CHAPITRE II

DE l’unité, du Développement, de la propagation, de la frequknce

DU cancer et du cancroïde.

§ 1®“'. De l’unité du cancer.

Nous avons décrit plus haut les divers aspects sous lesquels le cancer peut se présenter, et nous avons déjà insisté sur les caractères généraux et communs qui relient entre eux tous ces aspects différentiels.

Pour celui qui depuis longtemps a travaillé dans la direction moderne de l’anatomie pathologique , l’unité du cancer est à la fois une nécessité logique et un fait d’observation. Mais qu’on parcoure les vastes matériaux que la science possède sur cette maladie, qu’on prenne même les travaux qui sont publiés encore aujourd’hui par les vieux praticiens , qu’on prenne les meilleurs ouvrages écrits sur ; cette matière il y a dix et quinze ans seulement, et l’on verra com- '' bien d erreurs ont eu cours sur ce point. C’est ainsi que l’on regar- j dait le squirrhe comme une maladie distincte du cancer, et l’on érigeait en précepte thérapeutique d’empêcher le squirrhe de passer ^ a 1 état de cancer. Le sarcome médullaire était regardé comme une maladie tout à fait à part. On parlait du cancer occulte et du '

cancer ouvert, selon que l’ulcération existait ou non. De nos jours encore, beaucoup de bons pathologistes et même presque tous, confondent également le cancroïde cutané et le cancer, et quelques histosophes prétentieux font même intervenir le microscope pour déinontrer une pareille hérésie. En un mot, il n’est pas inutile du tout d insister énergiquement d’un côté sur la nécessité de séparer du cancer tout ce qui offre avec lui quelque dissemblance marquée, mais de proclamer le cancer, par contre, comme une des unités pathologiques les mieux étalilieset les plus nettement délimitées.

Le prototype du cancer est , sans contredit , le cancer mou , Tiuicephaloide, car c est celui i[ui renrernie la plus grande (piantité des

DE l’IIMTÉ du CANGEU.

élénuMits spécifiques de ce produit inorhido. C’est une erreur de croire que le cancer offre une époque de crudité et de ramollissement , et cette analogie avec le tubercule , si généralement invoquée par les pathologistes, n’existe point en réalité. Le cancer peut être d emblée très mou ou se rapprocher plus ou moins de la fermeté élastique , et en grandissant il peut aussi bien arriver que des portions plus fermes se surajoutent à un cancer dur ou que l’inverse ait lieu. Tous les degrés intermédiaires, nous l’avons déjà dit, du reste, relient l’encéphaloïde avec le squirrhe. Quant au cancer gélatiniforme , nous voyons se surajouter une nouvelle substance qui, par elle-même, n’est pas plus spécifique pour le cancer que ne le sont les fibres et les vaisseaux ; ce n’est que son mélange avec le tissu cancéreux proprement dit qui en fait une forme à part. Le cancer très vasculaire et hématode n’est, à son tour, qu’une variété de l’encéphaloïde, et l’on constate facilement tous les passages intermédiaires. Dans le cancer mélanique, enfin, un pigment noir se surajoute à un tissu qui, la plupart du temps, présente le type de l’encéphaloide. Ainsi le cancer, qu’il soit mou, dur, gélatiniforme , très vasculaire et pigmenté, constitue une seule et même altération avec prédominance de l’élément essentiel dans l’encéphaloïde et de divers éléments secondaires dans les autres formes. Quant à la variété hémorrhagique et celle, qui renferme une substance d’apparence tuberculeuse , soit par petits grains , soit par masses plus étendues , nous ne pouvons pas les placer sur la même ligne que les formes indiquées , vu que ce sont des altérations du tissu cancéreux et non des formes diverses du cancer.

11 est probable qu’il y a dans la différence de la première apparition de ces formes diverses une raison physiologique qui nous échappe aujourd’hui et que nous ne saurions expliquer que par des hypothèses. Mais il y a une autre influence qui est plus directement du domaine de l’observation, c’est celle qu’exerce chaque organe sur la forme du cancer.

Le col utérin nous montre tous les passages entre le squirrhe et l’encéphaloide. Une trame filamenteuse, plus ou moins apparente, s’y montre infiltrée d’une matière cancéreuse plus molle qui , lorsqu’elle existe en quantité notable, y constitue l’infiltration encéphaloïde d emblée, et c’est celle-là, lorsqu’elle se vacularise, qui forme ensuite ces fongus végétants et parfois hématodes qui peuvent prendre un développement considérable. Le cancer colloïde y est rare, nous n en possédons qu’un exeitq)le, et encore îles tumeurs encéphaloïdes I se rencontraient-elles dans le voisinagi' de l’infillration gélatiniforme

lllSTUllU'; (.KNÉKALli DU CANCER.

cl une grande partie de la matrice. Dans les ovaires , rencéphaloide domine. Ce sont des tumeurs isolées ou cojitluentes qui , lorsqu’elles sont volumineuses, montrent volontiers des hémorrhagies dans leur intérieur. Dans le sein , le cancer dur est de beaucoup le plus fréciuent; nous l’avons noté dans les 3/5" de nos observations; dans 1/5% l'intermédiaire entre le squirrhe et l’cncéphaloïde, et dans 1/5* seulement, l’encéphaloïde avec ses caract'res types, dont plusieurs avec la forme hématode que nous avons signalée une fois aussi dans un squirrhe. Le mélange mélanique y est rare et toujours peu abondant. Les hémorrhagies dans le tissu cancéreux lui-même n’y sont pas communes non plus. L’altération phymatoïde, au contraire, soit réticulaire, soit confluente, y est très fréquente, et, en général, c’est un cancer toujours très riche en graisse

Dans le testicule, l’encéphaloïde, au contraire, prédomine toujours. Les épanchements sanguins y sont communs et l’infiltration phymatoïde y atteint les plus grandes dimensions ; elle se montre déjà même très prononcée dans des cancers qui, jusqu’au moment de 1 opération , n’ont pas cessé de faire des progrès rapides et incessants.

Si nous passons jnaintenant en revue le tube digestif, nous rencontrons de nouveau l’encéphaloïde dans le cancer du palais où nous l’avons même vu enkysté. La langue offre aussi de préférence l’infiltration par le cancer mou. Dans l’œsophage, des plaques cancéreuses infiltrées sont tantôt encéphaloïdes , tantôt intermédiaires. Dans l’estomac, il y a des différences marquées selon le siège. Le cancer du pylore affecte le plus volontiers la forme squirrheuse , tandis que celui des courbures est plutôt encéphaloïde , et dans près d un neuvième des cas gélatiniforme. Par un singulier et regrettable hasard , je n’ai pas examiné assez de ces cancers gélatiniformes de 1 estomac au microscope pour pouvoir décider si le colloïde y est toujours cancéreux ou peut ne pas l’être. Dans les intestins , l’infiltration à caractères intermédiaires est fréquente. Les plaques plus franchement squirrheuses y produisent surtout des rétrécissements, tandis que la forme encéphaloïde y est plutôt végétante. Le colloïde, qui se rencontre dans près d’un cinquième des cas dans les intestins, surtout dans le cæcum , l’S iliaque et le rectum , a été , dans nos observations, deux fois mixte, une fois pur, et deux fois l’examen microscopique n a pas été fait. Je ne serais en aucune façon étonné SI des obscr\ations ultérieures démontraient que le colloïde peut exister dans le tube digeslil a 1 état simple et non cancéreux, car il

ÜE l’UMTÉ du CANCEIl.

ne faut jamais oublier que le colloïde ne constitue pas plus un élément essentiel du cancer que la mélanose. Dans le foie, on rencontre des tumeurs saillantes ou à surface rétractée et d’emblée sous ces deux formes. Le squirrhe y est rare, de même que les formes mélanique et hématode. L’encéphaloide y est la forme dominante. Les altérations hémorrhagiques et phyinatoïdes y sont communes. Dans le péritoine , on reconnaît indistinctement les deux formes , avec prédominance cependant de l’encéphaloïde, surtout lorsque le cancer y prend la forme de tumeurs multiples. La forme mélanique y est un peu plus commune ; le colloïde y est ordinairement secondaire sous forme de tumeurs en grappes. La peau montre quelquefois le squirrhe ou rencéphaloïde avec leurs caractères types, mais en général la forme intermédiaire y domine. Dans un quart des cas, le cancer y est inélané , et la peau, ainsi que l’œil et l’orbite, sont sans contredit les organes dans lesquels le cancer mélanique primitif prend le plus volontiers son origine. L’altération phymatoïde ne s’est rencontrée dans nos observations que dans une seule localisation du cancer cutané, dans celui de la verge. Dans les glandes lymphatiques, il y a un peu plus de fréquence pour le cancer mou. L’altération phymatoïde y est commune, la mélanose rare. Dans le système osseux , le cancer superficiel et périostal affecte plus volontiers la forme du squirrhe que le cancer profond et médullaire. Le colloïde s y rencontre dans plus d’un douzième des cas. Dans ceux que nous avons examinés , il était mixte et cancéreux , et nous y avons signalé une forme intermédiaire remarquable entre l’encéphaloïde et le colloïde présentant un aspect granulé et lobule , une consistance tout à fait gélatiniforme , mais de peu de transparence. C’est dans les os que nous avons vu aussi quelquefois du tissu cérébri forme d une extreme mollesse , tandis que d autres fois il était d’une dureté assez notable L altération phymatoïde y est moins commune que les épanchements hémorrhagiques, qui y sont à la fois fréquents , nombreux et étendus. Le cancer primitif du cerveau est ordinairement mou , assez vasculaire ou hématode. Les hémorrhagies dans ces tumeurs sont fréquentes. Le squirrhe est plus rare dans la masse

cérébrale que dans les plaques et tumeurs qui dérivent de la duremère.

Dans 1 œil , le squirrhe doit être rare , puisque sur vingt-trois observations que j ai analysées, je ne l’ai point rencontré. L’cncéphaloïde est pour l’œil et l’orbite la forme dominante , et , dans plus des deux ciii(|uiemes des cas , le caractère franchement mélanique

IIISÏOIUE GÉNÉHALK DU CANCER.

prcdoniiiiait. Nous n’avoiis vu le cancer gélaliniforme qu’une fois, dans une tumeur mixte qui renfermait de l’encéphaloïde et quelques parties qui offraient l’aspect du squirrhe. La forme hématode s’y trouve surtout dans les tumeurs volumineuses, et c’est dans celles-ci (jiie l’on rencontre les altérations hémorrhagiques les [dus variées. Nous avoîis constaté une fois les altérations phymatoïdes bien patentes dans un cas fort remarquable de cancer atrophique de l’œil.

Les reins , rarement squirrheux , offrent , lorsqu’ils sont le siège d’un cancer primitif, des tumeurs encéphaloïdes à la fois très volumineuses, passablement vasculaires et très disposées aux épanchements hémorrhagiques dans leurs tissus. Dans la vessie , le squirrhe est également rare. L’encéphaloïde y est infiltré ou sous forme de champignon végétant. Quant aux voies respiratoires, les poumons ne renferment, pour ainsi dire, que des tumeurs encéphaloïdes, tandis que les plaques squirrheuses se rencontrent sous la plèvre pulmonaire, et des tumeurs mixtes ou intermédiaires dans les médiastins. Dans la glande parotide, on n’observe, pour ainsi dire, que l’encéphaloïde , tandis que dans la glande thyroïde les deux formes sont à peu près également fréquentes et le squirrhe d’une grande dureté.

11 résulte de cette revue qu’au total l’encéphaloïde est non seulement le type du cancer comme tissu, mais aussi le type le plus fréquent comme manifestation pathologique dans les divers organes. Si ce résultat de l’observation n’est pas encore aujourd’hui généralement connu , c’est que pendant trop longtemps on a pris le cancer du sein comme modèle et type du cancer en général ; et , dans cet organe , le squirrhe est proportionnellement plus fréquent que dans toutes les autres parties de l’économie.

Pour compléter ce que nous avons dit de l’unité du cancer , il faut (jue nous ajoutions que le cancer constitue en meme temps une affection indépendante de toutes les autres maladies. Dans le chapitre coiibacré au diagnostic, nous verrons ([u’il existe des caractères différentiels entre le cancer, le cancroïde et les autres produits accidentels. Nous aurons occasion également de démontrer que le cancer n’est jamais la terminaison d’une autre maladie , mais, au contraire, une aflcction d’eitdjlée sui r/eneris^ idin])alhi{|ue, et qu’il conserve ce caractère [)endant toute sa durée. Ce jioint nous sera peut-être moins ( onlesté (|u’un autre ipii , encore aujoiird’Imi , est généralement envisagé d’une manière op[)OS('e à la nôtre jiar les rliiiurgiens. C’est

DE f/[JN1TE Dir CANCEU.

la iioii-dégéiiération cIgs tuiiiGurs, au moins conuiio laitgdiiGial susceptible cependant d’exceptions ; nous nous y arrêterons un instant.

La doctrine de la dégênération ou dégénérescence est fort ancienne. Elle consiste à admettre que , quelle que soit la bénignité primitive d’un produit accidentel , cette bénignité peut se changer en malignité, et la tumeur de bonne nature devenir cancéreuse. Cette doctrine est du reste fort commode pour les chirurgiens 5 car si le malade guérit de l’opération d une tumeur fort simple , ils 1 ont non seulement débarrassé de la maladie locale , mais en empêchant la tumeur de dégénérer, ils ont fermé au cancer la porte d’entrée dans l’économie. Si, au contraire, le succès n’est pas durable, on a eu affaire ou à un cancer, ou à une tumeur bénigne déjà dégénérée. Avec une pareille manière d’envisager les choses , la classilication des tumeurs est bien simplifiée.

Depuis bien des années j’ai cherché des exemples de la dégénération d’une tumeur primitivement non cancéreuse en cancer. Je n’en ai vu qu’un petit nombre. C’est ainsi, par exemple, que, dans l’hypertrophie de la mamelle , je n’ai jamais rencontré la moindre parcelle de matière cancéreuse, pas plus que dans les tumeurs fibreuses de l’utérus , dans les tumeurs fibro-plastiques du cerveau , dans les lipomes , dans les kystes de toute espèce , et j’ai vu , au contraire , commettre les erreurs les plus inconcevables sous ce rapport. J’ai entendu soutenir , par un grand chirurgien , qu’un encéphaloïde du palais, dans lequel la matière cancéreuse était contenue dans une charpente fibreuse , n’était autre chose qu’une tumeur fibreuse dégénérée. Plusieurs fois, j’ai vu extirper des hypertrophies des glandes lympliatiques et des tumeurs fibreuses comme des produits pas encore cancéreux , mais sur le point de dégénérer. Q.uelle étrange confusion ! J’admets bien que les tumeurs cancéreuses peuvent renfermer des éléments non cancéreux, tels que les fibres , la graisse, et même, dans des cas rares, du cartilage et de l’os. J’admets aussi qu’une tumeur peut avoir une apparence mixte, c’est-à-flire qu’une partie des éléments de l’organe malade peut être hypertrophiée ou hy[,érémiée à côté de la substitution cancéreuse. J’ai même vu deux exemples de dépôts cancéreux dans dos tumeurs primitivement non cancéreuses. Mais, de là à la dégénération comme mode fréquent d’évolution , il y a loin. Ce n’est (|u’en sacTifiaiit la réalité aux préjugés et en examinant supei'ficiellemenl , que les chirurgiens prononcent encore souvent dans ce sens ; mais les preuves et les faits bien observés en faveur de cette opinion , nous

niSTÜlHE GÉNliKALE Dü CANCEll.

les trouvons bien rarement. Les faits de tumeurs mixtes sont même rares et ne prouvent point que les divers éléments dont on constate alors 1 existence résultent de la transformation des uns aux autres. Avant de réunir les faits et les arguments pour réfuter la théorie de la fréquence de la dégénération , il reste donc encore autre chose à faire. Ce qui rend pour le moment cette réfutation inutile, c’est qu’il faut commencer par la ])rouver ; et c’est alors seulement qu’en examinant la valeur des preuves , on pourra aborder la discussion de la dégénérescence, comme fait fréquent, d’une manière fructueuse.

§ II. Développement du cancer.

Si nous voulions discuter toutes les opinions qui ont été successivement émises sur l’origine du cancer, l’espace d’un volume y suffirait à peine. Au lieu d’observer impartialement la maladie avec ses diverses formes, on s est de tout temps évertué à trouver une cause a son origine , et a vouloir discuter pourquoi, par quelle raison , et par quel mécanisme le cancer se forme. Depuis le péché héréditaire jusqu à la gastro-entérite , depuis les animalcules infusoires et les hydatides aniiriées jusqu’à la vivification et l’organisation d’un caillot sanguin épanché , depuis la syphilis des pères comme cause du cancer chez les enfants jusqu’à la névrosthénie, etc., on n’a cessé de recourir aux suppositions les plus gratuites pour expliquer ce qu au fond on ne peut pas expliquer, et ces dissertations sur l’origine du cancer nous rappellent les disputes des théologiens du moyen âge, qui écrivaient des volumes in-folio sur la question de savoir si les anges parlaient grec ou hébreu. Aussi laissons-nous à ceux qui se dévouent à l’histoire des erreurs médicales la tâche Méritoire de rassembler, de grouper, de coordonner et de citer des noms propres avec dates et biographies, pour transmettre à la postérité les profondes élucubrations de tous ces illustres savants sur la cause du cancer.

Suivant notre habitude, nous préférons appeler une hypothèse une hypothèse, et un fait un fait. Ainsi, pour nous, la véritable origine et la cause du cancer sont aussi parfaitement inconnues que celles du choléra asiatique et de la syphilis. Nous voyons une tumeur cancéreuse apparaître comme un mal en apparence purement local dans ses manifestations primitives ; l’état général de la santé reste intact , et le mal se développe pendant un certain temps avant d’entraîner des accidents locaux et généraux.

DEVF.r.OrPEMENT DU CANCER.

) Mais, d’un autre cût«^ , nous vo^’ons que ce mal, même enlevé en ^ totalité et de bonne heure, se reproduit, et qu’opéré ou non il en- I traîne, fatalement aussi, le dépérissement et la mort. Jusque-là nous J sommes dans l’observation. Si nous cherchons maintenant à nous ^ rendre compte pourquoi le cancer se reproduit toujours et se généi ralise , tandis que les tumeurs fibreuses , graisseuses , cartilagineuk ses , osseuses et autres n’ont pas cette même tendance, nous sommes 1 forcé de recourir à la supposition ou à l’hypothèse que le cancer 9 n’est pas un mal purement local , mais qu’il se développe en vertu ï d’une prédisposition particulière qui, une fois manifestée par le dépôt 9 local, ne s’éteint plus qu’avec la vie. Nous pouvons pousser cette ^ hypothèse, vraiment rationnelle, encore un peu plus loin. Il n’y a ! que le sang , qui parcourt toutes les parties du corps, qui leur four- <■ nisse des matériaux nutritifs , et qui fasse résorber et éliminer les 1 matériaux de déchet. Ce n’est que par la propagation , au moyen de ) la circulation , que nous pouvons nous rendre compte de la syphilis I constitutionnelle, des accidents de la morve, de l’infection purulente i avec ses abcès métastatiques, et de toutes les maladies constitut tionnelles en général. En un mot, nous sommes forcé d’admettre,

L toujours hypothétiquement, que le cancer est une affection dont la prédisposition particulière a probablement pour véhicule le sang,

! mais que cet élément morbifique y existe dans un état tel , qu’aucun de nos moyens actuels d’investigation, même les plus délicats et les i plus perfectionnés, n’a pu nous fournir la démonstration de l’exis-

Itence de ce principe particulier dans le sang, ce qui est, du reste, le cas pour toutes les maladies générales que nous avons citées. Pousser 1 hypothèse plus loin , ce n est pas seulement dépasser les bornes de l’argumentation logique, mais c’est tomber vraiment dans l’absurde. Broussais lui-même , lorsqu’il dit qu’une affection locale est le point de départ du cancer dans bien des organes , est forcé d’admettre que cela ne se fait que chez les individus particulièrement prédisposés. M. Cruveilhier place le siège du cancer dans les capillaires veineux dans lesquels le sang d’un cancéreux se transformerait directement en matière cancéreuse. Nous lui répondrons, malgré la profonde estime que nous professons pour ses importants travaux, (jue d’abord nous n’admettons pas de capillaires veineux 5 car ce n’est . qu’après s’être dépouillées des propriétés'des vaisseaux capillaires que les radicules veineuses se montrent comme telles. Mais la principale > objection que nous faisons à cette théorie , c’est de n’être qu’une ^ conception de l’esprit , do n’avoir jamais été appuyée sur do.s preuves

lllSTdIKK (MÎNKIUIÆ UU llANCHH.

Kolides et d’eti'e rélulée tuineurâ cancéreusos.

joiiniollpiiic'iit ))üi’ la disseelion allentive des

Sans nous inquiéter davantage de l’origine primitive du cancer, nous allons le suivre depuis le moment où son apparition est devenue un fait matériel jusqu’au terme final de son évolution.

Les matières nutritives , ainsi que les matériaux morbides , sortent du torrent de la circulation par un travail exosmotique en vertu duquel ils imbibent les parties au milieu desquelles ils sont épanchés. Toutes les exsudations pathologiques ont ce même point de départ , et s’il y a quelque différence entre elles et l’acte de la transsudation nutritive, quant à leur mécanisme , on ne peut la chercher que dans la diversité du degré de pression et de perméabilité des capillaires , car ces conditions doivent différer, dans une exsudation inflammatoire où le sang est stagnant dans des capillaires dilatés , de ce qui se passe dans les réseaux terminaux de la vascularité , lorsque l’exsudation est plutôt un phénomène d’élimination incessante et sans secousses. L’exsudation morbide non inflammatoire se rapproche davantage de l’exosmose nutritive, mais avec cette différence, que dans le produit normal le liquide nutritif est immédiatement repris par les organes dont il entretient l’intégrité , tandis que dans les produits pathologiques la gouttelette exsudée s'infiltre dans le proche voisinage des capillaires qu’elle a traversés , et devient ainsi , pour le cancer surtout, la pierre angulaire de l’édifice, le commencement d’une production qui journellement s’accroît par de nouvelles exsudations semblables à la première. On a beaucoup discuté sur le point où se faisaient de préférence les dépôts cancéreux primitifs. Le plus simple et le plus conforme à l’observation est de croire ce dépôt possible partout où il y a des capillaires et dans le voisinage de ceuxci. Le tissu fibrillaire (tissu cellulaire), étant un tissu lâche et très généralement répandu, est de cette façon tout naturellement le tissu dans lequel le cancer se localise de préférence, mais pas exclusivement. Quant à la transformation directe du sang en cancer dans l’intérieur des organes circulatoires, soit dans les radicules veineuses, soit dans des vaisseaux plus volumineux , aucune bonne observation jusqu’à ce jour ne la prouve, et l’on a commis dans ces circonstances une double erreur : on a pris souvent des caillots altérés et décolorés pour de la matière encéphaloïde, et l’on a pris, d’un autre côté, l’encéphaloïde véritable pour une transformation directe du sang, lors môme qu’une dissection attentive pouvait démentir cette supposition. Pour notre comph', nous regardons la pénétration des veines

DKYKLOPrEMfîNT ÜU CAN’CEH.

j»ar le eancer ct)mine frtvjiK'nte et eommi’ appartiMiaiit à une éjin(pi(.* tanlivo de la. maladie. Elle se fait tout siiDplement par l’(^i’osioM d’une veinule par laquelle le caneer pénètre et se développe de proclu' eti proche. Nous avons plusieurs fois observé une autre forme de cancer veineux : celui par petits tubercules cancéreux , disséminés dans rintérieur des veines, ou celui par masses plus considérables. JUais, dans ces cas, l’adhérence intime du cancer aux tuniques de la veine , la pénétration des vaisseaux allant de ces parois dans l’intérieur du produit accidentel , l’absence de tout mélange avec des caillots altérés, démontrent clairement et nettement que ce cancer veineux et secondaire a été formé , comme partout ailleurs , par exosmose capillaire. Rien, au contraire, ne prouve, depuis qu’on se sert du microscope , qu’un caillot puisse se transformer directement en matière cancéreuse, soit dans l’intérieur, soit en dehors d’un vaisseau. Nous ne nions pas la possibilité de ce fait, mais tout ce qui n’existe dans la science qu’à l’état de possibilité, nous pouvons le regarder comme nul et non avenu.

La première gouttelette d’un blastème cancéreux étant déposée dans l’interstice des éléments d’un tissu , dans le proche voisinage d’un réseau capillaire, cette gouttelette, d’abord amorphe au moment de la sortie du torrent circulatoire, prend d’emblée les caractères du cancer. Nous avons vu souvent de ces petites tumeurs, encore presque imperceptibles quant à leur volume , qui, malgré leur petit espace , renfermaient déjà des cellules particulières du cancer. De nouvelles gouttelettes viennent s’ajouter à la première, et, suivant que ce blastème, qui doit être en bonne partie composé du liquor sanguinis , est plus ou moins riche en matières fibrineuses , de bonne heure il se forme , outre les cellules cancéreuses , une trame fibreuse plus ou moins abondante. En outre, ce blastème doit tenir en suspension quelques uns des éléments nutritifs du tissu au milieu duquel le cancer se développe. C’est ainsi que de bonne heure le cancer de l’os peut renfermer des éléments osseux; le cancer de l’utérus, des éléments fibro- plastiques ; celui de I œil, des éléments piginruitaires. Mais, outre ces éléments accidentels, la cellule cancéreuse augmente quantitativement à mesure que le blastème augmente. C’est à cette période initiale que nous voyons s’arrêter la formation de (pielques autres produits morbides, du tubercule entre autres. Le cancer ne s arrête pas la. Bientôt des vaisseaux de nouvelle formation, provenant, comme [)artout ailleurs, d’une manière centrifuge de la circulation généi'alo , pénètrent dans la petite tumeur cancéreuse.

HISTOIRE (.ÉNÉIIALE mi CANCEit.

Nous 11 avons pas pu l'tudior lo mécanisine de la vascularisation du cancer. Seulement nous pouvons déjà indiquer ici comme positivement fausse l’hypothèse souvent émise, que ces vaisseaux se forment dans l’intérieur de la tumeur cancéreuse d'une manière indépendante, pour ne s’aboucher que parla suite d’une manière centripète avec les vaisseaux de la circulation générale. Ce fait est aussi peu exact pour le cancer que pour le tubercule et la fausse membrane. Il est également inexact de parler, en pareil cas , d'une circulation lacuneu.se, c’est-à-dire de canaux vasculaires sans parois distinctes. Nous avons toujours trouvé dans le cancer : 1° une vascularité provenant , dès le principe, de la circulation générale ; 2« des vaisseaux à parois propres jusque dans les plus petits capillaires; 3» des vaisseaux artériels, veineux et capillaires. Par conséquent, la nutrition du cancer doit pouvoir se faire, au moins pendant les premiers temps, d’une manière régulière et d’une façon surtout qui rentre tout à fait dans les lois générales de la nutrition, n’en différant pas par son mécanisme, mais bien plutôt par la qualité des matériaux nutritifs qu elle apporte. Ce mode de nutrition peut varier, il est vrai. C’est ainsi que, par exemple, lorsque la vascularité est plus prononcée à la surface qu’à l’intérieur, la nutrition a plutôt lieu par imbibition, tandis que lorsque les vaisseaux pénètrent plus profondément,

1 exosmose nutritive est plus directe dans les parties profondes. Elle est plus forte partiellement, lorsque la vascularité est très développée dans quelques endroits et peu dans d’autres.

Nous arrivons ici à une question bien importante. C’est à savoir si la nutrition s’opère purement et simplement en vertu des matériaux toujours nouveaux qui constituent le blastème cancéreux, ou si les cellules , une fois formées , peuvent augmenter de nombre et faire accroître le tissu cancéreux tout entier par une vie cellulaire propre, par une vraie propagation ou génération cellulaire.

Depuis dix ans que la théorie cellulaire est venue à la connaissance générale des physiologistes et des pathologistes , on a certai nement trouvé dans cette découverte, malgré ses exagérations, une série de notions sur le développement et la structure des tissus normaux et morbides qui ont fait faire de grands progrès à nos connaissances histologiques. Mais, d’un autre côté, on a étrangement j abusé de cette théorie , et il n’y a pas mal d’auteurs qui sont tombés ■ dans un vrai romantisme , par rapport à la vie et aux fonctions des | cellules. D’après ces exagérations , le petit globule microscopique de nos tissus était le prototype de toute formation , l’œuf n’était qu’une

1)Kvkloimm;.ment du hancek.

cellule. Beaucoup déplantés et d’animaux plac(5s au bas de l’échelle de la vie organique n’ctaient pour ainsi dire que des cellules vivantes, et des imaginations plus hardies ont retrouvé la cellule dans le macrocosme , en envisageant l’espace comme un blastème dans lequel les planètes s’étaient précipitées comme des cytoblastes. Mais, à part ce romantisme tout matériel , ces idées avaient une portée plus fâcheuse encore. La cellule était devenue la clef de voûte de toutes les explications, de toutes les théories sur la vie ; la physiologie ne devait plus désormais avoir de mystères , puisque la cellule était découverte. Aujourd’hui , on est revenu de ces exagérations. Cependant nous voyons beaucoup de bons esprits aller encore trop loin dans les attributs qu ils donnent à la vie cellulaire. Au nombre de ces attributs hypothétiques est surtout la propagation de la cellule par elle-même, soit par endogénèse, soit par exogénèse. Dans la première supposition , on a admis qu’une grande cellule contenait î dans son intérieur des noyaux et des nucléoles dont le développe- ; ment de plus en plus complet faisait éclater la paroi de la cellule ; mère , de laquelle sortaient ensuite autant de cellules indépendantes j capables de subir les mêmes métamorphoses ; plus tard , et parce quoi! a vu des cellules se rompre , probablement sous l’influence pure et simple de la compression entre deux lames de verre ou de 1 imbibition , on s est imaginé avoir pris la nature sur le fait et avoir assisté a la parturition d une cellule mère qui faisait ses petits ! D autres observateurs ont admis que le noyau pouvait se diviser en deux par une espèce de fissuration. On avait ainsi trouvé l’analogie avec la fissiparité des infusoires ; mais sur quoi, nous le demandons, se base cette théorie, et est-on en droit d’admettre la séparation ■ d un noyau en deux , parce qu’on a vu dans une même cellule deux noyaux très rapprochés et presque accolés l’un à l’autre? C’est comme si Ion admettait que deux jaunes étroitement juxtaposés dans un œuf étaient le résultat de la scission d’un seul jaune primitif en deux. Personne n’a poussé la crédulité dans la génération celluleuse du cancer plus loin que M. Walshe (1) . lorsqu’il dit qu’une seule cellule peut être regardée comme l’embryon possible de toutes les cellules cancéreuses.

Pour notre compte , nous avons étudié beaucoup de points qui se rappoitent aux cellules de 1 embryon, aux tissus normaux de l’adulte et aux tissus morbides , et cela déjà avant et depuis l’apparition des

(t) Op. cil., p. 64.

HISTOIIUÎ ^.K^M^UALK HU CANCEIJ.

premiers travaux de tSchwaim. Mais nous sommes parfaitement convaincu que, pour les tissus morbides et j)our le cancer en particulier, 1 augmentation des cellules par une espèce de génération cellulaire n existe en aucune façon. Le cancer croît évidemment par l’augmentation quantitative de ses cellules. Mais cette augmentation s’opère tout simplement par le nouveau blastème que les vaisseaux amènent d’une manière incessante, et qui en exsude de la même façon que s’est faite l’exsudation de la première gouttelette de cancer; et c’est dans ce blastème que les nouvelles cellules se forment d’abord, comme nous l’avons vu plus haut, sous forme de petits noyaux qui gTandissent, dans l’intérieur desquels se voient bientôt un ou plusieurs nucléoles, et qui, plus tard, montrent une membrane d’enveloppe, membrane sur la formation de laquelle je n’ai aucune idée bien arretee. La cellule, une fois formée, elle peut grandir par une espèce d’endosmose , arriver ainsi à présenter l’aspect de la cellule type complète , puis elle se détériore par diffusion , par dissolution granuleuse interne, par infiltration granulo-graisseuse, par rupture, par diffluence, ou par une espèce de dessèchement ; en un mot, cette cellule naît, se développe, se détériore et disparaît, et elle rend ainsi sa substance devenue amorphe au médium , dans lequel elle se trouvait, pour servir peut-être , dans le blastème, à de nouvelles formations cellulaires ; mais elle ne se propage pas par génération cellulaire directe.

Nous venons de faire connaître deux périodes du développement du cancer. La première est celle de l’exsudation du blastème premier, la seconde est celle de son accroissement avec vascularisation et avec une nutrition propre qui s’opèrent en vertu d’une circulation légulière, anormale seulement, parce qu’elle est de nouvelle formation. C est cette succursale nouvellement créée de la circulation générale qui est pour quelque temps l’émonctoire , pour ainsi dire, de

1 économie tout entière, pour l'excrétion locale de la matière cancéreuse.

A cette seconde période, qui parfois se prolonge à peu près jusqu a la fin , succède une troisième qui a un cachet tout spécial, et dont on a généralement fort mal saisi le mécanisme et la nature intime. En partant d une fausse analogie , on a dit que le cancer, arrivé à un certain degré d’accroissement, se ramollissait comme le tubercule, point de départ d’autant plus fautif, qu’on avait méconnu 1 extrême fréquence du cancer mou d’emblée et qu’on avait longtemps cru que 1 encéphaloide était un squirrhe ramolli. Nous ne nions pas

DKVELOri'KMKNT DU CANCER.

que le cancer puisse se ramollir et ne se ramollisse dans un certain nombre de cas; mais le ramollissement dans le cancer n’est en aucune façon une phase de développement, il n’y est autre chose qu’un des effets variés d’une nutrition troublée qui peut survenir ou ne pas survenir. La troisième période du cancer , pour nous, est celle de sa nutrition troublée, et ces troubles affectent un grand nombre de types que nous allons analyser.

^ Rappelons-nous , avant tout , que dans la revue des diverses I formes de cancer selon les organes , nous avons constaté que l’encéjiphaloïde était proportionnellement plus fréquent que le squirrhe , jque le cancer mou est le type , et le cancer dur une variété. Il est !■ d’observation que, dans un grand nombre d’organes, les cancers i déjà anciens ne sont en aucune façon plus mous que les cancers plus J récents. Bien au contraire, le dessèchement ou l’infiltration phyma- Jtoïde le rend plus consistant. Les grands épanchements sanguins, il f est vrai , peuvent rendre la consistance d’un encéphaloïde beaucoup { plus molle que dans le principe ; mais ici nous avons affaire à une I action toute mécanique, et en aucune façon à un ramollissement origanique, la gelée molle d’un caillot sanguin s’étant substituée dans ;une certaine étendue à un tissu plus ferme.

On a de plus pris pour du ramollissement les troubles de nutrition qui s exerçaient sur les parties ambiantes. Un cancer du sein, par L- exem])le , en devenant plus volumineux, contracte des adhérences avec la peau ; celle-ci , de plus en plus distendue , se congestionne , is enflamme et s ulcère ; ce même ulcère , en s’agrandissant , envahit lia surface de la tumeur cancéreuse; mais, dans ce cas , le raniollis- ' sement est plutôt l’effet que la cause de l’ulcère, f L ulcération du cancer doit nous occuper avant tout ici. On a cru ^ aussi que le cancer y tendait toujours, parce qu’on a pris le cancer •du sein pour type du cancer externe, et celui de l’estomac pour type ■ du cancer interne; et encore, dans ces deux localisations du cancer,

•n a-t-on pas tenu compte des nombreux cas où l’ulcération n’avait pas lieu.

U apres nos relevés , la moitié des cas de cancer du sein n’était point ulcérée , et il en était de même de près de la moitié des cancers de 1 estomac. Chez un septième de nos malades qui ont succombé au cancer utérin , il n y avait ni ramollissement ni ulcération. Dans la peau, 1 ulcération arrive, mais elle manque souvent. 11 en est de tneme du cancer des os et du cancer de l’œil, où l’ulcération n’est lue tardive et due a son énorme développement. Le cancer des

lIlSTOmii (iÉNÉKAlH DU CA.NTÆIt.

ovaires, du testicule , du foie, du p^lritoine , des centres nerveux , des reins et des poumons , ne présente guère d'ulcération ; et le ramollissement y manque infiniment plus souvent qu’il n’y existe.

Lorsque l’ulcération s’établit, sa première apparition est bien plutôt due à la distension mécanique des parties qui recouvrent le cancer qu’aux changements nutritifs survenus dans celui-ci. Plus tard, il est vrai , la surface du cancer la plus rapprochée de l’ulcère est superficiellement entraînée par l’ulcération , vu que d’un côté celle-ci s’est propagée de proche en proche, et que, d’un autre côté, la nutrition vasculaire de la tumeur cancéreuse a commencé à s’altérer, ne pouvant plus avoir la même régularité dans les parties les plus superficielles que dans celles qui sont plus rapprochées du point de départ de la tumeur 5 c est par une espèce de nécrose moléculaire qu’une partie de la tumeur s’en va en détritus. Des portions assez considérables de cancer peuvent s’en aller ainsi par cette espèce de fonte ulcéreuse ou nécrosique; les cas d’ulcères vastes, profonds, cratériformes , sont l’exception et non la règle ; ils atteignent plus volontiers le squirrhe que l’encéphaloïde , parce que dans le squirrhe la circulation est plus inégale , plus parcimonieuse et plus facilement troublée. Mais comme à mesure que d’anciennes parties cancéreuses s’en vont ainsi , de nouvelles parties se forment , il est rare qu’une partie cancéreuse disparaisse complètement par l’ulcération. Dans l’encéphaloïde, où la nutrition est beaucoup plus riche, nous observons souvent que , la peau et la muqueuse une fois rompues , le tissu morbide , loin de s’en aller en détritus , prend au contraire un accroissement exubérant pour former de ces vastes champignons cancéreux qui peuvent atteindre des dimensions d’autant plus grandes, que les barrières qui s’opposaient à leur développement sont plus complètement franchies ou rompues.

On a voulu assigner à l’ulcère cancéreux des caractères spéciaux. Cela tenait aux doctrines régnantes en vertu desquelles, il y a peu d années encore , on regardait les ulcères comme des maladies spéciales dont la connaissance se rattachait même à un corps de , doctrine tout spécial auquel on avait donné le nom à! helcoloyie . ' Personne n a poussé l’exagération à ce sujet plus loin que Rust, ancien professeur de chirurgie à l’université de Berlin , et sa fertile imagination lui avait fait inventer un si grand nombre d’espèces différentes d ulcères , qu en lisant ses travaux on croirait plutôt aux ! conceptions scientifiques d’une somnambule extra-lucide qu’à des travaux sortis de la plume d’un homme sérieux. Aussi, lUprès avoir fait

DEVKLOPl’E.MEiNT DU CANCER.

le tourment des élèves pendant vingt années , l’helcologie de cet illustre professeur a-t-elle été enterrée avec son auteur. Que la terre lui soit légère !

Ces caractères prétendus infaillibles : bords durs et calleux , épais et renversés, fond sanieux , etc., de Tulcère cancéreux, se retrouvent, du reste, dans les ulcères anciens les plus divers; en outre, ils manquent souvent dans des ulcères évidemment cancéreux. C’est ainsi que dans l’ulcère du col utérin , les bords et le fond sont tout ce qu’il y a de plus inégal et de plus anfractueux, et ces caractères se retrouvent encore moins lorsqu’on a affaire à ces vastes cloaques dont il est impossible de déterminer d’une manière générale la forme , 1 aspect du bord et du fond ; les encéphaloïdes végétants y offrent encore un aspect totalement différent de 1 ulcère cancéreux type. C’est dans le squirrhe du sein, lorsque l’ulcération est avancée, que il’on rencontre le plus souvent cet aspect type. A la verge , l’ulcère est végétant par places et rongeant dans d’autres. Dans l’estomac et les intestins, on trouve des ulcères à bords calleux, d’autres plus

(dats, d’autres encore qui sont infundibuliformes ; il y en a qui sont )lutôt végétants et donnent naissance à de vastes champignons. Il y ;n a enfin dont les bords sont peu infiltrés de matière cancéreuse , mais s étendent de proche en proche aux membranes et finissent par devenir perforants , en prenant toutefois pour fond les organes voisins, tels que le foie et le pancréas. L’ulcère intestinal peut produire les clapiers et des cloaques de forme et d’étendue variées. Le cancer le l’œil ne s’ulcère que superficiellement après avoir atteint une grande étendue. Dans la vessie , on rencontre rarement l’ulcère cancéreux franc, mais plutôt 1 ulcère végétant ou le champignon cancé- ,;*eux. Quant à la sécrétion de ces ulcères, on y trouve quelquefois ïlu détritus de cancer, mais le plus souvent une sanie purulente dans laquelle nous avons trouvé fréquemment des vibrions et plusieurs ♦ ois des espèces diverses d’infusoires polygastriques.

Il résulte donc de 1 ensemble de nos observations sur ce point ,

♦ lue dans beaucoup d’organes le cancer ne s’ulcère jamais ou très larement , et que même dans les organes où l’ulcération se présente plus fréquemment , elle manque encore dans un quart , un tiers |u la moitié des cas. En somme totale, nous ne croyons pas nous * carter beaucoup de la réalité en disant que, le cancer de tous les oranes compris, 1 ulcération a tout au plus lieu dans un tiers des cas ;

1 ar conséquent , nous n avons , pas plus dans l’ulcération que dans î ramollissement, une phase nécessaire de développement, mais

mSTOIRË (iÉNÉUAI.E DU CANCER,

dans l’une et l’autre, une des altérations fréquentes dans la nutrition du cancer. Quant à la gangrène et à la cicatrisation des ulcères cancéreux , nous en parlerons tout à l’heure.

Une troisième altération nutritive, également accidentelle, est constituée par les épanchements sanguins au milieu de ce tissu morbide. Ces épanchements, surtout fréquents dans le cancer mou, s’expliquent fort bien par la ténuité des parois des vaisseaux de nouvelle formation , ténuité qui n’est en aucune façon compensée par une bonne consistance des parties ambiantes. On comprend donc fort bien que lorsqu’un cancer a acquis d’assez grandes dimensions pour que la circulation ne se fasse plus dans son intérieur d’une manière tout à fait régulière , des ruptures de vaisseaux s’opèrent facilement. Nous insisterons souvent , dans le courant de cet ouvrage, sur les transformations de cette matière sanguine épanchée ; car , facile à reconnaître tant qu’elle est molle et colorée , elle peut troubler l'observation, tant à l’œil nu qu’au microscope, lorsqu’il n’en reste plus que de la fibrine décolorée et granuleuse, ou un tissu fibrineux plus élastique et plus cohérent.

Une autre forme d’altération du tissu cancéreux est sa phlegmasie partielle , souvent invoquée pour expliquer le ramollissement et la fonte ulcéreuse. J’avais moi-même, dans ma Physiologie pathologique, émis cette doctrine qui a été à juste titre attaquée par M. Virchow, et aujourd’hui que des faits plus nombreux m’ont mieux éclairé sur plusieurs points de l’anatomie et de la pathologie du cancer, j’ai non seulement abandonné le ramollissement du cancer comme phénomène constant, mais j’ai renoncé d’une manière bien plus positive encore à attribuer au travail phlegmasique une influence sur ce ramollissement. Il est certain que la plupart des tumeurs cancéreuses ne montrent, à aucune époque de leur existence, un état phlegmasique, et si, comme nous allons en citer des exemples tout a 1 heure , cette inflammation du tissu cancéreux a été observée par nous un certain nombre de fois , nous n’y voyons aujourd’hui qu’une des formes variées du trouble nutritif et circulatoire qui surviennent dans le cancer. On comprend parfaitement que cette circulation troublée puisse donner lieu à une stase et à une exsudation purulente; et comme tout tissu vasculaire peut s'enflammer, le cancer, sous ce rapport , se trouve placé au même rang que les organes vasculaires • normaux de 1 économie. Voici quelques exemples de phlegmasie can- ■ céreuse. Nous avons rencontré deux fois des abcès multiples au . iriilieu du tissu cancéreux de l’utérus , et c’est dans un de ces cas

DEVELOPPEMENT DU CANCEK.

I (}ue nous avons observé des entozoaires du genre Filaria. Nous avons i plusieurs fois trouvé une infiltration purulente dans des cancers du t sein , deux fois nous avons vu des abcès circonscrits dans des can- ( cers du testicule. Dans un cas d’encéphaloïde multiple des poumons,

[toutes ces tumeurs cancéreuses étaient suppurées en dedans. Nous avons omis à dessein de citer cette première période de l’inflammation où une exagération vasculaire locale coïncidait avec la rougeur et avec i l’état phlegmasique des parties qui recouvraient le cancer, parce que ^ dans ce cas on pourrait nous faire deux objections : la première, c’est I qu’aucun produit inflammatoire n’étant constaté , la vascularité parî tielle très prononcée pouvait ne pas être inflammatoire et constituer I simplement un état prononcé d’hypérémie. L’autre objection serait B que, lors même que cette vascularité serait inflammatoire, elle pouri rait tenir à la simple propagation du travail phlegmasique provenant f des parties voisines distendues, comprimées et phlegmasiées.

. La gangrène du cancer est évidemment aussi une conséquence ^ d un trouble circulatoire. Il y a toujours, à la rigueur, dans l’ulcéra- ( tion une espèce de gangrène moléculaire. Nous avons observé plui sieurs fois à la surface du cancer du sein, de l’utérus, et de celui du f. tube digestif, des plaques vraiment gangréneuses qui tendaient à se ! détacher et qui avaient tous les caractères de la gangrène , de ce I sphacèle local que 1 on observe dans des circonstances variées à la ü suite de 1 arrêt de la circulation dans toute une partie organique. Nous ' avons vu plusieurs fois des portions cancéreuses se détacher ainsi J partiellement et finir par tomber tout à fait. Il existe dans la science 1 des exemples de gangrène beaucoup plus étendue de tumeurs can- 1 céieuses, mais ce fait est rare. Pour notre compte, nous n’avons i vu qu une seule fois une tumeur volumineuse du sein tomber par la gangrène à la suite d’une ligature en masse faite à sa base. Quant 1 à la gangrène sèche, nous ne l’avons jamais observée dans le cancer.

1 Nous reviendrons , du reste , encore plus loin sur la gangrène du j cancer. Il résulte , en général , de tout ce que nous connaissons de ce mode de terminaison , que c’est un phénomène local de peu d’imj portance , et qu il ne produit guère les ravages que produit la ganj grène dans d’autres circonstances, telles que la pourriture d'hôpital,

I le sphacèle des plaies , la momification de membres entiers consécutive à l’oblitération vasculaire , etc.

|j Les changements que nous avions signalés jusqu’à présent se rapportaient essentiellement à des troubles de nutrition. Nous avons encore un autre ordre d’altération à envisager qui n’est pas moins

lIISTOllUi: UÉNÉllAIÆ DU UANChU.

iniportaiit ti connaître. Ce sont les changements qui s’opèrent dans l’élément cellulaire du cancer. Nous les avons déjà indiqués plus haut , quant aux changements moléculaires , en parlant avec détail de ses cellules. Le plus commun est l’infiltration granuleuse et graisseuse, qui, lorsqu’elle s’opère sur une grande étendue, donne au cancer cet aspect particulier qui le fait ressembler au tubercule et que nous désignons sous le nom de phymatoïde. On dirait des portions de tissu dans lesquelles les vaisseaux généralement ne pénètrent plus^, et qui , semblables à la matière d’un corps jaune ancien , sont plutôt les résidus du tissu cancéreux que de la matière cancéreuse douée de toutes ses propriétés. Le dessèchement des cellules cancéreuses est également une de leurs altérations, et nous avons cru remarquer qu’il s’opérait surtout lorsque la vascularité diminuait ou cessait dans cette portion de cancer atrophié. Cette altération est analogue à la précédente ; seulement les cellules y subissent un degré moindre d’infiltration graisseuse.

Après avon indiqué tous ces divers changements , nous sommes conduit tout naturellement a la grande et importante question de la guérison locale du cancer. Cette question , qui avait été souvent ^ agitée à une époque où des recherches trop peu exactes ne mettaient \ pas les observateurs à même de distinguer ce qui était réellement j cancéreux et ce qui ne 1 était pas , a ete reprise de nos jours. Le i point de départ de ces nouvelles recherches et théories a été le fait I signalé il y a six ans environ, dans l’école de Prague, par M. Bosch- I dalek, qui prétendait que le cancer du foie guérissait assez souvent, que les tumeurs cancéreuses se séchaient, se transformaient en véritables cicatrices , et que le malade était alors radicalement guéri de son cancer. Cette opinion s’accrédita davantage lorsque M. Oppol- ' zer eut publié plusieurs cas de guérison de cancer du foie, observatiens dans lesquelles il décrit les signes locaux et généraux appartenant au cancer du foie qui peu à peu disparaissent et font place à une guérison définitive. Nous reviendrons sur cette discussion plus tard, en parlant du cancer du foie ; mais nous dirons, dès à présent, que ces guérisons de cancers hépatiques ne nous paraissent pas démontrées par des observations assez complètes et suffisamment exactes. Au- • j jourd’hui il est reconnu , dans l’école de Prague même, que ces pré- ] tendus cancers du foie guéris n’ont jamais été des cancers, et M. Dietrich, dans une série de mémoires fort remarquables, rattache , J ces cicatrices à la syphilis constitutionnelle.

La guérison locale du cancer allait retomber dans l’oubli, lorsque