du niveau de la peau. Une desquamation peu étendue survient de bonne heure à ce niveau , et les malades , en arrachant ces petites pellicules , irritent de cette façon la petite saillie. Chez les hommes , le rasoir y produit le même effet dune manière régulière et fréquemment répétée. Peu à peu la petite excroissance augmente de

024 CANCEU ET CANCKOÏÜE DE LA l*EAU.

volume et prend la forme d’une petite verrue que l’on désigne sous le nom àe poireau. Cependant ces sortes de grosseurs sont généralement plus vasculaires que les verrues simples, et en les examinant à la loupe on voit distinctement de petits vaisseaux à leur surface et à leur pourtour. Les pellicules qui se détachent sont tout simplement épidermiques ; les petites tumeurs elles-mêmes offrent une enveloppe épidermique qui renferme des papilles augmentées de volume et de vascularité. Il n’est pas rare de voir le mal persister pendant des années , et même toute la vie , à ce premier degré de développement.

En observant la marche progressive de la maladie, on voit tantôt la peau se fendiller au niveau de la tumeur et une petite crevasse se former par suite de la distension de l’épiderme par les papilles hypertrophiées ; tantôt la petite tumeur augmente et devient une tumeur verruqueuse plus visible , plus volumineuse et plus saillante.

Après avoir persisté pendant plus ou moins longtemps à l’état stationnaire ou à celui d’accroissement lent, la petite tumeur rougit a la surface 5 celle-ci devient inégale et comme lobulée. Sa consistance cependant ne diffère point encore notablement de celle des excroissances cutanées ordinaires. De plus, en palpant, on peut se convaincre que le mal est encore borné aux couches superficielles de la peau , et qu a la circonférence tous les tissus sont encore dans un état d apparente intégrité. Lorsque ces tumeurs verruqueuses siègent sur les ailes du nez , elles offrent de très bonne heure un aspect plus coloré , rougeâtre , qui ne les empêche pas de rester pendant bien des années a 1 état de parfaite innocuité. La base de ces tumeurs est en général aussi large ou plus large que le reste de leurs dimensions, et ce n est qu exceptionnellement et quelquefois dans le cancroïde de la figure seulement , qu’on les voit comme pédiculées. La petite tumeur verruqueuse prend successivement un accroissement de volume d un gros pois, d’une noisette, d’une cerise et jusqu’à celui d une noix, et varie ainsi entre quelques millimètres et 2 centimètres et au delà de largeur avant que l'ulcération survienne. Aussi est -ce dans ces cas principalement que l’aspect mûriforme devient à cette époque déplus en plus prononcé. Nous préférons en quelque sorte ce mode de développement à un autre que nous observons surtout à la lèvre inférieure et à la verge : c’est la propagation en largeur plutôt qu’en hauteur , propagation diffuse et essentiellement insidieuse, parce qu’elle masque les limites exactes du cancroïde. Aussi avons-nous vu des chirurgiens de premier mérite pratiquer

CANCROÏDE DK LA PEAU. 62;)

alors l’excision en deçà de ses limites, et la récidive que nous avions annoncée à coup sûr après l’examen anatomique des pièces n a pas tardé à nous donner raison.

Quelle que soit l’étendue en hauteur et en largeur de ces tumeurs avant l’ulcération, nous y avons constamment rencontré à l’examen anatomique les éléments épidermiques et papillaires signalés plus haut; et si nous trouvons dans plusieurs auteurs le tissu squirrheux signalé pour la composition de ces cancroïdes , et pour des productions qui évidemment n’en renfermaient point, c’est qu’ici encore la théorie incomplète a fait mal observer. On comprend très bien , du reste, que tant qu'on n’était pas prévenu que dans les cancers de la peau il y avait des productions vraiment cancéreuses et d’autres qui ne l’étaient pas, la grande élasticité des termes de squirrhe et d’encéphaloïde ne se prêtait que trop bien à des erreurs de ce genre. Mais nous avons la conviction que lorsque des notions exactes sur les tissus morbides auront pénétré davantage , on n’aura besoin de microscope que d’une manière exceptionnelle pour déterminer la nature d’un tissu morbide.

Nous venons de décrire la première phase du développement du cancroïde cutané ; celle-ci passe à la seconde après un laps de temps plus ou moins prolongé, passage souvent hâté par des attouchements imprudents , ou par l’emploi incomplet ou maladroit des caustiques. Dans cette seconde période le produit morbide s’accroît plus rapidement, des démangeaisons vives surviennent à la surface; d’autres fois il y a de véritables élancements, et des douleurs plus ou moins vives consécutives à la tension et au gonflement des tissus malades. Les douleurs lancinantes n’ont, du reste, pour nous, rien de pathognomonique pour le cancer, dans lequel nous les avons vues aussi souvent manquer que nous les avons vues exister dans des affections non cancéreuses. Pour le cas particulier, l’absence de ces douleurs serait bien plus étonnante que leur existence, lorsqu’on réfléchit surtout à la richesse des papilles en filets nerveux.

Si nous pouvons désigner la première période comme celle du développement local sans réaction inflammatoire, nous qualifierons la seconde période comme celle de l’accroissement plus rapide accompagné d’une hypércmie bien plus prononcée , avec la tendance à 1 hypertrophie végétante ou à fulcération, tantôt serpigineuse, tantôt rongeante. La première est plus prononcée aux organes génitaux, la seconde au visage ; la lèvre inférieure tient le milieu entre les deux. Voici de quelle façon un premier travail, que l’on pourrait désigne

àO

CANCEU ET CANCKOÏDE DE I.A l'EAL'.

comme pseudo-ulcdreux , s’opère : la couche épidermique commune est de plus en plus soulevée par les papilles et les autres portions engorgées. Fendillée et soulevée d’abord, cette couche commune d’épiderme finit par disparaître pour être remplacée par des croûtes de pus et d épiderme ,, qui tombent de temps en temps pour se refoimer de nouveau. Dans d autres cas , 1 enveloppe commune d’épiderme ayant disparu , tous les lobes de la tumeur contenus auparavant sous cette enveloppe s écartent , s épanouissent , se renversent i en dehors, et laissent apercevoir dans leur milieu un véritable ulcère î couvert de pus et de fausses membranes, dont les bords sont largement recouverts par des excroissances verruqueuses rouges , très vasculaires, et qui se distinguent déjà, au premier abord, des bourgeons charnus qui se trouvent au fond de l’ulcère sous les concrétions pseudo-membraneuses. Nous avons observé trois fois cette marche dans des cancroïdes du dos de la main.

Une troisième forme enfin d’ulcération, et c’est là l’ulcère cancroïde type, est constituée par l’ulcère chancreux du visage des auteurs dans lequel le travail ulcéreux se fait d’une manière lente sous une croûte qui en masque d’abord les progrès , et détruit ainsi successivement toute la couche des tissus sous-jacents , pour se transformer peu à peu en un ulcère auquel le derme d’abord, et les tissus profonds plus tard , servent de base , ulcère à marche lente tant qu il n’a pas envahi les surfaces muqueuses. Mais celles-ci une fois i atteintes , 1 ulcère s’étend de proche en proche , et peut détruire le nez , la joue, les paupières et même les yeux, tout en restant un mal tout à fait local, et en ne faisant mourir les malades que très lentement ; aussi ne trouve-t-on point à l’autopsie des dépôts vraiment cancéreux dans des organes éloignés.

L ulcère rongeant et serpigineux ne s’accompagne guère d’une infiltration épidermique des lames profondes du derme; celle-ci se trouve plutôt dans les pseudo-ulcères du pénis, et surtout dans ceux , de la lèvre inférieure dans lesquels les papilles sont souvent si dé- j veloppées que même les auteurs , qui en comprenaient le moins la ^ véritable nature , y ont noté l’existence d’excroissances fongueuses.

Ces papilles y offrent , du reste , les mêmes variétés que celles que ^

nous avons signalées dans la partie anatomique : des saillies allon- ^

gées, cylindriques , coniques, filiformes, cunéiformes , réunies par groupes a leur base ou à leur sommet , et montrant toujours sur le vivant une rougeur vasculaire très prononcée. Cependant tous ces caractères sont liien moins tranchés, rtdispai’aissent bien plus promp-

('.ANCllOÏDE DE I.A l'EAl. 627

tement par le travail ulcéreux , à la lèvre inférieure surtout, lorsque l’affection épidermique s’étend aux lames profondes du derme. C est alors que les muscles , les os et les glandes lymphatiques peuvent être infectés par propagation. On a souvent mal à propos désigné sous le nom de tissu squirrheux l’induration qui résulte de cette infiltration épidermique et du travail phlegmasique chronique , qui rend quelquefois les bords de ces ulcères durs et calleux.

Ce n’est pas au visage seulement que l’ulcère cancroïdè peut faire de grands ravages , lorsqu’il arrive au dernier terme naturel de son développement. Nous avons vu aussi le cancroïdè de la lèvre inférieure et celui de la verge se transformer, pendant les derniers temps de leur durée , en vastes ulcères , et faire succomber les malades par l’abondance de la suppuration , par l’infection putride , et à la lèvre aussi par suite des obstacles apportés à la nutrition. Malgré la destruction loqale énorme, l’écoulement continuel de la salive, l’altération profonde des organes de la mastication, etc., malgré les désordres locaux les plus graves, en un mot, l’autopsie, dans ces cas, nous a démontré l’absence nette de tout produit cancéreux ou cancroïdè interne, et l’absence même de toute lésion viscérale non cancéreuse.

Lorsque l’ulcère cancroïdè a acquis un certain développement et lorsqu’il siège surtout sur des tissus hypertrophiés , il n’est pas rare d’y observer des hémorrhagies.

L’influence des maladies cancroïdes de la peau sur l’état général de la santé ne se fait généralement sentir que tard , et se trouve en rapport direct avec l’étendue de l’ulcération et la gravité des fonctions vitales compromises. Nous verrons, du reste, que la marche et la durée de ces maladies , prises dans leur totalité , est bien moins fâcheuse que celle du vrai cancer, et que la mort par suite de l’infection de l’économie et de dépôts secondaires éloignés n’y a jamais été observée jusqu’à ce jour. Nos dix-huit autopsies, citées plus haut, provenant d’individus qui avaient succombé avec des cancroïdes cutanés, en font foi.

B. Marche et durée. — Le cancer de la peau est une affection en général à marche rapide. Un exemple que nous a communiqué dernièrement M. Broca avait été observé dans le service de M. Blandin, et la durée totale de la maladie , y compris cinq opérations et cinq récidives , à peu de distance de l’apparition du mal primitif, n’avait été que de six mois. Nous avons vu, dans tout lejcourant de cet ouvrage , que les affections cancéreuses offraient en général une

CAiNCEK KT CANCRÜÏÜE L»E LA PEAU,

marche rapide, dont la moyenne oscillait bien plus entre un et deux ans qu’entre des chiffres plus élevés. Nous arrivons à un tout autre résultat pour le cancroïde de la peau , et si nous analysons la durée dans cinquante observations jusqu’au moment où nous avons perdu les malades de vue ou bien jusqu a leur mort , nous trouvons encore une durée totale moyenne de 6 ans 1/2, quoique dans la plupart des faits observés par nous la maladie n’eût pas encore parcouru toutes ses phases. Nous trouvons, il est vrai , des différences pour la durée moyenne selon le siège du cancroïde ; c’est ainsi que la lèvre inférieure offre la durée moyenne la plus courte de 3 ans et 2/5*' j une proportion analogue existe pour le cancer de la verge: le chiffre est de 3 ans et 2/3 ; aussi avons-nous vu que le pronostic était plus fâcheux lorsque le cancroïde siégeait sur ces régions. Nous trouvons, par contre, une durée moyenne bien plus longue pour le cancroïde du visage , la lèvre exceptée : elle est de 9 ans 1/2. Nous constatons un chiffre conforme pour le cancroïde de la vulve, où nous avons celui de 9 ans et 1/16% en ajoutant à nos observations les deux cas avec autopsies, publiés par M. Huguier (1). Nous avons enfin la durée moyenne encore considérable de 8 ans et 43/48‘'* pour le cancroïde du tronc et des membres. Voilà donc des chiffres bien différents de ceux du cancer, et nous espérons qu’ils seront un jour plus favorables encore , lorsqu’on se sera davantage pénétré de la nécessité d attaquer le cancroïde plus énergiquement qu’on ne le fait aujourd hui , de 1 enlever largement et dans les parties saines, et de poursuivre les récidives à 1 état naissant et aussi longtemps que le bistouri ou les caustiques pourront les atteindre jusqu’à la limite des opérations possibles , n importe qu’il faille enlever les parties molles dans une vaste étendue , réséquer les os et extirper les glandes lymphatiques a mesure qu elles se prennent. Voici , du reste, le tableau de durée de nos cinquante cas :

(1) Mémoires de l Académie nationale de médecine, Paris, 1849, t. XIV, p. 543 et suiv.

6 mois

< 2 mois. .....

< 8 mois

2 ans

3 ans

4 ans

5 ans

6 ans

7 ans

8 ans

9 ans

10 ans

1 1 ans

'12 ans

13 ans

1 4 ans

1 5 ans

1 6 ans

17 ans

1 8 ans

1 9 ans

20 ans

33 ans

Totaux. . . .

CANCROÏDE DE I.A PEAU.

Lèvre iiifè-

l'ieui'o. Face. Verge.

T ronc

Vulve, el membres. Tulol.

» ïi 2

Nous avons déjà indiqué les principaux points de la marche du cancroïde pendant ses diverses périodes , nous dirons seulement en résumé ici que le bouton cancroïde peut rester stationnaire pendant bien des années , excepté à la lèvre et à la verge. A l’état d’ulcération , le mal peut également persister pendant bien des années au visage sans de graves inconvénients; enfin la terminaison fatale, lorsqu’elle résulte de ces affections , n’est nullement la conséquence d une généralisation du cancroïde , mais elle est due plutôt à l’influence fâcheuse d’un vaste ulcère rongeant , d’autant plus grave pour le pronostic , qu’il peut compromettre davantage des fonctions essentielles à l’entretien de la vie. En un mot, le cancroïde a une marche plus bénigne que le cancer , mais ce serait tomber dans l’exagération que de considérer cette affection comme absolument bénigne, et ici encore le terme de cancroïde nous rappelle constamment qu’à côté des différences il existe des analogies avec le cancer.

CaNCEU et CANChOÏDE DE LA l'EAU,

C. Circonstances concomitantes. — Nous allons passer à l’influence du sexe , de 1 âge , des maladies antérieures , des causes externes.

Le sexe a été noté dans 61 de nos observations sur le cancroïde cutané. Nous faisons abstraction ici complètement, ainsi que dans tout ce que nous avons dit sur la marche et la durée, des affections des membranes muqueuses et séreuses et deskéloïdes. Nous arrivons à ce résultat très curieux que , pris en masse , le cancroïde offre une fréquence égale pour les deux sexes , 31 hommes pour 30 femmes ; mais nous trouvons un antagonisme fort remarquable entre le cancroïde de la lèvre inférieure et celui du reste de la face. C’est ainsi que pour la première nous avons , sur 18 malades , 15 hommes et 3 femmes , tandis que pour le cancroïde du visage nous avons , sur 22 cas, 18 femmes et 4 hommes 5 ces chiffres nous paraissent cependant avoir une moindre valeur que pour le cancroïde de la lèvie inférieure , vu que pour la seconde catégorie nous avons recueilli une partie de nos observations à l’hospice de la Salpêtrière où il n y a que des femmes. Le cancer de la verge nous paraît plus fréquent que celui de la vulve : nous avons observé le premier 7 fois, le second 4 fois; quant au cancroïde du tronc et des membres, nous n avons noté le sexe que 8 fois ; sur ce nombre , il y avait 3 hommes et 5 femmes. Voici , du reste , ce tableau :

Cancroïde de la lèvre. . .

Hommes.

Femmes.

Total.

— de la face

— de la verge

— de la vulve

— du tronc et des membres.

Totaux

L âge a été noté dans 59 cas , et , bien que nous trouvions le cancroïde proportionnellement plus souvent dans la première moitié de la vie que le cancer, nous constatons cependant, sous ce rapport, des différences peu marquées avec le cancer.

L âge de la plus grande fréquence pour le cancroïde de la lèvre se trouve entre 40 et 50 ans , pour la face entre 55 et 75 , pour la verge entre 45 et 50 ; et l’âge de la plus grande fréquence de toutes ces affections , en général , se rencontre entre 40 et 50 ans : ainsi, c est tout aussi bien une maladie de la seconde moitié de la vie que le cancer. Voici, du reste, le tableau :

CANCROÏDE DE LA PEAU

Cancroïde Cancroïde Cancroïdu Cancroïdc t.uucioïde de

la lèvre.

De 3 à 20 ans . »

De 20 à 25 ans. t De 25 à 30 ans. »

De 30 à 35 ans. 2 De 35 à 40 ans. 1 De 40 à 45 ans. 2 De 45 à 50 ans. 7 De 50 à 55 ans. 2 De 55 à 60 ans. »

De 60 à 65 ans. 3 De 65 à 70 ans. »

De 70 à 75 ans. »

De 75 à 80 ans. »

Totaux, . . 17

Nous n’avons jamais pu constater l’influence d une autre maladie sur la production d’un cancroïde, et lorsqu’on a invoqué 1 action de la syphilis sur l’origine de ces affections cutanées , on avait ordinairement affaire à une erreur de diagnostic. Le cancroïde est une maladie sui generis , mais qui peut être provoquée et considérablement aggravée par des causes prédisposantes. C est ainsi que le phymosis devient cause prédisposante pour le cancroïde de la verge. C’est ainsi que la plupart des malades que nous avons vu opérer d’un cancroïde de la lèvre inférieure étaient des fumeurs qui, depuis des années, fumaient des pipes très courtes et en reprenaient l’usage dès que la plaie de la première opération fut cicatrisée. Les chirurgiens de tous les temps ont observé de plus que les attouchements de ces tumeurs cancroïdes par les malades qui y portaient souvent les doigts pour se gratter ou arracher des croûtes , ainsi que l’action incomplète des caustiques, aggravaient considérablement la marche de ces productions morbides. Tout en admettant une prédisposition particulière, l’action des causes accidentelles et extérieures y est bien plus nettement constatée pourtant que pour le véritable cancer. Nous avions déjà fait pareille remarque pour l’hypertrophie partielle de la mamelle , qui résulte bien plus souvent d’un coup ou d’une violence extérieure que le vrai cancer du sein. On ne sera pas étonné, d’un autre côté, de nous voir admettre aussi pour le can-

tle

la face.

(Je de du tronc et

la verge, la vulve, des membres.

Tu lui.

CANCEU Kf CA.NCROIÜK DE LA PEAi:.

croicle une prédisposition particulière lorsqu’on tiendra compte de absence de toute cause extérieure pour le cancroïde de toutes les r gions du corps , excepté les lèvres et la verge ; et ici encore il fau, ( rai , pour que le phimosis et les pipes courtes eussent une valeur autre que ceHe de causes occasionnelles , que tous ceux qui sont atteints de phimosis pendant toute leur vie finissent par avoir des cancroides de la verge, et que tous les fumeurs de pipes courtes arrivassent a avoir des cancroïdes à la lèvre inférieure.

Nous venons de voir que nous avons pu signaler des circonstances concomitantes et des causes occasionnelles, mais quant à la cause finale du cancroïde , nous avons déjà déclaré, tout en admettant une prédisposition particulière, que nous ignorions complètement sa nature intime.

D. Pronostic. A mesure que nos observations sur le cancroïde cutané ont pris plus de développement, et que nous avons étudié dune manière plus approfondie la marche de cette maladie, nos premières opinions sur le pronostic se sont modifiées et nous avons reconnu qu il n’était pas, généralement, aussi favorable que celui des produits morbides extérieurs autres que les cancroïdes ou les cancers. Cependant nous sommes de plus en plus confirmés dans la conviction que le pronostic y est généralement meilleur que pour le véritable cancer.

Il faut, avant tout, tenir compte du siège de la maladie. Si nous envisageons d abord le cancroïde de la face, la lèvre inférieure exceptée, nous lui trouvons généralement une marche envahissante, quoique lente; mais le bouton chancreux peut persister pendant de longues années, et même quelquefois pendant toute la vie sans s’ulcérer, surtout lorsqu’aucune cause extérieure ne vient l’irriter, et ici le noli me iangere doit être toujours observé par le malade. Pour le chirurgien, cest autre chose. Le bouton chancreux s’étant ulcéré, le mal s étend lentement tant qu’il siège au milieu des parties molles de nature purement dermatique; car ici, il rencontre dans lechorion du derme un tissu dense et résistant. L’ulcère chancreux du nez respecte aussi ordinairement le cartilage, tant que la peau seule est atteinte; mais la marche de toutes ces ulcérations devient bien plus envahissante , dès qu’elles touchent le derme de transition et les membranes muqueuses sur leurs limites : aussi le pronostic est-il bien plus grave, lorsque l’ulcère cancroïde a envahi la muqueuse buccale, 1 entrée des narines , la conjonctive palpébrale. Cette remarque, déjà faite par Bayle, est journellement confirmée par I ob-

CANCROÏDE DE LA PEAU. 633

aervation. Étant donné un ulcère cancroïde susceptible d’être en entier détruit par les caustiques ou par l’excision , peut-on espérer, ou non , dans l’état actuel de la science , de le guérir radicalement? Nous citerons plus loin, en parlant avec détail du cancroïde de la face , des cas où la guérison a été ainsi obtenue et s est soutenue pendant bien des années ; mais il n’est pas moins vrai que malgré les soins les mieux ordonnés, malgré une cicatrisation complète, la cicatrice peut de nouveau s’ulcérer et le mal reprendre sa marche envahissante. Lorsque les chirurgiens auront commencé à comprendre qu’il s’agit, dans ces cas, d’un mal essentiellement local, ils se laisseront , à coup sûr, bien moins retenir par les récidives , et ils lutteront avec une plus grande ténacité contre cette affection. Le pronostic alors deviendra probablement meilleur. Mais toujours est-il que , bien que la curabilité de ce cancroïde soit incontestable, il n’est cependant pas moins certain que les hospices d’incurables renferment encore beaucoup d’individus chez lesquels ces ulcères chancreux ont résisté aux moyens employés. Cependant, alors même que la maladie est arrivée à ce point, sa marche est encore lente, la santé générale se maintient dans un état assez satisfaisant et ne s’altère que lorsque l’ulcère prend des dimensions peu communes ; nous constatons l’absence, enfin, de toute affection secondaire et éloignée, semblable à la première. En réalité dans bien des cas l’ulcère chancreux du visage n’est pas un mal moins local et moins circonscrit que ne l’est l’ulcère atonique de la jambe.

Le pronostic du cancroïde de la lèvre inférieure est plus favorable que celui du cancer de cette même partie ; car le cancer , on le sait, ne pardonne pas, tandis que nous avons vu des individus largement et bien opérés d’un cancroïde de cette même région se porter encore parfaitement bien un certain nombre d’années après une première ou une seconde opération. De plus, nous avons constaté, par nos autopsies, que ce cancroïde ne se généralisait point. Mais, est-ce à dire que c’est une maladie bénigne ? Pas le moins du, monde. Les récidives sont très fréquentes après ces opérations. Cela tient peut-être à ce que le mal , diffus de sa nature, n’est pas assez largement opéré, peut-être aussi se borne-t-on trop exclusivement à l’enlever avec le bistouri. Il est probable aussi que l’excision en forme de V , en rapprochant les deux incisions sous un angle aigu , ne permet pas d’enlever inférieurement une quantité suffisante de tissus ; toujours est-il que le mal revient, mais les récidives ici sont purement locales. Lorsqu’on a enlevé un sein cancéreux , le mal se

CANCER ET CANCRÜÏDE DE LA PEAU

reproduit souvent clans l’autre sein , ou dans les cavités viscérales, ou I dans le système osseux ; lorsque vous amputez un membre pour une affection encéphaloïde, vous avez coupé le membre par la racine mais pas le mal , car il se reproduit dans un point éloigné du siégé primitif, il se généralise dans l’économie tout entière. Ce n’est pas ce genre de récidives que nous observons dans le cancroïde de la lèvre inférieure. C’est dans la cicatrice et à côté de la cicatrice, que i nous le voyons reparaître, et si , dans des cas rares , des ganglions \ s’engorgent , on n’y trouve encore autre chose que la propaga- i tion directe du mal local par l’épiderme charrié par les lymphatiques.

La nature locale de ce cancroïde nous paraissant donc démontrée, il est plus que probable que le pronostic de cette affection ■ deviendra meilleur avec le temps , lorsqu’on se sera pénétré davantage de la nécessité d’opérer de bonne heure et largement, d’en faire autant à chaque récidive; d’enlever, à l’exemple de nos bons chirurgiens , les os et les glandes malades , pratique que nous avons vu mettre en usage par MM. Velpeau et Nélaton ; de combiner peut-être l’excision superficielle avec l’application de la pâte arsenicale ; d’invoquer surtout , et nous insistons sur ce point , le secours de la transplantation, etc. En un mot, nous avons la conviction que le traitement du cancroïde de la lèvre inférieure est plein d’avenir , et nous espérons que d’ici à quelques années , un chirurgien qui traiterait ces affections par les cautérisations légères et superficielles et les excisions insuffisantes , passera pour aussi ignorant, qu’aujourd’hui un praticien qui traiterait une hernie étranglée par l’homœopathie.

Le cancroïde de la verge se trouve en tous points dans des conditions analogues à celui des lèvres ; et opéré de bonne heure , et largement poursuivi dans ses récidives, avec extirpation des glandes lymphatiques de l’aine à mesure qu’elles se prennent , il fournira aussi, comme lui, grâce à l’exécution de ces préceptes, un pronostic meilleur qu’il n’en offre aujourd’hui.

Le cancroïde de la vulve affecte une marche plus lente que celui delà verge; mais, après avoir existé pendant un certain nombre j d années , il devient funeste par une suppuration étendue , par ^ des hémorrhagies répétées , par une véritable infection putride, et, en se propageant du côté de l’anus, il peut devenir le point de départ d une inflammation chronique de la partie inférieure de l’intestin et amener ainsi une terminaison fatale, comme le prouvent les faits publiés par 3J. Huguier. Le pronostic du cancroïde du tronc

CANCROÏDE DE LA PEAU. o.iO

et des membres nous a paru généralement meilleur que celui des

régions dont nous venons de parler.

En thèse générale , nous pouvons donc dire que le cancroïde cutané offre un pronostic d’autant plus favorable qu on peut 1 enlever plus largement au milieu des parties saines, et que les récidives locales ne rendent pas encore le pronostic mauvais tant qu on peut les opérer largement. Il devient, par contre, tout à fait défavorable lorsque le mal s’est considérablement étendu, ce à quoi des secours incomplets de l’art ne sont pas toujours étrangers, et, en outre, lorsque le mal a passé à l’état d’ulcère profond , rongeant et étendu, lorsque des muscles, des os, des glandes lymphatiques ont été envahis. Les douleurs dans ces cas privent les malades de sommeil ; la suppuration abondante et sanieuse infecte 1 économie ; et lorsque l’ulcère a rongé la lèvre inférieure, l’écoulement continuel de la salive est une très fâcheuse complication. L’âge avancé, la complication avec d’autres maladies, des conditions hygiéniques mauvaises, sont autant d’éléments qui rendent le pronostic plus fâcheux encore.

Après avoir ainsi exposé nos doctrines sur l’état actuel et 1 avenir probable du pronostic du cancroïde cutané, il n’est pas sans intépêtde jeter un coup d’œil sur l’état passé de la question , et de prouver par le témoignage des grands praticiens que la différence de pronostic entre le cancroïde cutané d’un côté , et le véritable cancer des divers organes d’un autre côté, a de tout temps frappé les praticiens judicieux et expérimentés.

Parmi le grand nombre de citations que nous pourrions faire, nous ne choisirons que celles qui ont de l’autorité par la compétence de leurs auteurs.

Ledran , dans son beau travail sur le cancer (1) , résume dans les conclusions suivantes ses doctrines sur le cancer de la peau :

•• 1” Presque tous les cancers que nous voyons à la peau du visage ou des autres parties n’ont été, dans leur commencement, qu’un petit bouton ou une espèce de verrue simple , sans aucun mauvais caractère en apparence, et qui paraissait être de peu de conséquence. S’ils sont devenus des cancers, c’est quelquefois par l’irritation ou par un traitement irrégulier.

» 2® Tant que ces petites tumeurs ne prennent pas d’accroissement

(l) Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, Paris, 1757, t. III p. 17 et 18.

suumeni iranctiant.

» 4° Le caustique ne peut convenir que quand ils sont si petits » qu une seule application peut les détruire , et , dans ce cas, on peut l s en servir avec succès. Mais il est à craindre que si le volume de ; • ces tumeurs oblige à y mettre plusieurs fois le caustique, cette ap- - [ plication ne serve qu’à les irriter et les faire dégénérer en cancer. Il 1 faut donc les amputer, ôtant tout ce qui est malade et coupant même î dans la partie saine (obs. 4, 5, 6). Si cela ne se peut, vu leur * étendue , la maladie est incurable (obs. 9, 10).

» 5o Les cancers qu’on voit au visage peuvent être occasionnés t h par un vice intérieur. Cela ne se connaît presque toujours que par le ï retour de la maladie, qui reparaît en un autre endroit que celui qui i : avait été attaqué le premier (obs. 14). »

On voit clairement, par ces conclusions, que l’auteur a parfaite- ■ ment bien compris la nature locale de la plupart des cancers cutanés, , et dans la cinquième conclusion il donne surtout, avec une grande , sagacité , un des caractères distinctifs importants du vrai cancer de i la peau , sa reproduction dans un point éloigné du siège primitif F lorsque ce cancer dépend d’un vice intérieur. .

Richter (1), sans contredit le plus grand chirurgien que l’Aile- • p magne ait produit dans le siècle dernier, s’exprime de la manière i suivante sur le cancer des lèvres et de la peau en général : « Beau- • coup d’ulcères des lèvres, dit-il , qui au commencement sont tout à . ^ fait bénins , ne prennent un mauvais caractère que par l'usage in- • considéré des caustiques que l’on emploie souvent à tort , partant : de la fausse supposition que l’ulcère est d’emblée carcinomateux. " |jj (P. 321.) Dans un autre endroit, l’auteur dit : ■> Le cancer des -L lèvres, et du visage en général, paraît être une affection bien moins • maligne que le cancer du sein ; au moins a-t-il été guéri un plus grand nombre de fois par les caustiques et par l’opération.» (P. 322.) Dans un autre passage, bien significatif , enfin, il s’exprime d’une

(t) Riclitor, Anjangsÿründe dcr Chinngic, Goeltingen , 1786, t. M, p. 320 à 325,

CaNCROJDE DK LA PEAl'. 637

manière fort judicieuse sur les causes des récidives dans ces cas : « Le chirurgien , dit l’auteur, peut et doit, dans l’excision de ces tumeurs , donner à la plaie la forme la plus convenable à la réunion ; puis il faut qu’il ait par-dessus tout en vue d’enlever en totalité toutes les parties malades. La plupart des récidives doivent être bien plus attribuées à l’omission de celte règle qu’à l’incurabilité de la ina^ ladie. » (P. 324.)

Bayle et Cayol , dans un travail remarquable pour l’époque (1), jugent fort bien le cancer cutané. Ces auteurs distinguent d’abordd’une manière très perspicace l’ulcère cancéreux du cancer ulcéré , en indiquant comme principale différence que le premier est constitué par un ulcère primitif qui n’a nullement pour base du tissu cancéreux , tandis que le second n’est autre chose qu’une tumeur carcinomateuse dont la surface a subi un travail d’ulcération. Un peu plus loin , nous trouvons le passage suivant : « La plupart des ulcères cancéreux primitifs de la face s’arrêtent à un degré peu avancé et demeurent stationnaires pendant un grand nombre d’années ; on voit souvent des personnes qui, ayant sur le nez, sur la pommette ou sur bute autre partie de la face, un ulcère de cette espèce, sous la forme d’une verrue croûteuse ou d’une petite excavation rouge, sèche et parfois douloureuse, nelais.sent pas de fournir une assez longue carrière sans avoir jamais aucun symptôme de cachexie cancéreuse. » (P. 392.)

Le pronostic des 7ioli me tangere est ainsi formulé : <• Les iioli me ianyere (2) sont de toutes les affections cancéreuses celles qu’on peut espérer de guérir le plus sûrement dans leur origine , et lorsque leur développement n’est point encore considérable : 1« parce qu’ils sont très peu étendus ; 2° parce qu’ils sont superficiels et qu’ils n’ont pas de ramifications intérieures , comme les tumeurs cancéreuses qui se développent de dedans en dehors et qui ne s’ulcèrent que lorsque les glandes lymphatiques voisines sont déjà attaquées du meme vice ; 3^ parce qu’on peut enlever d’un seul coup tout le

Boyer (3), dont l’autorité restera toujours bien grande pour toutes les quesüons importantes de pratique chirurgicale , exprime des

(1 ) Dictionnaire des sciences médicnies. Paris, 1. 111, art. C*. (2) Op, cit., l. XXXVI. Paris, 1819, p. 177.

(3j Boyer, Traite des ntaindies ri, ’irnrgicnies. Paris II ** édition. ’

, t. VI ,

CANT.IiU ET CANCROÏDE DR |>eaI'.

opinions semblables : .. Si l’on considère donc, dit-il, que cette maladie (le cancer des lèvres) menace la vie de ceux qui en sont atteints lorsqu ils négligent de réclamer les secours de l’art et que toutes les ressources de la chirurgie deviennent insuffisantes pour la guérison lorsqu elle a fait des progrès considérables , on sentira combien est grave le pronostic de cette affection. Néanmoins quand I on la combat en temps opportun et avec les remèdes convenables, on obtient presque toujours une guérison complète et durable, parce i que cette maladie est beaucoup moins sujette aux récidives que le • cancer des autres parties du corps. (T. IV, p. 228.)

» Une chose bien digne de remarque et très propre à enhardir le ? chirurgien , c’est que les ulcères cancéreux du visage ne sont presque • jamais accompagnés de l’engorgement des glandes lymphatiques voisines, tandis que ces glandes sont presque toujours affectées dans les tumeurs cancéreuses qui se manifestent dans les inêmes ^ parties , surtout lorsque ces tumeurs sont ulcérées. (P. 322.)

» Quelles que soient l’ancienneté et l’étendue des ulcères chan- , creux du visage , on peut espérer de les guérir lorsqu’il est possible ; de les emporter entièrement avec le bistouri, ou de les détruire avec * les caustiques, et qu en même temps le malade n’éprouve aucun des î symptômes qui indiquent une diathèse cancéreuse de toute l’écono- • ■

mie. On doit ici avoir particulièrement égard à l’état des forces et : de 1 embonpoint, qui ne sont point altérés lorsque la maladie est 1 purement locale. » (P. 323.)

M. Rayer (1), qui n’a pas séparé nettement, il est vrai, le cancer ’ et le cancroïde, a cependant fort bien senti la différence de pronostic ’ entre les deux affections. « Une foule d’exemples , dit-il, attestent : que de semblables tubercules (cancéreux de la peau) développés sur ? la peau du crâne , de la face ou d’autres régions du corps , ont été ■ extirpés avec le plus grand succès. » Plus loin le même auteur insiste de nouveau sur le danger bien moins grand et la tendance bien moins prononcée aux récidives de ces sortes de cancers que de ceux des glandes ; et il rapporte même l’observation d’une femme qui a ; succombé à une laryngo-trachéite , peu de temps après la cicatrisation presque complète d’un ulcère cancéreux du visage, et où l’autopsie a démontré l’absence totale de tout dépôt cancéreux, soit à la base de 1 ulcère, soit dans l’intérieur du corps.

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(l) Traité des maladies de la peau. Paris, 1836, t. II, pages 266 et 267.

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A. Bérard, qui nous a légué, dans de fort bons articles (1), le résultat de son expérience chirurgicale si judicieuse , professe des doctrines conformes à notre manière de voir. En parlant du cancer des lèvres, il dit : » Toutefois les progrès de la maladie sont d’abord lents, et si elle n’est pas susceptible de guérir seule, le chirurgien a au moins les plus grandes chances, quand il est appelé à temps, d’obtenir une cure radicale. En effet, la maladie n’envahit que très tard les ganglions lymphatiques , et , de plus , ne récidive presque jamais quand elle est enlevée en totalité. » Dans l’article Ulcéré chancreux du visage , Bérard se prononce d’une manière plus favorable encore par rapport au pronostic, en disant : “ De tous les cancers, c’est le plus curable ; il ne récidive presque jamais après l’opération qui l’a enlevé. »

M. Michon (2) n’admet pas, il est vrai, le cancroïde comme devant nécessairement être séparé du cancer; mais, dans plusieurs endroits cependant , il se prononce d’une manière non douteuse sur le pro- Iiostic bien meilleur de ce genre de cancers que pour celui des autres organes. Voici, entre autres, deux passages qui parlent dans ce sens : “Je constate (et l’expérience générale en fait foi) que le cancer cutané, tout considéré, est celui qui peut être opéré le plus grand nombre de fois , celui qui permet à la vie de se prolonger le plus , enfin celui qui compte le plus de guérisons radicales et définitives.» (P. 70.) Plus loin l’auteur s’exprime de la manière suivante à l’occasion de l’opération des récidives ; •< Je suis tout naturellement amené, par la discussion qui précède, à examiner la question de récidive comme contre-indication à l’opération. Faut-il opérer les cancers cutanés en état de récidive?.. . Je n’hésite point à me prononcer pour 1 affirmative; l’expérience et les observations démontrent que , ie tous les cancers , celui de la peau , et en particulier la forme squirrheuse , est celui qui est le plus tardivement suivi de cachexie cancéreuse : aussi, lorsqu’il n’y a pas d’autres contre-indications, la conduite du chirurgien ne saurait être douteuse. » (P. 76.) Il est impossible que le lecteur impartial ne voie pas dans ces nombreux témoignagès la pleine et entière confirmation de la thèse que nous soutenons.

Nous renvoyons , pour le diagnostic du cancroïde cutané, aux

(1) Dictionnaire de médecine, t. XVIII, page 55, et t. XII, pages 547 9t 548,

(2) Michon , Thèse sur le cancer cutané. Paris , \ 848 , p. 70 et 76

('.VNCEH El' CANCHUÏUE ÜK I.A l'EAi;.

conclusions aphoristiques de ce travail, qui est, du reste, tout entier un travail de diagnostic.

Avant de passer à l’esquisse descriptive du cancroïde cutané, selon les diverses régions, nous allons tracer les principaux préceptes Idu traitement.

§ 111, Traitement. |

Les indications thérapeutiques pour cette maladie sont bien simples, et sont par-dessus tout du domaine de la chirurgie. Aucun médicament interne n’a de prise sur le cancroïde. Cependant, s’il restait ! ; quelque doute sur la cause syphilitique , les préparations mercu- j i rielles et iodées devront être mises successivement en usage avant 11 de se décider a une opération. L arsenic devrait également être de jl nouveau expérimenté a 1 intérieur, car nous en observons souvent une action salutaire dans les maladies chroniques rebelles de la peau, ; èt c est sans contredit un des médicaments qui aies rapports les plus intimes avec la nutrition de cet organe. Quant aux médicaments i dépuratifs , nous ne connaissons pas un seul succès véritable dû à leur seul usage. Les indications sont donc principalement locales, et le précepte fondamental encore peut se résumer en quelques mots: j détruire le mal ou ne pas y toucher. On peut l’abandonner à la na- j ture tant qu il ne s agit que d une simple tumeur verruqueuse qui , | pendant des années , reste stationnaire et à l’état de parfaite inno- i cuité. Mais ce n est pas tout que le chirurgien n’y touche pas; il j faut que le malade s’en abstienne bien plus encore, et qu’on lui fasse ! ; comprendre tout le danger qui résulterait de ses attouchements in- I > discrets, ainsi que de toute violence extérieure qui porterait sur ces îgrosseurs.

Les pommades fondantes et siccatives de diverse composition ! n ont aucune prise quelconque non plus sur ces affections , ni pour | dissiper des tumeurs encore intactes, ni pour cicatriser des ulcères Chancreux ; traiter ces affections avec des pommades résolutives ou ' astringentes, des cautérisations superficielles , ne peut avoir d’autre | résultat que d irriter et d augmenter le mal. Nous ne pouvons donc | hésiter qu entre les divers modes de destruction locale de la niala- i die ; et ici se présentent deux méthodes : l’extirpation et la cauté- ' risalion. j

L extirpation nous paraît indiquée chaque fois qu’on peut enlever i le cancroïde dans une large étendue , et que l’opération peut porter dans les parties saines, bien au delà des portions suspectes, bien au

CANCROIDE DE LA l’EAU. 641

delà de la partie de la peau qui, sans être malade, doit être suspecte par cela même qu’elle avoisine le cancroïde. On ne doit pas non plus reculer devant l’étendue de l’opération en profondeur : il faut enlever muscles et os et glandes lymphatiques, et pratiquer 1 amputation du membre au besoin ; en un mot , opérer très largement et de bonne heure : voilà le précepte fondamental. Quant à la forme que l’on donne aux portions de peau que l’on doit enlever, nous nous élevons énergiquement contre tout précepte exclusif; et quelle que soit la partie du corps sur laquelle on opère , il ne suffit pas d extirper d’un seul ou des deux côtés les parties suspectes , il faut le faire d’une manière également large de tous les côtés. Nous 1 avons déjà dit plus haut : nous avons la conviction que l’excision èn V dans l’opération du cancroïde de la lèvre est une des causes de récidive. Nous préférons de beaucoup dans ces cas une incision de forme arrondie qui se tient à une égale distance partout des portions malades et suspectes ; et puisqu’ à la lèvre inférieure la nécessité existe de réunir par première intention , on obtiendra une réunion tout aussi bonne au moyen de la suture entortillée, après une excision ovalaire, qu’en observant d’une manière stricte la classique excision en V. L’épiderme et le derme sont les surfaces les plus continues du corps ; toutes leurs maladies tendent à être diffuses depuis l’érythème jusqu’au cancer ; par conséquent , il est essentiel de ne pas laisser au mal le temps de trop envahir le tissu de son voisinage, et nous avons vu, nous avons même prouvé le premier, que la propension à s’étendre existe non seulement pour l’épiderme dans sa circonscription naturelle, mais même pour des tissus cjui lui étaient primitivement étrangers, tels que la profondeur du derme, les muscles, les os, les glandes, les corps caverneux, etc. L’expérience nous ayant de plus démontré que c’est à la lèvre inférieure et à la verge principalement que le cancroïde tendait le plus à devenir diffus , c’est dans ces organes surtout qu’il faut ériger en précepte d’opérer non seulement largement, mais de très bonne heure, et de poursuivre de la même façon toutes les récidives. Si nous voyons encore aujourd’hui des malades succomber avec ces vastes ulcérations cancroïdes , parce que , effrayé par la récidive, le chirurgien n’a plus voulu y toucher dès qu’il a vu qu’une première opération n’amenait pas une cure radicale , le nombre de ces victimes diminuera, nous en avons la ferme espérance , dès que les bonnes doctrines sur le cancroïde seront plus généralement adoptées. Nous conseillons non seulement d’enlever avec le bistouri, par l’extirpation et par l’amputation, les tumeurs cancroïdes.